Capilolul,o

BOLILEAPARATULUIDIGESTIV

A. Gaslroenlerologie

DEZVOLTAREAPRENATALAA APARATULUIDIGESTIV

DanMoran

T,actulgastrointestinal,deorigineendodermica,prinsuprafatasa,reprezintao interfatamajorantreorganismsi mediulnconjuratorncade la nastere.Intestinulumanse dezvoltan cursulvietii intra-uterine,iar la nastereestedejaconstituitun sistemalimentaraptpentrucererilenutripeiextrauterine,n-tructfunctiilededigestiesi absorbpesuntmatura-teprecoce,iar nou-nascutulpoateabsorbichiardelanasterenutrimentelenecesareuneicresterifizicesi uneidezvoltariarmo.noase.

Tractulgastrointestinal(GI) arefuncpidigestive,deabsorbtie,secretoriisi de bariera,fiind de ase-meneaunorganendocrinsi o partea sistemuluiimu-nologic.

Intestinulprimitivse formeazan cursulsapta-mniia 4-ade viataintrauterinaprin invaginatiapartiidorsalea saculuivitelinn embrion,cndesteidentificatcuuntubde4 mmlungimeextinsde lagurapnala cIoaca,iar pnala termense lunges-tede1000ori generndun intestincu o lungimetotalade3-7ori lungimeantrevertexsi calci.

Endodermulestela origineaepiteliuluisi glande-loranexealeaparatuluidigestiv,iar mezodermullaoriginealamineipropriaa submucoaseisi a tunici-lormuscularesi seroase.

Fiinduntubextinsde la gurala anus,intesti-nulprimitivsepoatedividen 3 parti,fiecarecuirigatiesanguinaseparata:

1.parteaanterioaraa intestinuluiprimitiv,dmcarederivacavitateabucala,faringele,esofagul,stoma-

cuI, duodenulproximalpnala ampulalui Vater,ficatul,veziculabiliarasi pancreasul,fiind irigatede trunchiulceliac;

2. parteamijlociea intestinuluiprimitiv,dincarederivaduodenu1distal.jejunul,ileonul,cecul,apen-dicelesi colonulproximalpnalajumatateacolonu-lui transvers,fiind irigatdearteramezentericasupe-rioara;

3. parteaposterioaraa intestinuluiprimitiv,dincarederivacolonuldistal,reprezentatdejumatateastngaa colonuluitransvers,colonulstngsi sig-moidul,rectulsi parteasuperioaraa canaluluianal,ultimafiind primitivobstruatade membranacIoa-cala,a careifataexternaestedeorigineectodermi-ca.Aceastaparteesteirigatade arteramezentericainferioara. .

Stadiilededezvoltare.Dezvoltareatractuluigas-trointestinalpoatefi divizatan 6 faze(stadii)ntreconceptiesi maturitate:

. fazaI de organogenezaesteidentificataime-diatdupaformareadisculuiembrionar;

. fazaU, chemoarhitecturala,deformarea epite-liului,n cursulcareiaseformeazastructuradebazaa intestinului;

. fazam dediferentiere,cndaparceluleleme-zotelialesi epitelialedistincte;

. fazaIV dematurare,n careintestinulsepre-gatestepentrufuncpilevietiiextrauterine;

. faza V neonatalaa adaptariitractuluiGI lanecesitatilenutripeienterale;

. fazaVI detranzitie,dela dietalactatala dietasolida.

Volumulgastriccrestecu vrstafetalasi la nas-tereestedeaproximativ30 mI.Esofagulla nastereare10cm lungimesi 0,5 cm diametru,dupacare

- - - -- ---

454 TRATAT DE PEDIA1RIE

crestecu 0,65cmpeanpnala o lungimela adultde 25 cm. Intestinulsubtiresi dubleazalungimean trimestrulm - perioadade cresteremaxima-astfel:intestinulsubtirecrestede2,4ori, la nastereavnd250-300cm,pe lngacareseadauga2-3 mn cursulcresteriipnala vrstadeadult,iar intes-tinulgroscrestede2,1ori; la nastereare30-40cmsi crestepnala 1,5-2m la adult.

Suprafataepitelialaa tractuluiGI maturcrestede300ori prinpliurilegastrice,valveleconiventealeintestinuluisubtire,vilozitatilesi criptele,pliurilesemilunarealeintestinuluigros,microvilozitatilecareacoperasuprafataluminalaa celulelorepiteliale.

Esofagulsedezvoltadin parteaanterioaraa in-testinuluiprimitiv.La 5 saptamniepiteliulesofagi-anestebistratificat.La nceputestefoartescurtsiatingelungimeasarelativala 7 saptamni.Lumenulestelibernaintede sfrsitullunii a 2-a.Plexurilemientericeau reactivitateanticolinesterazicala 10saptamni,iar celuleleganglionaresuntdiferentiatela 13saptamni;n acesttimpmuscularismucosaeestebineformata.La nastere,treimeasuperioaraaesofaguluiesteformatadin muschiulstriat,treimeamediedin fibre mixte,iar treimeainferioaradinmuschineted.

Stomaculesteidentificatla4 saptamni,cao dila-tatiefusiformaa partiicaudalea intestinuluiprimi-tivanterior.La 7 saptamnicoboaran pozitiasasub-diafragmaticasi suferao rotatiede 900,plasndmareacurburala stngasi micacurburala dreapta.Stomaculatingepozitiasaanatomicafinaladupa7saptamni,avndmareacurburacareprivesteinferi-or si la stngasi micacurburasuperiorsi la dreap-ta. n antruareloc diferentiereatubilorglandularidin epiteliucareareloc la sfrsitullunii a 2-adegestatie,cndse formeazasi structurilemusculare.CeluleleparietalecaresecretaHCI si factorintrin-secaparn saptamnaa Il-a, iar celuleleprinci-palen saptamnile13-14,casi celulelepentrugas-trina(celuleleG).

La nasterestraturilemusculareramnnet maingusteca la adultsi pilorulesteslabreprezentat.

La sfrsitulprimuluitrimestruepiteliulgastricestediferentiatn criptesi glandealecarorceluleproducpepsina,HCl, gastrina,factorintrinsecsirenina.Activitateaenzimaticaestemaximan fun-dus.

Ficatulsi veziculabiiiaraderivadintr-unmugureal extremitatiicaudalea intestinuluianteriorcaresedezvoltarapidn diafragmulprimitivsauseptultrans-versundese dividen douaparti:

a) parteaanterioaracarevadevenificat,n careendodermulformeazatraveede hepatocitecareseorganizeazantr-untesutspongiossi n epiteliulpar-tii intrahepaticea canalelorbiliare,iar mezenchimulsplanhnical septuluitransversformeazatesutulhema-topoieticsi celuleleKupfer.Volumulficatuluicresterapid,nctla 9 saptamnificatulreprezinta10%dingreutateafatului;

b) parteacaudalaa mugureluiprimitivdevineve-ziculabiliara,iarpiciorulsauformeazacanalulcistic.

Pancreasulseformeazadindouaburjoane(schite)aparuten saptamnile4-5, carese dezvoltadinendodermulfeteloranterioarasi posterioaraaleduo-denului.Cele douaburjoanefuzioneazan sapta-mnaa 7-a.CanalulWirsungseformeazadinfuzio-nareacanalelorfiecaruiburjon.n saptamnaa 7-apancreasulcapataformafinala.Primeleceluleaci-noaseaparn saptamnaa 12-asi devinmaturenurmatoareledoualuni. n saptamnile12-15aparprimelemici granulede zimogen,atingndtaliaobisnuitala 16-20saptamni.

Celuleleendocrine(a, 13,r) seconstituien insu-le Langerhansn lunaa 5-a.

Intestinulsubtireia nasteredinparteamijlocieaintestinuluiprimitiv.Parteaproximalaa anseiprimi-tivesedezvoltamairapidsi formeazaanselejeju-nalesi ilealepnala diverticululMeckel,iarparteadistalasedezvoltamailentsi formeazaileonultef-minal,ceculsi 1/2dreaptaa colonului.Intestinulcresterapidn cavitateaabdominaladin saptamnaa lO-a,cndefectueazarotatiade 2700si ncepediferentiereavilozitatilorcareaparla nivelulduode-nuluin saptamnaa 8-a,a jejunuluin saptamnaa lO-a,a ileonuluin saptamnaa 14-a,iar n co-lon dinsaptamnaa 12-apnan saptamnaa 16-a.Epiteliulpluristratificatdevinedin saptamnaa 8-amonostratificatformndvilozitatile,iardinsaptam-na a 12-avilozitatilesuntmarginitede un singurstratde celuleepitelialecilindrice.

Celulelecu mucusaparn intestinulproximalla9-10 saptamni,iar celulelecaresecretagastrina,secretinasi colecistokininasuntpusen evidentadinsaptamnaa 12-a.Vilozitatilen coloninvolueazasidisparaproapede termen.

IntestinulgrosderivadinpoItiuneamediea intes-tinuluiprimitiv(cecul,apendicelesi 1/2din colonultransvers)si din parteaposterioaraa acestuia(112stngaa colonuluitransvers,colonstng,sigmoid,I:ectsi parteasuperioaraa canaluluianal,careesteobstruatade membranacloacala).

455

La sfrsitulsaptamniia 6-a canalulanalesteindividualizatdesinusulurogenital.n cursulsapta-mniia8-aresorbpamembraneic10acalepunen con-tinuitatelumenulintestinalcu cavitateaamniotica.

DEZVOLTAREAFUNqllLOR DIGESTIVE

DanMora",

1.Secretiasalivara.Amilazasalivaraaparedina 12-asaptamnade viatafetalasi esteactivalanastere.

2. Functiagastrica.Secrepagastricaestencantitatemicala nou-nascut(1 m1lkg/ora)si crestecuvrsta,nctla 1-2ani este2-3 m1lkglora.Se-crepaacidaramnefoartescazutapnala vrstade3 luni(0,01-0,03mEqlllkg/ora).Secrepamaximalaestela nastere1/4-1/2din cea a adultului(0,2-0,4mEqlllkglora).Secrepadepepsinaesteslabalasugar;astfel,de la nasterela 3 luni estefoartejoasa,sub0,1mglkglora,darprobabileficienta.Lavrstade18luniatingevalorileadultului:1 mglkglora.La prematurlexistao insuficientade digestiegastricaa proteinelorn primelesaptamnideviata.

3. Secretiilebiliopancreatice:a)Tripsinaareun nivelde activitatenotabilla

nastere(1110dinceadela 1 an),la felchemotrip-sinasi carboxipeptidazele.

b)Lipazaesteprezentala nasterela unniveldeactivitatecevamaimicca acelaal adultuluisi areo activitatematurala vrstade 12luni.La prema-turiniveluldeactivitatea lipazeiestefoartescazut.

c)Sarurilebiliare- la prematurexistao insufici-entaasecrepilorn primelesaptamnideviatacareantreneazaundeficitde micelizarea trigliceridelor- deaceeaaparesteatoreeacndsefolosescn ali-mentapeformulecareconpntrigliceridecu lanturilungi.

d) Amilazapancreaticaaparen ultimelesapta-mnideviatafetala;la nastereareactivitatenula,dardevineactivacatrevrstade3 luni si maturala2 ani.

