Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERZA V LJUBLJANI
FAKULTETA ZA ŠPORT
DIPLOMSKO DELO
Aleš Brišnik
Ljubljana 2016
UNIVERZA V LJUBLJANI
FAKULTETA ZA ŠPORT
Specialna športna vzgoja
Prilagojena športna vzgoja
ZNAČILNOSTI GIBALNIH DEJAVNOSTI PRI BOLNIKIH Z
OBSTRUKTIVNO BOLEZNIJO DIHAL
DIPLOMSKO DELO
MENTOR
doc. dr. Vedran Hadžić, dr.med.
SOMENTOR Avtor dela
Jurij Šorli ml., dr. med. Aleš Brišnik
RECENZENT
Izr. pro. dr. Edvin Dervišević, dr. med.
ZAHVALA
Od srca se zahvaljujem svojim staršem za vso pomoč in podporo med mojim šolanjem.
Iskreno bi se zahvalil svojemu somentorju Juriju Šorliju ml., dr. med. in mentorju doc. dr.
Vedranu Hadžiću, dr.med. za strokovno pomoč pri izdelavi diplomskega dela.
Ključne besede: astma, KOPB, dispneja, z vadbo povzročena bronhokonstrikcija, gibalna
aktivnost
ZNAČILNOSTI GIBALNIH DEJAVNOSTI PRI BOLNIKIH Z OBSTRUKTIVNO
BOLEZNIJO DIHAL
Aleš Brišnik
Univerza v Ljubljani – Fakulteta za šport, 2016
Specialna športna vzgoja, Prilagojena športna vzgoja
Število strani:77 ; število virov: 53 ; število slik:12
IZVLEČEK
Pri obstruktivnih pljučnih boleznih, kamor spadata tudi astma in KOPB, pride do zoženja
dihalnih poti, kar posledično onemogoča izvajanje gibalne dejavnosti. V diplomskem delu smo
želeli prikazati pravilen potek načrtovanja in izvedbe gibalnih dejavnosti pri bolnikih z kronično
obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) in astmo. Prav tako smo skušali prikazati, kako se
organizem bolnikov odzove na telesne obremenitve in predstaviti prilagoditve organizma, ki se
posledično zgodijo.
V uvodnem delu naloge smo predstavili potek dihanja, kronično obstruktivno pljučno bolezen
(KOPB), astmo ter opisali določene pojme, ki se nanašajo na izvajanje gibalne dejavnosti.
V drugem delu naloge pa smo opisali pomen pravilne prehranjenosti in telesne sestave bolnika s
kronično obstruktivno boleznijo pljuč, obremenitvene teste, s katerimi lahko opredelimo telesne
zmogljivosti bolnikov s KOPB, odziv organizma na telesno obremenitev in predstavili
priporočila za izvajanje gibalnih dejavnosti.
Predstavili smo različne bronhialne provokacijske teste za določitev diagnoze z vadbo
povzročene bronhokonstrikcije (EIB) pri astmatikih. Pri telesni dejavnosti bolnikov z astmo, ki je
že sama po sebi dražljaj, ki lahko poslabša astmo, lahko EIB sprožijo tudi drugi sprožilci. Opisali
smo katerim sprožilcem se je potrebno izogibati, katera zdravila uporabiti ob z vadbo povzročeni
bronhokonstrikciji EIB) ter kakšna gibalna aktivnost je primerna.
KEY WORDS: asthma, COPD, dyspnea with exercise-induced bronchoconstriction, physical
activity
CHARACTERISTICS OF MOVEMENT ACTIVITY IN PATIENTS WITH
OBSTRUKTIVE AIRWAY DISEASE
Ales Brišnik
University of Ljubljana - Faculty of Sport, 2016
Special physical education, Adapted physical education
Number of pages: 77; number of sources: 53; the number of images: 12
SUMMARY
In obstructive lung diseases, which include asthma and COPD, comes to narrowing of the
airways, which consequently prevents the implementation of physical activity. In this thesis, we
wanted to show the proper conduct of the planning and execution of physical activity in patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. We have also tried to show how
the organism of patients respond to physical stress and the adjustments of the organism, which
subsequently occur.
In the introductory part of the paper we present the course of breathing, chronic obstructive
pulmonary disease (COPD), asthma and describe certain concepts relating to the implementation
of physical activity.
In the second part of the paper we describe the importance of proper nutrition and body
composition of the patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), stress tests,
which can define exercise capacity in patients with COPD, the response of the organism to
physical exercise and presented recommendations for the implementation of physical activity.
We presented various bronchial challenge tests to determine a diagnosis of exercise-induced
bronchoconstriction (EIB) in asthmatics. In the physical activity of patients with asthma, which is
itself a stimulus that can aggravate asthma, the EIB can also be triggered by other triggers. We
have described a triggers which should be avoided, which medicines to use at the exercise-
induced bronchoconstriction (EIB) and what physical activity is suitable.
KAZALO
1 UVOD ........................................................................................................................................... 9
2 PREDMET, PROBLEM IN NAMEN DELA ............................................................................. 11
2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA DIHALNEGA SISTEMA ........................................................... 12
2.2 DIHANJE .......................................................................................................................................... 15
2.2.1 VENTILACIJA .......................................................................................................................... 17
2.2.2 DIFUZIJA .................................................................................................................................. 19
2.2.3 PERFUZIJA ............................................................................................................................... 20
2.3 OBSTRUKTIVNE BOLEZNI DIHAL ............................................................................................. 22
2.3.1 KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN (KOPB) ........................................... 23
2.3.2 ASTMA ...................................................................................................................................... 28
2.4 GIBALNA AKTIVNOST ................................................................................................................. 32
2.4.1 OBREMENITEV ....................................................................................................................... 33
2.4.2 NAPOR ...................................................................................................................................... 36
2.4.3 VADBA ZA VZDRŽLJIVOST ................................................................................................. 37
2.4.3 VADBA ZA RAZVOJ MIŠIČNE MOČI .................................................................................. 38
2.4.4 VADBA ZA GIBLJIVOST ........................................................................................................ 40
3 CILJI ............................................................................................................................................ 41
4 METODE DELA ......................................................................................................................... 42
5 RAZPRAVA ............................................................................................................................... 43
5.1 GIBALNA AKTIVNOST IN KRONIČNO OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN (KOPB) .. 43
5.1.1 STANJE PREHRANJENOSTI IN TELESNA SESTAVA PRI BOLNIKIH Z KRONIČNO
OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO ..................................................................................... 44
5.1.2 OPREDELITEV TELESNE ZMOGLJIVOSTI PRI BOLNIKIH Z KRONIČNO
OBSTRUKTIVNO BOLEZNIJO PLJUČ ........................................................................................... 47
5.1.3 FUNKCIJSKI OBREMENITVENI TESTI PRI KRONIČNO OBSTRUKTIVNI BOLEZNI
DIHAL ................................................................................................................................................ 50
5.1.4 ODZIV ORGANIZMA NA TELESNO OBREMENITEV PRI BOLNIKIH Z KRONIČNO
OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO ..................................................................................... 54
5.1.5 PRIPRAVA BOLNIKA NA TELESNO VADBO PRI KRONIČNO OBSTRUKTIVNI
PLJUČNI BOLEZNI ........................................................................................................................... 56
5.1.6 PROGRAM TELESNE VADBE PRI BOLNIKIH S KRONIČNO OBSTRUKTIVNI
PLJUČNI BOLEZNI ........................................................................................................................... 59
5.2 GIBALNA AKTIVNOST IN ASTMA ............................................................................................. 65
6 SKLEP ......................................................................................................................................... 72
7 LITERATURA: ........................................................................................................................... 74
KAZALO SLIK
Slika 1: Pljučni mešički ali alveoli obdani s kapilarami (Arnau,1997). ...................................................... 14
Slika 2: Trije ključni procesi dihanja: pljučna ventilacija, difuzija plinov v pljučih in tkivih ter prenos
plinov po krvi (Bresjanac, Rupnik, 2002). .................................................................................................. 15
Slika 3: Statični pljučni volumni in kapacitete: dihalni volumen (DV), inspiratorni rezervni volumen
(IRV), ekspiratorni rezervni volumen (ERV), vitalna kapaciteta (VK), totalna pljučna kapaciteta (TPK),
funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRK), rezidualni volumen (RV) (Bresjanac, Rupnik, 2002). ............ 19
Slika 4: Pretok zraka skozi dihalne poti (vir: Bresjanac, Rupnik, 2002). .................................................... 22
Slika 5: Prikaz spremenjenih bronhijev pri kroničnem bronhitisu, ter uničenih alveol pri emfizemu
(AstraZeneca, b.d.). ..................................................................................................................................... 23
Slika 6: Oblika spirometričnih krivulj pretok-volumen pri zdravi osebi in kadar je prisotna obstrukcija
(Kocijančič, 2005). ...................................................................................................................................... 25
Slika 7: Primerjava zdravih alveol ter spremenjenih alveol pri astmi (AstraZeneca, b.d.). ........................ 30
Slika 8: VAS lestvica za dispnejo med 6 minutnim testom hoje (Fležar, 2008). ....................................... 48
Slika 9: Borgova skala dispneje med telesno obremenitvijo (Fležar, 2008). .............................................. 48
Slika 10: Baseline dyspnea index – transition dispnea index (BDI – TDI) (prirejeno po Fležar, 2008). .... 49
Slika 11: Predvidena hitrost hoje glede na izračunano maksimalno porabo kisika (VO2 max) (Žen
Jurančič, 2010). ........................................................................................................................................... 53
Slika 12: Sprostitveni položaji, ki razbremenijo pomožne dihalne mišice (Radon, 2007). ......................... 58
KAZALO TABEL
Tabela 1: Spirometrične stopnje KOPB. KOPB razdelimo po spirometriji na štiri spirometrične stopnje
GOLD. Vrednotimo postbronhodilatacijski forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi izdiha (FEV1),
FVC = forsirana vitalna zmogljivost (Šuškovič, Košnik, 2013). ................................................................ 26
Tabela 2: Sestavljena klasifikacija KOPB. (MRC = medical research council stopnja dispneje), CAT =
COPD assesment test. H = hospitalno zdravljenje, A = ambulantno zdravljenje (Šuškovič, Košnik, 2013).
..................................................................................................................................................................... 27
Tabela 3: Klasifikacija telesne mase glede na ITM po merilih Svetovne zdravstvene organizacije (vir:
WHO, b.d.) .................................................................................................................................................. 44
Tabela 4: MRC skala dispneje (Fležar, 2008). ............................................................................................ 49
Tabela 5: Formula za izračun referenčne vrednosti razdalje za 6-MTH (Žen Jurančič, 2010). .................. 52
Tabela 6: Protokol za obremenitveni krožni test hoje –ISWT (Žen Jurančič, 2010). ................................. 53
Tabela 7: Priporočila za vzdržljivostno vadbo (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013). .................................... 60
Tabela 8: Priporočila za vadbo moči (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013). ................................................... 61
Tabela 9: Priporočila za električno mišično stimulacijo pri KOPB bolnikih ( Vivodtzev, Debigare, Gagnon
et al., 2012). ................................................................................................................................................. 62
Tabela 10: Praktična priporočila za izvajanje vibracijskega treninga (Gloeckl, Heinzelmann, Baeuerle idr.,
2012)............................................................................................................................................................ 63
Tabela 11: Bronhialni provokacijski testi odobreni s strani Svetovne Antidopinške Agencije za
diagnosticiranje z vadbo povzročene bronhokonstrikcije (Molis and Molis, 2010). .................................. 66
Tabela 12: Možnosti zdravljenja z zdravili pri z vadbo povzročeni bronhokonstrikciji (EIB) ................... 69
9
1 UVOD
Za izdelavo diplomskega dela sem se odločil zato, ker se pri mojem vsakodnevnem delu, ki ga
opravljam kot zdravstveni tehnik v bolnišnici Topolšica srečujem z bolniki z različnimi
boleznimi dihal.
Strmo naraščanje bolnikov z obolenji dihal, je posledica intenzivnega razvoja industrije s
spremljajočo urbanizacijo in posledično onesnaženostjo zraka ter kajenje, ki mu predpisujejo kar
90% odgovornost bolezni pri moških in 78% pri ženskah. Približno 10 % človeštva boleha za eno
od bolezni dihalnega sistema. Pri otrocih je v zaskrbljujočem porastu astma, pri odraslih pa
kronične obstruktivne pljučne bolezni (Zdravljenje pljučnih bolezni, b.d.).
Obstruktivne dihalne pljučne bolezni so tiste, ki vplivajo na dihalne poti (cevi), ki prenašajo kisik
in druge pline v in iz pljuč. Te bolezni običajno povzročijo zoženje ali zaprtje dihalnih poti.
Ločimo jih na obstruktivne bolezni zgornjih dihal in obstruktivne bolezni spodnjih dihal. Med
slednje spadajo astma, KOPB in cistična fibroza. Ljudje z to vrsto bolezni dihal, včasih opisujejo
občutek, kot da poizkušajo dihati skozi slamico.
Kronično obstruktivna bolezen dihal oziroma KOPB, ki je kratica za to bolezen ni enotna
kliničnopatološka identiteta. Sestavljajo jo kronični bronhitis (hipersekretorni proces), bolezen
malih dihalnih poti (obstruktivni proces) in emfizem (destruktivni proces). Značilnost bolezni je
napredujoča zapora dihal, ki ni odpravljiva v celoti. Najpomembnejši dejavnik za nastanek
KOPB je kajenje cigaret (Košnik 2011).
Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Značilni simptomi astme so dispneja, kašelj,
piskanje ali stiskanje v prsnem košu. Vnetje bronhijev domnevno sprožijo pri ljudeh z genetsko
nagnjenostjo alergeni, poklicni alergeni ali virusi. Astmatsko vnetje od samega začetka astme
spremlja proces vnetnega preoblikovanja bronhov (Košnik 2011).
Mnogokrat je pri bolnikih z obstruktivno boleznijo dihal opaziti, da popolnoma opustijo gibalno
aktivnost oziroma se zanjo odločajo zelo redko. Vzroke za to lahko iščemo v psiholoških
faktorjih ali v bolezenskih simptomih, ki se pojavljajo pri bolnikih zaradi njihove bolezni in jim
do določene mere preprečujejo gibalne dejavnosti.
Bolniki trpijo zaradi dispneje. Težko dihanje ali dispneja (dyspnoos) je izraz za občutek
pomanjkanja zraka. Bolezenski simptom postane tedaj, ko se pojavlja v nefizioloških pogojih in
pri stopnjah napora, ki so zmerno ali krepko znižane glede na bolnikova pričakovanja. Zaradi
različnih bolezni dihal in srca prilagoditve organizma niso možne, zato se ob naporu razvije
dispneja (Kranjc, 2000). Posledično zaradi neuporabe pride prav tako tudi do mišične atrofije,
kar zmanjša nivo telesne pripravljenosti.
Zdravljenje obstruktivnih pljučnih bolezni je dolgotrajno, drago, velikokrat ne dovolj učinkovito
ter spremljajoče z nezaželeni stranskimi pojavi. Vse to terja vedno nove pristope ter načine
zdravljenja in rehabilitacije, pri čemer ima gibalna dejavnost pomembno vlogo.
10
Gibalna dejavnost mora biti natančno načrtovana, strokovno vodena in pravilno dozirana
upoštevajoč vse omejitvene dejavnike, ki omejujejo pljučne bolnike. Napačno vodenje in
izvajanje vadbenega programa lahko pusti negativne fiziološke in psihične posledice na bolnikih,
ki imajo že tako težave zaradi njihovega bolezenskega stanja. Da do tega nebi prišlo, je
pomembno, da izvedemo različne prilagojene obremenitvene teste, s katerimi dobimo povratno
informacijo o odzivu bolnikovega organizma na določeno stopnjo telesne obremenitve. Na
podlagi teh informacij lahko vidimo za kakšno stopnjo funkcijske okvare organskega sistema gre.
Bolnik si lahko izboljša kvaliteto življenja s prilagojenimi telesnimi vajami, ki dvignejo nivo
telesne zmogljivosti. S tem omogočimo izboljšanje tudi pozitivnega razmišljanja in vključevanje
teh ljudi v družbeno življenje, s čimer dvignemo kvaliteto njihovega življenja.
11
2 PREDMET, PROBLEM IN NAMEN DELA
Predmet tega diplomskega dela so gibalne dejavnosti pri bolnikih z kronično obstruktivno
boleznijo dihal ter astmo. Problem, ki ga proučuje diplomska naloga, je vpliv gibalnih dejavnosti
na bolnikov organizem ter izbor metod vadbe, obremenitve in načina rehabilitacije. Namen dela
je na osnovi obstoječe literature predstaviti, kako načrtovati vadbo, da bo učinkovita in hkrati
varna za bolnike z kronično obstruktivno boleznijo dihal ter astmatike.
Da bi bolje razumeli nastanek bolezni, dejavnike tveganja in vpliv bolezni na telesni organizem
bolnikov, smo jih opisali v poglavju, kakor tudi strokovne pojme, ki se uporabljajo v besedilu.
Opisani so vplivi in posledice telesne dejavnosti in nedejavnosti na spremembe v našem
organizmu.
12
2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA DIHALNEGA SISTEMA
Kisik v zraku preide v pljuča po dihalnih poteh ali dihalnih traktih. Potovanje dihalnih plinov po
dihalnih poteh omogoča celoten dihalni sistem, ki poleg cevja vključuje še dihalne mišice
(trebušna predpona ter notranje in zunanje medrebrne dihalne mišice), dihalne živce in poprsne
opne. Tisti del dihalnega sistema, ki zajema zgolj dihalne poti razdelimo v dva trakta in sicer
zgornjega in spodnjega. Zgornji dihalni trakt sestavljajo vsi deli, ki so zunaj prsne votline. To so
nosna votlina, grlo in zgornji del sapnika. Medtem ko spodnji dihalni trakt sestavljajo deli, ki so v
prsni votlini in sicer spodnji del sapnika ter pljuča (Kandare, 1992).
Nosna votlina
Nosna votlina je glavna vstopna pot zraka v dihala. Nosno votlino deli na dva dela nosni pretin,
tanka plošča iz kosti in hrustanca. Notranjost votlin oblikujejo kosti in kostni odrastki, imenovani
nosne školjke, ki so pokriti s sluznico in ima številne migetalke ter žleze, ki izločajo sluz. Nos
očisti vdihnjen zrak pomočjo migetalk ter sluzi, zadrži prah iz okolja, ima pa tudi obrambno
funkcijo, saj s pomočjo sluzi uniči milijone mikroorganizmov, ki so v vdihnjenem zraku (Arnau,
1997).
Grlo
Grlo je votel organ, ki je naslednji po kater potuje zrak. Zgrajeno je iz hrustancev, ki so med
seboj povezani s sklepi, odeti s sluznico in jih premikajo mišice. Poklopec, zaklopka, ki se zapre
med požiranjem je nad grlom. V osrednjem delu, imenovanem glotis, sta drobni elastični mišici
pokriti z s sluznico, ki tvorita glasilki. Glasilki sta pri dihanju razmaknjeni, pri govoru pa napeti
in se raztezata, pri čemer nastane glas (Arnau, 1997).
Sapnik in sapnice
Sapnik ali traheja se še zunaj pljuč razdeli v dve sapnici ali glavna bronhija. Stena sapnika in
sapnic je obdana s prstanastimi hrustanci, ki preprečujejo, da bi se dihalne poti sesedle in
omogočajo nemoten pretok zraka do pljuč. Sluznica, tako v sapniku kot v grlu in nosni votlini je
prekrita z migetalčnim epitelom. Migetalke neprestano odstranjujejo tuje delce, ki z zrakom
zahajajo v sapnik. Delce odstranjujejo tako, da jih dlačice z usmerjenim gibanjem potiskajo
naprej proti grlu in naprej proti požiralniku. Leva in desna sapnica, ki izhajata iz sapnika se
ugrezata vsaka v svoje pljučno krilo, sestavljeno iz pljučnega tkiva (Kandare, 1992).
Pljuča
Pljuča omogočajo transport in izmenjavo plinov med zrakom in krvjo. Ta proces imenujemo
pljučno dihanje. Pljuča, največji del dihal, so po videzu podobna rožnati gobi in zapolnjujejo
prsni koš. Leva stran pljuč je nekoliko manjša od desne. Pljuča se delijo na režnje. Desna stran je
13
sestavljena iz treh režnjev, leva pa iz dveh, ker si prostor v prsnem košu delijo s srcem.
Sestavljena so iz dihalnih poti, ki jih ob njihovem poteku spremljajo tudi druge strukture (krvne
žile, limfne poti, vezivno tkivo) (Kandare, 1992).
Dihalne poti se od traheje naprej delijo nepravilno dihotomno in po sedemnajstih delitvah že
zasledimo v stenah dihalnih poti prve alveole, v katerih že poteka plinska izmenjava. Zadnjo
dihalno pot, ki v svoji steni še nima alveolov, imenujemo terminalni bronhiol. Del pljuč, ki ga
terminalni bronhiol oskrbuje z zrakom, imenujemo acinus, ki je osnovna gradbena in
funkcionalna enota pljuč. V pljučih povprečnega odraslega človeka je približno 30000 acinusov
in okrog 300 milijonov alveolov. Na površini pljuč zajema en acinus površino približno 1/2
cm2L. Bronhialno vejevje spremljajo krvne žile (pljučne arterije in vene, bronhialne arterije) in
limfne poti. Nadaljnja cepljenja sapnic v drobnejše sapnice tako razvejijo celotno cevje v pljučnih
krilih, da spominja na drevesne veje, zato pogosto temu rečemo kar sapnično drevo. Na koncu
sapničnega drevesa se nazadnje najtanjše sapnice delijo v sapničice, tako da je v človeških pljučih
več kot dvajset zaporednih razvejitev. Najtanjše sapničice na koncu nimajo hrustančnih obročev,
končujejo pa se z grozdom pljučnih ali alveolarnih mešičkov (Kandare, 1992).
Alveole
Alveole so funkcionalna enota pljuč in mesto kjer poteka izmenjava plinov. Pljučni mešički v
posameznem grozdastem kupčku so med sabo povezani in zbrani v tvorbo, ki ji pravimo pljučna
vrečka. Notranji prostori posameznih mešičkov so med seboj povezani. Stene so zgrajene iz
preprostega ploščatega enoslojnega epitela, ki za difuzijo dihalnih plinov skorajda ne pomeni
nikakršne pregrade. V prostorih med grozdi alveol je prožno vezivno tkivo, ki je pomembno pri
izdihu.
Med izdihom začne pošiljanje živčnih impulzov iz podaljšane hrbtenjače hitro upadati, trebušna
prepona in zunanje medrebrne mišice pa se sprostijo. Ker začne prožno tkivo v pljučih, ki je bilo
med vdihom raztegnjeno, vleči pljuča skupaj, se začnejo ta krčiti in stiskati pljučne mešičke. Zato
tlak naraste nad zunanji zračni tlak, zaradi česar se začne zrak iztiskati iz pljuč (Arnau, 1997).
V vsakem krilu je na miljone alveol, vsakega pa obdaja omrežje pljučnih kapilar. Tudi stene
kapilar so sestavljene samo iz enojnega ploščatega epitela. Tako je med zrakom, ki je v
notranjosti alveole in krvno kapilaro samo dvojni sloj izredno tankih sploščenih celic, skozi
katere z lahkoto poteka difuzija plinov. Alveole obdaja gosto omrežje kapilar, kjer se izmenjujeta
kisik in ogljikov dioksid.
14
Slika 1: Pljučni mešički ali alveoli obdani s kapilarami (Arnau,1997).
Vsak pljučni mešiček obdaja na notranji površini tanka plast tkivne tekočine, ki je bistvena za
difuzijo plinov. Da plin lahko preide prek celične membrane v celico ali iz nje, se mora raztopiti
v tekočini. Tekočina je potrebna za prehajanje plinov, ampak vseeno lahko povzroča težave. Ker
se molekule tekočine zaradi kohezijskih sil med sabo privlačijo, bi tanka plast tekočine na
notranjih površinah lahko potegnila šibke stene pljučnih mešičkov skupaj. Ti bi se začeli stiskati
eden v drugega in nastal bi en sam mehur s precej manjšo dihalno površino. Nazadnje bi lahko
prišlo celo do poškodovanja nežnih sten pljučnih mešičkov. Za preprečitev le tega celice v steni
alveol izločajo posebne površinsko aktivne snovi imenovane surfaktante, ki se vrinejo med
molekule tekočine in zmanjšujejo privlačne sile. S fizikalnega stališča rečemo, da znižajo
površinsko napetost tekočine. Zato mešički ostanejo napihnjeni in tako omogočajo dihalnim
plinom nemoteno prehajanj vanje in iz njih (Arnau, 1997).
15
2.2 DIHANJE
Dihanje opredelimo kot procese, ki so udeleženi pri izmenjavi respiracijskih plinov (kisika in
ogljikovega dioksida) med okoljem in organizmom. Delimo ga na notranje in zunanje dihanje. Z
zunanjim dihanjem se označujejo vsi procesi, ki so potrebni za prenos respiracijskih plinov med
okolico in celicami organizma, z notranjim dihanjem pa procese pridobivanja energije v celici iz
substrata ob sodelovanju prejemnika elektronov, to je kisika. O slednjem je veliko manj znanega,
zato se pri obravnavanju dihanja v glavnem omejimo na procese, ki sodelujejo pri plinski
izmenjavi v pljučih (Kandare, 1992).
Za dihanje so ključni procesi:
pljučna ventilacija pri kateri se izmenjuje zrak med zunanjostjo in alveoli;
difuzija, ki omogoča prenos plinov iz pljučnih alveolov v kri in iz krvi do celic v
tkivih in nasprotno ;
perfuzija (pretok krvi skozi pljuča in po telesu), ki zagotavlja prenos plinov po krvi iz
pljuč v tkiva kakor tudi v drugo smer (Bresjanac, Rupnik, 2002).
