1 o

Z a a

DIRECTION DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE HOPITAL SÏE-JUSTINE

C e n t r e hosp i t a l i e r aff i l ié à l 'Un i ve rs i t é d e M o n t r é a l

I

I

LA VISITE MÉDICALE À DOMICILE DE LA PERSONNE ÂGÉE EN PERTE

D'AUTONOMIE

I RAPPORT FINAL

SEPTEMBRE 1989

WT 1 0 0 L 4 4 2 : 5 8 9

3175, COTE ST lËBEC) H3T 1C5

DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE

HÔPITAL SAINTE-JUSTINE

LA VISITE MÉDICALE A DOMICILE DE LA PERSONNE ÂGÉE EN PERTE

D'AUTONOMIE

RAPPORT FINAL

SEPTEMBRE 1989

Paule Lebe l , m . d . , CSPQ, FRCP

TABLE DES MATIERES

Résumé *

Remerc iements I V

L i s t e des tab leaux . . . . v

L i s t e des f i g u r e s : • • v

L i s t e des annexes • V I

PARTIE I : L'INTERVENTION

1. La v i s i t e médicale à domic i le (WAD) de l a personne â g é e . . . . . . . . . . . 2

1 .1 V i e i l l i s s e m e n t de l a popu la t ion e t besoins en soins e t s e r v i c e s g é r i a t r i q u e s 2

1 . 2 D é f i n i t i o n e t i n d i c a t i o n s de l a VMAD 4 1 .3 Contenu de l a VMAD 7

1 . 4 Avantages e t s a t i s f a c t i o n s l i é s à l a VMAD 8 1 .5 Cont ra in tes e t l i m i t e s de l a VMAD 10 1 . 6 Evo lu t ion en nombre de l a VMAD . . . . 11

2. Or ig ine du p r o j e t p i l o t e • 13

2;1 Le p r o j e t du docteur A.M. C l a r f i e l d 13 2 .2 Le p r o j e t ' c o n j o i n t AMOM-CLSC Côte-des-Neiges - Hôp i ta l

Général J u i f - DSC S a i n t e - J u s t i n e 14

3. O b j e c t i f s du p r o j e t p i l o t e .' I 7

4 . Déroulement du p r o j e t p i l o t e . . . 2 0

4 .1 D e s c r i p t i o n du p r o j e t p i l o t e , 2 0

4 . 2 P r é s e n t a t i o n d'un cas 22

PARTIE 2: ÉVALUATION DE L'INTERVENTION

1. La méthodologie . . . 2 7

2. Les instruments de c u e i l l e t t e de données 30

2.1 Évaluat ion médicale des p a t i e n t s 30

2 .2 Entrevues i n d i v i d u e l l e s . . . . . . . 30

2 . 2 . 1 Entrevues avec les m é d e c i n s . . . . . . . . 3 1 2 . 2 . 2 Entrevues avec les professionnels des équipes de MAD 32 2 . 2 . 3 Entrevues avec l e coordonnateur-cl in ique 33 2 . 2 . 4 Entrevues avec les personnes âgées e t l eurs personnes-

sout ien 34

2 . 3 Formulaires d ' a c t i v i t é s 36

2 . 3 . 1 Formulaires d ' a c t i v i t é s médicales . . . . 3 6 2 . 3 . 2 Formulaires d ' a c t i v i t é s pro fess ionne l les 36 2 . 3 . 3 Formulaires de réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s 37

2 . 4 Rencontres en groupe avec les p a r t i c i p a n t s 37

3. Les r é s u l t a t s 38

3.1 P r o f i l des médecins p a r t i c i p a n t s . . . . i 38

3 . 1 . 1 Médecins de pra t ique pr ivée .. 38

3 . 1 . 2 Coordonnateur c l i n i q u e 41

3 .2 P r o f i l de l a c l i e n t è l e . . 4 1

3 . 3 Éva luat ion des o b j e c t i f s . . . 4 8

3 . 3 . 1 A c c e s s i b i l i t é des v i s i t e s médicales â domici le 48 3 . 3 . 2 Coordinat ion des réseaux publ ic e t p r i v é 51 3 . 3 . 3 Support technique 59 3 . 3 . 4 Support médical s p é c i a l i s é 60 3 . 3 . 5 L ia ison hôpi ta l / équipe de MAD 62 3 . 3 . 6 In format ion aux médecins 64 3 . 3 . 7 Rémunération 66 3 . 3 . 8 Formation médicale 69 3 . 3 . 9 S a t i s f a c t i o n g lobale face au p r o j e t 71

4 . L 'ana lyse des r é s u l t a t s 74

4 .1 Les modal i tés d 'éva lua t ion - 74 4 . 2 Les o b j e c t i f s de l ' é t u d e 75

PARTIE 3: CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Conclusion ^ 3 2

Recommandations ; . . .83

Bibl iograph ie . ; 86

Annexes

RÉSUMÉ I.

La v i s i t e médicale à domici le des personnes âgées en per te d'autonomie représente 1'une des i n t e r v e n t i o n s e s s e n t i e l l e s au maint ien à domici le de c e t t e c l i e n t è l e . Les e f f e c t i f s médicaux des équipes de maint ien à domici le (MAD) sont i n s u f f i s a n t s pour répondre à l a demande de soins. Le réseau de p r a -t ique médicale pr ivée quant â l u i n ' e s t pas suffisamment mobi l isé e t coordonné avec l e réseau p u b l i c . P lusieurs fac teurs concourent à ce t é t a t de f a i t : abr sence de mécanismes d ' i n f o r m a t i o n e t de communication en t re les médecins de p ra t ique p r ivée e t les CLSC; pénurie de support professionnel e t technique pour l e médecin qui s'engage dans l e su iv i de p a t i e n t s âgés t r è s lourdement hypothéqués au plan de l a santé physique e t menta le; accès l i m i t é à la consul-t a t i o n s p é c i a l i s é e â domici le e t à l ' h o s p i t a l i s a t i o n rapide des p a t i e n t s ; r é -munération à l ' a c t e t e l l e q u ' e l l e e x i s t e ne rendant pas j u s t i c e au temps con-sacré par l e médecin pour développer une approche g l o b a l e , m u l t i d i s c i p l i n a i r e e t assurant l a c o n t i n u i t é des soins à l a personnes âgée.

Face â c e t t e problémat ique, un p r o j e t p i l o t e mené de concert avec l e CLSC Côte-des-Neiges, l ' A s s o c i a t i o n des médecins omniprat ic iens de Montréal (AMOM), l ' H ô p i t a l général j u i f e t l e Département ' de santé communautaire (DSC) Sa in te -Jus t ine a é té mis sur pied en 1984-1985. L ' o b j e c t i f majeur de ce p r o j e t é t a i t d'augmenter l ' a c c e s s i b i l i t é de l a v i s i t e médicale à domici le en susci -t a n t l a p a r t i c i p a t i o n * des médecins de pra t ique pr ivée du t e r r i t o i r e du DSC S a i n t e - J u s t i n e .

Neuf médecins de pra t ique p r i v é e , s u i t e à une i n v i t a t i o n lancée â l ' e n -semble des médecins du t e r r i t o i r e , ont accepté de p a r t i c i p e r au p r o j e t p i l o t e . Chacun d e v a i t assurer l e su iv i â domici le de s ix personnes âgées, de concert avec l ' é q u i p e du CLSC; une rémunération supplémentaire , sous forme de vaca t ion , é t a i t accordée aux médecins par l e DSC pour t e n i r compte du temps consacré â l 'échange d ' i n f o r m a t i o n avec l a personne âgée e t sa f a m i l l e , avec l ' é q u i p e de MAD e t l e réseau h o s p i t a l i e r . Des rencontres de s e n s i b i l i s a t i o n ont eu l i e u , réunissant les membres de l ' é q u i p e de MAD e t l es médecins a f i n q u ' i l s se connaissent e t sachent u t i l i s e r leurs ressources respec t ives . Le d i -rec teur des services g é r i a t r i q u e s de l ' H ô p i t a l général j u i f a joué le rô le de coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t .

I l a s s u r a i t , avec deux de ses co l lègues , l ' a s s i g n a t i o n de p a t i e n t s du p r o j e t aux médecins, l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e e t la consu l ta t ion g é r i a t r i q u e spéc ia l i sée auprès des médecins, si jugée nécessaire par l a s u i t e . Egalement, i l f a c i l i t a i t l ' a c c e s s i b i l i t é de l 'admiss ion h o s p i t a l i è r e e t a c c é l é r a i t l e t r a n s f e r t de l ' i n f o r m a t i o n l o r s du congé du p a t i e n t .

Le p r o j e t , d'une durée d'un an ( j a n v i e r 1985 â j a n v i e r 1986 ) , a f a i t l ' o b j e t d'une éva lua t ion par l e DSC. D i f f é r e n t e s techniques ont é t é u t i l i s é e s : entrevues semi -d i r igées auprès des médecins, des membres de l ' é q u i p e de MAD, du coordonnateur c l i n i q u e e t des personnes âgées su iv ies â domici le e t de l e u r personne-sout ien; analyse de g r i l l e s d ' a c t i v i t é s p ro fess ionne l les des i n t e r v e -nants in té ressés ; rencontre à l a m i - p r o j e t avec l 'ensemble des p a r t i c i p a n t s ; analyse de g r i l l e s du p r o f i l de l a c l i e n t è l e .

Les pr incipaux r é s u l t a t s de c e t t e éva lua t ion sont les. su ivants .

La c l i e n t è l e de personnes âgées sé lect ionnée pour l e p r o j e t présen-t a i t une f o r t e perte d'autonomie physique e t mentale nécess i tant un su iv i médical à domici le ( e n t r e a u t r e s , problèmes de m o b i l i t é géné-r a l e e t de diminut ion des fonct ions c o g n i t i v e s ) . Les médecins qui ont chois i de p a r t i c i p e r se r é p a r t i s s a i e n t assez également dans les d i f f é r e n t s groupes d 'âge , s ' é t a l a n t de 30-39 ans à 70 ans e t p lus ; plus de la mo i t i é de ceux-c i ava ien t t r è s peu d 'expér ience a n t é r i e u r e dans l e su iv i â domici le de personnes âgées. Les personnes âgées d é s i r a i e n t q u ' i l y a i t une communication de l ' i n f o r m a t i o n sur l eur é t a t de santé en t re l eur médecin e t les pro-fess ionnels de l ' é q u i p e de MAD. À t r a v e r s l e p r o j e t p i l o t e , les médecins ont é té s e n s i b i l i s é s aux ressources du CLSC e t aux autres ressources g é r i a t r i q u e s du t e r r i -t o i r e qui permettent l e MAD des personnes âgées (cent re de j o u r , hô-p i t a l de j o u r , u n i t é d ' é v a l u a t i o n e t de réadaptat ion g é r i a t r i q u e , e t c . ) . Les médecins appréc ia ien t mieux l e r ô l e joué par l es d i f f é r e n t s professionnels de l ' équ ipe de MAD, sur tout en ce qui a t r a i t aux i n f i r m i è r e s e t aux t r a v a i l l e u r s ( s e s ) s o c i a u x ( a l e s ) . Les médecins reconnaissaient â 1 ' i n f i r m i è r e un r ô l e de premier plan dans l a prévent ion e t l e su iv i de l a c l i e n t è l e âgée â domic i le .

I I I .

Les mécanismes de l i a i s o n les plus u t i l i s é s par les p a r t i c i p a n t s du p r o j e t é t a i e n t les appels téléphoniques e t les f e u i l l e s de l i a i s o n la issées au domici le du p a t i e n t . Les rencontres d ' in fo rmat ion réu-n issant tous les p a r t i c i p a n t s ont é té jugées e s s e n t i e l l e s pour f a c i -l i t e r l e s échanges subséquents. Cependant, l a réunion m u l t i d i s c i p l i -n a i r e regroupant l ' é q u i p e du CLSC e t l e médecin impliqué pour d iscu-t e r des p a t i e n t s su iv is conjointement n'a pas, é té t r è s u t i l i s é e , b ien q u ' e l l e s o i t jugée nécessaire par l a m a j o r i t é des i n t e r v e n a n t s . L ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e complétée par l ' é q u i p e du coordon-n a t e u r - c l i n i q u e a f a c i l i t é l e t r a v a i l des médecins e t l eur a permis d ' o r i e n t e r plus rapidement l e u r s p r i o r i t é s de soins auprès de l e u r s p a t i e n t s . Le support technique (p r ises de sang à domici le par exemple) e t pro-fessionnel a é té jugé s a t i s f a i s a n t par l es médecins, de même que l e mode de rémunération proposé. Les personnes âgées, de façon généra le , sont s a t i s f a i t e s des soins reçus â domici le e t les personnes-soutien de c e l l e s - c i se sentent mieux supportées. Cependant, ce r ta ines personnes âgées a imera ient b é n é f i c i e r de v i s i t e s de médecins s p é c i a l i s t e s â domici le e t souhai-

- t e r a i e n t plus de serv ices d ' a i d e â domic i le .

De façon généra le , l a m a j o r i t é des p a r t i c i p a n t s â ce p r o j e t é t a i e n t sa-t i s f a i t s de l ' e x p é r i e n c e . La p lupar t des médecins, malgré l a f i n du p r o j e t , ont accepté de cont inuer de suivre l eurs p a t i e n t s â domici le e t l es p r o f e s -sionnels du CLSC é t a i e n t in téressés à v o i r se développer davantage de l i e n s avec d 'au t res médecins de l a communauté.

En f é v r i e r 1987, un col loque ayant pour thème "La v i s i t e médicale â domi-c i l e de l a personne âgée en perte d'autonomie. Organisat ion e t financement" a réuni une centa ine d ' i n t e r v e n a n t s des d ivers organismes du réseau de Ta san-t é . Cette journée , organisée par l e groupe de t r a v a i l ayant mené â terme l e p r o j e t p i l o t e , a permis d ' é l a r g i r l e débat sur c e t t e problématique e t de pré-senter une sé r i e de recommandations v i s a n t à f a v o r i s e r l e su iv i médical â do-m i c i l e de l a personne âgée en per te d'autonomie.

IV.

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier tous les membres du groupe de t r a v a i l qui ont permis Ta r é a l i s a t i o n de ce p r o j e t p i l o t e , s o i t l es docteurs Mark C l a r f i e l d e t Howard Bergman, de l ' H ô p i t a l général j u i f ; les docteurs Isaac Wylchesky e t John D e l i a k i s , de l ' A s s o c i a t i o n des médecins omniprat ic iens de Montréal ; Madame Ghyslaine Provost e t Monsieur Jacques Lor ion , du CLSC Côte-dës-Neiges; l e docteur E l len Beck du DSC S a i n t e - J u s t i n e .

Nous remercions également l 'ensemble des médecins de pra t ique pr ivée e t des professionnels du CLSC Côte-des-Neiges qui ont é té les pr inc ipaux acteurs de ce p r o j e t . Nous soulignons également l a p a r t i c i p a t i o n des personnes âgées elles-mêmes e t de l eurs personnes-soutien, à qui s ' a d r e s s a i t l e p r o j e t .

Nous soulignons e n f i n l e support apporté â Ta rédact ion du document au plan s c i e n t i f i q u e par Monsieur Daniel Thomas du DSC S t e - J u s t i n e , e t au plan dactylographique par Madame Glor ia Leblanc..

V.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : P r inc ipa les ind ica t ions des v i s i t e s médicales â domic i le .

Tableau 2 : Informations obtenues l o r s des v i s i t e s à domici le e t qui se ra ien t peu accessibles en c l i n i q u e ex te rne .

Tableau 3 : Avantages de l a v i s i t e médicale â domic i l e .

Tableau 4 . 1 : L o c a l i s a t i o n des var iab les dans les instruments de c u e i l l e t t e de données u t i l i s é e s au temps 0.

Tableau 4 . 2 : L o c a l i s a t i o n des var iab les dans les instruments de c u e i l l e t t e de données u t i l i s é e s au temps 1.

Tableau 5 : P a r t i c i p a t i o n .des personnes âgées au quest ionnai re (temps 1 ) .

Tableau 6 : Carac té r i s t iques des médecins p a r t i c i p a n t s . *

Tableau 7 : C a r a c t é r i s t i q u e s de la c l i e n t è l e âgée i n s c r i t e au p r o j e t -p i l o t e (35 /51 p a t i e n t s ) .

LISTES DES FIGURES

FIGURE 1: S t a t u t fonct ionnel des b é n é f i c i a i r e s âgés i n s c r i t s au p r o j e t p i l o t e (35 /51 p a t i e n t s ) .

V I .

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1: L i s t e des in tervenants p a r t i c i p a n t au p r o j e t p i l o t e

Annexe 2: Formulaire d ' é v a l u a t i o n médicale des b é n é f i c i a i r e s

Annexe 3: Quest ionnaire aux médecins (temps 0)

Annexe 4: Quest ionnaire aux médecins (temps 1)

Annexe 5: Quest ionnaire aux membres des équipes-de MAD (temps 0)

Annexe 6: Quest ionnaire aux membres des équipes de MAD (temps 1)

Annexe 7: Quest ionnaire aux coordonnatrices des équipes de MAD (temps 0)

Annexe 8: Questi.onnairë aux coordonnatr ices des équipes de MAD (temps 1)

Annexe 9: Quest ionnaire au coordonnateur -c l in ique du p r o j e t p i l o t e (temps 0)

Annexe 10:Questionnai.re au coordonnateur-cl in ique du p r o j e t p i l o t e (temps 1)

Annexe l l : Q u e s t i o n n a i r e aux p a t i e n t s e t à leurs personnes-soutien (temps 1)

Annexe 12:Formula i r e d ' a c t i v i t é s pro fess ionne l les

Annexe 1 3 f o r m u l a i r e s de réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s

Annexe 14:Formulaires d ' a c t i v i t é s médicales

i

PARTIE I : L'INTERVENTION

A

2.

1 . LA VISITE MÉDICALE À DOMICILE (VMAD) DE LA PERSONNE ÂGÉE

1.1 V i e i l l i s s e m e n t de l a populat ion e t besoins en soins e t serv ices g é r i a t r i q u e s

Le DSC Sa in te -Jus t ine es t conf ronté , plus que t o u t a u t r e , au problème du v i e i l l i s s e m e n t de l a populat ion puisqu'en 1981 son. t e r r i -t o i r e comprenait 18,2 % des personnes âgées de 65 ans e t plus (30 120 personnes) a lo rs que, pour l 'ensemble de l a région montréala ise e t de l a province de Québec, ces c h i f f r e s n ' a t t e i g n a i e n t respectivement que 10,7 % e t 8 , 8 %. En 1986, les c h i f f r e s poursuiva ient l e u r ascension avec un pourcentage de 19,2 % de personnes âgées de 65 ans e t plus pour l e DSC e t de 12 ,0 % pour . la région de Montréa l .

Autre phénomène important , l e v i e i l l i s s e m e n t in te rne de ce groupe d'âge amène une croissance accélérée de l a tranche d'âge des 75 ans e t plus qui r e p r é s e n t a i t en 1981 , 38 % de l ' e f f e c t i f t o t a l âgé de 65 ans e t plus e t , en 1986, 45 %. Ceci , on l e v e r r a , a une in f luence majeure sur l a demande en soins e t services médicaux.

L 'enquête Santé-Québec (21) r é v é l a i t que 7 % de l a populat ion qué-bécoise en 1987 est l i m i t é e dans ses a c t i v i t é s à cause d'un problème de santé . Ce c h i f f r e passe à 17 % pour l e groupe des 65-74 ans e t 22 % pour l e s 75 ans e t p lus .

Moins de 1 % de l a populat ion de tou t âge v ivan t en ménage p r i v é a besoin de l ' a i d e d'une aut re personne pour ses soins personnels (se l a -v e r , s ' h a b i l l e r , se n o u r r i r , se déplacer dans l a maison) , mais ce c h i f -f r e s ' é l è v e à 3 % pour l e groupe des 65-74 ans e t 9 % pour les 75 ans e t p lus .

Environ 3 % de l a populat ion de tout âge a besoin d 'a ide pour l es tâches instrumentales (s 'occuper de ses a f f a i r e s , f a i r e l ' e n t r e t i e n mé-nager, f a i r e ses commissions ou se déplacer â l ' e x t é r i e u r de l a mai-son) , mais 8 % des gens âgés de 65-74 ans e t 21 % des 75 ans e t plus ont besoin d'une t e l l e a i d e .

. On constate également que près de 2 % des personnes de 65 à 74 ans sont conf inées au l i t ou au f a u t e u i l , contre 6 % chez l es 75 ans e t p lus .

E n f i n , près de 2 % de l a populat ion est habi tue l lement incapable de s o r t i r de l a maison, ou de l e f a i r e sans l ' a i d e d'une autre person-ne. Ce pourcentage a t t e i n t 3 % e t 14 % pour l e groupe des 65-74 ans e t 75 ans e t plus respect ivement .

Toujours selon l a même source, l es quatre premières causes de l ' i n c a p a c i t é à long terme sont , èn ordre décroissant d ' importance: l es problèmes o s t é o a r t i c u l a i r e s , l es maladies c a r d i o v a s c u l a i r e s , les mala-dies r e s p i r a t o i r e s e t l es problèmes d 'o rd re mental .

Selon l 'Enquête sur l a santé e t les l i m i t a t i o n s d ' a c t i v i t é s ( 2 0 ) , menée en 1986-1987, 75 % des Canadiens âgés ayant des incapac i tés s igna len t des problèmes de m o b i l i t é ( d i f f i c u l t é â monter ou descendre un e s c a l i e r , à marcher t r o i s coins de rue sans se reposer ou â complé-t e r d 'au t res a c t i v i t é s semblables) .

Les études américaines (22) i l l u s t r e n t l e même phénomène de l a croissance des l i m i t a t i o n s f o n c t i o n n e l l e s avec l ' â g e ; a i n s i t r o i s f o i s plus de personnes de 85 ans e t plus sont l i m i t é e s au plan fonct ionnel par rapport â l 'ensemble du groupe 65 ans e t p lus .

Au Québec, les soins pour l e s personnes âgées a t t e i n t e s de mala-dies chroniques avec incapaci tés s ' o r i e n t e n t depuis plus de dix ans vers une approche de maint ien â domic i le . Les serv ices de soins à do-m i c i l e v i s e n t l a réduct ion des séjours h o s p i t a l i e r s e t de l ' i n s t i t u -t i o n n a l i s a t i o n au p r o f i t du maint ien de l a personne âgée dans son m i l i e u de v i e nature l avec une q u a l i t é de v i e opt imale .

4 .

Les soins médicaux jouent un r ô l e pr imordia l dans l 'ensemble d e . c e s serv ices e t s 'adressent pr incipalement à' ce 10 à 15 % de la populat ion âgée a t t e i n t e d ' incapac i tés fonc t ionne l l es touchant sur tout l a m o b i l i -t é .

1 .2 D é f i n i t i o n e t ind ica t ions de l a VMAD

La v i s i t e médicale à domici le (VMAD), dont i l sera question i c i , se d é f i n i t comme une v i s i t e r é g u l i è r e dont l ' h o r a i r e en général es t p r é é t a b l i e t dont les buts premiers sont l ' é v a l u a t i o n diagnost ique e t l e su iv i de rout ine de problèmes de santé p a r t i c u l i e r s . I l ne s ' a g i t donc pas d'une v i s i t e f a i t e dans l e cadre d'une s i t u a t i o n d 'urgence, bien que ce la puisse se présenter occasionnel lement.

La v i s i t e médicale â domici le cons t i tue â l a f o i s un moyen de ren-dre accessible des soins médicaux â une c l i e n t è l e âgée en per te d ' a u t o -nomie e t un o u t i l précieux d ' é v a l u a t i o n e t d ' i n t e r v e n t i o n auprès de l a personne âgée pour l e médecin t r a i t a n t . La v i s i t e â domici le es t donc prônée par les g é r i a t r e s e t l es médecins de f a m i l l e ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 , 1 1 ) , e t on tend à l u i donner une place de plus en plus e s s e n t i e l l e à l ' i n t é r i e u r du curr iculum des études médicales ( 1 2 , 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 6 ) .

Af in d ' u t i l i s e r de façon jud ic ieuse les ressources médicales, i l importe de bien sé lec t ionner l a c l i e n t è l e . La v i s i t e médicale à domi-c i l e s'adresse à une c l i e n t è l e âgée â r isque de dépendance e t d ' i n s t i -t u t i o n n a l i s a t i o n e t qui nécessi te donc une éva lua t ion en profondeur des fac teurs physiques, psychologiques e t environnementaux in f luençan t son é t a t de santé . Le tableau 1 résume les p r i n c i p a l e s ind ica t ions de l a v i s i t e médicale â domici le ( 1 , 7 ) . Le fac teur souvent u l t ime p r é c i p i -t a n t l ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n est l 'épuisement des personnes-soutien de l a personne âgée.

5.

 ce t i t r e , les , éléments qui amènent davantage ce burn-out sont: l es t roubles de comportement ( a g r e s s i v i t é , a g i t a t i o n , per turba t ions noctur-nes) ; l es changements a f f e c t i f s ; l ' i n c o n t i n e n c e ; l ' a p p a r i t i o n ou l ' a g g r a v a t i o n d'une maladie chez l a personne sout ien . La v i s i t e médi-ca le à domici le permet au médecin de mieux cerner ces fac teurs de r i s -que d ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n e t d ' i n t e r v e n i r précocement.

La v i s i t e médicale à domic i le peut aussi ê t r e f a i t e dans un but pér dagogique car e l l e cons t i tue un moyen u t i l e de modi f ie r les a t t i t u d e s des é tud iants en médecine face â l 'approche des personnes âgées e t des maladies chroniques ( 1 2 , 1 6 ) .

6 .

TABLEAU 1

PRINCIPALES INDICATIONS DES VISITES MEDICALES A DOMICILE

Problèmes de m o b i l i t é . H i s t o i r e de chutes ou d 'acc idents m u l t i p l e s .

Congé récent de l ' h ô p i t a l avec une récupérat ion incomplète.

I n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n imminente .

Soins p a l l i a t i f s .

Fa ib le f i d é l i t é aux t r a i t e m e n t s .

Suspicion d'abus ou de négl igence.

Epuisement des personnes-soutien.

Présence de p lus ieurs fac teurs de r isque d ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n :

v i v r e seul absence de réseau de support déménagement récent isolement socia l congé récent de l ' h ô p i t a l problèmes médicaux m u l t i p l e s divorce ou séparat ion récents immobilisme âge t r è s avancé démence deui l récent . dépression pauvreté per te d'autonomie f o n c t i o n n e l l e incontinence sexe . fémin in .

Formation médicale .

Adapté de: R .J . Ham, Home and Nursing Home Care o f the Dependent E l d e r l y P a t i e n t , AFP, January 1985, v o l . 31 no 1 , p. 163-169.

7.

1.3 Contenu de la VMAD

. La v i s i t e médicale à domici le permet d ' a l l e r r e c u e i l l i r une fou le d ' in format ions qui sont peu accessibles dans l e cadre d'une v i s i t e au cab inet du médecin ou en c l i n i q u e externe h o s p i t a l i è r e ( tab leau 2 ) .

TABLEAU 2

INFORMATIONS OBTENUES LORS DES VISITES Â DOMICILE ET QUI SERAIENT PEU ACCESSIBLES EN CLINIQUE EXTERNE

A. INFORMATIONS SOCIALES

1. Négligence des l i e u x physiques. 2 . Signes de m a l n u t r i t i o n . 3 . Chauffage inédéquat . 4 . Tensions in te rpersonne l l es en t re l e p a t i e n t e t ses proches

( r e j e t â p r é v o i r ) . 5 . Soutien socia l inadéquat (quotidiennement, en cas d 'u rgence ) .

B. INFORMATIONS SUR LES SOINS INFIRMIERS

1. Manque d'hygiène personne l le . 2 . Signes d ' incont inence .

C. INFORMATIONS MÉDICALES

1. Problème de f i d é l i t é à une d i è t e p r e s c r i t e . 2 . Abus d ' a l c o o l . 3 . Médicament p r i s par l e p a t i e n t e t non p r e s c r i t par l e

médecin t r a i t a n t . 4 . Problème de f i d é l i t é aux p r e s c r i p t i o n s médicamenteuses.

D. INFORMATIONS DE NATURE PRÉVENTIVE OU UTILES POUR LA RÉADAPTATION

1 . Découverte de dangers p o t e n t i e l s d 'acc idents dans l ' env i ronnement . "

2 . I d e n t i f i c a t i o n des besoins d'équipements ou d 'adapta t ions r e -quis dans l a maison (ex . adaptat ions dans l a s a l l e de b a i n . )

3 . Observation de d i f f i c u l t é s f o n c t i o n n e l l e s chez l e p a t i e n t ou avec sa personne sout ien .

Adapté: M. Arcand, La v i s i t e médicale en g é r i a t r i e : une p ra t ique à r e v a l o r i s e r , A c t u a l i t é médicale , 17 nov. 1982, p. 30 -31 .

8 .

1.4 Avantages e t s a t i s f a c t i o n s l i e s à l a VMAD

Les maladies chroniques , dont s o u f f r e n t l e s personnes âgées en p e r t e d 'autonomie, impl iquent l ' i n t e r a c t i o n de f a c t e u r s psychologiques, environnementaux, sociaux e t b io log iques dans l e u r développement e t dans l ' a d a p t a t i o n des personnes à c e l l e s - c i . La v i s i t e à domic i l e p e r -met de f a i r e une analyse plus d i r e c t e e t approfondie de ces f a c t e u r s permet tant a i n s i une i n t e r v e n t i o n beaucoup plus p e r t i n e n t e des d i v e r s p r o f e s s i o n n e l s de l ' é q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a i r e .

Les avantages.de l a v i s i t e â domic i l e sont donc m u l t i p l e s e t r e -j o i g n e n t aussi b ien l a personne âgée, l e s personnes-sout ien , l e médecin que l ' é q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a i r e ( 1 , 2 , 4 , 5 , 8 ) ( t a b l e a u 3 ) .

Les médecins qui ont l ' e x p é r i e n c e des v i s i t e s â domic i l e d i s e n t éprouver de grandes s a t i s f a c t i o n s face à c e t t e , p r a t i q u e : g r a t i t u d e e t conf iance de l a p a r t des personnes âgées e t de l e u r s f a m i l l e s ; amél io -r a t i o n de l a communication avec l e p a t i e n t e t de sa f i d é l i t é aux t r a i -tements; u t i l i s a t i o n p lus r a t i o n n e l l e des serv ices de santé par l e s personnes âgées ( 2 , 3 ) .

Une étude au hasard sur l ' u t i l i s a t i o n d'une équipe m u l t i d i s c i p l i -n a i r e (11) (médecins, i n f i r m i è r e s , t r a v a i l l e u s e s o c i a l e ) a démontré que des v i s i t e s r é g u l i è r e s e f f e c t u é e s â d o m i c i l e , des d iscussions de cas e t une a c c e s s i b i l i t é â un s e r v i c e té léphonique 24 heures sur 24 d i m i -nua ien t l e s h o s p i t a l i s a t i o n s , l e s admissions en cent res d'hébergement e t l e s v i s i t e s en c l i n i q u e e x t e r n e . Les p a t i e n t s pouva ient plus sou-vent mourir â d o m i c i l e , si t e l é t a i t l e u r s o u h a i t . L ' u t i l i s a t i o n des serv ices â domic i l e é t a i t évidemment plus impor tan te , mais l e s coûts demeuraient sensiblement l e s mêmes. Le s t a t u t f o n c t i o n n e l des p a t i e n t s n ' é t a i t pas m o d i f i é , mais l a s a t i s f a c t i o n des soins reçus é t a i t beau-coup plus grande chez l e s b é n é f i c i a i r e s e t notamment chez l e s membres de l e u r f a m i l l e .

La v i s i t e à domici le const i tue un moment p r i v i l é g i é pour l ' e n s e i -gnement de l a g é r i a t r i e , e t l ' u t i l . i s a t i o n du " ro le model" es t i c i t r è s u t i l e pour amener chez l ' é t u d i a n t en médecine l e développement d ' a t t i t u -des pos i t i ves envers c e t t e c l i e n t è l e âgée. Cet te expos i t ion permettra donc au f u t u r médecin qui aura expérimenté l a VMAD en cours de format ion e t qui en aura constaté l ' i n t é g r a t i o n dans l e p r o f i l de pra t ique des p r o f e s s e u r s - c l i n i c i e n s de l ' i n c l u r e dans sa pra t ique f u t u r e .

TABLEAU 3

AVANTAGES DE LA VISITE MÉDICALE Â DOMICILE

1.. E l l e répond mieux aux besoins de la" c l i e n t è l e âgée e t handicapée.

2 . E l l e apporte plus de support â l a f a m i l l e du p a t i e n t .

3 . E l l e permet une m e i l l e u r e connaissance des fac teurs sociaux e t environnementaux.