4.Functiileintestinale:a)Funcpaenzimatica:. Lactazaestentotdeaunaprezentasi activala

nou-nascutulla termensi menpneunnivelcrescutntoataperioadadealimentapelactata.

1

. Zaharaza- izomaltaza- glucoamilazasuntmaturedinlunaa 4-adeviatafetalasi auo activi-tatedetip adultde la nastere.

b) Funcpabacteriologica:colonizareabacterianaa intestinuluinou-nascutului,careestesteril,arelocn primele48oredeviataprincontaminaredinme-diulnconjurator.Floraesteindispensabilaprotecpeicontraimplantariianumitorbacteriiintestinalepato-genesi diferan funcpedealimentape- pentruceanaturala(bifidobacterii)si pentruceaartificiala(fio-ra coliforma).Ea joacaun rol esenpaln maturareaimunitatiiumorale.

c) Funcpaimunologica:tesutullimfoidintestinala produsdejaceluleimunecompetentenaintedenastere.IgA secretoriispecificesuntaproapeabsentela nasteresi crescn cursulprimelorluni deviata.

5. Functiilecolice.Reabsorbpahidroelectroliticasi instalareauneifioreechilibratese stabilescpro-gresivn cursulprimiloranisi permittransformareabilirubinein stercobilina.Maturapacompletaa func-pilor digestiveesteatinsacatrevrstade 3-4 ani.

Bibliografie

BEHRMAN R. E., KLIEGMAN R. M., ARVIN A. M.:NelsonTextbookof Pediatrics.W. B. SaundersCo.,Phila-delphia,1996.

NAVARRO J., SCHMI1Z J.: Gastroent6rologiepMiatrique.Flammarion-M6decine-Science,Paris,1990.

RAY C.C., SILVERMAN A., ALLAGlLLE D.: PediatricClinicalGastroenterology.C.V. MosbyCa.,St.Louis,1990.

SILVERBERG M., DANM F.: Textbookof pediatricgas-troenterology,ed. a 2-a. Year Book MedicalPublishers,Chicago,1988.

WYLLIE R., HYAMS J.S.: PediatricGastrointestinalDisease- Pathophysiology,Diagnosis,Management.W. B. SaundersCompany,Philadelphia.1993.

MALFORMATIILETUBULUIDIGESTIV

DanMora",

Malformatiicongenitaleale esofagului

Suntrelativrare,iarn 25%dincazurisuntaso-ciatecu alteanomaliialeaparatuluidigestiv,respi-rator,cardiovascular,urinar,datorateuneitulburariprecocea diferenperiiembrionului.

456 TRATAT DE PEDIATRIE

Alreziaesol",,_

Definitie:se definesteprin absentacongenitalaa unuisegmental esofaguluisi,cel mai frecvent,comunicareaunuiadin capeteleesofagienecu calearespiratorie.

Frecventa:incidentamedieestede 1/2000nas-terisi reprezinta90%dinanomaliilecongenitalealeesofagului.

Etiopatogenie:nu estecunoscuta.Anatomiepatologica:dupaclasificarealui Ladd

si Gross,se descriuurmatoareletipuri:. Tipul1:atreziaesofagianafaracomunicareeso-

traheala(7%).Distantadintrecapeteleesofagieneestemare,anastomozaprimaraimposibila.

. Tipul II: atreziaesofagianacu fistulaesotra-healaproximalafaracomunicaredistala(0,2-0,4%).Distantadintrecapeteleesofagieneestemare.

. Tipul III: atreziaeofagianacu fistulaesotrahe-aladistala,ceamai frecventa(85%).Distantadin-trecapeteleesofagieneeste.mica(2 mm)si permiteanastomozaprimara.Esofagulproximalse nchide,,n fund'de sac"la nivelulvertebrelorT3 sauT4si estedestinsde lichidulamniotic,fiind sursadehidramnios.

. Tipul IV: atreziaesofagianacu fistulaesotra-healaproximalasi distala(0,7%).Ambelecapeteesofa-gienecomunicacu traheea,distantadintreele estemicasi permiteanastomozaprimara.

Bolnaviicu atrezieesofagianaauasociatao altamalformapen 30%dincazuri:celmaideso atrezieintestinaladeorigineembrionara(atrezieduodenalasauanorectala)saumalformapecardiaca(DSV, DSA, .PCA, tetralogieFallot),malformatiiosoase(anomaliivertebrale,costale,rahis),urinare,sistemnervos.

Alte anomaliiasociatecu atreziade esofag:. sindromul VA TER: V =malformapeverte-

brala,A =anomalieanorectala,TE =fistulaeso-traheala,R =malformapea regiuniiradialesaumalformaperenala;

. sindromulVACTERL: componenteleanterioareplusC =malformatiicardiace,L =malformapialeextremitaplor.

Tablouclinic:A. Inaintede nastere:polihidramniosulpermite

suspiciuneauneiatreziinaltea tubuluidigestiv.Examenulechograficpoatedecelactevasemne:

lipsade vizualizarea imaginiigastrice(semnne-specific);dilatapaesofaguluicervical;miscareaderegurgitapesaude "varsaturin uter".

Diagnosticulestesuspectatmaialesn ttimestrulIII de sarcina.

B. Semnela nastere:diagnosticulatrezieideesofagsefacela nou-nascutcuajutorulsondeiNelatonnr.8careexploreazapermeabilitateaesofagiana.Diagnos-ticuln oreleceurmeazanasteriin cazdeneexplo-rarecu sondasestabilestedupaurmatoarelesemne:

. nou-nascut"cu spume",hipersalivape,vocevoa-lataprinretenpesalivaran faringeleposterior;

. semnede insuficientarespiratorie- uneoridis-crete,cianozala ppatsi schimbareapozipei,tahi-pnee,auscultapeanormala(ncarcarepulmonara);

. inundapetrahealala primatentativadealimen-tapecndcopilullasasnulmamei.Laptelereflu-eazapenassi guradeclansndo crizadecianozasituse.

Exameneparaclinice:examenulradiologicfatasiprofilcu sondaradioopacaplasatan capatulesofa-giansuperioroferadateprivind:distan.tadintreceledouacapeteesofagiene,existentabronhopneumonieideaspirape,asociereauneialtemalformapidigesti-ve,iar aerareaabdomenuluisemnificaprezentauneifistulela capatulesofagianinferior(tip III sauIVLadd),pe cndabdomenulopacinseamnaabsentafistuleiinferioare(tip I sauII). Substantadecon-trastsecontraindica,datoritapericoluluidebronho-pneumoniede aspirape.

DiagnosticuldlferentiaIse facecu: hemoragiameningianasi anoxianeonatala,fistulaesotrahealiiizolata,diverticuliiesofagieni.

Tratament:dupastabilireadiagnosticului,nou-nAs-cutultt:ebuietransportatla spital(chirurgie)semiase-zat,cu sondan esofagulsuperiorcaretrebuieaspi-ratacu seringadin 10in 10 minute.

Tratamentulchirurgicalconstadinligaturafistu-lei pentrua suprimacomunicareaaerodigestiviisirestabilireacontinuitapiesofagieneprinanastomozii.Dacadistantantrecapeteleesofagieneestepreamaren timpulI se practicagastrostomiade alimentatiesi esofagotomiecervicaladedrenaj,iar n timpulIIdupavrstade 1 an se faceesofagoplastie.

PrognosUculglobalpentrutoateformeledeatreziedeesofagesten mediede 85%vindecarifAriise-chele.

Factoriideprognosticnefavorabilsunt:prematu-ritatea;asociereacu altemalformapialetubuluidi-gestivsauextradigestive;diagnosticultardiv;bronho-pneumoniade aspirape.

457

Il RstuI,esotra6ettJjIzola'i

g8

Esteo malfonnatierara,carerealizeazaun con-ductfin si un orificiude comunicarentreesofagsi trahee- situatmaifrecventla naltimeavertebreiT2' Reprezinta2-3%dintrefistuleleesotrahealesi4% dintreanomaliilecongenitaleale esofagului,fiindasociatan 30%dincazuricu altemalfonnatiisituatecel maifrecventn regiuneacervicalasaucervicotoracicasi mai rar intratoracic.

Tablouclinic: simptomeleaparla tentativadealimentare,reprezentatede:tuse,cianoza,si semnededetresarespiratorie,focarde atelectaziepulmo-nararepetitiv,maialesn lobulsuperiordrept.

Abdomenulestedestinsdeaerocoliedatadetre-cereaaeruluiprinfistulan stomacla fiecareinspir.

Diagnosticulde certitudineestegreude docu-mentatsi esteafirmatpe radiografIicu opacifiereaesofaguluisi endoscopieesotraheala.

Tratamentulchirurgicalconstan ligaturafistuleicu rezultatebune.

1-

'"

1-

,-

1-

I-l-

~

til-e~l

...

SteaoZIm.""''''''fieesofrl,

Deftnitie:boalacOnstan ngustarealumenuluieso-fagiandatoritauneianomaliicongenitalea pereteluiesofagian.

Frecventa:boalaeste rara, 1/25000-1/50000nou-nascutivii.

Fonneanatomlce:sentlnesctreitipuride lezi-unicu frecventaegala:

1.Stenozaprindiafragmincomplet,,mucos"careareacelasisediucu atrezia.

n. Stenozaprindisplaziefibromuscularacarecon-stan ngrosareatubularaa esofaguluitoracicinfe-rior.

m. Stenozaexcentricaa esofaguluiinferiortora-coabdomioal,cu heterotopietraheobronsica(colan-giu,glandeci1iatealeepiteliuluirespirator).

Mucoasaesofagianaestenemodificataiar esofa-gulsuprastenoticestedilatat

Tablouclinic:se manifestaprin semnedigesti-vesi respiratorii.

Semneledigestiveconstaudin:disfagieconstan-tA,carepoatefi dela nasterepentrulichide,iar maitrziupentrualimentesolide;regurgitapidesalivasaugleroase,nesanguinolente;nu varsaniciodata;curbaponderalanesatisfacatoare.

I

58-Tratatdepediatrie

Semnelerespiratoriisuntde aspiratielaringotra-heobronsica.

Lipsescanemia,hemoragia,refluxulgastroesofa-gIan.

Diagnosticulsestabilestenainteavrsteide2 anin 80-90%din cazuri.

Exameneparaclinice:Examenulradiologicbaritatsaucu gastrografm

stabilesteimagineadirectaa obstacoluluiprecizndsediul,ntindereasi gradulstenozei,precumsi dila-tareaesofaguluisupraiacent

Endoscopiaconfinnasediulsi tipulanatomicalstenozei,semneledeesofagitasubzonastenotica,si-tuatiacardieisi a confinenteisale- si va apreciaposibilitatilede tratament.

pH-metria:pentrudecelarearefluxuluigastroeso-fagiann suspiciuneade stenozapeptica.

Manometriaesofagiana:n cazdestenozaa esofa-guluiterminalpentrua o diferentiademegaesofagulidiopatic.

Diagnosticuldiferentialse impunecu: atreziaesofagiana,stenozeesofagienedobndite(postcausti-ce),megaesofagulaganglionar(idiopatic),fistuleeso-traheobronsice,esofagitapeptica,compresiuneaextrin-secaprin arcvascularsauchist,achalazie.

