BOLNIK IN VENTILATOR · respiratorni sistem ventilator neujemanje bolnika in ventilatorja vsi deli dihalnega ciklusa so usklajeni bolnik in ventilator - veliko razlogov za neujemanje

BOLNIK IN VENTILATOR

VELIKO RAZLOGOV ZA NEUJEMANJE

Prim.mag. Ognjen CEROVIĆ, dr.med.

UKCL, KOAITOS, CIT

SODOBNI VENTILATORJI NUDIJO• ŠTEVILNE OBLIKE DIHALNE PODPORE

• ŠIROKO PALETU MOŽNOSTI PRILAGAJANJA PACIJENTOVIM POTREBAM

• SOFISTICIRANI NADZOR DIHALNE PODPORE

NE GLEDE NA IZBRANO OBLIKO PODPOREVENTILATOR JE ČRPALKA, KI• DELNO ALI POPOLNOMA

• ZAČASNO ALI ZA STALNO

NADOMEŠČA PACIJENTOVO DIHALNO ČRPALKOVENTILATOR NI INTELIGENTNA MAŠINA

• DELA SAMO TISTO KAR MU JE NARUČENO

BOLNIK IN VENTILATOR - VELIKO RAZLOGOV ZA NEUJEMANJE

NADZOR NAD BOLNIKOM IN DELOM VENTILATORJA MED

IZVAJANJEM MEHANSKEGA PREDIHAVANJA, JE NUJEN!!!

OBPOSTELJNI NADZOR MED MEHANSKIM PREDIHAVANJEM TEMELJI NA:

• FIZIKALNEM PREGLEDU BOLNIKA

• SPREMLJANJU NASTAVITEV PREDIHAVANJA

• OPAZOVANJU KRIVULJ PREDIHAVANJA NA MONITORJU


ČETVERO-

KOTNA

NARAŠČAJOČA PADAJOČA SINUSNA EKSPONENTNO

NARAŠČAJOČA

EKSPONENTNO

PADAJOČA

OSNOVNE KRIVULJE VNETILATORJA

Mellema MS, 2013

BOLNIK IN VENTILATOR - VELIKO RAZLOGOV ZA NEUJEMANJET

lak

Pre

tok

Volu

men

Čas

Čas

Čas

Čas

Tla

kP

reto

kV

olu

men

Čas

Čas

Čas

VOLUMSKO KONTROLIRANO PREDIHAVANJE TLAČNO KONTROLIRANO PREDIHAVANJE

Mellema MS, 2013

KRIVULJE KONTROLIRANEGA PREDIHAVANJA

KRIVULJE PODPORNEGA PREDIHAVANJA

A – MANDATORNI VOLUMSKO

KONTROLIRANI VDIH

B – SPONTANI VDIH

C - SINHRONIZIRANI SIMV VOLUMSKO

KONTROLIRANI VDIH

D – SINHRONIZIRANI SIMV/PS VDIH

Mellema MS, 2013

ČAS

ČAS

ČAS

Tla

kP

reto

kV

olu

men


DEFINICIJA INTERREAKCIJE BOLNIK – VENTILATOR

INTERREAKCIJA BOLNIK - VENTILATOR JE POSLEDICA VPLIVOV DVEH KONTROLNIH MEHANIZMOV (DVEH ČRPALK), KATERI MORAJU BITI VSKLAJENI, DA BI BOLNIK OD TOGA IMEO KORIST.