Slika 2: Trije ključni procesi dihanja: pljučna ventilacija, difuzija plinov v pljučih in tkivih ter
prenos plinov po krvi (Bresjanac, Rupnik, 2002).
16
V procesu oskrbe celic organizma s kisikom poleg pljuč sodelujejo tudi drugi organi (srce, kri).
Ti lahko v določenih primerih odločilno vplivajo na velikost plinske izmenjave in oskrbo celic
organizma z zadostnimi količinami kisika (Kandare, 1992). Dihanje zagotavlja, da celice v telesu
dobijo za svojo presnovo dovolj kisika (O2) iz okolja in da organizem odda ogljikov dioksid
(CO2), ki nastane pri presnovi v celicah.
Glavni kemijski dejavnik, ki vpliva na dihalne centre je parcialni tlak CO2 v krvi. Dihanje je
običajno avtomatsko in podzavestno nadzorovano z dihalnim centrom na spodnjem delu
možganov. Dihanje se nadaljuje med spanjem in tudi, ko je oseba nezavestna. Ljudje lahko
nadzorujejo svoje dihanje v času govora, petja ali prostovoljnega zadrževanje diha. Senzorični
centri v možganih, aorta ter vratne arterije kontrolirajo kri, nivo kisika in ogljikovega dioksida.
Običajno je povečana koncentracija ogljikovega dioksida najmočnejša spodbuda, da je dihanje
globlje in bolj pogosto. Nasprotno se zgodi, ko je koncentracija ogljikovega dioksida v krvi
nizka. Takrat se preko možganov zmanjša pogostost in globina vdihov.
Dihalne gibe, ki širijo in raztezajo prsni koš nadzorujejo dihalni centri v možganskem deblu.
Hrbtenjača po hrbtenjačnih živcih pošilja sporočila v predpono in medrebrne mišice. V spodnjem
delu možganskega debla (podaljšani hrbtenjači) je dihalni center, ki se deli na center za vdih in
center za izdih. Živčne celice centra za vdih se samodejno ritmično sprožijo in spodbujajo mišice
ki sodelujejo pri vdihu. Nanje vplivata dve središči višje v možganskem deblu (v mostu in v
možganski skorji) (Arnau, 1997). Ritmično spreminjanje prostornine pljuč zagotavlja obnavljanje
alveolarnega zraka. Razlog za to je gibanje prsnega koša. Pri vdihu pride do spuščanja trebušne
prepone navzdol in pa do krčenja medrebrnih mišic, ki dvigajo rebra, tako da se poveča
prostornina pljuč. To povzroči razliko med atmosferskim in alveolarnim tlakom (palv < patm),
zato atmosferski zrak vdre v pljuča. Vdihnjeni zrak je bogatejši s kisikom (vsebuje 80% dušika in
20 % kisika). Pri izdihu se zaradi zmanjševanja volumna pljuč zrak iztisne skozi dihalne poti
navzven. Sestava izdihnjenega zraka pa je približno: 80% dušika, 16% kisika in 4% ogljikovega
dioksida (Kandare, 1992).
Pljuča nimajo svojega skeletnega mišičevja. Dihanje poteka s trebušno prepono, z mišicami med
rebri (medrebrne mišice), z mišicami v vratu ter trebušnimi mišicami (Bresjanac, Rupnik, 2002).
Trebušna prepona, ki ločuje prsni votlini od trebuha, je najbolj pomembna mišica za dihanje.
Pritrjena je na spodnji del prsnice in spodnji del prsnega koša in hrbtenice. Pri normalnem
dihanju se premakne navzdol za 1 do 2 centimetra, pri globokem dihanju pa se zniža tudi za 10
centimetrov (Kandare, 1992).
Vdih (inspirij) je aktiven proces, med katerim se volumen prsnega koša in pljuč zaradi krčenja
inspiratornih mišic poveča. Najpomembnejša inspiratorna mišica je trebušna prepona. Med
krčenjem se njena kupola pomika proti trebušni votlini, zato se povečuje vertikalna os prsne
votline. Hkrati se rebrni lok pomika navzgor in vstran, kar poveča tudi prečni presek prsnega
koša. Zunanje medrebrne mišice, ki potekajo med sosednjimi rebri v smeri od zgoraj zadaj proti
navspred in navzdol, ob krčenju dvigujejo rebra v smeri navspred in navzgor. Ob naporu
pripomorejo k vdihu tudi pomožne inspiratorne mišice (Bresjanac, Rupnik, 2002).
Izdih (ekspirij) je med mirnim dihanjem pasiven. Potem ko se inspiratorne mišice sprostijo, se
pljuča in prsni koš vrneta v ravnotežni (mirovni) položaj zaradi svoje elastičnosti. Med naporom
17
pa izdih postane aktiven. Najpomembnejše ekspiratorne mišice so mišice trebušne stene, ki med
krčenjem povečujejo tlak v trebušni votlini in potiskajo trebušno prepono navzgor. Aktivnemu
izdihu pripomore tudi krčenje notranjih medrebernih mišic, ki vlečejo rebra navzdol in navznoter
ter tako zmanjšujejo volumen prsnega koša (Bresjanac, Rupnik, 2002).
2.2.1 VENTILACIJA
Ventilacija je proces, pri katerem zunanji zrak vstopa v dihala in jih v približno v enaki količini,
vendar v spremenjeni sestavi tudi zapušča. Volumen zraka, ki pri vsakem vdihu vstopi v dihala
imenujemo dihalni volumen. Ventilacija je potrebna za obnovo zraka v alveolnem prostoru.
Alveolni prostor predstavlja tisti volumen dihalnih poti in alveolov v katerem se odvija plinska
izmenjava in ga imenujemo funkcionalna residualna kapaciteta (FRC). V tem prostoru se
koncentracije plinov med normalnim dihanjem le malenkostno spreminjajo, zato vrednosti plinov
v arterijski krvi med dihanjem pomembneje ne nihajo. Na koncu normalnega izdiha so dihalne
poti napolnjene z alveolnim zrakom, ki se pri naslednjem vdihu porazdeli po pljučnih oddelkih
glede na njihove karakteristike. Na koncu normalnega vdiha pa so dihalne poti napolnjene z
ovlaženim zunanjim zrakom, ki ga pri naslednjem izdihu izdihnemo (Kandare, 1992).
Na pljuča delujeta dve sili, ki sta v ravnotežju: retrakcijska sila pljuč sili pljuča h kolapsu ter sila
transpulmonalnega tlaka, ki pljuča razpenja.
Retrakcijska sila
Tkivo pljuč je elastično in v normalnih razmerah raztegnjeno. Raztegu nasprotuje retrakcijska
sila, ki sili pljuča h kolapsu in vleče visceralno plevro in s tem pljuča od stene prsnega koša
navznoter. Podajnost ali popustljivost (komplianca) pljuč je enaka spremembi volumna pljuč na
enoto spremembe transpulmonalnega tlaka in nam pove, koliko so pljuča raztegljiva. Določimo
jo iz strmine krivulje odvisnosti volumna od tlaka.
K retrakcijski sili pljuč prispevajo elastična in kolagenska vlakna v pljučnem tkivu ter površinska
napetost tekočine v alveolih. Površinska napetost tekočine, ki prekriva alveole, teži k zmanjšanju
alveolov in se zato upira raztezanju pljuč. Specializirane epitelijske celice v alveolarni steni,
znane kot alveolarne celice tipa II, izločajo snov (surfaktant), ki pomembno zmanjša površinsko
napetost alveolarne tekočine in poveča popustljivost pljuč (Bresjanac, Rupnik, 2002).
Transpulmonalni tlak
Prsni koš in trebušna prepona (diafragma) vlečeta parietalno plevro navzven, to je v nasprotno
smer kot retrakcijska sila pljuč vleče visceralno plevro. Zato je ob koncu izdiha, ko pljuča
mirujejo, tlak v intraplevralnem prostoru negativen. Tedaj je tlak v alveolih, ki je zaradi zveze z
atmosfero prek dihalnih poti približno enak atmosferskemu tlaku, večji kot tlak v intraplevralnem
prostoru. Razlika tlakov med alveoli in intraplevralnim prostorom predstavlja transpulmonalni
tlak, ki ohranja pljuča razpeta. Sila zaradi transpulmonalnega tlaka je enaka in nasprotno
usmerjena retrakcijski sili pljuč (Bresjanac, Rupnik, 2002).
18
Statični pljučni volumni
Spremembe volumna pljuč med dihanjem lahko merimo s spirometrom ali zapišemo s
spirografom. Funkcionalno pomembne temeljne spremembe volumna pljuč imenujemo statične
pljučne volumne:
dihalni volumen (DV) je sprememba volumna pljuč med normalnim dihanjem. Navadno
znaša 400-500 ml;
inspiratorni rezervni volumen (IRV) je maksimalni volumen zraka, ki ga lahko še
vdihnemo po normalnem vdihu. Navadno je za 30% manjši pri ženskah kot pri moških;
ekspiratorni rezervni volumen (ERV) je maksimalni volumen zraka, ki ga lahko
izdihnemo po normalnem izdihu. Pri ženskah je v povprečju manjši kot pri moških;
rezidualni volumen (RV) je volumen zraka, ki ostane v pljučih tudi po maksimalnemu
izdihu. Tega volumna s spirometrom ne moremo neposredno izmeriti. Znaša 1-2 litra in s
starostjo narašča (Bresjanac, Rupnik, 2002).
Pljučne kapacitete
Pljučne kapacitete so funkcionalno pomembne vsote posameznih statičnih pljučnih volumnov:
totalna pljučna kapaciteta (TPK) je vsota vseh pljučnih volumnov, vključno z
rezidualnim volumnom;
vitalna kapaciteta (VK) je volumen zraka, ki ga lahko izdihnemo po maksimalnem
vdihu (ne vsebuje torej rezidualnega volumna). Odvisna je od telesne konstitucije,
spola, starosti in telesne kondicije. Na meritev vitalne kapacitete pomembno vpliva
položaj telesa. V ležečem položaju trebušna vsebina pritiska na trebušno prepono in
omejuje njeno gibanje ter tako zmanjša vitalno kapaciteto;
funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRK) je volumen zraka, ki ostane v pljučih po
normalnem izdihu. Je vsota ekspiratornega rezervnega volumna in rezidualnega
volumna. Navadno znaša 2 - 3 l. To pomeni, da se pri vdihu normalno del volumna
vdihanega zraka, ki vstopa v alveole (350 ml), pomeša s 6 do 7-krat večjim volumnom
zraka funkcionalne rezidualne kapacitete v pljučih in tako omili spremembe v
koncentraciji O2 in CO2 v alveolih med posameznimi vdihi;
inspiratorna kapaciteta predstavlja vsoto dihalnega volumna in inspiratornega
rezervnega volumna in pove, koliko zraka lahko vdihnemo po normalnem mirnem
izdihu (Bresjanac, Rupnik, 2002).
19
Slika 3: Statični pljučni volumni in kapacitete: dihalni volumen (DV), inspiratorni rezervni
volumen (IRV), ekspiratorni rezervni volumen (ERV), vitalna kapaciteta (VK), totalna pljučna
kapaciteta (TPK), funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRK), rezidualni volumen (RV)
(Bresjanac, Rupnik, 2002).
Zrak, ki ga vdihnemo proti koncu vdiha, napolni dihalne poti in ne pride v alveole, zato ne
sodeluje pri izmenjavi plinov med alveoli in krvjo. Volumen vdihanega zraka, ki ne sodeluje pri
izmenjavi plinov med alveolarnim zrakom in krvjo, imenujemo mrtvi prostor. Pri zdravem
človeku obsega prevodne dihalne poti od ust do terminalnih bronhiolov ter znaša povprečno za
ženske 130 ml in za moške 150 ml. V patoloških razmerah lahko najdemo alveole, ki so
predihani, vendar njihove stene niso prekrvljene (perfundirane). Ti alveoli prav tako ne
prispevajo k izmenjavi plinov in zato povečajo mrtvi prostor (Bresjanac, Rupnik, 2002).
2.2.2 DIFUZIJA
Naslednji proces, ki sodeluje v plinski izmenjavi v pljučih je difuzija. Respiracijski plini prek
alveolokapilarne membrane prehajajo po fizikalnih principih. Sila, ki omogoča prehajanje plinov,
je razlika med parcialnimi tlaki respiracijskih plinov v alveolnem zraku in mešani venski krvi na
začetku pljučnih kapilar. Količina plina, ki preide skozi alveolokapilarno membrano je odvisna
od velikosti gradienta tlaka, fizikalno kemijsko karakteristiko opazovanega plina, velikosti
površine alveolokapilarne membrane, kakovosti alveolokapilarne membrane, količine
hemoglobina v kapilarni krvi, ki je sposoben sodelovanja pri plinski izmenjavi in velikosti
pretoka krvi prek pljučnih kapilar.
Ko pride mešana venska kri v pljučne kapilare, se začne izmenjava plinov med krvjo in
alveolnim zrakom. Koncentracije plinov se med alveolnim zrakom in krvjo izredno hitro
20
izenačijo, tako da so praktično že na polovici pljučne kapilare parcialni tlaki respiracijskih plinov
v kapilarni krvi in alveolnem zraku enaki. Meja izenačitve se pomika proti koncu kapilare, če se
pretok v pljučni kapilari močno poveča. Prekratek kontaktni čas je le redko omejitveni dejavnik
plinske izmenjave v pljučih. Pljuča so poleg srca edini organ v telesu, ki prejema celotni minutni
volumen srca. Imajo funkcionalni in nutritivni krvni obtok. Nutritivni obtok predstavlja le nekaj
odstotkov funkcionalnega. Ker se venska kri iz nutritivnega obtoka izliva v pljučne vene, ustvarja
to stalni anatomski shunt v pljučih (do 5%). Pljučna cirkulacija ima nekatere značilnosti, ki
omogočajo, da lahko pljuča sprejmejo celotni minutni volumen srca. To je sistem z nizkim
uporom, saj upor v pljučni cirkulaciji predstavlja 1/7 upora v sistemski cirkulaciji. Zato so pri
enakem pretoku tlaki v pljučni cirkulaciji skoraj za toliko nižji (Kandare, 1992).
Pljučno žilje je izredno raztegljivo, zato tudi kljub velikim povečanjem minutnega volumna srca
tlaki v pljučni cirkulaciji pomembno ne porastejo. Pomembna značilnost pljučne cirkulacije so
tudi tako imenovane speče žile. To so kapilare v posameznih pljučnih predelih, ki se ob
povečanju tlakov v pljučni cirkulaciji zaradi povečanega pretoka odprejo in postanejo
funkcionalne. S tem pa se upor v pljučni cirkulaciji dodatno zniža. Izmenjava plinov med
pljučnimi mehurčki in krvjo poteka z difuzijo skozi alveolarno steno (Kandare, 1992).
Molekule kisika v alveolu se neprestano zadevajo v steno alveola. Pritisk molekul na steno
opišemo z parcialnim tlakom kisika pO2. Plin difundira iz območja z višjim tlakom na območje z
nižjim tlakom, vse dokler se tlaka ne izenačita. Ker je alveolarna stena tanka, stična površina med
alveolami in krvjo pa velika, je difuzijska izmenjava dihalnih plinov zelo učinkovita. Podobno
kot na razporeditev ventilacije po pljučih tudi na prekrvavitev posameznih pljučnih oddelkov
vplivajo različni dejavniki. Pri zdravih ljudeh je tak najpomembnejši dejavnik gravitacija. Ta pri
stoječem človeku povzroči, da gre večji del minutnega volumna srca prek spodnjih in srednjih
predelov pljuč. Vrhovi pljuč so bolje prekrvljeni le ob povečanju pretoka prek pljuč. Pri
normalnih pretokih pa so zgornji predeli pljuč bolje prekrvljeni takrat, ko so zaradi patoloških
procesov v pljučih povečani tlaki v pljučni cirkulaciji (Kandare, 1992).
2.2.3 PERFUZIJA
Ko govorimo o pretokih v pljučih (pljučni perfuziji), vedno pri tem mislimo tudi na kri z
zadostno količino funkcionalnega hemoglobina, ki je sposoben prenosa respiracijskih plinov v
rdečih krvničkah. Brez funkcionalnega hemoglobina bi bila izmenjava respiracijskih plinov med
alveolnim zrakom in krvjo zelo slaba. Hemoglobin (Hb)je kromoprotein, sestavljen iz štirih
podenot. Vsaka izmed njih je iz polipeptidne verige na katero preko Fe2+ iona vezana
kompleksna organska molekula- hem. Ta ion lahko veže nase tudi molekulo kisika, če je
parcialni tlak kisika dovolj velik (okrog 100 mm Hg). Posamezna molekula Hb lahko tako nase
veže štiri molekule kisika. Vezanje kisika se stopnjuje, vezava ene molekule pospeši vezavo
naslednje. Enako velja pri sprostitvi molekul kisika. Zvišanje temperature zniža afiniteto Hb za
kisik, zato se na mestih večje metabolne dejavnosti (ki so izvor toplote) kisik lažje sprošča.
Znižanje pH zniža afiniteto do kisika. Metabolna aktivnost, pri kateri nastaja CO2 in H+ ioni
olajša sproščanje kisika (Kandare, 1992).
21
Fizikalno raztopljene količine respiracijskih plinov so izredno majhne in bi bile že za oskrbo
organizma s kisikom v mirovanju potrebne visoke inspiracijske koncentracije kisika in izjemno
velik minutni volumen srca. Za učinkovito plinsko izmenjavo je izrednega pomena usklajeno
delovanje vseh procesov, ki sodelujejo pri plinski izmenjavi v pljučih. Najpomembnejše je
količinsko ujemanje med ventilacijo in perfuzijo v posameznih pljučnih oddelkih. V normalnih
pogojih tako na ventilacijo in perfuzijo deluje gravitacija, posledica te pa je večja ventilacija na
pljučnih bazah, kjer je tudi večja perfuzija. Odraz celotne usklajenosti vseh procesov v
posameznih pljučnih oddelkih in minutnega volumna srca pa so vrednosti parcialnih tlakov
respiracijskih plinov v arterijski krvi. Določanje le teh v arterijski krvi, je najpogosteje
uporabljena metoda za oceno učinkovitosti plinske izmenjave v pljučih v mirovanju in v primerih
povečanega metabolizma (Kandare, 1992).
22
2.3 OBSTRUKTIVNE BOLEZNI DIHAL
Obstruktivne dihalne bolezni so tiste, ki vplivajo na dihalne poti (cevi), ki prenašajo kisik in
druge pline v in iz pljuč. Te bolezni običajno povzročijo zoženje ali zaprtje dihalnih poti. Ločimo
jih na obstruktivne bolezni zgornjih dihal in obstruktivne bolezni spodnjih dihal. Obstruktivne
bolezni zgornjih dihal so pareza glasilk, diskinezija glasilk, laringospazmi, tumorji centralnih
dihalnih poti, traheomalacija ter retrosternalna golša. Obstruktivne bolezni spodnjih dihal so
astma, KOPB in cistična fibroza.
Dihalne poti so cevi, po katerih teče zrak iz okolja v alveole in obratno. Pretok zraka (V) je
premo sorazmeren razliki tlakov med alveoli in atmosfero (ΔP) in obratno sorazmeren z
upornostjo (R) dihalnih poti.
Slika 4: Pretok zraka skozi dihalne poti (vir: Bresjanac, Rupnik, 2002).
Normalno je upornost dihalnih poti majhna, zato je za pretok zraka med ventilacijo potrebna
majhna razlika tlakov. Upornost v bronhusih in bronhiolih se zaradi kontrakcije ali relaksacije
gladkih mišic, ki ožita ali širita premer bronhusov lahko spreminja. Pri bronhokonstrikciji se
upornost poveča, medtem ko se pri bronhodilataciji zmanjša. Gladke mišice bronhusov so pod
vplivom avtonomnega živčevja. Adrenergična simpatična vlakna povzročajo bronhodilatacijo,
holinergična parasimpatična vlakna pa spodbujajo bronhokonstrikcijo. Svetlina bronhusov se zoži
tudi, kadar oteče bronhialna sluznica zaradi vnetja v bronhih. Povečana upornost dihalnih poti je
glavna značilnost obstruktivnih pljučnih bolezni (Bresjanac, Rupnik, 2002). Pri obstrukcijskih
boleznih dihal je zaradi povečanega upora maksimalni pretok zraka skozi dihalne poti zmanjšan.
Stopnjo obstrukcije lahko ugotovimo s spirografom, s katerim merimo volumen izdihanega zraka
v odvisnosti od časa.
23
2.3.1 KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN (KOPB)
Kronično obstruktivna bolezen dihal oziroma KOPB, ki je kratica za to bolezen in jo bomo v
nadaljevanju večkrat uporabili ni enotna kliničnopatološka identiteta. Sestavljajo jo:
kronični bronhitis ( hipersekretorni proces),
bolezen malih dihalnih poti ( obstruktivni proces),
emfizem (destruktivni proces).
Značilnost bolezni je napredujoča zapora dihal, ki ni odpravljiva v celoti. Omejitev pretoka je
posledica zoženja malih dihalnih poti, zmanjšanje elastičnosti pljuč ter izgube alveolarnih
priponk zaradi emfizema (Košnik 2011).
Najpomembnejši dejavnik za nastanek KOPB je kajenje cigaret. Pomembni so še velika
izpostavljenost prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) na delovnem mestu, onesnažen zrak
in dim, ki nastaja pri gorenju lesa ( Košnik 2011). Cigaretni dim sproža brazgotinjenje malih,
perifernih bronhijev (sapnic), ki se zožijo. Zožene sapnice ovirajo pretok zraka v pljuča in iz njih.
Nastane zapora bronhijev, česar posledica je vse težja sapa. Cigaretni dim okvari tudi pljučne
mešičke, kjer prehaja kisik iz vdihanega zraka v kri. Zato pljučni mešički razpadajo, namesto njih
nastajajo manjše ali večje zračne votline, ki jim pravimo pljučni emfizem. Iz razpadlih,
emfizemskih pljuč pa kisik pomembno slabše prehaja v kri. Zato imajo bolniki v njej vse manj
kisika, kar seveda škoduje vsem telesnim organom. Mogoče še neprijetnejši nasledek emfizema
je prenapihnjenost pljuč (Šuškovič, 2011).
Slika 5: Prikaz spremenjenih bronhijev pri kroničnem bronhitisu, ter uničenih alveol pri
emfizemu (AstraZeneca, b.d.).
24
Zapora dihal je trajna ali le deloma odpravljiva. Poglavitno mesto zapore dihal je na ravni
bronhiolov. Trajnost zapore določa brazgotinsko zoženje bronhiolov in emfizem, ki zmanjša
elastični odpor pljuč. Zapora dihal je deloma odpravljiva če zmanjšamo nabiranje vnetnic, sluzi
in plazemskega eksudata v svetlini bronhijev, fiziološki tonus v gladkih mišic v velikih in malih
broonhih in dinamično hiperiflacijo med telesno obremenitvijo (Košnik 2011).
Izguba elastičnosti pljuč upočasni praznjenje pljuč. Funkcionalna rezidualna kapaciteta se
poveča, ker se sile zmanjšanega elastičnega odpora pljuč in nespremenjenega elastičnega upora
stene prsnega koša izenačijo šele pri večjih pljučnih volumnih, pa tudi zaradi prezgodnjega
zapiranja bronhiolov med izdihom in s tem povzročenega ujetja zraka. Pojavi se prenapihnjenost
(hiperinflacija) pljuč, zmanjša se inspiratorna kapaciteta. Dihanje pri večjih pljučnih volumnih
poveča dihalno delo in povzroči občutek naduhe. Ob forsiranem izdihu se pojavi tudi dinamična
kompresija bronhije. Dinamično kompresijo bronhov razkrije razlika med počasno vitalno in
forsirano vitalno kapaciteto. Dinamična kompresija bronhov se manifestira med telesnih
obremenitvah in pri napredovalih oblikah bolezni. Čas izdiha ne zadošča za normalno izpraznitev
pljuč. Naslednji vdih se začne pri nepopolne izdihu, kar privede do dinamične hiperinflacije pljuč
(Košnik 2011).
Povečan upor v malih dihalih, emfizem in vnetno preoblikovanje žil motijo izmenjavo plinov v
pljučih. Pojavi se hipoksemija in pozneje še hiperkapnija. Poglavitni razlog motene izmenjave
plinov je neujemanje ventilacije s perfuzijo (Košnik 2011).
Bolniki pred pojavom zapore dihal večinoma dolga leta kašljajo in izkašljujejo. Zapora dihal
nastopa polagoma in se kaže s počasi napredujočo naduho ob telesnih obremenitvah, pri
napredovali bolezni pa tudi v mirovanju. Zaradi počasnega napredovanja se bolniki bolezni po
navadi zavejo šele, ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato pri večini bolnikov
odkrijemo bistveno prepozno. Zaradi vpliva vnetnih mediatorjev na metabolizem se pojavi
hujšanje, oslabelost skeletnih mišic in depresija.
Klinična slika je odvisna od relativne izraženosti posameznih komponent okvare pljuč, pa tudi od
količine in vrste sistemsko delujočih citokinov. Zaradi okvare velikih bronhijev bolnik predvsem
kašlja in občasno gnojno izkašljuje. Pri blagi obliki bolezni je telesni pregled skoraj normalen.
Pri telesnem pregledu je prisoten eden ali več simptomov:
sodčast prsni koš (nasledek hiperinflacije), ki je malo gibljiv,
dihanje z uporabo pomožnih dihalnih mišic in dihanje z ustnično priporo (med
izdihom napihujejo lica in pihajo skozi na pol priprte ustnice),
uporaba pomožnih dihalnih mišic,
ugrez medrebrnih prostorov, nadključničnih jam in epigastrija med vdihom,
pljučni osnovnici sta nizko položeni in slabo pomični,
hipersonoren poklep,
oslabljeno dihanje s podaljšanim izdihom,
včasih slišimo zgodnje inspiratorne nizkofrekvenčne poke in polifone ekspiratorne
piske (Šuškovič, 2011).