Tratamentulconstan dilataJiiesofagienepro-gresivemaialesn tipulII si tratamentchirurgicalprin rezectiesegmentaraa esofaguluistenozatntipurile1si III. .

Du"""" tieesofrl,

Duplicatiadigestiva- tennencreatdeLaddsiGrossn 1937,desemneazafonnatiunisfericesautubulare"atasate"tubuluidigestiv,localizatede lalimbapnala anus.Duplicatiaesofagianasaueso-faguldubluestedeterminatadepersistentacanalu-lui neuroentericprin absentaaderenteidintreecto-dermsi endodermn perioadaembrionara.

Frecventaboliiesterara.Localizareatoracicare-prezinta95%din cazuri,iar ceadigestiva19%.

Anatomiepatologica:duplicatiilepotfi tubularesauchistice.

Duplica/iilechisticereprezinta95%, iar chistulestede volumvariabil,rarcomunicantcu esofagul,poatefi situatextraesofagian,daraderentla acestasauintramural.

DuplicaJiiletubularesuntrare.

458 TRATAT DE PEDIATRIE

Tablou clinic: se caracterizeazaprin semnedi-gestivesaurespiratoriicareaparn functiedetipultubularsauchisticsi sediulacesteia(cervical,tora-cic sauabdominal).

n formachistica:debutulesteprecoce,cutulbu-rarirespiratorii(tuse,stridor,crizedecianoza,tiraj,dispnee)si tulburaridigestive(disfagie,varsaturialimentare,uneorihematemeza).

n formeletubulare,debutulestemaitardivsi n50%dincazurisegasesteo malformatierahidiana.

Exameneparaclinice:Radiografiatoracicarelevao opacitaterotunda,

situatan mediastinulposterior,omogena,binede-limitata,dedimensiunivariabile;aparela nivelulhe-mitoraceluidreptn 75%cazuri,cu deplasareame-diastinului,iar radiografian proiectiadeprofilper-mitelocalizareaacesteian mediastinulposteriorsiinferior.

Tranzitulesofagianaratadevierealateralaa eso-faguluisi ngustareacalibruluisausi rarevidentiazaduplicatia.

Echografiademonstreazacontinutullichidianal for-matiunii.

CF-scanafirmanaturachisticaa formatiunii.Diagnosticuldiferentia!se impunecu: tumorile

mediastinuluiposterior(neurinoame,neurofibroame,ganglioneurinoame,chisturibronhogene),atreziaeso-fagianacu fistulaesorespiratorie,stenozaesofagiana,refluxulgastroesofagian.

Tratamentulestentotdeaunachirurgicalsi con-stan exerezaduplicatiilortubularesaua chisturiloresofagiene,urmatade reconstructiaplasticaa eso-fagului.

Malforma,iicongenitalealestomacului

S'enoZIIIr1perlrollcidepilor

Stenozahipertroficadepiloresteo afectiuneda-toratahipertrofieiprogresivea fibrelormuscularenetedealestratuluicircumferentialinternal acestuisfmcter.

Esteo cauzaimportantade obstructiea caii deiesiregastricasi de varsaturi- cu o frecventade1/500sugari.Atingen specialbaietii(85%),cu ra-portBIF =4/1,primiinou-nascuti,prematurii,siprezintan 10%din cazuriun caracter"familial".

Etiopatogenie:etiologiaestenecunoscuta.Pro-babilesteo hipertrofiemuscularareactionalala un

stimulhormonal.Unele dovezisugereazaca esteimplicatainervatialocalaentericasi ca neuroniinitrinergiciargirofiliciprimarisuntafectati.Ar maifi implicate:excesulde gastrinala mamasau lacopil, interactiuneendocrina(gastrina-secretina)anormala.

n majoritateacazurilorstenozahipertroficadepilorpoatefi consideratao leziunepseudoobstructi-va izolata.Totusi,uneori,esteconsideratao parteastariipseudoobstructivemaigeneralizatesi poatefiasociatacuo malrotatiesi intestinsubtirescurt.Une-ori asociazaatrezieesofagiana,duodenalasi ano-malii anorectale.

Anatomiepatologica:hipertrofiapiloruluipareafi un miomdezvoltatpe fibrelemuscularecirculareale piloruluicaredepindde musculaturagastrica.Acestmiomse va inseraprogresivn mucoasapi-10ricasi va ngustalumenulpnava provocaob-structiacompleta.Aspectulhistological tesutuluimuscularestedehipertrofie,fibrelemuscularesuntmaritedevolum,farao cresteremarcataa numaru-lui total.Muschiulhipertrofiatareaspecthistologicnormaldupapiloromiotomie.Hipertrofiamuscularaesteputinsensibilala actiunifarmacodinamice.

Pilorulareaspectdeformatiunetumoralaalungi-ta, de formauneimasline(olivapilorica),de di-mensiunivariabile,dura.Canalulpiloricestealun-git, filiform,iar grosimeastratuluimuscularvariazantre1 mmsi 5-6 mm.

Tablouclinic:simptomelencepn generalntre2-4 saptamnide viata,desin 5% din cazuripotfi prezenteimediatdupana.tere;extremderarinter-valulliberajungela 3 luni.In acesttimpcopilulsealimenteazasi sedezvoltanormal.Simptomeleprin-cipalesunt:

a) Varsaturile,caredominasimptomatologiasiconstituiesemnulcardinal,fiindevocatoareprinfap-tulcasurvindupaunintervalliberde8 zile- 8 sap-tamnisi au caracterpreprandialsaupostprandialimediat;suntexplozive,n jet si abundente,ntot-deaunaalimentare,niciodatabilioase,cu laptedige-rat,uneoricu laptedinziuaanterioara.Apetitulestepastrat,deobicein contrastcu prezentavarsaturilorsi scadereacurbeiponderale.

b) Constipafiasi stagnarean greutatepotfi obser-vatecnd diagnosticulestetardiv.

c) Alcalozametabolica(hipoc1oremica)estentl-nitafrecventsi estesecundaravarsaturilorpersisten-te;echilibrulhidroelectroliticpoatefi multtimpcon-servat,darexistaprecocesi constanto pierderede

459

ionideH+cualcalozametabolicasi acidifiereauri-nelor.

d)Examenulclinicpoatearataprimelesemnederasunetgeneral(deshidratare,semnede malnutritiela debut)si va punen evidentasemnecvasipato-gnomonice,ca:

. palpareaoliveipilorice(dificil)n hipocondruldrept,ferma,mobila,nedureroasa,carese gasesten 25%dincazuri,maialesn formelediagnosticatetardiv;

. existentaundelorperistalticevizibilecaremergdela stngala dreaptapesteabdomensi caresuntmaiusordevazutsausuntdeclansateprintr-un"bibe-rontest".Palpareabimanualaa epigastruluipoatepercepeclapotajulgastric(semnulKussmaul).

Dacaistoriculclinic estefoarteevocator,dacaondulatiileperistaIticegastricedela stngala dreap-tasuntunbunsemnindirect,palpareadirectaa oli-veipiloriceramnesingurulsemnclinicdecertitu-dine,daracestalipsestela aproximativ70% dincazuri.

Formeclinice:a.Formeprecoce,cu varsaturiaparutedela nas-

terefaraintervalulliber,pot survenin 10%dincazuri.

b.Formecronice:cu simptomatologieatipica,potaveadebutulla 3 luni - varsaturilesuntmai rare,potaparean crize.Copilulse distrofiazatreptat.Acesteformecorespundunorolive mari,dar maiputindure,cu o stenozamaiputinstrnsa.

c.Formacuvarsaturinsotitedestriuridesnge:nmajoritateacazurilorestevorbadespreo esofagi-tapepticaprinrefluxasociatasi tranzitorie.Suntrareformelecaresngereaza,probabildin cauzadilatatieistomacului,iar la prematurposibilprinhipovitaminozaK asociata.

d.Formecuicterdetip retentional(cubilirubi-nadirecta):acesticternu areo explicatieclarasidispareodatacu pilorotomia.

e. Sindromulfrenopiloric(Roviralta),careaso-ciazastenozahipertroficadepilor cu o malpozitiecardiotuberozitara- cel mai frecventherniahiataIa.

Examenecomplementare:1.Radiografiaabdominalape gol aratao staza

gastricacunivelhidroaericgastricmare.2.Echografiapermiten generaldiagnosticulsi

serecomandacaexamendeprimaintentie.Sereali-zeazadouasectiuni:

a) transversala,n carehipertrofiapiloruluiseprezintasubformaunei cocardecu centrulhipo-

echogensi o coroanahipoechogena(hipertrofiamus-culara);

b) longitudinala,n careolivaapareca o elipsahipoechogenacarecorespundemuschiuluisi unnu-cleucentralechogencarecorespundemucoasei.Pen-tru a afirmadiagnosticulimagineatrebuiesa aibadiametrulglobalpeste15 rom,o ngrosaresuperi-oarade4 romsi o lungimesuperioarade 20 mm(grosimeamuschiuluipeste4 rom,lungimeacanalu-lui peste15mm,raportulmuschi/canal1,3-2).

3. Tranzitulesogastroduodenalestenecesardbarn cazurindoielnice,relevndstenoza(alungireaca-naluluipiloric,amprentaoliveisi ntrziereapasaju-lui duodenal).Acestexamenestenecesarn absentapalpariioliveipiloricesi a posibilitatiiefectuariiecho-grafiei.Semneleradiologicesunt:

- semnedirecte:. proeminareatumoriin antrulgastric;. canalulpiloric alungit,filiform, opacifiindu-se

tardiv,dupa20 minutede la nceputulexaminarii;- semneindirecte:. stazagastricaabundenta,bariulsedisperseaza

ca nistefulgi de zapadacarecadlentsprefundulstomacului,strabatndlichidulde staza;

. hiperchineziegastrica;

. evacuaregastricantrziata,bariulramne6-12oren stomac,uneoripartialchiar24ore(n loc de3 orenormaIul)si aceastaexaminarepoatefi cerutan cazurilede diagnosticdificil.

4. Endoscopianu esteindicataca manevradeprimaintentie.Ea obiectiveazastenozasi poatedecisafie cerutan cazurilede diagnosticdificil.Poaterelevao esofagitaindusade varsaturi,caresevin-decala disparitialor.

5. lonogramasanguinaestenecesarapentruaobiectivaeventualeleperturbarihidroelectroliticesin acestcontextexistentauneialca10zeesteun argu-mentindirectn favoareadiagnosticului.

Diagnosticuldiferentialse facecu: dischineziaantrala(spasmantropiloric),plicaturagastrica.

Evolutie:varsaturiledevinputernicesi abunden-te pnaajungn jet. La nceputsugarulesteirita-bil si flamnd;odatacuagravareama1nutripeicopiluldevinemaiputinalertsi letargic.Sugarulprimesteparteainitialaa prnzuluicu nerabdare,darpema-surace stomaculse umple,copiluldevineanxiossi agitat,cuundeperistaIticevizibilesi apoisurvinevarsatura.Sugarulpoatemuridupactevasaptamni

460 TRATAT DE PEDIA1RIE

deevolutieprininanitie,neputndu-sehrani,n ca-zul n carenu s-a stabilitun diagnosticcorect.

