UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”, BUCURESTIFACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA ORTOPEDIE

TEZĂ DE DOCTORAT

OPTIMIZAREA INDICAŢIILOR ŞI ACTUALITĂŢI ÎN

OSTEOTOMIA TIBIALĂ ÎNALTĂ

- REZUMAT -

COORDONATOR DE DOCTORAT: Prof. Univ. Dr. Ştefan CRISTEA

DOCTORAND: Dr. Şerban DRAGOSLOVEANU

BUCUREŞTI 2016

GENERALITĂŢI

Osteotomia tibială reprezintă o intervenţie chirurgicală importantă pentru tra-

tamentul artrozei incipiente a genunchiului.

Gonartroza este una dinte cele mai frecvente patologii musculoscheletale,

afectând predominant vârstnicii, mai ales cei din ţările vestice. Datorită afectării

predominante a vârstnicilor, cu un procentaj crescut a populaţiei vârstnice din ţările

vestice industrializate în ultimele decenii au apărut numeresoase modalităţi de

prevenţie şi tratament a gonartrozei. O înţelegere aprofundată a etiologiei gonartrozei,

precum procesele biochimice şi biomecanice ale acestei boli, au dus la dezvoltarea a

numeroşi agenţi terapeutici specifici pentru aceasta afecţiune.

Monoartroza genunchiului este o patologie extrem de frecventă în practică,

fiind prezentă la aproape toate grupele de vârstă. Chirurgul se confruntă cu numeroase

variante terapeutice şi cu un nivel de aşteptări extrem de ridicat, mai ales în cadrul

populaţiei tinere.

În cadrul spitalului nostru ne confruntăm statistic cu un număr mult mai mare de

artroplastii de genunchi decât de osteotomii.

Selecţia pacienţilor se realizeaza in functie de:

· Stadiul artrozei

· Statusul ligamentar

· Tipul de deformare în varus sau valgus

· Mobilitatea genunchiului

· Vârsta

· Indicele de masă corporală

· Nivelul de activitate

· Statusul biologic

Indicaţiile chirurgicale clasice sunt:

· Pacient tânăr cu vârsta între 55-65 de ani;

· Varus metafizar congenital;

· Compartiment lateral indemn;

· Mobilitate în limite normale;

· Nefumător;

· Toleranţă crescută la durere;

· Se acceptă pacienţi cu leziuni de LIA şi LIP;

· Indicele de masă corporală sub 30

1

Planningul preoperator reprezintă cheia unei osteotomii de succes. Dacă tehnica

chirurgicală poate fi influenţată de preferinţele şi experienţa chirurgului, planningul

este esenţial să fie realizat corect, respectând axele şi unghiurile fiziologice descrise

amplu de-a lungul Partii generale a lucrarii. .

Înţelegerea corectă a anatomiei membrului inferior, cât şi a unghiurilor şi a

axelor fiziologice, este esenţială pentru realizarea planningului preoperator.

Tehnica operatorie a osteotomiei supratuberozitară de deschidere este sigură,

reproductibilă şi cu rezultate bune de corecţie a diformităţilor. Avantajele folosirii

acestei tehnici sunt: protejarea nervului peronier, fară implicaţii asupra peroneului sau

asupra articulaţiei tibioperoniere, verificarea corecţiei intraoperator, folosirea unei

singure tranşe de osteotomie. Dezavantajele sunt reprezentate de necesitatea folosirii

grefelor precum autogrefe, alogrefe sau de subtituenţi osoşi . Modalităţi de fixare

moderne sunt placa Puddhu sau TomoFix .

Complicaţiile osteotomiei înalte sunt reprezentate de corecţia insuficientă,

hipercorecţia, pierderea corecţiei, patella baja, fracturi intraarticulare,

nonconsolidarea, limitarea mobilităţii, infecţiile, leziunile nervoase, leziunile

vasculare, sindromul de compartiment şi boala tromboembolică. Rata de apariţie a

complicaţiilor este direct dependentă de tehnica operatorie.

PARTEA SPECIALĂ

2

OSTEOTOMIA TIBIALĂ ÎNALTĂ →REZULTATE GENERALE

PREMIZELE STUDIULUI

În acest capitol mi-am propus să identific şi să evaluez rezultatele osteotomiei

tibiale înalte de deschidere pe un lot de pacienti suficient de mare pentru a avea o

relevantă statistică suficientă. În urma unei analize corecte, atent efectuată, mi-am

propus să evidenţiez factorii ce influenţează prognosticul acestei tehnici chirurgicale,

cât şi ce modificări apar postoperator.

Ce semnificaţie statistică există între aceste valori? Ce particularităţi am

identificat? Cât de importantă este corecţia axului biomecanic pentru satisfacţia

ulterioară a bolnavului? Influenţează oare osteotomia şi alte aspecte ale biomecanicii

genunchiului?

Ulterior, mi-am propus o comparaţie între rezultatele obţinute în cadrul acestui

studiu şi datele publicate de alţi autori, pentru a evidenţia atât beneficiile cât şi

aspectele negative ale acestei tehnici chirurgicale.

Scopul final al acestei lucrări este să demonstrez că osteotomia tibială înaltă este

în continuare o metodă excelentă pentru tratamentul gonartrozei incipiente şi că

uneori ea trebuie să primeze în faţa altor opţiuni chirurgicale.

MATERIAL ŞI METODE

86 de pacienţi au fost operaţi pentru gonartroză monocompartimentala pe model

de genu varum, utilizându-se ca şi tehnica chirurgicală şi metodă terapeutică osteo-

tomia tibială înaltă cu sau fără artroscopie de genunchi. Toţi pacienţii au beneficiat de

o urmărire completă de minim 2 ani de la durata intervenţiei chirurgicale. Durata

indicaţiei „fără sprijin pe mebrul operat” a fost de minim 6 luni.

Examenul clinic şi radiologic a fost efectuat la toţi pacienţii preoperator, post-

operator, la 6 săptămâni de la intervenţie, la 3 luni, 6 luni, 1 an şi 2 ani. Expunerile

radiologice de înaltă rezoluţie au fost prelucrate în mediu digital pe monitoare

DICOM Ready cu ajutorul Cedara I-View 6.3.2. Planningul preoperator a fost realizat

pe o expunere de „membru pelvin în încărcare”. La toţi pacienţii am folosit pentru

3

calcularea deviaţiei în varus a axului biomecanic metoda Miniaci, iar pentru estimarea

înălţimii icului metoda trigonometrică a lui Hernigou.

Evaluarea statusului artrozic al genunchiului interesat s-a efectuat pe imagini

radiologice de faţă, profil şi axială de rotule. Statusul ligamentar a fost clarificat, atât

în urma examenului clinic amănunţit cât şi în urma analizei roll-back-ului femural pe

o imagine de profil a genunchiului în diferite grade de flexie. Toţi pacienţii cu semne

de leziuni meniscale au efectuat RMN preoperator pentru a exclude leziunile

avansate.

Datele au fost prelucrate şi introduse în Microsoft Excel 2013.

Am urmărit modificările axului biomecanic preoperator cât şi cele survenite în

urma intervenţiei chirurgicale, înclinaţia tibială posterioară, modificări ale flexiei

genunchiului şi eventualele complicaţii apărute. Pentru a evalua din punct de vedere

funcţional rezultatul osteotomiei tibiale înalte am folosit Scorul Societăţii de

Genunchi. Non-consolidarea ca şi complicaţie a fost analizată pe larg în cadrul

studiului „Diabetul şi osteotomia tibială înaltă”.

Criterii de excludere:

·Gonartroza globală avansată

·Artroza patelo-femurala importantă cu simptomatologie clinică

·Comorbiditati invalidante

·Contraindicaţie la rahianestezie

·Artroza secundară unui context inflamator sau reumatoid

·Alte intervenţii chirurgicale de mare amploare la nivelul genunchiului

interesat

·Lipsa urmării complete sau a unei părţi din datele importante pentru această

cercetare

·KSS preoperator peste 70 de puncte

·Patologie sistemică metabolică ce interferă cu mecanismul de raparatie osoasă

(excepţie diabetul)

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

4

Prevalenţa gonartrozei variază extrem de mult în funcţie de regiunea

demografică analizată. În cazului studiului meu am observat o frecvenţă mult mai

mare a artrozei incipiente în cazul bolnavilor de sex feminin. 81.4% dintre pacienţi au

fost femei şi doar 18.6% bărbaţi.

Din punct de vedere al rezultatului postoperator şi al eficienţei osteotomiei nu

am sesizat nicio influenţa, luând în considerare acest criteriu. Din punct de vedere al

varusului preoperator nu există diferenţe între femei şi bărbaţi, acesta fiind în medie

aproximativ egal, în jurul valorii de 6°. Gradul de corecţie a fost asemănător atât

pentru femei cât şi pentru bărbaţi, situându-se în medie puţin peste valoarea de 9°. La

doi ani de la intervenţie, în ciuda unei pierderi a gradului se corecţie, atât grupul de

femei şi bărbaţi tind să păstreze un oarecare grad de valgus, ceea ce le conferă un

rezultat funcţional crescut, fără dureri.

Gradul de satisfacţie şi capacitatea de efort sunt cuantificate în urma rezultatelor

la KSS. Ambele grupuri au înregistrat scoruri excelente, pentru femei o medie de

87.64 ± 6.393, iar pentru bărbaţi 89.12 ± 3.964.

Din punct de vedere al modificărilor survenite la nivelul pantei tibiale

posterioare, se observă o creştere a înclinaţiei, constatare valabilă pentru aproape toţi

pacienţii la care s-a reuşit o hipercorectie. Nu există consecinţe funcţionale notabile şi

nici o corelaţie statistică bazată pe criteriul sex.