Kondili E. Br.J. Anesth. 2003;91:106-19

UJEMANJE MED BOLNIKOM IN VENTILATORJEM

BOLNIKOVRESPIRATORNI SISTEM

VENTILATOR

KLINIK

Neuromuskularnisistem


BOLNIKOVAČRPALKA

NEURALNI DIHALNINAPOR


BOLNIKOVAČRPALKA VENTILATOR


VENTILATOR

NEUJEMANJE BOLNIKAIN VENTILATORJA

VSI DELI DIHALNEGA CIKLUSA SO USKLAJENI



BOLNIKOVAČRPALKA



Bosma KJ, 2012

S STRANI BOLNIKA• NIVO SEDACIJE, BOLEČINE,

IMOBILIZACIJA

• INSPIRATORNI NAPOR/DIHALNI NAGON; NEURALNI TIMING

• PATOLOŠKI PROCESI NA PLUČIH ALI V TREBUHU; ↑SEKRECIJA

• PEEPi

• VELIKOST IN TIP ENDOTRAHEALNE CEVI

• IZGUBA DIHALNE MEŠANICE IZ SISTEMA

DEJAVNIKI NEUJEMANJA BOLNIKA IN VENTILATORJA

S STRANI VENTILATORJA

• ZNAČILNOSTI SPROŽILCA: OSNOVNI PRETOK, PODTLAK

• OBČUTLJIVOST SPROŽILCA

• TEHNIČNE ZNAČILNOSTI SISTEMA ZA DOVAJANJE DIHALNE MEŠANICE

• IZABRANA OBLIKA PRETOKA

• DIZAJN EKSPIRATORNE ZAKLOPKE

• DRUGI PRETOKI (NEBULIZATOR, DODATNI O2)

MED MEHANSKIM PREDIHAVANJEM SE BOLNIKOVO STANJE POGOSTO SPREMINJA.PRAV TAKO, SE SPREMINJA UJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA


!

Mellema MS, 2013Nilsestuen JO. 2005


4 FAZE DIHALNEGA

CIKLUSA

VPIHOVANJE(UDIH)

PREKLOP(KONEC VDIHA)

IZDIH

SPROŽITEVVDIHA

PREKLOP(CYCLING)

DIHALNI CIKLUS

4 FAZE DIHALNEGA

CIKLUSA

VPIHOVANJE(UDIH)

PREKLOP(KONEC VDIHA)

IZDIH

OBČUTLJIVOST SPROŽILCA

PACIENTOV NAPOR

OBČUTLJIVOST ZAKLOPK

BOLNIK POTREBUJE USTREZEN PRETOK

VSKLAJEN Z BOLNIKOVONEURALNO FREKVENCO

MOŽNA PRISOTNOST DINAMIČNE

HIPERINFLACIJE/PEEPi

Mellema MS, 2013Nilsestuen JO. 2005

SPROŽITEVVDIHA


PREKLOP

Z BOLNIKOVIM SODELOVANJEM

BREZ BOLNIKOVEGA SODELOVANJA

SPROŽITEV VDIHA

• BOLNIK JE GLOBOKO SEDIRAN/RELAKSIRAN• NI SPONTANIH VDIHOV• DIHALNE MIŠICE NISO AKTIVNE• POGOJI PREDIHAVANJA VNAPREJ ODBRANI

Levine S, NEJM, 2008

VZDRŽUJ PREPONO AKTIVNOM!!!

PO 18-69 UR MEHANSKE VENTILACIJE BREZ SODELOVANJA PREPONE PRIDE DO POMEMBNEGA ZMANJŠANJA VELIKOSTI MIŠIČNIH FIBRIL (53 – 57%)