Tratamentulestenumaichirurgical(eventualcelioscopic)si constantr-opiloromiotomieextramu-coaslilongitudinalliPredet,realizndo veritabilli pilo-roplastiesi carepermitereluareaunei alimentatiidupli6-12orepostoperator.

Prognosticulpostoperatoresteexcelent.Duplioperatieacestisugarisedezvoltlinormalsi nu mairepetlivlirsliturile.

Malforma,Dcongenitaleale duodenului

A",zI duo4eaale

Definitie:atreziileduodenaleconstaufie dinlip-sacompletlia unuisegmentduodenal,fie din trans-formareaacestuiantr-uncordonfibrossauoblitera-realumenuluiduodenalprin diafragmneperforat.

Etiologiaestereprezentatlideo tulburareembri-onama vacuolizliriiregiuniicu deficitderepermea-bilizare.

Frecventa:atreziaduodenalliestefrecv~ntlilacopiiicusindromDown(1/3cazuri)si poatefi aso-ciatiicu alteanomalii:atreziaesofagianli,malrotatiaintestinalli,atreziajejunoilealli,anorectalli,anomaliischeletice,musculare.

Anatomiepatologica:sedescriutreiaspectedeatrezieduodenalli:atreziatotallia unuisegmentduo-denal,atreziacordonalasi atreziamembranoasli.

Tablouclinic:debutulesteprecocen primelezileprinsindromdeocluzieintestinallinaltli,tradusprinvlirslituri,care reprezintliprimul semnrevelatorduplinastere.VArsaturileaparn primele8-12 oredevia{a,suntabundentesi, atuncicndatreziaestesupravaterianli,continutulestealimentarsi cu sucgastric,iarcndestesubvaterianlicontinutulestebi-lios,darniciodatlifecaloid.Abdomenulestedestinsn regiuneaepigastricli,iar etajulinferioresteesca-val

Se remarclieliminarean cantitlitimicia meco-niuluicarenu contineceluleamnioticesauabsentadeeliminarea acestuia- iar ulterioraparsindromde deshidratareacutli,deficitponderalcu hipopota-semiesi alcalodhipocloremicli.

Explorari paraclinice:Echografiaantena1alaevidentiaz1iasociereahidram-

niosuluicu dilatatiade stomacsi a primeiportiuni

a duodenului(imaginen bullidublli),precumsi rare-fiereaimaginiiintestinale.

Radiografiaabdominalape gol aratlidou1inivelehidroaerice,imaginede "bulli dublli",unala stngacoloaneivertebrale(stomac)si altala dreapta(duo-den)si absentaaeruluin restulintestinului- fiindo imaginepatognomonicli(zisii"dublustomac"sau"dublunivelhidroaeric")ceaparen primele24orede la nastere.

Tranzitulbaritatesteinutil sauchiarpericulos,darpoateevidentiastomaculanimatdeundeperistal-tice puternice,canalulpiloricpermeabilsi oprireasubstanteide contrastla nivelulportiuniiobstruate.

DiagnosticuldiferentiaIsefacecu:stenozaduo-denallicompletlisauincompletli,atreziaintestinallisauesofagianli,stenozahipertroficlide pilor,spas-mul piloric,hemiidiafragmatice,plicaturagastricli,peritonitaneonatalli,invaginatiaintestinalli.

Tratamentulestechirurgicalsi sevaaplicapre-coce,atreziaduodenallifiind o urgent1ichirurgicallineonatallimajorli,incompatibilli cu viata.Interventiaconstlin rezectiaregiuniiatreziateurmatlideanas-tomozaterminoterminallisaulaterolateralli.

Steaozeduo4eallle

Definitie:stenozeleduodenalereprezintlio obstruqieincompletlia lumenuluiduodenal.

Frecventa:atreziilesi stenozeleduodenalein-ternereprezintlicelemai frecventeanomaliideca-libru ale tubuluidigestiv,incidentafiind apreciatlila 1/20000-1/40000nasteri.

Anatomiepatologica:existlidou1itipuridestenolliduodenalli:

Stenozaintrinsecli:prindiafragmincomplet,per-forat,cu duodendilatat,,namonte"si calibru11or-malsauredus,,n aval". '

Stenozaextrinsecli:princompresiuneauneibrideperitonealeLadd,pensiivascularlimezentericlisaupancreasinelar.

Pancreasulinelarcompletcoexistlin majoritateacazurilorcu atrezia,iar pancreasulinelarincompletrealizeazlio stenodsupravaterianliincompletli.000-denulesteprezent,normalconformatdar lumenulestengustat. .

Tablouclinic: varsaturilesuntconstante,indife-rentde forma.

461

Stenozelecongenitalecompleteaudebutprecocela nou-niiscut,cu sindromocluzivmanifestatprinvarsaturicucontinutgastricsaualimentarn steno-zelesupravaterienesi "verzi",bilioasen celesub-vateriene,asociatecu abdomenulplatcu bombarenepigastru,absentaparpalasautotalaa eliminariifeca-lelorsi semnededeshidratare.n formaneonatalagravapotfi semnedeocluziesubvaterianacu var-saturibilioase,starede soc,rectoragii,meteorism.

Stenozeleduodenaleincompletecu descoperiretardivaausimptomeatenuate.La sugarsi copilulmicvarsaturileau caractercronicsauperiodic,iar lacopilulmareseasociazacu dureriabdominaleame-lioratedepozipagenupectoralala carese adaugameteorismabdominal,constipapesaualternantacon-stipapecu diaree.

Exameneparaclinice:Radiografiaabdominalape gol evidentiazapre-

zentaa douabuledegaz- gastricasi duodenala,iarrestulabdomenuluiesteopacn stenozeleduo-dena1ecomplete,prinabsentaaeruluin intestinsauseevidenpazao micacantitatede aern colonnstenozeleincomplete.

Tranzitulharitatgastroduodena/.evidenpaza:- n stenozaintrinseca:stomacdilatatcu con-

tractiiperistalticeputernice,pilor largdeschis,duo-denmultdestinscu modificareacalibruluila nivelulstenozei.n stenozeleincomplete,segmentulsuprale-zionalestemultdilatat,iar substantade contrastajungela niveluljejunuluiprintr-uncanalfiliform;

- n stenozaextrinseca,tranzitulgastroduodenalcusubstantadecontrastaratastenozaduodenalacuprimaansajejunalala dreaptasi cecul ectopicepigastric.

Diagnosticuldlferentiatsefacecu: atreziaduo-dena1a,atreziaesofagiana,stenozaesofagianaconge-nitala,stenozahipertroficade pilor,spasmulpiloric,plicaturagastrica,herniagastricatranshiatala.

Tratamentulchirurgicalconstadinduodenosto-mie,duodenojejunostomiesausuprimareaelementelordecompresiuneextrinsecaa duodenului.

Frecventa:suntmaiputinfrecventeca duplica-pilegastrice,situaten a 2-a si a 3-a portiuneaduodenuluipe pereteleposteriorsi reprezinta7%dintotalulduplicaPilor.

Anatomiepatologica:potfi formechistice(99%)sauformetubulare.

Tablouclinic:manifestarileclinicesuntreprezen-tatede:

a)sindromocluzivdeobstrucPeduodenalaincom-pleta,cu varsaturi,cu saufarahemoragiiizolatesauasociatecu:

b) masatumoralaabdominalade talievariabila,consistentalichidiana,localizatan epigastrusaunhipocondru!drept,la carese asociazaepisoadedepancreatitaacutasau subacutarecidivanta,falsechisturipancreaticesauhematemezaprin ulceratiisngerndela nivelulduplicapei,cuheterotopiegas-trica.

Exameneparaclinice:Echografiaprecizeazacontinutullichidianal chis-

tului.Tranzitulesogastroduodenalaratao deplasarea

lumenuluisi a cadruluiduodenaldecitreformapuneachistica.

Urografiaintravenoasasi colangiografiasuntuneoriutilepentrudiagnosticdiferenpal.

Diagnosticdiferentia1:nou-nascutaltecauzedeocluzieintestinala,cumsuntatrezie,stenoza,volvu-lus al uneimalrotapiintestinale;sugar:chistdeco-ledoc,tumorirenalesi simpatice,malformatiialecanaluluipancreatic.

Tratamentulestechirurgicalsi constadinrezecpetotalaa duplicapei.

MaiformatRcongenltalelelunoileal.

AlTe"" bJlestIa"""subtte~

Frecventa:malformapaesterara, ntlnitala1/1500nou-nascuti;estemaifrecventacaatreziaduo-denalasaucolica.

Anatomiepatologica:dupaMartinsi Zerellosunt4 tipurianatomice:

. tipul1- obstrucpalumenuluiintestinalprintr-omembrana;rar se ntlnesteizolata,adeseaasociatacu altetipuride atrezie;.tipulII - continuitateaintestinalaestentrerup-ta (aplazieintestinala);fundulde sacproximalesteseparatde intestinuldistalprintr-undefectmezen-tericsauesteunitprintr-uncordonplin (atreziecor-donala);

. tipulm - atreziimultiple;

462 TRATAT DE PEDIAlRIE

tipul IV - pe lngantrerupereanaltaa in-testinuluisubtire,intestinuldistalse dispune,,ncoadade purcel",nfasuratn jurul unuivasnutri-tiv din arteracolicadreapta.

Tablouclinic:antenatalsesuspicioneazaechogra-fic o atrezieintestinalaatuncicndexistaasociereade hidramniossi multipleimaginilichidieneabdo-minale.

Dupanastereapareun sindromde ocluziein-testinalaprecoce,n primele24 ore de viata,raraintervallibersi careconstadinvarsaturibilioase,caredevinmeconialesi meteorismabdominaldinprimeleore, cu vizualizareaanselorintestinale.Mai aparsemnede luptaintestinala(ondulatiiperistalice)vi-zibilesauperceptibilesi absentaeliminariide me-coniun intervalulobisnuit.

Exameneparaclinice:Radiografiaabdominalasimplaarataanseintesti-

naledestinsen parteasuperioaraa abdomenului,imaginihidroaericen segmentelesupraiacente,cuattmainumeroasecu ct atreziaestemaijoasa.Restulcavitatiiabdominaleesteopac,faragaze.

lrigografiaevidentiazacolonul care este mic(microcolon),cadrulcolicpermeabil,situatnormal.

Diagnosticuldiferentiatse facecu: ileusulme-conial,ileusulparaliticsecundar,volvulusul,atreziasaustenozaduodenalasubvateriana,atreziacolica,boalaHirschprung.

Tratamentulchirurgicalconstan rezectiaseg-mentuluiatreziaturmatade anastomozaterminoter-minala.

Prognosticulesterezervat,din cauzaterenului(prematuritate,caren 20-30%cazuriesteasociatacu hidramnios),a asociatiilormorbide(omfalocel,laparoschizis,malpozitiiintestinale,malformatiicar-diace,mucoviscidoza)si a sediuluiatreziei;astfel60% din formelenaltesuntgrave,iar 70% dinformeleilealese vindeca.

Duplic"tii/ein'es,lnuluisublire

Frecventa:suntcelemai frecventesi reprezinta1/2dinduplicatiileabdominale.Formelechisticesuntmaifrecvente(95%)dectceletubulare(5%).Loca-lizareaceamai frecventaestela nivelulileonului.