4 . E l l e s e r t à mieux éva luer les besoins en termes de réadapta t ion f o n c t i o n n e l l e .

5 . E l l e f a c i l i t e l a r e c o n s t i t u t i o n de l ' h i s t o i r e de cas par l a c o n t r i b u t i o n des personnes présentes e t permet de constater sur place l es problèmes fonct ionne ls du p a t i e n t .

6 . E l l e amél iore l a nature des communications ent re l e médecin, l e p a t i e n t e t sa f a m i l l e .

7 . E l l e f a v o r i s e une m e i l l e u r e compréhension par l e médecin de l ' i n -t e r v e n t i o n des autres professionnels de la santé e t encourage une u t i l i s a t i o n plus r a t i o n n e l l e des ressources de MAD.

8 . E l l e peut préven i r des admissions h o s p i t a l i è r e s i n u t i l e s e t permet t re d ' o r i e n t e r d'emblée l e p a t i e n t vers l es serv ices appropr iés .

9 . E l l e permet un re tour â domici le mieux p l a n i f i é après une hospi -t a l i s a t i o n .

10. E l l e c o n s t i t u e un moment p r i v i l é g i é d'enseignement.

Adapté de: M. Arcand, La v i s i t e médicale à domic i le en g é r i a t r i e : une p r a t i q u e à r e v a l o r i s e r , A c t u a l i t é médicale , 17 novembre 1982, p. 30 -31 .

1.5 Contra intes e t l i m i t e s de l a VMAD

Lorsque l ' o n questionne les médecins sur les fac teurs qui l i m i t e n t l e u r engagement dans l a v i s i t e à domic i l e , l es pr incipaux éléments, soulevés sont les suivants ( 1 , 2 , 3 , 4 , 8 ) :

- l e temps ( h i s t o i r e e t examen de l a personne âgée, d iscussions, t é l é -phones e t rencontres avec l a f a m i l l e , l és équipes h o s p i t a l i è r e s e t l e maint ien à d o m i c i l e ) ;

- les dangers associés â l a v i s i t e f a i t e dans c e r t a i n e s ères géogra-, phiques à haut taux de c r i m i n a l i t é ; l es d i f f i c u l t é s de stat ionnement;

- l a rémunération qui ne t i e n t pas compte du temps e t de l a complexité des i n t e r v e n t i o n s ;

- l e manque de support technique e t p ro fess ionne l ;

- la d i f f i c u l t é â u t i l i s e r les ressources de MAD par manque de forma-t i o n e t d ' i n f o r m a t i o n ;

- l a peur de demandes excessives de l a p a r t des p a t i e n t s en termes de d i s p o n i b i l i t é de l a p a r t du médecin;

- l e manque de formation pour i n t e r v e n i r face â des problèmes t e l s l ' i n c o n t i n e n c e , l a démence, les t roubles de comportement, e t c .

De p lus , l e maint ien â domici le de personnes âgées e n p e r t e d 'au-tonomie sévère e t dont l ' é t a t de santé physique es t t r è s p réca i re peut devenir pour l e médecin e t l ' é q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a i r e un v é r i t a b l e tour de force avec des a l l e r s - r e t o u r s f réquents en m i l i e u h o s p i t a l i e r , ce qui r e n d . c e t t e p ra t ique extrêmement d i f f i c i l e pour l ' é q u i p e t r a i -t a n t e .

1 1 .

La pénurie de c e r t a i n e s régions en l i t s d'hébergement e t de soins de longue durée peut a i n s i avo i r des répercussions importantes sur l a c l i e n t è l e âgée s u i v i e â domici le e t amener l a pra t ique d'un maint ien â domic i le dans des condi t ions inacceptables pour l e p a t i e n t , sa f a m i l l e e t l ' é q u i p e soignante.

1 . 6 Évolut ion en nombre de l à VMAD

Diminut ion du nombre de v i s i t e s

Dans les dern ières décennies, on peut a f f i r m e r que la fréquence des v i s i t e s médicales à domici le d é c l i n a i t de façon importante . P lus ieurs fac teurs ont joué dans ce phénomène sociologique complexe. Pour l a s i t u a t i o n québécoise, Marcel Arcand (8) propose l ' e x p l i c a t i o n su ivante:

"Jusque vers les années 50, l a v i s i t e â domici le occupai t une place im-portante dans l a p ra t ique médicale . Avec l ' e x p l o s i o n des connaissances s c i e n t i f i q u e s e t l e développement des s p é c i a l i t é s médicales , de plus en plus de médecins a r r i v è r e n t à l a conclusion que l e u r s p a t i e n t s s e r a i e n t mieux se rv is s ' i l s é t a i e n t examinés â l e u r cabinet p u i s q u ' i l s pour-r a i e n t b é n é f i c i e r a lo rs d'un m e i l l e u r p lateau technique. Très souvent, i l l e u r a p p a r a i s s a i t même p r é f é r a b l e de l es f a i r e ven i r â l ' h ô p i t a l puisqu'on y r e t r o u v a i t l a d i s p o n i b i l i t é d'un nombre sans cesse c ro issant d'examens -para -c l in iques e t de consu l tants . A i n s i , l e s consu l ta t ions externes des hôpitaux e t les s a l l e s d'urgence se développèrent d'une manière incroyab le . Avec 1 '.avènement de 11 assurance-maladie e t l 'augmentat ion subséquente de l a consommation de serv ices médicaux, on ass is ta à l 'émergence d'un nombre impressionnant de po lyc l in iques q u i , en d é c e n t r a l i s a n t p lus ieurs serv ices o f f e r t s â l ' h ô p i t a l , r e n d i r e n t encore plus marginale l a p ra t ique de l a v i s i t e â d o m i c i l e " .

12.

Toujours' d'après l e Docteur Arcand ( 9 ) :

"La pra t ique de l a v i s i t e à domici le es t souvent perçue comme un re tour â une médecine archaïque. Le pessimisme thérapeut ique règne fréquemment en face des problèmes t e l s que la confusion, l ' i n c o n t i n e n c e e t l es chutes e t l a p l u p a r t ne vo ient pas correnent i l s pourra ient r e t a r -der l ' e n t r é e en i n s t i t u t i o n des v i e i l l a r d s qui en sont a f f l i g é s .

' F inalement , les changements i n t r o d u i t s dans l a s t ruc tu re de soins e t d ' a i d e à domici le v ia les CLSC, DSC, CSS e t organismes bénévoles, confondent souvent les plus a v e r t i s qui ne savent plus ou s 'adresser pour ê t r e épaulés dans leur t r a v a i l . "

D 'aut res fac teurs ont également cont r ibué à ce t é t a t de f a i t : l a d iminut ion r e l a t i v e du nombre d ' o m n i p r a t i c i e n s , 1 ' a m é l i o r a t i o n des moyens de t ranspor t e t des communications té léphoniques, l ' o u v e r t u r e de nombreuses placés en centres d 'accue i l e t en hôpitaux de soins pro lon-gés qui ne f a v o r i s a i e n t pas a lo rs l e concept du maint ien à domici le de l a personne âgée,, les a t t e n t e s modif iées de l a populat ion envers l a na-tu re des soins de santé ( 6 ) .

Aux É t a t s - U n i s , depuis 1940, le nombre de v i s i t e s à d o m i c i l e , pour l a populat ion généra le , a diminué de façon progressive . En 1960, l es médecins de f a m i l l e f a i s a i e n t en général 0 ,35 v i s i t e â domic i l e / personne/année, a lo rs qu'en 1975 ce c h i f f r e é t a i t de 0 ,08 v i s i t e / personne/année ( 5 ) . Ceci représente une chute de 75 % durant c e t t e période de 15 ans.

Un i n t é r ê t renouvelé . . .

Bien que les v i s i t e s médicales à domici le a i e n t diminué en nombre dans les dernières années, e l l e s ne sont pourtant pas disparues ( 5 , 6 ) .

A i n s i , parmi un é c h a n t i l l o n de médecins de f a m i l l e aux États-Unis en 1975, 50 % de ceux-c i i n c l u a i e n t l a v i s i t e à domici le dans l e u r p r a t i -que, à ra ison de 2 à 6 v i s i t e s par semaine; la fréquence de ces v i s i t e s augmentait avec l ' â g e des médecins, l e groupe 45-55 ans é t a n t l e plus engagé.

Au Québec,, en 1982, l e nombre de v i s i t e s f a i t e s â domici le dans toute l a province é t a i t de 1 037 763 dont 93 % é t a i e n t e f fec tuéës par des omnipra t ic iens ; 58 ,6 % de ces v i s i t e s concernaient l es 65 ans e t plus ( 1 7 ) .

Depuis peu, on p e r ç o i t un i n t é r ê t renouvelé â l ' é g a r d de l a v i s i t e médicale â domici le de l a par t du publ ic e t des médecins. Là encore, p lus ieurs fac teurs e n t r e n t en l i g n e de compte, p a r t i c u l i è r e m e n t l e nom-bre c ro issant de médecins e n t r a î n a n t une plus grande compét i t ion , e t l ' a t t r a i t p ra t ique qu'exerce l a v i s i t e à domici le pour p lus ieurs pa-t i e n t s . L'augmentation de l a proport ion de personnes âgées a i n s i que l 'augmentat ion des coûts de santé en i n s t i t u t i o n s représentent éga le -ment des fac teurs socio-économiques déterminants puisque l a v i s i t e à domic i le s ' i n s c r i t dans un programme de maint ien à domici le où l ' o n ten te de raccourc i r l e séjour h o s p i t a l i e r e t de préven i r ou de r e t a r d e r l 'hébergement .

2 . ORIGINE DU PROJET PILOTE

2.1 Le p r o j e t du docteur A.M. C l a r f i e l d

À l 'automne 1983, l e docteur A.M. C l a r f i e l d , chef de l a d i v i s i o n de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f , proposai t l a mise en place d'un système qui v i s a i t à augmenter 1 ' a c c e s s i b i l i t é des serv ices médicaux aux personnes âgées rés idant à domici le ( 1 8 ) .

La formulat ion de ce p r o j e t se f o n d a i t pr inc ipalement sur l es é l é -ments su ivants : l e poids démographique des personnes âgées augmente; l e système de soins h o s p i t a l i e r s es t surchargé e t peut d i f f i c i l e m e n t r é -pondre à l a demande c r o i s s a n t e ; les serv ices à domici le cons t i tuen t une

14*.

avenue i n t é r e s s a n t e , mais on d o i t y ad jo indre une plus grande q u a n t i t é de ressources, dont des ressources médicales; l e maint ien à domici le peut ê t r e une approche e f f i c a c e en termes de c o u t - e f f i c a c i t é e t repré -senter 1 ' i n t e r v e n t i o n l a mieux appropriée face aux p a t i e n t s a t t e i n t s d ' incapac i tés f o n c t i o n n e l l e s .

I l p r é c o n i s a i t donc un système de soins empruntant sa s t r u c t u r e à l a f o i s à un modèle h o s p i t a l i e r e t à un modèle communautaire. A i n s i , un groupe de médecins prêts â f a i r e des v i s i t e s à domici le à des per -sonnes âgées du secteur d e v r a i t ê t r e r e c r u t é à p a r t i r des un i tés de médecine f a m i l i a l e des deux hôpitaux de cour te durée du t e r r i t o i r e , l ' h ô p i t a l St Mary's e t l ' H ô p i t a l général j u i f .

Ces médecins devaient suivre une c l i e n t è l e âgée en per te d 'autono-mie qui n ' a v a i t . p a s de médecin t r a i t a n t , de concert avec les équipes de maint ien à domici le du . t e r r i t o i r e . Le docteur C l a r f i e l d a s s u r a i t l a coord inat ion c l i n i q u e c ' e s t - à - d i r e l a s é l e c t i o n e t l ' a t t r i b u t i o n des p a t i e n t s , l e recrutement des médecins, l a consu l ta t ion g é r i a t r i q u e spéc ia l i sée à domic i l e , e t la p a r t i c i p a t i o n au comité de l i a i s o n du t e r r i t o i r e . I l proposai t également une s e c t o r i s a t i o n de ces services pour l e t e r r i t o i r e du DSC S t e - J u s t i n e .

Ce p r o j e t , reçu posit ivement par l e DSC S t e - J u s t i n e , a donc cons-t i t u é l a base du p r o j e t p i l o t e , après quelques modi f i ca t ions notamment sur l e plan du recrutement des médecins.

2 .2 Le p r o j e t con jo in t AMOM-CLSC Côte-des-Neiges - Hôpi ta l général j u i f - DSC S te -Jus t ine

L ' i n t é r ê t susc i té par l e document du docteur C l a r f i e l d a mené à l a c o n s t i t u t i o n d'un groupe de t r a v a i l qui a eu pour mandat de mettre, sur pied un p r o j e t p i l o t e v isan t l ' a m é l i o r a t i o n des serv ices médicaux de première l i g n e à domici le dest inés aux personnes âgées en per te d 'au to -nomie.

15*.

Quelques modi f i ca t ions ont é té apportées au p r o j e t i n i t i a l du docteur C l a r f i e l d a f i n de donner à l ' i n t e r v e n t i o n une capac i té de géné-r a l i s a t i o n plus grande. Le recrutement des médecins, au l i e u . d e se f a i r e v i a les départements de médecine f a m i l i a l e des hôpitaux généraux, se f e r a i t par une i n v i t a t i o n lancée à l 'ensemble des médecins omnipra-t i c i e n s du t e r r i t o i r e a f i n de f a v o r i s e r l e développement de l i e n s avec l es médecins de l a communauté. Également, l e p r o j e t s e r a i t l i m i t é dans un premier temps aux secteurs Snowdon e t Côte-des-Neiges avant d ' ê t r e étendu à l 'ensemble du t e r r i t o i r e . La p a r t i c i p a t i o n de l ' A s s o c i a t i o n des médecins omniprat ic iens, de Montréal (AMOM) e t du CLSC Côte-des-Neiges s ' e s t donc avérée e s s e n t i e l l e .

Le groupe de t r a v a i l a a i n s i réuni l es personnes suivantes:

D r Isaac Wylchesky, représentant de l ' a s s o c i a t i o n des médecins omnipra-t i c i e n s de Montréal (AMOM), d i v i s i o n de l a Fédéra-t i o n des médecins omniprat ic iens du Québec (FMOQ).

D r Mark C l a r f i e l d , chef de l a d i v i s i o n de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l géné-ra l j u i f , coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t .

D r Howard Bergman, a remplacé l e D r C l a r f i e l d a l ' H ô p i t a l général j u i f

durant l 'absence de ce dern ie r pour une année sabbatique en 1986.

M"1® Ghyslaine Provost , coordonnatr ice des équipes de maint ien à domici-l e au CLSC Côte-des-Neiges, secteurs Côte-des-Neiges e t Snowdon.

M. Jacques Lor ion , D i rec teur général du CLSC Côte-des-Neiges.

D r John D e l i a k i s , représentant de l'AMOM.

D r E l l en Beck, médecin-conseil au DSC S t e - J u s t i n e .

16.

D r Paule Lebel , responsable du p r o j e t au DSC Ste-J.ustine ( I m p l a n t a t i o n e t é v a l u a t i o n ) .

La mise au po in t f i n a l e du p r o j e t a nécessi té un processus de r é -f l e x i o n de près d'une année e t c ' e s t en j a n v i e r 1985 que s ' e s t amorcée 1 ' i n t e r v e n t i o n .

1 7 * .

3. OBJECTIFS DU PROJET PILOTE

Les o b j e c t i f s du p r o j e t e t les a c t i v i t é s prévues pour l a r é a l i s a -t i o n de ces o b j e c t i f s sont présentés i c i de façon synthét ique .

OBJECTIF GÉNÉRAL

Organiser e t coordonner les serv ices médicaux de première l i g n e à domic i le dest inés aux personnes âgées en per te d'autonomie.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

3.1 Assurer 11 a c c e s s i b i 1 i t é à des v i s i t e s médicales à domici le aux personnes âgées en perte d'autonomie qui ne peuvent se déplacer à l ' e x t é r i e u r f ac i l ement .

A c t i v i t é s : . i d e n t i f i c a t i o n de l a c l i e n t è l e c i b l e ; . recrutement des médecins; . r é p a r t i t i o n des c l i e n t è l e s parmi les médecins.

3 . 2 Augmenter l a coord inat ion des in te rven t ions ent re les médecins t r a i t a n t s e t les équipes de maint ien à domic i le .

A c t i v i t é s : . développement de mécanismes de l i a i s o n ; e x . : coord inat ion c l i n i q u e ,

réunion d 'équipe m u l t i d i s c i p l i n a i r e , f i che de l i a i s o n , re lance té léphonique.

3 .3 Rendre accessible l e support technique nécessaire aux médecins a f i n q u ' i l s puissent p ra t iquer une médecine de q u a l i t é à domic i l e .

A c t i v i t é s : . services de prélèvement â domic i le ; . serv ices de t ranspor t e t d'accompagnement pour les

examens en services externes h o s p i t a l i e r s .

18*.

3.4 Rendre accessible l e support professionnel médical s p é c i a l i s é

aux médecins.

A c t i v i t é s : . é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e ; . consu l ta t ion g é r i a t r i q u e auprès du coordonnateur

c l i n i q u e e t de ses co l lègues; . consu l ta t ion auprès de médecins s p é c i a l i s t e s .

3 .5 Assurer un échange d ' in fo rmat ion e t de serv ices adéquat en t re l e réseau h o s p i t a l i e r e t l e réseau de maint ien à domic i le .

A c t i v i t é s : . contacts é c r i t s , téléphoniques e t d i r e c t s ent re l e coordonnateur- c l i n i q u e , 11 i n f i r m i è r e de l i a i s o n h o s p i t a l i è r e , l es équipes de MAD e t l es médecins du p r o j e t ;

. a c c e s s i b i l i t é à l ' h o s p i t a l i s a t i o n ( u n i t é s d 'éva lua t i on ou de réadapta t i on gér i a t r i que, spéc i a l i tés médicales ou c h i r u r g i c a l e s ) e t aux consu l ta t ions h o s p i t a l i è r e s ( s a l l e d'urgence e t c l i n i q u e s e x t e r -nes) .

3 . 6 Informer l es médecins t r a i t a n t s du t e r r i t o i r e des ressources de maint ien à domic i le ex is tan tes e t de leurs modes d ' u t i l i s a t i o n .

A c t i v i t é s : . d i s t r i b u t i o n d'une l i s t e des ressources e t descr ip -t i o n des serv ices ;

. réunion d ' i n f o r m a t i o n ;

. contacts d i r e c t s des médecins avec l e s équipes de MAD e t l e coordonnateur c l i n i q u e .

3.7 Assurer au médecin t r a i t a n t un mode de rémunération équ i tab le

pour l es serv ices rendus.

A c t i v i t é s : . d i s p o n i b i l i t é de vacat ions en santé communautaire pour l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e e t l e t r a v a i l de l i a i -son avec les autres i n t e r v e n a n t s .

19.

3.8. Assurer au niveau de l a sous-région, conjointement avec l es hôp i taux , u n i v e r s i t é , f édéra t ions médicales, une formation spéci f ique en g é r i a t r i e aux médecins intéressés à f a i r e des v i s i t e s â domici le de personnes âgées.

A c t i v i t é s : sessions de formation sur les problèmes g é r i a t r i q u e s courants rencontrés lo rs d1une pra t ique médicale à domic i le .

20*.

4 . DÉROULEMENT DU PROJET PILOTE

4 .1 Descr ipt ion du p r o j e t p i l o t e

Le p r o j e t p i l o t e s ' e s t é t a l é sur une période d'un an, de j a n v i e r 1985 à j a n v i e r 1986.

Les intervenants ont é té l es suivants (Annexe 1 ) : - un médecin coordonnateur c l i n i q u e a s s i s t é de deux autres médecins,. - neuf médecins de pra t ique p r i v é e , - deux équipes de maint ien à domici le regroupant:

deux coordonnatr ices d'équipe

quatre à s ix i n f i r m i è r e s deux ou t r o i s t r a v a i l l e u r s sociaux une physiothérapeute une ergothérapeute

deux médecins-consei ls du programme 3 e âge du DSC S t e - J u s t i n e .

Le recrutement e t l a rémunération des médecins

Sui te â une i n v i t a t i o n é c r i t e envoyée aux 200 omniprat ic iens du t e r r i t o i r e du DSC S t e - J u s t i n e , dix médecins en pra t ique pr ivée ont accepté de p a r t i c i p e r au p r o j e t . Un médecin s ' e s t r e t i r é presque au début pour des raisons de santé. Des réunions d ' in fo rmat ion ont é té tenues a f i n d ' e x p l i q u e r aux médecins e t aux membres des équipes de MAD les buts du p r o j e t e t l es modali tés prat iques de son déroulement. La l i s t e des ressources du t e r r i t o i r e a été d i s t r i b u é e aux médecins.

Chaque médecin d e v a i t suivre â domic i le s ix personnes âgées qui n ' é t a i e n t pas en mesure d ' a l l e r consul ter un médecin à son bureau. En plus du paiement habi tue l à l ' a c t e , chaque médecin r e c e v a i t deux vaca-t ions par mois pour son temps passé â l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a -l e , l e t ranspor t au domici le du p a t i e n t , l e t r a v a i l de l i a i s o n avec l e s autres in te rvenants , les réunions accessoires au déroulement du p r o j e t . Ces vacat ions ont été a t t r i b u é e s par l e DSC Ste -Just ine dans l e cadre du p r o j e t p i l o t e .

21*.

Sources de ré férence des p a t i e n t s

Cer ta ins p a t i e n t s déjà s u i v i s à domici le par l es médecins recrutés ( j u s q u ' à t r o i s pat ients /médecin) ont été inc lus dans l e p r o j e t . Les autres p a t i e n t s ont é té r é f é r é s pr inc ipalement par les services de MAD des CLSC, mais aussi par les t r a v a i l l e u r s sociaux de l a communauté e t par l es autres professionnels de l a santé de l ' h ô p i t a l e t de l a commu-nauté.

s

Généralement, ces p a t i e n t s n ' a v a i e n t pas de médecin de f a m i l l e , s o i t parce que l e u r médecin né f a i s a i t pas de v i s i t e à domic i l e , s o i t parce q u ' i l s ava ien t é té su iv is précédemment uniquement par des méde-c ins s p é c i a l i s t e s , ou e n f i n parce q u ' i l s n ' a v a i e n t pas vu un médecin depuis une longue période de temps.

Rôle du coordonnateur c l i n i q u e e t de ses co l l abora teurs '

Le docteur Mark C l a r f i e l d , chef de l a D iv is ion de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f , a s s u r a i t la coord inat ion c l i n i q u e du p r o j e t . Avec deux de ses co l lègues , qui t r a v a i l l a i e n t en é t r o i t e c o l l a b o r a t i o n avec les CLSC Côte-des-Neiges e t Snowdon, l e docteur C l a r f i e l d a v a i t l a r e s p o n s a b i l i t é de c o n f i e r des p a t i e n t s aux médecins du p r o j e t . De p lus , i l a g i s s a i t comme consul t a n t - c i in i c i en auprès des médecins, s i nécessa i re . I l a s s u r a i t 1'admission de leurs p a t i e n t s à l ' u n i t é de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f e t f a i s a i t l a l i a i s o n avec l es aut res serv ices de 1 ' h ô p i t a l , s i les p a t i e n t s devaient ê t r e h o s p i t a l i s é s dans ces serv ices .

Lorsqu'un p a t i e n t é té r é f é r é au p r o j e t , l e coordonnateur c l i n i q u e ou l ' u n de ses deux col lègues a l l a i t v i s i t e r l e p a t i e n t à l a maison. Cet te v i s i t e a v a i t deux o b j e c t i f s : tou t d 'abord s 'assurer que l e pa-t i e n t é t a i t vér i tab lement conf iné au domici le e t q u ' i l n ' a v a i t pas un médecin de f a m i l l e qui f a i s a i t des v i s i t e s â domic i l e ; deuxièmement, f a i r e une éva lua t ion g é r i a t r i q u e complète.

Cette éva luat ion é t a i t f a i t e avec l a p a r t i c i p a t i o n d'une i n f i r m i è r e du CLSC associée au p r o j e t . E l l e comprenait , en plus de l'anamnèse e t de l'examen du p a t i e n t , l ' é t u d e des dossiers médicaux a n t é r i e u r s (dossiers h o s p i t a l i e r s e t des bureaux de médecins) e t l ' o b t e n t i o n de t e s t s de l a -b o r a t o i r e dans l e but d ' é t a b l i r l e d iagnost ic e t l a l i s t e de problèmes l a plus précise poss ib le . S ' i l y a v a i t l i e u , l e p a t i e n t é t a i t s t a b i l i -sé au plan médical e t les médicaments r é v i s é s . Les r é s u l t a t s de c e t t e éva lua t ion é t a i e n t i n s c r i t s sur une f e u i l l e d ' i n f o r m a t i o n qui s e r v a i t aussi d ' o u t i l de recherche (Annexe 2 ) . Les résumés de dossiers e t autres informat ions per t inentes pouvaient ê t r e a joutés à c e t t e f e u i l l e d ' i n f o r m a t i o n . Cette éva luat ion g é r i a t r i q u e complète pouvai t nécessi -t e r p lus ieurs v i s i t e s e t durer d'une semaine à quelques mois. Su i te à c e t t e période de s t a b i l i s a t i o n , l e p a t i e n t é t a i t r é f é r é à l ' u n des médecins de f a m i l l e du p r o j e t .

L 'omnipra t i c ien du p r o j e t p r e n a i t a lors en charge l e cas e t t r a -v a i l l a i t en é t r o i t e c o l l a b o r a t i o n avec l ' i n f i r m i è r e du CLSC ou, au besoin, avec d 'au t res professionnels du CLSC. Le coordonnateur c l i n i q u e demeurait d isponib le pour des consul ta t ions par téléphone ou pour une éva lua t ion à domic i le . Deux réunions, en cours de p r o j e t , ont rassem-b lé les p a r t i c i p a n t s du p r o j e t a f i n d ' a m é l i o r e r l a compréhension du rô -l e de chacun dans l ' é q u i p e , de f a c i l i t e r les communications e t d 'appor-t e r des informat ions sur les ressources d isponib les (par exemple, p r i -ses de sang à domici le par l ' i n f i r m i è r e ) .

Le coordonnateur c l i n i q u e e t son équipe receva ient des vacations de santé communautaire du DSC Ste -Just ine pour l e u r t r a v a i l de p l a n i f i -c a t i o n e t de coord inat ion du p r o j e t .

4 .2 Présenta t ion d'un cas

La présenta t ion d'un cas, qui i l l u s t r e bien l e déroulement d'une i n t e r v e n t i o n auprès d'une p a t i e n t e , est résumée dans les quelques para-graphes qui su ivent .

23*.

Madame A est une dame âgée de 81 ans qui v i t â l a maison avec son m a r i . E l l e es t connu au CLSC depuis s ix ans. E l l e r e ç o i t des i n j e c t i o n s de v i tamine B12 mensuellement. E l l e n 'a pas de médecin de f a m i l l e r é g u l i e r .

Son h i s t o i r e médicale a n t é r i e u r e comprend de l 'anémie pern ic ieuse , de l ' h y p e r t e n s i o n l é g è r e , un d iabète c o n t r ô l é par d i è t e seulement, e t e l l e a dé jà é té t r a i t é e pour dépression e t personna l i té paranoide à l a c l i n i q u e de psychogér ia t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f .

Son m a r i , âgé de 87 ans, sou f f re de ra lent issement psychomoteur e t de t rouble de l a démarche avec chutes fréquentes à l a s u i t e de l ' e x c i s i o n d'une méningiome en 1977 e t d'un accident cérébrovascu la i re en 1983. I l es t bien connu également â l ' H ô p i t a l général j u i f .

I l s ont t r o i s en fants : un f i l s à Montréal avec qui i l s n 'on t aucun contac t ; une f i l l e à Vancouver avec qui i l s n 'on t aucun c o n t a c t ; e t une f i l l e en C a l i f o r n i e qui l e s v i s i t e s une f o i s par année.

En f é v r i e r 1985, l ' i n f i r m i è r e du CLSC, s u i t e à une d é t é r i o r a t i o n marquée de l a capac i té de A de t e n i r maison, a demandé que c e t t e dern iè re s o i t évaluée â l a maison. L ' i n f i r m i è r e a aussi constaté l a nécessi té d ' a v o i r un omnipra t ic ien qui puisse suivre l e couple de façon r é g u l i è r e .

p A a é té évaluée par l ' u n des médecins de l ' é q u i p e du docteur C l a r f i e l d . Après l ' é v a l u a t i o n , on a v a i t l ' i m p r e s s i o n que Mme A s o u f f r a i t s o i t de dépression ou de démence à ses débuts. Un essai thérapeut ique d 'ant idépresseurs a é t é ten té sous l a s u r v e i l l a n c e de l ' i n f i r m i è r e . Assez rapidement, on a noté que A ne p r e n a i t pas ses médicaments e t f a b u l a i t sur l es raisons de c e t t e d i f f i c u l t é à prendre sa médicat ion de façon r é g u l i è r e .

24*.

Après quelques v i s i t e s , l ' i n f i r m i è r e e t l e médecin sont a r r i v é s à l a conclusion que Mme A s o u f f r a i t de démence sén i l e l é g è r e , possiblement de type Alzheimer. I l f a u t noter aussi que M. A a é té évalué au même moment.

En a v r i l 1985, M. e t A ont é té r é f é r é s à un omniprat ic ien du

p r o j e t .

En mai 1985, après une v i s i t e de l ' i n f i r m i è r e du CLSC, A a é té d i r i g é e â l a s a l l e d'urgence de l ' H ô p i t a l général j u i f ou T o n a cons-t a t é q u ' e l l e s o u f f r a i t d ' i n s u f f i s a n c e cardiaque e t de f i b r i l l a t i o n a u r i c u l a i r e . La p a t i e n t e a- é té retournée â l a maison quelques jours plus t a r d avec une ordonnance de d i g i t a l e e t de d i u r é t i q u e s . Au bout d'une semai ne, l a pa t i ente é t a i t réadmi se à T urgence en é t a t d ' i n t o x i c a t i o n d i g i t a l i q u e par surconsommation de d i g i t a l e . E l l e f u t encore une f o i s retournée à l a maison pour ê t r e réadmise, une semaine plus t a r d , une t ro is ième f o i s à l 'u rgence .

En j u i n 1985, après discussion ent re l ' o m n i p r a t i c i e n , l ' i n f i r m i è r e du CLSC e t l e docteur C l a r f i e l d , l a p a t i e n t e a é té admise à l ' u n i t é d ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e de l ' H ô p i t a l général j u i f . Quelques jours plus t a r d , son mari é t a i t également admis, de toute évidence incapable de subvenir seul à domici le à ses besoins.

Durant l eur h o s p i t a l i s a t i o n , des contacts ont é té maintenus e n t r e l ' i n f i r m i è r e du CLSC, 1 'omnipra t ic ien du p r o j e t , l e docteur C l a r f i e l d e t l ' é q u i p e de l ' u n i t é d 'éva lua t ion g é r i a t r i q u e .

Une f o i s que l a condi t ion de M^e A a é té s t a b i l i s é e , l a p l a n i f i c a -t i o n du congé s ' e s t avérée assez complexe. L ' é t a t de santé des deux con jo in ts é t a i t p r é c a i r e . M. A avec ses problèmes de m o b i l i t é e t son r e t a r d psychomoteur, ne pouvait pas prendre soin de lui-même, e t A s o u f f r a i t de démence sén i l e légère e t de paranoïa . Le couple é t a i t complètement i s o l é de ses en fan ts , e t a v a i t toujours par l e passé r e f u -sé l ' a i d e à domic i l e , exception f a i t e des v i s i t e s de l ' i n f i r m i è r e .

Un programme f u t organisé , lequel comprenait l a s u r v e i l l a n c e t r è s é t r o i t e du couple e t , en p a r t i c u l i e r , des médicaments de M"12 A qui devaient ê t r e p r i s régul ièrement e t sans lesquels e l l e ne pouvait fonc-t ionner à la maison.. Le su iv i a é té organisé par l ' o m n i p r a t i c i e n du p r o j e t e t l ' i n f i r m i è r e du CLSC. Les deux ont coordonné leur t r a v a i l e t ont v i s i t é régul ièrement Monsieur e t Madame A.

Malgré l a p r é c a r i t é de l a s i t u a t i o n , I f ^ A n 'a pas é té réadmise à l ' h ô p i t a l e t i l n 'y as pas eu une seule v i s i t e â l ' u r g e n c e . M. A. n 'a pas é té admis à l ' h ô p i t a l non p lus , bien q u ' i l a i t é té amené à l ' u r g e n -ce à p lus ieurs repr ises s u i t e à des chutes.

PARTIE 2 : EVALUATION DE L'INTERVENTION

2 7 * .