25
Spirometrija
Osnovna preiskava v diagnostiki KOPB je spirometrija. Spirometrija je osnovna funkcijska
preiskava pljuč. Preiskovanec po maksimalnem vdihu ves zrak izdiha v napravo, ki jo imenujemo
spirometer. Izmerjeni rezultat je t. i. vitalna kapaciteta (VC). Če preiskovanec izdahne zrak z
maksimalnim naporom (FVC- forsirana vitalna kapaciteta), lahko ocenimo tudi pretok zraka.
Volumen zraka, ki ga preiskovanec izdahne v prvi sekundi, imenujemo forsiran ekspiratorni
volumen v prvi sekundi (FEV1). Pri oceni rezultata poleg izpisa vitalne kapacitete in FEV1
v litrih vedno ocenimo tudi obliko krivulj volumen-čas in pretok-volumen, saj nam oblika lahko
razkrije bolezensko dogajanje v dihalnih poteh kljub temu, da so volumni in pretoki še v mejah
normalnih vrednosti. Kriterij za dobro izveden test je, da se dve najboljši krivulji forsirane vitalne
kapacitete ne razlikujeta v meritvi forsirane vitalne kapacitete za več kot 100 ml. Potrebno je
izvesti vsaj tri in največ osem ponovitev meritve pri eni preiskavi. Spirometrija nam popolnoma
zadošča za postavitev diagnoze obstrukcije (Kocijančič, 2005). Razmerje med forsirano vitalno
kapaciteto (angl. Forced Vital Capacity, FVC) in forsiranim volumnom izdihanega zraka v 1.
sekundi (angl. Forced Expirato Volume in 1.second, FEV1) predstavlja Tiffeneaujev indeks (TI). Vrednost TI pod 0,7 predstavlja diagnostično merilo obstrukcije (Vodopivec, 2015).
Poenostavljeno povedano, bolnik pri obstrukciji ne more izdihati zraka iz pljuč tako hitro kot
zdrava oseba, zato je izdih podaljšan, kar prikazuje slika 5 (Kocijančič, 2005).
Slika 6: Oblika spirometričnih krivulj pretok-volumen pri zdravi osebi in kadar je prisotna
obstrukcija (Kocijančič, 2005).
Po izhodiščni spirometriji in ugotovljeni obstrukciji, bolnik opravi še bronhodilaktorni test.
Bronhodilatatorni test je v bistvu spirometrija, ki jo ponovimo po treh ali štirih vdihih
bronhodilatatornega zdravila (Berodual, Berotec ali Ventolin). Ta test se izvaja takrat, kadar pri
preiskovancu izmerimo obstrukcijo. Vrednotimo izboljšanje izdihanih volumnov zraka po teh
zdravilih. Po prejetju zdravila je potrebno počakati 20 do 30 minut preden ponovimo
26
spirometrijo. S tem preverjamo reverzibilnost obstrukcije. Če se FEV1 poveča za več kot 12%
referenčne vrednosti in hkrati vsaj 200 ml vrednosti je test pozitiven in bolj kot je pozitiven,
večja verjetnost je, da ima bolnik astmo. Negativen test pa je značilen za kronično obstruktivno
pljučno bolezen (Kocijančič, 2005).
Ocena težavnosti KOPB in s tem izbira zdravil je do nedavnega slonela na stopnji
zmanjšanja postbronhodilatacijskega forsiranega volumna v prvi sekundi izdiha (FEV1). Žal
FEV1 slabo opiše KOPB. Bolniki s hujšo stopnjo zmanjšanja FEV1 imajo pogostejša poslabšanja
KOPB in umirajo pogosteje od bolnikov, ki se jim FEV1 še ni v tolikšni meri zmanjšal. Žal pa
FEV1 zelo slabo, če sploh, odseva klinično sliko bolnika s KOPB. Tako ni pomembne korelacije
med FEV1 ter kakovostjo življenja, stopnjo dispneje ali telesno zmogljivostjo, kar pa sodi med
osnovne cilje zdravljenja. Zato so po pričakovanjih izvedenci, ki oblikujejo svetovne smernice za
obravnavo bolnika s KOPB (smernice GOLD), ta spoznanja upoštevali. Ob tem so se tudi
zavedali, da nekatera zdravila zmanjšujejo pogostost poslabšanj KOPB. To je dejavnost, ki tudi
sodi med primarne cilje zdravljenja KOPB. Avtorji smernic so v skoraj enaki meri ohranili staro
razdelitev težavnostnih stopenj KOPB, ki temeljijo na odstotkih zmanjšanja
postbronhodilatacijskega FEV1. Pri tem so stopnje težavnosti preimenovali kar spirometrične
stopnje GOLD 1–4 (Šuškovič, Košnik 2013).
Spirometrična stopnja GOLD Skupno vsem: FEV1/FVC < 70%
GOLD 1: BLAGA FEV1 ≥ 80% norme
GOLD 2: ZMERNA 50% ≤ FEV1 ≤ 80% norme
GOLD 3: HUDA 30% ≤ FEV1 < 50% norme
GOLD 4: ZELO HUDA FEV1 < 30% norme
Tabela 1: Spirometrične stopnje KOPB. KOPB razdelimo po spirometriji na štiri spirometrične
stopnje GOLD. Vrednotimo postbronhodilatacijski forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi
izdiha (FEV1), FVC = forsirana vitalna zmogljivost (Šuškovič, Košnik, 2013).
Za ustrezen predpis zdravljenja moramo po novem upoštevati več podatkov kot le FEV1. Ker z
zdravili blažimo dispnejo, moramo oceniti bodisi stopnjo dispneje po lestvici MRC ali, kar je
bolje, izraziti zdravstveno stanje bolnika s seštevkom točk po vprašalniku CAT. Znano nam mora
biti število akutnih poslabšanj KOPB, ki jih je bolnik utrpel v zadnjem letu dni. Smernice GOLD
2011 uvajajo štiri stopnje KOPB (stopnje A, B, C, D), ki ne temeljijo več le na spirometriji,
temveč tudi na oceni simptomov in oceni tveganja za poslabšanje bolezni.
Kako klasificiramo posameznega bolnika? Najprej ga umestimo po abscisi v levo stran tabele
(skromno simptomatski bolnik) ali desno stran (bogato simptomatski bolnik). Bolnik je sedaj
umeščen v GOLD A ali GOLD B. Bolnik preide v GOLD C ali D v dveh primerih, tj. če je
umeščen v spirometrično stopnjo 3 ali 4 (tabela 2) ali/in je utrpel več akutnih poslabšanj KOPB v
preteklem letu. Po mnenju ekspertov za ta premik navzgor zadošča že eno poslabšanje letno,
27
zdravljeno v bolnišnici, ali pa vsaj dve poslabšanji zdravljeni ambulantno (Šuškovič, Košnik,
2013).
Tabela 2: Sestavljena klasifikacija KOPB. (MRC = medical research council stopnja dispneje),
CAT = COPD assesment test. H = hospitalno zdravljenje, A = ambulantno zdravljenje (Šuškovič,
Košnik, 2013).
Zdravljenje bolnikov s kronično obstruktivno boleznijo zajema:
1. Opustitev kajenja je poleg trajnega zdravljenja s kisikom edini način, s katerim
upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev kajenja je smiselna med katerokoli
težavnostno stopnjo KOPB ali v vsaki starosti bolnika s to boleznijo.
2. Uporabo zdravil bronhodilaktatorjev ali olajševalcev, ki širijo zožene sapnice.
Bronhodilatatorji zmanjšujejo prenapihnjenost pljuč, ki je poglavitni razlog za težko sapo
oziroma dispnejo. Z manjšanjem pljučne prenapihnjenosti se telesna zmogljivost
pomembno popravi, vendar imajo dolgo delujoči bronhodilatatorji še eno nič manj
pomembno ali pa morda še pomembnejše delovanje. Presenetljiv je njihov nepričakovani
učinek, da pomembno zmanjšujejo pogostnost poslabšanj KOPB. Seveda le ob redni,
vsakodnevni uporabi.
3. Uporabo glukokortioidov, ki so zdravila, ki jih zaradi njihovega učinkovitega
protivnetnega delovanja predpisujemo pri mnogih boleznih (kot so astma, alergijske
pljučne bolezni, sarkoidoza pljuč itd). Inhalacijski glukokortikoidi v tem pogledu pa pri
KOPB odpovejo, saj žal ne delujejo protivnetno, ne zmanjšujejo vnetja v pljučih pri
bolnikih s KOPB. Na vnetje malih bronhijev, ki povzroča njihovo brazgotinjenje ter vse
28
hujšo zaporo, ali na proces razpadanja pljučnih mešičkov, ki vodi v emfizem ter
prenapihnjenost pljuč, nimajo nobenega učinka. Zato tudi ne upočasnijo upada pljučne
zmogljivosti, ki je tako značilen za KOPB. Žal pri bolnikih s KOPB celo pospešujejo
pojavnost pljučnic. Edini učinek inhalacijskih glukokortikoidov je, da zmanjšujejo
pogostnost poslabšanj KOPB (Šuškovič, 2011).
4. Nadvse priporočljivo je cepljenje proti gripi in pnevmokokni okužbi.
5. Pri bolnikih z napredovalo kronično obstruktivno pljučno boleznijo in dobrim splošnim
stanjem prideta v poštev presaditev pljuč ali odstranitev dela pljuč. Slednje lahko
naredimo tudi z endoskopskimi posegi. Odstranitev dela pljuč izboljša elastične lastnosti
pljuč in s tem funkcijo preostalih pljuč.
6. Trajno zdravljenje s kisikom na domu izboljša preživetje, telesno zmogljivost in počutje
bolnikih s kronično hipoksemijo (pO2 <7,3 kPa v stabilni fazi).
7. Rehabilitacija zaseda pomembno mesto v procesu zdravljenja bolnikov v vseh stadijih
KOPB. Cilj je doseči in vzdrževati čim večjo samostojnost bolnika, zmanjšanje
simptomov in izvajanje vsakodnevnih dejavnosti. Pred vključitvijo v postopek
rehabilitacije izmerimo rehabilitacijski potencial. Opredelimo bolnikovo telesno
zmogljivost (s testom hoje ali ergometrijo), stanje prehranjenosti (indeks telesne mase,
meritev telesne kompozicije z bioimpedanco ali posnetkom DEXA), pljučno funkcijo
(vključno z meritvijo moči dihalnih mišic), psihično stanje in druge spremljajoče težave.
Na podlagi tega izdelamo načrt dejavnosti, ki jih bolnik glede na svoje stanje izvaja
hospitalno oz. ambulantno (Košnik, 2015).
2.3.2 ASTMA
Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Astmo delimo v alergijsko, poklicno in
intrinzično. Pri alergijski astmi so vdihani ali opazno redkeje zaužiti alergeni dejavniki
poslabšanja astmatskega vnetja. Izpostavljenost večji količini vdihanim alergenom lahko
povzroči hudo in celo smrtno poslabšanje astme. V okviru celovite obravnave bolnika z astmo je
treba bolnika temeljito alergološko pregledati. Poslužujemo se kožnih testov alergije, merjenja
specifičnih protiteles razreda IgE in drugih alergoloških testov. Alergološke teste je treba vselej
vrednotiti v okviru natančno odvzete anamneze. Poklicna astma je oblika alergijske astme. Pri
intrinzični astmi ne ugotovimo senzibilizacije tipa IgE. Astmatsko vnetje sicer poteka pri vseh
oblikah astme enako.
Značilni simptomi in znaki astme so dispneja, kašelj, piskanje ali stiskanje v prsnem košu.
Pogosta prva simptoma astme sta nočni kašelj ali nočna dušenja ter dispneja ob telesni
obremenitvi. Dušenje nastane ob virusni okužbi dihal, vdihovanju specifičnih alergenov, ob
vdihovanju dražljivcev, v mrzlem in suhem zraku ali med telesnim naporom. Blag simptom
astme je stiskanje v prsnem košu, kar lahko zamenjamo za stenokardijo. V umirjeni fazi astme,
29
zlasti v dopoldanskem času, je lahko telesni pregled docela normalen. Sicer so za astmo značilni
posamezni ali številni visokofrekvenčni monofonični piski. Stopnja obstrukcije, izmerjene s
spirometrijo, ni v soodvisnosti s stopnjo piskanja pri pregledu bolnika. Ob zelo hudi zapori
piskanja ne slišimo več (»tih prsni koš«). Ob izboljšanju zapore se piski zaradi povečanega
pretoka zraka »paradoksno« pojavijo (Šuškovič, 2011) .
Astmatični napad je običajno sestavljen iz dveh faz (Trontelj, 2005):
prva faza je izpostavitev alergenu, ki izzove akutni bronhospazem;
druga, pozna faza, je progresivno vnetje bronhov in bronhiolov z edemom sluznice,
izločanjem sluzi in bronhospazmom. V tej fazi so najpomembnejše naslednje imunske
celice: eozinofilci, mastociti in Th2 limfociti. Te celice izločajo vnetne mediatorje, kot so
citokini, cisteinil-levkotrieni C4 in D4, različni kemotaksini in kemokini. Vsem je
skupno, da vzdržujejo vneto stanje pljuč in bronhospazem. Eozinofilni toksični proteini
pa poškodujejo dihalne poti.
Vnetje bronhijev domnevno sprožijo pri ljudeh z genetsko nagnjenostjo alergeni, poklicni
alergeni ali virusi. Osnovni vzrok vnetja je neznan. Ključna celica pri astmatskem vnetju
bronhijev je limfocit Th2. Ta s pomočjo predstavitvene celice prepozna alergene, poklicne
alergene in morda druge sprožilnike vnetja, kot so nekateri virusi ali morda mikoplazma
pnevmonije. Aktivirani limfocit Th2 izloča mediatorje, s katerimi vzdraži druge vnetne celice,
zlasti eozinofilne granulocite. Sledi zapleteno sodelovanje med mastociti, makrofagi, fibroblasti,
nevtrofilnimi granulociti, celicami bronhialne epitelija in celicami žilnega endotelija. Pri tem
sodelujejo številni citokini, kot so IL-4, IL-5, IL-13, adhezijske molekule, kemokini in
kemotaktični dejavniki, kot na primer eotaksin. Tipično primanjkuje IL-10, ki deluje protivnetno,
kar še z drugimi manj znanimi dejavniki preprečuje ozdravitev astmatskega vnetja.
Astmatsko vnetje se odvija vzdolž celotnega traheobronhialnega sistema od velikih bronhov do
najmanjših bronhiolov. Alveoli niso vnetno prizadeti. Astmatsko vnetje od samega začetka astme
spremlja proces vnetnega preoblikovanja bronhov. Pod bazalno membrano bronhialne mukoze se
nalaga kolagen. Vnetno preoblikovanje bronhijev sprožajo z izločanjem rastnih dejavnikov na
nepojasnjen način aktivirane celice bronhialnega epitelija, ki so za učinke protivnetnih zdravil
bistveno manj dovzetne od limfocitov Th2. Zdi se, da z nobenim od poznanih protivnetnih
zdravil ne moremo preprečiti procesa preoblikovanja bronhijev. Predvsem mali periferni bronhi
in bronhioli so zoženi zaradi hiperplazije in hipertrofije gladkih mišic. Pri nekaterih bolnikih,
predvsem starejših z dolgoletno anamnezo astme, je vnetno preoblikovanje tolikšno, da postane
zapora dihal stalna (Šuškovič, 2011) .
V sklop astmatskega vnetja spada bronhialna preodzivnost. To pomeni, da se gladke mišice
bronhijev na različne dražljaje skrčijo bistveno hitreje in v večji meri, kakor pri zdravih ljudeh.
Bronhospazem povzroči zaporo dihal, ki je zaradi mišične hiperplazije še opazno močnejša.
Navzočnost in velikost bronhialne preodzivnosti razkrijemo z metaholinskim bronhialnim
provokacijskim testom. Zaradi astmatskega vnetja se nepojasnjeno poveča cirkadiana variabilnost
zapore dihal. Cirkadiana variabilnost zapore dihal pomeni, daje upor v dihalih večji v zgodnjih
jutranjih urah, najmanjši pa pozno popoldne. Bronhialna preodzivnost in cirkadiana variabilnost
sta toliko bolj izrazita, kolikor intenzivnejše je vnetje, in sta zato merili urejenosti astme
(Šuškovič, 2011)
30
Astmatsko vnetje se kaže s histološko podobo edema bronhialne mukoze, submukoze in
adventicije, eozinofilno in občasno nevtrofilno infiltracijo mukoze, v kateri so tudi aktivirani
limfociti ter mastociti (ki so za razliko od eozinofilnega bronhitisa navzoči tudi v gladkem
mišičju bronhov), povečano količino izločene sluzi, eozinofilcev in odluščenih epitelnih celic v
svetlino bronhijev. Navzoča je hiperemija. Vnetje je še posebno izrazito v poslabšanju astme, pri
katerem povsem mehanično povzroči zaporo dihal, ki se zato ne ublaži na bronhodilatatorje,
temveč le (s precejšnjim časovnim zamikom) na protivnetne glukokortikoide.
Slika 7: Primerjava zdravih alveol ter spremenjenih alveol pri astmi (AstraZeneca, b.d.).
Zaradi zoženja dihalnih poti se med akutnim poslabšanjem astme poveča upor proti toku
zraka v bronhialnem drevesu. Bolnik med vdihom poskuša s kompenzacijo z nižjim
alveolarnim tlakom (večji gradient pritiska), ki ga doseže z močnejšimi kontrakcijami
inspiratornih in pomožnih inspiratornih mišic. Pri izdihu zaradi zvečanega upora v dihalnih
poteh pride do upočasnjenega praznjenja pljuč, zato mora za izdih uporabiti ekspiracijske
mišice. S tem se tlak v prsnem košu močno poveča in deluje na dihalne poti ter jih zoži. Gre za
dinamično kompresijo bronhusov. Vsi indeksi forsiranega ekspiratornega pretoka so pri
astmatiku med akutnim poslabšanjem značilno zmanjšani, npr. FEV1, FEV1/VC, PEF. Značilno
za astmo je, da se ti indeksi, razen pri najhujših oblikah astme, popravijo pod vplivom
bronhodilatatorja. Vitalna kapaciteta je večinoma zmanjšana zaradi prezgodnjega zapiranja
dihalnih poti proti koncu polnega izdiha. Bolnik z obstrukcijo dihanja ima značilno zvečano
funkcionalno rezidualno kapaciteto, kar je posledica povečane časovne konstante izdiha in s tem
močno podaljšanega izdiha pri manjših pljučnih volumnih ter povečane frekvence dihanja.
Bolnik lahko olajša izdih tudi s povečanjem upora proti izdihu na ustih ali pred njimi (Kranjc,
2000).
31
Diagnosticiranje astme
Vsak bolnik pri katerem obstaja sum na astmo potrebuje spirometrijo. Kot kazalnik obstrukcije
lahko upoštevamo le zmanjšano razmerje med FEV1 in vitalno kapaciteto, in nikakor ne le
absolutnega zmanjšanja FEV1. Zaradi referenčnih vrednosti, ki so za slovensko populacijo
premajhne, se lahko zgodi, da vitalna kapaciteta, izmerjena pri mladem športniku z astmo, znaša
140 % norme, FEV1 100 % norme, razmerje med obema vrednostnima pa kaže na izrazito
zaporo. Če bi kot merilo obstrukcije upoštevali FEV1, bi zmotno zaključili, da preiskovanec nima
obstruktivne motnje ventilacije (Fležar, 2011).
Če ob meritvi ugotovimo obstrukcijo, moramo narediti bronhodilatatorni test. Bronhodilatatorni
test je diagnostičen le, če se normalizira FEV1. Blago pozitiven bronhodilatatorni test je mogoč
tudi pri kronični obstruktivni pljučni bolezni. V primeru normalne spirometrije moramo uporabiti
bronhialni provokacijski test. Če je spirometrija normalna (FEV1 nad 80 %), poskušamo
povečano cirkadiano variabilnost zapore bronhijev dokazati s serijskimi meritvami največjega
pretoka med izdihom (PEF).
Največji pretok zraka med izdihom (PEF) je soodvisen od FEV1 in ga uporabljamo za oceno
zapore dihal. Pretok je odvisen od moči ekspiracijskih mišic (večja moč– večji PEF), globine
vdiha (največji PEF pri vdihu do TLC) ter trajanja zadrževanja vdiha na točki največjega vdiha
(čim krajši – večji PEF). Bolnik izmeri največji pretok v izdihu ali PEF tako, da globoko zajame
zrak v pljuča in hitro, v eni sapi, z vso močjo izdihne v aparat. Izdih je lahko kratek, krajši od ene
sekunde, ob tem, da z usti popolnoma objame ustnik. Poudarek pri učenju pravilne izvedbe je v
zares hitrem in kratkem izdihu, saj PEF nastane že v prvih dveh desetinkah sekunde forsiranega
izdiha (Fležar, 2011).
Test evkapnične hiperventilacije uporabljamo ob veliki pred testni verjetnosti, da gre za astmo pri
športniku, pri katerem so izvidi ostali zgoraj navedenih testov negativni. Hiperventilacija po
fizikalno-kemijskem načelu preko aktiviranja mastocitov posredno proži bronhialno zožitev. Zelo
redko je izvid testiranje pozitiven pri negativnem izvidu metaholinskega testa. V kolikor je izvid
testa pozitiven, to pomembno vpliva na zmogljivost športnika in je indikacija za redno
zdravljenje. Njegova specifičnost pri dokazovanju astme pri naporu oziroma z naporom sprožene
bronhialne obstrukcije je večja kot pri metaholinskem testu (Fležar, 2011).
Zdravila za zdravljenje astme lahko uvrstimo med preprečevalna (glukokortikoidi) ali olajševalna
(bronhodilatatorji). Preprečevalci so protivnetna zdravila, ki uspešno zavirajo astmatsko vnetje.
Perzistentno astmo zdravimo s kronično, vsakodnevno aplikacijo preprečevalnih zdravil.
Olajševalna zdravila, ki širijo zožene sapnice, pa uporabljamo ob akutnem poslabšanju, po
potrebi. Pogosta uporaba olajševalcev (več kot 3-krat tedensko) kaže na slab nadzor bolezni (
Košnik, 2005).
32
2.4 GIBALNA AKTIVNOST
Izraz gibalna/športna aktivnost je splošni izraz, ki vključuje kakršno koli gibanje, ki se odraža v
večji energetski porabi kot je to značilno za mirovanje (Pišot, 2004). Po definiciji Svetovne
zdravstvene organizacije je telesna dejavnost kakršnokoli telesno gibanje, ki ga ustvarijo skeletne
mišice in katerega posledica je poraba energije nad ravnjo mirovanja. Šport in telesno vadbo
razumemo kot posebno vrst telesne dejavnosti, pri čemer se šport nanaša na organizirano in
načrtovano vadbo, vključuje pa tudi določeno obliko tekmovanja, medtem ko je telesna vadba
namenjena izboljšanju telesne pripravljenosti in zdravja (Drev, 2013).
Telesna dejavnost je opredeljena kot individualna telesna aktivnost oziroma gibanje telesa s
pomočjo skeletnih mišic, ob kateri se porablja energija. Zadostnost in primernost telesne
dejavnosti opredeljujejo:
pogostost (koliko dni tedensko),
intenzivnost (npr. lahka, zmerna),
trajanje (količina za posamezen dan),
tip oziroma vrsta telesne dejavnosti (npr. aerobna, za moč, za gibljivost).
Posameznik je redno telesno dejaven, če se s telesno dejavnostjo ukvarja vsaj 2-3 krat
tedensko (pogostost) po 1 uro (trajanje), od tega pa vsaj 20 minut tako intenzivno, da se
prepoti ali zasope, a le toliko, da se še lahko pogovarja (intenzivnost). Strokovnjaki trdijo, da
je najbolj idealna dejavnost za vsa življenjska obdobja živahna hoja (Stanič in sod., 2000).
»Telesna neaktivnost vodi v atrofijo skeletnih mišic, zmanjšanje telesne zmogljivosti,
večjo telesno težo in poslabšanje splošnega stanja. Pojavljajo se venske tromboze, pljučni
embolizmi in preležanine. Vzroki omejene telesne zmogljivosti so lahko v moteni funkciji srca, v
neurejenem krvnem tlaku, v slabo pretočnih žilah, v neustreznem odzivanju živčevja, v moteni
duševnosti, v okvarjenem gibalnem sistemu, v prekomerni telesni teži, v moteni funkciji ščitnice
ali v neurejeni sladkorni bolezni. Sistolna ali diastolna disfunkcija levega prekata vodita do
hemodinamskih sprememb, sprememb srčnega iztisa in zagozditvenega kapilarnega tlaka, kar se
posledično odraža v slabi telesni zmogljivosti, v težavah z dihanjem in z utrujenostjo. Pogosto se
pojavijo spremembe na pljučih z motnjami dihanja, moteni pa sta tudi nevrohormonalna funkcija
in funkcija žilnega endotela. Končni rezultat je manjša moč skeletnega mišičevja« (Poles, 2010).
Nasprotno pa telesna aktivnost izboljša dihalno funkcijo, poveča porabo kisika in vpliva na
funkcijo samodejnega živčnega sistema. Tako zmanjša simpatično in poveča vagalno aktivnost.