VELIKOST FIBRIL


S PRETOKOM– POPREJ NASTAVLJENA HITROST PRETOKA,

POTREBNEGA, DA SE SPROŽI DIHALNI CIKLUS – 1-3 L/min

– POTREBEN JE OSNOVNI PRETOK 10-20 L/min ALI 1,5 L/min NAD SPROŽITVENIM PRETOKOM

BOLNIK

A=B NI VDIHA A>B JE VDIH

A B

S PODTLAKOM – POPREJ NASTAVLJENA VREDNOST PODTLAKA,

POTREBNA ZA ZAČETEK DIHALNEGA CIKLUSA

– PODTLAK NAREDI BOLNIK SAM S POSKUSOM VDIHA

– NI OSNOVNEGA PRETOKA V SISTEMU – IZGUBLJENO DIHALNO DELO

– NASTAVITVE PODTLAKA• OPTIMALNO: 1 cm H2O

• PREVISOKO: => 3 cm H2O• POVEČANO DIHALNO DELO

• > 15 – 20 cm H2O – ZA PREPREČAVANJE BOLNIKOVEGA VDIHA

• PRENIZKO: < 0,5 cm H2O• NEKONTROLIRANO SPROŽANJE DIHALNEGA CIKLUSA

• HIPERVENTILACIJA

Z BOLNIKOVIM SODELOVANJEM

BREZ BOLNIKOVEGA SODELOVANJA

SPROŽITEV VDIHA


NEUJEMANJE MED SPROŽITVIJO VDIHA – „TRIGGER ASYNCHRONY“


NAJPOGOSTEJŠE OBLIKE

• NEUČINKOVITO SPROŽANJE – NI DOSEŽEN PRAG SPROŽITVE

• DVOJNO SPROŽANJE

• SAMODEJNO SPROŽANJE

POGOSTNOST

• NEUČINKOVITO IN DVOJNO SPROŽANJE > 80% VSEH NEUJEMANJ

• SAMODEJNO SPROŽANJE <2% VSEH NEUJEMANJ

de WIT M. 2011



VZROKI• NEUSTREZEN PRAG SPROŽITVE• PEEPi (AIR TRAPPING)• MIŠIČNA SLABOST• ZMANJŠAN DIHALNI NAGON• GLOBOKA SEDACIJA

de WIT M. 2011

NEUČINKOVITO SPROŽANJE

POJAVLJA SE PRI• KOPB BOLNIKIH• PREVELIKH DIHALNIH VOLUMNIH

UKREP• ↓ DIHALNI VOLUMEN• OMOGOČITI LAŽJI IZDIH

VENTILATOR NE ŠTEJE NEUSPELE CIKLUSE !



DVOJNO SPROŽANJE

VZROKI:• VZDIHOVANJA• KAŠELJ U ČASU DIHALNEGA

NAPORA• POTREBA PO VELIKI

MINUTNI VENTILACIJI ALI• PRENISKO NASTAVLJENEM

VOLUMNU ALI PRETOKU• KOMBINACIJA NAVEDENIH

THILE AW. 2006de WIT M. 2011



SAMODEJNO SPROŽANJE

VZROKI• IZGUBE DIHALNE MEŠANICE IZ

SISTEMA• NIHANJA VODE V CEVEH

DIHALNEGA SISTEMA• PULZACIJE SRCA• NEUSTREZNO NASTAVLJEN

PRAG SPROŽILCA

Mellema MS, 2013de WIT M. 2011

SAMODEJNO SPROŽANJE ZARADI IZGUBE IZ SISTEMA

NEUJEMANJE MED VDIHOM – „FLOW ASYNCHRONY“


• KONTRAKCIJA DIHALNIH MIŠIC SE NE KONČA PO SPROŽITVI VDIHA

• NASTANE, KER PRETOK NE USTREZA BOLNIKOVIM POTREBAM

• NEUJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA JE MOŽNO PRI

• STALNEM PREROKU (VCV)

• SPREMENLJIVEM PRETOKU (PCV)

• VZROK NEUJEMANJA JE NEPRAVILNA NASTAVITEV HITROSTI PRETOKA

• PREPOČASEN

• PREHITER

de WIT M. 2011

• PRESSURE-TIME PRODUCT

– BOLNIKOV NAPOR POTREBEN ZA DOVAJANJE DIHALNEGA VOLUMNA

• ZNAK USPEŠNE SINHRONIZACIJE PRETOKA– IZGLED ASISTIRANE KRIVULJE SE PRIBLIŽUJE IZGLEDU PASIVNE

KRIVULJE

• NEUJEMANJE POGOSTO NASTANE PRI DELNI DIHALNI PODPORI (V-SIMV/PS)


STALNI PRETOK

A - VCV 35L/minB - PS 55L/MIN

de WIT M. 2011


HITROST S KATERO RASTE TLAK MED DIHALNIM CIKLUSOM DO NASTAVLJENE CILJNE VREDNOSTI, DOLOČAJO

• AGRESIVNOST ALGORITMA, KI REGULIRA IZVAJANJE VDIHA• IMPEDANCA PACIJENTA (KOMPLIANSA IN UPOR V DIHALNIH POTEH)• BOLNIKOV INSPIRATORNI NAPOR

FLOW ACCELERATION PERCENT – FAP (RISE TIME)

• OMOGOČA NASTAVITEV HITROSTI NARAŠČANJA TLAKA V SISTEMU - VEČJI JE %, HITREJE JE DOSEŽEN LIMIT TLAKA

• UPORABLJA SE PRI TLAČNI PODPORI DIHANJU (PCV, PS)• SPREMINJANJEM FAP IŠČEMO VREDNOST, KI BOLNIKU

NAJBOLJ USTREZA

FAP


SPREMENLJIV PRETOK


FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%

• PREVISOKO NASTAVLJENE VREDNOSTI FAP NOSIJO RIZIK − PREVISOKEGA TLAKA− IZGUBE DIHALNE MEŠANICE IZ SISTEMA− REAKCIJA PACIJENTA - NAPINJANJE TREBUŠNIH MIŠIC− PRI BOLNIKIH S KOPB LAHKO