Am înregistrat un număr mai mare de femei cu diabet, 8 persoane de sex

feminin cu valoarea hemoglobinei glicozilate (A1C) peste 7%, fata de doar un singur

bolnav de sex masculin, dar acest lucru nu este semnificativ statistic în urma testului

Chi-Square (p=0.874).

În baza observaţiilor de mai sus se poate concluziona că sexul nu joacă absolut

niciun rol în prognosticul osteotomiei tibiale înalte ca formă de tratament a

gonartrozei incipiente pe termen mediu. Variaţiile ce determină modificarea

aspectelor funcţionale sunt de altă natură şi vor fi tratate în continuare.

Osteotomia tibială înaltă este o metodă consacrată în opinia mea pentru trata-

mentul gonartrozei unicompartimentale, în special prin corecţia genu varum.

Transferul „greutăţii” din compartimentul intern al genunchiului în cel lateral

ameliorează durerea şi îi oferă zonei afectatea capacitatea de regenerare. Această

corecţie este realizată teoretic doar în plan frontal. În realitate, în urma măsurătorilor

efectuate, am determinat că în urma osteotomiei intervin modificări şi la nivelul

5

înclinaţiei tibiale posterioare. Preoperator am măsurat o valoare medie a pantei

preoperatorii de 8.20° ± 2.008°. Alţi autori au publicat valori apropiate.

Am constatat că la marea parte a osteotomiilor la care am reuşit să realizăm

corecţia intraoperator a apărut un efect parazit de creştere a înclinaţiei platoului tibial.

Media înclinaţiei postoperatorii a fost de 9.61° ± 2.295°. Aplicând Paired Samples T

test am putut determina că niciun alt factor, exceptând intervenţia chirurgicală în sine,

nu influenţează acest parametru. În consecinţă modificarea „sloppingului” tibial este

pur iatrogenă, fiinţă realizată intraoperator (p<0.005). La 2 ani de la intervenţie se

observă că panta tibială continua să se modifice într-o mai mică măsură, independent

de alţi factori. La acest interval de timp am calculat o valoare medie de 10.11° ±

2.137°.

Odată cu creşterea înclinaţiei platoului tibial, am observat o creştere a flexiei

genunchiului, discretă şi neavând o semnificaţie clinică importantă (flexia

genunchiului a crescut în medie cu aproximtiv 2°). Pentru fiecare grad de mărire a

pantei tibiale, flexia creşte cu 1.45°. Aceste valori reprezintă o medie pe întregul grup

de studiu. Nu există în literatură până în prezent date concludente cu privire la relaţia

dintre modificarea pantei tibiale posterioare şi biomecanica genunchiului. Fiziologic

platoul tibial este înclinat spre posterior. Intraoperator, realizand o distracţie a tranşei

de osteotomie inegală se poate modifica această valoare. Plasarea icului de ciment

mai în anterior determină o accentuare a pantei tibiale, iar o plasare cât mai în

posterior pastreaza valoarea preoperatorie sau o micşorează discret. Aceasta e

principală cauză de modificare a înclinaţiei tibiale posterioare. O altă cauză de eroare,

mai puţin importantă este o efectuare incorectă a tranşei de osteotomie în plan sagital.

Între extensie completă şi 60° de flexie a genunchiului translaţia în plan sagital

a genunchiului este direct proporţională cu gradul de înclinaţie al platoului tibial. În

consecinţă poate apărea o translaţie anterioară a tibiei cu până la 7 mm. O scădere cu

peste 5° a pantei tibiale limitează sertarul posterior în cazul unei leziuni de ligament

încrucişat posterior .

După modificarea înclinaţiei tibiale posterioare nu s-au observat modificări în

ce priveşte rotaţia tibială, mai ales în cazul mecanismului de „screw-home”, în

momentul extensiei complete. De asemenea nu s-au înregistrat schimbări în plan

frontal.

Se poate presupune că o scădere a unghiului de înclinaţie al platoului tibial ar

creşte gradul de solicitare al ligamentului încrucişat. Acest lucru a fost demonstrat

6

doar în cazul unor modificări peste 10°. Acest lucru poate fi explicat prin procedura

chirurgicală în sine, care ridică platoul tibial în dreptul inserţiei ligamentului

încrucişat anterior şi în consecinţă îl relaxează.

O analiză a presiunilor repartizate la nivelul cartilajului a arătat ca o accentuare

a pantei tibiale modifică punctul de contact tibio-femural, deplasându-l spre anterior.

Acest fapt are ca şi consecinţă un contact mai rapid între tibie şi femur,

decomprimând regiunea posterioare şi cornul posterior al meniscurilor .

În concluzie, pe termen mediu se pare că panta tibială nu joacă un rol direct în

prognosticul favorabil al osteotomiei tibiale înalte. Însă cum am menţionat şi mai sus,

panta tibială, prin modificarea ei iatrogenă, influenţează biomecanica genunchiului.

Efectul pe termen lung încă nu este cert, în consecinţă este recomandabil să se

menţină pe cât posibil aceeaşi valoare a înclinaţiei pantei tibiale postoperator.

Corecţia axului biomecanic este principalul deziderat în urma unei osteotomii

tibiale înalte de deschidere. Din punct de vedere al variaţiei axului biomecanic în plan

frontal am înregistrat nişte măsurători extrem de interesante. Deviaţia spre varus

preoperatorie a fost în medie 6.04° ± 2.213° pentru lotul analizat. După intervenţia

chirurgicală am înregistrat o valoare medie de hipercorectie spre valgus de 3.24° ±

2.563°. În mod firesc aceste două valori medii sunt corelate statistic; putem să

concluzionăm că operaţia a fost din punct de vedere tehnic în aproape toate cazurile

un succes, realizând intraoperator o hipercorectie suficientă (p<0.005).

La 2 ani de la intervenţie am observat o tendinţă de a pierde corecţia. La

acest interval de timp, valoarea medie a deviaţiei axului biomecanic spre valgus a fost

de 1.67°± 2.655°. În concluzie după osteotomie, pacientul tinde să piardă gradul de

corecţie, cel puţin în prima perioadă cu aproximativ 0.785° pe an. Trebuie să ne ferim

de tentaţia de a realiza o corecţie prea mare, astfel transformând o gonartroză

monocompartimentala într-o artroză globală, la scurt timp de la intervenţie. Un alt

lucru extre de important, care ţine de tehnica chirurgicală este managementul

ligamentului colateral medial. Este necesar un „releasing” al fibrelor superficiale ale

ligamentului colateral medial (vezi imaginea de mai jos) ce acoperă regiunea

posterioară a tibiei, atât pentru decompresia compartimentului intern al genunchiului,

cât şi pentru a realiza corect secţiunea transversă a osteotomiei. Dacă tranşa este

efectuată cu ligamentul îndemn, în momentul distracţiei, o să avem o distracţie

excentrică în plan sagital. Osteotomia este mai deschisă anterior şi mai închisă

posterior, modificând panta tibială.

7

Valgusul postoperator se corelează statistic cu rezultatul KSS (Pearson

Correlation R=0.645, R2=0.416) şi în consecinţă se conturează ca un factor important

de prognostic al efectului favorabil al osteotomiei tibiale înalte. Un valgus

postoperator de 3° este suficient pentru a obţine un rezultat funcţional excelent. Acest

lucru este foarte important, întrucât, luând în considerare o valoare medie a varusul

preoperator de 6°, este necesară o corecţie de 9°, lucru nu foarte greu de realizat şi

fără a creşte considerabil riscul de non-consolidare. Un lucru interesant de menţionat

este faptul, ca în ciuda unei pierderi „fiziologice” a hipercorectiei, cel puţin în prima

perioadă postoperatorie, la 2 ani este necesară prezenţa unei deviaţii spre valgus a

axului biomecanic pentru că pacientul să nu prezinte dureri.

Gradul iniţial de varus nu este corelat statistic de rezultatul la Scorul Societăţii

de Genunchi (Coeficientul Pearson Correlation = -0.566). În concluzie varusul iniţial

nu este un factor de prognostic pentru osteotomia tibială înaltă, cu condiţia că

valoarea acestuia să poate fi corectabilă chirurgical.

Hipercorectia excesivă sau corecţia insuficientă sunt secundare unui planning

preoperator incorect sau unor erori tehnice. Am observat o pierdere mai rapidă a

corecţiei în primii ani postoperatie, această tendinţă fiind mult diminuată ulterior.

Important pentru acest studiu este dacă osteotomia tibială înaltă poate determină

rezultate la KSS ce se încadrează în categoria excelent? Toţi pacienţii au înregistrat un

scor preoperator funcţional de maxim 70. Pentru o prelucrare statistică relevantă, am

împărţit grupul cercetat în două loturi în funcţie de un prag de 75 de puncte la

Scorului Societăţii de Genunchi. Această decizie se bazează pe faptul că un scor peste

75 presupune o capacitate funcţională acceptabilă, cu lungi perioade de lipsă a durerii.

În altă ordine de idei, un rezultat sub 75 de puncte semnalează eşecul osteotomiei, din

punctul meu de vedere.

Media KSS pe întreg grupul populaţional a fost de 87.919, valoare care

încadrează cu uşurinţă rezultatul postoperator în categoria excelent, de satisfacţie.

Asta presupune lipsa completă a durerii, chiar şi minime, la aproape toate activităţile

cotidiene, fără semne de laxitate ligamentară, fără instabilitate invalidantă şi cu o

mobilitate suficientă. Pot să trag concluzia că osteotomia este o metodă excelentă de

control al durerii şi de încetinire a progresiei gonartrozei unicompartimentale.