Izboljša tudi endotelijsko funkcijo, biokemične in histološke lastnosti skeletnih mišic. Vsi, ki so
redno telesno aktivni, imajo tako manj težav z dušenjem, so redkeje in manj utrujeni, bolje spijo
in čutijo manj mišične slabosti. Ob redni telesni dejavnosti vedno pridobimo na telesni
zmogljivosti. Močno se poveča toleranca na napor. Prav tako se poveča pretok v okončinah in
poraba kisika na kg telesne teže. Pomembno se izboljša tudi funkcija dihalnega sistema.
Redna telesna aktivnost izboljša funkcijo srčne mišice. Povečata se srčni iztis in utripni volumen,
boljša je diastolna polnitev. Prav tako se izboljšajo tudi presnovne funkcije v skeletnih mišicah.
Ob enaki telesni dejavnosti v krvi dosegamo nižje koncentracije laktata. Manjša »zakislitev« pa
pomeni manj krčev in bolečin v mišicah. Mišična napetost je izboljšana, obremenitveni čas
33
povečan, mišične celice pa postajajo vse večje in močnejše. Poveča se tudi vsebnost
visokoenergetskih fosfatov in izboljša presnova v mišični celici. Na telesno aktivnost se odzovejo
tudi naše žile. Prehranske arteriole so bolj pretočne, izločevanje kisika na periferiji pa je
izdatnejše. Izboljša se endotelijska disfunkcija, periferni žilni upor se zmanjša, pretok krvi v
skeletnih mišicah pa močno poveča (Poles, 2010).
2.4.1 OBREMENITEV
»Obremenitev je z vadbenimi količinami izražena vadba. Količine s katerimi je mogoče sistemu
športne vadbe povečati njegovo eksaktnost so:
tip vadbe,
vadbena količina,
intenzivnost vadbe,
pogostost vadbe.
Najpogosteje je izražena v fizikalnih enotah, saj je tudi izmerjena ali izračunana s pomočjo
fizikalnih meritev« (Ušaj, 2003).
Tip vadbe
»Za določitev vadbenega tipa je mogoče uporabiti več različnih ključev, odvisno od posebnosti
športne panoge, vaj in metod, ki se uporabljajo pri vadbi. Uporabil bom razvrstitev z vidika
intenzivnosti napora, glede na prevladujoče procese (pri neki obremenitvi), ki potekajo v vadbeni
enoti. »Napor pri vadbi lahko razdelimo na tri tipe:
TIP A označuje aerobni napor, to je napor srednje in nizke intenzivnosti, ki traja več kot 3
minute;
TIP B označuje anaerobni laktatni napor, to je napor visoke intenzivnosti, ki traja 10
sekund do 2-3 minute;
TIP C označuje anaerobni alaktatni napor, to je napor največje intenzivnosti, ki traja do
10 sekund« (Ušaj, 2003).
Vadbena količina
»Predstavlja podatek o količini opravljenega dela. Najpogosteje se uporablja merjenje razdalj, ki
jih športnik opravi pri vadbi (pretečeni, prevoženi, preplavani kilometri), ali merjenje skupne
mase premaganega bremena in števila ponovitev pri vadbi (tone, kilogrami). Velikokrat, ko
opravljamo vadbo, ni mogoče ugotoviti natančne mase bremena, ki ga premagujemo (deli
lastnega ali partnerjevega telesa), zato se za določanje vadbene količine uporablja samo število
ponovitev, kot je primer pri obhodni vadbi« (Ušaj, 2003)
Intenzivnost
»Za določanje intenzivnost vadbe, imamo na izbiro dve možnosti, kjer lahko uporabimo mere z
absolutnimi ali pa relativnimi fizikalnimi merami. Med absolutnimi se največ uporabljajo moč, s
34
katero opravljamo delo, silovitost, hitrost gibanja, pospeški, impulz sile in frekvenca ponovitev.
Relativne mere pa izhajajo iz absolutnih mer, le da je treba najprej v primernih testih ugotoviti
neko referenčno vrednost in dejansko intenzivnost primerjati s to referenčno vrednostjo. Tako se
običajno meri v odstotkih. Pogosto se uporabljajo še fiziološke mere kot je frekvenca srca,
merjenje vsebnosti laktata v krvi ter delež porabe kisika« (Ušaj,2003). Prav delež porabe kisika,
glede na največjo porabo (VO2 max), se največkrat uporablja pri določanju gibalnih dejavnosti
pri bolnikih s kroničnimi obstruktivnimi obolenji pljuč.
VO2 max
Najboljši posamični test, za ugotavljanje kompleksnega odgovora organizma na telesni napor,
je test maksimalne porabe kisika (VO2 max). Maksimalna poraba kisika je največja količina
kisika, ki jo lahko organizem porabi v eni minuti. Z VO2 max se izraža aerobna moč ali
aerobna sposobnost; pogosto je prisoten tudi pojem aerobna delovna kapaciteta, kadar
ocenjujemo poleg aerobne moči tudi časovno komponento aerobne zmogljivosti posameznika.
Na velikost VO2 max vplivajo:
morfološke značilnosti telesa,
starost,
spol,
raven treniranosti,
športna zvrst.
Relativna maksimalna poraba kisika je največja količina kisika, ki jo porabimo na kilogram
telesne mase v eni minuti. Največje relativne vrednosti dosegajo športniki, ki se ukvarjajo s
kolesarjenjem, veslanjem, tekom na smučeh in maratonom. Dejavniki, ki vplivajo na VO2 max so
notranji in zunanji.
Notranji dejavniki (transportni sistem za kisik):
ventilacija,
difuzija,
minutni volumen srca,
volumen krožeče krvi,
koncentracija hemoglobina (oksiforna kapaciteta krvi),
energijska kapaciteta in energijska intenzivnost mišičnih celic.
Zunanji dejavniki:
vrsta obremenitve (kolesarjenje, plavanje, tek),
parcialni tlak kisika v atmosferi (nadmorska višina),
klimatski dejavniki (temperatura, vlažnost ter hitrost gibanja zraka).
Maksimalna poraba kisika je torej, kazalnik tako kapacitete transportnega sistema za O2, kot
utilizacijske sposobnosti mišičnih celic za O2 in predstavlja sposobnost organizma, da proizvede
kolikor je mogoče veliko energije, z oksidacijo organskih substanc v eni minuti (Razlaga
nekaterih pojmov za enostavnejšo uporabo merilcev t-serije in naprednejši trening, 2007).
35
Frekvenca srca v mirovanju – (FS mir)
Frekvenca srca v mirovanju (FS mir) se kaže kot posledica premagovanja napora srčno žilnega
sistema v mirovanju in ga najpogosteje uporabljamo kot kazalnik telesne kondicije. Izmeri se
zjutraj, preden vstanemo iz postelje
Maksimalna frekvenca srca – (FS max)
S povečanjem intenzivnosti gibanja energijske potrebe rastejo in zahteva po srčnem delu se
povečuje. Do določenih obremenitev frekvenca srca linearno raste, potem pa doseže plato, ki
pomeni maksimalno frekvenco srca ter jo je možno izračunati po naslednjih formulah. Izračun
maksimalne srčne frekvence :
Moški: FS max = 214 - (0.8 x starost).
Ženske: FS max = 209 -(0.7 x starost) (Schillich, 2010).
Ventilacijski ekvivalent (V Eq)
Ventilacijski ekvivalent (V Eq) je količnik med minutnim volumnom ventilacije (MVV) in
količino kisika (VO2). V Eq = MVV/ VO2 (L zraka/L kisika) in nam pove, koliko litrov zraka je
treba vdihniti za vsak porabljen liter kisika v organizmu. Nižja vrednost je znak večje
učinkovitosti ventilacije.
Minutni volumen ventilacije (MVV)
Minutni volumen ventilacije (MVV) je velikost pljučne ventilacije izražena v litrih predihanega
zraka v minuti in je produkt med količino zraka, ki se premika v pljuča pri enem vdihu
(respiracijski volumen – RV) in frekvenco dihanja (ν). Ventilacija je najbolj ekonomična (točka
optimalne učinkovitosti dihanja) pri telesnem naporu, ki zahteva 50% VO2 max posameznika.
Zgornja meja učinkovitosti je tisti minutni volumen ventilacije (140 L/min), nad katerim gre
povečana poraba kisika le za delo dihalnih mišic. Ventilacija ne predstavlja omejevalnega
dejavnika za maksimalno porabo kisika, ker v alveole prihaja več kisika, kot se ga lahko porabi
(Razlaga nekaterih pojmov za enostavnejšo uporabo merilcev t-serije in naprednejši trening,
2007).
Pogostost vadbe
»Določanje pogostosti vadbe je poseben način določanja vadbene intenzivnosti. To je vedno
relativna ocena, saj primerjamo število vadbenih enot v nekem ciklu z enoto tega cikla, na
primer: če število vadbenih enot v mikrociklu znaša 5, mikrocikel pa 7 dni, potem je vadbena
frekvenca 5 enot na mikrocikel« (Ušaj,2003).
36
2.4.2 NAPOR
»Enako obremenitev različni ljudje premagujejo z različnim naporom. To kažejo njihovo počutje
in tudi nekatere funkcije njihovega organizma. Tako imajo na primer bolj vzdržljivi nižjo
frekvenco srca pri enaki hitrosti gibanja, manjšo vsebnost laktata v krvi, manjši minutni pljučni
volumen izdihanega zraka itd. Torej je napor odziv organizma na dano obremenitev« (Ušaj,
2003).
Aerobni napor
Najpomembnejša biološka osnova dolgotrajne vzdržljivosti so aerobni energijski procesi. Ti
so edini zmožni dolgotrajne sprotne obnove porabljene energije. To zmogljivost omogoča
kisik, ki v mišice prihaja iz ozračja (dihanje) ter primerna goriva (glikogen, glukoza, proste
maščobne kisline in glicerol). Ti dejavniki določajo trajanje (kapaciteto) energijskih procesov. Pri
dolgotrajni vzdržljivosti pa je posebej pomembna tudi moč teh procesov, saj določa, kako hitro se
bo lahko porabljena energija sproti obnavljala. Zaradi tega tudi določajo zgornjo mejo
intenzivnosti napora. Ta meja je pri aerobnih naporih najbolj natančno definirana z največjo
porabo kisika med naporom (VO2 max).
Oksidacijska kapaciteta posameznika je omejena z:
funkcionalno sposobnostjo organskih sistemov, ki sodelujejo pri transportu kisika,
dihalnim sistemom (ventilacija, difuzija),
srčno-žilnim sistemom (minutni volumen srca, volumen cirkulirajo krvi, razporeditev
cirkulacije),
krvjo (oksiforna kapaciteta krvi),
sposobnostjo mišičnih celic, da porabijo razpoložljiv kisik (Razlaga nekaterih pojmov za
enostavnejšo uporabo merilcev t-serije in naprednejši trening, 2007).
Anaerobni napor
»Anaerobni napor je značilen za najvišjo intenziteto obremenitve, ki jo mišice lahko premagujejo
tja do 10 sekund in temelji izključno na anaerobnih alaktatnih energijskih procesih, katerih temelj
je razgradnja kreatinfosfata (CrP). Kreatinfosfat skrbi za stalno polnjenje adenozintrifosfata
(ATP), vse do trenutka ko se vsebnost CrP-ja zniža do neke kritične točke, pri kateri se začne tudi
ATP zniževati, kar privede do hitre utrujenosti« (Ušaj,2003).
Minutni volumen ventilacije (MVV) in napor
Minutni volumen ventilacije se uravnava v skladu z intenzivnostjo telesnega napora in raste
skladno z intenzivnostjo obremenitve, srčnim utripom in porabo O2. V širokem območju
submaksimalnih intenzivnosti obremenitev, pri katerih se po določenem času vzpostavi stabilno,
uravnoteženo stanje, obstaja linearna povezanost med MVV in porabo O2. Ko se obremenitev
približuje in preseže intenzivnost, ki je uravnotežena z zmožnostjo mišic, da producirajo potrebno
energijo izključno z oksidacijskimi kemičnimi reakcijami, začne naraščati MVV hitreje, kot bi
naraščal pri povečanju telesnega napora znotraj območja aerobne moči posameznika. Nastopi
37
hiperapneja, stanje izredno hitrega dihanja. Pri takem ekstremnem naporu ekstrahira organizem
manj kisika (O2) iz vdihanega zraka kot pri manj intenzivnih obremenitvah.
Pri manjših telesnih naporih je povečanje MVV v glavnem posledica povečevanja respiracijskega
volumna (RV), ki pomeni količina zraka, ki se premika v pljuča pri enem vdihu. Pri velikih
naporih, ki so po intenzivnosti večji od posameznikove aerobne moči, se pojavi tendenca po
povečanju MVV na račun večanja frekvence dihanja (ν) (Razlaga nekaterih pojmov za
enostavnejšo uporabo merilcev t-serije in naprednejši trening, 2007).
PIROMETRIJA – OBREMENILNO TESTIRA
2.4.3 VADBA ZA VZDRŽLJIVOST
»Pri vadbi za vzdržljivost običajno uporabljamo ciklična gibanja, kot so hoja, tek, kolesarjenje,
plavanje itd. V našem sistemu jih bomo imenovali dejavnosti. Vsaka aktivnost ima svoje
značilnosti, ki se kažejo skozi tehniko gibanja. Z vidika rekreacije je tehnika pomembna
predvsem zaradi preventive proti poškodbam, saj je veliko športnih poškodb direktna posledica
slabe tehnike. Seveda pa je tehnika pomembna tudi z vidika doseganja dobrega rezultata. Pri
različnih dejavnostih so z vidika tehnike različni poudarki, praviloma pa so povezani z
ohranjanjem oziroma prenašanjem energije iz enega cikla v drugega. Z uporabo elastične energije
postaja gibanje bolj učinkovito, kar pomeni manjšo porabo kemične energije za enako opravljeno
delo. Hkrati uporaba elastične energije povečuje možnost za poškodbe, saj je povezana z velikimi
silami v mišicah in tetivah« (Strojnik, b.d.).
Pri vadbi za vzdržljivost uporabljamo metode:
Kontinuirane vadbe, ki pomeni izvajanje dejavnosti praviloma z enakomerno
intenzivnostjo brez vmesnih prekinitev. Intenzivnost lahko določimo kot delež
maksimalne aerobne kapacitete (največje količine kisika, ki jo organizem lahko porabi v
eni minuti), kot delež največje frekvence srčnega utripa, kot mehansko moč itd.
Intervalne vadbe, kjer se izmenično izvajata aktivnost in odmor. Govorimo o intervalih
obremenitve, njihovem številu, intenzivnosti obremenitve, trajanju obremenitve, vmes pa
so odmori za počitek. Tudi pri odmorih določimo trajanje in način odmora. Ta je lahko
pasiven (manj učinkovit) ali aktiven. Če je aktiven, določimo aktivnost in njeno
intenzivnost.
Metodo imenovano Fartlek , ki je tek s spremembami hitrosti in je podoben intervalnemu
teku, le da je njegova struktura manj predpisana. Običajno imamo osnovno hitrost teka, ki
jo prekinjamo s hitrejšimi teki, tem pa sledijo nekoliko počasnejši teki za počitek.
Pri vzdržljivosti je glavni poudarek vadbenih metod na stopnji in trajanju obremenitve. Zaradi
preglednosti se obremenitve pri vadbi za vzdržljivost delijo na območja intenzivnosti, ki jih
lahko delimo glede na različne kriterije, ki imajo svoje fiziološko ozadje. Pomemben kazalec je
maksimalna poraba kisika, ki označuje aerobno moč in predstavlja zgornjo mejo aerobnih
sposobnosti ključnih za vzdržljivost (Strojnik, b.d.).
»Za dolgotrajne dejavnosti sta zanimivejša laktatni in anaerobni prag. Laktatni prag je tista
intenzivnosti, do katere je na razpolago dovolj kisika za popolno razgradnjo energijskih snovi
38
(glukoze). Ob večji intenzivnosti se začne v krvi kopičiti laktat. Anaerobni prag kaže največjo
intenzivnost, kjer je nekaj časa še mogoče vzdrževati stabilno stanje. Na osnovi raziskav je ta
prag določen kot intenzivnost pri koncentraciji 4mmol/l laktata v krvi, čeprav lahko pri
posameznikih nekoliko odstopa. Dejavnosti do laktatnega praga lahko teoretično izvajamo zelo
dolgo, dokler je na razpolago energija. S kopičenjem laktata v krvi se trajanje izvajanja
dejavnosti začne skrajševati, saj utrujenost nastopi prej. Določanje laktatnega in anaerobnega
praga poteka v laboratoriju, kjer z večanjem intenzivnosti in jemanjem vzorca krvi določimo
krivuljo«.
Strojnik (b.d.) pravi da lahko intenzivnosti določamo glede na frekvenco srčnega utripa. Tako
85−90 % najvišjega utripa približno ustreza anaerobnemu pragu. Glede na napor lahko delimo
intenzivnost vadbe na:
Zelo lahko = 50-60% srčne rezerve.
Lahko = 60-70% srčne vrednosti.
Srednje = 70-80% srčne vrednosti.
Težko = 80-90% srčne vrednosti.
Maksimalno = 90-100% srčne vrednosti.
Zgornja klasifikacija intenzivnosti ne pove veliko glede usmerjanja vadbe. Zato je za vadbo bolj
zanimiva naslednja delitev območij intenzivnosti, ki povezuje laktatno krivuljo s srčno
frekvenco.
Delitev območij intenzivnosti, ki povezujejo laktatno krivuljo s srčno frekvenco:
Obnova = 55-60 % največjega srčnega utripa.
Vzdržljivost = 66-75 % največjega srčnega utripa.
Laktatni prag = 76-80 % največjega srčnega utripa .
Anaerobni prag = 81-90 % največjega srčnega utripa.
Super prag = 91-93 % največjega srčnega utripa.
Anaerobna vzdržljivost = 94-98 % največjega srčnega utripa.
Anaerobna vzdržljivost = 98-100 % največjega srčnega utripa.
2.4.3 VADBA ZA RAZVOJ MIŠIČNE MOČI
»Moč je sposobnost izkoriščanja in uporabe mišic za premagovanje različnih vrst odpora. Z več
moči lahko opravljamo različne dejavnosti lažje z manj napora. Obstaja več vrst moči, ki jih je
mogoče definirati po različnih kriterijih.
Zasledimo lahko definicijo moči glede na tri vidike:
vidik deleža aktivirane mišične mase pri premagovanju bremena: splošna ali lokalna moč,
vidik tipa mišičnega krčenja: statična (sila izometričnega krčenja) ali dinamična moč (sila
dinamičnega krčenja),
vidik silovitost krčenja: največja moč, hitra moč in vzdržljivost v moči« (Ušaj, 2003).
39
Pri redni vadbi moči mišice postanejo močnejše. Z različnimi metodami treninga moči
stimuliramo različne mehanizme, ki vplivajo na izboljšanje moči. Z vadbo moči se izboljša
učinkovitost regulacije živčnega sistema in učinkovitost mišic. Pri vadbi za moč se zgodijo
naslednje fiziološke spremembe v telesu:
povečanje števila aktivnih motoričnih enot pri zavestnem krčenju,
izboljšanje aktivacijske moči živčnega sistema,
14učinkovitejši način aktiviranja mišic,
izboljšanje elastičnih komponent v mišici,
povečanje zalog energije,
izboljšanje znotraj mišične koordinacije predvsem pri največjih obremenitvah in pri
koncentrično-ekscentričnem krčenju,
izboljšanje medmišične koordinacije pri hitrih gibih,
hipertrofija in hiperplazija mišic.
V trenažnem procesu telesne priprave najpogosteje uporabljamo vidik silovitosti krčenja, po
katerem se lahko moč deli na maksimalno moč, hitro ali eksplozivno moč ter vzdržljivost v moči.
Maksimalna moč predstavlja sposobnost mišice ali mišičnih skupin premagati največje breme pri
določenem enkratnem gibu (dinamična moč) oz. izometričnem napenjanju mišic (statična moč).
Maksimalna moč je osnova vsem drugim močem. Če ima posameznik dobro razvito maksimalno
moč, bo imel tudi boljše izhodišče pri vseh ostalih nivojih moči. Odvisna je od dveh dejavnikov:
mišičnega: mišičnega prečnega preseka mišice, mišične mase in razmerje med hitrimi in
počasnimi mišičnimi vlakni;
živčnega: rekrutacija, frekvenčna modulacija in sinhronizacija motoričnih enot-mišična
aktivacija.
Hitra ali eksplozivna moč predstavlja sposobnost mišice ali mišičnih skupin razviti čim večjo silo
v čim krajšem možnem času, torej kolikšno največjo hitrost gibanja je mišica sposobna razviti pri
določeni obremenitvi (Ušaj, 2003). .
»Vzdržljivost v moči predstavlja sposobnost mišice ali mišičnih skupin premagovati določeno
breme čim daljše časovno obdobje, oz. čim večkrat premagati določeno breme v določenem
časovnem obdobju. Je najbolj primerna vadba za ohranjanje telesne kondicije. Učinek vadbe je
tako povečanje moči kot tudi vzdržljivosti.
Glede na relativno velikost bremen ločimo:
metode, ki uporabljajo relativno večja bremena (40–60 % 1 RM), za katere je značilno
manjše število ponovitev (do 20), število serij naj bi bilo okoli 5, odmori med serijami pa
naj bi bili dolgi 1–2 minuti;
metode, ki uporabljajo relativno manjša bremena (25–40 % 1 RM), za katere je značilno
večje število ponovitev (do 40), število serij pa naj bi prav tako bilo okoli 5« (Ušaj, 2003).
Posebna metoda za povečanje vzdržljivosti v moči je obhodna vadba, ki je organizacijsko
specifična oblika vadbe, katere osnovna značilnost so postaje, na katerih vadeči opravljajo
predpisane naloge. Postaja, katerih je običajno med 6 in 12, je vnaprej določeno mesto v
vadbenem prostoru, kjer vadeči opravlja točno določeno vajo. Količina vadba se spreminja s
40
spremembo števila ponovitev, števila postaj in števila obhodov. Intenzivnosti vadbe pa lahko
spreminjamo s frekvenco ponovitev na posamezni postaji, silovitostjo izvedbe posamezne vaje
ter s spremembo dolžine odmora. Pri tem je treba upoštevati pravilo, da so na dveh sosednjih
postajah obremenjene različne mišične skupine (Ušaj, 2003).
Vadba z nizko težo in veliko ponovitvami, povečuje število aerobnih encimov in mitohondrijev
v mišicah, povzroči povečano kapilarizacijo tkiv in bolj učinkovito krčenje mišice. Učinkovitejše
aerobne poti priskrbijo več energije za delo iz maščob ter tako prihranijo mišični glikogen in
glukozo iz krvi, ki ju bolj potrebuje živčni sistem. Posledično lahko mišice, ki so se prej utrudile
v nekaj minutah, vzdržijo enak napor precej več časa. Spretno in bolj učinkovito gibanje zaradi
prilagoditev živčnega sistema prav tako prispeva k vzdržljivosti. Največji vpliv vadbe za
vzdržljivost pa je v transformaciji mišičnih vlaken, ki se iz hitrih spreminjajo v počasna vlakna
(Sharkey, 1997).
2.4.4 VADBA ZA GIBLJIVOST
Gibljivost je sposobnost izvedbe gibov z veliko amplitudo. Čeprav je pogosto obravnavana kot
ločena motorično sposobnost, se je potrebno zavedati, da ima pomemben vpliv na nekatere druge
sposobnosti. Ustrezna gibljivost med drugim omogoča optimalnejši odnos navor-kot in delovanje
mišične sile na daljši poti. Na drugi strani pa se zmanjšana gibljivost odraža tako v spremenjeni
statiki sklepnih sistemov, kakor tudi preoblikovanju dinamičnih nalog (Šarabon, Košak, Fajon
idr, 2005).
Vadba za gibljivost vključuje različne tehnike raztezanja mišic. Z izbiro vaje določimo mišično
skupino, ki jo bomo raztezali. Cilji vadbe za gibljivost so večja gibljivost v sklepih, sproščenost
mišic, večja elastičnost tkiv, manjša možnost poškodb ter hitrejša obnova mišic.
Metode raztezanja mišic vključujejo dinamično raztezanje, kratki razteg, statično raztezanje ter
PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) metode. Različne metode raztezanja
imajo različne učinke in temu primerno jih tudi uporabljamo. Tako bomo v uvodnem
delu vadbene enote z dinamičnim raztezanjem pripravili telo na obremenitve glavnega dela
vadbene enote. Po koncu glavnega dela vadbene enote bomo statično raztezanje uporabili za
umirjanje in hitrejšo regeneracijo. Med vadbo bomo uporabljali statično raztezanje ali PNF
metode za povečanje gibljivosti (kot glavni cilj vadbe) ali pa kratki razteg obremenjenih mišic za
znižanje mišičnega tonusa pri najbolj intenzivnih obremenitvah, ki se pojavljajo pri vadbi za moč
(Strojnik, b.d.).
41
3 CILJI
Cilji diplomskega dela so:
- Predstaviti kronično obstruktivno bolezen pljuč (KOPB) in astmo (vzroke in klinično sliko) ter
težave s katerimi se soočajo ti ljudje.
- Predstaviti obremenitvene teste, ki jih uporabljamo pri določanju funkcijske zmogljivosti
bolnikov.
- Prikazati, kako se odzove organizem bolnikov z kronično obstruktivno boleznijo pljuč (KOPB)
in astmo na telesne obremenitve.
- Izpostaviti kako gibalna aktivnost učinkuje na ohranjanje ali izboljšanje funkcionalne
sposobnosti bolnikov.
- Pojasniti katera telesna gibalna vadba je primerna, s kakšnim tempom vaditi in omejitve pri
vadbi.
- Pojasniti kako športna dejavnost pri pacientih z obstruktivno boleznijo dihal vpliva na njihovo
samopodobo, pozitivno razmišljanje ter vključevanje v družbo.