Tablouclinic:manifestarileclinicesuntocluzive,hemoragice,tumorale.Cel mai frecventse gasesteo masaabdominalapalpabila,de marimevariabila,

dura,rotunda,regulata,uneorirenitentasi mobila.Simptomatologiapoatefi acutacu hemoragiiintesti-nalesi/sauocluzie.

La nou-nascutsau sugarasociereasindromuluiocluzivcu o tumoraabdominalaintraperitonealadevolumvariabilesteevocatoarepentruduplicatiachis-tica, complicatacu obstructialumenuluiintestinalsauvolvulus.

Pentruformeleminoresuntcaracteristicevarsa-turile,dificultatilede tranzit,durerileabdominalesiprezentamaseitumorale.

Exameneparaclinice:Echografiaabdominalaconfirmaformachistica

si precizeazalocalizarea.Examenulradiologicconfmnasindromulocluziv,

evalueazagraduldempingerea viscerelordecatretumorasi identificamalformatiilerahidieneasociate(hemivertebre,spinabifidaanterioara).

Tratamentulestechirurgical.

Malformatiicongenitaleale colonului

Alrez11lesi slenozelecolonului

Frecventa:suntmalformatiifoarteraresi repre-zinta5-15%din totalulatreziilortubuluidigestiv.

Anatomiepatologica:existanumeroaseformeanatomice:diafragm,obstructiiprinimperforatielu-minala,nterupereacompletaa continuitatiicu undefectal teritoriuluimezocoliccorespunzator.

Se descriu2 tipurianatomice:. pecolonuldrept:continuitateacolonuluisi a

mezouluisausuntntreruptentreunfunddesacproximaldilatatsi unmicrocolondistalnefunctional;

. pe colonulstng:fundulde saccolic ramnen contactcu microcolonuldistal.

Tablouclinic:dinprimeleoredeviataaparsem-ne de ocluzieintestinalajoasa,completa,pura,ca:absentaeliminariide meconiu,meteorismabdomi-nalimportant,varsaturibilioase(maitardiv).Anusulestenormal.

ExameneparacliniceRadiografiaabdominalasimplaaratao distensie

hidroaericacu opacifiereamiculuibazinsi absentade "gaz"recta1.

lrigografiaarataunmicrocolonsi oprireacoloaneiopacela nivelulinferioral ntreruperiicontinuitatii.

Tratamentulcurativconstafie din anuscontranaturiisauanastomozacolocolicadirectaduparezectiazoneiafectate.

o-- 463

.fla.sti-

AtreziiIIIIOrectDle

Frecventaesteestimatala 1/5000nasteri,pre-dominala sexulmasculin(55%),maialesformelenalte,iar 1copildin2 cu malformapidigestiveesteplurimalformat

Clasificare:atreziileanorectalesuntclasificaten 3 categorii,dupalocalizarea,,funduluide sacrectaI"- deasupra,la nivelulsausubmuschiulpubo-rectaI,n forme:nalte,intermediaresi joase.

Anatomiepatologica:sedescriu2 formedeatre-zieanorectala:

. Atreziaanalapura(formajoasa):rectulsi sfinc-terulinternnetedsuntnormalesi prezente,C{lsisfincteruIexternstriat;lipsestedoarorificiulanusu-lui.Existaadeseao fistuHistrnsantrefunduldesacanorectalsi pieleavecina(scrotalasauvulvara,chiarperineala).n 90%cazurisuntasociatemal-formatiialerahisului,aparatuluiurinar,cordului.

. Atreziaanorectala(formanalta):rectulsi sfinc-terulinternsuntabsente,casi pediculelevasculo-nervoasecorespunzatoare.

Tablouclinic: malformatiaesteevidentade lanastere,inspectiaperineuluisi organelorgenitalere-levaabsentaorificiuluianal,cuprezentauneiexcres-centetegumentarecicatricealela locul undear fitrebuitsafie.Alteorianusulesteacoperitdeo mem-branacarebombeazala exterior.La feteseva ca-utafistularectovaginala,cndmeconiulse eliminapecalegenitala,saufistularectovestibularaori rec-tourinara,cndaparemeconiurie;rar sunt fistulerectoperineale.La baietise cautafie fistularecto-urinara(vezicalasauuretrala)cndau meconiurie,fiefistularectoperineaIapeliniamediana.n 30-50%cazuri,malformatiileanorectalesuntasociatecu altemalformatii:rahidiene,urogenitale(28%),intestinale(13-15%).

Explorariparaclinice:Radiografiaabdominalasimplan primele6-8

oredupanastereevidentiazaaerulnghititcareajun-gela nivelulfunduluide sacrectal,fiind apreciatn raportcu linia pubococcigiana- identificndmal-formatiajoasa,intermediarasaunalta.

Examenulradiologicpoateevidentiamalformapileasociateosoase,urinare.

Tratament:imperforatiaanalaesteo urgentachirur .cala.

~malformatiileanorectalejoase tratamentulconstan proctoplastie,realiznddeschidereaanusu-

I

r

I

~

I

jI,

lui pe calejoasaiar copilulva aveao continentasfincteriananormala.

. n malformatiileanorectalenaltetratamentulestecomplexsi constadinnchidereacomunicariirec-tourinarecndaceastaexistasi coborrealaperineua funduluidesacdigestiv.

801111IHlrsdJpnmg

Definitie:boalaHirschprungesteo afectiunecon-genitaladeterminatade absentaplexurilorganglio-nareintrinseci(Auerbachsi Meissner)dela nivelulintestinuluidistal,realizndunsegmentdigestivape-ristalticcare se opuneprogresieiboluluifecalsicaredeterminao obstructietotalasaupartialaa tu-bului digestivurmatade constipatiesi ocIuzie,cudilatatiecolicadeasupraanomaliei.

Frecventa:boala esterara, incidentaestede1/5000nou-nascuti,maifrecventala baieti,cu istoricfamilialn 7% din cazuri.

Patogenie:n viatafetala,celuleleganglionaremi-greazadela creastaneuralan senscaudaI,fiindlanivelulcolonuluitransversla 8 saptamni,la un-ghiul stngal colonuluila 12 saptamni.Oprireaacesteimigrariantreneazao zonaaganglionaravari-abilacamarime,dardistala,maifrecventla nivelulrectuluisi al portiuniiterminalea colonului;IfStfel,n 75% din cazuriboalaestelimitatala rectosig-moid,darpoatefi implicatntregcolonuI.ColonuIdistalneinervat,anormal,ramnecontractattonicsiobstructioneazatraiectulboluluifecal.

n functiedeextindereaaganglionieisuntdescriseurmatoareleformetopografice:

- formerectalepure20%- formerectosigmoidienesausigmoidiene60%- formecolicedrepte3-4%- formecolicestngi10%- formecolicetotale2-3%- formecareintereseazaintestinulsubtire1%.Manifestarileclinicenu suntn corelatiecu lu-

gimeazoneiaganglionareci cu spasmulsegmentu-lui aganglionar;cu ct spasmulestemaiputerniccu attobstacolulfunctionalestemaiimportant

Tablou clinic:a) Nou-nascut:debutulesten multecazuripre-

coce,simptomelesurvenindn primalunadeviataiar diagnosticulestepuspnala vrstade3 luni.

464 TRATAT DE PEDIATRJE

Clasic,nou-nascutulprezintaabsentasauntrzie-reaeliminJhiimeconiuluisi apoidezvoltaunsindromdeocluziejoasatradusprinvarsaturibilioase,disten-sie abdominalasi ulteriorconstipape.Varsaturilepotsa aparadin primazi de viatasaumai'trziu,inipalbilioaseapoifecaloide.Dupaeliminareame-coniuluiseinstaleazao constipaperebelacu scaunela maimultezile interval.Caracteristicla nou-nas-cut estealternantaperioadelorde constipapecuperioadedetranzitnormal,iar la alpcopiiperioadede constipapealternndcu perioadede diareesaucu diareeca unicsimptoIil.

Pe lngasemneledigestivela nou-nascutmaipotaparea:edemehipoproteice,scadereponderala,alterareastariigeneralesi semnealecomplicapilor.

b) Sugarsi copilulmic: semnulclinicprincipalesteconstipapacronica,carepoatedevenirebela,cu scaunela 5-7-10zile, asociatacu distensieab-doininalacarese ~ntueaza progresiv,cu pereteabdominalflascsi circulatiacolateralaprezenta,iarla palparesepercepfecaloamecolice.Pe acestfondpot apareadureriabdominalecolicative,varsaturi,scaunediareicesaucomplicatii,ca:perforatii,sep-sissi soc.

Examinarearectalaevidenpazarectulgolsi sig-moidulinduratsi dilatat.

ExameneparacUnice:RadiografiaabdominaIl1pe'golpoatearata.disten-

siegazoasaa intestinuluiproximal,cadrulcolicdila-tat,darnu aratagazsaufecalen rect.

lrigografiaevidenpaziisegmentulaganglionarn-gustatsi segmentulproximalsupraiacentdilatat,pre-cumsi "zonade tranzipe"- o arie n formiideplnientresegmentuldistalaganglionarngustatsiintestinulproximaldilatat.

Manometriaana1Ctrealizataprindistensiarectu-lui cu ajutorulunuibalonconfirmiicaracterulaperi-staltical colonului(absentareflexuluirectoanalinhi-bitor)demonstrndinsuficientasfincteruluianalinternde a se relaxa,constatndu..seo cresterea presi-unii intrasfincterienen timpulprobei.

Biopsiarecta1l1confIrmAdiagnosticul,evidentiindabsentacelulelorganglionaresi prezentafiletelornervoasehipertrofiate(hiperplazieschwannianA)iarbiochimicse constatacrestereaactivitatiicolines-terazicedin submucoasA.Diagnosticulse stabilesten primele3 luni de viatAla 40% dintresugari,pnala 12luni la 60% cazuri,iar 8-20%cazuriramnnediagnosticatepnAdupA3 ani.

DlagnosUculdlterentlalvaexcludealteafecpunicareevolueazAcu fenomeneocluzive'sauconstipape

cronica.Vrstapacientuluiare importantan for-mulareaipotezelorde diagnostic.

A. Nou-nascut:. n cazdentrzierea eliminJhiimeconiuluicu:- sindromuldopuluinieconial;- ileusulmeconialdin mucoviscidoza; ,- imaturitateafuncponaliia tubuluidigestiv;- altecauzedeocluzieca:malformatiianalesau

anorectale;. n cazde ocluziiintestinalensoptede balo-

nareaabdomenuluicu:- sindromulcolonuluistngmic;- atreziailealiisaucolicacu microcolon,,naval"

de atrezie;- ileusmeconial;- adinamieintestinalacronica;- tulburaridetranzitdigestiv(prematuri,infectii

severeneonatale,detresarespiratoriesauneurolo-gica);

. n cazdeenterocolitagravaneonatalaseexcludsepsisul,enterocolitaulceronecrotica.

B. Sugarsi copil mic: se excludemegacolonulorganicdobnditdeterminatde: stenozeanalecon-genitalesaudobndite,stricturaanalapostoperato-rie dupiiimperforapaanalA,tumorianorectale,co-lita ulceroasa,colitagranulomatoasa.Sugariicare'aunumaiconstipapevor fi evaluappentru:hipoti-roidie,hipokaliemie,hipercalcemie,botulism,insufi-cientaadrenalAsaucareaualtecauzedemarire'devoluma abdomenului:boalaceliaca,rahitism,tu-moriabdominale,exsudateperitoiteale.