93% dintre pacienţi au avut rezultate peste 75 de puncte la KSS, spre deosebire

de doar 7% dintre bolnavi, la care osteotomia a fost considerată un eşec. Este extrem

8

de interesantă şi utilă o analiză precisă a factorilor care au determinat eşecul în cazul

celor 6 bolnavi care nu au putut beneficia de pe urma acestei intervenţii chirurgicale.

Vârsta, sexul, genunchiul stâng sau drept şi variabilele ce ţin ce înclinaţia tibială

posterioară nu au jucat un rol decisiv în prognosticul funcţional după osteotomia

tibială înaltă. Această concluzie este susţinută puternic statistic, nefiind prezentă nicio

coleratie între criteriile mai sus mentionale şi rezultatul la scorul funcţional.

În ce priveşte deviaţia în varus, se poate observa o slabă legătură negativă între

KSS şi diformitatea axului biomecanic preoperator (0.069683 (Mann-Whitney).

Pacienţii ce au înregistrat scoruri modeste au avut un varus preoperator mai mare (o

medie de 8.13° [5.10, 11.17]) faţă de cei cu rezultate excelente (o medie de 5.41°

[4.51, 6.38]). Cu alte cuvinte cu cât varusul preoperator este mai mare, cu atât

aşteptările pacientului după operaţie ar trebui să fie mai mici.

În ce priveşte valgusul postoperator este cel mai puternic factor de predicţie al

efectului secundar osteotomiei. Există o puternică legătură statistică pozitivă între

KSS şi gradul de hipercorectie realizat postoperator (0.015670(Mann-Whitney)).

Dacă pentru marea majoritate a pacienţilor, cei care se încadrează în categoria

excelent, gradul de corecţie postoperator a fost în medie 3.90° [2.70, 4.90], pentru

restul a fost considerabil mai mic 1.85° [-3.65, 3.50]. Nu există o legătură statistică

suficient de puternică între gradul de corecţie realizat intraoperator şi KSS. În

concluzie, gradul de valgus este un faptor este de puternic pentru predicţia aspectelor

clinice şi funcţionale favorabile după osteotomia tibială înaltă.

La 2 ani de la intervenţie se constată, în cazul marii majorităţi a pacienţilor o

tendinţă de recurentă a varusului. Cei ce au înregistrat valori sub 75 de puncte la KSS

tind să piardă complet efectul de corecţie al osteotomiei până la o valoare medie de

„valgus” de -0.45° [-5.35, 1.72], spre deosebire de grupul majoritat la care am calculat

o medie a diavitiilor de ax biomecanic de 2.20° [1.20, 3.27]. Cu alte cuvinte pacienţii

cu un valgus preoperator mai mic, au tendinţa la o recurenţă a varusului mai rapidă şi

mai accentuată. Este just să presupun că o hipercorectie de minim 3° este necesară

imediat postoperator pentru un rezultat bun al osteotomiei, cu efectul scontat. În

acelaşi timp, un genu varum iniţial de peste 8°-9° presupune o corecţie cu un ic de 11-

12 mm minimum, ceea ce este greu de realizat, presupune o transă de osteotomie mult

deschisă şi asociază un risc crescut de non-consolidare.

Din datele obţinute şi prelucrate prin intermediul acestui studiu pot să afirm că

limită superioară a diformităţii axului biomecanic este de 6-7°, pentru a putea fi

9

aproape siguri de un succes al intervenţiei, cu o corecţie optimă, fără a accentua

efectele nedorite ale osteotomiei, cum ar fi presiunea crescută la nivelul articulaţiei

patelo-femurale sau creşterea inclinatiei pantei tibiale posterioare.

Calculând rata de succes a ostetomiei tibiale înalte de deschidere pe grupul de

bolnavi incluşi în acest studiu, determinăm o valoare de 93%. Comparând această va-

loare cu alte date publicate ce privesc alte forme terapeutice ale gonartrozei

incipiente, constat că este mai mare.

Din punct de vedere ar artroplastiei totale de genunchi, ce survine, aproape

inevitabil în cazul marii majorităţi a pacienţilor cu osteotomie, nu există diferenţă

semnificative între cei care au beneficiat de pe urma unei artroplastii de prima intenţie

şi cei cu artroplastie după osteotomia tibială înaltă. O mare parte dintre autori de

prestigiu susţin acest lucru şi este inutil de a discuta problema unei artroplastii de

genunchi secundară unei osteotomii tibiale înalte bine efectuate.

Pe tot parcursul studiul am înregistrat foarte puţine complicaţii cutanate ce au

fost discutate pe larg în capitolul Diabetul şi osteotomia tibială înaltă.

Cheia succesului în osteotomia tibială înaltă este selecţia extrem de atentă a

pacienţilor şi mai important, un planning operator exact, corect efectuat şi o tehnică

chirurgicală ireproşabilă. Valgusul preoperator ideal, de peste 3°, este direct

dependent de varusul preoperator, de planning şi de înălţimea icului. Această variabilă

este absolut necesară pentru un rezultat funcţional excelent postoperator. Dezideratul

osteotomiei tibiale înalte este de a reduce complet durerile şi de a-i reda pacientului o

viaţă normală şi o capacitate de a efectua activităţi fizice solicitante şi sport. Acest

scop nu este atins de nicio altă metodă chirurgicală ce este utilizată ca şi tratament al

gonartrozei. Acest lucru este extrem de important într-o lume, în care marea

majoritate a chirurgilor se îndreaptă spre tehnici cât mai mini-invazive. Osteotomia îi

conferă pacientului opţiunea de a-şi păstra propia articulaţie, într-o formă cât mai

aproape de normal.

Este important de observat şi menţionat faptul că 80 dintre cei 86 de pacienţi

care au beneficiat de pe urma osteotomiei şi-au reluat activitatea cotidiană, sunt apţi

de efort şi fără dureri după o perioadă de minim 2 ani de la operaţie. Analizând în

continuare factorii care au determinat un rezultat prost al osteotomiei, putem spera să

creştem rata de succes a intervenţiei.

10

REZULTATELE GENERALE ALE STUDIULUI „OBEZITATE”

PREMIZELE STUDIULUI

Pornind de la experienţă practică căpătată în clinica noastră, vreau să

demonstrez că un pacient având indicele de masă corporală peste medie poate

beneficia de o evoluţie favorabilă în urma unei osteotomii tibiale de deschidere, în

contextul unei gonartroze pe model de genu varum. În cazul unui pacient relativ tânăr,

în jurul vârstei de 50-60 de ani, nivelul de activitate zilnică exercitată este crescut. În

cazul unei artroplastii uni-compartimentale sau totale, gradul de uzură ar fi mult

accelerat, iar durata de utilizare a implantului scăzută. Este binecunoscut faptul că

revizia unei artroplastii de genunchi are rezultate net inferioare faţă de intervenţia

primară. Din acest motiv, osteotomia tibială înaltă de deschire pare o intervenţie

logică şi utilă pentru temporizarea unei intervenţii de mai mare amploare, în speţă

artroplastia totală de genunchi.

MATERIAL ŞI METODE

Am identificat în lotul meu de cercetare 15 pacienţi cu indicele de masă

corporală peste 30, consideraţi obezi. Rezultatele acestora au fost comparate statistic

cu restul de 70 de pacienţi consideraţi normoponderali. Criteriile de includere au fost:

· Pacienţi cu artroză monocompartimentală la nivelul genunchiului;

· Pacienţi cu indicele de masă corporală în limite normale, cât şi cei supra-

ponderali;

· Pacienţi ce au beneficiat de osteotomie tibială înaltă de deschidere cu ic de

ciment;

· Durata de evaluare de minim 2 ani, cu controale periodice în clinica noastră;

· Fără intervenţii chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului afectat.

Am urmărit pe toată durata studiului:

· Gradul de varus preoperator;

· Evoluţia înclinaţiei pantei tibiale pre şi postoperator;

11

· Scorul funcţional al genunchiului postoperator (KSS);

· Gradul de corecţie rezultat în urma intervenţiei chirurgicale;

· Modificările axului biomecanic după o perioadă de minim 2 ani.

CONCLUZII

Greutatea corporală pare a fi un factor cert ce influenţează apariţia şi evoluţia

gonartrozei. De trei până la şase ori greutatea corporală este repartizată la nivelul

articulaţiei genunchiului în timpul mersului, fact ce generează forţe şi stress ce sunt

repartizate şi amortizate de cartilajul articular provocând uzură. Datele din literatură

sugerează statusul de supraponderal ca fiind o contraindicaţie a osteotomiei tibiale

înalte de deschidere, ca şi tratament al gonartrozei unicompartimentale pe model de

genu varum.

Experienţa din clinica noastră, datorată unui număr crescut de intervenţii de

acest gen, cât şi unei urmariri complete pe o perioadă îndelungată a majorităţii

pacienţilor ne sugerează că obezitatea poate fi cel mult o contraindicaţie parţială ce ar

trebui analizată în context clinic.

Din datele rezultate în urma studiului meu se poate observa că procentul de

obezitate din cadrul populaţional al studiului este 21.71%, încadrându-se în mediile

globale ale ţărilor civilizate. Deci aproximativ unul din cinci pacienţi cu gonartroză

incipientă este supraponderal. Majoritatea celor incluşi în studiu sunt femei, dar fără a

avea aparent vreo influenţă asupra evoluţiei pe termen scurt şi mediu.

Luând în considerare vârsta pacienţilor care se situează sub valoarea medie de

60 de ani (indicaţie pentru osteotomie tibială înaltă), concluzionăm că majoritatea pa-

cienţilor sunt în continuare activi sau necesită capacitatea de a efectua activităţi fizice

peste medie: sporturi, efort fizic în cadrul serviciului etc.