42
4 METODE DELA
Diplomsko delo je monografskega tipa. Temelji na metodi zbiranja podatkov iz domače in tuje
strokovne literature. Viri so predvsem monografske publikacije v slovenskem in angleškem
jeziku, ter podatki s slovenskih in tujih internetnih strani. Pomagali smo si tudi s formalnimi in
neformalnimi pogovori z dr. Jurijem Šorlijem mlajšim in doc. dr. Vedranom Hadžićem, dr. med.
Nalogo smo dopolnili z slikami s spleta.
Pri izdelavi diplomskega dela smo uporabili naslednje metode:
- zbiranje gradiva,
- pregledovanje gradiva,
- povzemanje,
- prevajanje,
- citiranje.
43
5 RAZPRAVA
5.1 GIBALNA AKTIVNOST IN KRONIČNO OBSTRUKTIVNA PLJUČNA
BOLEZEN (KOPB)
Rehabilitacija bolnika s KOPB zahteva multidisciplinaren pristop, ki je individualno prilagojen
posameznemu bolniku ter njegovim težavam. Eden glavnih problemov bolnikov s KOPB je
dispneja, predvsem ob naporu, ki posledično privede do zmanjšanja telesne dejavnosti, fizične
moči ter atrofije mišic, kar vodi v začaran krog s posledično vedno manjšo telesno aktivnostjo,
zmogljivostjo ter večjo stopnjo dispneje.
Za uspeh pri rehabilitaciji, katere sestavni in najpomembnejši del je gibalna aktivnost, moramo
poleg telesne sposobnosti bolnika poznati tudi psihološke, emocionalne in socialne probleme
bolnika. Bolniki z obstruktivnimi pljučnimi boleznimi imajo velikokrat strah pred telesno
aktivnostjo, ker lahko izzove dispnejo, ki posledično prinese negativne občutke. Postanejo
depresivni, prestrašeni in zaskrbljeni. Progres dispneje povzroča tako imenovani krog “strah –
dispneja”, v katerem progres dispneje pogojuje manjšo fizično aktivnost in mišično atrofijo, ki
lahko vodi celo do nepokretnosti.
Hkratno pojavljanje zmanjšane samoučinkovitosti in dispneje precej verjetno vpliva na izvedbo
gibanja. To pomeni, da bolnikovo spoznanje o zmanjšani zmogljivosti ali prizadetosti lahko
prispeva k pojavu anksioznih motenj oz. depresije. Zdravila, kot so anksiolitiki in antidepresivi,
ne pripomorejo dosti k zdravljenju teh motenj (Murnik Gregorin, 2008). To zmanjšuje bolnikovo
kvaliteto življenja, ter lahko vodi tudi v bolnikovo socialno izolacijo ter depresijo. Zato je
potrebno izbrati telesno aktivnost tako, da se izognemo tem negativnim občutkom, ki ovirajo
začetek vadbe. Na začetku reševanja tega problema moramo torej dobiti vpogled v psihološko
stanje bolnika. Podatke dobimo predvsem v anamnezi ter heteroanamnezi s strani družine.
Posebej naj nas zanimajo pripravljenost sodelovanja družine v procesu rehabilitacije, organizacija
dnevnih dejavnosti, socialno stanje ter nenazadnje tudi možnost ponovne zaposlitve (Remškar,
1992).
Spodbujanje, pogovor in postopno vključevanje v samo vadbo je velikega pomena, saj je
potreben čas, da bolnik sprejme določene nasvete in jih začne nato tudi izvajati. Če hočemo
doseči najboljši učinek rehabilitacije, je treba vrsto in način vadbe prilagoditi vsakemu
posamezniku (zdravstvenemu stanju in telesni pripravljenosti). Pomembno je, da bolnik pri tej
vadbi vztraja in je dosleden, saj pozitivni učinki ob prenehanju hitro izzvenijo. Zagotovo je
bistvenega pomena, da znamo bolnika spodbujati in mu nuditi pomoč ter podporo, saj so ti
bolniki pogosto slabo motivirani in zaradi obilice drugih zdravstvenih težav slabo pripravljeni za
izvajanje kakršne koli telesne dejavnosti.
44
Z pravilno dozirano vadbo lahko tako pri KOPB bolnikih, kot astmatičnih bolnikih zmanjšamo
porabo anksiolitikov in antidepresivov. To dosežemo zaradi izboljšanja splošnega počutja
bolnikov, izboljšanja samopodobe, boljšega vključevanja v družbeno okolje in manjše socialne
izoliranosti (Murnik Gregorin, 2008).
5.1.1 STANJE PREHRANJENOSTI IN TELESNA SESTAVA PRI BOLNIKIH Z
KRONIČNO OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) povzroča veliko zmanjšanje telesne zmogljivosti,
funkcionalnih sposobnosti in kakovosti življenja, ki pa ni vedno sorazmerno z upadom pljučne
funkcije. Poleg pljučne komponente so pomembne tudi sistemske spremembe: izguba telesne
teže, izguba mišične mase in spremembe mišičnega metabolizma. Upad mišične mase je pri
bolnikih s KOPB zelo različen, lahko je znaten, lahko pa mišice ostanejo popolnoma neprizadete
v svoji masi. Do sprememb lahko pride v sestavi in deležu posameznih podtipov mišičnih vlaken.
Močno vpliva na upad bolnikovih sposobnosti, povezan pa je tudi s povečano umrljivostjo
(Gosker, Zeegers, Wouters idr., 2007)
Ker je za to bolezen značilna težka sapa, bolnik vse težje opravlja vsakdanja opravila. In tu je
zelo pomembna bolnikova prehranjenost, kajti prehrana, gibanje in bolezen vplivajo drug na
drugega ter se med seboj prepletajo. Če je bolnik normalno prehranjen, lažje diha, se bolje počuti
in ima več energije. Dokazano je, če bolnik pridobi 2 kg telesne teže, se preživetje pomembno
poveča. Podobno velja tudi za oceno indeksa telesne mase, kjer se pridobitev 1 enote izboljša
preživetje pri prelahkih bolnikih (Jeruc, 2007). Indeks telesne mase ali ITM je numerična ocena
prehranjenosti človeka, oziroma stopnje zamaščenosti telesa odraslega človeka. ITM prikazuje
razmerje med človekovo telesno višino in maso in ponazarja oceno telesne zamaščenosti.
Klasifikacija ITM(kg/m2)
Meja
Prenizka telesna masa <18,50
Izredno nizka telesna masa <16,00
Zmerno nizka telesna masa 16,00 - 16,99
Nizka telesna masa 17,00 - 18,49
Ustrezna telesna masa 18,50 - 24,99
Prekomerna telesna masa ≥25,00
Povečana telesna masa 25,00 - 29,99
Debelost ≥30,00
Debelost I 30,00 - 34-99
Debelost II 35,00 - 39,99
Debelost III ≥40,00
Tabela 3: Klasifikacija telesne mase glede na ITM po merilih Svetovne zdravstvene organizacije
(vir: WHO, b.d.)
45
Uporaba ITM ima tudi pomanjkljivost, saj imajo lahko bolniki kljub normalni vrednosti indeksa
nizko vrednost puste telesne mase. Zato je koristno izvesti oceno puste telesne mase. Za
ugotavljanje telesne sestave lahko uporabimo tudi meritve bioelektrične impedance (BIA).
Bioelektrična impedanca
Bioelektrična impedanca je neinvazivna metoda, s katero ugotavljamo telesno sestavo bolnika.
Metoda temelji na naravnem prevajanju prenosa električnega toka v organizem. Bolnik 1,5–2 uri
pred meritvijo naj ne zaužije nobene hrane in mora počivati vsaj 10 minut pred meritvijo. Položaj
bolnika je leže na hrbtu brez dvignjenega vzglavja in na neprevodni podlagi. Bolnik ima rahlo
odročene roke in noge. Bolniku se namesti elektrode na hrbtišče desne roke proksimalno od
metakarpofalangealnih sklepov in na zapestje med koncem podlahtnice in koželjnice. Drugo
elektrodo se mu namesti na hrbtišče stopala proksimalno od metatarzofalangealnih sklepov in na
gleženj med notranjim zunanjim gležnjem (Lukasky, 1987, v Benedik, 2012). Z bioelektrično
impedanco pridobimo naslednje podatke o sestavi telesa: telesna maščoba v %, telesna maščoba
v kg, pusta teža v %, pusta teža v kg, celokupna telesna voda v %, celokupna telesna voda v kg,
ITM, impedanca in metabolizem v mirovanju, ITM ter razmerje pasu/bokov (Benedik, 2012).
Odstotek telesne maščobe
Odstotek telesne maščobe je ena izmed najpomembnejših meritev statusa prehranjenosti. Nekdo
je na primer visok 156 cm, težak 43 kg in ima 10 kg maščobe, drugi pa je visok 184 cm, težak 81
kg in ima prav tako 10 kg maščobe. Oseba, ki je težja, ima boljši status prehranjenosti kot oseba,
ki tehta 43 kg, ker njegovih 10 kg maščobe predstavlja veliko manjši odstotek njegove teže.
Teža telesne maščobe
Teža telesne maščobe je dejanska teža maščobe v vašem telesu. V vsakem kg maščobe je
spravljenih približno 9000 kcal.
Ciljni odstotek maščobe
To je vrednost, ki predstavlja minimalno in maksimalno priporočljivo vrednost za glede na
starost in spol. Ne predstavlja pa nujno najboljšega odstotka telesne maščobe za vas.
Pusta telesna teža
To je teža drugih tkiv v telesu, večinoma mišic in organov, ki ni maščoba. Vključuje prav tako
maščobo, ki je potrebna za normalno delovanje telesa (tudi esencialne maščobe in lipide, ki so
potrebni za življenje) in gre za približno 3 % pri moških in 6 % pri ženskah. Specifična teža
maščobnega tkiva je manjša od specifične teže drugih tkiv. Pri hujšanju s kombiniranim
programom diete in telesne vadbe pogosto kar nekaj časa ostaja telesna teža enaka ali pa se celo
malo poveča. Pri tem se izgublja telesna maščoba in hkrati pridobiva mišična masa.
46
Količina vode v telesu
Meritve vode v telesu lahko zelo pomagajo pri razlagi hitre izgube ali hitrega pridobivanja
telesne teže. Večina telesne tekočine je v pusti telesni teži, ki je normalno sestavljena iz 70 do 75
% vode. Velika večina metod za hitro hujšanje temelji na tem, tako da ljudje dehidrirajo, da bi
izgubili težo. Tako izgubljeno težo seveda zelo hitro pridobijo nazaj, taka nihanja količine vode v
telesu pa so lahko tudi nevarna (Jeruc, 2007).
Dejavniki, ki prispevajo k slabši prehranjenosti bolnikov so:
povišana poraba energije v mirovanju in pri dejavnosti,
zmanjšan prehranski vnos sorazmerno s porabo energije v mirovanju,
učinki zdravil,
povečan odziv sistemskega vnetja (Mallampalli, 2004, v Benedik, 2012 ).
Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) se običajno razvije beljakovinsko
energijska podhranjenost. Podhranjenost in izguba mišične mase poslabšata kardiorespiratorno in
imunsko funkcijo, kar povzroči začaran krog težke sape in nadaljnjega hiranja. Zadosten vnos
hrane pomaga bolniku vzdrževati telesno težo, mišično maso in imunski sistem (Norman, 2008, v
Benedik, 2012). Pri kroničnih pljučnih bolnikih se običajno v kasnejših stadijih bolezni pojavi
beljakovinsko energijska podhranjenost. Pri 70 % bolnikov s KOPB pride do izgube telesne teže,
pri 50 % pa se pojavijo negativne spremembe telesne sestave (Sharma, 2005, v Benedik, 2012).
Pri napredovali podhranjenosti se zaradi atrofije srčne mišice tudi poslabša sposobnost za fizično
aktivnost (Dardai, 2005, v Benedik, 2012 ). Podhranjenost in izguba telesne mase zmanjšata moč
in vzdržljivost respiratornih mišic, torej funkcijo respiratornega sistema. Zaradi zmanjšanja FFM
in mišične mase pri starejših bolnikih se za vzdrževanje ravnovesja poveča delo v respiratornem
sistemu (Sergi idr., 2006, v Benedik, 2012 ). Izguba mišične mase prizadene periferno in
respiratorno zmogljivost mišic ter povzroči zmanjšanje ventilacije, slabšo fizično oziroma telesno
aktivnost in slabše zdravstveno stanje bolnika s KOPB.
Pri vseh bolnikih (z normalno, nizko ali višjo telesno maso) je bil ugotovljen nižji energijski
vnos, kot je bila energijska zahteva telesa. Govorimo o energijskem neravnovesju med
zmanjšanim prehranskim vnosom in večjo porabo energije v mirovanju. Tako hipermetabolično
stanje se kaže s kroničnim vnetjem in naporom pri dihanju (Sergi idr., 2006, v Benedik, 2012).
Bolniki morajo vzdrževati energijsko ravnotežje glede na povečane energijske potrebe
organizma. Raziskave kažejo, da je poraba energije, ki jo bolnik potrebuje za dnevne dejavnosti,
in poraba energije v mirovanju povišana že v stabilni fazi KOPB (Creutzberg, Schols, Bolthmer-
Quaedvileg idr. 1998, v Benedik, 2012). Pri bolnikih z akutnim poslabšanjem je bil o ugotovljeno
negativno energijsko ravnovesje kot posledica zmanjšanega prehranskega vnosa. Za bolnike z
nižjo telesno maso ali tiste, ki so izgubili na telesni masi, obstaja večje tveganje za novo
poslabšanje KOPB. Podhranjenost poslabša tudi pljučno funkcijo, narašča dovzetnost bolnika za
okužbe in zniža telesno zmogljivost. Izguba telesne mase, še bolj pomembno, izguba puste
mišične mase sta pomembna pokazatelja napredovanja KOPB. Močno korelirata z zmanjšano
telesno aktivnostjo bolnika, povečano obolevostjo zaradi poslabšanj in povečano umrljivostjo
(Benedik, 2012).
47
5.1.2 OPREDELITEV TELESNE ZMOGLJIVOSTI PRI BOLNIKIH Z KRONIČNO
OBSTRUKTIVNO BOLEZNIJO PLJUČ
Eden izmed razlogov za dispnejo pri KOPB so motnje v mehaniki dihanja. Upornost v dihalnih
poteh je zvečana, elastičnost pljuč (pri emfizemu) pa zmanjšana. Pride do prenapihnjenosti
(hiperinflacije) pljuč, kar se ob naporu še poslabša. Hiperinflacija postavi inspiratorne mišice v
neoptimalen položaj in morajo za enake spremembe volumna ustvariti večje pritiske kot pri
zdravih. K občutku dispneje pripomoreta še povečana ventilacija mrtvega prostora in motnje v
alveolokapilarni membrani zaradi destrukcije alveolov in ožilja ob emfizemu. Zaradi motene
mehanike in izmenjave plinov so spremembe tlakov v plevralni votlini med dihanjem velike in
vložen je velik napor v dihanje, dihalno delo pa povečano. Če je dotok kisika do preobremenjenih
dihalnih mišic nezadovoljiv, nastopi utrujenost in izčrpanost teh mišic, ki do možganov pošiljajo
svoje živčne in kemične dražljaje (Regvat, 2008).
Ocena dispneje je zato pomemben dejavnik in sestavni del ocene telesne okvare. Simptom je
pomembno objektivno oceniti, da lahko v populaciji opredelimo težo simptoma in
objektiviziramo spremembe v simptomu po terapevtskih intervencijah ter ob poslabšanju bolezni.
Ločimo 2 vrsti testov za oceno težke sape:
Testi, ki opredeljujejo težo dispneje med telesnimi aktivnostmi.
Testi, ki opredeljujejo povezavo med težo dispneje in kakovostjo življenja.
Testi, ki opredeljujejo težo dispneje med telesnimi aktivnostmi
Vizualna analogna skala
Test, ki uporablja za oceno teže dispneje vizualno analogno skalo (VAS). Ta skala je najboljši
deskriptor dispneje med telesnim naporom, kot je 6-minutni test hoje. Dobra stran je, da lahko
sam test brez težav ponovimo in preverimo rezultat. Skala temelji na deset stopenjski lestvici, pri
kateri stopnja 1 pomeni, da bolnik nima težav z dihanjem, ter postopoma narašča do stopnje 10,
ki pomeni najhujšo naduho. Na skali bolnik sam označi stopnjo dispneje pred samim testom in
takoj po testu, pri čemer lahko samo oceno (številko) dobro koreliramo s prehojeno razdaljo
(Fležar, 2008).
48
Slika 8: VAS lestvica za dispnejo med 6 minutnim testom hoje (Fležar, 2008).
Borgova skala težke sape
Zelo primerljiva je tudi Borgova skala težke sape, le da uporablja deskriptorje za občutek težje
sape in ne številčni trak. Zelo je uporabna pri ergospirometriji in drugih testih z naraščajočo
telesno obremenitvijo.
Slika 9: Borgova skala dispneje med telesno obremenitvijo (Fležar, 2008).
49
Testi, ki opredeljujejo povezavo med težo dispneje in kakovostjo življenja
MRC skala dispneje
MRC LESTVICA DISPNEJE
Težko sapo imam le pri zelo hudem telesnem naporu
Težka sapa se mi pojavlja pri hitri hoji po ravnem ali normalni hoji po vzpetini
Težka sapa me ovira pri moji običajni hoji po ravnem, zato že po ravnem hodim počasneje kot
ljudje moje starosti ali pa se moram zaradi težke sape ustaviti
Zaradi težke sape se moram ustaviti vsakih 100 metrov oziroma po nekaj minutah hoje po
ravnem
Sapa je pretežka, da bi lahko zapustil stanovanje oziroma me ovira že pri oblačenju in slačenju
Tabela 4: MRC skala dispneje (Fležar, 2008).
MRC skala dispneje je klinično uporabna pri prvi opredelitvi teže simptoma dispneje in tudi kot
kriterij za stopnjo telesne okvare. Povezuje ta simptom z najpogostejšimi vsakodnevnimi
aktivnostmi bolnika in ne potrebuje nobenega testiranja, da dispnejo lahko ocenimo. Validirano je
prevedena in uporabna v slovenskem jeziku.
Baseline dyspnea index – transition dispnea index (BDI – TDI)
Ta index nam pove, kakšna je stopnja dispneje ob določenem trenutku (BDI) ali skozi čas (TDI)
in meri dve komponenti: funkcijsko okvaro človeka in velikost napora, ki ga še zmore oziroma
stopnjo napora, ki povzroči težko sapo. Ima najboljšo korelacijo s 6 minutnim testom hoje,
kakovostjo življenja, anksioznostjo, depresijo in pljučno funkcijo (Regvat, 2008).
Slika 10: Baseline dyspnea index – transition dispnea index (BDI – TDI) (prirejeno po Fležar,
2008).
50
5.1.3 FUNKCIJSKI OBREMENITVENI TESTI PRI KRONIČNO OBSTRUKTIVNI
PLJUČNI BOLEZNI
Obremenitvene preiskave so potrebne, kadar z običajnimi ne moremo opredeliti bolnikovih težav,
predvsem dispneje med naporom. Med naporom se potreba po hranilih zaradi povečanega
mišičnega dela poveča, zato srce črpa več krvi, ki nosi hranila in kisik do mišic, pljuča pa morajo
zagotoviti večjo količino kisika. Kadar eden izmed organskih sistemov (srčno-žilni sistem, pljuča
ali mišice) zaradi bolezni ali slabe pripravljenosti organizma ne izpolnjuje svoje naloge, pride do
težav kot so: težka sapa, bolečina v prsih, bolečine v nogah, zmanjšana toleranca za telesno
aktivnost in v skrajnih primerih tudi do srčne ali možganske kapi. V klinični praksi uporabljamo
več tipov obremenitvenih testiranj. Spiroergometrijo, izokinetično testiranje štiri glave stegenske
mišice z dinamometrom, obremenitveni krožni test hoje (Incremental Shuttle Walk Test, ISWT)
in vzdržljivostni krožni test hoje (Endurance Shuttle Walk Test, ESWT).
Spiroergometrija
Hoja je bolj naravna obremenitev kot poganjanje kolesa, zato rajši uporabljamo tekoči trak, po
katerem bolnik hodi. Preiskovancu namestimo elektrode za spremljanje delovanja srca
(elektrokardiogram).V ustih ima ustnik, ki je povezan s spirometrom in meri hitrost dihanja ter
izmenjavo plinov v pljučih (kisika in ogljikovega dioksida). Na levo nadlaket namestimo
manšeto za merjenje krvnega tlaka. Med testom spremljamo tudi nasičenost krvi s kisikom.
Testiranje se prekine, ko dosežemo prag preiskovančevih težav, predvideno porabo kisika ali
kadar se zato odloči zdravnik, ki spremlja preiskavo. Sočasno s stopnjevanjem obremenitve na
tekočem traku ali kolesu, merimo velikost ventilacije, porabo kisika, koncentracijo CO2 v
izdihanem zraku, krvni tlak, frekvenco pulza, jemljemo vzorce arterijske krvi za plinsko analizo
in snemamo elektrokardiogram. Tekoči trak poganja elektromotor. Hitrost in naklon tekočega
traku, po katerem hodi preiskovanec lahko spreminjamo, s čimer spreminjamo obremenite (Poles,
2001).
Izokinetično testiranje štiriglave stegenske mišice
Bolniki s KOPB imajo pogosto tudi slabše periferne skeletne mišice. Hamilton in kolegi
dokazali, da ima približno 70% bolnikov s kronično obstruktivno boleznijo pljuč manjšo mišično
moč štiri glave stegenske mišice kot zdrave osebah podobne starosti. Zmanjšano vzdržljivost naj
bi bila prevladujoči omejitveni dejavnik v perifernih skeletnih mišicah pri teh bolnikih. Vendar pa
je dokazano, da je zmanjšanje moči štiri glave stegenske mišice v povprečju 20 do 30% bistveno
povezano z testom 6 minutne hoje in maksimalno poraba kisika pri bolnikih s KOPB. Ker lahko
slabšo moč skeletnih mišic neposredno povežemo z bolnikovo nezmožnostjo za izvajanje telesne
dejavnosti je smiselno izvesti test, ki nam pokaže mišično moč štiri glave stegenske mišice
(Zanotti, Felicetti, Maini idr, 2003). Mišična jakost je sposobnost mišice, da proizvaja silo ali
navor, in je tesno povezana z mišično močjo, ki je opravljeno mišično delo v enoti časa. Mišična
moč in jakost sta zelo pomembna parametra mišičnih zmogljivosti. Ravno ta dva parametra se ob
poškodbah gibal ali živčno-mišičnih boleznih bistveno spremenita. Ocena mišične jakosti in moči
je zato ključnega pomena za spremljanje pacienta, načrtovanje programov vadbe za moč v
51
rehabilitaciji kot tudi za oceno uspešnosti le-teh. Za ocenjevanje dinamične mišične jakosti že
vrsto let uporabljajo izokinetične dinamometre.
Distalni del uda merjenca je vpet v nastavek, ki je pritrjen na dinamometer. Merjenec proizvaja
dinamično mišično silo (koncentrično ali ekscentrično), tako da premika nastavek najhitreje in
najmočneje, kar se da pri konstantni, vnaprej izbrani testni hitrosti (zato izokinetična). Mišica
preko ročice ustvari navor (zmnožek dolžine nastavka in mišične sile; M= F×r), ki ga zapisuje
senzor dinamometra z ustrezno programsko opremo naprave. Ker začenja merjenec gib iz
dogovorjenega začetnega položaja sklepa, bo do takrat, ko bo dosegel izbrano izokinetično
meritveno hitrost, minilo nekaj časa (začetna hitrost v času t0 je enaka 0°/s) in šele od časa t1, ko
je izbrana meritvena hitrost dosežena, prične tudi programska oprema zapisovati navor pri izbrani
hitrosti. Večina sodobnih dinamometrov zapisuje vrednosti doseženega navora in kotne hitrosti v
0,1 ms časovnih intervalih. Osnovni parameter, ki ga dobimo pri izokinetičnih meritvah, je tako
navor (M, angl. peak torque - PT), izražen v Newton-metrih. Dobljeni navor je posredno merilo
mišične jakosti.
Vse dobljene vrednosti navora običajno prevedemo na telesno maso merjenca (enota je Nm/kg
telesne mase), kar omogoča, da lahko z normativnimi vrednostmi mišično jakost merjenca
ocenimo kot povprečno, nadpovprečno ali podpovprečno glede na njegov spol in telesno maso.
Zgolj analiza navora pa včasih ne zadošča. Mišična jakost je fizikalna količina in izraža
sposobnost mišice, da proizvaja silo. Mišična moč se razlikuje od mišične jakosti, saj predstavlja
delo, ki ga je posamezna mišica sposobna opraviti v določenem času. Delo, ki ga mišica opravi,
je celo boljši indikator mišične funkcije kot maksimalni navor, ker mora mišica navor ustvarjati
med celotno amplitudo giba in ne samo v eni njeni točki (Derišević, Hadžić, 2009).
Šest minutni test hoje (6-MTH)
Šestminutni test hoje (6-MTH) je najbolj pogosto uporabljeni funkcijski obremenitveni test hoje,
ki ga uporabljamo kot merilo funkcijske dejavnosti bolnikov. Prehojena razdalja je tudi kazalnik
umrljivosti pri kroničnih srčnih bolnikih, bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in s
primarno pljučno hipertenzijo. S 6-MTH najbolje ocenimo stopnjo funkcijskih dejavnosti
bolnika, ki jih opravlja na ravni submaksimalne porabe kisika in predstavljajo kapaciteto
bolnikove vzdržljivosti.
Test je treba izvajati standardizirano in kot meritev upoštevati najboljši rezultat, ki ga bolnik
doseže v enem dnevu. Zato je z relativno preprostim testom mogoče predvideti maksimalno
porabo kisika pri bolniku, ki je osnova za izračun pri predpisovanju telesne vadbe. Test izvajamo
na ravni podlagi, dolžina steze je med 20 in 50 metri. Točka, kjer se bolnik obrne, mora biti
označena s stožcem, startna črta na tleh pa mora biti označena s svetlo obarvanim trakom.