1. LA METHODOLOGIE

Compte tenu de l a nature des o b j e c t i f s "à éva luer e t du p e t i t nombre des médecins, des professionnels des équipes de MAD e t des b é n é f i c i a i r e s p a r t i c i -pant au p r o j e t , une approche pr incipalement q u a l i t a t i v e par entrevues semi-d i r i g é e s a é té p r i v i l é g i é e pour évaluer l ' i m p a c t du p r o j e t p i l o t e . Par c o n t r e , une approche plus q u a n t i t a t i v e a é té cho is ie pour t r a c e r l e p r o f i l des méde-cins p a r t i c i p a n t s e t de l a c l i e n t è l e desservie par l e p r o j e t .

Les instruments d ' é v a l u a t i o n élaborés pour l e p r o j e t comprenaient:

a) une g r i l l e d ' é v a l u a t i o n médicale des b é n é f i c i a i r e s (Annexe 2 ) ;

b) des quest ionnai res remplis par entrevues auprès: - des médecins p a r t i c i p a n t au p r o j e t - p i l o t e (Annexes 3 e t 4 ) , - des professionnels e t des coordonnatrices des équipes de MAD (Annexes

5, 6 , 7 , 8 ) , - du coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t - p i l o t e (Annexes 9 e t 1 0 ) , - des personnes âgées su iv ies dans l e p r o j e t e t l e u r personne-sout ien

(Annexe 11) ; ' - [des quest ionnai res d i f f é r e n t s ont é té u t i l i s é s au début du p r o j e t (temps

0) e t un an plus t a r d (temps 1 ) ]

c) des formula i res d ' a c t i v i t é s profess ionnel les rempl is par l es médecins e t l es professionnels du CLSC (Annexes 1 2 , 1 3 , 1 4 ) ;

d) des rencontrés en groupe avec les p a r t i c i p a n t s du. p r o j e t pour obten i r l eurs commentaires e t l eurs suggestions au début, s ix mois plus t a r d , è t à l a f i n de c e l u i - c i .

Le regroupement de données des d ivers quest ionnai res combiné à l ' a n a l y s e des g r i l l e s d ' a c t i v i t é s e t aux coiranentaires des p a r t i c i p a n t s l o r s des réunions permettra de f a i r e une analyse du degré d ' a t t e i n t e de chacun des o b j e c t i f s du p r o j e t . Le regroupement des données est présenté aux tableaux 4 . 1 e t 4 .2

TABLEAU 4 . 1

LOCALISATION DES VARIABLES DANS LES INSTRUMENTS OE CUEILLETTE DE DONNEES UTILISÉS AU TEMPS O

INSTRUMENTS DE CUEILLETTE DE DONNÉES

VARIABLES qUEST.

DES MÉDECINS

QUEST. OU

COOR. CLINIQUE

QUEST. DES

ÉQUIPES DE MAD

QUEST. DES

PATIENTS

GRILLE D'ÉVALUATION GÉRIAIRIQUE

FORMULAIRE OE RÉUNIONS

D'ÉQUIPE MULT1.

FORMULAIRES D'ACTIVIIÉS MÉDICALES

ET PROFESSIONNELLES

p r o f i l des médec ins e t du c o o r d , c l i n i q u e

1-17 53-55

4 9 -15

• '

p r o f i l de l a c l i e n t è l e âgée . - - 10-11

a c c e s s i b i l i t é des VMAD •

c o o r d i n a t i o n des réseaux p u b l i c e t p r i v é

24-32 34-40

4 - 6 11-13

12-24 X

s u p p o r t t e c h n i q u e 15,17

s u p p o r t méd i ca l s p é c i a l i s é

l i a i s o n h ô p i t a l e t réseau de MAD

41-43 5 . 6 , 8 . 23

I n f o r m a t i o n donnée aux médecins

16-23 33

7

r é m u n é r a t i o n des médecins *

f o r m a t i o n m é d i c a l e 44-46

s a t i s f a c t i o n g l o b a l e 47-52 14-16 25-27

TABLEAU 4 . 2

LOCALISATION DES VARIABLES DANS LES INSTRUMENTS DE CUEILLETTE DE DONNEES UTILISES AU TEMPS I

VARIABLES

p r o f i l des médecins e t du c o o r d . c l i n i q u e

p r o f i l de l a c l i e n t è l e âgée

a c c e s s i b i l i t é des VMAD

c o o r d i n a t i o n des réseaux p u b l i c e t p r i v é

s u p p o r t t e c h n i q u e

s u p p o r t méd i ca l s p é c i a l i s é

l i a i s o n h ô p i t a l e t réseau de MAD

I n f o r m a t i o n donnée aux . médecins

r é m u n é r a t i o n des médecins

f o r m a t i o n m é d i c a l e

s a t i s f a c t i o n g l o b a l e

INSTRUMENTS DE CUEILLETTE DE DONNÉES

OUEST. GRILLE Fi DES D'ÉVALUATION

fCÔËCINS COOR. CLINIQUE ÉQUIPES DE MAD PATIENTS GÉRIATRIQUE D'EQUIPE MULTI. ET PROFESSIONNELLES

OUEST. QUEST. QUEST. QUEST. GRILLE FORMULAIRE DE FORMULAIRES DES OU DES DES D'ÉVALUATION RÉUNIONS D'ACTIVITÉS MEDICALES

1 -3 1 -3 5 17-19

5 11

2 - 3 7 -9 37 41-42

7-13 4 -6 ,10 . 20-21 22 -31 ,37 -39

28 33

24-27 12-16 20

4 .22 34-36 23

6 32 14-19

29-32 40

34-36 20-21

33,38-44 42 ,48

18-19

2 ,13 -14 21,23

25-26

22 3 -4 27 7-9

8 - 1 3 , 1 5 - 1 7 6 2 0 , 2 4 , 2 6 , 2 9

23-24

28 ,30 -34 8 - 1 0

2. LES INSTRUMENTS DE CUEILLETTE DE DONNÉES

30*.

2.1 Évaluat ion médicale des p a t i e n t s

La f i c h e d ' é v a l u a t i o n médicale composée par l e coordonnateur c l in ique comprend 45 p o i n t s . E l l e a é té u t i l i s é e par l ' é q u i p e médicale de ce dern ie r pour compléter l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e avant de t r a n s f é r e r l es p a t i e n t s aux médecins du p r o j e t p i l o t e . Tous les p a t i e n t s du p r o j e t n 'on t pas eu c e t t e éva luat ion car c e r t a i n s é t a i e n t dé jà s u i v i s par des médecins du p r o j e t avant que c e l u i - c i ne débute. A i n s i , 35/51 (70 %) des b é n é f i c i a i r e s i n s c r i t s au p r o j e t ont é té évalués à l ' a i d e de ce t o u t i l .

Le quest ionna i re regroupe les points su ivants :

- données socio-démographiques du b é n é f i c i a i r e , - hôp i ta l de r é f é r e n c e , - organisme ou i n d i v i d u r é f é r a n t , - ra isons pour ne pas avo i r de médecin de f a m i l l e , - su iv i par des médecins s p é c i a l i s t e s , - é t a t f o n c t i o n n e l , - i n c a p a c i t é s , - f ac teurs de r isque d ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n , - problèmes médicaux a c t i f s , - é t a t menta l , - médicaments, - problèmes p r i o r i t a i r e s , - plan d ' i n t e r v e n t i o n .

2 . 2 Entrevues i n d i v i d u e l l e s

Les quest ionnai res ont é té conçus par l a responsable de l ' é v a l u a t i o n du p r o j e t au DSC S t e - J u s t i n e e t ont é té va l idés par une consu l ta t ion auprès de l ' é q u i p e de recherche du DSC e t par quelques entrevues p r é ! i m i n a i r e s auprès des p a r t i c i p a n t s du p r o j e t . Les quest ionnaires ont é té préparés en versions f rança ise e t a n g l a i s e .

31*.

Deux in te rv iewers b i l ingues ont é té engagés e t formés _pour r é a l i s e r l 'ensemble des entrevues i n d i v i d u e l l e s . Un enregistrement audiophonique des entrevues a é té f a i t , permettant une c o l l e c t e de données plus f i d è l e puisque p lus ieurs questions é t a i e n t de type ouvert ou semi-ouver t . Les entrevues dura ien t en général une heure. L ' i n t e r v i e w e r r e n c o n t r a i t l ' i n t e r v e n a n t à son m i l i e u de t r a v a i l e t l e b é n é f i c i a i r e e t sa personne-soutien au domici le du b é n é f i c i a i r e .

2 . 2 . 1 Entrevues avec l es médecins

Un premier quest ionnai re (Annexe 3) admin is t ré au début du p r o j e t (temps 0) comprenait 55 questions regroupant les points su ivants :

. c a r a c t é r i s t i q u e s personnel les des médecins; descr ip t ion de leur p r o f i l de pra t ique e t de l eur c l i e n t è l e ;

. connaissance e t u t i l i s a t i o n des services de MAD, d i f f i c u l t é s rencontrées dans l e u r u t i l i s a t i o n ;

. percept ion du r ô l e des équipes de CLSC; , u t i l i s a t i o n des services h o s p i t a l i e r s pour l e u r c l i e n t è l e âgée rés idant â

domic i l e , d i f f i c u l t é s rencontrées dans c e t t e u t i l i s a t i o n ; . formation continue en g é r i a t r i e , besoins de format ion a c t u e l s ; . percept ion des avantages pour l e médecin e t l a personne âgée ( P . A . ) de l a

v i s i t e médicale à domic i le ; percept ion des désavantages e t des obstacles à l a v i s i t e à domic i le des P.A. pour l e médecin e t l a P .A . ;

. so lut ions proposées pour f a c i l i t e r l a v i s i t e à domic i l e ; ra isons qui ont motivé l a p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t p i l o t e ; compréhension du p r o j e t ;

. c r a i n t e s face au p r o j e t p i l o t e e t avantages de c e l u i - c i .

Un deuxième quest ionnai re (Annexe 4) a é té admin is t ré à l a f i n du p r o j e t , un an plus t a r d (Temps 1 ) , e t comportai t 44 questions regroupant l es points su ivants :

descr ip t ion de l e u r pra t ique a c t u e l l e , changements depuis un an ( r a i s o n s ) ; . nombre de p a t i e n t s s u i v i s dans l e cadre du p r o j e t p i l o t e ; . connaissance e t u t i l i s a t i o n des ressources de MAD;

32*.

. u t i l i s a t i o n des mécanismes de l i a i s o n avec les équipes de MAD ( f i ches de l i a i s o n , réunions d 'équipe m u l t i d i s c i p l - i n a i r e , appels té léphoniques, e t c . ) ;

. a c c e s s i b i l i t é du support parac l in ique à domici le e t à l ' h ô p i t a l ;

. a c c e s s i b i l i t é du support professionnel médical (coordonnateur. c l i n i q u e , con-s u l t a t i o n s s p é c i a l i sëes) ;

. l i a i s o n avec l ' H ô p i t a l général j u i f ;

. s a t i s f a c t i o n face à 1 ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e ;

. s a t i s f a c t i o n face au mode de rémunérat ion;

. besoins de formation g é r i a t r i q u e ;

. s a t i s f a c t i o n générale quant à l eur p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t p i l o t e a i n s i que percept ion des problèmes résolus e t non résolus par l e p r o j e t p i l o t e ;

. u t i l i s a t i o n des serv ices pour d 'au t res p a t i e n t s hors" du p r o j e t p i l o t e ;

. suggestions e t commentaires généraux.

Les neufs médecins p a r t i c i p a n t s ont répondu à ces deux quest ionnaires (temps 0 e t temps 1 ) .

2 . 2 . 2 Entrevues avec l es professionnels des équipes de MAP

Au temps 0 , l es in tervenants des équipes de VMAD (secteurs Côte-des-Neiges e t Snowdon) e t leurs coordonnatr ices ont répondu à un quest ionnai re dont l e contenu é t a i t l e suivant (Annexes 5 e t 7 ) :

. c a r a c t é r i s t i q u e s personnel les ( p r o f ess ion , âge, sexe, nombre d'années de p ra t ique en MAD, e t c . ) ;

. d e s c r i p t i o n de l e u r pra t ique a c t u e l l e {% temps consacré aux v i s i t e s à d o m i c i l e , % p a t i e n t s s u i v i s par des médecins en pra t ique p r i v é e ) ;

. communication avec l es médecins de pra t ique pr ivée e t les médecins des équ i -pes de MAD (modes de communication, d i f f i c u l t é s rencont rées) ;

• so lu t ions entrevues, pour augmenter l a communication avec les médecins de p r a t i q u e p r i v é e ;

. percept ion des médecins en pra t ique pr ivée e t de l e u r r ô l e dans l e MAD des P . A . ;

. percept ion de l a connaissance e t de l ' u t i l i s a t i o n des serv ices de MAD qu'ont l es médecins de pra t ique p r i v é e ;

. c r a i n t e s face au p r o j e t p i l o t e , avantages q u ' i l s y v o i e n t .

33*.

Au temps 1, l e quest ionnai re comportai t les éléments su ivants :

. d e s c r i p t i o n de l e u r p ra t ique a c t u e l l e ;

. s é l e c t i o n des p a t i e n t s ;

.mécanismes de l i a i s o n avec l es médecins, l e coordonnateur c l i n i q u e e t l ' H ô p i t a l général j u i f ;

. percept ion qu'on l es médecins du r ô l e des in tervenants du CLSC;

. problêmes de santé d i f f i c i l e s a suivre à domic i l e ;

. s a t i s f a c t i o n générale quant à l e u r p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t p i l o t e ;

. problèmes résolus e t non résolus par l e p r o j e t p i l o t e ;

. façons d ' e n t r e v o i r dans l e f u t u r l a c o l l a b o r a t i o n du CLSC avec l 'ensemble des médecins de pra t ique pr ivée du t e r r i t o i r e .

L'Annexe 1 indique les membres des équipes de MAD qui ont p a r t i c i p é au p r o j e t p i l o t e au temps 0 (2 coordonnatr ices, 8 profess ionnels ) e t au temps 1 (2 coordonnatr ices, 11 p r o f e s s i o n n e l s ) . Les deux coordonnatr ices a i n s i que 6 professionnels ont pu ê t r e in terv iewés aux temps 0 e t 1 compte tenu de l a m o b i l i t é du personnel durant T a n n é e du p r o j e t p i l o t e .

2 . 2 . 3 Entrevues avec l e coordonnateur c l i n i q u e

Au temps 0 , l e coordonnateur c l i n i q u e a répondu à un quest ionna i re r e -regroupant les points suivants (Annexe 9 ) :

. c a r a c t é r i s t i q u e s personne l les ;

. descr ip t ion de sa p ra t ique a c t u e l l e ; percept ion du r ô l e du médecin de pra t ique pr ivée dans l e MAD des P . A . ;

. percept ion des communications entre l es équipes de MAD/hôpitaux/médecins de p ra t ique p r i v é e ;

. v i s i o n de l a problématique des v i s i t e s médicales a domic i l e ; v i s i o n du r ô l e du coordonnateur c l i n i q u e e t du temps â consacrer au p r o j e t p i l o t e ; descr ip t ion du type de c l i e n t è l e qui, d e v r a i t ê t r e inc luse dans l e p r o j e t ;

. inquiétudes face au p r o j e t p i l o t e e t avantages d'y p a r t i c i p e r .

34*.

Au temps 1, l e quest ionnai re comprenait 48 quest ions, touchant p r i n c i p a -lement les points suivants (Annexe 10 ) :

. d e s c r i p t i o n de sa p ra t ique a c t u e l l e ;

. temps a l l o u é â l a coordonnation c l i n i q u e du p r o j e t e t descr ip t ion des tâches;

. s é l e c t i o n des p a t i e n t s e t des médecins pour l e p r o j e t p i l o t e ;

. éva lua t ion g é r i a t r i q u e i n i t i a l e ;

. mécanismes de l i a i s o n avec les médecins e t les équipes de MAD, raisons de commuication;

. a c c e s s i b i l i t é aux services parac l in iques e t h o s p i t a l i e r s ;

. r ô l e de consul tant en g é r i a t r i e ;

. problèmes c l i n i q u e s d i f f i c i l e s ;

. s a t i s f a c t i o n face à sa p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t , problèmes résolus e t non résolus par l e p r o j e t p i l o t e ;

. p a r t i c i p a t i o n , dans l e f u t u r des médecins de pra t ique pr ivée au su iv i à domi-c i l e des P.A.

Le coordonnateur c l i n i q u e a répondu aux deux quest ionnaires (temps 0 e t temps 1 ) .

2 . 2 . 4 Entrevues avec les personnes âgées e t leurs personnes-soutien

Les personnes âgées e t leurs personnes-soutien o n t , é t é seulement i n t e r -viewées au temps 1 du p r o j e t . La personne-soutien é t a i t i d e n t i f i é e comme c e l l e o f f r a n t de l ' a i d e â l a personne âgée régul ièrement ou en cas d 'urgence; e l l e pouvai t demeurer ou non avec l a personne âgée.

Sur l 'ensemble des 51 personnes âgées i n s c r i t e s au p r o j e t p i l o t e , 29 ont répondu au quest ionnai re ( tab leau 5 ) ; 22 des 29 personnes âgées é t a i e n t accom-pagnées de l eurs personnes-soutien au moment de l ' e n t r e v u e .

Le quest ionnai re comprenait 10 questions regroupant les points suivants (Annexe 11) :

i d e n t i f i c a t i o n de l a personne âgée e t de l a personne-sout ien; su iv i médical à domici le ( r a isons , f r é q u e n c e , . a c c e s s i b i l i t é r é g u l i è r e e t cas d 'urgence) ; ' s a t i s f a c t i o n face aux services médicaux à. domic i l e ; su iv i â domici le par d 'au t res professionnels des équipes de MAD; s a t i s f a c t i o n face aux serv ices du CLSC;

. percept ion des l i e n s médecin-équipe de MAD;

. a ide apportée à l a personne-sout ien;

. suggestions/commentaires généraux sur l e s . s e r v i c e s de MAD.

TABLEAU 5

P a r t i e i p a t j on des personnes âgées au quest ionnai re (temps 1 )

Secteur CDN Secteur Snowdon- Total

Répondantes 18 n 29

Décédées 7 4 • 11

Hébergées 0 2 2

Hosp i ta l i sées 2 1 3

Non r e j o i n t e s 2 2 4

Refus 1 1 2

Total : 30 21 51

36*.

2.3 Formulaires d ' a c t i v i t é s

Des renseignements sur l e type d ' a c t i v i t é s pro fess ionne l les e t m u l t i d i s -c i p l i n a i r e s ont é t é obtenus en c o l l i g e a n t t r o i s formula i res d i f f é r e n t s . Des données sur l a na tu re , l à fréquence e t l a durée de ces serv ices ont é té obte-nues pour chaque p a t i e n t e t pour chaque pro fess ionne l .

2 . 3 . 1 Formulaires d ' a c t i v i t é s médicales (Annexe 14)

Chaque médecin p a r t i c i p a n t . a u p r o j e t p i l o t e d e v a i t indiquer mensuellement toutes ses a c t i v i t é s concernant l a c l i e n t è l e i n s c r i t e selon les renseignements su ivants:

- da te /heure ; - nom du p a t i e n t ; - v i s i t e s â domic i le :

nature ( é v a l u a t i o n , s u i v i , urgence) , durée (m inu tes ) , temps de t r a n s p o r t (exc luant le . temps de retour à son propre d o m i c i l e ) ;

- téléphones: in tervenants (p ro fess ionne ls , personne âgée ou f a m i l l e ) , durée, r a i s o n ( s ) ;

- réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s : durée, r a i s o n ( s ) .

Ces données permettent d 'est imer l e temps moyen consacré par médecin par p a t i e n t aux a c t i v i t é s c l in iques e t p ro fess ionne l les dans l e cadre du MAD. Six médecins sur neuf ont rempli complètement ces fo rmu la i res .

2 . 3 . 2 Formulaires d ' a c t i v i t é s pro fess ionne l les (Annexe 12)

>

Les professionnels des équipes de MAD rempl issent mensuellement un formu-l a i r e ident ique â c e l u i des médecins. Tous les formula i res ont é té remplis adéquatement.

3 7 * .

2 . 3 . 3 Formulaires de réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s (Annexe 13)

Lorsque les médecins e t l es membres des équipes de MAD se réun issa ient pour d iscu te r les dossiers de c e r t a i n s p a t i e n t s , une f e u i l l e é t a i t rempl ie e t comporta i t l es éléments su ivants :

. date e t heure;

. nom du p a t i e n t ;

. professionnels présents ;

. durée (minutes) ;

. su je ts d iscutés .

Cet te g r i l l e permettra de dégager l e temps nécessaire pour l a réunion m u l t i d i s c i p l i n a i r e a ins i que Tes mot i fs qui l a j u s t i f i e n t .

2 . 4 Rencontres en groupe avec l e s p a r t i c i p a n t s

Des rencontres en groupe avec tous l es p a r t i c i p a n t s au p r o j e t ont eu l i e u à d i f f é r e n t e s étapes de c e l u i - c i : au début , après 6 mois, e t à l a f i n de

c e l u i - c i .

De l ' i n f o r m a t i o n a é té échangée sur Te p r o j e t e t des commentaires ont é té f a i t s sur son déroulement, permettant d 'appor ter c e r t a i n e s modi f ica t ions u t i -l e s en cours de rou te . Â chaque rencontre , près de 50 % des in tervenants é t a i e n t présents . Les notes é t a i e n t pr ises par l a responsable du p r o j e t .

38*.

* 3. LES RÉSULTATS

Dans un premier temps, l e p r o f i l des médecins p a r t i c i p a n t au p r o j e t p i l o -te e t de l a c l i e n t e l e âgée sélect ionnée sera d é c r i t . Par l a s u i t e , les r é s u l -t a t s obtenus pour chacun des o b j e c t i f s du p r o j e t seront présentés en u t i l i s a n t l e regroupement de données dé jà mentionné au tab leau 4.

3 .1 P r o f i l des médecins p a r t i c i p a n t s

3 . 1 . 1 Médecins de pra t ique pr ivée (au temps 0 ) a) C a r a c t é r i s t i q u e s personnel les e t p r o f i l de prat ique médicale

Neuf médecins ont p a r t i c i p é au p r o j e t , h u i t hommes e t une femme.. L ' e x a -men du tab leau 6 révè le une v a r i a t i o n d'âge importante ent re les médecins avec une moyenne se s i t u a n t autour de 45 ans. I l s ont tous au moins dix ans d 'expér ience en p ra t ique médicale e t exercent dans l e q u a r t i e r , pour la t rès grande m a j o r i t é , depuis plus de dix ans. La p lupar t ont une formation en médecine généra le . Au cours des dernières années, environ l a mo i t i é du groupe a p a r t i c i p é à des a c t i v i t é s de formation continue spéci f iques à l a g é r i a t r i e .

La m a j o r i t é de l e u r pra t ique se f a i t en cabinet p r i v é . Les personnes âgées c o n s t i t u e n t , pour l a p lupar t d ' e n t r e eux, de 20 à 40 % de l 'ensemble de l è u r c l i e n t è l e .

Quatre médecins su iva ien t régul ièrement des personnes âgées à domic i le avant l e p r o j e t . Le nombre de v i s i t e s à domici le f a i t e s mensuellement va-r i a i e n t beaucoup d'un médecin à l ' a u t r e , l ' u n n ' e f f e c t u a n t aucune v i s i t e à do-m i c i l e a l o r s qu'un au t re r é a l i s a i t 60 v i s i t e s / m o i s , l a v i s i t e à domici le cons-t i t u a n t 75 % de son temps de pra t ique p r i v é e .

Donc, on observe de grandes v a r i a t i o n s d'âge e t de p r o f i l de p r a t i q u e mé-d i c a l e chez l e s médecins p a r t i c i p a n t s . Plus de l a m o i t i é du groupe é t a i t peu ou pas engagé dans l e s u i v i à domic i le de personnes âgées, l ' a u t r e m o i t i é ayant dé jà i n t é g r é l a VMAD dans sa p r a t i q u e .

Tableau 6

CARACTÉRISTIQUES DES MEDECINS PARTICIPANTS (n=9)

SEXE .Féminin 1 Masculin 8

ÂGE 30-39 ans 2 40-49 ans 3 50-59 ans 2 70 ans e t + 2

NOMBRE D'ANNÉES DE PRATIQUE MÉDICALE

10-14 ans 5 20-24 ans 2 35-39 ans 1 55-60 ans 1

NOMBRE D'ANNÉES DE PRATIQUE DANS LE QUARTIER

5-9 ans 1 " 10-14 ans 4 15-19 ans 1 20-24 ans 2 25-29 ans 1

LIEU DE FORMATION MÉDICALE

U n i v e r s i t é de Montréal 2 U n i v e r s i t é McGil l 6 U n i v e r s i t é i t a l i e n n e 1

TYPE DE FORMATION MÉDICALE

Médecine générale 5 Résidence de quelques années 4

ENSEIGNEMENT EN GÉRIATRIE EN COURS DE FORMATION: 0

FORMATION CONTINUE EN GÉRIATRE AU COURS DES 3 DERNIÈRES ANNÉES: 5

% PRATIQUE EN CABINET PRIVÉ

80-100» 6 50-79% 1 20-49% 2

TABLEAU 6 ( S u i t e )

% CLIENTÈLE ÂGÉE DE 65 ANS ÈT PLUS

10-19% 2 20-29% 2 30-39% 4 40-49% 1

SUIVI RÉGULIER DE PERSONNES ÂGÉES A DOMICILE: 4

NOMBRE DE VISITES Â DOMICILE PAR MOIS

. 60 v i s i t e s 1 15-20 v i s i t e s 3 5-10 v i s i t e s 2 1 -4 v i s i t e s .2 Aucune 1

b) Perceptions de l a v i s i t e médicale à domici le

L'ensemble des médecins c r o i e n t que l a VMAD est nécessaire lorsque les personnes âgées présentent des l i m i t a t i o n s physiques ou mentales. E l l e é v i t e aux personnes âgées des problèmes de t ranspor t ( 9 / 9 ) ; e l l e permet de v o i r l e p a t i e n t dans son environnement quot id ien ( 3 / 9 ) ; e l l e c o n s t i t u e un moyen de b r i s e r l ' i s o l e m e n t de c e r t a i n e s personnes âgées ( 2 / 9 ) ;

Les pr incipaux obstac les q u ' i l s vo ient à l a VMAD sont: l e temps â consa-c r e r à l a VMAD ( 4 / 9 ) ; l a p i è t r e rémunération de ce t acte médical ( 4 / 9 ) ; l e manque de support technique, comme par exemple l es pr ises de sang à domic i le ( 4 / 9 ) ; les d i f f i c u l t é s de stationnement ( 3 / 9 ) . Deux médecins d isent n 'éprou-ver aucune d i f f i c u l t é à i n t é g r e r la VMAD à l e u r p r a t i q u e .

3 . 1 . 2 Coordonnateur c l i n i q u e (au temps 0) .

Le coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t es t chef de l a d i v i s i o n de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f . C e r t i f i é en médecine f a m i l i a l e e t en santé commu-n a u t a i r e , i l exerce l a médecine g é r i a t r i q u e â ce t h ô p i t a l , en CLSC e t en f a -m i l l e s d ' a c c u e i l . I l consacre une p a r t i e de ses a c t i v i t é s à l 'enseignement aux rés idents en médecine f a m i l i a l e de l ' H ô p i t a l général j u i f e t à l ' U n i v e r -s i t é M c G î l l . I l r e m p l i t des tâches médico-admin is t ra t ives r e l i é e s â la d i v i -sion de g é r i a t r i e de l ' H ô p i t a l général j u i f .

3 . 2 P r o f i l de l a c l i e n t è l e

Soixante -d ix pour cent (35 /51 ) des p a t i e n t s i n s c r i t s au p r o j e t ont é té soumis à l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e , t e l que mentionné précédemment. Le tableau 7 regroupe les p r i n c i p a l e s c a r a c t é r i s t i q u e s de c e t t e c l i e n t è l e à son admission au p r o j e t . Notons que 21 % ( 1 1 / 5 1 ) des b é n é f i c i a i r e s sont décédés durant l 'année du p r o j e t .

I l s ' a g i t d'une c l i e n t è l e à m a j o r i t é féminine (60 %), dont près de l a m o i t i é a plus de 80 ans. Compte tenu du t e r r i t o i r e desservi p a r l e p r o j e t , l a c l i e n t è l e es t en grande p a r t i e j u i v e (46 %), à prédominance anglophone (plus de 37 %).

Un bon pourcentage est mar ié (40 %). Le quart de l ' e f f e c t i f (26 %) v i t seu l , b ien que l e ménage des deux con jo in ts représente l a s i t u a t i o n l a plus fréquen-t e (40 %). Plus du t i e r s de l a c l i e n t è l e (34 %) demeure avec un ou des en-f a n t s .

Les deux hôpitaux de courte durée du t e r r i t o i r e du DSC Ste -Jus t ine cons-t i t u e n t l e s hôpitaux de ré férence . de 77% de l a c l i e n t è l e du p r o j e t . Quaran te - t ro is pour cent des b é n é f i c i a i r e s déc la ren t ne pas avo i r de médecin de f a m i l l e . I l s f o n t l a demande d'un médecin de f a m i l l e car l e l e u r ne f a i t pas de VMAD (29 %) ou est t rop vieux (20 Environ l a m o i t i é de l ' é c h a n t i l -lon es t su iv i par un ou des médecins s p é c i a l i s t e s .

Les problèmes de santé les plus f réquents de. c e t t e c l i e n t è l e sont , par ordre d ' importance: l es problèmes neurologiques e t psychia t r iques (63 %), l a douleur (40 %) t l ' a r t h r i t e (26 %) t l ' i n s u f f i s a n c e cardiaque (23 %), l ' h y p e r -tension (20 %) e t l es problèmes r e s p i r a t o i r e s (17 %).

Plus de 10 % de l a c l i e n t è l e présente des problèmes sér ieux d ' a u d i t i o n a l o r s que 20 % e t plus s o u f f r e de problèmes de v i s i o n importants . D ix -sep t pour cent des b é n é f i c i a i r e s présentent de l ' i n c o n t i n e n c e u r i n a i r e ou f é c a l é .

Au plan menta l , une propor t ion importante de l a c l i e n t è l e présente des problèmes sér ieux , puisque 23 % présente 5 e r reurs e t plus sur les 10 po in ts proposés dans un cour t t e s t d ' é v a l u a t i o n des fonct ions mentales supér ieures.

Soixante pour cent de l a c l i e n t è l e consomme 4 médicaments e t p lus . Plus de l a m o i t i é des b é n é f i c i a i r e s présentent l e s fac teurs de r isque d ' i n s t i t u -t i o n n a l i s a t i o n su ivants : i l s ont besoin d ' a i d e pour marcher, i l s ont besoin d 'ass is tance dans l e s a c t i v i t é s de l a v i e quot idienne (AVQ), i l s sont âgés de

80 ans e t p lus . . »

Du po in t de vue f o n c t i o n n e l , l a f i g u r e 1 i l l u s t r e une a t t e i n t e marquée de l a c l i e n t è l e aux plans de l a m o b i l i t é généra le , de l ' e x é c u t i o n des t r a n s f e r t s e t de l ' u t i l i s a t i o n des e s c a l i e r s . Par c o n t r e , l ' a t t e i n t e es t moins importan-te pour ce qui es t de l ' h a b i l l a g e , de l ' a l i m e n t a t i o n e t de l ' u t i l i s a t i o n des t o i l e t t e s .

v

43.

Dans l 'ensemble , i l s ' a g i t donc d'une c l i e n t è l e t r è s âgée présentant des problèmes importants aux plans mental ou physique e t pour l a q u e l l e la VMAD a p p a r a î t de prime abord j u s t i f i é e .

TABLEAU 7

CARACTÉRISTIQUES DE LA CLIENTÈLE ÂGÉE INSCRITE AU PROJET PILOTE (35/51 p a t i e n t s )

SEXE

ÂGE

Hommes 40 Femmes 60

60-69 ans 19 70-79 ans 32 80-89 ans 35 90 ans e t plus 14 Moyenne de 80 ans

LANGUE

Anglaise 37 Française 23 Yiddish 14 P lus ieurs 14 Autres 12

RELIGION

Ju ive - , 46 Cathol ique 29 Aucune 11 Protestante 8 Autre 6

STATUT MARITAL

Marié 40 Veuf 26 C é l i b a t a i r e 23 Séparé/divorcé 11

TABLEAU 6 (Suite)

MÉNAGE

Con jo in t 40 Seul 26 Con jo in t + e n f a n t ( s ) 26 E n f a n t ( s ) 8

HÔPITAL DE RÉFÉRENCE

Hôpi ta l St Mary 's . 4 6 Hôp i ta l général j u i f . 31 Hôpi ta l Royal V i c t o r i a 14 Aucun 6 Autre " 3

RAISONS POUR DEMANDER UN MÉDECIN DE FAMILLE

Jamais eu 43 Médecin ne f a i t pas VMAD 29 Médecin t rop v ieux 20 Autre - 8

SUIVI PAR UN MÉDECIN SPÉCIALISTE

Oui 46 Non 28 Ne s a i t pas 26

PROBLÊMES DE SANTÉ LES PLUS FRÉQUENTS

Problèmes neuro -psych ia t r iques 63 Douleur 40 A r t h r i t e 26 I n s u f f i s a n c e cardiaque 23 Hypertension 20 Problèmes r e s p i r a t o i r e s 17

PROBLÈMES SENSORIELS IMPORTANTS

V is ion 21 Aud i t ion 11 Langage . 6

45

TABLEAU 7 (Suite)

INCONTINENCE

U r i n a i r e Fécale Les deux

STATUT MENTAL .