, C. Copil mare:cu altecauzedeconstipape:dia-betulWtarat,dermatomiozita,scleroderihia,intoxi-capacu Pb, opioizi,fier, antiacidecu aluminiu.

Complicatii:n perioadaneonatalarisculcompli-capilorestecrescut,si acesteapotfi: ocluziaintesti-nalAcompleta,enterocolitaacutagravacareseaso-ciazAcu 20%mortalitate,perforapaintestinala,peri-tonitaprinperforapecolicA.Mortalitateaprincom-plicapin perioadaneonatalaajungela 30-40%.

Tratamentuln perioada.neonatalaesteo urgenJdchirurgica1l1siconstadincolostomietemporarapen-trudegajare,faptce reducemortalitateala 4%,iardupAvrstade 1 anse efectueaziioperatiamajorA,careconstadin rezecpaintestinuluiaganglionarsireanastomozareaintestinuluiproxim8Ilacanalulanal(coborreabdominoperinealAa colonului);seprac-ticAfie metodaDuhamel- tip anastomozAlliteralA- (careconstan rezecpecu coborreabdominoperi-

p

465

nealaretrorectala)saumetodaSwensontip anasto-mozaterminala(careconstan rezectieasociatacucoborreabdominotransversalaa colonului).Acestemetodeauscopulde a lasaintact1 cm distaldeanorect,pastrndanodermulsenzitivsi permitndcontinentasi controluldefecatiei.

Prognostlculdepindede debutulmanifestarilorsi precocitateadiagnosticului.Dupaoperatieconsti-papapersistala putinicopii,nsaincontinentafecalaa fostraportatala peste80%dintrecopiiindiferentdetipuloperatiei.

. Mortalitateala bolnaviicudebutneonataltrataticonservatorestemaxima,iar la cei tratatichirurgi-calscadela 15-20%.n formelecu debutmaitar-div,mortalitateaestemairedusa(4-6%).

Bib/iogrtdie

ABRAHAMIANF.P., LLOYD STn.L J. D.: Chronicconsti-pationin childhood:a longitudinalstudyof 186patients.1.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1984;3: 460-7.

BEHRMANR. E., KLIEGMAN R. M., ARVIN A. M.: NelsonTextbookof Pediatrics.W. B. SaundersCo., Philadelphia,1996.

CHAPUIS1. P.: St6nosehypenrophiquedu pyloredu noum-son.In Grissolfi1.,DumasR. (eds.):Pathologiedigestive.SMEP,1986.

HATHET. H.:Encopresisandconstipationin children.Pediatr.Clin.NorthAm. 1988;35:257-80.

LE LUYERB.,CHARRITAT1.L.: La constipationdel'enfant.POcheM6decineP6diatrie,RCG, 1988,p. 19.

RAY C.C., SILVERMAN A., ALLAGILLE D.: PediatricClinica!Gastroenterology.C.V. MosbyCo.,St.Louis,1990.

TURCANUL., SIMEDREA1.,OSTEANU E: Boliledigestivelacopil.Edit.MedicalA,Bucuresti,1988. .

VEREANUD.: Urgenten chirurgiapediatricl.Edit.MedicalA,Bucuresti,1973. .

WYLLIE R., HYAMS J.S.: PediatricGastrointestinalDiseasePathophysiology,Diagnosis,Management.W. B. SaundersCa.,Philadelphia,1993.

PATOLOGIEORAlA- STOMATITEI

1p

DaaMoran "

Cavitateabucalilla copilesteun ecosistembio-logiccomplex.Guracopiluluiestecolonizatilpre-coce,cumicroorganisme,dinprimelezile deviatil.

59- Tratatdepediatrie

n semestrulII mediulbucaldevinemaicomplex,colonizndu-secu bacteriiaerobesi anaerobesapro-fite. Perturbareaacestuiecosistempoatedeterminastomatite.

Clasificareastomatitelor:1. Stomatitaalbicans.II. Stomatiteinfectioasecu piogeni.III. Stomatitasi gingivostomatitaacutilherpetica,

altestomatiteveziculoase.IV. Stomatitaaftoasa.V. Stomatitebuloase.

. VI. Stomatitedinhemopatii.VII. Stomatiteodontiazice.

Stomatitaalbieans

Stomatitaalbicans(candidozaoralli)esteo infectiemicoticaa mucoaseibucale,de obiceiinofensiva.Un copildin treiestepurtiltordeCandidaalbicansn cavitateabucalli.Are o frecventamai marelanou-nascutsi prematur.Factoriifavorizantila sugarisi copiii mici sunt:igienadeficitaraa cavitiltiibu-cale,deficientenutripona1esi imunitare,boli debili-tante,hipertermie,distrugereafloreibacterieneprintratamentendelungatecu antibioticepe caleorala.

Tablouclinic:formaobisnuitilestemuguet-ulbu-cal. Mucoasabucalaesteacoperitilde un depozitalbicios,usoraderent,careconflueazasi carepoatefi confundatculaptelecoagulat,cu sediulpelimba,gingii,palat.

Esteo stomatitileritematoasa,cu mucoasasubia-centilintenseritematoasa,descuamatilsi sngerndape careapardepozitepseudomembranoase.Candi-diazabucalaneglijatase poateextindela faringe,mucoasagastricasi chim-arborelerespirator.Existaundisconfortlocal,usturimelinguala,carePotinter-feracu alimentapa.Boalaesteautolimitatil.

Tratamentulconstiln igienariguroasaa nou-nas.;.cuplor,prematurilor,malnutriplor,copiilorbolnavi.Este:

A).profilactic:sterilizareatetinei,biberoanelor,lin-guritelor;

B) medicainentos:alcalinizareamediuluidincavi-tateabucal!cu solutiibicarbonatate.Se folosesc:

- suspensiede stamicin(Nistatin,Micostatin),100000U.lml de 2-4ori/zi,badijonajbucal;

- suspensiedeamfotericin!B, solupeapoasadevioletde genpanil0,5-1% de 2 ori/zi,clorur!dedequaliniu1I10,5%de 4 ori/zi;

466 mATAT DE PEDIA1RIE

- diflucan(Fluconazol),tabletede50 si 150mg,suspensieorala10si 40mglmln dozade3 mglkglzi(n primazi 6 mg/kg/zi).Se vor asociavitamineleBI, B2 si A.

Rareorise recomandastamicinp.o.: la sugar100000U. de4 ori/zi,.lacopil400000U. de4 ori/zi.

Stomatiteinfectioasecu piogenl

. StomaUtaimpetiginoasa.Estefrecventantre4-10 anisi contagioasa.Etiologiaestestafilococicasi streptococicasauambele.Estecontemporanaunuiimpetigocutanatfacialsaucorporal.

Tablouclinic:acestaconstadinsindrominfectiosintens,jenaalimentaramoderata.Stomatitaestecon-stituitadinpapuleridicate,cu sediulpemucoasaju-gala,gingivalasi fatainternaa buzelor.Adenopati-ile cervicalesatelitesuntdureroase.O complicatieraraesteosteitacu sechestru.

. StomaUtagangrenoasa.Este o boalafoarteraraa mucoaseibucale,cu caractergangrenossiprogresiv,cu evolutiespreulcerareasi perforareaobrazului.Etiologiaestereprezentatade anaerobidincavitateabucala,fuzospirili,spirochete(BorreliaVicenti).

Boalaaparepe un terenparticular:. - copiimicisub5 anianergizatidupaboli infec-tocontagioase(rujeola,scarlatina,rubeola,difterie);

- copiicu deficiteimuneconstitutionale(agama-globulinemie)si copiicu malnutrltie.

Tablouclinic:debutulclinicesteremarcatprin-tr-unsindrom'maligncu alterareastariigenerale:fe-bra,hipersalivatie,adenopatiisatelitesensibile.

Debutullocalsefaceprintr-oflictenahemoragi-ca sauplacardnegricioscu edeminflamatorn jur,situatepemucoasajugala,dupacareaparfenomenedenecrozacu extindererapidan suprafatasi pro-funzime,pnala denudareamaxilarelorsi perforareagingiilor.Zonagangrenoasasngereazala ceamaimicaatingeresi degajaun mirosde decompozitiecadaverica.Evolutiaesteextensiva,necroticasi rapidmortala.n prezenta devenito entitatecareareca-racteristoric.

Tratament:a) medical,cu: antibioticen dozemari(penici-

lina,ampicilina- antibioticeactivepefloraanaero-ba),simptomatice(vitamine),reechilibrarehidroelec-trolitica,imunoglobulinepentruadministrareai.v.;

b) chirurgical:constan exciziatesuturilornecro-zate,iar dupavindecare,chirurgieplasticasi repara-torie.

Stomatlta,i glngivostomatitaamtaherpetica,1altestomatitevezlmloase

Acestgrupde stomatiteveziculoasecuprinde:sto-matitaherpetica;herpangina;sindromul"gura-mna-picior"; varicela.

. StomaUtasi gingivostomaUtaacutaherpe-tica.Primo-infectiaherpetica- estentlnitafrec-ventla copilulmic 1-3ani,mairarla copilulmare.

Tablouclinic:boalapoatedebutabrusc,cufebramare39-4OC,modificareastariigenerale,cefalee,tulburaridigestive,reactiemeningianamanifestataprincefalee,fotofobiesi manifestarilocale,ca:hiper-salivatie,varsaturi,refuzulalimentatiei,fetorexoris.

Debutulpoatefi si insidios,cu febrasi iritabili-tatecareprecedaaparitialeziunilorbucalecu 1-2zile- veziculelesuntperibucalesi endobucale.Suntinteresatelimba,gingiilesi faringele;mucoasajuga-la si limbafiind mai frecventinteresate.

La nivelulboltiipalatine,fibromucoasaestefrec-ventatinsasi eruptiaestecaracteristica.Cu exceptiasugarilormici la caren-aueruptdintiiprimari,gin-givitaacutaestecaracteristicala debutulbolii siprecedaobisnuitaparitiaveziculelor.

n perioadadestareexamenullocalpunen evi-dentavezicula,daraceastapoatefi rareorivazuta,deoareceseruperapid,lasndo leziunerezidualacudiametrulde2-10mm,careseacoperacu o ,,mem-brana"deculoaregalben-cenusiu.Tabloulclinicsecompleteazacu o limfadenitasubmaxilara.

Diagnosticuldiferentia!se facecu: herpangina,stomatitaaftoasa,amigdalitabacteriana.

Evolutiaesteautolimitata;fazaacutadureaza4-9zile,durerealocaladisparecu 4 zilenainteavinde-cariicompletea eroziunilorsi ulceratiilormucoaseibucale.

. Herpangina.EstedatoratavirusuluiCoxsackiegrupA. Stomatitasecaracterizeazaprinleziunive-ziculoasensotitede disfagiesi uneoride dureriabdominalesi mialgii.Faringeleesteeritematosdi-fuz, de asemeneasi pilierii anteriorisi amigdalele.Evolutiaestespontanrezolutiva.