Osteotomia tibială înaltă de deschidere modifică radical axul biomecanic al

membrului inferior, deplasându-l într-o oarecare măsură în compartimentul lateral,

teoretic indemn. Acest considerent presupune că membrul operat al pacientului să

prezinte un viciu de ax mecanic cu o deviaţie spre varus. Din informaţiile înregistrate

în această bază de date, pacienţii obezi prezintă în medie o deviaţie spre varus mai

mare decât lotul de control, normoponderal cu aproximativ 1.29°. Această corelaţie

este semnificativă statistic utilizând testul Mann-Whitney (p=0.009). Acest fapt

12

presupune o progresie mai rapid spre gonartroză, atât datorită viciului de ax mai mare

cât şi datorită forţelor net crescute, exercitate la nivelul genunchiului.

Osteotomia tibială înaltă de deschidere are pe lângă efectul de valgizare, un

efect parazit de modificare a înclinaţiei tibiale posterioare. Nu am sesizat diferenţe

între cele două grupuri studiate cu privire la schimbări ale pantei tibiale posterioare. În

fapt, majoritatea osteotomiilor au şi o componentă de flexie, crescând discret

sloppingul tibial la majoritatea pacienţilor. Deşi am observat o creştere între 1.37°-

1.60° în cazul celor două loturi, aceasta este nesemnificativă statistic şi funcţional,

producând o creştere minoră a flexiei genunchiului cu o medie de aproximativ 2°.

Din punct de vedere tehnic, un pacient obez presupune o provocare. Deviaţia

spre varus este mai mare preoperator, deci este nevoie de o corecţie corespunzătoare,

uneori dificil de realizat. Deşi nesemnificativ statistic (p<0.05), se poate observa că

deviaţia postoperatorie spre valgus în cazul pacienţilor obezi este mai mică, în

condiţiile în care mediile gradelor de corecţie sunt aproximativ egale pentru cele două

loturi. Este un fapt cunoscut că pe măsura trecerii timpului şi în special în primii 2 ani,

pacienţii tind să piardă din hipercorectia de la nivelul genunchiului operat.

În cazul grupului de pacienţi supraponderali aceasta hipercorectie către valgus,

iniţial mai mică imediat postoperator, tinde să se piardă mai accelerat la 2 ani, de la o

valoare medie de 2.30° [2.00, 4.20] la o valoare de 0.95° [0.20, 2.30]. În concluzie

putem să presupunem că pacientul obez are nevoie de un grad de deviaţie

intraoperator spre valgus, mai mare. Acest considerent poate fi realizat prin utilizarea

unui ic de ciment mai înalt mai prin plasarea mai în posterior a sa. Interesant este

faptul, că deşi se constată o pierdere a corecţiei, aceasta nu are repercursiuni asupra

scorului funcţional al genunchiului sau satisfacţiei pacientului.

Din punct de vedere al KSS, iniţial preoperator toţi pacienţii au avut rezultate

modeste ce au indicat o intervenţie chirurgicală.

Putem sau nu să obţinem, după operaţie o perioadă de timp suficient de lungă

fără dureri şi cu capacitate normală de efort? Aparent răspunsul este afirmativ, chiar şi

în cazul pacienţilor obezi.

Noi ne dorim pentru pacienţi o activitate normală postoperatorie şi abilitatea de

a se întoarce la serviciu, indiferent de gradul de solicitare. KSS postoperator tinde să

fie mai scăzut pentru pacienţii obezi în medie 83.86 ± 7.753 faţă de cel al pacienţilor

normoponderali 88.77 ± 5.270. Există o puternică diferenţa statistică între cele două

grupuri cu privire la această variabilă p=0.003, aplicând Student T. În ciuda acestei

13

descoperiri statistice, media generală în cazul pacienţilor obezi se încadrează la

categoria excelent. Aceste rezultate tind să nu sufere influente pe perioada scurtă şi

medie. Concret, pacientul obez cu gonartroză incipientă pe model de genu varum

poate beneficia în urma osteotomiei tibiale înalte de deschidere cu ic de ciment acrilic.

Acesta intervenţie îi conferă o perioadă de timp fără dureri, cu capacitate de efort

normală, se poate întoarce la serviciu şi integra în societate.

Efectul osteotomiei în cazul populaţiei supraponderale cu gonartroză, nu este

numai local, la nivelul genunchiului ci odată cu decizia de a slăbi, sistemic, protejând

bolnavul de efectele globale ale obezităţii şi crescând speranţa de viaţă şi gradul de

satisfacţie al acestuia.

Sunt de părere că statusul de supraponderal ar trebui luat în considerare că şi

contraindicaţie pentru osteotomia tibială înaltă doar în cazul pacienţilor ce suferă de

obezitate morbidă sau prezintă o lipsă acută de motivaţie pentru a pierde în greutate şi

a-şi menţine un stil de viaţă activ.

OSTEOTOMIA TIBIALĂ ÎNALTĂ ŞI VÂRSTA PACIENTULUI

PREMIZELE STUDIULUI

În acest capitol mi-am propus să analizez atent vârsta, ca şi factor de influenţa

asupra rezultatului final al osteotomiei tibiale înalte. Nu există încă o concluzie certă

în literatură cu privire la această variabilă. Atât „şcoala“ europeană cât şi cea

americană propun abordări diferite în ceea ce priveşte această tehnică chirurgicală.

Mi-am propus să realizez o cercetare cât mai exactă şi validă din punct de vedere

statistic, pentru a încerca să prezint avantajele osteotomiei tibiale înalte din punct de

vedere al pacientului român.

MATERIAL ŞI METODE

Pentru o analiză statistică corectă am împărţit cei 86 de pacienţi din studiu, în

două grupuri, alegând ca sistem de raportare vârsta de 60 de ani, un criteriu extrem de

comun în datele din literatură. Primul grup, l-am denumit grupul V, este alcătuit din

14

52 de pacienţi cu vârsta sub 60 de ani, iar restul de 34 fac parte din lotul C, având

vârsta peste 60 de ani.

Pentru o analiză obiectivă, toţi pacienţii au beneficiat de examen clinic complet

şi urmărire exactă timp de minim 2 ani. Scopul nostru este să dovedim că cel mai

probabil, vârsta, ca şi element singular nu este un criteriu de excludere a indicaţiei

osteotomiei tibiale înalte.

Toate datele au fost introduse în Microsoft Excel; măsurătorile au fost efectuate

prin intermediul Cedara I-View pe monitoare DICOM Ready, pe imagini radiologice

digitale de rezoluţie înaltă. Parametrii pe care i-am analizat, raportat la criteriul vârstă

au fost: gradul de varus preoperator, modificările axului biomecanic secundar

osteotomiei tibiale înalte, înclinaţia tibială posterioară, schimbări ale valorii maxime a

flexiei genunchiului şi KSS (Scorul Societăţii de Genunchi).

Criteriile de excludere au fost:

· Boli cardiovasculare invalidante (insuficientă cardiacă NYHA 3 şi 4) → îm-

piedică activitatea fizică;

· Obezitatea morbidă;

· Gonartroză avansată;

· Rezultate la KSS preoperator mai mari de 70 de puncte;

· Instabilitate ligamentară;

· Patologie metabolică asociată ce afectează mineralizarea osoasă;

· Intervenţii chirurgicale la nivelul genunchiului afectat.

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

Începe să se contureze ipoteza că vârsta cronologică nu are suficientă predicti-

bilitate în prognosticul osteotomiei tibiale înalte. Vârsta biologică ar trebui în schimb

considerată. În momentul de faţă, osteotomia tibială înaltă de deschidere, ca formă

terapeutică pentru gonartroză monocompartimentală este rezervată pacienţilor tineri,

cu indice al greutăţii corporale scăzut şi activi. Nu consider acest lucru ca fiind just.

Nu există în momentul de faţă un consens cu privire la semnificaţia expresiei

„suficient de tânăr” .

În urma cercetării mele nu am determinat vârsta ca fiind un factor prognostic

pentru eficienţa osteotomiei tibiale înalte. Privind din punct de vedere al axului

15

biomecanic nu am identificat vicii de ax biomecanic accentuate în rândul pacienţilor

mai în vârstă, lucru care ar fi putut reprezenta o dificultate în realizarea unei corecţii

eficiente. Corecţiile realizate intraoperator sunt asemenatoare pentru cele două grupuri

studiate şi nu sunt legate printr-o semnificaţie statistică. Efectul parazit de flexie, al

osteotomie este similar pentru ambele grupuri . Ambele variabile sunt influenţate de

tehnica chirurgicală şi probabil de alţi factori (vezi capitolul Diabetul şi osteotomia

tibială înaltă). Acesta concluzie rezultă în urma analizei statistice, care identifică o

corelaţie statistică între axul biomecanic preoperator, gradul de corecţie şi valgusul

restant la 2 ani.

Din punct de vedere al satisfacţiei funcţionale, reprezentată aici prin calcularea

Scorului Societăţii de Genunchi (KSS), media pe grup populaţional cercetat este

similară. Din contră, grupul de pacienţi cu vârsta peste 60 de ani au obţinut o medie a

KSS discret mărită (87.824), faţă de grupul de control (87.981). În concluzie putem

afirma că osteotomie a avut un rezultat excelent pentru toţi pacienţii, redându-le

capacitatea de a efectua activităţi fizice intense, ameliorând complet durerile

articulare la nivelul genunchiului afectat.

În urma acestul studiu consider ca vârsta nu ar trebui să reprezinte un criteriu de

excludere pentru efectuarea unei osteotomii de corecţie la nivelul genunchiului afectat

de artroză incipientă pe model de genu varum. Cu toate acestea ar trebui analizate

atent, înainte de operaţie, aspectele negative de care este însoţită înaintarea în vârstă

(vezi criteriile de excludere) şi cântărite bine avantajele pacientului după aceata

intervenţie, nu de mică amploare.