• POSLABŠA DINAMIČNU HIPERINFLACIJU I POVEČA PEEPi• POVEČA ŠTEVILO NEUSPELIH AKTIVACIJ DIHALNEGA CIKLUSA• POVEČA DIHALNO DELO

• PRENISKE VREDNOSTI FAP− BOLNIKOVE POTREBE NISO ZADOVOLJENE

Prednastavljena vrednost


SPREMENLJIV PRETOK


• PREKLOP (CYCLING) POMENI KONEC Z VENTILATORJEM PODPRTEGA VDIHA

• VDIH JE KONČAN, KO JE:– DOSEŽEN NASTAVLJENI VOLUMEN

– DOSEŽEN NASTAVLJENI TLAK

– POTEKEL NASTAVLJENI ČAS

• PRI DELNI PODPORI S TLAKOM (PSV) SE VDIH KONČA:– KO JE SODEŽENA NASTAVLJENA MEJA TLAKA

– KO HITROST PRETOKA PADE NA 25% ZAČETNE HITROSTI (OBIČAJNO)

NEUJEMANJE NA KONCU VDIHA – „CYCLING ASYNCHRONY“


PREKLOP

PREKLOP(CYCLING)



PREZGODNJI PREKLOP – „PREMATURE CYCLING“

• BOLNIKOV INSPIRATORNI NAPOR JE ŠE VEDNO PRISOTEN, ČEPRAV JE ASISTIRANI VDIH KONČAN

• MEHANSKI IT < NEVRALNI IT

• DOVOLJ MOČEN INSPIRATORNI NAPOR LAHKO SPROŽI NASLEDNJI VDIH –DVOJNO SPROŽANJE

• POJAVLJA SE PRI• NEUSTREZNEM VT

• POVEČANEMU INSPIRATORNEMU NAPORU

• PRI DVOJNI SPROŽITVI• IZDIHANI VOLUMEN JE PODVOJEN (6ml/Kg 12ml/Kg)• OBSTAJA NEVARNOST VOLOTRAVME

• ODPRAVLJANJE NEUJEMANJA• PODALJŠANJE MEHANSKEGA IT

• POVEČANJE VTde WIT M. 2011MELLEMA MS, 2013



ZAMUJEN PREKLOP – „DELAYED CYCLING“

• BOLNIK ZAČNE Z IZDIHOM PRED KONCEM MEHANSKEGA VDIHA

• MEHANSKI IT > NEVRALNI IT

• VZROKI NEUJEMANJA• IZGUBA INSPRATORNEGA NAPORA• FORSIRANI IZDIH PRED KONCEM

MEHANSKEGA VDIHA

• ZAMUJENI PREKLOP JE POVEZAN• NEZADOSTEN ČAS IZDIHA• PREVELIK VT

• AIR TRAPPING• NEUČINKOVITO SPROŽANJE

• ODPRAVLJANJE NEUJEMANJA• SKRAJŠANJE MEHANSKEGA IT

• MANJŠI VTde WIT M. 2011MELLEMA MS, 2013

Preset ESENS

Patient Flow Increased ESENS

EXPIRATORY SENSITIVITY – ESENS (EXPIRATORY TRIGER)• DEFINIRA % OD VREDNOSTI MAKSIMALNEGA INSPIRATORNEGA PROTOKA PRI

KATEREM SE VDIH KONČA• REGULACIJA FAP IN ESENS

• PRVO NASTAVIMO FAP• ESENS NASTAVIMO GLEDE

NA NASTAVLJENI FAP


REGULIRANJE PREKLOPA PRI TLAČNI PODPORI DIHANJU

ESENS > 25%• SKRAJŠA ČAS VDIHA IN PODALJŠA IZDIH • LAHKO BITNO ZMANJŠA VELIKOST DIHALNEGA VOLUMNA• ZMANJŠA PEEPi• IZBOLJŠA OBČUTLJIVOST VENTILATORJA →MANJŠE ŠTEVILO NEUSPELIH SPROŽANJ