5 e r reurs e t plus sur 10 ( P f e i f f e r ) 23

MÉDICAMENTS

0 - 3 médicaments 4 -5 médicaments 6 - 9 médicaments

FACTEURS DE RISQUE D'INSTITUTIONNALISATION

80 ans Besoin d ' a i d e pour marcher D é t é r i o r a t i o n mentale V ivre seul Besoin d 'ass is tance pour les AVQ

40 30 30

51 65 28 26 65

FIGURE 1

STAUTT FONCTIONNEL DES BENEFICIAIRES $GES ê

INSCRITS AU PROJET PILOTE (35/51 patients)

ACTIVITES OE LA VIE QUOTIDIENNE

• Faci lement D i f f i c i l e m e n t ( g Imposs ib le

%

100

80

60

40

20

54

40

40

45

15

31

48

19

M o b i l i t é T r a n s f e r t E s c a l i e r s Bain

a>

i

FIGURE 1 (Suite)

• r aci lement D i f f i c i l e m e n t H H Impossible

%

100

80

60

40

20

11

37

52

6

28

66

Hab i l l age A l i m e n t a t i o n T o i l e t t e s

48*.

3 .3 Éva lua t ion des o b j e c t i f s

3 . 3 . 1 A c c e s s i b i l i t é des v i s i t e s médicales â domici le

OBJECTIF: Assurer l ' a c c e s s i b i l i t é des v i s i t e s médicales à domici le pour l es personnes âgées en per te d'autonomie qui ne peuvent se déplacer â l ' e x t é r i e u r f ac i l ement .

ACTIVITÉS: I d e n t i f i c a t i o n de l a c l i e n t è l e - c i b l e . Recrutement des médecins. R é p a r t i t i o n des c l i e n t è l e s aux médecins.

Malgré l ' i n v i t a t i o n é c r i t e lancée â plus de 200 médecins du t e r r i t o i r e du DSC S t e - J u s t i n e , seulement neuf médecins ont accepté de p a r t i c i p e r au p r o j e t p i l o t e , ce qui r e n d a i t l a VMAD accessible â un maximum de 54 p a t i e n t s (6 pa-t i e n t s / m é d e c i n ) . Dans les f a i t s , chaque médecin a su iv i à domici le de 6 à 10 personnes âgées, un seul médecin ayant l i m i t é son nombre de p a t i e n t s à 4 , compte tenu de sa d i s p o n i b i l i t é .

Selon l e coordonnateur c l i n i q u e , l a c l i e n t è l e âgée du p r o j e t a é té pré-sé lect ionnée par les i n f i r m i è r e s du CLSC e t , dans 90 % des cas, l e choix é t a i t j u s t i f i é . I l s ' a s s u r a i t que ces personnes n ' a v a i e n t pas dé jà un médecin de f a -m i l l e " e t q u ' e l l e s ne pouvaient se déplacer â l ' e x t é r i e u r . Après l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e , les p a t i e n t s é t a i e n t conf iés à tour de r ô l e aux médecins du p r o j e t . Cependant ce r ta ines c a r a c t é r i s t i q u e s l i n g u i s t i q u e s pouvaient o r i e n -t e r l a r é p a r t i t i o n des cas en t re les médecins pour 20 à 25% de l a c l i e n t è l e . En g é n é r a l , i l s ' é c o u l a i t une semaine en t re l a s é l e c t i o n du p a t i e n t pour l e p r o j e t p i l o t e e t c e l l e du médecin; i l pouvai t s 'écou ler en t re quelques j o u r s e t un mois dans c e r t a i n s cas.

Les professionnels du CLSC ont tous jugé les médecins accessibles en cas d 'urgence.

49*.

De l ' a v i s des personnes âgées elles-mêmes e t de leurs personnes-sout ien, des médecins e t des in tervenants du CLSC, si l es personnes âgées n ' a v a i e n t pas pu b é n é f i c i e r de v i s i t e s à domici le pour l e u r su iv i médica l , e l l e s aura ien t eu recours , par ordre d ' importance, aux serv ices su ivants:

a) Urgence-santé ou s a l l e d'urgence des hôpi taux; b) aucun s u i v i , d é t é r i o r a t i o n progressive; c) v i s i t e au cab inet du médecin avec a i d e ; d) i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n .

Les personnes âgées in terv iewées connaissent toutes l e nom de l e u r méde-c i n ( 2 9 / 2 9 ) e t l a p lupar t d ' e n t r e e l l e s ( 2 6 - 2 9 ) d isent ê t r e v i s i t é e s r é g u l i è -rement par c e l u i - c i . Les personnes âgées qui ont éprouvé des problèmes de santé importants entre- deux v i s i t e s médicales ont pu généralement r e j o i n d r e l eur médecin dans les 48 heures ( 1 3 - 1 7 ) .

La m a j o r i t é des personnes âgées ( 2 4 / 2 9 ) connaissent l e nom des i n t e r v e -nants du CLSC e t sont v i s i t é e s régul ièrement par ces dern ie rs (24/29. ) .

Si l a personne âgée n ' e s t pas bien ent re deux v i s i t e s , e l l e contac te ra , par ordre d ' importance:

a) l e médecin du p r o j e t ou, les professionnels du CLSC ( 1 2 / 2 9 ) ; b) Urgence-santé ou les hôpitaux ( 1 0 / 2 9 ) ; c) ne s a i t pas ( 3 / 2 9 ) ; d) autres profess ionnels de l a santé ( 3 / 2 9 ) ; e) membre de sa f a m i l l e ( 1 / 2 9 ) .

La m a j o r i t é des P.A. ( 21 /29 ) se d i t en s é c u r i t é du po in t de vue du s u i v i de l e u r é t a t de santé e t l a t r è s grande m a j o r i t é des personnes-soutien vo ient l e u r tâche f a c i l i t é e par l ' i n t e r v e n t i o n du médecin e t du CLSC.

. Donc, l e recrutement des médecins du réseau p r i v é pour e f f e c t u e r l a VMAD demeure d i f f i c i l e à f a i r e . Dans l e cadre du p r o j e t p i l o t e , l es personnes âgées e t l e s profess ionnels du.CLSC ont jugé l e s médecins access ib les . Cependant, env i ron 50 % ( 1 7 / 2 9 ) de l a c l i e n t è l e , en cas de problème de santé impor tant , n ' a u r a i t pas eu recours au médecin du p r o j e t ou â l ' é q u i p e du CLSC. De l ' a v i s de tous , s i l a . VMAD n ' a v a i t pas é t é rendue a c c e s s i b l e , l e s soins o f f e r t s â c e t t e c l i e n t è l e a u r a i e n t s o u f f e r t dans l e u r c o n t i n u i t é .

51*.

3 . 3 . 2 Coordinat ion des réseaux publ ic e t p r i v é

OBJECTIF: Augmenter l a coord inat ion des in te rven t ions en t re l es médecins t r a i t a n t s e t l es équipes de MAD.

ACTIVITÉS: Développement des mécanismes de l i a i s o n t e l s l a coord inat ion c l i n i q u e l a réunion d'équipe m u l t i d i s c i p l i n a i r e l a f i c h e de l i a i s o n l a re lance té léphonique.

a) Les personnes âgées

La m a j o r i t é des personnes âgées ( 2 2 / 2 9 ) d é s i r e n t q u ' i l y a i t une commu-n i c a t i o n ent re leur médecin e t l ' é q u i p e de MAD. La m a j o r i t é de ces personnes âgées ( 1 9 / 2 9 ) es t consciente des l i e n s qui se sont développés au cours du pro-j e t en t re l e u r médecin e t l ' é q u i p e de MAD. Seule une ( 1 / 2 9 ) personne âgée ne d é s i r a i t pas que ces échanges se fassent .

Donc, l es personnes âgées sont conscientes des communications qui e x i s -t e n t en t re l e u r médecin e t l ' é q u i p e de MAD e t les considèrent souhai tab les .

b) Les médecins

Au début du p r o j e t p i l o t e , l es médecins d i s a i e n t éprouver des d i f f i c u l t é s a o b t e n i r les serv ices de MAD ( 4 / 9 ) , e t ignora ien t ( 5 / 9 ) souvent que c e r t a i n s de l e u r s p a t i e n t s receva ient ces se rv ices . Six médecins communiquaient de façon i r r é g u l i è r e avec l es équipes de MAD, sur tout pour o b t e n i r des s e r v i c e s , mais t r è s peu pour échanger des informat ions sur l e s p a t i e n t s . Pour f a c i l i t e r les communications, i l s souha i ta ien t r e j o i n d r e par téléphone plus fac i lement l es membres des équipes de MAD, obten i r des rapports plus s t ruc turés e t plus r é g u l i e r s sur l e su iv i de leurs p a t i e n t s , rencontrer d i rectement l es i n t e r v e -nants au moins une f o i s . Cer ta ins médecins percevaient l es CLSC comme des agences soc ia les où l ' o n dispensé peu de soins médicaux, e t a l o r s à un rythme r a l e n t i ; c e r t a i n s ignora ien t complètement l es serv ices qui y sont o f f e r t s .

Par a i l l e u r s , quelques médecins pensaient que les professionnels des CLSC perceva ient souvent l es médecins de prat ique pr ivée comme des personnes préoc-cupées par l a r e n t a b i l i t é p l u t ô t que par l a q u a l i t é des serv ices . Un des médecins e s t i m a i t q u ' i l es t d i f f i c i l e pour l e médecin de t r a v a i l l i e r sans l e support d'une équipe en ce qui concerne l es p a t i e n t s a t t e i n t s de maladies men-t a l e s , de maladies chroniques ou dont l ' â g e es t t r è s avancé. L'ensemble des médecins c o n s i d é r a i t q u ' i l d e v r a i t e x i s t e r des l i e n s en t re l e s CLSC e t l e s médecins de pra t ique p r ivée a f i n de développer un t r a v a i l complémentaire e t d ' u t i l i s e r de façon opt imale l es serv ices d ispon ib les .

â l a f i n du p r o j e t p i l o t e , l ' o n constate que les neufs médecins ont t r a -v a i l l é avec les i n f i r m i è r e s (en t re 3 e t 6 i n f i r m i è r e s d i f f é r e n t e s ) . Six d ' e n t r e eux ont échangé avec les t r a v a i l l e u r s sociaux ( e n t r e un e t t r o i s t r a -v a i l l e u r s soc iaux ) . Quatre médecins ont eu des contacts avec l a physiothéra-peute du p r o j e t e t deux avec l ' e r g o t h é r a p e u t e . La m a j o r i t é des médecins ( 7 / 9 ) connaissent l es noms de ces profess ionne ls .

En ce qui concerne l e r ô l e des in tervenants des équipes de MAD, tous les médecins comprennent b ien c e l u i de l ' i n f i r m i è r e , c . - à - d . dépistage e t préven-t i o n , su iv i r é g u l i e r de problèmes de santé , con t rô le de l a p r ise de médica-ments, éducat ion, pansements, hygiène généra le ; s ix des neuf médecins considè-ren t sa présence e s s e n t i e l l e e t l a perçoivent comme in tervenante de première l i g n e auprès de l a personne âgée. Six des neuf médecins sa is issen t bien l e r ô l e du t r a v a i l l e u r s o c i a l , c . - à - d . r é s o l u t i o n de problèmes f a m i l i a u x , éva lua-t i o n soc ia le de base, déterminat ion des ressources communautaires, démarches de placement; t r o i s des médecins confinen't encore l e r ô l e du t r a v a i 11 eur socia l à c e l u i d'un agent de placement. Les médecins qui ont t r a v a i l l é avec l a physiothérapeute e t l ' e r g o t h é r a p e u t e sa is issen t l ' impor tance de leurs i n t e r -vent ions dans l e MAD des personnes âgées.

Le moyen de communication l e plus souvent employé par l es médecins pour r e j o i n d r e l es professionnels des équipes de MAD es t l e téléphone ( 9 / 9 ) . La rencontre au domic i le du p a t i e n t , l ' e n v o i de l e t t r e s ou l a rencontre m u l t i d i s -c i p l i n a i r e sont rarement ou jamais u t i l i s é s . Un seul médecin a p a r t i c i p é à des réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s .

53*.

Cependant 4 / 9 médecins jugent que ces réunions .sont u t i l e s ; de c e u x - c i , deux l ' e n t r e v o i e n t comme une réunion qui d o i t ê t r e tenue régu l iè rement , a l o r s que l es deux autres considèrent q u ' e l l e d e v r a i t ê t r e organisée selon l es problèmes du p a t i e n t . Le temps consacré à c e t t e réunion demeure un obstac le majeur pour les médecins, e t p lus ieurs jugent q u ' i l s peuvent so lu t ionner au téléphone beaucoup de problèmes.

Sept des neuf médecins d isent ne pas avo i r eu de d i f f i c u l t é s à communi-quer avec l es pro fess ionne ls . Les communications ont é té pr inc ipa lement f a c i -l i t é e s par : l es rencontres de tous l es p a r t i c i p a n t s du p r o j e t p i l o t e ( 6 / 7 ) ; l e r ô l e du coordonnateur c l i n i q u e ( 3 / 7 ) ; les f e u i l l e t s d ' i n f o r m a t i o n sur les serv ices du CLSC ( 2 / 7 ) ; les réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r s e ( 1 / 7 ) . Pour l es deux médecins qui ont éprouvé des d i f f i c u l t é s , l es problêmes soulevés ont é t é : une mauvaise i d e n t i f i c a t i o n des professionnels responsables du su iv i des p a t i e n t s du p r o j e t ( 1 / 2 ) ; un dé la i de réponse aux appels f a i t s aux in tervenants ( 2 / 2 ) ; des c o n f l i t s de personna l i té ( 1 / 2 ) .

L'ensemble des médecins a proposé des so lu t ions pour amél iorer les com-municat ions: m e i l l e u r e i d e n t i f i c a t i o n des p a t i e n t s e t des professionnels res -ponsables; l i s t e souvent remise à j o u r des professionnels avec l e u r hora i re e t l e u r numéro de té léphone; jumelage de médecins avec les mêmes i n f i r m i è r e s ; réunion m u l t i d i s c i p l i n a i r e 1 f o i s . / année / p a t i e n t pour f a i r e l a r é v i s i o n complète du plan d ' i n t e r v e n t i o n ; é labora t ion d'un dossier médico-psycho-s o c i a l .

La communication des médecins avec l e coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t s ' e s t f a i t e sans problème e t les pr incipaux mot i fs d'échange ont é t é : des r a i -sons a d m i n i s t r a t i v e s ( 8 / 9 ) ; des consul ta t ions médicales ( 2 / 9 ) ; l a l i a i s o n avec l ' H ô p i t a l général j u i f ( 2 / 9 ) .

c)- Les professionnels du CLSC

Quant aux professionnels des équipes de MAD, au début du p r o j e t , i l s com-muniquent, pour l a p l u p a r t , de façon i r r é g u l i è r e avec l es médecins t r a i t a n t s de pra t ique pr ivée pour obten i r des informations médicales sur les p a t i e n t s q u ' i l s suivent lorsque ceux-ci présentent des problèmes. I l s d isent recevoir peu de communications des médecins, l es raisons exp l iquant ce f a i t é tan t pour eux: l e manque de temps qu'ont les médecins, l a méconnaissance des services du

CLSC, les d i f f i c u l t é s à se r e j o i n d r e au téléphone compte tenu des hora i res complexes e t v a r i a b l e s de t r a v a i l . L'ensemble des professionnels a imera i t que l a l i a i s o n avec l es médecins de pra t ique pr ivée s ' a m é l i o r e , sur tout l o r s q u ' i l y a changement de plan de t r a i t e m e n t chez l es p a t i e n t s . Parmi l e s fac teurs qui o n t semblé f a v o r i s e r de bonnes connuinications avec l e s médecins, l e s i n t e r v e -nants ont sou l igné: l a d i s p o n i b i l i t é des médecins, 1 ' importance de l e u r appor ter une in format ion concise, c l a i r e e t bien ordonnée; l e f a i t d ' a v o i r pu rencontrer d i rectement l es médecins; l e contact avec des médecins ouverts à l a g é r i a t r i e ; l e contact avec des médecins s e n s i b i l i s é s aux rô les des CLSC. Bien que les profess ionnels jugen t q u ' i l es t beaucoup plus f a c i l e pour eux de t r a -v a i l l e r avec l es médecins du CLSC (p rox imi té physique f a v o r i s a n t l e t r a v a i l d 'équ ipe , l ' u t i l i s a t i o n d'un même d o s s i e r ) , i l s perçoivent bien l es médecins de pra t ique p r ivée bien q u ' i l s l es connaissent peu. I l s vo ient l e r ô l e du médecin de f a m i l l e comme t r è s important , auprès de l a personne âgée en t a n t que coordonnateur des soins ( l i a i s o n avec l es médecins s p é c i a l i s t e s , avec les ressources de MAD) e t des act ions de prévent ion , de support e t de t r a i t e m e n t . Actue l lement , i l s considèrent que les médecins ne peuvent jouer pleinement ce r ô l e fau te de temps e t d ' i n f o r m a t i o n .

A l a f i n du p r o j e t p i l o t e , l es i n f i r m i è r e s du CLSC ont su iv i en t re s ix e t t r e i z e p a t i e n t s du p r o j e t ; les t r a v a i l l e u r s sociaux ont p a r t i c i p é en moyenne au s u i v i de c inq p a t i ë n t s ; l ' e rgo thérapeute a su iv i deux p a t i e n t s a lo rs que l a physiothérapeute n ' e s t pas in tervenue.

Deux profess ionnels ont t r a v a i l l é avec sept à neuf médecins, c inq profes-s ionnels ont t r a v a i l l é avec quatre â s ix médecins, e t quatre profess ionnels avec zéro à t r o i s médecins.

Le téléphone ( 9 / 1 1 ) a é té l e moyen de communication l e plus souvent u t i -l i s é avec les. médecins; l es autres moyens ( rencontre m u l t i d i s c i p l i n a i r e , rencontre ou f e u i l l e de l i a i s o n au domici le du p a t i e n t , l e t t r e ) é t a i e n t r a r e -«

ment ou jamais u t i l i s é s par les pro fess ionne ls .

Quatre ( 4 / 1 1 ) des professionnels ont éprouvé des d i f f i c u l t é s à communi-quer avec les médecins du p r o j e t e t les raisons évoquées ont é té les suivan-

55*.

t e s : d é l a i de réponse ( 3 / 4 ) , problèmes de p e r s o n n a l i t é ( 2 / 4 ) , manque de temps de l a p a r t des médecins pour l e s réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s ( 3 / 4 ) , manque de consensus dans l e plan d ' i n t e r v e n t i o n auprès du p a t i e n t ( 2 / 4 ) .

Par c o n t r e , l e s p o i n t s su ivants ont f a c i l i t é , pour l e s p ro fess ionne ls l e s échanges avec l e s médecins, par ordre d ' impor tance: l e r ô l e du coordonnateur c l i n i q u e , l e s réunions avec tous l e s i n t e r v e n a n t s du p r o j e t p i l o t e , l e s contacts a n t é r i e u r s avec l e s médecins du p r o j e t , l e s réunions m u l t i d i s c i p l i -n a i r e s .

Seulement deux des onze profess ionnels ont p a r t i c i p é à des réunions mul-t i d i s c i p l i n a i r e s avec l e s médecins du p r o j e t , f a u t e de temps. Cependant, tous jugent c e t t e réunion e s s e n t i e l l e a f i n de départager l e r ô l e de chacun, d ' é t a -b l i r des o b j e c t i f s de soins communs, d ' ê t r e coordonnés auprès du p a t i e n t e t de s ' e n t r a i d e r . Neuf des onze profess ionnels c r o i e n t q u ' i l e s t e s s e n t i e l que, pour chaque p a t i e n t , i l y a i t une réunion au début du s u i v i . Par l a s u i t e , c inq des pro fess ionne ls c r o i e n t q u ' i l f a u t f i x e r des réunions selon l e s besoins du p a t i e n t e t non de façon r é g u l i è r e . Par contre l e s quat re aut res c r o i e n t que ces réunions do ivent se poursuivre à tous l e s deux ou t r o i s mois.

La m a j o r i t é des pro fess ionne ls pensent q u ' i l e s t plus f a c i l e de communi-quer avec l e s médecins du p r o j e t p i l o t e qu'avec d ' a u t r e s médecins; i l s pensent également que l e s médecins connaissent mieux l e r ô l e des i n t e r v e n a n t s du CLSC.

I l s suggèrent c e r t a i n s moyens pour amé l io re r l e s comnunicat ions: augmen-t e r l e s rencontres ( réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s ou réunions d ' i n f o r m a t i o n -c o o r d i n a t i o n ( 6 / 1 1 ) ; amé l io re r l e s communications é c r i t e s ( f e u i l l e s de l i a i s o n au domic i le du p a t i e n t ( 2 / 6 ) ; l i b é r e r à temps p l e i n un coordonnateur pour l e p r o j e t ou l u i donner plus d ' a i d e a d m i n i s t r a t i v e pour l a mise à j o u r de l a l i s -t e des pa t i en ts -médec ins -p ro fess ionne ls du CLSC ( 1 / 1 1 ) ; p réparer une f e u i l l e de l i a i s o n psychosociale ( 1 / 1 1 ) ; donner plus d ' i n f o r m a t i o n sur l e r ô l e des physiothérapeutes e t des ergpthérapeutes ( 1 / 1 1 ) .

En ce qui concerne l e s contacts a v e c . l e coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t , i l n ' y a pas eu de d i f f i c u l t é s majeures; les pr inc ipaux m o t i f s de communica-t i o n , pour ceux qui ont eu à communiquer avec l u i é t a n t l e s su ivants : ass igna-t i o n des médecins ( 4 / 7 ) ; l i a i s o n avec l ' H ô p i t a l général j u i f ( 3 / 7 ) ; consu l ta -t i o n médicale ( 3 / 7 ) ; l i a i s o n avec l e s médecins du p r o j e t ( 2 / 7 ) ; aut res ( 3 / 7 ) .

56*.

d) Lé coordonnateur c l i n i q u e

Le coordonnateur c l i n i q u e , quant à l u i , au début du p r o j e t , a v a i t l a per -cept ion que l e médecin g é n é r a l i s t e de pra t ique p r i v é e , b ien q u ' i l v e u i l l e prendre en charge l a personne âgée â domici le e t coordonner ses act ions avec l e s serv ices communautaires, ne peut l e f a i r e parce q u ' i l n ' e s t pas payé s u f -fisamment, q u ' i l n ' e s t pas soutenu e t q u ' i l n ' a pas toujours eu l a formation dans ce domaine p r é c i s . Selon l u i , l a presque t o t a l i t é des communications en-t r e médecins de p ra t ique p r i v é e , CLSC e t hôpitaux se fon t par té léphone, mais sont souvent i n s u f f i s a n t e s . I l expl ique les d i f f i c u l t é s de communication de l a façon su ivante .

1 - Entre les médecins de pra t ique pr ivée e t l es CLSC: i l e x i s t e beaucoup de méfiance de p a r t e t d ' a u t r e . Les médecins perçoivent mal l a compétence e t l a d i l i g e n c e des professionnels du CLSC. Les médecins sont peu f a m i l i e r s avec l e t r a v a i l f a i t en c o l l a b o r a t i o n avec des organismes gouvernementaux (problème de langue, de méthodes de t r a v a i l , e t c . ) . 2 - Entre l es médecins de p ra t ique pr ivée e t l e s hôpi taux: les professionnels des hôpitaux sont assez ignorants du type de t r a v a i l f a i t par les médecins en p ra t ique p r i v é e . Les hôpitaux j u s q u ' i c i ont cons t i tué des systèmes fermés. La naissance des départements de médecine f a m i l i a l e peut a ider à créer une ouver-t u r e ent re l ' h ô p i t a l e t l a communauté. 3 - Entre l e s CLSC e t les hôpi taux: l à auss i , i l e x i s t e encore de l ' i gnorance des serv ices mutuels, une c e r t a i n s méfiance e t de l a compét i t ion .

Le coordonnateur c l i n i q u e pe r ceva i t son r ô l e à t r o i s niveaux: p l a n i f i c a -t i o n du p r o j e t p i l o t e , s é l e c t i o n des p a t i e n t s à c o n f i e r aux médecins du p r o j e t e t l i a i s o n avec l ' h ô p i t a l ( f a c i l i t e r l e s consu l ta t ions e t l es h o s p i t a l i s a -t i o n s ) . I l e s t i m a i t à 15-20 heures maximum l e temps hebdomadaire consacré à l a coord inat ion c l i n i q u e du p r o j e t .

À l a f i n du p r o j e t p i l o t e , i l estime qu'au t o t a l i l a t r a v a i l l é de 8 à 10 heures par semaine à l a coord inat ion c l i n i q u e , accordant 40 % du temps à l a c o n s u l t a t i o n c l i n i q u e e t 60 % au t r a v a i l a d m i n s i t r a t i f . Dans l ' ensemble , i l n 'a pas perçu de problème majeur de communication en t re l u i e t l es médecins ou les professionnels du CLSC. Par c o n t r e , l es d i f f i c u l t é s les plus importantes

ont é té soulevées dans l ' a s s i g n a t i o n des p a t i e n t s aux médecins e t aux pro fes -sionnels du CLSC. Dans les f a i t s , i l envoyai t une l e t t r e au médecin l u i indiquant l e nom des p a t i e n t s qui l u i é t a i e n t assignés, avec .copie de c e t t e l e t t r e à l a coordonnatr ice de l ' é q u i p e de MAD. I l demandait au médecin d 'en-t r e r en contact avec l e CLSC pour ob ten i r l e nom de l ' i n f i r m i è r e responsable a f i n q u ' e l l e puisse rencontrer l e médecin au domici le du p a t i e n t à sa première v i s i t e . Ce système n 'a pas fonct ionné; i l é t a i t d i f f i c i l e d ' o b t e n i r l e nom de l ' i n f i r m i è r e responsable, compte tenu de l a r o t a t i o n du personnel , l e CLSC é t a n t en p le ine r é o r g a n i s a t i o n . Malgré ces d i f f i c u l t é s , l e coordonnateur con-s idère que l e p r o j e t p i l o t e a permis à "deux so l i tudes" de s ' a p p r i v o i s e r , de se conna î t re e t son r ô l e a a idé à f a v o r i s e r ce rapprochement. Les ra isons p r i n c i p a l e s qui ont motivé l es communications des p a r t i c i p a n t s du p r o j e t p i l o -te avec l e coordonnateur c l i n i q u e ont v a r i é selon l es groupes:

1 - les médecins: raisons a d m i n i s t r a t i v e s (1 â 2 fo is /sema ine ) ; consu l ta t ion médicale (1 à 2 f o i s / s e m a i n e ) ;

2 - les professionnels du CLSC: l i a i s o n avec 1 ' H ô p i t a l général j u i f ; l i a i s o n avec les médecins (1 f o i s / s e m a i n e ) ;

3 - les coordonnatr ices des équipes de MAD: raisons a d m i n i s t r a t i v e s (souvent au début ) ; l i a i s o n avec l es équipes de MAD.

Toutes ces communications ont diminué en fréquence à mesure que l e p r o j e t se r o d a i t .

A f i n d ' a m é l i o r e r l e s communications, l e , coordonnateur c l i n i q u e suggère de mieux d é f i n i r l e r ô l e de chacun des in tervenants au début du p r o j e t , de f a i r e une première réunion rapidement (1 mois) après l e début du p r o j e t a f i n de f a i r e l es réajustements qui s ' imposent, de m u l t i p l i e r l es appels t é l é p h o n i -ques de re lance e t de su iv i au plan a d m i n i s t r a t i f .

Quant aux réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s , i l c r o i t q u ' e l l e s n 'ont pas é té t r è s u t i l i s é e s parce que l e médecin n'en a pas l ' h a b i t u d e , e t que, d ' a u t r e

p a r t , les équipes de CLSC ont p a r f o i s des a t t e n t e s peu r é a l i s t e s sur l a d ispo-n i b i l i t é des médecins. Mais, selon l u i , ces réunions doivent ê t r e encouragées. I l es t p e u t - ê t r e beaucoup plus simple d 'envisager l a rencontre du médecin e t de l ' i n f i r m i è r e au domici le du p a t i e n t p l u t ô t que d 'envisager l a rencontre de toute l ' é q u i p e au CLSC. Cette rencontre d e v r a i t se f a i r e au t o u t début de l a p r i s e en charge e t selon l e besoin par l a s u i t e .

Quant à l a f a i b l e u t i l i s a t i o n de serv ices de physiothérapie e t d ' e r g o t h é r a p i e , i l l ' e x p l i q u e par l a nature des problèmes de santé présentés par l es p a t i e n t s qui ont besoin p l u t ô t du maint ien de l 'autonomie que de l a réadaptat ion f r a n -che.

En conc lus ion , l a t r è s grande m a j o r i t é des personnes âgées souhai tent e t sont conscientes des communications qui s ' é t a b l i s s e n t e n t r e l e u r médecin e t l ' é q u i p e de MAD e t l e s considèrent souha i tab les . Le moyen de communication p r i v i l é g i é e n t r e l e s médecins e t l e s profess ionnels du CLSC demeure l e t é l é -phone. Les médecins connaissent mieux l e r ô l e des membres de l ' é q u i p e de MAD du CLSC avec qui i l s ont eu l ' o c c a s i o n d'échanger davantage, c . - à - d . l e s i n f i r m i è r e s e t l e s t r a v a i l l e u r s sociaux. Ent re a u t r e s , l ' i n f i r m i è r e e s t perçue comme in te rvenante de première l i g n e auprès de l a personne âgée. Le r ô l e du coordonnateur c l i n i q u e e s t e s s e n t i e l dans l a f a c i l i t a t i o n des communications a i n s i que des rencontres de tous l e s in tervenants dû p r o j e t . Cer ta ines sug-gest ions sont retenues par l 'ensemble des p a r t i c i p a n t s au p r o j e t : mise â j o u r f réquente de l a l i s t e des pat ients-médecinsprofessionnels du CLSC; jumelage des médecins avec l a même i n f i r m i è r e ; f e u i l l e s de l i a i s o n ou dossier au domi-c i l e du p a t i e n t ; réunions d 'équipe au moins au t o u t début de l a p r i s e en c h a r -ge du p a t i e n t . Globalement, l a communication e n t r e médecins, professionnels du CLSC e t hôpitaux s ' e s t amél iorée avec l e p r o j e t p i l o t e .

59*.

3 . 3 . 3 Support technique

OBJECTIF: Rendre access ib le l e support technique nécessaire aux médecins a f i n q u ' i l s puissent p r a t iquer une médecine de q u a l i t é à domi-c i l e .

ACTIVITÉS: Services de prélèvement à d o m i c i l e . Services de t ranspor t e t d'accompagnement pour l e s examens en serv ices externes h o s p i t a l i e r s .

Au début du p r o j e t , un bon nombre de médecins ( 4 / 9 ) ava ien t soulevé comme d i f f i c u l t é à e f f e c t u e r l a VMAD l e manque de support technique.

À l a f i n du p r o j e t , les médecins ( 7 / 9 ) qui ont u t i l i s é l e serv ice de pr ises de sang à domici le o f f e r t par l e CLSC se, sont déclarés s a t i s f a i t s , sauf un qui se p l a i g n a i t de d é l a i s d ' a t t e n t e trop longs. Quelques-uns ont éprouvé des d i f f i c u l t é s à u t i l i s e r l e système des un i tés i n t e r n a t i o n a l e s adop-t é par l e l a b o r a t o i r e de ré férence . A f i n d ' a c c é l é r e r l a communication, i l a été suggéré que les i n f i r m i è r e s appe l len t les médecins pour l eur donner au téléphone les r é s u l t a t s des tes ts anormaux. Un médecin a u r a i t souhaité obten i r l e serv ice d'ECG à domic i l e , non d isponib le dans les serv ices o f f e r t s par l e CLSC.