Preiskovanec mora biti za preiskavo primerno obut in oblečen, med testom naj uporablja svoj
pripomoček za hojo. Pred testom mora vzeti svoja predpisana zdravila, vsaj 2 uri pred testom pa
ne sme izvajati težjih vaj. Pred izvedbo testa se preiskovanec ne sme ogrevati in naj 10 minut sedi
na stolu. Med tem preverimo, če so pri bolniku kontraindikacije za izvedbo testa. Pred se testom
izmeri krvni tlak, srčno frekvenco ter merjenje nasičenosti hemoglobina s kisikom s pulznim
52
oksimetrom. Pred pričetkom testa bolnik vstane, z Borgovo lestvico pa izmerimo stopnje dispneje
in občutek splošne utrujenosti. Preiskovanec prične s testom, ko terapevt reče: »Start!«, nato ga
terapevt z besedami spodbuja vsako pretečeno minuto. Med testom preiskovanec lahko počiva.
Terapevt ne sme hoditi vzporedno z bolnikom. Med testom ves čas nadzorujemo preiskovančevo
srčno frekvenco z enim od aparatov, ki je dosegljiv (polar, pulzni oksimeter, telemetrična EKG
naprava) (Žen Jurančič, 2010).
MOŠKI
6MWD = (7.57 * višina (cm)) – (5.02 * starost) – ( 1.76 * teža (kg)) – 309 m
Alternativno z uporabo ITM:
6MWD = 1140 m – (5.61 * ITM) – (6.94 * starost)
Pri uporabi obeh enačb odštej 139 m za izračun spodnje meje normale.
ŽENSKE
6MWD = (2.11 * višina (cm)) – (2.29 * teža (kg)) – (5.78 * starost) + 667 m
Alternativno z uporabo ITM:
6MWD = 1017 m (6.24 * ITM) – (5.83 * starost)
Pri uporabi obeh enačb odštej 139 m za izračun spodnje meje normale.
6MWD = 6 – minutna razdalja hoje; ITM = indeks telesne mase
Tabela 5: Formula za izračun referenčne vrednosti razdalje za 6-MTH (Žen Jurančič, 2010).
Obremenitveni krožni test hoje (Incremental Shuttle Walk Test, ISWT)
Za obremenitveni krožni test hoje potrebujemo: radijski sprejemnik s kasetofonom ali CD-
predvajalnik, avdiokaseto ali zgoščenko z navodili in signali, stezo dolgo 10 metrov, ter dva
stožca, ki sta postavljena 0,5 metra pred koncem steze. Na začetku testa moramo na kaseti izvesti
enominutno kalibracijo signala in bolnika seznaniti s standardiziranimi navodili. Bolnik mora v
lastnem tempu hoje prehoditi razdaljo do konca steze pred naslednjim piskom, ki ga oddaja avdio
naprava. Test ima 12 stopenj, ki trajajo po eno minuto. Vsaka stopnja vsebuje določeno število 10
metrskih razdalj, katerih število je pogojeno s hitrostjo hoje na vsaki stopnji. Vsako minuto se ob
trojnem pisku hitrost hoje povečuje. Ko bolnik ne zmore več prehoditi 10-metrske razdalje v
predpisanem času, test zaključimo. Prav tako kot pri 6-MTH bolnika med hojo ne spremljamo.
Bolnik pri hoji uporablja svoj običajni pripomoček. Vsako minuto ga moramo opozoriti na
povečano hitrost hoje. Glede na število prehojenih razdalj izračunamo ali odčitamo rezultat,
izražen v metrih (Žen Jurančič, 2010).
53
Nivo km/h m/s čas/krog (s) razdalja (m)
1 1,8 0,50 20,0 30
2 2,4 0,67 15,0 70
3 3,0 0,84 12,0 120
4 3,63 1,01 10,0 180
5 4,86 1,18 7,67 330
6 5,47 1,52 7,5 420
7 6,8 1,69 6,9 520
8 6,69 1,86 5,46 630
9 7,31 2,03 5,00 750
10 7,92 2,2 4,62 880
11 8,53 2,37 4,29 1020
Tabela 6: Protokol za obremenitveni krožni test hoje –ISWT (Žen Jurančič, 2010).
V primerjavi z drugimi obremenitveni testi hoje je prehojena razdalja enaka, vendar med testom
izzovemo linearno povečanje vseh fizioloških spremenljivk (VO2, VCO2, ventilacijske parametre
in srčno frekvenco), prehojena razdalja pa je statistično značilno povezana z doseženo
maksimalno porabo kisika (VO2 max). Zato lahko obremenitveni krožni test hoje uporabimo za
osnovo pri predpisovanju intenzivnosti bolnikove vadbe. Glede na rezultat, dosežen v metrih,
lahko bolniku predpišemo program vadbe v treh točkah:
1. Izračunamo predvideno maksimalno porabo kisika po naslednji formuli: predviden VO2
max (ml/min/kg) =4.19 + (0.025 × ISWT razdalja v metrih);
2. Določimo intenzivnost in čas bolnikove telesne vadbe;
3. Predvidimo hitrost bolnikove hoje pri vadbi na tekočem traku ali na kolesu, kot je
prikazano na sliki.
Slika 11: Predvidena hitrost hoje glede na izračunano maksimalno porabo kisika (VO2 max)
(Žen Jurančič, 2010).
54
Vzdržljivostni krožni test hoje (Endurance Shuttle Walk Test – ESWT)
Vzdržljivostni krožni test hoje (ESWT) so razvili kasneje kot dodatek k obremenitvenem
krožnem testu hoje (ISWT). Intenzivnost hoje pri testu ESWT je določena z odstotkom največje
dosežene hitrosti pri testu ISWT (Žen Jurančič, 2010). Test se opravlja na isti stezi kot
obremenitveni krožni test. Po minuti in pol ogrevanja, določimo hitrost hoje, ki odgovarja 80%
VO2 max, ki je določena glede na rezultat pri obremenitvenem krožnem testu hoje (ISWT)
(Brouillard, Pepin, Milot, Lacasse and Maltais, 2008). Rezultat izrazimo v sekundah. Izvedba
testa je preprosta, prav tako pa je tudi ponovljivost dobra. Za spremembe bolnikovega
funkcionalnega stanja pri rehabilitaciji je ta test bolj občutljiv kot test ISWT (Žen Jurančič,
2010).
5.1.4 ODZIV ORGANIZMA NA TELESNO OBREMENITEV PRI BOLNIKIH Z
KRONIČNO OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO
Zaradi zmanjšane elastičnosti pljuč, ki je pravzaprav edina gonilna sila za izdih je slednji že sam
po sebi bistveno počasnejši (tudi če ga ne bi spremljal povečani upor v dihalih). Med mirovanjem
upočasnjeni izdih za večino bolnikov s KOPB ni prav velik problem. Žal pa se ob telesnih
naporih pokaže, da zaradi hitrejšega dihanja v posameznem izdihu ni več dovolj časa, da bi se
pljuča povsem izpraznila. V takih primerih bolnik začne nov vdih »prezgodaj«, ko je v pljučih še
nekaj zaostalega zraka. Takrat skušajo z stiskanjem prsnega koša kar se da pospešiti izdih. Žal ga
zmorejo le do tiste meje, ko se zaradi povečanih pritiskov v pljučih (ki so posledica močnejšega
stiskanja prsnega koša) veliki bronhiji nenadoma dodatno stisnejo. Upor v njih je nenadoma še
večji in izdih še toliko težji ter volumsko manjši. Z vsakim vdihom so pljuča vse bolj
prenapihnjena (hiperinflirana), kar povzroči tako hudo stopnjo težke sape, da mora s telesno
obremenitvijo prenehati.
Skeletno mišične motnje (tako dihal in okončin), so pogoste in lahko imajo hude učinke.
Primarne strukture skeletne mišice so sarkomere. Sarkomere vsebujejo aktinsko in miozinsko
komponento, ki se krčita pod živčno stimulacijo, ki povzroča kalcijo-ionske sprememb po vsej
membrani. Skeletna mišica je sestavljena iz več različnih vrste vlaken, ki opravljajo različne
funkcije in imajo različne presnovne lastnosti (Maclntyre, 2006). Porazdelitev tipov vlaken v dani
mišici je odvisna od funkcije, ki jo mišična opravlja. Mišična vlakna tipa I so počasi krčljiva,
razvijejo relativno manjšo silo, imajo večjo oksidativno kapaciteto, veliko mitohondrijsko gostoto
in so bolj odporna proti utrujanju. Mišična vlakna tipa II so hitro krčljiva, razvijejo veliko silo,
metabolizem v njih pa poteka bolj anaerobno. Imajo relativno večjo sarkomerično strukturo,
manjšo mitohondrijsko gostoto in so zato mnogo bolj občutljive za utrujanje. Vlakna tipa IIa so
bolj odporna na utrujanje kot vlakna tipa IIb. Mišice so glede na svojo funkcijo sestavljene iz
različnih deležev tipa I in tipa II. Tiste, ki morajo proizvesti hitro večjo silo, imajo večji delež
vlaken tipa II. Mišice, ki pa morajo vzdrževati napetost daljši čas, to so predvsem
antigravitacijske mišice, ki skrbijo za kontrolo drže, pa so sestavljene iz večjega deleža vlaken
tipa I. Večina študij pri bolnikih s KOPB kaže povečanje deleža tipa II v primerjavi z vlakni tipa
I, predvsem zaradi vlaken tipa IIb (Štern, 2007). Normalen pojav je, da se mišična moč s starostjo
zmanjšuje, in sicer je največja v tretji dekadi življenja, nato pa upada približno 8–10 % na
dekado. Na upadanje mišične moči močno vpliva način življenja, predvsem vadba proti uporu.
55
Pri bolnikih s KOPB je mišična moč še bolj zmanjšana. Moč štiri glave stegenske mišice, ki
pomembno vpliva na bolnikovo prehojeno razdaljo in s tem na kakovost življenja, je v povprečju
zmanjšana za 20–30 %, če jih primerjamo z enako starimi osebami brez KOPB (Radon, 2011) .
Povečan upor v malih dihalih, emfizem in vnetno preoblikovanje žil motijo izmenjavo plinov v
pljučih. Poglavitni razlog motene izmenjave plinov je neujemanje ventilacije s perfuzijo. Pojavi
se hipoksemija in pozneje še hiperkapnija. Hipoksemija je znižan delni tlak kisika v arterijski
krvi, kar povzroči povečan pljučno žilni upor, ki vodi do arterijske hipertenzije in desno
stranskega popuščanja srca. Posledica je zmanjšana moč srca, nizka koncentracija kisika ter
zmanjšan prenos kisika v vse organe v telesu, vključno z skeletnimi mišicami. Zaradi povečanega
delovanja dihalnih mišic, te prevzemajo kri od skeletnih mišic, kar vodi do skeletno mišičnih
okvar (Maclntyre, 2006). Hiperkapnija pomeni nivo ogljikovega dioksida v krvi, ki je nad
normalnim nivojem. Do hiperkapnije pride kadar center za dihanje v možganih pošilja sporočila
iz možganov v diafragmo in dihalne mišice z namenom, da bi zaščitil preobremenjene dihalne
mišice. Pojavi se respiratorna acidoza, ki pomeni povečan pCO2 nad 40mmHg. Zaradi
zmanjšanega izločanja CO2 iz telesa pri kateri pride med KOPB poslabšanji, zato lahko akutna
huda respiratorna acidoza zmanjša mišično aktivnost encimov in njihovo funkcijo.
Sistemsko vnetje lahko poslabša tudi učinkovitost za transport kisika skozi citoplazmo v
mitohondrije in neposredno škoduje mitohondrijski sposobnosti za porabo kisika, kar privede do
hipoksije mišičnih celic in posledičnega prehoda na anaerobno presnovo pri nizkih ravneh vadbe.
To vodi do kopičenja laktata in zgodnejšo utrujenost mišic. Pri intenzivnem vnetju bronhijev se
izločajo citokini, ki s sistemsko cirkulacijo preidejo v telesna tkiva. Pri tem zlasti škodljivo deluje
TNF-alfa. TNF-alfa in drugi vnetni dejavniki povečajo bazalni metabolizem, zmanjšajo apetit in
sprožijo apoptozo celic perifernega skeletnega mišičja. Mišična masa se opazno zmanjša, bolnik
je shujšan in nemočen. Zaradi prizadetosti dihalnih mišic bolnik še toliko težje zmore že tako
omejene dihalne gibe. Utrujenost in odpoved dihalnih mišic je tudi mehanizem smrti bolnika s
kronično obstruktivno pljučno boleznijo (Šuškovič, 2011).
Dihalne mišice pri KOPB bolnikih imajo znatno drugačne funkcijske vzorce od drugih skeletnih
mišic. V mišicah okončin, zlasti spodnjih okončinah, mišična oslabelost in dihalna neučinkovitost
vodijo do nedejavnosti in kronične nezadostne uporabe mišic spodnjih okončin. Dihalne mišice
se morajo ukvarjati s povečanim delom dihanja in so tako kronično preobremenjene. Čez čas se
pojavijo različne biokemične in strukturne spremembe vključno s spremenjenim načinom
razporeditve lokalnega krvnega obtoka. Pri nezadostni uporabi mišic spodnjih okončin pride do
zmanjšanja mišične mase, zlasti zmanjšanja vlaken tipa I (Maclntyre, 2006). Gre za zmanjšanje
prečnega premera mišic zaradi zmanjšanega prečnega premera mišičnih vlaken. Zmanjša se tudi
količina krčljivih proteinov (Štern, 2007).To zmanjšuje oksidativno sposobnost mišic in jih naredi
bolj nagnjeni k utrujenost (Maclntyre, 2006). Zmanjša se gostota kapilarne oskrbe, kar pomeni,
da se zmanjša število kapilar na mm2 mišice ali razmerje med številom kapilar in številom
mišičnih vlaken. Zmanjša se mišični organizem, število mitohondrijev, aktivnost in količina
oksidativnih encimov (Štern, 2007).
Zaradi kroničnega pomanjkanja kisika so energijske zaloge opazno zmanjšane. Poleg tega telesna
dejavnost hitro povzroči pomanjkanje kisika v tkivih, kar vodi do njihove okvare. Dihalne mišice
porabijo za 100 % več energije v primerjavi z zdravo osebo. Ker je zaradi zapore dihal in
56
prenapihnjenosti pljuč dihanje bistveno težavnejše, postane zato energijsko požrešno (Šuškovič,
2011).
5.1.5 PRIPRAVA BOLNIKA NA TELESNO VADBO PRI KRONIČNO OBSTRUKTIVNI
PLJUČNI BOLEZNI
Pri bolnikih s KOPB je smiselno najprej začeti z respiratorno fizioterapijo. Njen namen ni
pozdraviti pljučno obolenje, ampak pomoč pri izkašljevanju in predihavanju pljuč, izboljšanje
pljučne funkcije, povečanje telesne vzdržljivosti in mišične moči, zmanjšanje oteženega dihanja
in s tem povečanje bolnikovih funkcionalnih sposobnosti.
Tehnike respiratorne fizioterapije:
čiščenje dihalnih poti,
drenažni položaji
vibracija z električnim aparatom
trening dihanja in učenje sproščanja,
izboljšanje telesne zmogljivosti (kondicijske vaje, vaje mišic rok, trening dihalnih
mišic (inspiratornih in ekspiratornih).
Čiščenje dihalnih poti poteka iz manjših proti večjim predelom pljuč. Bolniki s KOPB imajo
težave z izkašljevanjem bronhialnega sekreta zaradi okvare mukociliarnega aparata. Z ukrepi
fizioterapije bolniku omogočimo lažje izkašljevanje sekreta, s tem pa se zmanjša upor zračnemu
toku v dihalnih poteh, izboljša izmenjava plinov ter zmanjša verjetnost okužbe. Bolnik mora pri
postopku pomoči čiščenja dihalnih poti obvezno sodelovati.
Flutter je pripomoček za notranjo vibracijo pljuč. Izkorišča se oscilirajoči pozitivni pritisk v
aparatu in prekinjanje izdihanega zraka. Bronhiji se razširijo do najmanjših bronhiolov. Zaradi
vibracije se sluz odleplja in utekočinja, začenja se izločati, ne da bi bolnik občutil dražeč kašelj.
Kašelj je lahko učinkovit pri odstranjevanju odvečnega sekreta iz večjih dihalnih poti. Pomemben
je v trenutku, ko bolnika začne dražiti, kar pomeni, da se sluz začenja izločati. Bolnika moramo
kašlja naučiti, ker se drugače lahko poveča zadihanost, utrujenost ter bronhospazem.
Uporabljamo Huffing tehniko pri kateri bolnik namesto pravega kašlja izgovarja z zelo nizkim
tonom HA – HA – HA. Ponovi le 3 - krat, saj v pljučih zelo hitro zmanjka zraka. Pri tem načinu
čiščenja zgornjih dihalnih poti ne povečujemo pritiskov v prsni trebušni votlini in glavi in se tako
izognemo nepotrebnim posledicam kašlja (Radon, 2011).
Vibracijsko masažo izvajamo v fazi izdiha z namenom mobilizacije bronhialne sluzi. Prednost
vibracije je v enakomernih, ritmičnih ter učinkovitih tresljajih električnega aparata. Je največkrat
kombinirana tehnika skupaj s posturalno drenažo bolnika. Kontraindikacije vibracij: maligna
obolenja prsnega koša, akutna faza pljučnice, astmatični napad, emfizem, huda respiratorna
stiska, pljučni embolizmi, hemoptize, suh dražeč kašelj, bronhospazem, huda osteoporoza, zlom
reber, prisotne kirurške rane po operativnih posegih, ki se še celijo ter srčna obolenja (srčno
popuščanje, vstavljen spodbujevalnik srca).
57
Posturalna drenaža porablja gravitacijsko silo za drenažo posameznih segmentov pljuč. Je metoda
mobilizacije sluzi. Bolnika postavimo v tak položaj (z glavo navzdol, čez rob postelje), da je
segmentni bronh, katerega želimo drenirati, postavljen čim bolj navpično. V primeru, da je bolnik
zelo prizadet, si pomagamo z modificiranimi položaji v postelji (podložimo eno ali dve blazini
bolniku pod medenico, ter ga nagnemo na bok).
Perkusija ali clapping tehnika pomeni postopek rahljanja bronhialne sluzi in odlepljanja od stene
sluznice dihalnih poti. Z izmeničnim udarjanjem (perkusijo) prenašamo mehanično energijo prek
prsnega koša na pljuča. Tresljaji, ki se pojavljajo, zrahljajo začepke v ožjih dihalnih poteh. Dlani
so čašasto oblikovane, s tem se ustvarja zračna blazinica. Jakost udarcev vedno prilagodimo
bolniku. Omenjena tehnika se skoraj vedno izvaja vzporedno s posturalno drenažo (Radon,
2011).
Dihalne vaje in vaje v dihanju
Dihalne vaje so namenjene zdravim in lažjim pljučnim bolnikom. Zdravim so namenjene za
boljšo ventilacijo pljuč (večja oskrba krvi s kisikom), medtem ko imajo pri bolnih preventivni
pomen pred infekcijami, atelektazami in v poživitvi venske črpalke za preprečevanje tromboz.
Vaje v dihanju pa so namenjene izključno pljučnim bolnikom, s katerimi želimo:
Povečati raztegljivost prsnega koša in s tem izboljšati globalno respiratorno ventilacijo.
Ponovno naučiti bolnika pravilnega dihanja, ki se je med boleznijo iztirilo.
Sprostitev dihalnih mišic (zelo pomembno pri astmi) in povečati zmogljivost mišic.
Izboljšati zasičenost s kisikom, in s tem povečati sposobnost obvladovanja zadihanosti.
Izboljšati predihanost pljuč s čimer s tem preprečevanje infekcij.
Izboljšati kakovost življenja bolnikov.
Tehnike dihanja so:
Preponsko ali diafragmalno dihanje (s trebuhom), ki se izvaja sede ali leže na hrbtu, dlani
so položene na trebuh (pri vdihu se trebuh izboči, pri izdihu se vboči). V tem položaju se
poveča gibljivost zadnjega dela prepone, bolnik pa je v sprostitvenem položaju zaradi
česar se lahko osredotoči na dihanje.
Prsno ali pljučno dihanje, kjer imamo normalno zaporedje vdiha. Trebušna prepona se
skrči, trebuh se avtomatsko izboči, lateralno širjenje reber navzgor in navzven. Pride do
povečanja prostornine. Večji poudarek je na izdihu.
Dihanje z vršički pljuč ali apikalno dihanje. Tehnika dihanja, pri kateri gre za dvigovanje
ramen. Pri tej vaji gre zgolj za predihavanje zgornjih predelov pljuč in ne za trening
pomožnih dihalnih mišic.,
Dihanje z ustnično priporo zmanjša hitrost ekspiratornega pretoka zraka in poveča pritisk
v ustih. Bolnik vdihne skozi nos ter počasi izdihne s priprtimi ustnicami. Ob tem zračnem
fenomenu se bolnik bolje skoncentrira na dihanje in lažje kontrolira dolžino izdiha.
Razmerje vdiha in izdiha je 1:2. Omenjeni način dihanja zmanjša dispnejo, zato je
primeren za nadzor paničnega strahu ob težjem dihanju.
58
Razmerje med vdihom in izdihom je 1 : 2. Za boljšo predihanost pljuč naj bi bolnik vključil
dihalne vaje v svoj vsak dan. Hitrost dihanja je 12 do 16 vdihov na minuto.
Pogoji za izvajanje dihalnih vaj so prezračen prostor (ne prehladno, ne prevroče), udoben položaj
za izvajanje dihalnih tehnik, vdihovanje vedno skozi nos (zrak se očisti, ogreje, navlaži) ter izdih
skozi usta z ustnično priporo s črko Š, ki je vedno dvakrat daljši od vdiha, v razmerju 2 : 1.
Bolniki s KOPB so lahko zelo nervozni in napeti. Strah ali bo naslednji vdih še mogoč, prispeva
k napetosti pomožnih dihalnih mišic in hrbtenice. Namen sproščanja je zmanjšati napetost teh
mišic, s čimer skušamo zmanjšati dihalno delo, anksioznost, strah pred bronhospazmom in
obvladovanje dispneje. Obstaja več sprostitvenih tehnik. Ena najbolj znanih so Jacobsonove vaje
progresivne relaksacije, s katerimi se bolnik nauči obvladovanja telesa. Sprostitev se lahko
doseže tudi z nežnim pasivnim raztezanjem, stresanjem rok, nog ali z rotacijo trupa. Pomembno
je, da se bolnik nauči, kaj je napetost in kaj sprostitev. Sprostitveni položaj je pomemben na
začetku vadbe sproščanja. Za bolnike, ki imajo težave z dihanjem se priporoča položaj, ki
razbremeni ramenski obroč (pomožne dihalne mišice), kar olajša dihanje s prepono ter sprosti
mišice ramenskega obroča (Radon, 2011).
Slika 12: Sprostitveni položaji, ki razbremenijo pomožne dihalne mišice (Radon, 2007).
59
5.1.6 PROGRAM TELESNE VADBE PRI BOLNIKIH S KRONIČNO
OBSTRUKTIVNI PLJUČNI BOLEZNI
Telesna vadba je najpomembnejši segment pri obravnavi bolnikov s KOPB. Zavedati se je treba,
da so pri bolnikih s KOPB običajno poleg osnovne bolezni prisotne še ostale bolezni, kar pomeni
še več omejitev, s katerimi se srečujemo pri sami vadbi. Pomembno je da trening prilagodimo
vsakemu posamezniku posebej. Vsaka vadba bolnikom koristi v vsakem segmentu. Potrebno je
spremeniti način življenja, pri čemer telesna aktivnost služi kot pomagalo. Motivacija je pri
KOPB bolnikih mnogokrat zelo vprašljiva, zato jih je potrebno neprestano spodbujati in
usmerjati k sami vadbi
Z telesno vadbo lahko izboljšamo telesno zmogljivost in kakovost življenja bolnikov s KOPB, ne
moremo pa vplivati na pljučno funkcijo. Eden glavnih problemov je dispneja, predvsem ob
naporu, ki posledično privede do zmanjšanja telesne dejavnosti. Z načrtovanjem telesne vadbe
skušamo preprečiti upad fizične moči, atrofije mišic ter prenapihnjenost pljuč. Program vadbe
mora vsebovati tako vaje za pridobivanje mišične moči, to so vaje proti uporu, kakor tudi
vzdržljivostni trening. Vadba mora biti dovolj intenzivna, kar je pri bolnikih zaradi dispneje
pogosto težko izvedljivo ( Šorli J. mlajši, osebna komunikacija, maj 2016).
5.1.6.1 VADBA VZDRŽLJIVOSTI
Vzdržljivostni trening vključuje gibanja kot so hoja ali kolesarjenje, katerih cilj je povečati
oksidativno in vzdržljivostno kapaciteto mišic, še posebej v vlaknih tipa I. Temelji k obremenitvi,
ki je zelo blizu maksimalnemu srčnemu utripu v času rehabilitacije (Maclntyre, 2006). Glavni cilj
vzdržljivostnega treninga je izboljšanje aerobne zmogljivosti, ki je del vsakdanjih življenjskih
nalog (Casaburi, Porszasz, Burns idr., 1997).
Obstajajo dokazi, da je visoko intenzivna vadba bolj učinkovita, kot nizko intenzivna vadba.