ESENS < 25% • POSLABŠA UJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA

20% (Set)

40% (Set)35% (Actual)

A. PODALJŠAN VDIH ZARADI SLABEGA TESNENJA SISTEMA I NISKO NASTAVLJENEGA ESENS

B. VIŠJE NASTAVLJEN ESENS PRIVEDE DO ZGODNEJŠEGA KONCA VDIHA


REGULIRANJE PREKLOPA PRI TLAČNI PODPORI DIHANJU

NEUJEMANJE MED IZDIHOM – „EXPIRATORY ASYNCHRONY“


• IZDIH JE PRAVILOMA PASIVEN

• NEUJEMANJE JE POSLEDICA INTRINZIČNEGA PEEP-a / DINAMIČNA HIPERINFLACIJA• VISOKA FD, KRATEK ČAS IZDIHA, BOLEZNI PLJUČ

• NEGATIVEN VPLIV DINAMIČNE HIPERINFLACIJE NA ZAČETEK VDIHA• OTEŽENO DOSEGANJE PRAGA SPROŽITVE

• UKREP: ↑ PEEP

• ODPRAVLJANJE NEUJEMANJA• GLAVNI CILJ PODALJŠANJE ČASA IZDIHA

• OBČUTLJIVOST SPROŽILCA• PRILAGODITEH HITROSTI IN OBLIKE PRETOKA• FAP, MEHANSKI IT, I:E RAZMERJE• FD

IZDIH

NEUSPEH AKTIVACIJE DIHALNEGA CIKLUSA JE MOGOČ PRI BILO KATERI ASISTIRANI OBLIKI DIHALNE PODPORE

POPOLNA VSKLAJENOST NEVRALNEGA IN MEHANSKEGA KONCA VDIHA JE REDKA


• BOLNIK SE „BORI“ Z VENTILATORJEM

• POTREBNA JE GLOBJA SEDACIJA → DALJŠI ČAS MP

• VEČJE DIHALNO DELO

• OKVARA MIŠIC

• MOTNJE VENTILACIJE/PERFUZIJE

• DINAMIČNA HIPERINFLACIJA

• ZAPOZNELI ALI PODALJŠNI PREHOD NA SPONTANO DIHANJE

• DALJŠI ČAS BIVANJA V ENOTI IT

• VIŠJI STROŠKI ZDRAVLJENJA

€ € € € €…


POSLEDICE NEUJEMANJA BOLNIKA IN VENTILATORJA


18 DNINEUJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA PRISPEVA 18 DODATNIH DNI MEHANSKEGA PREDIHAVANJA

24%VSEH MEHANSKO PREDIHAVANIH BOLNIKOV DOŽIVI NEUJEMANJE Z VENTILATORJEM PRI VSAKEM 10-em VDIHU

72000$POVPREČNI STROŠKI MEHANSKEGA PREDIHAVANJA NA DAN SO ~ 4000$

NEKAJ ŠTEVILK

THILLE a. 2006

DASTA J. 2005

SKLEPI• NUJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA JE MOŽNO V VSEH ŠTIRIH DELIH

DIHALNEGA CIKLUSA

• KRIVULJE VENTILATORJA JE TREBA REDNO NADZOROVATI (NA URO)

• UKREPANJE OB UGOTOVITVI, DA SE BOLNIK „BORI“ Z VENTILATORJEM NAJ BO HITRO

• FIZIKALNI PREGLED IN ANALIZA KRIVULJ STA KLJUČNI ZA UGOTAVLJANJE VZROKA NEUJEMANJA

• NEUJEMANJE BOLNIKA IN VENTILATORJA LAHKO IMA ŠTEVILNE RESNE POSLEDICE ZA BOLNIKA IN NJEGOVO ZDRAVLJENJE

• ZA DOSEGANJE UJEMANJA BOLNIKA IN VENTILATORJA JE POTREBNO OBILO ZNANJA IN IZKUŠENJ LEČEČEGA ZDRAVNIKA


Documents

BOLNIK IN VENTILATOR · respiratorni sistem ventilator neujemanje bolnika in ventilatorja vsi deli dihalnega ciklusa so usklajeni bolnik in ventilator - veliko razlogov za neujemanje