En ce qui concerne les serv ices de support technique h o s p i t a l i e r , l es m é d e c i n s o n t s u r t o u t u t i l i s é l a r a d i o l o g i e ( 4 / 9 ) , l ' E C G ( 2 / 9 ) e t l e s p r é l è v e -ments sanguins ( 2 / 9 ) . Dans l 'ensemble, i l s ont jugé ces serv ices access ib les .

Le coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t é t a i t également s a t i s f a i t des s e r v i -ces o f f e r t s e t a a idé à en assurer l ' a c c e s s i b i l i t é au niveau h o s p i t a l i e r , en t re autres pour des examens plus complexes t e l l e l a tomographic c é r é b r a l e .

Donc, dans l ' ensemble , l e s médecins sont s a t i s f a i t s de l ' a c c e s s i b i l i t é du support technique pour l e u r c l i e n t è l e s u i v i e à d o m i c i l e .

60*.

3 . 3 . 4 Support médical s p é c i a l i s é

OBJECTIF: Rendre accessib le l e support professionnel médical s p é c i a l i s é aux médecins.

ACTIVITES: Éva lua t ion g é r i a t r i q u e i n i t i a l e . Consul ta t ion g é r i a t r i q u e du coordonnateur c l i n i q u e e t de ses co l l ègues . Consul ta t ion auprès de médecins s p é c i a l i s t e s .

L ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e f a i t e par l e docteur C l a r f i e l d e t ses co l lègues p e r m e t t a i t aux médecins p a r t i c i p a n t au p r o j e t de se v o i r c o n f i e r des p a t i e n t s dont l e dossier médical é t a i t complet e t l ' é t a t de santé global s t a b i l i s é . La m a j o r i t é des médecins ( 8 / 9 ) a jugé c e t t e éva lua t ion médicale i n i t i a l e e s s e n t i e l l e . E l l e l e u r f a i s a i t gagner du temps e t l eur donnait des in format ions médicales complètes (par exemple, résumé des h o s p i t a l i s a t i o n s a n t é r i e u r e s ) q u ' i l s n ' a u r a i e n t pas é té à même d ' o b t e n i r d'une façon aussi exhaust ive , ou dans un d é l a i aussi rap ide .

Si un p r o j e t semblable d e v a i t se r é p é t e r , i l s suggèrent d ' u t i l i s e r encore c e t t e éva lua t ion g é r i a t r i q u e i n i t i a l e e t même de l a développer davantage. Cependant, en aucun moment c e t t e éva lua t ion ne remplace leur propre é v a l u a t i o n .

Quant à savoi r qui d e v r a i t f a i r e c e t t e é v a l u a t i o n , l es av is des médecins sont partagés de Ta façon suivante:

- médecin coordonnateur ou ses col lègues expérimentés en g é r i a t r i e ( 4 ) ; - médecin qui a connu l e p a t i e n t antér ieurement au p r o j e t ( 3 ) ; - médecin qui a accès aux dossiers h o s p i t a l i e r s , qui peut f a i r e

l ' é v a l u a t i o n c l i n i q u e e t parac l in ique c o m p l e t e ( l ) ; - médecin du p r o j e t qui l a f a i t lui-même ( 1 ) .

61*.

Les médecins ont apprécié l e fo rmula i re par lequel l e u r é t a i t transmise l ' i n f o r m a t i o n (Annexe 2 ) . Cependant, l ' i n f o r m a t i o n gagnera i t en c l a r t é si e l l e é t a i t dacty lographiée . Cette f e u i l l e peut ê t r e annexée à l e u r dossier médica l .

Le coordonnateur c l i n i q u e du p r o j e t pense également que c e t t e éva luat ion g é r i a t r i q u e i n i t i a l e es t nécessaire pour r e n t a b i l i s e r l e temps des médecins e t dégager l e s p r i o r i t é s d ' i n t e r v e n t i o n auprès du p a t i e n t . Personnel lement, i l a aimé compléter ces éva luat ions e t en a p r o f i t é pour f a i r e de l 'enseignement aux é tud ian ts en médecine. Quant à l u i , t o u t médecin qui possède un i n t é r ê t e t une expérience en g é r i a t r i e , e t qui b é n é f i c i e d'un accès aux serv ices de santé peut e f f e c t e u r c e t t e é v a l u a t i o n . Cet te éva lua t ion d e v r a i t comprendre l es p a r t i e s suivantes: anamnèse complète e t antécédents médicaux; examen physique; l i s t e des médicaments mise à j o u r ; résumé des dossiers an té r i eurs d ' h o s p i t a l i s a t i o n ; p r i o r i t é s d ' i n t e r v e n t i o n , après s t a b i l i s a t i o n de c e r t a i n e s pa tho log ies , si nécessai re . I l préconise l ' e m p l o i du même f o r m u l a i r e , mieux présenté dans sa forme, en y a jou tant quelques po in ts : noms e t numéros de téléphone des in tervenants du CLSC in té ressés .

La consu l ta t ion g é r i a t r i q u e du coordonnateur c l i n i q u e a é té u t i l i s é e par l e s médecins du p r o j e t pour l e s problèmes su ivants : l a confusion, l es p l a i e s de press ion , l a pharmacothérapie, l a décision d ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n . E l l e n 'a pas représenté une p a r t i e importante du temps du coordonnateur c l i n i q u e Les médecins du p r o j e t n 'on t pas éprouvé l e besoin de consul ter d 'au t res médecins s p é c i a l i s t e s . Cependant, quelques p a t i e n t s , l o r s des entrevues, ont spontanément mentionné q u ' i l s aura ien t aimé ê t r e v i s i t é s à domici le par des médecins s p é c i a l i s t e s : neurologue ( 3 , dont deux p a t i e n t s a t t e i n t s de l a mala-d ie de Park inson) , psych ia t re ( 1 ) , or thopédis te ( 1 ) , card io logue ( 1 ) .

Donc, l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e s ' a v è r e un o u t i l p e r t i n e n t e t u t i l e pour l e s médecins du p r o j e t . La consu l ta t ion g é r i a t r i q u e e s t u t i l i s é e par l e s médecins pour des problèmes assez p r é c i s . La c o n s u l t a t i o n de médecins s p é c i a l i s t e s s e n t i e ê t r e un besoin ressen t i davantage par l a c l i e n t è l e âgée que par l e s médecins, mais l a demande en demeure l i m i t é e .

6 2 * .

3 . 3 . 5 L ia ison hôp i ta l / équipe de MAP

OBJECTIF: Assurer un échange d ' i n f o r m a t i o n e t de serv ices adéquat ent re l e réseau h o s p i t a l i e r e t l e réseau de maint ien à domic i le .

ACTIVITÉS: Contacts é c r i t s , téléphoniques e t d i r e c t s e n t r e l e coordonna-teur c l i n i q u e , l ' i n f i r m i è r e de l i a i s o n h o s p i t a l i è r e , l es é q u i -pes de MAD e t l es médecins du p r o j e t . A c c e s s i b i l i t é à l ' h o s p i t a l i s a t i o n (un i tés d ' é v a l u a t i o n ou de réadapta t ion g é r i a t r i q u e , s p é c i a l i t é s médicales ou c h i r u r g i c a -l e s ) e t aux consu l ta t ions h o s p i t a l i è r e s ( s a l l e s d'urgence e t c l in iques e x t e r n e s ) .

Avant l e début du p r o j e t , p lus ieurs médecins ava ient éprouvé des d i f f i -c u l t é s â f a i r e admettre l eurs p a t i e n t s âgés dans les hôpi taux. Cependant, i l s ne pensaient pas que ces d i f f i c u l t é s é t a i e n t propres â l a c l i e n t è l e g é r i a -t r i q u e , mais bien un problème généra l isé à l 'ensemble de l a c l i e n t è l e hospi ta -l i è r e . Certa ins d ' e n t r e eux ava ien t également des d i f f i c u l t é s à ob ten i r de l ' i n f o r m a t i o n au moment de l ' admiss ion d'un p a t i e n t , sur tout l o r s d'un séjour en s a l l e d 'urgence.

A l a connaissance des médecins du p r o j e t , env i ron 'une v ing ta ine de pa-t i e n t s ont dû ê t r e h o s p i t a l i s é s ou ê t r e admis en s a l l e s d'urgence. Les p a t i e n t s se r é p a r t i s s a i e n t de façon égale ent re 1 ' H ô p i t a l général j u i f e t l ' h ô p i t a l St Mary 's . La coord inat ion c l i n i q u e ne se f a i s a i t qu 'à l ' H ô p i t a l général j u i f cependant.

Par a i l l e u r s , l a p l u p a r t des médecins ( 7 / 9 ) d isent n ' a v o i r pas eu besoin d ' u t i l i s e r l es serv ices de l ' H ô p i t a l général j u i f , donc ne peuvent évaluer l ' e f f i c a c i t é des mécanismes de l i a i s o n e t l ' a c c e s s i b i l i t é des services qui deva ient ê t r e amél iorées par l a présence du coordonnateur c l i n i q u e dans ce t h ô p i t a l . Les in tervenants des équipes de MAD répondent dans l e même sens. Par c o n t r e , quelques cas rapportés permettent de c r o i r e que, lorsque l e coordonna-teur c l i n i q u e i n t e r v e n a i t , l es serv ices é t a i e n t rendus accessibles (éva lua t ion g é r i a t r i q u e h o s p i t a l i è r e , prélèvement par exemple) .

63.

I l semble cependant que des p a t i e n t s ont é té admis a l ' h ô p i t a l ou en s a l l e d'urgence sans que l e coordonnateur c l i n i q u e ou l e médecin t r a i t a n t en so ient informés. I l es t d i f f i c i l e à ce moment de f a i r e une l i a i s o n e f f i c a c e . I l semblai t manquer a l o r s de l i a i s o n entre l es in tervenants du CLSC, les médecins e t l e coordonnateur c l i n i q u e .

En résumé, lorsque; l e coordonnateur c l i n i q u e en é t a i t a v i s é , l e s serv ices h o s p i t a l i e r s pouvaient devenir plus fac i lement access ib les , t o u t en demeurant l i m i t é s par l a pénur ie de l i t s h o s p i t a l i e r s . I l f a u t cependant que, lo rsqu 'un p a t i e n t e s t admis â l ' h ô p i t a l , l e coordonnateur, l e médecin t r a i t a n t e t l ' é -quipe de CLSC so ient av isés , cè qui n ' a pas tou jours é t é l e cas .

64*.

3 . 3 . 6 In format ion aux médecins

OBJECTIF: Informer l es médecins t r a i t a n t s du t e r r i t o i r e des ressources de maint ien à domic i le ex is tan tes e t de l eurs modes d ' u t i l i s a -t i o n .

ACTIVITÉS: D i s t r i b u t i o n d'une l i s t e des ressources e t descr ip t ion des s e r v i c e s . Réunion d ' i n f o r m a t i o n .

Contacts d i r e c t s des médecins avec l e s équipes de MAD e t l e coordonnateur c l i n i q u e .

Au début du p r o j e t , l a p l u p a r t des médecins connaissaient l a m a j o r i t é des. rèssources de MAD, mais ne l es u t i l i s a i e n t pas du tou t ( 4 / 9 ) , ou ne les u t i l i -s a i e n t pas toutes ( 9 / 9 ) . Tous d é s i r a i e n t de l ' i n f o r m a t i o n sous forme d'un d é p l i a n t décr ivant l es services e t l e u r a c c e s s i b i l i t é . En ce qui concerna i t l ' é q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a i r e de MAD, l a m a j o r i t é (7 â 8 / 9 ) conna issa i t l ' e x i s -tence des i n f i r m i è r e s , des t r a v a i l l e u r s sociaux e t des a u x i l i a i r e s f a m i l i a -l e s . Par con t re , c e l l e de l a physiothérapeute ( 5 / 9 ) e t de l ' e r g o t h é r a p e u t e ( 2 / 9 ) é t a i t moins bien connue. Sui te â l a p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t , l es médecins d isent conna î t re davantage l 'ensemble des membres de l ' é q u i p e de MAD ( 9 / 9 ) , bien qu'encore une f o i s l ' e rgo thérapeute e t l a physiothérapeute demeu-ren t peu connues, probablement car peu engagées auprès de l a c l i e n t è l e du p r o j e t . Les médecins connaissent mieux ( 7 / 9 ) l 'ensemble des autres ressources de MAD, bien que seulement quatre médecins l es u t i l i s e n t maintenant pour des p a t i e n t s non i n s c r i t s au p r o j e t .

Les ressources qui sont l es mieux connues ( 6 / 9 ) sont l es suivantes:

- hôpitaux de j o u r de l ' h ô p i t a l Maimonides e t du Centre h o s p i t a l i e r Côte-des-Neiges (CHCN);

- un i tés d ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e (hôp i ta l St Mary's e t Hôpital général j u i f ) ; - cent re communautaire Golden Age; - organismes bénévoles (popote ) .

65*.

Les ressources les moins connues ( 6 / 9 ) sont les suivantes:

- centre de j o u r du CHCN; - u n i t é d ' é v a l u a t i o n du CHCN; - u n i t é de réadaptat ion du CHCN; - l i t s de r é p i t .

Ce t te méconnaissance des serv ices du Centre h o s p i t a l i e r Côte-des-Neiges n ' e s t p e u t - ê t r e pas étonnante compte tenu des c a r a c t é r i s t i q u e s l i n g u i s t i q u e s e t r e l i g i e u s e s de l a c l i e n t è l e du p r o j e t , l e CHCN é t a n t une i n s t i t u t i o n plus récente dans l e réseau e t à carac tè re francophone.

Les médecins ont appr is l ' e x i s t e n c e de l 'ensemble de ces serv ices par l es

sources suivantes:

- r e n c o n t r e s pour l e p r o j e t ( 7 / 9 ) ; - coordonnateur c l i n i q u e ( 5 / 9 ) ; - d é p l i a n t sur les serv ices ( 4 / 9 ) ; - expériences an té r ieures ( 4 / 9 ) ; - équipes de MAD ( 3 / 9 ) ; - conférences dans les hôpitaux ( 3 / 9 ) ; - su iv i de p a t i e n t s ( 2 / 9 ) .

Les membres des équipes de MAD e t l e coordonnateur c l i n i q u e ont tendance à penser que l es médecins à l a f i n du p r o j e t connaissent mieux l es ressources

de MAD e t l es u t i l i s e n t p lus .

Donc, un an plus t a r d , l e s médecins connaissent mieux l ' e x i s t e n c e des serv ices de MAD mais ne l e s u t i l i s e n t pas nécessairement p lus pour l e u r s pa-t i e n t s hors p r o j e t . Cer ta ins organismes ou serv ices spéc i f iques demeurent peu connus. Les rencontres d ' i n f o r m a t i o n semblent ê t r e l e moyen p r i v i l é g i é pour t ransmet t re aux médecins de l ' i n f o r m a i t o n sur l e s s e r v i c e s .

66*.

3 . 3 . 7 Rémunération

OBJECTIF: Assurer au médecin t r a i t a n t un mode de rémunération équ i tab le pour les serv ices rendus.

ACTIVITES: D i s p o n i b i l i t é de vacat ion en santé communautaire pour l ' é v a -l u a t i o n g é r i a t r i q u e e t l e t r a v a i l de l i a i s o n avec les aut res i n t e r v e n a n t s .

a) Les médecins

Les médecins p a r t i c i p a n t s é t a i e n t payés selon deux modes de rémunération: l e paiement à l ' a c t e (acte " v i s i t e à domic i le" ) f a c t u r é à chaque v i s i t e à do-m i c i l e des p a t i e n t s s u i v i s dans l e p r o j e t ; les vacat ions mensuelles en santé communautaire accordées par l e DSC Ste -Just ine pour l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e , l e t r a n s p o r t au domici le du p a t i e n t , les réunions pour l e p r o j e t , l e t r a v a i l de l i a i s o n avec les hôpi taux, les équipes de MAD, l e coordonnateur c l i n i q u e e t l a f a m i l l e des personnes âgées. Le t r a v a i l de l i a i s o n pouvait se f a i r e sous forme de téléphones, de réunions, de messages é c r i t s .

Une vacat ion équivaut â t r o i s heures. L ' e s t i m a t i o n suivante a v a i t é té f a i t e pour l e p r o j e t : une vacat ion mensuelle é q u i v a l a i t au temps pour suivre 1 â 3 p a t i e n t s ; deux vacat ions mensuelles pour l e su iv i de 4 à 6 p a t i e n t s . Donc l e temps moyen ESTIMÉ rémunéré par l a vacat ion é t a i t de 60 m i n u t e s / p a t i e n t / mois, pour un médecin qui s u i v a i t s ix p a t i e n t s par mois.

À l ' a i d e des formula i res d ' a c t i v i t é s médicales, l e temps moyen UTILISÉ rémunéré par l a vacat ion a pu ê t r e c a l c u l é . En moyenne, les six médecins du p r o j e t qui ont rempli complètement ces formula i res ont consacré 50 minutes/ p a t i e n t / m o i s au p r o j e t , dont 60 % (30 minutes) pour l a v i s i t e â domici le e t 40 % (20 minutes) pour l e t r a v a i l de l i a i s o n . Ce temps u t i l i s é rémunéré par l a vacat ion v a r i a i t de 32 à 77 m inu tes /pa t i en t /mo is , selon l es médecins.

67*.

Comme i l a déjà é té mentionné, les réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s prévues dans l e p r o j e t n 'on t pas eu. l i e u . Selon l ' e s t i m a t i o n f a i t e i c i (qui demeure probablement t r è s minimale) du temps consacré au p r o j e t par l es médecins, i l r e s t e au médecin environ 40 minutes par p a t i e n t par mois pour l e t r a v a i l de l i a i s o n ; ceci c o u v r i r a i t donc assez fac i lement l e temps consacré à l a réunion m u l t i d i s c i p l i n a i r e ou â une autre forme de l i a i s o n avec l ' é q u i p e m u l t i d i s c i -p l i n a i r e du MAD.

La m o i t i é des médecins ( 5 / 9 ) se déc larent s a t i s f a i t s des modes de rémuné-r a t i o n proposés par l e p r o j e t e t considèrent q u ' i l s couvrent l 'ensemble de l eurs a c t i v i t é s . T ro is médecins n 'ont jamais u t i l i s é l a vaca t ion , s o i t par manque de temps ou par d i f f i c u l t é s à rempl i r les f o r m u l a i r e s . D ' a i l l e u r s , p lus ieurs médecins ( 4 / 9 ) pensent que l e f a i t d ' a v o i r à rempl i r l es formula i res de vacat ion const i tue une lourdeur a d m i n i s t r a t i v e dans l e p r o j e t . Par c o n t r e , l 'ensemble des médecins, lorsqu 'on l e u r propose d ivers modes de rémunération pour l e su iv i de p a t i e n t s à domici le dans l ' a v e n i r , cho is issent l ' a c t e couplé à l a vaca t ion , t e l qu'expérimenté dans l e p r o j e t p i l o t e . I l s suggèrent éga-lement les éléments su ivants :

- convenir d'une rémunération à un taux h o r a i r e ; . - ne pas comptabi l iser les vacat ions dans l e plafonnement; - c réer un acte spéc i f ique "réunion m u l t i d i s c i p l i n a i r e " associé à la va-

c a t i o n a t t r i b u é e selon l e nombre de p a t i e n t s ; - augmenter l e t a r i f de l ' a c t e " v i s i t e à domici le" en y a j o u t a n t une

aut re forme de rémunération.

b) Le coordonnateur c l i n i q u e

Le coordonnateur c l i n i q u e e t ses col lègues é t a i e n t rémunérés sous forme de vacat ions en santé communautaire associées au mode des honoraires f i x e s . Dans l 'ensemble , l e coordonnateur a é té s a t i s f a i t de sa rémunération bien q u ' i l p r é f é r e r a i t une seule forme de paiement sous l e mode de l a vacat ion .

6 8 .

Donc, l e s modes de rémunération p r i v i l é g i é s dans l e p r o j e t ont s a t i s f a i t l e s médecins. De l ' i n f o r m a t i o n ou un support a d m i n i s t r a t i f supplémentaire de-v r a i e n t l e u r ê t r e f o u r n i s pour rempl i r l e s formula i res de vacat ion qui ne l e u r sont pas f a m i l i e r s . Le r a t i o de deux vacat ions/mois pour l e s u i v i à domic i le de 6 p a t i e n t s semble é q u i t a b l e pour rémunérer l e temps passé i l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e , au t r a n s p o r t au domic i le du p a t i e n t e t aux a c t i v i t é s de l i a i s o n .

3 . 3 . 8 Formation médicale

OBJECTIF: Assurer au niveau de l a sous-région, de manière con jo in te avec les hôpi taux, u n i v e r s i t é s , ou fédéra t ions médicales, une formation spéc i f ique en g é r i a t r i e aux médecins in téressés à f a i r e des v i s i t e s à domici le des personnes âgées

ACTIVITES: Sessions de formation sur l es problèmes g é r i a t r i q u e s courants rencontrés l o r s d'une pra t ique médicale à d o m i c i l e .

Au début e t à l a f i n du p r o j e t , l a grande m a j o r i t é des médecins considè-r e n t que les problèmes de santé les plus d i f f i c i l e s a t r a i t e r chez les person-nes âgées v i s i t é e s à domici le sont pr inc ipalement d 'o rd re neuropsychiat r ique, c . - â - d . confusion, démence, t roubles de comportement, a n x i é t é , dépression e t paranoïa . Parmi les problèmes d 'o rd re physique, l ' i n c o n t i n e n c e e t les p l a i e s sont c i t é e s .

Cependant, au début e t à l a f i n du p r o j e t , 4 / 9 médecins ne j u g e a i e n t pas nécessaire une format ion quelconque en g é r i a t r i e . Pour l es médecins qui en souhai tent une, l es thèmes mentionnés é t a i e n t l es su ivants : les services psy-c h i a t r i q u e s e x i s t a n t s ( 1 ) , l es problèmes neuro-psychiat r iques ( 4 ) , - l e s patho-l o g i e s ca rd iovascu la i res ( 1 ) , l a prévent ion des p l a i e s ( 1 ) , l e système d 'hé -bergement ( T ) , l e soulagement de l a douleur ( 1 ) , l e d iabète ( 1 ) . I l s e n t r e -voyaient c e t t e formation sous forme d'une so i rée ou d'une demi- journée dans un hôp i ta l avec des conférences ou des a t e l i e r s animés par des médecins spé-c i a l i s t e s en c o l l a b o r a t i o n avec d 'au t res in tervenants de l a santé s i nécessai-r e . Un seul médecin a souhaité obten i r de l a documentation é c r i t e .

Pour sa p a r t , à l a f i n du p r o j e t , l e coordonnateur c l i n i q u e i d e n t i f i a i t l es secteurs de format ion suivants pour les médecins du p r o j e t : l e p a t i e n t dément à domic i l e , l es problèmes pharmacothérapeutiques, l es ind ica t ions de l ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n e t l e fonctionnement du CLSC.

7 0 .

Cependant, l o r s des réunions en groupe avec les p a r t i c i p a n t s du p r o j e t , comme les médecins n ' o n t pas manifesté a l o r s de besoins p a r t i c u l i e r s de forma-t i o n en g é r i a t r i e , aucune session p a r t i c u l i è r e de formation n'a é té mise sur p i e d .

En résume, l e s problèmes neuropsychiatr iques c o n s t i t u e n t l e s problêmes l e s p lus d i f f i c i l e s à t r a i t e r chez l a populat ion âgée a domic i le e t p lus ieurs médecins souhai tent une formation, p lus spéc i f ique dans ce domaine.

71*.

3 . 3 . 9 S a t i s f a c t i o n g lobale face au p r o j e t

Dans c e t t e dern iè re p a r t i e , l es données présentées résumeront d 'abord l a percept ion dès p a r t i c i p a n t s quant à l e u r p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t p i l o t e avant q u ' i l ne débute, puis l e degré de s a t i s f a c t i o n g loba le éprouvée à l a f i n de ce d e r n i e r .

a) Début du p r o j e t p i l o t e Les médecins ont cho is i de p a r t i c i p e r au p r o j e t p i l o t e pour des raisons

t r è s d i v e r s i f i é e s : amél iorer l es l i e n s avec l e CLSC ( 4 / 9 ) ; o b t e n i r une m e i l -l eure rémunération ( 3 / 9 ) ; ma in ten i r une pra t ique à domic i le dé jà in tégrée dans sa pra t ique ( 2 / 9 ) ; o f f r i r ses services à l a communauté; s a t i s f a i r e son i n t é r ê t e t sa c u r i o s i t é ( 2 / 9 ) ; f a c i l i t e r son t r a v a i l ( 1 / 9 ) .

I l s vo ient comme avantages à s ' i n s c r i r e à ce p r o j e t l e f a i t de p a r t i c i p e r à un réseau de soins mieux organisés, de donner de m e i l l e u r s serv ices à l e u r s p a t i e n t s e t à l a communauté, de développer de nouvel les h a b i l e t é s .

Par con t re , i l s ont peur que l e p r o j e t ne l e u r prenne plus de temps que prévu ( 6 / 9 ) , q u ' i l y a i t t rop de réunions ( 2 / 9 ) , q u ' i l s deviennent l a seule ressource de l a personne âgée ( 1 / 9 ) , q u ' i l s a i e n t à t r a v a i l l e r avec des i n f i r -mières dont i l s ne connaissent pas l a compétence ( 1 / 9 ) . I l s prévoient consa-c r e r 5 à 6 heures en moyenne par semaine au p r o j e t .

Les professionnels du CLSC voient comme avantages pr incipaux â la p a r t i -c i p a t i o n du CLSC à ce p r o j e t l e f a i t d 'amél iorer l a q u a l i t é des serv ices rendus à l a c l i e n t è l e âgée, d ' o b t e n i r un feedback plus immédiat e t d i r e c t des médecins sur l eurs s e r v i c e s , d 'amél iorer l eurs contacts avec l es médecins.

Parmi l es inquiétudes soulevées à l eur p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t * ce sont sur tout l es i n f i r m i è r e s qui soul ignent q u ' e l l e s ont peur de ne pas pouvoir r é -pondre à l a demande de serv ices que générera une m e i l l e u r e connaissance du CLSC par les médecins.

Quant au coordonnateur c l i n i q u e , ce p r o j e t l u i t i e n t pa r t i cu l i è rement à coeur parce q u ' i l en est l ' i n s t i g a t e u r . I l c r a i n t l u i aussi que ce p r o j e t ne l u i prenne t rop de son temps e t i l est i n q u i e t de l a rémunération des médecins p a r t i c i p a n t au p r o j e t , à savoir si c e l l e - c i sera vér i tab lement é q u i t a b l e .

72*.

b) F in du p r o j e t p i l o t e

Les personnes âgées e t leur personne-soutien se sentent en grande ma jo r i -t é ( 2 4 / 2 9 ) sécures au point de vue du su iv i de l eur é t a t de santé. La presque t o t a l i t é des personnes-soutien vo ient l eu r tâche f a c i l i t é e par les in te rven -t ions du médecin e t de l ' é q u i p e de IWD. Parmi les commentaires généraux, p l u -s ieurs ont soul igné l e u r appréc ia t ion g lobale des serv ices . Certa ines person-nes âgées souhai tent ob ten i r plus de serv ices d 'a ide â domic i le ; d 'au t res dé-p l o r e n t l a r o t a t i o n de personnel; e n f i n quelques-unes a imera ient l a v i s i t e â domici le de médecins s p é c i a l i s t e s , a ins i que des v i s i t e s plus fréquentes de l e u r médecin g é n é r a l i s t e .

Les médecins sont s a t i s f a i t s dans l a t r è s grande m a j o r i t é ( 8 / 9 ) de l e u r p a r t i c i p a t i o n a u . p r o j e t p i l o t e . Le médecin qui a é té i n s a t i s f a i t l ' a é té pour des raisons personnel les qui n 'ont pas t r a i t à l ' o r g a n i s a t i o n e t à l a s t r u c t u -re du p r o j e t p i l o t e . La v i s i t e à domici le de l a personne âgée - leur a é té rendue plus f a c i l e ( 9 / 9 ) e t i l s considèrent donner de m e i l l e u r s soins à l a personne âgée ( 9 / 9 ) . Hu i t des neuf médecins sont intéressés â poursuivre l e p r o j e t avec l a r e s p o n s a b i l i t é du su iv i médical de s ix p a t i e n t s . Six de ces médecins sont prê ts à cont inuer même si l a rémunération à vacat ion se t e r m i -n a i t . Tous les médecins c r o i e n t qu'un t e l p r o j e t d o i t se poursuivre e t se m u l t i p l i e r . Sept des neuf médecins c r o i e n t q u ' i l es t de l a responsab i l i t é des médecins de pra t ique pr ivée de rendre accessibles des services médicaux à domici le à l a personne âgée en per te d'autonomie.

Selon eux, l es problèmes qui ont é té résolus par l e p r o j e t p i l o t e sont: l a q u a l i t é e t l a . c o n t i n u i t é des soins; l a rémunération des médecins; l a con-naissance des ressources communautaires; l a communication avec les pro fess ion-nels du CLSC.

I l r e s t e â amél io rer : l a rencontre m u l t i d i s c i p l i n a i r e ; l a mise a j o u r de l a l i s t e des médecins-pat ients-professionnels du CLSC; l ' a i d e technique pour l a f a c t u r a t i o n des vacat ions; l a v i s i t e organisée des ressources du t e r r i t o i -r e ; l e "remplacement de vacances des médecins.

73.

Les professionnels du CLSC sont pour la p lupart ( 7 / 1 1 ) s a t i s f a i t s de leur p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t - p i l o t e . Les personnes i n s a t i s f a i t e s sont en géné-ra l c e l l e s qui ont été peu é té engagées dans l e p r o j e t . Neuf (9 /11 ) profes-sionnels considèrent que l e p r o j e t d e v r a i t se poursuivre e t tous (11 /11 ) sont prê ts à poursuivre. Huit des onze professionnels c r o i e n t que les médecins, de pra t ique pr ivée doivent p a r t i c i p e r aux v i s i t e s médicales à domici le de person-nes âgées.

Parmi les commentaires généraux, p lusieurs professionnels souhaitent plus de réunions d 'équipe, des v i s i t e s médicales plus f réquentes. Parmi les prob lè -mes résolus par l e p r o j e t p i l o t e , i l s soul ignent: l ' a c c e s s i b i l i t é de soins mé-dicaux à domici le en t ra înan t une baisse d 'anx ié té de l a P.A. e t de sa personne-soutien; une me i l l eure communication avec les médecins e t une m e i l -l eure l i a i s o n avec l ' H ô p i t a l général j u i f . Parmi les problèmes a résoudre, i l s c i t e n t : l a d i s p o n i b i l i t é des médecins pour l a réunion d 'équipe; une me i l l eure u t i l i s a t i o n des services de physiothérapie e t d 'e rgothérap ie , un suiv i plus r é g u l i e r des pa t ien ts (contacts téléphoniques aux deux semaines de l ' i n f i r m i è -re e t du médecin par exemple).

Le coordonnateur c l i n i q u e considère que les personnes âgées suiv ies dans l e cadre du p r o j e t p i l o t e ont reçu de me i l l eurs soins. Selon l u i , l e p r o j e t d e v r a i t se poursuivre , bien q u ' i l demeure d i f f i c i l e de r e c r u t e r des médecins. A son a v i s , l e suiv i médical à domici le de l a personne âgée en per te d 'auto-nomie est du ressor t à l a f o i s des médecins des CLSC e t des médecins de p r a t i -que p r i v é e . Le p r o j e t a réussi à informer davantage les médecins des ressour-ces de MAD disponibles e t de les s e n s i b i l i s e r aux rô les des professionnels du CLSC. Le p r o j e t a également permis l e t r a v a i l con jo in t d'un DSC, d'un CLSC e t d'une associat ion médicale (AMOM). I l reste à amél iorer l e support f i n a n c i e r d'un t e l p r o j e t (engagement d'un assistant-coordonnateur pour f a c i l i t e r l a gestion de l ' i n f o r m a t i o n , par exemple).

En résumé, l 'ensenfcle des p a r t i c i p a n t s e t de l a c l i e n t è l e v isée par l e p r o j e t sont s a t i s f a i t s de l e u r p a r t i c i p a t i o n e t du déroulement du p r o j e t p i l o -t e . Quelques professionnels du CLSC e t cer ta ines personnes âgées aura ient sou-h a i t é un su iv i médical plus r é g u l i e r .

4. L'ANALYSE DES RÉSULTATS

Dans c e t t e dern iè re p a r t i e , l es r é s u l t a t s de l ' é t u d e seront commentés en fonc t ion des o b j e c t i f s v isés par l e p r o j e t p i l o t e . Mais en premier l i e u , q u e l -ques remarques générales seront f a i t e s sur l es modal i tés d ' é v a l u a t i o n cho i -s i e s .