INFLUENŢA ARTROSCOPIEI ASUPRA PROGNOSTICULUI

OSTEOTOMIEI TIBIALE ÎNALTE

PREMIZELE STUDIULUI

Consultând datele publicate până acum am simţit nevoia unei analize mai

obiective în ce priveşte artroscopia ca şi metodă chirurgicală adjuvantă osteotomiei

tibiale înalte pentru gonartroza incipientă pe model de genu varum. Sunt de părere că

16

lucrărilor publicate până acum le lipseşte o prelucare statistică amănunţită, eficientă şi

nu în cele din urmă reală.

Mi-am propus să analizez dacă artroscopia aduce vreun beneficiu osteotomiei

tibiale înalte, dacă îşi justifică costurile şi dacă nu în ultimul rând raportul risc

beneficiu este unul în favoarea pacientului.

Rolul artroscopiei ar trebui evaluat în cele din urmă din punctul de vedere al

satisfacţiei pacientului şi al ameliorării durerii, superioare faţă de cei care au

beneficiat doar de pe urma osteotomiei tibiale înalte.

Merită efectuată artroscopia la toţi pacienţii cu gonartroză? Sau trebuie

rezervată doar pacienţilor tineri cu gonartroză incipientă şi semne clare de afectare

meniscală la examenul clinic sau RMN? La aceste întrebări voi încerca să răspund în

acest capitol.

MATERIAL ŞI METODE

Pentru acest studiu grupul de pacienţi a fost împărţit în două loturi, lotul A sau

lotul pacienţilor care au beneficiat de artroscopie în aceeaşi şedinţă cu osteotomia

tibială înaltă şi lotul B, alcătuit din pacienţi cu gonartroză monocompartimentala pe

model de genu varum la care s-a practicat doar osteotomia tibială de deschidere cu ic

de ciment. Modul de distriburie al pacienţilor într-unul dintre loturi a fost complet

randomizat. 21 de pacienţi s-au încadrat în criteriile de includere în lotul A şi 65 de

bolnavi în lotul de control sau comparaţie B.

Perioada de urmărire a fost de minim 2 ani, cu examene clinice periodice

preoperator, postoperator, la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni şi anual. Pentru evaluarea

axului biomecanic şi evoluţia corecţiei realizată intraoperator s-a utilizat imagistica

radiologică. Imaginile au fost prelucrate digital, calibrate şi analizate într-un sistem

DICOM ready, cu ajutorul Cedara I-View 6.3.2. Alte criterii urmărite au fost: KSS→

Scorul societăţii de genunchi, complicaţiile postoperatorii, eventualele modificări ale

înclinaţiei platoului tibial, gradul leziunilor cartilaginoase întâlnite artroscopic cât şi

variabilele ce sunt în directă legătură cu vârsta, sexul etc.

Preoperator toţi pacienţii au beneficiat de un examen clinic amănunţit. Pacienţii

consideraţi studiu de caz, de interes direct pentru atingerea scopului acestei lucrări nu

17

au fost incluşi în lot, ei urmând a fi prezentaţi separat într-un subcapitol, în cadrul

„Discuţii şi concluzii”.

Pentru cuantificarea leziunilor de cartilaj întâlnite artroscopic am folosit clasi-

ficarea Outerbridge ( sistem de evaluare a defectelor de la nivelul cartilajului articular,

prin intermediul artroscopiei):

Grad 0 – normal;

Grad I – cartilaj ce apare moale şi edematiat;

Grad II – un defect ce nu traversează în totalitate grosimea cartilajului, cu

aspect de fisuri ce nu jung până la nivelul osului subcondral sau

depăşesc 1.5 cm în diametru;

Grade III – fisuri până la nivelul osului subcondral ce depăşesc 1.5 cm în

diametru;

Grade IV – os subcondral vizibil artroscopic.

Criterii de excludere:

· Pacienţii fără date sau urmărire completă, de interes pentru studiul de faţă;

· Gonartroza globală sau artroza monocompartimentala asociată cu degradare

masivă a articulaţiei patelo-femurale;

· Obezitate morbidă;

· Gonartroza pe model de genu valgus;

· Leziuni complete de ligament încrucişat anterior decelabile la examenul clinic

sau RMN;

· Leziuni meniscale extinse care au necesitat meniscectomii totale;

· Instabilitate patelo-femurala recurentă;

· Genunchi în blocaj;

· Patologii asociate care interferă în mod direct cu metabolismul osos (excepţie

diabetul);

· Pacienţi ce au suferit intervenţii chirurgicale de mare amploare anterior osteo-

omiei tibiale înalte de deschidere (ex. Reconstrucţii LIA);

· Pacienţi cu osteocondrită disecanta pe RMN;

· Rezultate la KSS peste 70 de puncte preoperator.

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

18

Prin intermediul artroscopiei am putut identifica gradul de afectare la nivelul

cartilajului din compartimentul intern. Din cei 21 de pacienţi 13 au prezentat leziuni

de Outerbridge II, 7 leziuni de tip Outerbridge III şi un singur pacient Outerbridge IV.

La toţi pacienţi am realizat un „debridement” articular şi microfracturi în zona

afectată. Am constatat leziuni meniscale de tip radial sau complexe degenerative la 12

dintre aceşti pacienţi, în special la nivelul cornului posterior al meniscului intern ce au

necesitat „shaving” şi în 2 cazuri meniscectomie parţială. Nu am tentat suturi

meniscale, fiind leziuni vechi, cel mai probabil degenerative. Interesant este faptul că

în cazul pacientului cu leziuni de tip Outerbridge IV, un bolnav în vârstă de 52 de ani,

cu un genu varus de 9.2° preoperator, am reuşit postoperator o corecţie de 10.6°.

Scorul postoperator a fost unul mulţumitor 71 de puncte. Satisfacţia bolnavului a fost

mult peste aşteptări. Ţinând cont de vârstă tânără a pacientului, „soarta” unei

artroplastii de genunchi precoce ar fi fost pecetuită.

În cazul tuturor pacienţilor cu artroscopie s-a inteprins spălarea articulară de

ţesuturi neviabile şi corpi articulari şi „shaving-ul” la nevoie, la nivelul meniscurilor.

Microfracturile s-au tentat în special la nivelul defectelor condilului femural. La niciul

dintre pacienţi nu s-au constatat intraoperator rupturi complete ale ligamentului încru-

cişat anterior. Nu am practitat sinovectomii în niciunul dintre cazuri.

Nu am înregistrat complicaţii septice sau cutanate la niciul dintre pacienţi.

Pantă tibială nu poate fi analizată prin prisma valorii medii. Din punct de vedere

statistic acest parametru reprezentând o capcană. Valorile sunt prea diferite pentru ca

media să aibă semnificaţie. Din acest motiv am apelat la mediană. Media

preoperatorie a înclinaţiei tibiale pentru grupul cu artroscopie a fost de 8.62°± 1.963°,

iar pentru cel de control 8.06°± 2.018°. Modificările ulterioare vor fi cuantificate în

funcţie de mediană. Funcţia de mediană lasă 50% dintre valori la stânga şi 50% dintre

valori la dreapta.

Pentru lotul cu artroscopie am calculat o mediană de 8.40 [6.90, 10.25] iar

pentru grupul non-artroscopie 7.80 [6.50, 9.65]. Aplicând testul Mann-Whitney

rezultă o valoare de 0.214 care anulează orice legătură statistică între cele două loturi.

Deşi modificările asupra pantei tibiale secundar efectului parazit al osteotomiei există,

acestea nu au răsunet funcţional, fiind necesare minimum 5° pentru a influenţa decisiv

biomecanica şi sistemul de stabilizare al articulaţiei genunchiului .

Din punct de vedere al axului biomecanic nu am sesizat diferenţe între cele două

grupuri. Cu toate că la unii dintre pacienţii la care s-a efectuat şi artroscopie s-a

19

inteprins şi meniscectomie, deşi parţială, ne aşteptăm la discrete discrepanţe între cele

loturi, ipoteza neconfirmată de datele şi analiza statistică. Pornind de la un varus pre-

operator de 6.13°± 2.009° pentru grupul cu artroscopie şi unul de 6.01°± 2.289°

pentru lotul de control, am reuşit un grad de corecţie satisfăcător aproximativ de

9.13°± 1.796° pentru lotul A şi 9.34°± 1.662° pentru lotul B. La 2 ani de la intervenţia

chirurgicală am identificat o pierdere „firească” a valgusului, dar fără răsunet clinic

său funcţional.

Nu am identificat nicio legătură semnificativă statistic între cele două

grupuri populaţionale din cadrul acestui studiu. Pot trage concluzia că artroscopia nu

influenţează aproape deloc axul biomecanic, modificările la acest nivel fiind strict

datorate osteotomiei tibiale înalte de deschidere. Nu există încă studii suficient de

bine definitivate pentru a putea compara aceste rezultate.

Sunt de părere că cel mai important parametru în acest studiu este KSS. Aceasta

interesează atât durerea cât şi mobilitatea, laxitatea ligamentară şi în general prezintă

indirect gradul de satisfacţie al pacientului. Scopul principal al acestor intervenţii este

de a conferi pacientului starea de normalitate: mobilitate bună, capacitate de efort, un

genunchi stabil şi fără dureri. Din punct de vedere al KSS am identificat valori medii

excelente în ambele grupuri. Interesant este faptul că deşi mediile se menţin

aproximativ egale, lotul A prezentând o valoare de 87.04 ± 6.208 în timp ce lotul B

88.20 ± 5.984 puncte, aceste valori tind să aibă o medie mai crescută pentru grupul la

care am efectuat o singură intervenţie chirurgicală, osteotomia tibială înaltă de

deschidere. Se face că efectul artroscopiei la 2 ani de la intervenţie este nul pe acest

grup de studiu. Nici „debridement-ul” articular şi cura leziunilor meniscale asociate şi

nici metodele de stimulare a regenerării de fibrocartilaj nu au prezentat un efect real.