Vendar pa večina pacientov s hudo težko stopnjo KOPB ni sposobna, izvajati visoko intenzivno
vadbo zaradi dispneje in prehitre utrujenosti. Zato pride velikokrat v poštev intervalna vadba, ki
je za razliko od neprekinjene vadbe sestavljena iz aktivnega dela in dela kjer bolnik počiva
(Maltais, LeBlanc, Jobin idr., 1997). Obe vadbi izboljšata število kapilar na mm2 mišice oziroma
razmerje med številom kapilar in številom mišičnih vlaken ter povečata število mišičnih vlaken
tipa I.
Čeprav je intervalni trening sestavljen iz visoko intenzivne vadbe z vmesnimi odmori, se je
izkazalo, da večina pacientov lažje tolerira to vrsto vadbe, ker pride do manjšega mišičnega in
dihalnega nelagodja. Da bi se izognili nelagodju med samo vadbo je smiselno, prilagoditi
vadbene protokole vsakemu posamezniku posebej. Posebej pomembno je, da ne pride do upada
motivacije zaradi dispneje, ter posledično do slabšega končnega izida vadbe (Gloecki, Marinov in
Pitta, 2013).
Večina vadbenih programov je zasnovanih na kolesu, kljub temu da je hoja najpomembnejša
gibalna dejavnost v vsakdanjem življenju. Eden izmed glavnih razlogov je, da pri kolesarjenju
60
pride do manjšega ventilacijskega odziva. Študije so pokazale, da je nadzorovan trening hoje s
progresivnimi obremenitvami, bolj izboljšal vzdržljivost pri hoji kot trening na kolesu (Mahler,
Gifford, Waterman idr., 2011). Na kolesu začetno vadbeno intenzivnost določimo z 70%
maksimalne možne obremenitve, nato pa obremenitev povečujemo postopoma do meje med
četrto in šesto stopnjo občutka dispneje po prilagojeni Borgovi lestvici.
Tabela 7: Priporočila za vzdržljivostno vadbo (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
Gloecki, Marinov in Pitta (2013), so določili praktična priporočila za izvajanje vzdržljivostne in
intervalne vadbe. Intervalni trening naj bi bil bolj primeren:
Kadar je FEV1 manjši kot 40% pričakovanega FEV1.
Pri nižji vadbeni zmogljivosti ( manjša od 60% predvidene).
Če bolnik ni zmožen vaditi neprekinjeno vsaj 10 minut.
Kadar nivo kisika v krvi (SO2) med vadbo pade pod 85%.
Pri bolnikih, ki imajo med neprekinjeno vadbo prehudo dispnejo.
Hitrost hoje določimo na podlagi šest minutnega testa (ISWT). Vzamemo 80% maksimalne
porabe kisika (VO2), ki je bila dosežena na testu. Formula za izračun je VO2 max (ml/min/kg)
Priporočila za vzdržljivostno vadbo pri KOPB bolnikih
Vrsta vadbe Neprekinjena vadba Intervalna vadba
Pogostost
3-4 tedensko
3-4 tedensko
Intenzivnost
Začetna 60-70% maksimalne
zmogljivosti, povečujemo 5-
10% glede na toleranco,
poizkušamo doseči 80-90%
začetne maksimalne
zmogljivosti.
Začetna 80-100% maksimalne
zmogljivosti prve tri do štiri vadbene
enote, povečujemo 5-10% glede na
toleranco, postopoma skušamo doseči
150% začetne maksimalne zmogljivosti.
Trajanje
Na začetku 10-15 minut prve tri
do štiri vadbe. Postopoma
skušamo doseči 30-40 minut.
Na začetku 15-20 minut prve tri do štiri
vadbene enote. Postopoma skušamo
doseči 45-60 minut
Stopnja
dispneje
Skušamo doseči med četrto in
šesto stopnjo po Borgovi 10
stopenjski lestvici dispneje.
Skušamo doseči med četrto in šesto
stopnjo po Borgovi 10 stopenjski lestvici
dispneje.
Tehnika
dihanja
Dihanje z ustnično priporo ali
uporaba Flutter pripomočka za
zmanjševanje hiperventilacije in
znižanje frekvence dihanja.
Dihanje z ustnično priporo ali uporaba
Flutter pripomočka za zmanjševanje
hiperventilacije in znižanje frekvence
dihanja.
Način vadbe
Neprekinjena vadba brez
vmesnih odmorov.
Intervalni
30 sekund vadbe, 30 sekund počitka.
20 sekund vadbe. 40 sekund počitka.
61
=4.19 + (0.025 × ISWT razdalja v metrih). Dokazali so, da ta hitrost ustreza večini in je
učinkovita pri doseganju izboljšanja vadbene zmogljivosti. Hoditi morajo vsaj 10 minut pri dani
hitrosti. Če tega niso zmožni, zmanjšamo hitrost hoje za 10% postopoma, dokler niso sposobni
hoditi neprekinjeno 10 minut. Hitrost lahko določimo na stezi, pri hoji po tleh pa lahko
uporabimo različne pripomočke za določitev tempa hoje. Uporabimo lahko metronom ali glasbo,
katere ritem je prilagojen posamezni hitrosti hoje. Do danes intervalni trening hoje pri KOPB
pacientih še ni bil raziskan (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
5.1.6.2 VADBA MOČI
Cilj vadbe za moč je povečanje števila sarkomer, predvsem mišičnih vlaken tipa II. To skušamo
doseči z obremenitvijo posamezne mišice z velikimi bremeni, z uporabo tehnik dvigovanja uteži
oziroma drugimi izometričnimi gibanji. Vadba za moč izzove nižjo stopnjo dispneje, zato jo
bolniki mnogokrat lažje izvajajo kot aerobno vadbo. Ima večje učinke na povečanje mišične mase
in moči, posebej v perifernih mišicah. Idealni program vadbe za moč za enkrat ostaja neznan
(O’Shea, Taylor in Paratz, 2009).
Priporočila za trening moči z uporabo bremen pri KOPB bolnikih
Pogostost 2-3 dni na teden.
Cilj vadbe
Doseči lokalno mišično izčrpanost z določenemu številu
ponovitev za večje mišične skupine zgornjih in spodnjih okončin.
Način vadbe 2-3 serije, vsaka serija naj ima 6-12 ponovitev.
Intenzivnost
50-85% maksimalnega dviga, povečujemo obremenitev za 2-10%,
če na dveh zaporednih vadbah izvedemo 1-2 ponovitvi čez željeno
število ponovitev.
Hitrost Zmerna: 1-2 sekunde koncentrično ter 1-2 sekunde ekscentrično.
Tabela 8: Priporočila za vadbo moči (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
Ker je obremenitev pri vadbi za moč v različnih študijah zelo široko definirana, lahko pride do
pretirane ali premajhne obremenitve. Zato se velikokrat uporablja vadba, katere cilj je doseči
lokalno mišično utrujenost. Bolnikom je treba dati jasna navodila glede cilja vadbe, ker drugače
obstaja možnost, da ne bodo dosegli lokalne mišične utrujenosti. Praktično se lahko obremenitev
določi tako, da vaditelj določi breme pri posamezni vaji, katero so bolniki sposobni ponoviti med
šestimi in maksimalno dvanajstimi ponovitvami z maksimalno obremenitvijo, dokler ne pride do
lokalne mišične utrujenosti. Priporoča se vadba mišic spodnjih in zgornjih okončin s hitrostjo 1-2
sekunde koncentrično ter 1-2 sekunde ekscentrično (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
62
Električna mišična stimulacija (EMS)
Pri tej metodi se mišice aktivirajo s pomočjo blagih električnih impulzov preko elektrod
nameščenih na kožo. Ključni namen električne mišične stimulacije (EMS -
electromyostimulation) je produciranje dražljaja, ki je nad pragom zmožnosti samostojne hotene
mišične aktivacije (MVC - maximal voluntary contraction). EMS s prilagajanjem vadečega na
močnejši dražljaj, posledično povzroči večji napredek v moči. Pri samostojnem (klasičnem)
treningu moči, intenzivnost določa upor dodatnega bremena. To je odstotek maksimalne enkratne
ponovitve (% MVC). Za razliko od samostojne vadbe, EMS aktivira mišico umetno, brez
uporabe upora bremena. Mnogo študij je pokazalo, da je električna stimulacija lahko bolj
intenzivna kot samostojna stimulacija, ki jo dosežemo preko aktivacije centralnega živčnega
sistema. Pokazalo se je, da EMS lahko povzroči znatno večjo aktivnost kreatinkinaze in tako
povzroči večje poškodbe v posameznikovem mišičevju, kar posledično podaljša regeneracijski
čas, ki je potreben med treningi. MVC je pri treningu moči z EMS določena z nivojem
parametrov stimulacije. Poleg tega, so ti parametri odvisni od individualnih sposobnosti živčno-
mišičnega sistema in bolečinskim pragom (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
Priporočila za električno mišično stimulacijo pri KOPB bolnikih
Pogostost 3-7 dni na teden.
Cilj vadbe
Izboljšati moč perifernih mišičnih skupin, predvsem pri bolnikih
s hudo stopnjo KOPB.
Način vadbe
Trajanje impulza: 200-700qs.
Trajanje cikla: 2-10 sekund obremenitve, 4-50 sekund odmora.
Intenzivnost
Povečevati intenzivnost (mA) do vidne kontrakcije oziroma
bolnikove najvišje tolerance. Intenzivnost povečevati kadarkoli je
mogoče.
Trajanje
Ena do dve vadbe na dan. Skupni čas trajanja vadbe na dan naj bi
bil od 20 do 60 min.
Tabela 9: Priporočila za električno mišično stimulacijo pri KOPB bolnikih ( Vivodtzev, Debigare,
Gagnon et al., 2012).
Metabolni odziv organizma pri KOPB bolnikih je precej nižji kot pri klasičnemu treningu moči.
Študije, ki so primerjale napredek moči štiri glave stegenske mišice pri bolnikih, na katerih so
uporabljali EMS, so pokazale 20-30% izboljšanje v primerjavi z kontrolno skupino. Začetna
intenzivnost električnega stimulansa je določena postopoma, na podlagi vidne kontrakcije mišice
ali najvišje bolnikove tolerance (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
63
Vibracijska vadba celega telesa
Pri vibracijski vadbi bolnik vadi na vibracijski plošči, ki ustvarja visokofrekvenčne vibracije.
Vibracije spodbujajo naravni refleksni odziv telesa na vibracije in aktivirajo mišične krče večkrat
na sekundo, kar povzroči nestabilnosti v človekovem telesu in skuša vreči telo iz ravnotežja. Na
to telo odgovori z refleksnim krčenjem fleksorjev in ekstenzorjev mišic celotnega telesa. Mišično
krčenje je pri tej vrsti vadbe posledica razteznega refleksa mišic. Bolnik nima direktnega vpliva
na mišične dejavnosti ampak lahko samo kontrolira držo telesa. Na ta način taka vadba ne vpliva
zgolj na krepitev mišične mase temveč vključuje in izboljšuje tudi telesne stabilizatorje, ne da bi
ob tem dodatno obremenjevali sklepe. Mehanični receptorji v tkivih na te stimulacijo reagirajo z
večjim številom mišičnih vlaken kot pri klasični vadbi (Gloecki, Marinov in Pitta, 2013).
Praktična priporočila za izvajanje vibracijske vadbe
Pogostost 3 dni na teden.
Cilj vadbe
Izboljšati moč perifernih mišičnih skupin in neuromišično
aktivacijo, predvsem spodnjih okončin.
Način vadbe
Vibracijska plošča z izmeničnim premikanjem leve in desne
strani. Vibracijska plošča z hkratnim premikanjem leve in desne
strani. Globina vibracij, merjena v milimetrih naj bo večja ali
enaka 4 milimetrom.
Intenzivnost
Visoka intenzivnost. Intenzivnost lahko povečujemo z utežmi ali
obtežilnimi pasovi.
Vibracijska plošča z izmeničnim premikanjem leve in desne strani
>20 Hz.
Vibracijska plošča z hkratnim premikanjem leve in desne strani <
35 Hz.
Trajanje
Dve do štiri serije po 30 – 60 sekund na posamezno vajo.
Tabela 10: Praktična priporočila za izvajanje vibracijskega treninga (Gloeckl, Heinzelmann,
Baeuerle idr., 2012).
5.1.6.3 VADBA GIBLJIVOSTI
Najbolj primerno raztezanje je pasivno raztezanje, pri katerem gre za sproščeno vztrajanje v
določenem položaju in usmerjanje pozornosti k mišici oz. mišični skupini, ki jo raztegujemo. Pri
bolnikih s KOPB je vadba raztezanja zelo priporočljiva, saj pri bolnikih ne izzove negativnega
odgovora organizma, kot je dispneja.
Vadbo za raztezanje moramo izvajati redno in sistematično, vsaj dvakrat tedensko. Pri izvajanju
pazimo na primerno intenzivnost, brez bolečin, da ne pride do poškodb. Pri vadbi za gibljivost se
osredotočamo na občutenje mišic. Za uspešno raztezanje moramo zagotoviti ustrezne pogoje.
64
Ogreta mišica je manj podvržena poškodbam. Zagotoviti je treba ravnotežje, da lahko mišice
resnično sprostimo, ker so lahko zaradi ohranjanja ravnotežja aktivne, takih pa ne moremo
učinkovito in varno raztegniti. Položaj za raztezanje naj bo udoben, ker bo drugače mišic e težko
sprostiti. Šele tako lahko zagotovimo ustrezno usmerjeno pozornost na mišični tonus, ki bo eno
od vodil pri določanju intenzivnosti raztezanja (Strojnik, b.d.).
Na začetku v določenem položaju vztrajajmo 10 do 15 sekund. Spustimo se do točke, kjer
začutimo rahlo napetost in tam vztrajajmo. Občutiti moramo raztezanje, vendar pri raztezanju ne
sme biti bolečin. Po lahkotnem raztezanju vajo ponovimo še enkrat, tokrat gremo nekaj
centimetrov dlje in prav tako zadržimo 10 do 15 sekund. Temu pravimo razvojne faze raztezanja.
Napetost v mišici postopoma popušča. Če napetost med raztezanjem narašča ali se pojavi
bolečina, pomeni, da je raztezanje nepravilno in je treba zamenjati položaj ali raztezati manj
agresivno.
Vadbe za gibljivost ne izvajamo, ko so mišice močno zakisljene (po vadbi za mišično maso ali
vzdržljivost v moči, po intenzivni intervalni vadbi) ali pa, ko je izčrpan mišični glikogen
(dolgotrajne vzdržljivostne vadbe), ker so mišice tedaj bolj nagnjene k poškodbam. V takih
primerih počakamo, da mine zakisljenost (vsaj dve uri) in se začne regenerirati mišični glikogen.
Mišice nato raztezamo z zamikom po koncu vadbene enote. Pri tem ne smemo pozabiti na
predhodno ogrevanje (Strojnik, b.d.).
65
5.2 GIBALNA AKTIVNOST IN ASTMA
Pri vadbi bolnikov z astmo lahko pride do obstrukcije dihalnih poti, kar privede do prekinitve
telesne dejavnosti. Zaradi preodzivnosti na številne dražljaje, prihaja do spazma dihalnih poti
(bronhospazem). Pri telesni dejavnosti, ki je že sama po sebi dražljaj, ki lahko poslabša astmo,
zraven pripomorejo še različni sprožilci. Pri mnogih astmatikih se pljučna funkcija povrne v
normalno med obdobji bronhospazmov, medtem ko imajo drugi stalno vnetje in zoženje s
kroničnimi okvarami pljučne funkcije. Sprožilci, ki lahko sprožijo z vadbo povzročeno
bronhokonstrikcijo so:
hladen zrak,
suh zrak,
alergije,
visoka koncetracija cvetnega prahu,
onesnaženost zraka,
intenzivna vadba (Molis and Molis, 2010).
Z vadbo povzročena bronhokonstrikcija (EIB) je definirana kot akutno, reverzibilno obdobje
obstrukcije dihalnih poti, ki se pojavi med ali po vadbi, ne glede na to ali ima posameznik znano
diagnozo astme. Izraz z vadbo povzročena astma se ne uporablja pogosto, ker sama telesna vadba
ni samostojen faktor tveganja, ampak sprožilec bronhospazma pri astmi. Zato je izraz z vadbo
povzročena bronhokonstrikcija (EIB) bolj primeren, saj se nanaša na bolnike s kronično astmo,
pri katerih telesna vadba sproži bronhokonstrikcijo ter posameznike z bronhokonstrikcijo
pri telesni vadbi brez znane diagnoze kronične astme (Park, Jung, Cho idr. 2014).
Faktorji tveganja za nastanek vadbo povzročene bronhokonstrucije (EIB) so:
osebna ali družinska anamneza atopije,
alergijski rinitis,
športi, ki se izvajajo v hladnem okolju,
dvoranski športi,
telesne dejavnosti, ki imajo veliko frekvenco ventilacije (nordijsko smučanje, nogomet,
dolgotrajnejši tek, hokej in tek na smučeh) ( Molis and Molis, 2010).
Čeprav so natančni vzroki in mehanizmi, ki povzročajo EIB še vedno predmet razprav, naj bi bila
glavni razlog kombinacija izsušitve dihalnih poti in hlajenje dihalnih poti. Pri dihanju v
mirovanju, vdihani zrak potuje skozi nosne odprtine, kjer je zrak topel in prilagojen preden pride
do spodnjih dihal. Pri vadbi pa se pojavijo dve bistvene spremembe. Dihanje se spremeni iz
nosnega v ustno ter volumen vdihanega zraka se poveča. Ker so usta slab prevodnik toplote,
velike količine neprilagojenega zraka dosežejo spodnja dihala, posledica česar je izsušitev in
hlajenje mucosa. Zaradi teh izgub toplote in izsušitev bronhijev pride do začetka bronhospazma
(Park, Jung, Cho idr. 2014).
Pri EIB pride do hiperventilacije, česar posledica je izguba toplote ter sušenje dihalnih poti, kar
vodi do dehidracije. To dehidracija povzroči povečana koncentracija ionov [Na +], [Cl-], [Ca2 +]
in [K +], ki povzročijo stanje hiperosmolarnosti dihalnih poti in posledično bronhialni krč
(Messan, Marqueste, Akplogan idr., 2012). Osmotski gradient stimulira vnetne mediatorje kot so
66
histamin, citokini in drugi, ki skupaj z izsušitvijo dihal povzročijo EIB (Park, Jung, Cho idr.
2014). Po končani vadbi se začnejo dihalne poti segrevati. To segrevanje prav tako povzroči
osmotski gradient, ki vpliva na mediatorje, ki povzročajo bronhospazem ( Molis and Molis,
2010).
Diferencialno diagnoze za z vadbo povzročene bronhokonstrikcije (EIB) so:
težave z glasilkami,
kronična pljučna bolezen, vključno z astmo,
splošno slabše počutje,
z vadbo povzročena arterijska hipoksemija,
hiperventilacija,
gastroezofagealna refluksna bolezen,
s plavanjem povzročen pljučni edem,
ostale bolezni srca ( Molis and Molis, 2010).
Določitev diagnoze z vadbo povzročena bronhokonstrikcija (EIB) se lahko določi na podlagi
različnih bronhialnih provokacijskih testov. Vsi ti testi uporabljajo za ugotovitev prisotnosti EIB
kot pokazatelj zmanjšanje FEV1 po končanem testu glede na začetni FEV1.
Bronhialnih provokacijski testi za diagnosticiranje z vadbo povzročene
bronhokonstrikcije
Bronhialni provokacijski testi Zmanjšanje FEV1 po testu glede na
začetni FEV1 za pozitiven rezultat testa
Evkaptična hiperventilacija >10%
Metaholinski test >20%
Inhalacije mannitola >15%
Inhaliranje hipertonične raztopine >15%
Test z telesno vadbo v laboratoriju ali
naravnem okolju
>10%
Histaminski test >20%
Tabela 11: Bronhialni provokacijski testi odobreni s strani Svetovne Antidopinške Agencije za
diagnosticiranje z vadbo povzročene bronhokonstrikcije (Molis and Molis, 2010).
Evkaliptična ventilacija
Testiranje izvedemo z inhalacijo suhega zraka, ki vsebuje 5% ogljikov dioksid in ima visoko
občutljivost za EIB. Največja prostovoljna ventilacija mora biti med 60% in 85%. Suh zrak naj bi
povzročil izsušitev dihalnih poti in povečal osmolarnost s posledično sprostitvijo vnetnih
mediatorjev. Spirometrija se uporablja na začetku in v 3 minut po vdihavanju suhega zraka, ki
traja 6 minut. Zmanjšanje FEV1 za več kot 10% pomeni, da je test pozitiven.
67
Testiranje z hipertonično raztopino
Posameznik inhalira 5% hipertonična raztopino najprej 30 sekund. Namen tega testa je povečati
osmolarnost, ki je sprožilec za vnetne mediatorje. Če odstotek znižanja izhodiščne vrednosti
FEV1 manjši kot 10%, se čas izpostavljenosti podvoji (60 sekund, 2 minut, 4 minut, 8 minut).
Spirometrija se izvede v 1 minuti izpostavljenosti. Test je pozitiven kadar je FEV1 15% nižja od
začetne.
Testiranje z manitolom
Vdihavanje inhalacijskega manitolovega prahu se začne s začetnim odmerkom 5 mg in se podvoji
(10 mg, 20 mg, itd) do 160 mg. Manitol naj bi povzročil krčenje gladkih mišic s sproščanjem
vnetnih mediatorjev. Poleg tega naj bi manitol bolje predstavljal nevronski in celično prispevek k
preodzivnosti dihalnih poti, ker nima neposrednega vpliva na gladko mišičevje v dihalnih poteh.
FEV1 se meri 1 minuto po vsakem odmerku. 15% upad FEV1 velja za pozitiven pri določanju
EIA.
Metaholinski test
Kljub različnim tehnikam in doziranim metodam metaholinski test običajno vključuje vdihavanje
metaholina preko nebulizatorja. Metaholin stimulira acetilholinske receptorje, ki povzročajo
krčenje gladkih mišic in bronhokonstrikcijo. Tudi normalne dihalne poti imajo nekatere
hiperodzivnost pri temu testu, zato je natančno spremljanje dozirnega režima velikega pomena.
Mednarodni olimpijski komite meni, da je test pozitiven če povzroči padec FEV1 za več kot od
20% pri odmerku manjšem ali enakem 400 mcg (kumulativni odmerek), manjši ali enak 200 mcg
(nekomulativni odmerek) ali koncentracijo manjšo ali enako 4 mg / ml ( Molis and Molis, 2010).
Test telesne vadbe v laboratoriju ali naravnem okolju
Test telesne vadbe v laboratoriju poteka na stezi ali cikloergometru, traja 6-8 minut pri 90%
maksimalnega srčnega utripa, ki ga mora merjenec doseči v 2 minutah in vzdrževati do konca
testiranja. Ti parametri omogočajo doseganje ustrezne stopnje ventilacije, ki je > 85% največje
dihalne ventilacije. Največja dihalna ventilacija je največja količina plina, ki ga lahko
posameznik vdihne in izdihne, kar se da hitro v eni minuti. Merjenec vdihava suh hladen zrak
skozi obrazno masko, pri čemer uporabimo nosne sponke, da dihanje poteka skozi usta. Testi
pljučnih funkcij so izvedeni pred vadbo, takoj po vadbi in vsakih 5 minut po vadbi do 30 minute.
Test je pozitiven za EIB kadar je FEV1 ali PEFR po vadbi za 10% ali več nižji kot pred vadbo.
Pri testiranju v zunanjem okolju merjenec teče prosto 6-8 minut z dihanjem skozi usta in
poizkuša doseči bronhospazem. Test pljučne funkcije se lahko izvede z prenosnim spirometrom
ali PEF metrom. Testiranje v naravnem okolju je idealno, če je dovolj finančnih sredstev.
Določeni posamezniki so imeli v laboratorijskih pogojih negativen rezultat in pozitiven rezultat v
naravnem okolju. Spremembe v temperaturi, vlagi in drugih okoliških dejavniki lahko ovirajo
testiranje, vendar prav te spremenljivke lahko predstavljajo razlike med testiranjem v naravnem
okolju in laboratoriju, pri čemer lahko pride pri istem posamezniku do razlike v rezultatih
testiranj ( Molis and Molis, 2010). Testiranje v naravnem okolju je bolj občutljivo za ugotovitev
68
prisotnosti EIB. Okolje in v okolju prisotni pogoji kot so temperatura zraka, vlažnost zraka in
onesnaženost ozračja lahko vplivajo na odziv organizma. Pri igralcih hokeja na ledu, drsalcih in
kolesarjih, ki so izpostavljeni več ur na dan v določenem okolju, bo testiranje v teh pogojih
realnejši pokazatelj prisotnosti EIB, saj upošteva vse značilnosti in karakteristike določena športa.
Vendar pa ima testiranje v naravnem okolju pomanjkljivost, saj je težko kontrolirati intenzivnost
obremenitve in pokazatelje pljučne funkcije (Messan, Marqueste, Akplogan idr., 2012).
Razlog zakaj določeni športi sprožijo napade in zakaj določeni športi ne sprožijo napadov EIB
leži v temperaturi in vlažnosti zraka. Če bi bili pogoji zraka pri vseh teh športih izenačeni, naj ne
bi bilo razlik v smislu tveganja za nastanek EIB. Ta teorija je podprta z raziskavami, ki so
dokazale, da lahko z vdihavanjem zraka primerne temperature in navlaženega zraka preprečimo
EIB (Park, Jung, Cho idr. 2014).
Večina posameznikov z EIB lahko vadi popolnoma normalno, če je bolezen pravilno zdravljena.