467

I

I

. Sindromul"gura-mAna-picior".EstedatoratvirusuluiCoxsackieA16; se manifestaprin stoma-titaveziculoasai ulceroasai un exantemcu vezi-cuIealungite,ovalare,tensive,pe o bazaeritema-toasa,careaparn spatiileinterdigitale,fatapalma-ra a degetelorsi marginilelateraleale piciorului;uneoriasociazao eruptiemaculopapuloasaa peri-neului.Evolutiaestespontanrezolutiva.

. Voricela.Enantemulevolueazaparalelcu erup-tiacutanatasubformauneigingivostomatiteerite-matoasesi veziculoaseputinerozive.

Stomatitaaftoasa(stomatitaaftoiu)

Reprezintao inflamatieacutaa mucoaseibucale,caracterizataprinleziuniulceromembranoase.

Etiologiaestepartialcunoscuta:origineaviralaestediscutata,examenelebacteriologiceau fostn-totdeaunanegative.La copilanumitifactoridec1an-santiaufostrecunoscuti:

. n formeleprimitive- primo-infectiaherpetica,terenulalergic(apardupaingestiadiferiteloralimen-te:brnza,nuci,salam,ciocolata),factoripsiholo-giei(anxietatescolara,examen);

. n formelesecundaresuntincriminati:- factoriinfectiosi:formeL - streptococice,viru-

sulfebreiaftoasede ~avaci, mononuc1eozainfecti-oasa,sindromulStevens-Johnson,sindromul.Lyell;

- factoritoxici:metalesaumetaloizi(Bi, As, Hg);- medicamente:aspirina,antibiotice,sulfamide,

levamisol,barbiturice,antimitotice,pastade dinti;- carentevitaminice;- hemopatiimaligne:leucemiiacute,agranuloci-

toza.Se pareca anumitegrupeHLA predispunla

aceastaafectiune:HLA-BI2, B5, B27.Tablouclinic:aftelebucalesi stomatitaaftoida

semanifestan timpuleruptieidintilortemporarisaucndigienabucalaestedefectuoasa,cucariimultiple.

Cicatrlzareasefacespontann 5-10zile.Aspec-teleclinicesunt:

a.Stomatitaaftoida:dupao incubatiede2-4zileapareunsindrominfectiosmarcatdeo stomatitaerite-matoasacuaftenumeroasen toatacavitateabucala,careauaspectdeveziculecesespargrepedesi lasaulceratiimici,rotunde,profunde,acoperitecu depo-zitfibrinos,nconjuratedeo zonainflamatoriendu-

rata,}oartedureroasa.Existasi o inflamatiea gingi-ilor, caresunttumefiatesi usorsngernde.Evolu-eazan puseecarese succedape o perioadade osaptamna.Adenopatiacervicaladureroasasurvinen cazde suprainfectiecu germenibanali.

b. BoalaBe~etaparefoarterarla copilsi con-stadinasocierea:afterecidivantebucalesi genitale,iritarecidivantacu hipopion,semnecutanate- foli-culitanecrozanta,hipersensibilitatela puncteledentepaturasi artralgii.

Stomatita"aftoasa"esteadeseaprimulsemnalbolii. Aftele au caracterbanal,dureros,cu sediulpe fatainternaa buzelor,palatsi limba.Boalaevo-lueazaprin puseesubacutecu febrasi hiperleuco-citoza,cndapari altemanifestari(digestive,hiper-trofiaparotidelor,orhita,atingeriarticulare,venoa-se,neurologice).Evolutiaformelorneurologicepoatefi fatala.

Diagnosticuldiferentialal stomatiteiaftoasesefacecu gingivostomatitaherpetica,herpanginasi cuamigdalitabacteriana.

Evolutiadureazan medie8-10zile chiarfliratratament.Leziunilenu lasacicatricesi potrecidiva.

Tratamentulestesimptomatic:. local:aplicatiitopicecu tincturabenzol,aneste-

zina,ultravioletela nivelulmucoaseibucale;corti-coterapialocalanu esteeficienta;

. general:cu antibiotice,vitaminecaresuntfac-tori.adjuvantiutili;cortizonulesteineficientsi totalcontraindicatdacaetiologiaesteherpetica. .

Stomatitebuloase

Stomatitelebuloase se nsotescde sialoree,feti-ditateahalenei,disfagie.

Etiologie:. stomatitebuloaseprovocatede agentifIzici, chi-

micisi celmaiadesmedicamentosi;. stomatitebuloasen cadruldermatozelorbuloa-

se (eritempolimorf,sindromLyell toxic,dermatozabuloasaautoimuna):

Tablou clinic:Stomatitebuloaseprin agentiexterni:arsura

cavitatiibucalecu biberonfierbintela sugardeter-minao bula labialasaupalatina,crustahematicacarese va vindecan 8-15zile duparupere.Sto-matitelebuloasemedicamentoasesuntdec1ansaten-deosebide barbiturice,sulfamide,aspirina.

468 TRATAT DE PEDIA1RIE

.Marile boli buloase:a. Eritemul polimorC:stomatitaaparen 50%

dincazuri,iar buleleaparn parteamijlociea bu-zelor,pelimbasi gingii.Eruptiacutanataesteindo-10ra,nsotitadepruritsi esteprecedatade artralgiisi o anginafebrila;areaspectn cocarda,centratde un buchetde vezcule,nconjuratde un ineleritematopapulos,formatdinveziculesaubulela su-prafatalor.Leziunilecutanatesi bucalese asociazauneoricu atingerimucoaseconjunctivale,nari~sigenitale.

Suntdouaformeclinicede eritempolimorf:. ectodermozapluriorificiala(sindromStevens

Johnson).Atingereamucoaselorestedifuza,o stoma-titantinsasi erozivaseasociazacu rinita,conjunc-tivita,leziunigenitourinaresi anale;

. eritempolimorfmajormarcatde semnegene-raleimportante,stomatitabuloasasi o eruptiecuta-nataintensa(vezicapitolul23 ,,Boli alepielii").

Evolupaesten puseesuccesiven decursde2-6 saptamni.

Vindecareapoatefi definitiva,darpotapareare-cidive.

b. SindromulLyeUestecel maidesdeoriginemedicamentoasa(antiinflamatoriinesteroidiene,bar-biturice,sulfamide).Decolareacutanataintensaseasociazacu o atingerepluriorificialagrava,o sto-matitaerozivadifuza.Afectareastariigeneraleestesevera.

c. Dermatozelebuloaseautoimune(altacjatadenumitaboalaDuhring-Brocq)sedescriucu urma-toareleformeclinice:pemfigus,pemfigoidjuvenil,dermatozabuloasacronicala copil,dermatitaher-petiforma.

Leziunilebucalebuloasealeacestordermatozenusuntspecifice- diagnosticulse faceprin imunofluo-rescentadirecta.

Siomatiledin bemopalDmaDgne

Suntrare,dargrave,uneoriconstituiesemnuldeapelal hemopatiei.

Stomatitadin agranulocitoza:aparen neutro-peniiprimitivesauneutropeniicic1icela copilcusin-drominfectiosgrav,asociatcu astenie,,,staredt rau".

Semnelebucalesuntreprezentatede o stomatitaeritematoasa.foartedureroasa.carese acoperanctevaoredepseudomembranefaraformaredepuroi- nsoptedesialoree,fetiditatea halenei- datoritaulcerapilornecroticerotundecareaparpefatainterna

a obrajilor,palat,si atingereosoasa(vezicapitolul14,,Bolioncologice").

Stomatitadin leucemiiacute: stomatitaesteconstituitadinulceratiinecroticeasemanatoarecelordin agranulocitozala carese adaugaleziunispeci-fice de infiltrateleucemiceale gingiilor,plajedenecrozacu marginiriete. .

Stomatitatrombocitopeniilor:n cursulpurpu-rei trombocitopeniceaparbulehematicepe limbasi obraji.n stomatiteleaplaziilorsauleucemiilorotrombopenieasociataconferastomatiteiun aspecthemoragic,fie spontan,fie dupaperiere.Petesiisiechimozese adaugaleziunilornecrotice(vezicapi-tolul 13 ,,Bolihematologice").

Siomalile odonliazice

ntrevrstade 6 luni si 12 anicei 48 dintivorerupen cavitateabucala.Manifestarilemucoaseicarensotescacesteeruptiisuntvariate.

La sugari - simptomelecarensotesceruptiadentarasuntconsecintarupturiifibromucoaseigin-givalesubpresiuneacoroaneidintelui,nsotitadeoinflamatiea mucoasei.

Local: fibromucoasaesterosie,calda.lucioasa.Sugarulncearcasa atenuezedurerileducndpum-nul la gura.

Semneregionalesunt:lAcrimare,sialoree,roseataobrajilor,uneorituse,anorexietranzitoriesi tulburaridigestive(diareemaifrecventcavarsaturile),febra.

Manifestarilesuntde scurtadurata,2-4 zile,ci-clicen aspectullor si ritmatede eruptiidentare.

La copilulpeste1 an - eruptiiledentaresepotnsotide o veritabilagingivostomatitaeritematoasAsi ulceroasa,chiaraftoida.carepoateevocaprimo-infecpaherpetica.

Alte leziuni:ArsurilechimicealemucoaseibucaleapardupA

o automedicapetopicaincorecta(aspirinatinutangura);aciziisi alcaliitari saualtesubstantecausti-ce producarsurisevereale mucoaseibucale(vezicapitolul25 ,,lntoxicatiiacute").

Altele Bednarsauulcerapilepterigoideaparla. nivelulmucoaseipalatinela nou-nascut.Suntpro-dusedemanevreledecuratarea gurii.Traumatismulsuperficialdenudeazamici zonede mucoasan re-giuneapalatuluidur posteriorpe carese formeazamembranede culoarecenusie.Au localizaretipica

deo partesi dealtaa linieimediane,la jonctiuneapalatuluidurcu palatulmoale.

PerleleEpsteinsuntchisturiepiteliale,superfici-ale,deretentie,carepotapm-eala nou-nascutdeopartesi dealtaa rafeuluimediansi disparn cte-va saptamni.

Bibliografie

CHAPUTA.: Stomatologie.VoI. 1. F1ammarion,Paris,1967,p. 1140.

PIND BARB J. B.: Atlas of diseasesof tbe oral mucosa.

Munksgaard,Copenhague,1981.TURCANUL., SIMEDREA 1.,TANASE D., OSTEANU E.:

Boliledigestivela copil.Edit.Medicala,Bucuresti,1988.

REFLUXULGASTROESOFAGIAN

DanMoren

Definitie:refluxulgastroesofagian(RGE) estedefinitcantoarcereauneicantitatidecontinutgas-tricn esofag,careconducela manifestarirespirato-rii, gastrointestinalesi/sauneurocomportamentale.

Epidemiologie:incidenta.realaa tefluxuluinusecunoaste.n Frantas-aretinutprocentulde 1 la 500nasteri,cu o predominantamasculinan jur de60%.Vrstade debutareun vrf ntre1-4 luni.FactoriidecIansantisuntpozitiaculcatpe spate,anumitealimentesi medicamente.

Patogenie:la copil se disting:1.Refluxulfiziologicsauregurgitatia:regurgita-

tiasimplaa sugarilorestefarasemnefunctionaledensotiresi faraconsecinteprivinddezvoltareacopilu-lui.Deretinutca toti sugariisi copiiiauocazionalreflux,iarunscurtepisodderefluxpos1prandialestenonnal.Estenecesarsa se facadiferentiereantrerefluxulfiziologicsi cel patologic.Se estimeazaca40%dinnou-nascutiinormalivoraveasimptomedeRGEn cursulprimelorluni de viata,maifrecventlaprematuri. .