Chiar şi în cazul pacientului cu leziune Outerbridge IV, efectul pozitiv şi un

scor KSS încadrat în zona de acceptabil sunt datorate probabil osteotomiei tibiale

înalte.

Datele din literatură sunt în general reduse şi au lipsuri mari din punct de vedere

statistic.

Sunt de părere că artroscopia nu îmbunătăţeşte rezultatul clinic al osteotomiei

tibiale înalte, nici pe timp scurt şi nici mediu. Scopul ei diagnosticul este pus la

îndoială.

Riscul septic, deşi minor există. Costul unei artroscopii îl depăşeşte pe cel al

unui RMN care poate evalua cu o sensibilitate şi o eficienţa apropiate starea

20

cartilajului şi eventualele patologii asociate alte meniscurilor şi ligamentelor

încrucişate. Rezolvarea eventualelor patologii meniscale subacute nu aduce beneficii

imediate pacientului, nefiind identificate în studiul prezent diferenţe semnificative în

ce priveşte durerea sau evoluţia clinică între cele două loturi. La o analiză atentă

putem să observăm că incidenţa patologiilor asociate descoperite intraoperator este de

57.14%, o valoare ridicată pentru un lot de bolnavi selectaţi în mod aleator. Este

foarte probabil că şi în rândul celor ce au beneficiat doar de osteotomie să existe

leziuni meniscale nedescoperite sau leziuni extinse de tipul Outerbridge IV. Cu toate

aceste rezultatele la KSS sunt asemănătoare, din contră discret mai mari pentru lotul

de control. Chiar şi în cazul acestor leziuni extinse, cu expunerea osului subcondral,

rezultatele funcţionale sunt cel puţin acceptabile.

Cred că recomandarea în scop diagnostic, a artroscopiei este multt extinsă, va-

loarea ei părând a fi inexistentă pentru „outcome-ul” osteotomiei. Mă simt nevoit să

trag aceeaşi concluzie ca cea publicată de Fujisawa et al, că artroscopia poate doar

constată regenerarea de neocartilaj fibros la nivelul defectelor preexistente, ea trebuie

făcută într-o şedinţă ulterioară, pentru o evaluare pe timp mediu-lung, în scop de

cercetare sau didactic. Cel mai important factor pentru o evoluţie clinică favorabilă

este hipercorectia axului biomecanic.

DIABETUL ŞI OSTEOTOMIA TIBIALĂ ÎNALTĂ

PREMIZELE STUDIULUI

Îmi propun în această cercetare o analiză atentă a pacientului diabetic care aso-

ciază şi gonartroză incipientă monocompartimentală pe model de genu varum, repre-

zentând teoretic un candidat pentru osteotomia tibială înaltă. Scopul acestui capitol

este de a evalua cât mai obiectiv provocările întâmpinate de chirurg în desfăşurarea

acestei intervenţii chirurgicale cât şi eventualele complicaţii postoperatorii. Se vor

identifica complicaţiile cutanate, eventualele incidenţe septice, întârzierile în

consolidare.

Scopul meu final este de a concluziona obiectiv dacă pacientul diabetic cu

gonartroză incipientă poate beneficia de osteotomia tibială înaltă, poate câştiga timp

21

până la artroplastia totală de genunchi, menţinându-şi astfel capacitatea de efort şi un

stil de viaţă cât mai activ?

Este sau nu utilă osteotomia tibială înaltă în cazul acestor pacienţi? Sau artro-

plastia totală este soluţia definitivă?

MATERIAL ŞI METODE

În lotul de 86 de pacienţi introduşi în această lucrare, cu urmărire completă pe

toată durata studiului, au fost identificaţi 9 pacienţi consideraţi diabetici, cu o glicemie

a jeun de minim 139 mg/dl şi cu hemoglobină glicozilată (A1C) peste 7%. Restul de

77 pacienţi reprezintă lotul de control.

Niciunul dintre pacienţi nu a avut asociate boli sistemice sau congenitale care să

afecteze mineralizarea osoasă cu excepţia diabetului zaharat.Examenele oftalmologic

şi neurologic au completat examele paraclinice riguroase. Toţi pacienţii s-au încadrat

în indicaţiile generale preoperatorii pentru osteotomie tibială înaltă. Tehnica

chirurgicală utilizată a fost osteotomie tibială înaltă de deschidere cu ic de ciment.

Perioada de urmărire a fost de minim 2 ani, cu examene radiologice complete

efectuate în acelaşi serviciu imediat postoperator, la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 1 an, 2

ani sau la nevoie. Incidenţele radiologice utilizate pentru efectuarea măsurătorilor şi

evaluarea consolidării osoase au fost „faţă” şi „profil”, calibrate în Cedară I-View

6.3.2, pe monitoare specifice DICOM. Pentru evaluarea consolidării osteotomiei am

folosit scorul RUST . În funcţie de acesta s-a decis la momentul controlului extinderea

indicaţiei de „mers fără sprijin pe membrul operat”.

Scor pe cortex Callus Linia de fractură

1 Absent Vizibil

2 Prezent Vizibil

3 Prezent Invizibil

Scorul RUST pentru fracturi de tibie.

Criterii de excludere:

22

· Gonartroză globală

· Boli sistemice asociate

· Patologie heredocolaterală importantă

· Alte intervenţii chirurgicale la nivelul genunchiului afectat în antece-

dente (ligamentoplastii, meniscectomii, fracturi de platou tibial etc.)

· Diabet zaharat cu polineuropatie, afectare renală sau oculară

Variabile urmărite:

· Axul biomecanic iniţial

· Corecţia realizată intraoperator

· Modificări ale înclinaţiei tibiale posterioare

· Scorul Societăţii de Genunchi (KSS)

· Vârsta

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

În urma intervenţiei bolnavul diabetic suferă de o fractură iatrogenă a metafizei

tibiale, iar rezultat final al operaţiei depinde de capacitatea de regenerare a cartilajului

care poate sau nu să fie influenţată de diabet.

Diabetul este o boală sistemica, care afectează corpul uman la nivel biologic-

celular, deci într-o măsură logică afectează şi consolidarea osoasă. Vindecarea unei

fracturi, în acest caz o fractură realizată în mod deliberat pentru corectarea axului

biomecanic, se vindecă într-o serie de etape bine puse la punct, etape care duc la ca

formarea şi remodelarea calusului osos. În urma tranşei de osteotomie apare o

întrerupere a circulaţiei osoase local, cu formare de hematom, sursa de altfel pentru

factori de creştere care controlează proliferarea şi diferenţierea celulară. Diabetul

reduce formarea de os matur, în consecinţă creşte timpul de vindecare al fracturilor .

Acest lucru a fost observat şi în grupul nostru de studiu, unde 8 din cei 9

pacienţi au necesitat 8 săptămâni fără sprijin pe membrul operat pentru consolidare

observată şi confirmată radiologic utilizând scorul RUST (un maxim de 12 puncte).

Un singur pacient a dat semne de consolidare completă radiologică la 47 de zile de la

intervenţia chirurgicală. În cazul celor 8, scorul RUST nu a fost satisfăcător, cu linii

de fractură vizibile la 6 săptămâni. Asociem acestor rezultate, desigur şi valori ale

KSS nesatisfacatoare. În cazul pacienţilor diabetici din acest studiu s-a observat o

23

întârziere în consolidare cu aproximativ 25% mai îndelungată decât a celor non-

diabetici.

Niciunul dintre pacienţii operaţi în clinică nu a prezentat sepsis clinic manifest

sau pseudartroze post osteotomie tibială înaltă de deschidere. O singură complicaţie

cutană s-a înregistrat în cazul unui pacient cu diabet, în speţă o zonă de necroză

cutanată de aproximativ 2 cm2, care s-a vindecat în aproximativ 30 de zile complet,

fără a necesita o altă intervenţie.

Cu toate acestea, aceşti pacienţi, au avut rezultate la scorul funcţional, reduse de

doar 76.33 ± 3.937 puncte, încadrându-se în categoria de satisfacţie acceptabil,

comparativ cu lotul control care a realizat o medie de 89.27 ± 4.604 încadrându-se în

gradul de satisfacţie excelent. Din punctul nostru de vedere beneficiile din punct de

vedere al functionabilitatii şi lipsei durerii nu sunt suficient de crescute pentru a

justifica această intervenţie. Doi dintre aceşti pacienţi diabetici au beneficiat de o

artroplastie totală de genunchi pe durata urmăririi.

Din punct de vedere al artroscopiei în aceeaşi şedinţă cu osteotomia nu s-au

înregistrat diferenţe în grupul de studiu al bolnavilor hiperglicemici, aceştia

prezentând în continuare rezultate modeste la KSS. Rolul artroscopiei în cazul acestor

pacienţi se conturează a fi unul limitat, iar efectul aproape nul.

Luând în calcul rezultatele de mai sus, putem observa că pacienţii diabetici tind

să aibă un grad mai mare de deviaţie în varus a membrului inferior interesat. Fie ca

acest viciu de ax este datorat unei uzuri mai rapide a cartilajului intern de la nivelul

genunchiulu sau al unor proprietăţi biomecanice şi în speţă structurale alterate ale

osului matur, cert este că în cazul acestora este necesară realizarea unei corecţii şi

deviaţii a axului biomecanic spre valgus mai mari. Acest lucru aduce de la sine un risc

sporit de non-consolidare şi posibil de sepsis.