Številne študije so preučile, da imajo astmatiki, kadar nimajo obstrukcije, normalen odziv na
obremenitev, kar se tiče srčnega utripa, krvnega pritiska, saturacije, O2 max, ventilacije in
delovne zmogljivosti. Pri izvajanju klasičnih vadbenih programov se osnovne pljučne funkcije,
merjene z FEV1 in ostalimi pljučnimi parametri niso izboljšale. Izboljšave pa so se pokazale v:
izboljšanju pljučne in srčne funkcije
zmanjšanju stopnje dispneje ob določeni stopnji napora
večji delovni sposobnost ob določenem srčnem utripu,
nižjem srčnem utripu ob določeni obremenitvi,
občutno povečanemu minutnemu volumnu ventilacije.,
zmanjšanju bolnišničnih dni,
zmanjšanju količine astmatičnih zdravil in pogostosti uporabe,
zmanjšanju števila astmatičnih napadov,
zmanjšanju telesne teže,
povečanju gibljivosti,
izboljšanju mišične moči,
izboljšanju splošnega počutja in samopodobe (Sorace, 2003).
Nekateri astmatiki imajo težave samo z določenimi oblikami vadbe. Pri vadbi lahko pride do
zmanjšanja zmogljivosti, utrujenosti ali prekinitve telesne dejavnosti. Pri večini vadečih je za
spožitev EIB potrebno vaditi najmanj z 80% VO2 max. Simptome EIB lahko prepoznamo kot:
sopenje,
dispneja med naporom,
bolečine v prsih in nelagodje,
kašljanje med ali po vadbi,
pomanjkanje energije,
zgago,
suho grlo (Molis and Molis, 2010).
69
Uporaba zdravil za preprečevanje z vadbo povzročene bronhokonstrikcije (EIB)
Zdravljenje EIB se deli na zdravljenje z zdravili (medikamentozno zdravljenje) ter zdravljenje
brez zdravil (nemedikamentozno zdravljenje) . Pri medikamentoznem zdravljenje je najbolj
pomembna ustrezno predpisana in urejena terapija zdravil za preprečevanje EIB. Uporabljajo se
različna zdravila, ki jih predpiše zdravnik, glede na stanje astmatičnega bolnika in njihov namen.
Zdravila lahko imajo dolgotrajen ali kratkotrajen učinek. Glavno sredstvo za preprečitev EIB je
vdihavanje bronhodilaktatorja 15 minut pred začetkom vadbe. Najbolj učinkoviti
bronhodilaktatorji so kratko delujoči beta-2- agonisti, ki jih običajno bolniki dobro prenašajo,
vendar pa lahko imajo stranske učinke ob prepogosti uporabi kot so tahikardija, palpitacije in
anksioznost. Pri prepogosti uporabi kratko delujočih in dolgo delujočih beta-2-agonistov lahko
pride do tolerance, kar zmanjša učinkovitost posameznega zdravila (Molis and Molis, 2010).
Možnosti zdravljenja z zdravili pri z vadbo povzročeni bronhokonstrikciji (EIB)
Posamezniki z znano diagnozo astme Z vadbo povzročena bronhokonstrikcije
brez potrjene diagnoze astme
Redna terapija Terapija pred samo telesno vadbo
1. Inhalacijski kortikosteroidi
1. Kratko delujoči beta-2- agonisti
2. Levkotrienski antagonisti
2. Levkotrienski antagonisti
3. Dolgo delujoči beta-2-agonisti,
ki se ne smejo jemati kot
osnovna terapija
3. Dolgo delujoči beta-2-agonisti
4. Inhalacijski kortikosteroidi +
dolgo delujoči beta-2-agonisti
4. Kromolin / nedokromil
5. Inhalacijski kortikosteroidi +
levkotrienski antagonisti
6. Kromolin / nedokromil
Tabela 12: Možnosti zdravljenja z zdravili pri z vadbo povzročeni bronhokonstrikciji (EIB)
(Molis and Molis, 2010)
Preventivni ukrepi za preprečitev z vadbo povzročene bronhokonstrikcije (EIB)
Za preprečitev EIB je poleg urejene terapije bronhodilaktatorjev pomembno tudi izogibanju
znanim povzročiteljem. Pogoji v okolju, kot so mraz, suh zrak, onesnaženost ter visoka
koncetracija cvetnega prahu in drugih alergenov lahko povzročijo napad EIB. Kadar so prisotni
takšni zunanji pogoji je najboljša rešitev vadba v zaprtem prostoru, če pa se vadba kljub temu
izvaja na prostem, je priporočljivo nositi obrazno masko. Visoke temperature zraka lahko prav
tako povzročijo napad in prekinitev vadbe. Priporočljiva je vadba v toplem in dovolj vlažnem
70
okolju.
Če želimo bolnika z EIB pripraviti na telesno aktivnost z namenom, da zmanjšamo možnost
napada EIB, je najbolj pomembno opraviti ustrezno ogrevanje pred samim začetkom. Če je
ogrevanje opravljeno učinkovito pride do tako imenovanega » neodzivnega obdobja«, ki lahko
občutno zmanjša možnost za bronhospazem ali omili njegovo intenzivnost. To tako imenovano
"neodzivno obdobje" je slabo razumljeno in je lahko posledica nevrovaskularnih prilagoditev ali
zmanjšanja števila kemičnih mediatorjev za začetek bronhospazma. Posamezne epizode
bronhospazma se lahko razlikujejo v intenzivnosti od blage do hude. EIB ne sproži ponavljajočih
se obdobij bronhospazem ali povzroči usodne astme. Najbolj primerno ogrevanje sestoji in
raztezanja, ki mu sledi 20-30 minut posameznih dejavnosti, ki trajajo manj kot minuto. Raztezne
vaje naj se izvajajo pri ogrevanju na začetku vadbe in pri ohlajanju po vadbi. Raztezne vaje pri
katerih se uporabljata tehnike dihanja z ustnično priporo in trebušno predpono so najbolj
primerne, saj z njimi zmanjšamo frekvenco in povečamo učinkovitost dihanja. Posamezne
dejavnosti se izvajajo z 80% maksimalne zmogljivosti, z 60 % VO2 max. ali z izvedbo 6-8
šprintov v intervalih, kar pripomore k povzročitvi tako imenovanega"neodzivnega obdobja" za
EIB ali zmanjšanja stopnje intenzivnosti EIB (Molis and Molis, 2010). Na stopnjo pogostosti in
jakost bronhospazmov vplivajo še drugi dejavniki kot so tip vadbe, trajanje vadbe in intenzivnost
vadbe.
Kadar izbiramo gibalne dejavnosti je potrebno paziti, da izberemo takšne, ki predstavljajo manjše
tveganje za nastanek EIB. Kratkotrajne in manj naporne gibalne dejavnosti so bolj primerne.
Postopoma, s prilagajanjem učinkovitosti dihanja skozi nos lahko povečujemo intenzivnost
vadbe. Gibalne dejavnosti, kot so tek na dolge proge, hokej na ledu, tek na smučeh, plavanje v
pokritih bazenih, nogomet, košarka in hitrostno kolesarjenje imajo večje tveganje za nastanek
EIB. Medtem, ko so pri dvigovanje uteži, hoji, tenisu, plavanju v naravnem okolju in tekih na
kratke proge napadi EIB redki (Sorace, 2003).
Plavanje je ena najboljših oblik vadbe, kadar se izvaja naravnem okolju. Plavanje v zaprtih
bazenih se odsvetuje zaradi klora, ki je dražljivec in lahko povzroči napad EIB. Plavanje v
naravnem okolju je eden izmed najboljših načinov za astmatike, ker toplo in vlažno okolje ter
vodoravni položaj telesa med vadbo pomaga sprostiti sluz, ki se lahko ujame v spodnjih dihalnih
poteh.
Trajanje vadbe je zelo pomemben faktor, ki vpliva na intenzivnost EIB. Predvsem intenzivnost
vadbe okoli 90% maksimalnega srčnega utripa, ki traja približno 6-8 minut najpogosteje sproži
EIB. Običajno katerakoli telesna dejavnost, ki traja manj kot 5 do 6 minut ne sproži napadov.
Daljše telesne dejavnosti lahko vodijo do blažjih EIB napadov. Pri večji intenzivnost vadbe pride
do večje zapore dihalnih poti. Pri vadbi izvedeni v uri do dveh po napadu EIB, zaradi
neodzivnega obdobja lahko pride do manjšega EIB napada ali pa vadba poteka nemoteno.
Pri naporni vadbi, je bolj prisotno dihanje skozi usta kot nosno dihanje, kar privede do tega, da
suh zrak doseže spodnje manjše bronhije. Zrak ima pri dihanju skozi usta približno 65% vlažnost
preden pride do pljuč, medtem ko ima pri nosnem dihanju vlažnost približno 85%. Pri dihanju z
usti pride večji delež onesnaževalcev zraka in alergenov, s čimer se poveča verjetnost
vzdraženosti pljuč in posledično sprožitve EIB (Molis and Molis, 2010).
71
Priporočila pri izvajanju telesne dejavnosti
Pri izvajanju gibalnih dejavnosti je smiselno upoštevati določena priporočila:
Pred izvajanjem vadbe se je potrebno dobro ogreti.
Priporočljiva je vadba v toplem in dovolj vlažnem okolju.
Izogibanje pogojem, kot so mraz, suh zrak, onesnaženost ter visoka koncetracija cvetnega
prahu in drugih alergenov.
Neglede na to kako sta astma in EIB pod nadzorom, je pomembno, da imamo vedno pri
sebi kratko delujoče beta-2- agoniste pri telesni vadbi. Albuterol je najpogosteje
uporabljen in zanesljiv bronhodilaktator. Ima najmanj stranskih učinkov, deluje hitro in
ima čas delovanja 4-6 ur. Pred začetkom vadbe astmatik vzame 2 vpiha z inhalatorjem 15
minut pred vadbo, z ponovitvami vsake 2 uri če ne pride do izboljšanja.
Najbolj primerno ogrevanje sestoji in raztezanja, ki mu sledi 20-30 minut posameznih
dejavnosti, ki trajajo manj kot minuto.
Aerobne gibalne dejavnosti izvajamo le do take mere intenzivnosti, dokler jo lahko
dosežemo z dihanjem skozi nos.
Vadbi moči za zgornji del trupa je treba posvetiti posebno pozornost, ker slabša moč
zgornjih ekstremitet vodi do neučinkovitega gibanja in nižje sposobnosti za opravljanje
dela. Posledično vsakdanje dejavnosti izzovejo dispnejo in večjo porabo energije pri
določeni dejavnosti. Izguba mišičnega tonusa zgornjih ekstremitet, zaradi pomanjkanja
vadbe vodi do hitrejše utrujenosti dihalnih mišic in težke sape. Če pa so dihalne mišice
bolj prilagojene porabijo kisik veliko bolj učinkovito in porabijo manj energije za
določeno dejavnost.
72
6 SKLEP
Kronično obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) in astma sta bolezni, ki sta statistično gledano
vse bolj prisotni v naši družbi. Te bolezni običajno vodijo v zoženje ali zaprtje dihalnih poti.
Gibalna aktivnost lahko predstavlja za te bolnike neprijetne občutke, ki jih lahko odvrnejo od
udejstvovanja pri sami vadbi. Zato je bil namen te naloge predstaviti, kako se organizem
bolnikov odzove na telesno obremenitev in posledično predstaviti primerne gibalne dejavnosti, ki
jih lahko izvajajo ter omejitve pri njih.
Kronično obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)
Eden glavnih problemov bolnikov s KOPB je dispneja, predvsem ob naporu, ki posledično
privede do zmanjšanja telesne dejavnosti, fizične moči ter atrofije mišic, kar vodi v začaran krog
s posledično vedno manjšo telesno aktivnostjo, zmogljivostjo ter večjo stopnjo dispneje.
Upornost v dihalnih poteh je zvečana, elastičnost pljuč (pri emfizemu) pa zmanjšana. Pride do
prenapihnjenosti (hiperinflacije) pljuč, kar se ob naporu še poslabša.
Potrebno je spremeniti način življenja, pri čemer telesna aktivnost služi kot pomagalo. Pri
bolnikih s KOPB so običajno poleg osnovne bolezni prisotne še ostale bolezni, kar pomeni še več
omejitev, s katerimi se srečujemo pri sami vadbi. Z telesno vadbo lahko izboljšamo telesno
zmogljivost in kakovost življenja bolnikov s KOPB, ne moremo pa vplivati na pljučno funkcijo.
Z načrtovanjem telesne vadbe skušamo preprečiti upad fizične moči, atrofije mišic ter
prenapihnjenost pljuč. Z različnimi obremenitvenimi testi skušamo določiti, do katere
intenzivnosti lahko bolnik vadi, da se izognemo dispneji.
Program vadbe mora vsebovati tako vaje za pridobivanje mišične moči, to so vaje proti uporu,
kakor tudi vzdržljivostni trening. Obstajajo dokazi, da je visoko intenzivna vadba bolj učinkovita,
kot nizko intenzivna vadba. Vendar pa večina pacientov s hudo težko stopnjo KOPB ni sposobna
izvajati visoko intenzivno vadbo zaradi dispneje in prehitre utrujenosti. Zato pride velikokrat v
poštev intervalna vadba, ki je za razliko od neprekinjene vadbe sestavljena iz aktivnega dela in
dela kjer bolnik počiva. Vadba za moč izzove nižjo stopnjo dispneje, zato jo bolniki mnogokrat
lažje izvajajo kot aerobno vadbo. Ima večje učinke na povečanje mišične mase in moči, posebej v
perifernih mišicah. Idealni program vadbe za moč za enkrat ostaja neznan. Potrebno je poudariti,
da ne obstajajo univerzalni vadbeni programi, ampak je potrebno telesno vadbo prilagoditi
vsakemu posamezniki posebej. Ker je bilo zaenkrat narejenih malo raziskav, glede primernih
telesni obremenitev pri bolnikih s KOPB, obstajajo samo priporočila za izvajanje gibalnih
programov.
Astma
Pri vadbi bolnikov z astmo lahko pride do obstrukcije dihalnih poti, kar privede do prekinitve
telesne dejavnosti. Čeprav so natančni vzroki in mehanizmi, ki povzročajo EIB še vedno predmet
razprav, naj bi bila glavni razlog kombinacija izsušitve dihalnih poti in hlajenje dihalnih poti.
73
Določitev diagnoze z vadbo povzročena bronhokonstrikcija (EIB) se lahko določi na podlagi
različnih bronhialnih provokacijskih testov. Vsi ti testi uporabljajo za ugotovitev prisotnosti EIB
kot pokazatelj zmanjšanje FEV1 po končanem testu glede na začetni FEV1.
Razlog zakaj določeni športi sprožijo napade in zakaj določeni športi ne sprožijo napadov EIB
leži v temperaturi in vlažnosti zraka. Če bi bili pogoji zraka pri vseh teh športih izenačeni, naj ne
bi bilo razlik v smislu tveganja za nastanek EIB. Ta teorija je podprta z raziskavami, ki so
dokazale, da lahko z vdihavanjem zraka primerne temperature in navlaženega zraka preprečimo
EIB. Številne študije so preučile, da imajo astmatiki, kadar nimajo obstrukcije, normalen odziv
na obremenitev, kar se tiče srčnega utripa, krvnega pritiska, saturacije, O2 max, ventilacije in
delovne zmogljivosti.
Pri telesni vadbi se pojavijo dve bistvene spremembe. Dihanje se spremeni iz nosnega v ustno ter
volumen vdihanega zraka se poveča. Ker so usta slab prevodnik toplote, velike količine
neprilagojenega zraka dosežejo spodnja dihala, posledica česar je izsušitev in hlajenje mucosa.
Zaradi teh izgub toplote in izsušitev bronhijev pride do začetka bronhospazma. Glavno sredstvo
za preprečitev EIB je vdihavanje bronhodilaktatorja 15 minut pred začetkom vadbe.
Če želimo bolnika z EIB pripraviti na telesno aktivnost z namenom, da zmanjšamo možnost
napada EIB, je najbolj pomembno opraviti ustrezno ogrevanje pred samim začetkom. Če je
ogrevanje opravljeno učinkovito pride do tako imenovanega » neodzivnega obdobja«, ki lahko
občutno zmanjša možnost za bronhospazem ali omili njegovo intenzivnost.
Aerobne gibalne dejavnosti izvajamo le do take mere intenzivnosti, dokler jo lahko dosežemo z
dihanjem skozi nos Predvsem intenzivnost vadbe okoli 90% maksimalnega srčnega utripa, ki
traja približno 6-8 minut najpogosteje sproži EIB.
74
7 LITERATURA:
Arnau E.,(1997), Človeško telo, Ljubljana, Tehniška založba Slovenije.
AstraZeneca, (b.d.). Pridobljeno 2.4.2016 iz https://www.astrazeneca.si/astrazeneca-v-sloveniji.
Bresjanac M., Rupnik M. ( 2002) Patofiziologija s temelji fiziologije. 3. dopolnjena in
popravljena izdaja z navodili za vaje, (25-33), Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Medicinska
fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo.
Benedik B., (2012). Stanje prehranjenosti in telesna sestava bolnikov s kronično obstruktivno
pljučno boleznijo (magistrska naloga). Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor.
Brouillard C., Pepin V., Milot J., Lacasse Y. and Maltais F., (2008). Endurance shuttle walking
test, European respiratory journal 31, (str. 579–584).
Casaburi R, Porszasz J, Burns M., Carithers E., Chang R. and Cooper C., (1997). Physiologic
benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive
pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 155, (str.
1541–1551).
Derišević E., Hadžić V., (2009). Izokinetično ocenjevanje kolena. Rehabilitacija, letnik VIII, (
str. 48-56).
Drev, A., (2013). Gibanje. Ljubljana. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije.
Pridobljeno 12.4.2016 iz http://www.ivz.si/.
Fležar M., (2011). Kako izbrati in tolmačiti rezultate preiskave pljučne funkcije pri astmi in
KOPB, V Zdravstvenemu Vestniku 80, (337–345), Golnik, Univerzitetni inštitut za pljučne
bolezni in tuberkulozo Golnik.
Fležar M., ( 2008). Dispneja – kako nam jo bolnik opiše in kako jo izmerimo, Simpozij o dispneji
(str. 15-20), Moravske Toplice.
Gloecki R., Marinov B. in Pitta F., (2013). Practical recommendations for exercise training in
patients with COPD. European Respiratory Review, volumen 22, (str. 178-186).
Gloeckl R, Heinzelmann I., Baeuerle S. idr., (2012). Effects of whole body vibration in patients
with chronic obstructive pulmonary disease –a randomized controlled trial. Respiratory Medicine
106; (str.75–83).
Gosker H., Zeegers M., Wouters E. in Schols A., (2007). Muscle fibre type shifting in the vastus
lateralis of patients with COPD is associated with disease severity: a systematic review and meta-
analysis; Thorax 62, (str. 944–949).
75
Jeruc M., (2007). Vpliv kroničnih pljučnih bolezni na spremembo sestave telesa. Zdravstvena
obravnava bolnika z obstruktivno boleznijo pljuč in alergijo, Golniški simpozij 2007 (str. 36-38),
Golnik, Bolnišnica Golnik - Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo.
Kandare. F., (1992), Fiziologija dihanja, Zdravstveni Obzornik 26, (131-135), Univerzitetni
inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik.
Kocijančič, A., Mrevlje, F., Štajer, D. (2005): Interna medicina, Ljubljana, Littera Picta.
Košnik M., (2015). Smernice za obravnavo kronične obstruktivne pljučne bolezni. V 17.
Fajdigovi dnevi, (str.35-44). Kranjska Gora.
Kaj je astma, (b.d.). Pridobljeno 30.3.2016 iz https://www.astrazeneca.si/kaj-je-astma
Košnik M., (2011) Interna medicina, 4. Izdaja, Ljubljana, Littera Picta.
Krajnc I, Pečovnik Balon B., (2000). Interna medicina. Maribor. Univerza v Mariboru, Visoka
zdravstvena šola.
Košnik M., (2005). Nefarmakološki ukrepi pri zdravljenju astme in KOPB. V farmacevski
vestnik 56.
Macltyre N., (2006). Muscle dysfuncion associated with chronic obstrustive pulmonary disease.
Respiratory care 2006, vol. 51 (str. 840-852).
Maltais F., LeBlanc P., Jobin J., Bérubé C., Bruneau J., Carrier L. idr. (1997). Intensity of
training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 155, No. 2 (1997), (str. 555-
565).
Mahler D., Gifford A., Waterman L., Ward J., Machala S. in Baird J., (2011). Mechanism of
greater oxygen desaturation during walking compared with cycling in COPD. Chest 140, (str.
351–358).
Molis M. in Molis W., (2010). Exercise-Induced Bronchospasm. Sports Health, volumen 2, (str.
311-317).
Messan F., Marqueste T., Akplogan B., Decherchi P. in Grelot l., (2012). Exercise-Induced
Bronchospasm Diagnosis in Sportsmen and Sedentary, ISRN Pulmonology Volume 2012, (str. 1-
7).
Murnik Gregorin M., 2008. Rehabilitacija bolnikov s KOPB ni le telovadba. 4. slovenski
pneumološki in alergološki kongres 2008, (str. 67-70).
O'Shea S., Taylor F. in Paratz J., (2009). Progressive resistance exercise improves muscle
strength and may improve elements of performance of daily activities for people with COPD: A
Systematic Review. Chest 136; (str. 1269–1283).
76
Park H., Jung J., Cho S., Min K., Kang H., (2014). What Makes a Difference in Exercise-Induced
Bronchoconstriction: An 8 Year Retrospective Analysis. PLOS ONE, Volumen 9. Pridobljeno
dne 26.4.2016 iz http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087155
Poles, J. (2010). Koristi in pasti telesne dejavnosti, pridobljeno iz spleta dne 9.3.2016 iz
http://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/13-koristi-pasti-telesne-dejavnosti.pdf
Poles J., (2001). Oblike obremenitvenih testov v kardiologiji. Obremenitveno testiranje v
kardiologiji. Medicinski razgledi 2001, (19-25). Ljubljana.
Pišot, R., (2004). Vloga in pomen gibalne/športne dejavnosti v šolskem obdobju. V Zdrava šola
1, 24–27.
Regvat J., (2008). Dispneja pri astmi in KOPB, Simpozij o dispneji, (str. 50-55). Moravske
Toplice.
Radon E., (2011). Respiratorna fizioterapija pri pljučnem bolniku. V Program za medicinske
sestre, (str. 68-72). Golnik, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik.
Remškar J., (1992). Rehabilitacija bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo.
Zdravstveni Obzornik 26, (str. 229-236).
Razlaga nekaterih pojmov za enostavnejšo uporabo merilcev t-serije in naprednejši trening,
(2007). Trzin. Pridobljeno dne 6.3.2016, iz
http://www.planetsport.si/upload/doc/21_Razlaga_pojmov_Suunto.pdf.
Stanič Stefan, N. in sod.( 2000). Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni. Priročnik (39-
46). Ljubljana: CINDI Slovenija.
Schilling L. (2010). Vadba z merilci srčnega utripa. Pridobljeno dne 6.3.2016, iz http://srd-
lozice.naspletu.com/CLANKI/TEK/vadbazmerilci.hErgo.
Strojnik, V., (b.d.).Vadba za vzdržljivost. Pridobljeno dne 10.3.2016, iz
https://www.24alife.com/sl/advice/workout/endurance-workout.
Strojnik, V., (b.d.).Vadba za gibljivost. Pridobljeno dne 8.3.2016, iz
https://www.24alife.com/sl/advice/workout/flexibility-workout.
Sharkey, B. J. (1997). Fitness and Health – 4th edition. Champaign: Human Kinetics.
Sorace P., (2003). Asthma & Exercise M.S. American College of Sports Medicine, Volume 13,
Number 3, (str. 1-14).
Šarabon, N., Košak, R., Fajon, M., & Drakslar, J. (2005). Nepravilnosti telesne drže - mehanizmi
nastanka in predlogi za korektivno vadbo. Šport, 53, (str. 35-41).
77
Šter S., (2007). Spremembe sestave telesa pri bolnikih s KOPB. Zdravstvena obravnava bolnika z
obstruktivno boleznijo pljuč in alergijo, Golniški simpozij 2007 (str. 42-44), Golnik, Bolnišnica
Golnik - Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo.
Šuškovič, S., (2011), Kronična obstruktivna pljučna bolezen. V Program za medicinske sestre
(53-60), Golnik, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik.
Šuškovič, S., Košnik M., (2013). Nove smernice za trajno zdravljenje KOPB. V Zdravstvenemu
Vestniku 82, (530–532), Golnik, Univerzitetni inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik.
Šuškovič S., (2011) Interna medicina, 4. Izdaja, Ljubljana, Littera Picta.
Trontelj, J.(2005). Interakcije med zdravili za zdravljenje astme in KOPB in drugimi zdravili.
Farmacevtski vestnik, 56,159-170.
Ušaj, A., (2003). Kratek pregled osnov športnega treniranja. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut
za šport.
Vivodtzev I, Debigare R, Gagnon P. idr., (2012). Functional and muscular effects of
neuromuscular electrical stimulation in patients with severe COPD: a randomized clinical trial.
Chest 141, (str. 716–725).
Vodopivec-Jamšek V, (2015). Odkrivanje, zdravljenje in spremljanje bolnika s KOPB v
ambulanti družinske medicine. V 17. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora.
World Health Organization. (b.d.). Pridobljeno dne 26.3.2016, iz
http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html.
Zanotti, E., Felicetti, G., Maini in Fracchia, C., (2003). Peripheral Muscle Strength Training in
Bed-Bound Patients With COPD Receiving Mechanical Ventilation: Effect of Electrical
Stimulation., Chest 124, (str. 292-296).
Zdravljenje pljučnih bolezni, (b.d). Pridobljeno dne 1.4.2016, iz http://www.bolnisnica-
sezana.si/zdravljenje-pljucnih-bolezni.htm.
Žen Jurančič M., (2010). Obremenitveni funkcijski testi hoje pri pljučnem bolniku,
Rehabilitacija letnik. IX, št. 2, (str. 47-52).