4 .1 Les modal i tés d ' é v a l u a t i o n

La m a j o r i t é des informat ions obtenues sur l es r é s u l t a t s de c e t t e éva lua-t i o n proviennent d 'entrevues semi -d i r igées qui ont é té menées par deux i n t e r -viewers expérimentés, é t rangers au déroulement du p r o j e t . Ceci a donc permis d 'assurer un maximum d ' o b j e c t i v i t é des données r e c u e i l l i e s . L 'enreg is t rement des entrevues a également permis de respecter l ' e x a c t i t u d e des propos des p a r t i c i p a n t s . Les ques t ionna i res , par l e u r ca rac tè re semi-ouver t , ont l a i s s é place à l ' express ion des opinions e t des suggestions des p a r t i c i p a n t s e t a i n s i permettent d ' é l a b o r e r des s t r a t é g i e s u t i l e s pour l e développement de p r o j e t s s i m i l a i r e s dans l ' a v e n i r .

Tous les p a r t i c i p a n t s , médecins e t professionnel s des équipes de MAD, i n s c r i t s au p r o j e t aux temps 0 e t 1 ont é té r e j o i n t s . En ce qui concerne l e s personnes âgées v i v a n t â l e u r domici le au moment de l ' e n t r e v u e â la f i n du p r o j e t , seulement s ix d ' e n t r e e l l e s ont re fusé de répondre au quest ionnai re ou n ' o n t pu ê t r e r e j o i n t e s . I l a u r a i t é té in té ressant de pouvoir conna î t re l a percept ion qu 'ava ien t ces personnes âgées de l e u r su iv i médical avant l e pro-j e t .

L'ensemble des o b j e c t i f s du p r o j e t a pu ê t r e évalué par les d ive rs instruments présentés antér ieurement , mais l ' u t i l i s a t i o n d'un devis avec grou-pe témoin a u r a i t é té plus puissant pour conclure sur l e s r é s u l t a t s obtenus.

75.

Comme i l s ' a g i s s a i t d'un p r o j e t p i l o t e , l ' é t u d e concerne un p e t i t groupe de b é n é f i c i a i r e s e t d ' i n t e r v e n a n t s . Par con t re , malgré l e s e f f o r t s de r ec ru te -ment, seuls neuf médecins ont accepté de p a r t i c i p e r . Les r é s u l t a t s sont donc d i f f i c i l e m e n t généra l i sab les à l 'ensemble des médecins e t â tous les secteurs de CLSC puisque chacun de ceux-c i possède sa propre dynamique t e r r i t o r i a l e e t d i f f è r e selon sa l o c a l i s a t i o n en m i l i e u urbain ou r u r a l .

F inalement , c e t t e étude é v a l u a i t uniquement l e processus par lequel l e s soins é t a i e n t prodigués e t ne t o u c h a i t nullement l ' é v a l u a t i o n de l a q u a l i t é des soins. I l s ' a g i t donc d'une f a c e t t e de l ' é v a l u a t i o n de l ' o r g a n i s a t i o n des serv ices de santé .

4 .2 Les o b j e c t i f s de l ' é t u d e

A f i n de f a v o r i s e r l e développement de l i e n s avec les médecins de l a com-munauté, l e recrutement des médecins s ' e s t f a i t par l ' e n v o i d'une l e t t r e d ' i n v i t a t i o n à l 'ensemble des médecins omniprat ic iens du t e r r i t o i r e du DSC Ste -Just ine qui ava ien t une pra t ique médicale pr inc ipa lement de bureau p r i v é . Cet te méthode de recrutement a eu un t r è s f a i b l e rendement (9 /200 médecins).

Parmi les médecins r e c r u t é s , l e p r o f i l de pra t ique é t a i t d i v e r s i f i é . Ont pu ê t r e r e c r u t é s , des médecins déjà f a m i l i e r s avec l a VMAD e t d 'au t res méde-cins qui ont é té i n i t i é s à c e t t e pra t ique par l e u r p a r t i c i p a t i o n au p r o j e t . I l semble donc possible d ' i n t é r e s s e r à c e t t e p ra t ique un nouveau pool de méde-c i n s .

Dans une approche i n t e n s i f i é e de recrutement , i l f a u d r a i t p e u t - ê t r e favo-r i s e r des contacts d i r e c t s avec l es médecins ceci p o u r r a i t éventuel lement assurer une q u a l i t é de soins en in té ressant des médecins qui démontrent c e r -ta ines apt i tudes à l a g é r i a t r i e , c . - à - d . une capac i té de t r a v a i l l e r en équipe, d ' e f f e c t u e r des éva luat ions médicales g loba les , e t d ' é t a b l i r une r e l a t i o n d 'a ide avec les personnes âgées. .

76.

Lors du recrutement , i l f a u t f a i r e v a l o i r aux médecins l es avantages à p a r t i c i p e r â un t e l p r o j e t : p o s s i b i l i t é d ' i n c l u r e un c e r t a i n nombre de ses pa-t i e n t s ; rémunération é q u i t a b l e ; partage de l a complexi té des soins avec une équipe m u l t i d i s c i p l i n a i r e ; assurance d'un support professionnel e t technique a c c e s s i b l e ; v a r i a t i o n de son p r o f i l de p r a t i q u e ; développement d'une p r a t i q u e qui amène beaucoup de g r a t i t u d e des personnes âgées e t de l e u r s personnes-sou-t i e n face au médecin t r a i t a n t ; p o s s i b i l i t é de formation spéc i f ique en g é r i a -t r i e .

Dans l e cadre de ce p r o j e t , un des médecins a décidé de modi f ie r son pro-f i l de pra t ique e t de consacrer désormais près de l a m o i t i é de ses a c t i v i t é s au programme de MAD du CLSC Côte-des-Neiges.

Une avenue importante â p r i v i l é g i e r demeure l a formation des fu turs méde-c ins de f a m i l l e ; i l s devront , l o r s de l e u r rés idence, ê t r e f a m i l i a r i s é s avec l a VMAD e t i l s seront donc plus fac i lement prê ts à l ' i n t r o d u i r e dans l e u r pra-t i q u e .

Également, i l s e r a i t possible de mob i l i se r des médecins qui t r a v a i l l e n t dans des hôpitaux de soins de longue durée ou des centres d 'accue i l a f i n q u ' i l s consacrent quelques heures par semaine aux soins de p a t i e n t s à domici-l e . Ceci p e r m e t t r a i t une c o l l a b o r a t i o n plus grande ent re l es réseaux d 'héber -gement e t de maint ien à domic i le .

En ce qui concerne l a c l i e n t è l e âgée sé lect ionnée dans l e p r o j e t p i l o t e , i l semble que l e s mécanismes d ' é v a l u a t i o n mis en place a i e n t é t é s a t i s f a i -sants , car une f o r t e prévalence d ' i n c a p a c i t é s physiques e t mentales associée â un haut taux de m o r t a l i t é un an après l e début du p r o j e t (21 %) s igna ient l ' ampleur de l a per te d'autonomie de c e t t e c l i e n t è l e .

Ce t te s é l e c t i o n appropriée de l a c l i e n t è l e s 'avère e s s e n t i e l l e a f i n de préserver l ' u t i l i s a t i o n r a t i o n n e l l e des ressources médicales. I l f a u t donc que c e t t e s é l e c t i o n s o i t f a i t e après une éva lua t ion de départ complète e t g l o -b a l e , r é a l i s é e par un professionnel d 'expér ience en g é r i a t r i e .

77.

De p lus , l a grande importance des problèmes neuropsychiatr iques parmi c e t t e c l i e n t è l e nécessi te une approche e t une formation plus spéc i f ique des in tervenants dans ce domaine.

Les médecins ont jugé acceptable l e f a i t de su ivre s ix p a t i e n t s chacun. L ' a c c e s s i b i l i t é des nédecins en cas d1urgence n 'a pas posé de problème puisque URGENCE-SANTE a s s u r a i t ce type de serv ices . Par c o n t r e , i l semble que quelques personnes âgées n 'ont pas f a i t appel à l eur médecin ou aux profess ionnels du CLSC l o r s q u ' e l l e s ava ien t un problème de santé non urgent en t re deux v i s i t e s médicales. I l f a u d r a i t donc davantage éduquer la' personne âgée dans ce sens e t l u i l a i s s e r au domici le l e s numéros de téléphone e t l es noms du médecin e t des professionnels à r e j o i n d r e . Egalement, c e r t a i n e s personnes âgées e t quelques professionnels aura ien t souhaité que l es VMAD soient plus f réquentes e t régu-l i è r e s . Dans Te cadre de ce p r o j e t , aucune norme de fréquence de v i s i t e n 'a é té proposée e t l e devis d ' é v a l u a t i o n ne nous permet pas d 'ana lyser l a q u a l i t é des soins qui ont é té dispensés. Cependant, i l r es te toujours à pondérer l a demande de soins de 1a p a r t de l a c l i e n t è l e par rapport à l a pénurie r e l a t i v e de ressources médicales.

La coord ina t ion e n t r e l e s réseaux publ ic e t p r i v é peut e t d o i t se f a i r e compte tenu de l a volonté manifestée par l es personnes âgées, l es médecins e t les professionnels du CLSC e t compte tenu de l a pénurie de ressources. Â l ' i n -t é r i e u r du p r o j e t p i l o t e , l es e f f o r t s de coord inat ion ont é té l i m i t é s par de nombreux changements dans les équipes de MAD associés à l a r e s t r u c t u r a t i o n du CLSC Côte-des-Neiges dans l e t e r r i t o i r e . Ceci a amené des d i f f i c u l t é s dans l ' a s s i g n a t i o n des professionnels aux dossiers des b é n é f i c i a i r e s e t a c e r t a i n e -ment amené des problèmes de communication e t de c o n t i n u i t é de soins. Malgré ce f a i t , des l i e n s beaucoup plus é t r o i t s ont pu se c réer en t re l es médecins e t l es professionnels des équipes de MAD. Ceci a demandé du temps e t l e dévelop-pement de contacts personnels. A f in de maximiser l a coord ina t ion c l i n i q u e , l ' a j o u t d'une aide a d m i n i s t r a t i v e au coordonnateur es t sans doute nécessaire pour que l a mise à j o u r des noms des professionnels responsables s o i t f a i t e

régul ièrement e t souvent.

Af in de f a v o r i s e r l e t r a v a i l d 'équipe , l a réunion m u l t i d i s c i p l i n a i r e es t préconisée par tous , mais selon des modal i tés d i f f é r e n t e s . Dans l e p r o j e t , c e t t e réunion a é té t r è s peu u t i l i s é e , l e f a c t e u r temps é t a n t l ' é l ément causal l e plus c i t é . Une approche r é a l i s t e es t â p récon iser , l i m i t a n t l a fréquence de ces rencontres selon l a nature des problèmes de santé présentés. Certa ins au-teurs e n t r e v o i e n t l e développement de conférences m u l t i d i s c i p l i n a i r e s té lépho-niques ( 1 9 ) . Une première rencontre de l ' i n f i r m i è r e e t du médecin au domic i le de l a personne âgée, e t selon l e besoin par l a s u i t e , semble une so lu t ion acceptable e t r é a l i s t e . Le p r o j e t a démontré également q u ' i l es t possible de m o d i f i e r des a t t i t u d e s , des préjugés des médecins face aux équipes de CLSC e t inversement.

Les serv ices de support technique, sur tout des prélèvements sanguins e t d ' u r i n e f a i t s au domic i l e , ont s a t i s f a i t les médecins. Les médecins doivent ê t r e informés de l ' e x i s t e n c e de ces services e t de l a façon de l e s o b t e n i r . Le p r i n c i p a l problème à résoudre res te c e l u i du t ranspor t des b é n é f i c i a i r e s â l ' h ô p i t a l pour des t e s t s plus s p é c i a l i s é s . P lusieurs avenues sont â e x p l o r e r : a c c e s s i b i l i t é aux hôpitaux de j o u r ; partage des coûts du t ranspor t adapté par l es hôpitaux d'une même sous-région en c o l l a b o r a t i o n avec l e s CLSC; é l a r g i s s e -ment des réseaux de bénévoles assurant l e t r a n s p o r t ; a jou t de c e r t a i n s s e r v i -ces h domic i l e , par exemple l 'ECG.

Le support médical s p é c i a l i s é dans ce p r o j e t p i l o t e a consisté p r i n c i p a -lement en l ' é v a l u a t i o n g é r i a t r i q u e i n i t i a l e . C e l l e - c i a représenté une aide précieuse pour l e médecin qui b é n é f i c i a i t de l 'ensemble des renseignememts mé-dicaux concernant l e p a t i e n t q u ' i l p r e n a i t en charge une f o i s l ' é t a t de santé s t a b i l i s é . I l r es te à déterminer qui d o i t accomplir c e t t e première éva lua-t i o n . Dans ce c a s - c i , l e serv ice g é r i a t r i q u e d'un h ô p i t a l de cour te durée a assuré l e s e r v i c e . Mais, comme l e s o u l i g n a i t l e coordonnateur c l i n i q u e du pro-j e t , t o u t médecin possédant une expérience en g é r i a t r i e e s t â même de rempl i r c e t t e f o n c t i o n . I l peut donc ê t r e médecin du programme de MAD du CLSC, médecin d'un hôp i ta l de cour te durée ou de longue durée t r a v a i l l a n t en g é r i a t r i e . Cependant c e t t e éva lua t ion ne s o u s t r a i t pas l e médecin t r a i t a n t à sa propre é v a l u a t i o n , e l l e n ' e s t qu'un support â l a sienne. Ce p r o j e t cons t i tue une démonstration in té ressante des l i e n s qui peuvent s ' é t a b l i r en t re l e réseau h o s p i t a l i e r e t l e réseau de MAD.

79.

La l i a i s o n e n t r e l ' h ô p i t a l e t l e s équipes de MAD s ' e s t b ien déroulée grâ-ce â l a présence du coordonnateur c l i n i q u e , mais des lacunes demeurent dans l a transmission de l ' i n f o r m a t i o n lorsqu'un p a t i e n t du p r o j e t es t admis en s a l l e d'urgence ou es t h o s p i t a l i s é . Le coordonnateur ç i i n i q u e n 'a pas toujours é té prévenu. I l f a u t donc penser à un mode d ' i d e n t i f i c a t i o n du p a t i e n t , ind iquant l e nom de son médecin t r a i t a n t , des professionnels du CLSC responsables a f i n q u ' i l s so ient prévenus. Le d o s s i e r - p a t i e n t in fo rmat isé t e l q u ' i l se développe actue l lement au DSC Verdun e s t une avenue in té ressante dans ce domaine.

L1 in format ion aux médecins concernant l es ressources g é r o n t o - g é r i a t r i -ques du t e r r i t o i r e a permis d 'amé l io re r l es connaissances de c e u x - c i ; cepen-dant connaissance -n 'égale pas u t i l i s a t i o n . La v i s i t e des ressources e t l e con-t a c t d i r e c t avec les personnes responsables demeurent des moyens à p r i v i l é g i e r p l u t ô t que l e seul f e u i l l e t d ' i n f o r m a t i o n . I l f a u t u t i l i s e r une approche d ' i n f o r m a t i o n à m u l t i p l e s f a c e t t e s puisque les sources d ' in fo rmat ions c i t é e s par les p a r t i c i p a n t s au p r o j e t ont é té d i v e r s i f i é e s .

La rémunération des médecins t e l l e que préconisée dans l e p r o j e t a semblé s a t i s f a i r e l 'ensemble du groupe e t l ' e s t i m a t i o n du nombre de vacat ions a paru assez é q u i t a b l e . Cependant, , î l f a u t constater q u ' i l e x i s t e une grande v a r i a -t i o n i n d i v i d u e l l e ent re l e s médecins quant au temps consacré par p a t i e n t selon l 'approche que chacun préconise. Aucune éva lua t ion de c e t t e approche d i f f é r e n -t i e l l e n 'a é té f a i t e . Selon les est imat ions f a i t e s , l es vacat ions a l louées a u r a i e n t pu couvr i r l e temps passé en réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s . I l semble donc que l e fac teur monétaire ne s o i t pas l e seul enjeu dans l e f a i t de p a r t i -c i p e r à ces réunions. D 'au t res composantes doivent ê t r e explorées: p e r s o n n a l i -t é du médecin, format ion a n t é r i e u r e au t r a v a i l d ' équ ipe , i n t é r ê t , e t c .

I l f a u t pouvoir apporter une aide a d m i n i s t r a t i v e aux médecins l o r s q u ' i l s doivent rempl i r des formula i res de paiement q u ' i l s ne connaissent pas t r è s b ien .

80.

Les médecins ont i d e n t i f i é c la i rement des secteurs dans lesquels i l s a imera ien t de l a format ion (problèmes de santé mentale, t roub les de comporte-ment, pharmacothérapie) . Ces secteurs re jo ignen t des besoins de formation déjà exprimés par l es profess ionnels des équipes de MAD. Cependant, dans l e cadre du p r o j e t p i l o t e , l e s médecins p a r t i c i p a n t s n 'on t pas mani festé l e dés i r de r e c e v o i r une format ion s p é c i f i q u e . Les secteurs de formation cont inue de l a FMOQ e t des hôpitaux du t e r r i t o i r e doivent p e u t - ê t r e devenir l e s pr inc ipaux acteurs de c e t t e fo rmat ion .

Quant à l a s a t i s f a c t i o n g loba le exprimée par l 'ensemble des p a r t i c i p a n t s au p r o j e t p i l o t e , e l l e semble, par ordre décro issant , plus importante pour les médecins, puis les profess ionnels du CLSC e t e n f i n l a c l i e n t è l e âgée.

Avant l e p r o j e t , l e s médecins ava ien t i d e n t i f i é l es mêmes obstacles à l a VMAD que l e groupe de t r a v a i l chargé d ' implanter l e p r o j e t . Le f r e i n majeur sembla i t ê t r e l e temps à consacrer à l a v i s i t e , mais i l semble que l a respon-s a b i l i t é du su iv i de s ix personnes âgées a i t é té t r è s acceptab le . Témoignages de l ' i n t é r ê t mani festé au p r o j e t , un des médecins a amené ses enfants en v i s i -t e à domic i le chez quelques personnes âgées; un aut re médecin a décidé de t r a v a i l l e r à demi-temps comme médecin dans l e programme de MAD du CLSC; e t f i -nalement l e coordonnateur c l i n i q u e a i n i t i é des é tud iants en médecine à l a VMAD. au moyen de ce p r o j e t .

De l ' a v i s généra l , un t e l p r o j e t d e v r a i t se poursuivre , e t chacun a mani-f e s t é son i n t é r ê t à y p a r t i c i p e r . D ' a i l l e u r s , tous les médecins, â l a f i n du programme ont assuré l e su iv i de l eurs p a t i e n t s .

1

PARTIE 3: CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

^ i

i

82 .

CONCLUSION

Le phénomène du v i e i l l i s s e m e n t actuel e t f u t u r de l a populat ion québécoi-se rend i m p é r a t i f l e développement de serv ices de santé g é r o n t o - g é r i a t r i q u e s coordonnés, axés sur l e maint ien â domici le de l a personne âgée en per te d ' a u -tonomie. La v i s i t e médicale à domici le f a i t p a r t i e i n t é g r a n t e de l 'ensemble de ces se rv ices . I l f a u t r e c r u t e r dans l ' a v e n i r un plus grand nombre de médecins in téressés à c e t t e p ra t ique pour répondre aux besoins i d e n t i f i é s .

Le p r o j e t p i l o t e mené dans l e t e r r i t o i r e du DSC S t e - J u s t i n e représente un e f f o r t dans c e t t e d i r e c t i o n . Né de l a c o l l a b o r a t i o n de p lus ieurs instances i n s t i t u t i o n n e l l e s ( h ô p i t a l , CLSC, DSC e t assoc ia t ion m é d i c a l e ) , i l a mis en présence e t en c o l l a b o r a t i o n les réseaux de soins publ ics e t p r i v é s . Par une approche à p lus ieurs v o l e t s ( rémunérat ion, support technique e t p ro fess ionne l , in fo rmat ion , e t c . ) , i l a permis d 'appor ter des so lut ions â une problématique complexe.

Dans l 'ensemble , ce p r o j e t p i l o t e s 'avère un succès puisque l a m a j o r i t é des médecins é t a i e n t prê ts a cont inuer l es soins â domici le de l eurs p a t i e n t s , indépendamment de l a poursui te de vacat ions o f f e r t e s en supplément de l a rému-néra t ion â l ' a c t e . Les professionnels du CLSC d é s i r a i e n t e n t r e t e n i r des l i e n s semblables avec d 'au t res médecins de pra t ique p r i v é e . Et l e s personnes âgées é t a i e n t globalement s a t i s f a i t e s des soins o f f e r t s .

Des suggestions in téressantes pour l e développement de p r o j e t s s i m i l a i r e s dans d ' a u t r e s t e r r i t o i r e s sont proposées par l e s p a r t i c i p a n t s au p r o j e t ac-t u e l .

En f é v r i e r 1987, un col loque ayant pour thème "La v i s i t e médicale â domi-c i l e de l a personne âgée en per te d'autonomie. Organisat ion e t financement" a réuni une centa ine d ' i n t e r v e n a n t s des d ive rs organismes du réseau de l a san-t é . Cette j o u r n é e , organisée par l e groupe de t r a v a i l ayant mené à terme l e p r o j e t p i l o t e , a permis d ' é l a r g i r l e débat sur c e t t e problématique e t de pré -senter une s é r i e de recommandations v i s a n t à f a v o r i s e r l e su iv i médical à do-m i c i l e des personnes âgées en per te d'autonomie.

83 .

RECOMMANDATIONS

Considérant l es éléments su ivants :

1 - l a v i s i t e médicale à domici le des personnes âgées en p e r t e d'autonomie représente l ' u n e des i n t e r v e n t i o n s e s s e n t i e l l e s au maint ien à domic i le de c e t t e c l i e n t è l e ;

2 - l es e f f e c t i f s médicaux des équipes de maint ien â domici le a c t u e l l e s sont en général i n s u f f i s a n t s pour répondre à l a demande de soins ( é v a l u a t i o n e t su iv i r é g u l i e r ) qu'engendre c e t t e c l i e n t è l e âgée;

3 - l e réseau de p ra t ique médicale pr ivée quant à l u i e s t dans l 'ensemble bien développé quoique non suffisamment mobi l isé pour l a v i s i t e à domici le e t péu coordonné avec l e réseau p u b l i c ;

4 - l a pénurie ou l 'absence de mécanismes d ' i n f o r m a t i o n e t de communication en t re l es médecins de pra t ique pr ivée e t l e s CLSC;

5 - l e manque de support professionnel e t technique pour l e médecin qui s'engage dans l e su iv i de p a t i e n t s âgés t r è s lourdement hypothéqués au plan de l a santé physique e t menta le;

6 - l ' a c c è s l i m i t é à l a consu l ta t ion médicale s p é c i a l i s é e â d o m i c i l e , à l ' h o s p i t a l i s a t i o n rap ide des p a t i e n t s e t au t r a n s f e r t e f f i c a c e de l ' i n f o r m a t i o n médicale à p a r t i r des hôpi taux;

7 - l e mode de rémunération actuel ne rendant pas j u s t i c e au temps consacré par l e médecin pour développer une approche g l o b a l e , m u l t i d i s c i p l i n a i r e e t assurer une c o n t i n u i t é de soins opt imale â l a personne âgée en per te d'autonomie;

84.

nous proposons l a mise sur pied d fun réseau a r t i c u l é de soins à domici le de l a personne âgée en per te d'autonomie réunissant l es ressources des groupes s u i -vants: médecins, omniprat ic iens de pra t ique p r i v é e e t de CLSC, équipes de maint ien â domic i l e , serv ices g é r i a t r i q u e s h o s p i t a l i e r s .

A f in de f a v o r i s e r l e développement d'un t e l réseau, nous reconvnandons:

1 - que s o i t f a c i l i t é e e t s o l l i c i t é e l a p a r t i c i p a t i o n des médecins omnipra t i -c iens de pra t ique pr ivée dans l a v i s i t e médicale I domic i le de l a person-ne âgée en per te d'autonomie;

2 - qu'un mode de rémunération équ i tab le reconnaisse l 'ensemble des a c t i v i t é s médicales impliquées dans l ' é v a l u a t i o n e t l e su iv i à long terme à domici-l e des personnes âgées en per te d'autonomie:

éva lua t ion médicale i n i t i a l e , l i a i s o n ( f a m i l l e s , équipes de maint ien â domic i l e , h ô p i t a u x ) , coord inat ion c l i n i q u e ;

3 - que l es médecins des équipes de maint ien â domici le e t l es médecins de pra t ique pr ivée coordonnent l e u r su iv i médical :

d é f i n i t i o n c l a i r e des rô les de chacun;

4 - que soient informés les médecins in téressés à l a v i s i t e médicale à domi-c i l e des ressources g é r o n t o - g é r i a t r i q u e s de l e u r t e r r i t o i r e .

réunions d ' i n f o r m a t i o n , v i s i t e s des ressources, d é p l i a n t s d ' i n f o r m a t i o n ;

5 - que des mécanismes formels de communication e t de l i a i s o n so ient i n s t i -tués en t re l es médecins de p ra t ique p r ivée e t l e s équipes de maint ien à domic i l e :

té léphones, v i s i t e s con jo in tes au domici le du p a t i e n t , réunions m u l t i d i s c i p l i n a i r e s , f e u i l l e s de l i a i s o n , dossier au domic i l e ;

85 .

qu'un support technique s u f f i s a n t s o i t accessib le au domici le du p a t i e n t a f i n d 'assurer une q u a l i t é opt imale de soins médicaux:

analyse de sang e t d ' u r i n e , é l e c t r o c a r d i ogramme, t r a n s p o r t à l ' h ô p i t a l pour des examens plus complexes;

qu'une éva lua t ion médicale i n i t i a l e e t une s t a b i l i s a t i o n de l ' é t a t de santé de l a personne âgée so ient assurées avant de t r a n s f é r e r l e p a t i e n t au médecin pour l e su iv i à long terme:

éva lua t ion médicale i n i t i a l e , t ransmission des dossiers a n t é r i e u r s , ajustement de l a médicat ion;

qu'une coord inat ion c l i n i q u e s o i t assurée pour f a c i l i t e r l ' é v a l u a t i o n médicale i n i t i a l e , l a d i s t r i b u t i o n des p a t i e n t s e t l a consu l ta t ion médica le;

que l a p a r t i c i p a t i o n du réseau h o s p i t a l i e r v i a l es serv ices de g é r i a t r i e s o i t obtenue a f i n d 'assurer un support technique e t médical s p é c i a l i s é :

consu l ta t ions g é r i a t r i q u e s téléphoniques ou au domic i le du p a t i e n t , h o s p i t a l i s a t i o n ( u n i t é de g é r i a t r i e , u n i t é de réadapta t ion , hôp i ta l de j o u r ) , consu l ta t ions s p é c i a l i s é e s ;

que l e programme de formation des f u t u r s médecins comprenne l e développement d ' a p t i t u d e s e t d ' h a b i l e t é s dans l e s u i v i médical des personnes âgées en per te d'autonomie:

supervis ion de v i s i t e s à domici le de personnes âgées.

8 6 .

BIBLIOGRAPHIE

1 . Ham R . J . , Hone and Nursing Home Care o f t h e Dependent E l d e r l y P a t i e n t , AFP, January 1985, v o l . 31 , no 1 , p . 163 -169 .

2. Zeblay, J.W., G e r i a t r i c F o l l o w - u p : What Only a Home V i s i t Can T e l l You, G e r i a t r i c s , March 1986, v o l . 41 , no 3 , p . 100 -104 .

3 . C l a r f i e l d A . M . , Home V i s i t s , G e r i a t r i c s , J u l y 1982, v o l . 37 , no 7 , p . 106-112 .

4 . Burton J . R . , The House C a l l : An Impor tant S e r v i c e f o r t h e F r a i l E l d e r l y , JAGS, A p r i l 1985, v o l . 33 , no 4 , p . 291 -293 .

5 . Siwek, J . , House C a l l s : C u r r e n t S ta tus and R a t i o n a l e , AFP, A p r i l 1985, v o l . 31 , no 4 , p. 169-174 .

6 . Cauthen D . B . , The House C a l l i n Cur ren t Medical P r a c t i c e , J . o f Fam. P r a c t i c e , v o l . 13 , no 2 , 1981, p . 2 0 9 - 2 1 3 .

7 . Koenig H . G . , The Phys ic ian and Home Care o f t h e E l d e r l y P a t i e n t , Gerontology and G e r i a t r i c s Educat ion , v o l . 7 ( 1 ) , F a l l 1986, p . 15 -25 .

8 . Arcand M . , La v i s i t e â d o m i c i l e en g é r i a t r i e : une p r a t i q u e à r e v a l o r i s e r . A c t u a l i t é méd ica le , 17 novembre 1982, p . 3 0 - 3 1 .

9 . Arcand M . , L ' o m n i p r a t i c i e n auprès du v i e i l l a r d â d o m i c i l e . . L ' a c t u a l i t é m é d i c a l e , 14 j u i l l e t 1982, p . 2 6 - 2 7 .

10. Arcand M . , W i l l i a m s J . , An E v a l u a t i o n o f Home V i s i t i n g o f P a t i e n t s by Phys ic ians i n G e r i a t r i c M e d i c i n e , B r i t i s h Med. J . , v o l . 283 , 12 septembre 1981, p . 718 -720 .

11. Zimmer J . G . , Groth-Juncker A . , McCusker J . , A Randomized C o n t r o l l e d Stu<|y o f Home H e a l t h Care Team, AJPH, February 1985, v o l . 75 , no 2 , p . 134-141 .

12. Page A .E .K . e t c o l l . , A Program To Teach House C a l l s f o r t h e E l d e r l y t o Four th -Year Medical S tudents , J . o f Med. Educat ion , January 1988, v o l . 63 , p . 5 1 - 5 8 .

13. Graham A . V . , Kr ick J . P . , Fami ly Home Assessment i n Fami ly P r a c t i c e Residency Programs, J . o f Fami ly P r a c t i c e , v o l . 13 , no 2 , 1981, p . 217 -221 .

87.

14. Sadovsky R . , Brecher D . f S t r u c t u r i n g a Hone V i s i t Program f o r Residents , Family Medic ine, v o l . 18, no 6 , 1986, p . 361-362.

15. Nieman L . Z . , Jones J . G . , Family Medicine Home V i s i t s Programs i n U.S. and Canadian Medical Schools, J . of Medical Educat ion, v o l . 58, December 1983, p. 934-940.

16. Sankar A . , Becker S . L . , The Hose as a S i t e f o r Teaching Gerontology and Chronic I l l n e s s , J . of Medical Educat ion, v o l . 60 , A p r i l 1985, p . 308-313.

17. Misère ou Ma in t i en à domic i le? , Mémoire présenté â l a Commission d'enquête sur l e s serv ices de santé e t serv ices sociaux par 1 Associat ion des médecins omniprat ic iens du Québec, 3 j u i n 1986.

18. C l a r f i e l d A .M. , Home Care: Placebo or Panecea? Proposal f o r a Medical Serv ices Home Care Program I n v o l v i n g D.S .C. S t e - J u s t i n e , S i r Mortimer B. Davis Jewish General H o s p i t a l , S t - M a r y ' s H o s p i t a l , 1983.

19. Fonda D . , TELELINK: The Use o f Telephone Conferences For M u l t i d i s c i p l i -nary Team Meet ings, Age and Aging, 1986, v o l . 15 :374-377 .

20 . Les Canadiens * y a n t une i n c a p a c i t é . Le Q u o t i d i e n - S t a t i s t i q u e Canada, 31 mai 1988, addenda au Quot id ien , p . 1 - 1 2 .

21. E t l a santé ça va? Rapport de l ' e n q u ê t e Santé-Québec 1 9 8 7 . , Les Pub l ica -t i o n s du Québec, Québec, 1988.

22. Kane R . A . , Kane R . L . , Long Term Care. P r i n c i p l e s , Programs and P o l i c i e s , chap. 2 . Evidence about the Need f o r Care, Spr inger Publ. Co . , New York, 1987.

!