Am demonstrat mai sus că bolnavul cu hiperinsulinemie este predispus la o

pierdere rapidă a corecţiei realizate intraoperator, posibil datorită formării unui os

cortical de proastă calitate sau a transformării grasoase a măduvei osoase şi pierderea

structurilor trabeculare.

În loturile analizate mai sus, pacienţii diabetici prezintă postoperator un valgus

de 0.82° ±3.038° care tinde la 2 ani spre un ax biomecanic orientat spre varus -1.00°

± 2.926°. Această descoperire este semnificativ diferită statistic de lotul de control,

reprezentat de pacienţii normoglicemici, unde valgusul postoperator este satisfăcător

24

3.52° ± 2.366°, iar la 2 ani, pierderea corecţiei este mai mica, până la o medie de

1.99° ± 2.457°.

Modificările şi diferenţele statistice între cele două grupuri studiate nu se

regăsesc şi din punct de vedere al înclinaţiei tibiale posterioare. Creşterea pantei

tibiale este de aşteptat, ca şi efect parazit al osteotomiei tibiale de deschidere.

Postoperator se înregistrează o creştere discretă de aproximativ 1.94° ± 2.695° pentru

lotul reprezentat de persoane diabetice şi de 1.34° ± 1.980° pentru cei non-diabetici.

Acesta tendinţa de accentuare a înclinaţiei tibiale posterioară se poate observa şi la

controlul de 2 ani, deşi această este neglijabilă. Aceste modificări ale pantei tibiale

posterioare aduc odată cu ele o creştere minoră a flexiei genunchiului cu aproximativ

2°. Nu am identificat încă un răsunet funcţional al acestor constatări.

Avantajul osteotomiei tibiale înalte de deschidere faţă de alte intervenţii chirur-

gicale este de a îi conferi pacientului şansa unei vieţi, normale, capacitatea crescută de

efort şi integrarea în societate, toate în timpul unei perioade lipsite de dureri. Luând în

considerare faptul că rezultatele funcţionale în urma acestei intervenţii în cadrul

acestui grup de studiu (pacienţi diabetici) au fost sub rezultatele lotului de control,

pacienţii acuzând în continuare dureri la efort intens putem concluziona că a fost

limitată capacitatea de a efectua efort fizic intens şi activităţi sportive, deci unul dintre

scopurile principale ale operaţiei nu a fost atins.

Analizând atent datele prezentate mai sus, atât informaţiile personale cât şi cele

din literatura pot să afirm că pacientul diabetic pare incapabil de a forma ţesut osos cu

optime proprietăţi biomecanice, că este probabil că acesta să piardă rapid

hipercorectia realizată intraoperator şi să prezinte în continuare dureri. Dacă la un

pacient non-diabetic ne putem aştepta la rezultate excelente cu perioade lungi de lipsă a

durerii şi întoarcere la un regim de viaţa normal, în cazul unui bolnav diabetic aceste

aşteptări ar trebui limitate şi această intervenţie chirurgicală reconsiderată.

În cazul acestor bolnavi tratamentele conservatoare au o justificare mai bună, în

aşteptarea unei eventuale artroplastii totale de genunchi.

UN NOU DISPOZITIV DE MENŢINERE ŞI FIXARE A

OSTEOTOMIEI TIBIALE ÎNALTE DE DESCHIDERE

25

Acest capitol vizează prezentarea unui concept nou, personal ce are ca scop

realizarea unei fixări suficiente a tranşei de osteotomie, cu o poziţionare a icului

specifică şi controlabilă. Inălţimea icului este prestabilită preoperator pentru fiecare

pacient si nu aproximativ în timpul operaţiei.

Există desigur şi problema costurilor financiare. Într-o lume actuală în care

tendinţa este de a limita costurile unei intervenţii chirurgicale, de a găsi metode

performante prin care se poate optimiza sistemul sanitar în general, indicaţia

osteotomiei tibiale înalte poate fi privită cu îndoială. Am demonstrat în acest studiu

utilitatea ei în temporizarea evoluţiei gonartrozei. Inevitabil, o mare parte dintre

pacienţii ce au beneficiat de pe urma osteotomiei tibiale înalte vor progresa către

artroza globală şi inevitabila artroplastie totală de genuchi. Dacă protezarea completă

a genunchiului „vindecă” în mare procent aproape complet gonartroza, osteotomia

poate fi privită ca o intervenţie suplimentară şi un cost în plus pentru sistemul sanitar.

Dacă în urma analizei desfăşurate în această lucrare am constat că şi pacientul

vârstnic, dar activ beneficiază de pe urma artroplastiei de genunchi, cu efecte

suprinzătoare uneori la 15-16 ani de la intervenţie, trebuie analizate şi problema

costurilor. Sistemele de fixare care sunt promovate acum pe piaţă sunt extrem de

scumpe, preţul implantului fiind de multe ori apropiat de costul unei proteze de

genunchi. Acest considerent trebuie luat în calcul. Dacă o proteză de genunchi

ameliorează în totalitate durerile, o osteotomie este posibil să eşueze. Un astfel de

scenariu duce la o creştere marcată a costurilor de îngrijire pentru aceşti pacienţi, atât

prin cele două intervenţii chirurgicale suportate de Casa de Asigurări cât şi prin

concediile medicale prelungite. Astfel, este necesară apariţia unei noi forme de

implant, ieftină, reproductibile şi care să permită chirurgului un mai bun control al

tehnicii chirurgicale. Un exemplu concret ar fi un pacient în varstă, dar activ, cu

gonartroză incipientă monocompartimentală care doreşte să-şi păstreze capacitatea de

efort. Este considerat un candidat pentru osteotomia tibială înaltă, poate cu o evoluţie

bună, dar pentru care o proteză de genunchi ar rezolva definitiv patologia. Apariţia

unui astfel de implant, care să fie ieftin, reproductibil pe scară largă şi care să ofere

capacitatea precisă de control a osteotomiei ar pune punct acestei dezbateri.

Sunt de părere că trebuie, ca şi chirurgi, să încercăm şi să-i conferim pacientului

şansa să-şi păstreze propriul „genunchi”.

Datorită mentiunilor precedente am simţit nevoia de a crea un sistem pentru

osteotomia tibială înalta simplu, reproductibil, ieftin şi cel mai important compatibil

26

cu marea majoritatea a instrumentarului şi a metodelor de fixare din spitalele din

România. De asemenea am considerat necesară o modificare a tehnicii chirurgicale

pentru a combate efectul parazit de creştere a pantei tibiale posterioare, de a facilita o

vindecare absolut normală cu un stoc osos optim pentru o viitoare artroplastie cât şi

un mai bun control al înalţimii icului.

Am dezvoltat un sistem personal de spaţiere cu un ic alcătuit dintr-un material

plastic biocompatibil ce se ataşează la aproape orice placă aflată într-un spital din

România. Acest sistem are mai multe avantaje. Înălţimea tranşei de osteotomie, în

speţă corecţia este stabilită preoperator şi intraoperator este ales icul dorit. Spre

deosebire de placa Puddu, în cazul unei tranşe tibiale incorect efectuate, placa de

fixare poate culisa doar in sens cranio-caudal, nu şi în alte direcţii, menţinând icul

într-o poziţie optimă, dar oferind şi o fixare metafizară suficientă.

Am calculat pe lotul de pacienţi cercetat ca majoritatea osteotomiilor efectuate

au şi o componentă de flexie de aproximativ 1.5o în medie. Am proiectat un ic care să

compenseze această eroare cu o valoare între 1.5-2o. Acest lucru este remarcabil,

pentru că reuşim să menţinem intactă biomecanica genunchiului. Toate aceste

beneficii sunt evidenţiate, păstrând în continuare avantajele unei fixări cu placa şi

şuruburi din tehnica originală cu ic de ciment.

După consolidarea osteotomiei şi extragerea plăcii cu şuruburi, icul de ciment

nu mai poate fi extras. Acest lucru nu se întâmplă şi în cadrul conceptului meu. Atât

icul cât şi placa pot fi extrase în siguranţă la 12-18 luni de la intervenţia chirurgicală.

27

Icul este format dintr-un material plastic care nu se integrează şi la care osul nu aderă,

dar suficient de rigid pentru a menţine corecţia.

Am conceput iniţial 3 dimensiuni pentru icul de spaţiere, de 7 mm, 10 mm şi

12 mm, suficient pentru a realiza o corecţie de minim 3o pentru toţi pacienţii. După

cum am demonstrat în cadrul studiului, aceasta este valoarea minimă pentru un

rezultat excelent postoperator. Datorită plasamentului precis şi înălţimii prestabilite

putem să beneficiem de pe urma reproductibilităţii tehnicii chirurgicale. În acelaşi

timp, fiecare ic are încorporată o corecţie a pantei tibiale, cauzată de poziţionare. În

acest fel reuşim să menţinem în limite normale biomecanica genunchiului. Am luat în

calcul, din punct de vedere teoretic şi factorii de eroare matematici şi am concluzionat

că restul parametrilor pot da o eroare de sub 0.5o, ca valoare maximă. În concluzie,

această metodă este mult mai precisă decât majoritatea celorlalte tehnici chirurgicale.

Din punct de vedere al costurilor, costul de producţie al unui astfel de ic este

extrem de redus, chiar sub preţul unei singure doze de ciment acrilic.

Sunt de părere că, cel puţin în teorie, această nouă metodă de fixare a tranşei de

osteotomie o să îmbunătăţească rezultatele chirurgicale după acest tip de intervenţie şi

o să le permită cât mai multor pacienţi cu gonartroză uşoară în compartimentul intern

să rămână apţi pentru eforturi fizice intense, sport şi în general să aibă o viaţă cât mai

normală.