ANNEXES

i

ANNEXE 1

LISTE DES INTERVENANTS PARTICIPANT AU PROJET PILOTE

TEMPS O

Coordonnateur-C1inique ( 1 ) A.M. C l a r f i e l d , md

Médecins (9)

A. Singer N. Fox J . Danson G. Rosenthal E. Synott E. Ede ls te in K. Goldberg J . Me Evoy R. P e r r i e r

Equipe de MAP Côte-des-Neiges (7)

G. Provost , coordonnatr ice C. G iangi , i n f . chef d 'équipe P. Cook, i n f i r m i è r e

L. M i c h e l a n g e l i , physiothérapeute J . Tock, ergothérapeute R. Cyr , t r a v a i l l e u s e s o c i a l e R. Huot, t r a v a i l l e u r socia l

TEMPS 1

Coordonnateur-Cl in ique ( 1 ) A.M. C l a r f i e l d » md

Médecins (9 )

A. Singer N. Fox J . Danson G. Rosenthal E. Synott E. Ede ls te in K. Goldberg J . Me Evoy R. P e r r i e r

Equipe de MAP Côte-des-Neiges (9 )

G. Provost , coordonnatr ice N. Reid, i n f . chef d 'équipe P. Cook, i n f i r m i è r e P. F e r r e r a , i n f i r m i è r e S. M a l i n o f f , i n f i r m i è r e L. M i c h e l a n g e l i , physiothérapeute J . Tock, ergothérapeute R. Cyr , t r a v a i l l e u s e s o c i a l e R. Huot, t r a v a i l l e u r socia l

Equipe MAP Snowdon (3)

M. F r e c h e t t e , coordonnatr ice M. Champagne, i n f . chef d 'équipe M. Al l a r d , i n f i r m i è r e

Equipe de MAP Snowdon (4)

M. F r e c h e t t e , coordonnatr ice M. Champagne, i n f . chef d 'équipe T . Des ja rd ins , i n f i r m i è r e J . Beno i t , t r a v a i l l e u r socia l

:dicare //:

DATE:

Patient Name Address Tel. t

2) D.O.B. __ I

) Age

ANNEXE 2 PATIENT TUTÂ"T5g"H5HCP ADMISSION

Card # HJ, . i z z f

M

•) Sex male(l) female(2) ) Marital Status

married(l) vidowed(2) separated(3)

divorced(4) single(5)

) Religious preference noneCO) Jewish(l)

• Catholic(2) Protestant(3) Other(4), please specify _

') Mother tongue English(l) French)2) Yiddish(3) 0ther(4), please^specify _

3) Number of Living Children Number Living in Montreal

Name Tel.

ic

i i i i i

h z S w O . z 5

t 9) Usual Living Arrangement

Foster Home(l) Apt./Home(2)

alone(21) with spouse(22) with children(28) with spouse & children(24) other(25),please specify_

_0) Hospital Affiliate v ^ JGH (1) -SMH (2) RVH (3) MGH (4) QEH (5) Other (6), pis. specify^

\1) Referral Source CLSC(1) CAU(2) JNHHCS(3) 0ther(4), pis. specify

s â

ftn

12) Reason for no 1° Physician never had one (1) uses specialists only (2) MD too old/sick (3) MD does not do home visit

~ Other (5), pis. specify _ 13) Specialists ?

no(0) yes(l), name

o -ZL"

(A)

Ù

I t

specialty

Functional Status easy difficult impossible (1) (2) (3)

14)mobility 15)transfer 16)stairs 17)bathing 18)dressing 19)eating/feeding 20)toileting

21)incontinence

Impairments

no (0) yes(l)

c JZ IZ. c c c r

L urinary (11) "fecal (12) "both (13)

good(l) adequate(2) poor(3) 22)vision 23)hearing 24) speech Risk factors for institutionalization

present(l) absent(0) 25)advancing age^80 26)use of ambulatory aid 27)mental disorientation 28)living alone 29)using assistance to

perform ADL Active Medical Problems

No(0) Yes(l) 30)angina 31)arrythmia 32)pacemaker 33)CHF 34)diabetes

Comments

L L L

diet(ll) orals(12) ins.(13)

No(0) Yes(l) Comments 35)hypertension 36)respiratory 37}malignancy 38)inetastases 39)pain AO)arthritis 41)CNS/Psych

dementia depression CVD seizures Parkinson neuropathy

42)Mental Status

â n ZZ7 a £ 7 o

o o o o £=7 o frn

44)Priority Problems

correct incorrect What date (m/d/y/) _ What day of week? __ What is the name of this place? _ What is the tel.tf? _ How old are you? _ When born (m/d/y/)? _ Who is the P.M.? _ Before him? _ Mother's maiden name __ Subtract 20-3-3-3 _

score:

43)Medicat ions

1) 2 ) _ ;

3 ) 4 ) 5 ) 6) 7)

+ 1 7 high 6ch©ol - l^high school

Card # Z37 L

drug dose(mg) freq

r e f e r r e d t o D r .

t e l .

CLSC (1) resident (2) community (3)

referred from

ANNEXE 3

QUESTIONNAIRE AUX MEDECINS (TEMPS 0 )

1. Depuis combien d'années pratiquez-vous la médecine générale?

2. Quel type de formation médicale avez-vous reçue? A quel(e) endroit(s)?

3. Pendant votre formation médicale, avez-vous reçu de l'enseignement en

gériatrie? A. Dans le cadre de la formation médicale continue, avez-vous assisté â des

congrès sur les soins gériatriques au cours des trois dernières années?

D Oui. Lesquels?

• 5. Depuis combien de temps pratiquez-vous dans ce quartier?

6. Quel pourcentage de vos activités médicales est consacré à la pratique en %

cabinet privé (% du temps)? : 7. En ce qui concerne votre pratique en cabinet privé, quel pourcentage de

votre clientèle est constitué de personnes de 65 ans et plus? . *

8. En moyenne, combien de personnes âgées suivez-vous "régulièrement" fi domici-

le parmi votre clientèle? : personnes.

9. En moyenne, combien de visites fi domicile de personnes figées (P.A.)

faites-vous par mois? . visites/mois.

10. Pour quelle(s) raison(6> visitez-vous ces personnes fi leur domicile?

11. En excluant votre participation au projet-pilote, souhaitez-vous faire plus

de visites â domicile de P.A.?

D Oui. Pourquoi? ;

Jusqu'à quel pourcentage de votre pratique consacreriez-vous à cette

activité? % ou visites/mois.

D Non. Pourquoi? ;

12. Pensez-vous que certaines personnes figées de votre clientèle ont changé de

médecin parce que vous ne pouviez les visiter fi domicile?

D Oui. Combien? '

D Non.

O Ne sait pas.

13. Selon vous, y a-t-il des avantages pour le patient figé fi être visité fi

domicile par le médecin?

Selon vous, y a-t-il des désavantages pour le patient âgé à être visité à

domicile par le médecin? ; _ .

Avez-vous rencontré des obstacles ou des difficultés en faisant des visites

â domicile â des P.A.?

Q Oui. De quelle nature? ;

Intérêt personnels

Support technique:

Support professionnel:

Connaissance dés services de MAD:

Communication avec l'équipe de MAD:

Sa formation médicale:

Distance/temps/stationnement:

D Non.

16. Quels sont les éléments qui ont facilité votre travail auprès des P.A.

visitées à domicile? .

17. Dans le futur, comment le travail de 1'omnipraticien pourrait-il selon vous

être facilité en ce qui a trait aux visites à domicile des P.A.?

18. Quels sont les services de maintien à domicile qui existent dans votre

quartier (y compris hôpital de jour, centres de jour, unités d'évaluation)?

Il connaît:

Infirmière

travailleur(euse) social(e)

aux. familiale

CLSC physiothérapeute

ergothêrapeute

bénévole

activités communautaires

popotte roulante

Hôpital de jour

Autres Centre de jour

Unité d'évaluation gériatrique

Centre communautaire (Golden Age)

• Oui • Non

Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

19. Qui donne ces services de maintien à domicile (MAD)?

20. Comment obtenez-vous ces services? :—:

21. Quels services utilisez-vous â l'heure actuelle pour les personnes âgées que

vous suivez à domicile?

22. Depuis quand connaissez-vous ces services?

23. Depuis quand les utilisez-vous? •

24. Avez-vous eu des difficultés à obtenir ces services?

• Oui. Lesquelles? _ ; : —

• Non.

25. Y a-t-il des services à domicile qui selon vous n'existent pas ou ne sont

pas accessibles qui seraient nécessaires pour les P.A. que vous suivez à

26. A votre connaissance, certains de vos patients figés suivis fi domicile

reçoivent des services fi leur domicile par:

Infirmier(ère)

travailleur(euse) social(e)

auxi11iaire-fami1i al(e)

physiothérapeute

ergothêrapeute

27. Pensez-vous que certains de vos patients reçoivent ces services sans que

vous ne soyez informés?

D Oui.

D Non.

28. Communiquez-vous avec ces divers professionnels?

• Oui. Pour quelles raisons? .

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

Avec quels professionnels?

A quelle fréquence?

Par quels moyens?

• Non. Pourquoi?

29. Si vous communiquez facilement avec certains membres de l'équipe de MAD,

quels sont les facteurs qui facilitent les échanges?

t I

30. Ces professionnels communiquent-ils avec vous (inf., t.s., ergo, physio)?

O Oui. Pour quelles raisons? ' i

Quels professionnels? " . -

A quelle fréquence? ; —

Par quels moyens? ; : :

• Non. Selon vous,.pourquoi? ; i i -

31. Lorsque ces professionnels communiquent avec vous, trouvez-vous que l'infor-j

mation qu'ils vous transmettent est utile?

O Oui. Pourquoi? :

CD Non. Pourquoi? _J —

1 .

32. Souhaiteriez-vous quejles communications avec ces professionnels soient dif-

férentes? |

• Oui. Comment? i- • — »

• -1 • 1 »

CD Non. Pourquoi? ^ : : i _ ;

33. Aimeriez-vous avoir plus d'.information sur les services de MAD qui existent i %

dans votre quartier? |

E U Oui. De quelle nature? : i i

Sous quelle*forme? '

Non. Pourquoi? [ i

34. A quel moment et comment se sont faits vos premiers contacts avec les CLSC?

35. Quelle était â ce moment votre perception des CLSC?

36. Par la suite, avec les expériences que vous avez eues avec les CLSC, comment

votre perception de ceux-ci a-t-elle évoluée? _

37. A l'heure actuelle, que pensez-vous des CLSC?

38. Que pensez-vous du CLSC Côte-des-Neiges?

39. Comment, selon vous, l i s professionnels des CLSC perçoivent-ils les méde-

cins de pratique privée? .

40. Selon v o u s , devrait-il! exister des liens entre les CLSC et les médecins de I

pratique privée? j

D Oui• De quelle nature? . — :

O Non. Pourquoi?

41. Pour les P.A. que vous, suivez à domicile, avez-vous eu des difficultés â «

obtenir des consultations hospitalières ou des admissions hospitalières?

D Oui. De quelle nature?

• Non. ' l 42. Lorsqu'un des patients; âgés que vous suivez â domicile a été hospitalisé ou

i a été vu à l'urgence, ;avez-vous des difficultés à obtenir des informations

I de cet hôpital? i

HOPITAL l

d Oui. Lesquelles? [

PI Non. Comment obtenez-vous l'information?

URGENCE

O Oui. Lesquelles?

Non. Comment obtenez-vous l'information?

A3. Lorsqu'un des patients âgés que-vous suivez & domicile présente une urgence

médicale ou chirurgicale, quelles démarches faites-vous?

AA. Quels sont les problèmes de santé physique et mentale que vous trouvez les

plus difficiles à traiter chez les P.A. visitées d domicile? Pourquoi?

A5. Quels sont les problèmes de santé physique et mentale rencontrés chez la

P.A. d domicile pour lesquels vous aimeriez de la formation?

46. Comment aimeriez-vous recevoir cette formation.

Par qui?

Horaire :

Nombre de participants]: . i

Type de présentation: i_

Endroit: 47. Quels sont les raisons qui ont motivé votre participation au projet-pilote?

48 . Quel rôle aurez-vous â jouer dans ce projet-pilote?

49 . Quels avantages voyezfvous â participer à ce projet?

50. Avez-vous des inquiétudes quant à votre participation * ce projet?

5 1 . Combien d'heures par mois pensez-vous consacrer â ce projet?

52. Autres remarques quant fi ce projet-pilote. ;

Adresse au bureau:

5 4 . S e x e : • M • F

5 5 . A g e : • 2 0 - 2 9 a n s • 3 0 - 3 9 • 4 0 - 4 9 • 5 0 - 5 9 • 6 0 - 6 9 • 70 e t +

. ANNEXE 4

QUESTIONNAIRES AUX MEDECINS (TEMPS 1)

1. a) Nom du médecin:

b) Pértode(s) d'absence de novembre 84 d décembre 85:

c) Quel pourcentage del vos activités médicales est consacré à là pratique en cabinet privé (% du! temps?)

»

d) En ce qui concerne votre pratique en cabinet privé, quel pourcentage de votre clientèle est,constitué de personnes de 65 ans et plus? %.

e) En moyenne, combien!de personnes âgées suivez-vous à domicile? personnes âgées (en|excluant P.A. du projet).

i f) En moyenne, combienjde visites à domicile de P.A. faites-vous par mois?

(en excluant P.A. du projet): visites/mois.

2. Combien de patients avez-vous suivis durant le projet-pilote?

Nombre total: . ̂ i

Nombre de patients suivis actuellement: .

3. Ces patients sont-Ils.toujours à domicile actuellement:

D Oui

• Non • Hospitalisé en CHCD pour évaluation. Nb:

O Hospitalisé en CHCD en attente de placement. Nb:

• Hébergé en famille d'accueil. Nb:

O Hébergé en centre d'accueil. Nb:

• Hébergé en C.H. de soins prolongés. Nb: i

D Décédé. Nb:

O Autre: Nb:

f

Depuis le début du projet-pilote est-ce que certains de vos patients ont été

a) hospitalisés dans un hôpital général:

D Non

• Oui. Lequel (lesquels):

Nombre de patients:.

Raison(s): '

b) examinés dans une salle d'urgence d'un hôpital général:

D Non

O Oui. Quel(s) hôpital(aux):

Nombre de patients: -

Raison(6): • -

Selon vous, est-ce que tous les patients qui vous ont été assignés durant le projet-pilote méritaient d'être visités à domicile ou ils auraient pu se déplacer à votre bureau privé?

D Oui, ils méritaient d'être visités à domicile.

Pourquoi: ' _

Non, ils auraient pu se rendre à mon bureau privé.

Nombre de patients:

I

6. Suite à votre participation au projet-pilote, connaissez-vous mieux les res-sources de maintien à domicile qu'offrent le CLSC CDN et l'équipe de MAD Snowdon?

i

P Oui, Pourriez-vous les nommer?

• Mon. Pourquoi?

CLSC

Il connaît: ' I i i

lnf irmière j

travailleur(euse) social(e) i i

auxiliaire familiale i

physiothérapeute

ergothêrapeute | I

bénévole ! j

activités communautaires i

popotte roulante

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

7. Combien de patients, dans le cadre du projet-pilote, avez-vous suivi en col-laboration avec l'équipe du CLSC Snowdon ou CDN:

O Nb de patients avec l'infirmière

Noms des professionnels

• • • avecjle(la) travailleur(euse) social(e)

i avec ila physiothérapeute

avec l'ergothérapeute

8- Quel(s) rôle(s) voyez-vous aux professionnels de la santé des équipes de MAD auprès du suivi â domicile des personnes figées :

Rôle de l'infirmière:

Rôle du (de la) travallleur(se) social(e):

Rôle de la physiothérapeute:

Rôle de l'ergothérapeute:

Votre rôle de médecin:

9. En particulier pour .les patients suivis dans le projet-pilote, que vous ont apporté les professionnels des équipes de MAD; comment vous ont-ils aidé fi suivre les patients à domicile:

Infirmière: ' [ _ _

Travallleur(se) social(e):

Phys iothérapeu te:

Ergothêrapeute:

10. Comment avez-vous communiqué avec les intervenants du CLSC?

Par: | i •

Téléphone: ,

Feuille de liaison aujdomicile du patient *

Rencontre multidisciplinaire i

Rencontre au domicile\du patient |

Lettre «

Autre: !

Par:

Téléphone: i Feuille de liaison au Jdomicile du patient

l Rencontre multidisciplinaire

i

Rencontre au domicile <du patient

Lettre {

Autre: I

Le plus souvent

A l'occasion Jamais

• . •

• • • • • • . • • • • • • . •

• • • • • • • • •

ommunlqué avec vous?

Le plus souvent

A l'occasion Jamais

• • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • •

b) Avez-vous eu l'occasion de participer â des réunions multidisclpllnalres avec les médecins et professionnels de santé du projet?

Oui. Combien?

Avez-vous trouvé ces réunions utiles? Pourquoi?

Souhaiterlez-vous qu'elles continuent?

c) Ces réunions devraient avoir lieu à quelle fréquence?

A quel moment de la journée?

A quel moment par rapport au suivi du patient?

Non. Pourquoi?

Jugez-vous que ces réunions sont utiles?

12. Avez-vous éprouvé des!difficultés â communiquer avec les. intervenants du CLSC: i

• Oui. Lesquels?

D Mauvaise identification de la personne responsable du casa

O Délai de réporise/disponibilitê:

• Problème de personnalité des intervenants

• Problème de compétence des intervenants

• Problême de partage des responsabilités:

D Problème de prévision du temps pour la réunion multidisciplinaire

D Non. Pourquoi? Qu'est-ce qui a facilité les communications?

D Réunion avec tous les intervenants du projet (nov. 84 et mai 85)

D Rôle du coordonnateur clinique (M. Clarfield):

(—1 ! LJ Rôle du coordonnateur du CLSC (Richard Huot/ Ghyslaine Tremblay

(CDN)/ Monique ÎFréchette (Snowdon): ; _ _

Contacts antérieurs:

D Dépliant d'information dés services du CLSC (distribué en novembre 84):

• Réunion multidisciplinaire:

13. Avez-vous dés suggestions pour améliorer la communication avec les interve-nants du CLSC?

14. Suite à votre participation au projet-pilote, connaissez-vous mieux les autres ressources de MAD du territoire dans les hôpitaux (centre de jour, hôpital de jour, unité d'évaluation)?

D Oui. Pourriez-vous nommer celles que vous connaissez? __

Non. Pourquoi?

Il connaît:

Hôpital de Jour du CHCN • Oui • Non

Hôpital de Jour de Malmonldés • Oui • Non

Centre de jour du CAAD • Oui • Non

Unité d'évaluation de l'Hôpital Juif • Oui • Non

Equipe d'évaluation de l'Hôpital Ste-Mary's • Oui • Non

Unité d'évaluation du CHCN • Oui • Non

Unité de réadaptation d'ACV du CHCN • Oui • Non

Centre communautaire, du Golden, Age • Oui • Non

Organismes bénévoles • Oui • Non

t

15. Comment avez-vous appris l'existence dé ces'services?

O Rencontre au début du projet* i

O Coordonnateur-clinique (M. Clarfield).

Q Dépliant sur les services (distribué en novembre 1984)

D Equipe du CLSC. •

Autre : :

16. Est-ce que certains patients du projet^pllote ont reçu ces services?

ED Oui. Quel(s) sèrvlce(s): Qui en a fait la demande: Nb patients

• Non.

17. a) Avez-vous trouvé utile le dépliant sur les services gériatriques.du ter-ritoire?

D Oui. L'avez-vous utilisé et dans quelles circonstances?

• Non. Pourquoi? i

b) Où l'avez-vous rangé dans votre bureau?

18. Dans l'ensemble, jugez-vous que le projet-pilote vou6 a mieux fait connaî-tre les ressources du territoire destinies aux personnes âgées?

• Oui. Surtout grâce à

D Non. Pourquoi?

19. Utilisez-vous plus les ressources de MAD (CLSC et autres) du territoire pour l'ensemble de vos patients figés depuis votre participation au projet-pilote?

CH Oui. Lesquelles?

D Non. Pourquoi ?

20. Dr Mark Clarfield assurait la coordination clinique du projet-pilote. Avez vous eu des difficultés à communiquer avec lui?

• •

Oui. Lesquelles?

Non.

21. Pour quelles raisons avez-vous communiqué avec le Dr Clarfield durant le projet?

• Raison administrative:

• Consultation médicale:

D Lien avec l'Hôpital Juif:

• Lien avec d'autres hôpitaux: .

• Lien avec les équipes de MAD:

D Lien avec d'autres ressources du territoire

22. Si un des patients du projet nécessitait des services de 1 Hôpital Juif (urgence, consultations spécialisées, examens de radiologie, hospitalisa-tion, etc...), est-ce que le Docteur Clarfield a pu vous faciliter 1 accès à ces services? j

D Oui. Comment? '•

Non. Pourquoi? i.

• Ne s'applique pas.| i i i

23. A la sortie de l'Hôpital Juif d'un patient du projet (urgence, hospitalisa-tion ou consultation externe), le docteur Clarfield a-t-il pu vous facili-ter l'accès à l'information médicale?

i>

D Oui. Comment? t i i

• Non. Pourquoi?

• Ne s'applique pas.t I i

24. Lorsque le Docteur Clarfield vous a assigné les patients du projet-pilote, il vous a remis pour chaque patient les résultats d'une première évaluation médicale faite par un de ses collègues. Cette évaluation vous a-t-elle aidé? 1

25. Si le projet-pilote recommençait, souhalterlez-vous de nouveau recevoir les résultats de cette évaluation ou préfêrerlez-vous faire vous-même la pre mière évaluation du patient?

D Oui, j'aimerais recevoir les résultats. Pourquoi?

• Non. Pourquoi?

26. Selon vous, qui devrait faire cette première évaluation médicale, si ce n'est pas vous?

27. Sous quelle forme aimeriez-vous recevoir l'information?

28. Pour les patiénts suivis dans le projet-pilote, jugez-vous que les services suivants ont été accessibles (temps, transports, etc...)?

Prises de sang â domicile: D Oui. D Non. CD Ne s'applique pas.

Pourquoi? '

ËCG à domicile: O Oui. CD Non. D Ne s'applique pas

Pourquoi? ' _

A 1'Hôpital: radiologie: D Oui. CD Non. CD Ne s'applique pas

i

I I

! ECG: !

! Pourauoi? i

• Oui. • Non. • Ne s'applique pas.

i

1

1

EEG: j

Pourauoi? i

• Oui. • Non. • Ne s'applique pas.

i i i • — -

I

Autres prises de sang: j

Pourauoi? !

• Oui. • Non. • Ne s'applique pas.

! i • i

i Autres:

Pourauoi? !

• Oui. • Non. • Në s'applique pas.

i • i

Autres: 1 i

Pourquoi? i

• Oui. • Non. • Ne s'applique pas.

i I 1 t

29. De façon générale, êtes|-vous satisfait du mode de rémunération utilisé dans le projet (paiement à lj'acte plus vacation)?

___ i

Oui. • Non.

Pourquoi? }

! I I

30. Pensez-vous que ce mode! mixte de rémunération a couvert l'ensemble de vos activités auprès des patients du projet (visites à domicile, communication avec la famille du patient, l'équipe du CLSC, le coordonateur-clinlque, etc, ...)? D Oui. j'

£—1 Non. Pourquoi? ! _ —

31. Avez-vous trouvé difficilé ou lourd, du point de vue administratif, de rem-plir les feuilles de vacation?

• Oui. Pourquoi?

Non.

32. Dans l'avenir, quel(s) mode(s) de rémunération sôuhaiteriez-vous utiliser pour le suivi à domicile des personnes âgées?

O Acte tel qu'il existe.

D Acte modifié "gériatrique'

• Vacation.

D Acte + vacation.

D Autre:

33. Suite â votre expérience dans le projet-pilote, pensez-vous avoir une meil-leure compréhension des soins à donner à la personne âgée? Pourquoi?

34. Quels ont été les problêmes de santé physique ou mentale les plus diffici-les pour vous â suivre chez les patients du projet-pilote?

35. Face à ces problèmes,(quelles solutions proposez-vous pour vous faciliter la tâche?

i f * i

36. Almerlez-vous recevoir de la formation sur certains problèmes de santé phy-sique ou mentale présentés par la personne âgée vivant â domicile?

• •

Non. Pourquoi?

Oui. Thèmes : 1 Par qui: Horaire: Endroit: Nombre

' [ participants

37. A votre avis, comment les patients suivis par vous dans le projet-pilote se seraient-Ils organisés |s'ils n'avaient pas pu bénéficier de visites médica-les à domicile?

i 38. De façon globale» êtes-vous satisfait de votre participation à ce projet-

pilote? i

D Oui. • Non'. i

Pourquoi? \

i

39. a) Pensez-vous que la visite médicale à domicile'des personnes âgées vous a été rendue plus facile dans ce projet-pilote?

• •

Oui* Comment?

Non. Pourquoi?

39. b) Pensez-vous que lès personnes âgées- dans ce projet ont eu de meilleurs soins que les autres patients suivis médicalement â domicile en dehors du projet pilote?

40. Indépendamment des patients du projet-pilote, dans la dernière année avez-vous augmenté:

a) le nombre de P.A. visitées â domicile: O Oui. D Non.

Pourquoi? :

b) la fréquence des visites d domicile par P.A. O Oui. O Non.

Pourquoi?

41. Si un tel projet se poursuivait/ serlez-vous intéressé d continuer:

• Non. Pourquoi?

• Oui. Avec le même nombre de patients (max.

Avec plus de patients (Nb: )

Avec moins-de patients (Nb: )

6) • •

•

42. Si les vacations se terminent tel que prévu dans six mois» allez-vous con tlnuer à assurer le suivi des patients qu'on vous avait attribués?

• Oui. • Non. • Pourquoi? ;

43. Pensez-vous qu'un tel

• Oui. Pourquoi?

projet-pilote devrait se poursuivre?

Modifications à apporter 6i nécessaire:

Répéter l'expérience avec d'autres équipes de CLSC dans d'autres territoires et avec d'autres médecins?

i h

• Non. Pourquoi?

44. Afin de rendre davantage accessibles les visites médicales à domicile aux personnes âgées ne pouvant se déplacer:

• Les CLSC devraientjengager plus de médecins, r—i 1 I I Les médecins de pratique privée devraient consacrer plus de temps dans

leurs activités aux visites médicales. i

O Les deux solutions. i • i

Pourquoi favorisez-fvous cette option?

ANNEXE 5

QUESTIONNAIRE AUX MEMBRES !DE L'EQUIPE DU MAP CLSC CDN (TEMPS 0)

1. Profession:

2. Poste occupé au CLSC:,

3. Depuis quand pratiquez-vous votre profession?

4. Depuis quand travaillez-vous au CLSC CÔte-des-Neiges? , :

5. Depuis quand faites-vous partie de l'équipe de MAD du CLSC? — t

6. Avez-vous déjà fait partie d'une autre équipe de MAD avant de travailler au 1

CLSC CÔte-des-Neiges? i . i

D Oui. Quelle(s) équipe(s)?

Combien de temps? ! •

D Non.

7. Autres expériences de^travail antérieures

8. Quel pourcentage de vcjs activités au CLSC est consacré au MAD des PA?

% (% du temps).

9. Combien de visites à domicile aux PA faites-vous en moyenne/semaine?

10. A votre avis, quelles-personnes âgées devraient être suivies â domicile par »

un médecin de famille? _

11. Quels avantages et désavantages voyez-vous pour la PA qui est suivie à

domicile par un médecin?

Avantages: _ _ •

Désavantages :

12. Communiquez-vous avec les médecins de famille de pratique privée de vos

patients?

CD Oui. Raisons? .

Comment?

Fréquence:

Non. Pourquoi?

13. Les médecins de famille de pratique privée de vos patients communiquent-ils

avec vous? ' "

• Oui • Raisons?

Comment?

Fréquence:

Non. Pourquoi, selon vous?

14. Souhaitez-vous que leè communications avec les médecins de pratique privée »

soient différentes?

•

•

Comment?

Quels moyeni RuegéreZTVOUS? Quels moyeni

Pourquoi? •

15. En général, lorsque v6us communiquez avec les médecins de pratique privée,

rencontrez-vous des difficultés?

D Oui. Lesquelles?!

Comment les 'diminuer?

I

CD Non. j

16. Si avec certains médecins de pratique privée les communications sont bonnes,

quels facteurs ont facilité les échanges? ,

17. Est-ce que les communications sont plus faciles lorsque vos patients sont

suivis par les médecins du CLSC?

• Oui. Pourquoi? ,

[ Z I Non. Pourquoi?

18. Dans votre travail actuel, vous rappelez-vous comment se sont établis les

premiers contacts avec les médecins de pratique privée au sujet de vos

patients? :

19. Par la suite, comment ont évolué vos communications avec les médecins de

pratique privée de votre territoire? _ _

20. A l'heure actuelle, quelle est votre perception des médecins de pratique

privée de votre territoire?

21. A votre avis, quel doit être le rôle du médecin de famille en pratique

privée dans l'ensemble des services à domicile aux personnes figées?

22. Joue-t-il ce rôle actuellement?

23. Lorsqu'un des patients que vous suivez d domicile présente une urgence médi i

cale ou chirurgicale, quelles démarches entreprenez-vous?

24. Vous participez actuellement à un projet-pilote. Quel rôle aurez-vous â y

jouer? 1

25. Quels avantages voyezrvous à votre participation au projet?

»

26. Quelles inquiétudes avez-vous quant à cette participation?

27. Autres remarques sur le projet-pilote: i

28. Nom:

29. Sexe

30. Age:

• M • ! F »

• 20-29 • 30-39 • 40-49 • 50-59 • 60-69

ANNEXE 6

QUESTIONNAIREIAUX MEMBRES DES EQUIPES DE MAP (TEMPS 1)

1. Nom du professionnel:

2. Poste occupé au CLSC:

3. Période(s) d'absence de novembre 84 à décembre 85:

4. Quel pourcentage de vos {activités au CLSC est consacré au MAD des personnes âgées: % du temps.

i !

5. Combien de visités à domicile faites-vous en moyenne par semaine aux person-nes âgées? visites/semaine.

i i

6. Combien de patients avez-vous suivis avec les médecins de pratique privée dans le cadre du projet jpilote?

• i Nombre total: ,

Nombre de patients suivis actuellement?

7. Selon vous, est-ce que tous les patients sélectionnés pour faire partie du projet-pilote méritaient d'être visités à domicile par un médecin plutôt que d'être vus â son bureau .privé?

• Oui, ils méritaient tf'être visités à domicile.

Pourquoi? ' —

D Non, ils auraient puj se rendre au bureau du médecin. i

Nombre de patients? ;

8. Avec combien des 9 médecins du projet-pilote avez-vous travaillé?

Nombre :

Nom des médecins :

9. Par quel(s) moyen(s) avez-vous communiqué avec les médecins du projet-pilote?

Le plus A l'occasion Jamais Par: souvent

Téléphone : • • • Feuille de liaison au domicile du patient : • • • Rencontre multidisciplinaire: • • • Rencontre au domicile du patient: • • • Lettre: • • • Autre: • • •

• • • • • •

Comment les médecins ont-ils communiqué avec vous? Le plus

Par: souvent A l'occasion Jamais

Téléphone: • • • Feuille de liaison au domicile du patient : • • • Rencontre multidisciplinaire: • • • Rencontre au domicile du patient: • • • Lettre: • • • Autre: • • •

- • • • • • •

\ 1

11. Avez-vous éprouvé des difficultés à communiquer avec les médecins du projet-pilote? | r—i 1 LJ Oui• Lesquelles?

i D Délai de réponse:

1 I Problème de personnalité dès médecins i I

• Problème de compétence des médecins:

• Problème du partage des responsabilités

• Problème de prévision de temps pour la réunion multidisciplinaire

• Non. Pourquoi? Qu'est-ce qui a facilité les communications?

• Réunion avec tous les intervenants du projet (nov. 84 et mai 85)

D Rôle du coordonnateur-clinique (M. Clarfield): r

D Rôle du (de la) coordonnateur(trice) du CLSC;

• Contacts antérieurs avec ce(ces) médecin(s):

• Réunion multidisciplinaire

1

b) Avez-vous eu l'occasion de participer â des réunions multidisciplinaires avec les médecins et professionnels de santé du projet?

• Non. Pourquoi?

Jugez-vous que ces réunions sont utiles?

Oui. Combien?

Avez-vous trouvé ces réunions utiles? Pourquoi?

Souhaiteriez-vous qu'elles continuent?

c) Ces réunions devraient avoir lieu à quelle.fréquence?

A quel moment de la journée? '

A quel moment par rapport au suivi du patient?

I I _ [

12. Dans l'ensemble, trouyez-vous qu'il a été plus facile de communiquer avec les médecins du projet-pilote qu'avec les autres médecins de pratique pri-vée? f

D Oui. C Non.

Pourquoi? ! | ;

i .i

13. Pensez-vous que les médecins du projet-pilote connaissent maintenant mieux votre rôle auprès de la personne âgée â domicile?

D Oui. D Non. !

Pourquoi? , _

1A. Utilisent-ils plus vosjservices pour d'autres personnes âgées en dehors du projet-pilote?

D Oui. D Non.

Pourquoi? j .

15. Avez-vous des suggestions pour améliorer davantage la communication avec les médecins du projetfpilote?

16. Le docteur Mark Clarfield assurait la coordination-clinique du projet-pilote. Avez-vous eu besoin de communiquer avec lui?