CONCLUZII GENERALE ŞI APLICABILITATE PRACTICĂ

Osteotomia tibială înaltă de deschidere este o intervenţie chirurgicală care a fost

utilizată în scop terapeutic pentru gonartroza incipientă încă de la începuturile

secolului XX. Odată cu apariţia altor mijloace chirurgicale şi nu numai, în special

după succesul artroplastiei totale de genunchi, această intervenţie a fost dată uitării. Pe măsură ce trendul internaţional în ce priveşte metodele terapeutice

chirurgicale se îndreaptă spre tehnici cât mai puţin invazive, pare justă o reevaluare a

osteotomiei după principii moderne şi aplicabilitate în contextul socio-economic din

România.

Pe parcursul acestei lucrări am identificat, unele în premieră mondială, câteva

elemente cheie ce au ajutat sau pot influenţa pe viitor prognosticul favorabil după

osteotomie. Am demonstrat valoarea logică şi justificată a necesităţii ca unii dintre

28

bolnavi să-şi păstreze capacitatea de efort crescut, de a rămâne în continuare în

câmpul muncii şi a contribui la bugetul de stat sau pentru unii pacienţi vârstnici de a-

şi desfăşura în mediul rural activitatea cotidiană în mod independent.

Am încercat să analizez câteva dintre criteriile clasice ce indică osteotomia

tibială înaltă şi am reuşit să le demonstrez inutilitatea practică atât printr-o analiză

statistică pertinentă cât şi printr-o cercetare minuţioasă a datelor din literatura de

specialitate sau publicaţii de prestigiu.

În speţă am ajuns la concluzia că obezitatea per se, nu este un criteriu de

excludere pentru osteotomia tibială înaltă. Corect executată după un planning exact,

osteotomia are rezultate favorabile şi în cazul pacienţilor supraponderali, oferindu-le o

capacitate de efort crescută şi o ameliorare completă a durerilor. Un pacient tânăr şi

obez este predispus la o serie mai extinsă de patologii asociate. Demonstrând că

osteotomia îi rezolvă problema durerilor de la genunchi, acest individ poate să

înceapă un program activ de pierdere în greutate, astfel reuşind să prevină o serie de

comorbiditaţii. În aceeaşi măsura am demonstrat, cu studii de specialitate, că o

proteză de genunchi ar avea o durată de „exploatare” mai restrânsă, un prognostic mai

prost şi o rată de revizie în consecinţă mai mare. În concluzie statusul de

supraponderal nu este o contraindicaţie pe un pacient tânăr, obez şi care îşi doreşte să

slăbească.

Vârsta este un alt criteriu pe care l-am pus la îndoială. Din experienţa capătată

în clinica noastră, vârsta nu este un element definitoriu pentru rezultatul post

osteotomie tibială înaltă. Pe parcursul acestui studiu am demonstrat ştiinţific această

ipoteză.

Un pacient vârstnic şi activ poate beneficia în mod cert de o osteotomie tibială

înaltă, dacă are diagnosticul de gonartroză monocompartimentală internă. În urma

cercetării mele am demonstrat că nu există nicio diferenţă între bolnavii vârstnici şi

cei sub 60 de ani în ceea ce priveşte rezultatul funcţional şi gradul de satisfacţie.

Rezultate excelente au fost înregistrate în ambele loturi. În concluzie, nu ar trebui să i

se „răpească” dreptul, unui bolnav peste 60 de ani de a-şi continua serviciul până la

pensionare sau de a efectua activităţi fizice solicitante, cum sunt cele din mediu rural.

Puţine date există în literatura internaţională cu privire la artroscopie şi

osteotomia tibială înaltă. Marea majoritate a studiilor publicate nu beneficiază de o

analiza statistică atent efectuată, iar concluziile acestor lucrări nu sunt susţinute de

teste statistice. Am încercat să analizez influenţa artroscopiei ca şi metodă adjuvantă

29

osteotomiei tibiale înalte. Avantajul acestui studiu este faptul că este realizat pe un lot

extins de pacienţi şi concluziile sunt argumentate ştiinţific.

Am obţinut un rezultat extrem de interesant şi util. Artroscopia nu are niciun

efect asupra rezultatului final al osteotomiei tibiale înalte şi nu îşi justifică costul şi

riscurile asociate în această patologie. Această intervenţie nu ar trebui efectuată în

aceeaşi şedinţă cu osteotomia tibială înaltă de deschidere. Rezultatele pacienţilor ce au

„beneficiat” şi de pe urma lavajului articular artroscopic, microfracturilor sau

„artroplastiei prin abraziune” nu au fost mai crescute decât cei la care s-a tentat doar

osteotomia tibială înaltă. Leziunile meniscale descoperite artroscopic sunt cel mai

probabil degenerative şi nu ar trebui reparate. Efectul de decomprimare secundar

osteotomiei este suficient pentru a ameliora complet durerile pentru toţi pacienţii.

În concluzie am demonstrat că artroscopia, cât şi metodele chirurgicale

întreprinse cu ajutorul ei pentru tratamentul gonartrozei nu au efect reproductibil şi

susţinut de date statistice, atunci când sunt asociate cu osteotomia tibială înaltă de

deschidere.

Probabil unul dintre cele mai importante elemente de notat ale acestei lucrări

este elaborarea unei noi contraindicaţii majore pentru osteotomia tibială înaltă.

Diabetul.

Am identificat în grupul cercetat un număr de persoane cu diabet clinic

manifest. Am urmărit evoluţia acestor pacienţi şi am comparat rezultatele cu date din

lucrări de prestigiu. Am observat că pacienţii cu diabet au tendinţa să aibă rezultate

proaste după osteotomia tibială înaltă, cu persistenţa durerii. Durata până la

consolidare în cazul acestor pacienţi este mai crescută cu aproape 2 săptămâni, faţă de

bolnavii normo-glicemici. În urma determinării viciilor de ax am observat că pacienţii

diabetici au tendinţa să prezinte un varus preoperator mai mare, care în teorie necesită

o corecţie mai mare, în consecinţă o tranşă de osteotomie mai deschisă şi asociază un

risc crescut de non-consolidare.

Nici pacienţii la care am realizat o corecţie în limitele dorite nu au avut un grad

de satisfacţie ridicat. Acest lucru m-a făcut să mă gândesc la o afectare cartilaginoasă

în cadrul diabetului şi în consecinţă la un proces de reparaţie al leziunilor osteocartila-

ginoase mult încetinit.

Am demonstrat ştiinţific că pacienţii cu diabet nu sunt candidaţi pentru

osteotomia tibială înaltă, aceştia având rezultate proaste postoperator pe timp scurt-

30

mediu. Artroplastia de genunchi ar fi o metodă chirurgicală mai indicată în cazul

acestor pacienţi.

Desigur, nu în ultimul rând, am înregistrat şi calculat toate datele cu privire la

modificarea axului biomecanic şi al pantei tibiale posterioare. Am statibilit o valoare

de peste 3° de valgus postoperator, corecţie minim necesară pentru un prognostic

excelent postoperator. Am observat ca această corecţie tinde să se piardă la 2 ani cu o

medie de aproximativ 0.7° pe an. Recurenţa varusului este încetinită la pacienţii la

care s-a reuşit corecţia până la peste 3° de valgus. Este un lucru extrem de util pentru

efectuarea viitoarelor planninguri.

Din punct de vedere al pantei tibiale am observat o tendinţă similară de

accentuare a înclinaţiei tibiale la aproape toţi pacienţii. Această descoperire este

cauzată aproape exclusiv în timpul intervenţiei chirurgicale datorită plasării excentrice

mai în anterior a icului. Această creştere medie cu aproximativ 1.5o nu are consecinţe

clinice pe termen mediu, dar în mod cert influenţează biomecanica genunchiului, după

cum am demonstrat în capitolul respectiv.

În urma datelor prelevate în acest studiu am încercat să propun o nouă metodă

de stabilizare şi fixare a tranşei de osteotomie, o nouă metodă unică care să rezolve

atât problema unui cost de producţie crescut, dar în acelaşi timp să rămână eficientă.

Am propus un ic dintr-un material plastic special, biocompatibil, fără reacţii

alergice, care să nu se integreze în os şi care să poate fi extras. În acelaşi timp, mi-am

propus să realizez o reproductibilitate a tehnicii operatorii şi o corecţie intrinsecă a

efectul parazit de modificare a pantei tibiale posterioare. Avantajele design-ului meu

sunt reprezentate de faptul că icul poate culisa pe placă pentru a permite poziţionarea

perfectă a plăcii cu şuruburi pentru o stabilizare maximă, poate fi extras odată cu

placa şi şuruburile, corectează intrinsec înclinaţia platoului tibial cu o eroare de până

la 0.5o, oferă o stabilitate a tranşei de osteotomie asemănătoare cu cea a icului de

ciment, vine în 3 dimensiuni prestabilite care pot corecta varusul pentru o gamă foarte

largă de pacienţi până la un valgus postoperator de minim 3o şi nu în ultimul rând este

extrem de ieftin de produs. Consider că această contribuţie personală la tehnică o să

îmbunătăţească mult rezultatele osteotomiei tibiale înalte, astfel încurajând cât mai

mulţi chirurgi să folosească această tehnică chirurgicală.

Avantajul acestei lucrări este că a fost realizată utilizând un lot suficient de mare

pentru a fi semnificativ statistic, cu pacienţi ce au beneficiat de controale regulate, iar

datele introduse în cercetare au fost complete. Prelucrarea statistică este realizată în

31

mod complex şi exact pentru a susţine ipotezele din această teză. Consider că multor

lucrări care au abordat o tematică similară, le lipseşte o analiză statistică serioasă, care

le face în speţă mai puţin semnificative din punct de vedere practic.

32