• Oui. Pour quelle(s) raison(s):

• Raison administrative: ;

D Consultation médicale: _

D Lien avec l'Hôpital Juif: '

D Lien avec d'autres hôpitaux:

D Lien avec les médecins du projet:

D Lien avec d'autres ressources du territoire

• Non

17. Avez-vous eu-des difficultés a entrer en contact avec le Dr Clarfield?

O Oui. Lesquelles? :

D Non.

O Ne s'applique pas

18. Si un des patients du projet nécessitait des services de 1 Hôpital Juif (urgence, consultations spécialisées, examens de radiologie, hospitalisa-tion, etc...), est-ce que le docteur Clarfield a pu vous faciliter 1 accès à ces' services?

• Oui. Comment?

• Non. Pourquoi?

Ne s'applique pas.

I

19 A la sortie de l'Hôpital Juif d'un patient du projet (urgence, hospitalisa-tion, consultation externe), le docteur Clarfield a-t-il pu vous faciliter l'accès à l'information?

D Oui. Comment? 1 _ . —

• Non. Pourquoi?

D Ne s'applique pasi

20. Si vous avez eu des problèmes administratifs ou médicaux dans le suivi des patients du projet-pilote, d qui vous adressiez-vous pour obtenir de l'aide? ,

D Chef d'équipe j

D Coordonnateur(trice) de MAD i

D M. Clarfield ;

O Médecin du CLSC ;

D Autre membre de l'jéquipe du CLSC

D Autre: | '

21. a) A votre avis, les Imédecins du projet-pilote connaissent-ils mieux main-tenant l'ensemble |des ressources de MAD (équipes de MAD, unités d'éva-luation, hôpitaux jet centres de jour, services bénévoles, etc...)?

O Oui. Cl Non. D Ne sais pas.

Pourquoi? j _ — —

b) Les utilisent-ils plus?

H rn L J O u i . LU Non. L J Ne s a i s pas .

22. Dans l'ensemble, les médecins du projet-pilotë ont-ils été accessibles en cas d'urgence pour les patients du projet?

D Oui. .Cl Non. Pourquoi? , - • *

23. A votre avis, les médecins du projet-pilote connaissent-ils les services suivants?

a) Prise de sang à domicile: D Oui. . CD Non.

Pourquoi? !

b) Physiothérapie à domicile: C D Oui. C D Non.

Pourquoi? -

c) Ergothérapie à domicile: O Oui. D Non.

Pourquoi? ______

24. A votre avis, sont-ils satisfaits de ces services?

a) Prise de sang à domicile: CD Oui. D Non.

Pourquoi?

b ) Physiothérapie à domicile: D Oui. C D Non.

Pourquoi? .

c) Ergothérapie à domicile: U Oui. L J Non.

! »

• I • I

25. Quels ont été les problèmes de santé physique ou mentale les plus diffic les à suivre pour vous! chez les patients du projet pilote?

26. Face à ces problêmes, Quelles solutions proposez-vous pour vous faciliter la tâche? i i \

27. A votre avis, comment les patients suivis à domicile par les médecins du projet-pilotë, se seraient-ils organisés s'ils n'avaient pas pu bénéficier de visites médicales à!domicile? i

i l i • • : :

i

i

28. De façon globale, êtes-vous satisfait(e) de votre participation à ce pro jet-pilote? \

D Oui. 1—1 Non. i

Pourquoi? i _ .

29. Pensez-vous que vos contacts avec les médecins de pratique privée ont été rendus plus faciles? !

30. Pensez-vous que les personnes âgées suivies dans ce projet ont eu de meil-leurs soins que les autres patients suivis médicalement à domicile en dehors du projet-pilote?

31. Si un tel projet se poursuivait, seriez-vous Intéressé â continuer?

• Oui. • Non.

Pourquoi?

32. Pensez-vous qu'un tel projet-pilote devrait se poursuivre?

Cil Oui. Pourquoi?

Modifications à apporter si nécessaire

Répéter l'expérience avec d'autres équipes de CLSC dans d'autres territoires et avec d'autres médecins

D Non. Pourquoi?

33. Afin de rendre davantage accessibles les visites médicales à domicile aux personnes âgées ne pouvant se déplacer:

D Les CLSC devraient engager plus de médecins dans leur équipe de main-tien à domicile. |

D Les médecins de pratique privée devraient consacrer plus de temps dans leurs activités aux cisltes à domicile.

• Les deux solutions. I

Pourquoi favorisez-vous cette option?

34. Suggestions ét commentaires sur l'ensemble du projet:

Problèmes résolus par le projet

Problèmes à résoudre

! ANNEXE 7 • i i I

i i t

QUESTIONNAIRE A LA COORDONNATRICE DU MAD DU CLSC CDN AU DEBUT DU PROJET i i I i

Profession: j ,

Depuis quand ocèupez-(vous le poste de coordonnatrice du MAD au CLSC?

Depuis quand travaillez-vous au CLSC CÔte-des-Neiges? i i

A quel(s) poste(s)? J _

Avez-vous déjà fait partie d'une autre équipe de MAD avant de travailler au t

CLSC CÔte-des-Nelges?j : ;

Autres expériences de travail antérieures : ; i

i "" : :

Selon vous, quel pourcentage de la clientèle figée suivie fi domicile par les

professionnels (inf., jt.s., ergo, physio) de votre équipe n'a pas de médecin

de famille qui la suit régulièrement?

Selon vous, quel pourcentage de la clientèle figée suivie fi domicile par i

votre équipe est visitée fi domicile par un médecin de famille de pratique

privée ou du CLSC? i i

' % md pratique privée * md CLSC

Pour quelles raisons, selon vous, ces patients sont-ils suivis fi domicile

par leur médecin de famille?

10. A votre avis, quelles personnes âgées devraient être suivies fi domicile par

un médecin? - • i •

11. A votre avis, quel rôle le médecin de famille en pratique privée doit-il

jouer dans l'ensemble de6 services d domicile destinés aux personnes figées?

12. Lorsqu'un patient n'a pas de médecin traitant, actuellement l'orientez-vous

vers un médecin du CLSC ou vers un médecin de famille de pratiqué privée?

• md CLSC. Pourquoi?

• md privé. Pourquoi?

13. A votre avis, les médecins de pratique pr ivée communiquent-ils avec les mem-

bres de votre équipe au Bujet de leurs patients (inf., t.s., ergo, physio)? i

• Oui. Raisons? _ J • I i i —

Quels professionnels?

Comment?

Fréquence? i

i D Non. Pourquoi, selon vous?

14. A votre avis, les membres de votre équipe communiquent-ils avec les médécins \

de pratique privée au Isujet de leurB patients (inf., t.s., ërgo, physio)?

• Oui. Raisons?

Comment?

i

Fréquence?

D Non. Pourquoi?

i

15. Souhaiteriez-vous que les communications avec les médecins de pratique

privée soient différentes?

• Oui • Comment? - -'

Quels moyens suggérez-vous? * ]

• Non. Pourquoi? .

16. À votre avis, les médecins de pratique privée sont-il informés des services

de MAD qui existent? - ) •

• Oui. Comment ont-ils été informés? "

• Non. Pourquoi? —

Quels moyens suggérez-vous pour les informer? • -

17. A votre avis, les médecins de pratique.privée savent-ils utiliser ces ser-

vices de MAD lorsqu'ils connaissent leur existence?

D Oui.

D Non. Pourquoi ? : ; ,

Dans quelles circonstances êtes-vous entré en contact avec les médecins de

pratique privée dans votre travail au CLSC? (réactions/perceptions)?

Comme coordonnatrice de MAD: i 1 l _ i ! ! •

Comme Intervenante dans le passé:

Par la suite, comment ont évolué vos communications avec les médecins de i

pratique privée?

Comme coordonnatrice: ! - : ! '

i ! i I " i i

j Comme intervenante dans le passé: • —

I

t

. A l'heure actuelle, quelle est votre perception des médecins de pratique

privée de votre territoire? i

Comme coordonnatrice: J , ;

21. A votre avis, quelle est la perception qu'ont les médecins de pratique pri-

vée du CLSC? •

22. Vous participez actuellement & un projet-pilote. Quel rôle,aurez-vous à y

jouer? '

23. Quels avantages voyez-vous à votre participation et celle de votre équipe â

à.ce projet?

Votre participation:

Votre équipe:

24. Avez-vous des inquiétudes quant 2 votre participation et celle de votre

équipe è ce projet?

Votre participation: " '

Votre équipe:

i

25. Autres remarques sur le projet-pilote

26. Nom:

27. Age: • 20-29 • 30-39 • 40-49 • 50-59. • 60-69

ANNEXE 8 i i i

QUESTIONNAIRE AUX COORDONNATRICES DES EQUIPES DE MAD (TEMPS 1) i l .

Nom de la coordonnatrice: ; i période!s) d'absence lie novembre 84 à décembre 85:

Comment avez-vous sélectionné les patients qui ont fait partie du projet-pilote? j -

t i • i i

En moyenne, combien dé temps s'écoulait-il entre l'assignation d'un patient au projet-pilote et la visite par:

»

a) un professionnel du CLSC: • i

b) un médecin du projelt-pilote: ; !

Jugez-vous que ces déliais (question 4) étaient acceptables? i

i • oui.

• Non. Pourquoi? t _

Causes du délai?

\

6. Selon vous, est-ce que tous les patients sélectionnés pour faire partie du projet-pilote méritaient d'être visités à domicile par un" médecin plutôt que d'être vus à son bureau privé?

• Oui, ils méritaient d'être visités à domicile

Pourquoi? '

• Non, ils auraient pu se rendre au bureau du médecine

Nombre de patients s

Pourquoi?

7. Comme coordonnatrice du programme de MAO, avez-vous eu à communiquer direc-tement avec les médecins du projet-pilote?

CZ] Non*

• Oui* Pour quelles raisons?

Par quels moyens?

Téléphone

Lettre

Rencontre multidisciplinaire

Autre:

Le plus A l'occasion Jamais

• • • • • • • ' • • • • •

8* Est-ce que les médecins du projet-pilote ont eu a communiquer avec vous di-rectement?

Otion.

• Oui* Pour quelles raisons?

Par quels moyens?

Téléphone j

Lettre i

Rencontre multidisciplinaire i

Autre: i

9. Avez-vous eu personnellement des difficultés à communiquer avec les méde-cins du prpjet-pilote?;

Le plus A l'occasion Jamais

• • • • • • • • • • • •

• Oui• Lesquelles? i

• Délai de reponse*

• problème de personnalité des médecins*

• Problème de compétence des medecins*

O Problème de partage des responsabilités.

n problème de prévision de temps pour la réunion multidiscipli-naire* '

. • Mon* Pourquoi? Qu'est-ce qui a facilité les communications?

• Réunion avec tous les intervenants du projet (nov. 84 et mai 85)*

• Role du coordonnateur-clinique (M* Clarfield)*

D Contacts antérieurs avec ces médecins.

• Réunion multidisciplinaire*

a) Y a-t-il eu des réunions multidisciplinaires avec les professionnels de votre équipe et les médecins du projet-pilote?

CD Ouï. Combien de réunions?

Avec quel(s) médecin(s)?

Y assistiez-vous?

Avez-vous trouvé ces réunions utiles? Pourquoi?

• Non. Pourquoi? Jugez-vous que ces réunions sont utiles?

b) Ces réunions devraient avoir lieu à quelle fréquence?

A quel moment de la journée?

D Réunions régulières.

O Réunion s'il y a un problème particulier*

Dans l'ensemble, pensez-vous qu'il a été plus facile pour vous et vos pro-fessionnels de communiquer avec les médecins du projet-pilote qu'avec les autres médecins de pratique privée?

Pour la coordonnatrice:

• oui • Non

Pourquoi?

Pour les professionnels de son équipe:

• Oui. Q K on. I Pourquoi? • I

12. Pensez-vous que les médecins du projet-pilote connaissent mieux maintenant le rôle des équipes de MAD auprès des personnes âgées?

• Oui. • Non.

Pourquoi? i

13. Pensez-vous que les médecins du projet-pilote utilisent plus vos services pour d'autres personnes âgées en dehors du projet-pilote?

• o u i . •

Pourquoi?

Non. i i i

14. a) Pensez-vous que les médecins du projet-pilote connaissent plus l'ensem-ble des services de MAD du territoire (hôpital et centre de jour, unité d'évaluation, popottes, etc...)?

• Oui. • Non. ! t

Pourquoi? ;

b) Les utilisent-ils plus?. i

• Oui. LU Non, i

pourquoi? ;

15. Avez-vous des suggestions pour améliorer davantage la communication de votre équipe avec les'médecins du projet-pilote?

16. Le docteur Mark Clartield assurait la coordination clinique du projet-pilote. Avez-vous eu besoin de communiquer avec lui?

• Oui. Pour quelle!s) raison!s): • -

QRaison administrative:

• consultation médicale:.

• Lien avec l'Hôpital Juif :

• Lien avec d'autres hôpitaux:

• Lien avec les médecins du projet:

• Lien avec d'autres ressources du territoire:

• Non, 17. Avez-vous eu des difficultés a entrer en contact avec le Dr. Clarfield?

• Oui. Lesquelles? • .

• N o n .

18. Si un des patients du projet nécessitait des services de l'Hôpital Juit (urgence, consultations spécialistes, examens de radiologie, hospitalisa-tion, etc...), est-ce que le Dr. Clarfield a pu vous faciliter l'accès à ces services?

• oui; Comment? j

Non. Pourquoi?

I I I

19. A la sortie de l'Hôpital Juif d'un patient du projet (urgence, hospitali-sation, consultation externe), le Dr. Clarfield a-t-il pu vous faciliter l'accès à 1'information?

•

•

Oui. Comment?

Non. Pourquoi?

r . . 20. Dans l'ensemble, avez^vous trouvé essentiel le rôle de coordination clini-

que joué par le Dr. Clarfield?

CD Oui. CD Non. j Pourquoi ? ) '

21. Dans l'ensemble, les médecins du projet-pilote ont-ils été accessibles en cas d'urgence pour les patients du projet?

' i • oui. • Non.

Pourquoi?

22. A votre avis, les médecins du projet-pilote connaissent-ils les services suivants? I

i

à domiciles • oui. • Non. a) Prise de sang a

Pourquoi?

]

b) Physiothérapie à domicile: I Pourauoi? t

CD Oui. CD Non.

\

i

c) Ergothérapie à domicile: i '

Pourauoi? i

CD Oui. CD Non.

i i

23* A votre avis, sont-ils satisfaits de ces services

a) Prise de sang a domicile: • Oui* • Non.

Pourquoi?

b) Physiothérapie a domicile: • o u i . • Non,

Pourquoi? - .

c) Ergothérapie a domicile: • oui. • Non*

Pourquoi? ; '

24. Quels ont été les problèmes de santé physique ou mentale les plus diffici-les à suivre pour votre équipe chez les patients du projet-pilote?

25. Face à ces problèmes, quelles solutions proposez-vous pour leur faciliter la tâche?

26* A votre avis, comment les patients suivis à domicile par les médecins du projet-pilote se seraient-ils organisés s'iis n'avaient pas pu bénéficier de visites médicales à domicile?

27. De fa^on globale, étes-vous .satisfaite de votre participation et celle du CLSC à ce projet-pilpte?

Sa participation: • Oui. • Non. i

Pourquoi? i '

La participation du CLSC: • Oui* • Non. i • .

Pourquoi? 1

28* Pensez-vous que vos contacts et ceux de votre équipe avec les médecins de pratique privée ont été rendus plus faciles?

Vos contacts: I—)0ui*< • Non*

Pourquoi? î

E q u i p e : • o u i . , • N o n , r \ i

Pourquoi? _ _

29. Pensez-vous que les personnes âgées suivies dans ce projet ont eu de mei-leurs soins que les autres patients suivis médicalement à domicile en de hors du projet-pilote? .

I " t ' .

30. Si un tel projet se poursuivait, seriez-vous intéressée à continuer? i-

D o u i . D N o n . '

31* Pensez-vous qu'un tel projet-pilote devrait se poursuivre?

• Oui. Pourquoi?

Modifications à apporter si nécessaire:

Répéter l'expérience avec d'autres équipes de CLSC dans d'autres territoires et avec d'autres médecins:

• Non. Pourquoi?

32. Afin de rendre davantage accessibles les visites médicales à domicile aux personnes âgées ne pouvant se déplacer:

• Les CLSC devraient engager plus de médecins dans leur équipé de MAD.

• Les médecins de pratique privée devraient consacrer plus de temps dans leurs activités aux visites à domicile.

• Les deux solutions.

Pourquoi favorisez-vous cette option?

i

33. Ce' projet-pilote, en j terme de coordination directe auprès des intervenants (médecins, professionnels du CLSC, coordonnateur clinique), vous a-t-il engendré un surplus1 de travail (excluant les réunions avec le comité du projet-pilote et le i temps pour remplir les formulaires d1évaluation du projet)? j

t • Oui. Nombre d'heures supplémentaires/semaine: •

Comment vo tçe tr ayai 1, dans le cadre de ce pr o j e t, pourrai t-11 être allégé?

CD Non. | |

\

34. Suggestions et commentaires sur l'ensemble du projet:

i

Problèmes résolus par le projet:

i

!

Problèmes à résoudre! % *

ANNEXE 9

QUESTIONNAIRE AUPRES DES COORDONNATEURS-CLINIQUE (TEMPS 0)

-» i

Nom: L

1. Profession/spécialité(s)

2. Poste(s) occupé(s):

3. Pourriez-vous décrire votre pratique actuelle et le temps que vous consa-

crez à chaque semaine â ces activités?

Endroits de pratique j Types d'activités X temps consacré i '

4. A votre avis, quel devrait être le rôle du médecin de famille en pratique

privée dans l'ensemble jdes services à domicile destinés aux personnes âgées?

i

Selon vous, comment se font d l'heure actuelle, les communications entre les

médecins de pratique privée et les équipes de MAD et les hôpitaux?

Médecins de pratique privée et CLSC:

Médecins de pratique privée et. hôpitaux:

CLSC et hôpitaux:

S'il y a selon vous des problèmes de communication entre ces hôpitaux, ces

médecins et ces équipes, quelles en sont les causes? Comment y remédier?

Médecins de pratique privée et CLSC:

Médecins de pratique privée et hôpitaux:

CLSC et hôpitaux:

A votre avis, les médecins de pratique privée sont-ils Informés des ressour-

ces existantes pour le! MAD des personnes figées? I Î

• Oui* Comment? !

D Non. Pourquoi ?

Comment les Informer?

A votre avis, les médecins de famille rencontrent-ils des problèmes pour

obtenir de l'information des hôpitaux concernant leurs patients qu'ils sui-

vent fi domicile (urgence, hospitalisation, consultations externes)?

URGENCE 1 " "

O Oui• Pourquoi ?

Comment y remédier?

D Non. Comment obtiennent-ils de l'information?

HOSPITALISATION

• Oui* Pourquoi?

Comment y remédier?

d Non. Comment obtiennent-ils de l'information?

CONSULTATIONS EXTERNES

O Oui. Pourquoi?

Comment y remédier?

D Non. Comment obtiennent-ils de l'information?

9. A votre avis, quel pourcentage de la clientèle suivie è domicile par les

équipes de MAD n'a pas de médecin de famille?

10. Selon vous, quels patients devraient être suivis à domicile par un médecin

de famille? -

11. Ces patients devraient-ils être suivis par les médecins du CLSC ou par les

médecins de pratique privée et dans quel cas?

12. Vous participez à un projet-pilote. Quel rôle aurez-vou6 à y jouer?

13. Combien d'heures/semaine pensez-vous consacrer è ce projet?

14. Quels avantages voyez-vous à participer à ce projet-pilote?

15. Quelles Inquiétudes aviez-vous quant d votre participation à ce projet

16. Autres remarques sur le projet-pilote i

17. Age: • 20-29 • 1 30-39 • 40-49 • 50-59 • 60-69

ANNEXE 1 0

QUESTIONNAIRE FOR CLINICAL COORDINATOR (Temps 1)

I. Name:

2. Position(s) occupied at the moment:

3. Period(s) absent between November 84 and December 85J

4. Description ot your professional activities and time spent on each one: i-

Location of practice ] Type of activitiës % of time spent

5. How many hours per week did you spend on the average to clinically coordi-nated the pilot project? hours per week.

Clinical consultation:

Administrative work:

6. Can you describe the tasks involved in being the clinical coordinator tor the pilot-project?

»

7. How were the patients for the pilot-project chosen?

8* How were the patients assigned to the physicians in the pilot-project?

9. On the average, what time delay was there between the selection ot the pa-tient for the pilot-project and the patient's assignment to a physician?

Average time: .

Longest time:

Shortest'timé: .

10. Itow were the physicians and CLSC professionnals advised of the assignement of a patient to a particular pilot-project physician?

11. In your opinion, did ail the patients assigned to you during the pilot project required home visits or could they have gone to your office?

• yes, they required home visits.

Why? -

C N O , they could have come to my office.

Number of patients:

Why? ;

12. Was the initial geriatric evaluation done by one of your colleagues and transmitted to the pilot-project physicians useful?

a) to thé physicians in the pilot-project O Yes O N O

whv? i

b) to the "home-care team • Yes • NO

i Why? 1 .1

c) to yourself | i Whv? 1 :

• yes • NO

In your opinion, was i this initial geriatric proper functioning of]the pilot-project?

evaluation essential to the

• yes • No 1

whv? ;

>

I I

14. According to you, whOjshould make this first medical evaluation?

15. What should be the coiitent of this initial geriatric evaluation?

16. In what form should the results of this evaluation be transmitted to the physicians of the pilot-project?

17. Are you satisfied with the choice of physicians who participated in the pilot-project?

• Y e s L J N O

Why?

18» If you have to recruit other physicians for a similar project in the futu-re, what criteria would you use as a basis for your choice?

19. Do you think it is necessary to propose certain norms of medical practice for the physicians in the projects.

a) to assure the quality of medical care (frequency of visits, geriatric evaluation, content, etc*••)•

If yes, what norms? .

b) to assure the collaboration with the home-carè teams (frequency ot case-study meetings, minimal telephone exchange, ètc...)

20. For what type Is) of clinical problem(s) did the physicians of the pilot-project consult with you?

What were the most difficult clinical problems to deal with?

I

21» If you were to otter a medical training program to the physicians in the project, what physical or mental health themes would you choose?

i

i ' Did you have trouble fcommunicating with:

!

\

a) the physicians in.(the project i * • Yes • NO.

i If yes, what kind?

b) the professionnalsj from the home-care team D y e s • NO.

If yes, what kind?! i

c) tne home-care coordinators at the CLSC O Yes • NO.

If yes, what kind?! I

d) the DSC D y e s • NO.

If ves. what kind?' { " — —

f Did you think these people had trouble communicating with you?.

1 a) the physicians in the project • Yes • NO. .

i If yes, what kind?

b) the professionals from the home-care team >• i

• Yes • NO.

If yes, what kind? 1

c) the home-care coordinators at the CLSC • Yes • NO. i

If yes, what kind? j .

i d) the DSC 1 • Yes • NO.

24. Do you think that this project permitted better communication between the physicians in private practice and the home-care professionals?

• Yes I — J N O .

Why? ; _ _

25. Do you think that your participation in the project helped facilitate com-munication between the physicians in private practice and the home-care professionals?

• Yes • No.

Why? ^ i :

26. For what reason did the physicians communicate with you during the project?

• • • • • •

Administrative reason:

Frequency (aver.nb/ week)

Medical consultation:

Link with Jewish General:

Link with, other hospitals:

Link with home-care teams:

X,jnV with the other resources in the area:

27. For what reasons did ;the home-care professionals communicate with you?

•

•

•

•

•

. •

1

i " *

Administrative reason:

Frequency (aver•nb week)

Medical consultation:

Link with Jewish General:

Link with other hospitals: i

Link with home-care teams: i

Link with the other resources in the area: ! i Ï i

28* For what reasons did the home-care coordinators communicate with you?

Administrative reason: I

Medical consultation:

Link with Jewish General:

• • •

i 1 • - 1 i • Link with other hospitals:

• Link with home-care'. teams : O Link with the other resources in the area:

Frequency (aver.nb week)

29* How can we improve communications among all the participants in the pro-ject? !

30. Case-study meetings involving physicians and home-care professionals in-volved with the same patient were rarely done in the project*

Why do you think this was so?

Should these meetings, be encouraged?

Why?

How?

At what point in following the patient?

31* Physiotherapy and occupational therapy ressources were very rarely used in the project* Why do you think this was so?

32* Do you think that the physicians in the project now have a better idea of the home-care ressources available in the area?

Why?

Do they use these ressources more?

• Yes • No

Why? ;

33* For the patients in the pilot project, do you think that the following services were accessible (in terms of time, transport, etc..*)?

Blood sampling at home:

Why?

• Yes • NO • Doesn't apply

EKG at home;

Why?

• Yes • NO • Doesn't apply

In the hospital: Radiology

Why? . !

• Yes • NO • Doesn't apply

EKG:

Why?

• Yes • No • Doesn't apply

Electroencephalogrammë ;

Why? 1

• Yes • NO • Doesn't apply

Other blood sampling:

Why?

• Yes • NO • Doesn't apply

Other:

Why?

• Yes • NO •Doesn't apply

Other

Why?

• Yes • No L J Doesn't a p p l y

34. It a patient in the project needed services at the Jewish General (emer-. gency, consultation with a specialist, radiology, hospitalization, etc***) could you make access to these services easier?

• Yes. HoW? _ _ -

• •

No. Why?

Doesn't apply.

35. When a patient in the project was released from the Jewish General (from emergency, hospitalization, external consultation, etc***) could, you make access to medical information any easier?

• Yes. How?

• •

No. Why?

Doesn't apply,

36* Do you have suggestions to improve the liaison with your hospital in the context of the pilot project?

37* Was your role in relation to that of the home-care coordinators clear in the context of the pilot-project?

• Y e s L J N O

Why? . !

I 38. a) Did you find your roie as clinical coordinator in the project excessi-

vely time-consuming and taxing?

• Yes • NO I

Why? | ; ; :

i j :

b) What were the hardest administrative problems to deal with?'

i

i

39* How could your role have been made easier?.

40. Are you satisfied with the payment arrangement for your activities as cli nical coordinator for' the project?

41. In your opinion, how) would the patients followed in the course of the pilot project have managed if they had not benefited from home-care medi-cal visits?

42. Do you think that the elderly people in the project received-better care than other patients followed at home medically, outside the pilot project?

43. in general, are you satisfied with your participation in the pilot pro-ject?

• Yes I I No

Why?

44. If the project were to be extended, would you be interested in continuing?

CD Yes CD No Why? ' . __

45. Do you think that a pilot project like this one should continue?

C D Yes. Why? '

Modifications needed (if necessary):

Extension to other territories:

• No. Why?

46. What should the role of the. DSC be in the development of a project like the pilot-project? i

47. In order to make medical visits at home to the elderly who cannot reloca-i te; I

• The CLSC1 s should hire more physicians. D ï h e physicians in private practice should give more time in their over-

all activities to medical visits. i -

D B o t h solutions. : ». i Why do you favour this option? i ,

48. Suggestions and comments on the project globally

Was the result of the iproject basically positive or negative?

' Problems soibed by the project:

Problems still to be solved:

•I ANNEXE 11 ) •

QUESTIONNAIRE ÀUX PATIENTS ET PERSONNES-SOUTIEN DU PROJET-PILOTE I « •

i

1. Nom du patient: I, I

2. Personne-soutien de la personne âgée présente â l'entrevue

D Non. Pourquoi? j *

• l . Oui. Lien de parenté ou autre avec la personne âgée:

Vivant avec la personne âgée?

D Oui.

• Non. Fréquence des rapports avec la personne âgée:

i l '

3. Vous êtes visité(e) â domicile par un médecin. Pourrlez-vous nous donner les informations suivantes?

i »

a) Nom du médecin: : i

b) Depuis quand ce médecin vous vlsite-t-11 â domicile? . |

c) Comment avez-vous obtenu les services de ce médecin?

I d) Pour quelles raisons vous vis i te—t—il â domlcile plutôt que vous alliez

le voir â son bureau?

»

e) A quelle fréquence vous visite-t-11?

O Visites régulières

O Selon votre demande

D Les deux :

f) Votre médecin est-il facilement accessible si~vous avez un problème de santé plus important qui se manifeste entre deux visites médicales?

D Oui. Dans quel délai?

D Non. Pourquoi?

g) Quelles sont les avantages pour vous d'être suivi â domicile par un médecin?

h) Si vous ne pouviez bénéficier des soins d'un médecin à domicile, comment assureriez-vous votre suivi médical?

i) De façon générale, êtes vous satisfait des services que vous recevez de . votre médecin?

D Oui

D Non. Pourquo1?

Suggestions pour améliorer les services

Vous êtes visite à domicile par un ou des professionnels de la santé (infirmière, travailleur social, ergothêrapeute, physiothérapeute) du CLSC Snowdon ou CDN. Pourriez-vous nous donner les informations suivantes:

a) Nom(s) du(des) professionnel(s) et leur fonction:

b) Depuis quand ce professionnel vous visite^t-il â domicile?

c) Comment avez-vous obtenu les services de ce professionnel?

d ) Quel (s) servicers) vous donne-t-il actuellement?

e) A quelle fréquence vous visite-t-il?

• Visites régulières.

• 1 T Selon votre demande.

Les deux. • - -f) Ce professionnel est-il facilement accessible si vous avez besoin de ses

services en-dehors de ses visites?

• • Oui. Dans quel délai?

Non. Pourquoi?

g) Quels sont les avantages pour vous d'être suivi â domicile par ce professionnel duj CLSC?

h) De façon générale, êtes-vous satisfait des services que vous recevez du

CLSC? ;

D Oui.

D Non. j

Pourquoi? ! -

Suggestions pour améliorer les services

t

A votre connaissance, est-ce que votre médecin et le professionnel du CLSC communiquent entre eux pour échanger de l'information sur votre état de santé?

D Oui. Exemple: '

D Non.

• Je ne sais pas.

Pensez-vous qu'il dèvràlt y avoir des communications entre votre médecin et l'équipe du CLSC en ce qui concerne votre état de santé?

D Oui.

D Non.

Pourquoi?

Si oui, comment cette communication devrait-elle se faire?

En cas d'urgence, si vous ne vous sentez vraiment pas bien, qui allez-vous contacter?

Actuellement, avec les services que vous recevez de votre médecin et des professionnels du CLSC, vous sentez-vous en. sécurité du point de vue du suivi de votre état de santé?

• Oui.

D Non.

Pourquoi?

9. A la personne-soutien,

Est-ce que les services à domicile donnés par le médecin et les profession-nels du CLSC vous facilitent la tâche, auprès de M. ou Mme

Médecin: ; • Oui. Comment?

• Non. Pourquoi?

Professionel du CLSC: LJ Oui. Comment?

C D Non. Pourquoi?

10* Suggestions/commentaires généraux sur lès soins â domicile que vous recevez : !

ANNEXE 12

GRILLE D'ACTIVITES PROFESSIONNELLES

K E v a l u a t i o n S S u i v i . U U r g e n c e

•

D a t e / h e u r e V l a l r o n * Aermiri\p T é l é p h o n e s R é u n i o n s i n u l t l d l s c l p l l n a l r e s 1 - i u t r e ( s ) !

•

D a t e / h e u r e Non du p a t i e n t N a t u r e ( E , S , U ) Durée II I n t e r v e n a n t (min) | (A q u i ? )

Durée R a i s o n ( s ) D u r é e R a i s o n ( s ) - i u t r e ( s ) !

D u r é e R a i s o n ( s )

I -J . — — _ - __ _ . 1 ... _ ^ - - . _ ; _ • . ,

•

J j

• "I • j

•

- •

' ANNEXE 13

GRILLE D'ACTIVITES - REUNIONS MULTIDISCIPLINAIRES

ANNEXE 14

GRILLE D'ACTIVITES MEDICALES F. - E v a l u a t i o n S S u i v i U U r g e n c e

D a t e / h e u r e

• V l s l t e 9 à d o m i c i l e r

T é l é p h o n e s R é u n i o n s m u l t i d i s c l p l i n a l r e s j A u t r e s

D a t e / h e u r e Nom du p a t i e n t N a t u r e ( E . S . U ) Durée ( m i n . )

Temps t r a n s p o r t ( a l l e r - r e t o u r )

I n t e r v e n a n t s (A q u i ? )

D u r é e R a l s o n ( s ) D u r é e R a i s o n ( s ) A u t r e s

- - — : - • — • — — - - • -

•

•

B 5680 f - M I Ï Êx..2 L e b e l , Pau le

L a . v à i i ± Ê . . m ê c t i c a l e - i d o m i c i _ L e _ i l £ _ l a p e r s o n n e â g é e e n p e r t e d ' a u t o n o -

D À T Î N O M

B 5680 E x . 2

— —