2.Refluxulpatologic,caredifera.derefluxulfizio-logicn douamoduri:

a.cantitativ- prinaceeacaesteo cantitateanor-maladerefluxcareaparen episoadecu frecventasi/sauduratacrescuta;

469

b. prezentadeefectepatologice:gastrointestinale,respiratorii,neurocomportamentale.

Patogeniarefluxuluipatologic- RGE - reprezin-ta o tulburarea functidnariinormalea esofaguluisia structurilornvecinatecaredeterminaalterareaba-riereiantireflux(fig. lO~1), reprezentatade: 1. dis-functiasfmcteruluiesofagianinferior,2. disfunctiagastricasi 3. disfunctiaesofagianl1.

1.Disfuncliasfincteruluiesofagianinferior:cauzamajorao constituierelaxareatranzitoriea sfincteru-lui esofagianinferior(SE!),iar cauzaminorao con-stituierelaxareabazalaa SEI. SEI creeazao barie-ra - presiuneampotrivarefluxuluicontinutuluigas-tric.SEI estecontractattonicsi mentineo presiunederepausntre15-40mmHg.Presiuneaintragastri-caestedeaproximativ6-10mmHg.SEI serelaxea-za ca raspunsla nghitireaprinreflexmediatcen-tralsi ramnerelaxatpnaceundaperistalticaeso-fagianatreceprinel. Se relaxeaza,deasemenea,caraspunsla contractiiesofagiene(peristalticesi non-peristaltice)carenu suntinitiatede nghitire.

. PresiuneaSEI de repausestescazutade:- anticolinergice,teofilina,cofeina,nicotina,alcool;- unii hormoniGI: glucagon,secretina,colecis-

tokinina;progesteronsi estrogeni. .. Presiuneaderepausa SEI crestecaraspunsla.

colinergice,antagonistiaireceptorilordopaminei,sero-tooina,histamina,norepinefrinasi gastrina.. Tonusulvagalestefactorulcel mai important

n mentinereapresiuniiSEI derepaus.. Factoriianatomicijoacaun rol n realizarea

refluxuluigastroesofagian.2. Disfuncliagastricaapareprinevacuareagas-

tricantrziatacareesteasociatacu RGE, precumsi prin cresterean voluma continutuluigastricsicrestereapresiuniiabdomin;lle(n cazde obezitate,mbracamintepreastrnsa). .

3. DisfuncJiaesofagianaestereprezentatadeinsu-ficientaclearance-uluiesofagiancareducela lezareaesofagului.RefluareasMurilorbiliareamestecatecuenzimeproteoliticeprinpilorestedeasemeneaaso-ciata~uesofagita.

Clasificare:deoareceRGE estenumaiuntermendescriptiv,strategiacIasificariiacestuia'trebuiesl1ian consideratieo varietatedesemnesi simptomecli-nice.

ClasificareaRGE la sugarisi copii (Boyle):I. RGE fiziologic.II. RGE functional:1. simptomatic;2. ocult

470 TRATAT DE PEDlAlRIE

Alcool

' nte \Alimenre ~

ITulburariin dezvoltarea'/neurologicj1

Esofagita

~

Fumat

~HIPOTENSnmEA

SFINCTERULUI INFERIOR

LEZIUNE ESOFAGIAN

UCLEARANCE ESOFAGIAN

ALTERAT

Sclerodermie

I PresiuneintraabdominaUi~ crescuta

1"~ Obezitate"

Boalj1pulmonaraobstructivacronici!.(fibrozj1cbisticil)

Fumat D.fi

.t .tal. ~IS unctlepens IC..

(sclerodermie)

10.1 - Patogeniarefluxului gastroesofagian(Claude C. Roy, A. Silverman, 1995).

Salivatieinsuficientil(medicatieanticolinergeticj1)

Fig.

ID. RGE patologic:1.esofagita;2. boalapulmo-naracronica;3. apneea;4. malabsorbtia- falimen-tul cresterii;5. manifestarineurocomportamenta1e.

N. RGE secundarunorbolica:1.tulburarineuro-logice;2. hemiahiata1a;3. atreziaesofagiana.

Tablouclinic:1.RGE fiziologic:un anumitgraddeRGE este

normal,fiziologicla sugarisi copii;acestaapareti-pic,imediatpostprandial,areduratascurtasi estene-semnificativ clinic,desiregurgitareaepisodicapoatefi evidenta.

II. RGEJunc/iona!:sugariisi copiiicuRGE func-tionalsuntsanatosi,faraconditiipredispozantepen-tru refluxsi au frecventvarsaturisauregurgitatii,faracomplicatii.RGE functionalesteformaceamaifrecventa,cu varsaturizilnicecareaparla 40-50%dincopiiisanatosin vrstade2 luni (si peste2 lu-ni).Evolutiaceamaitipicala sugariestecatrerezo-lutiecompleta;astfel,majoritatea"scapa"deregur-gitatiila 6 luni iar n literaturase sugereazaca60%nu maiausimptomede la 9 la 18luni- faptcarecoincidecu modificareaposturiisi trecerealadietasolida.

Clinic, n stadiiprecoce,refluxulse manifestaprimarprinregurgitatiifaraefortsaudurere.Regur-gitatiapoatefi uneorimaiputemicasaun jet, iaruneoripoatefi "linistita",ca n regurgitareaorala.Episoadelederegurgitaretindsaaparacelmaifrec-ventn timpulalimentatieisauimediatdupahranire,iar altisugaripar sa-simanifesterefluxulaproape

toataziua.Regurgitatian timpulsomnuluiestera-ra, iar cndexistaaparen perioadadesomnactivsaude atipire.

III. RGE gastroesofagianpatologic:complicatiilesi boalaprinrefluxaparatuncicndexistaun cJea-ranceesofagiantardivsauagresivitatecrescutaa ma-terialuluidereflux,asociatecu aspiratiesi compro-mitereafunctieirespiratoriisauregurgitatiaconducela pierdericaloricecareinfluenteazanegativcurbaponderala.

Tablouclinic: capacitateade a curataesofagulde materialulrefluatsi de rentoarcerela pH nor-malesteesentialan limitarealeziunilorcauzatederefluxulacid.Bolnaviicu RGE au nevoiede maimulttimppentrua restabilipH-ulnormaln esofag,n specialcndrefluxulsurvinenoaptea.Scadereafrecventeinghititurilora fostobservatala acestibol-navin cursulrefluxuluinocturn.Prelungireaexpu-neriiacidecresteprobabilitatealeziunilorpepticealeesofagului,fiindsi un factorcunoscutcareproducescadereapresiuniiSEI de repaus.

A. Tablouclinic la sugar.Sugariiprezintatreitipuridemanifestari:1.gastrointestinale,2. respira-torii si 3. neurocomportamenta1e.

1. Manifestarigastrointestinale:a) Esofagitase manifestala majoritateasugari-

lor si copiilor cu simptomeclinice de RGE patolo-gic, caresunt:plns,iritabilitate,comportamentcole-ric sau tulburaride somn,dificultatede alimentare

471

saumodificarialecomportamentuluicu refuzulsaumpingereabiberonului,hematemezasau melena,anemie.

Leziunileesofagienesurvinn specialn esofa-guldistal,iar leziunea mucoaseirezultaprinactiu-neaaciduluigastricsingursaudatoritaefectelorcom-binatealeaciduluicu pepsina,bila si cu enzimeproteoliticepancreatice.Esofagitasi stricturilepot,de asemenea,sa fie gasiten treimeamediesausuperioaraa esofagului.

Examenulradiologicnu sesizeazaformelemode-ratesaumediideesofagita.Polipiiinf1amatoripotfivazutilajonctiuneagastroesofagiana.Endosccpiacubiopsieestemetodade diagnosticde ales.

Gradeleendoscopiceale esofagiteisunt:usoara- eritemdifuz cu friabilitate;moderata- eroziunisiplajeeritematoaseliniarecu friabilitate;severa- mu-coasacuulcere,exsudatesi sngerare.

n cazurilecu evolutiede lungaduratasedece-leaza:fibrozaextensiva,stricturi,polipi. Esofagulendoscopicnormalpoatearatamodificarimicrosco-picedramatice.Acestemodificariinclud:ngrosareastratuluibazatal epiteliuluicuextensiaproemirtenteidermalecatresuprafataluminala,infiltratinflama-torcuneutrofilesi eozinofile.Eozinofileleintraepi-telialesuntconsiderateo caracteristicaesentialalaacestibolnavi.Eroziunilesauulceratiileesofagienesuntrarela copiiimici cu simptomede reflux.

b) Malnutritiaprindeficitcaloricaparefie da-toritavarsaturilor frecvente,voluminoasecaresuntobservateocazionalla sugarisi copiimici,fie dato-ritarefuzuluialimentatieisauaportuluiinadecvatcaexpresiea dureriiprinesofagita.Falimentulcresteriiesteurmareatuturoracestorfenomene.

2.Manifestl1rilerespiratoriisedatorescaspiratieicontinutuluigastricn cailerespiratoriisi suntrepre-zentatede:apneedetipobstructiv,tusecronica,whe-ezing,pneumoniecronicasaurecurenta,accesedecianozala carese adaugastridor,sughit,ragu-seala.

3. Manifestl1rileneurocomportamentalesunt repre-zentatedearcuiresi rigiditate,hiperextensiagtuluisauflexiemarcatantr-oparte(torticolisal sindro-muluiSandifer).Acestesimptomesunto raritatelacopil,celmaibinecunoscutestesindromulSandiferlacopilulmare,carecuprindeuncomplexdesemne,caextensiacapului,strmbareagtului,posturidetipopistotonussi careapare.caun raspunsspecifical capuluila reflux.

Sugariipot aveacomportamentasemanatorsaumaiputinspecific,cu iritabilitategeneralizatachiarn absentaesofagiteisau n conditiileterapieidesupresieacida.AcestecomportamentecaraspunslaRGE aufostatribuite,,hiperalgieiviscerale"sauper-ceptieidureriicarerezultadinstimulineasteptaticeproducdurere.

B. Tabloulclinic la copil si adolescent:1. Manifestl1rigastrointestinale- acesteaconstau

n aparitiaesofagiteisi se manifestaprin: dureritoracice(arsuri- pirozis),disfagie- dificuItatidenghitire,halitoza- aparitiacontinutuluirefluatngura,odinofagie- durerela nghitit,hematemeza,anemie(deficientade fier).

2. Manifestarirespiratorii:pneumoniecronicasaurecurent!,wheezingrecurent,tusecronica,stri-dor.Estenecesaruneoridiagnosticuldiferentialcuastmul(vezicapitolul8 ,,Boli respiratorii").

IV. RGE secundar:termenulde RGE secundarseaplicacopiilorcu conditiispecifice:tulburarise-vereneurologicesauhemiehiatatala careRGEestecomunsi evolueazafoartediferitfatadeRGEfunctional.RefluxulimplicaaltemecanismefatadeRGE functional,ca:pozitiacu fatan sus,spastici-tateamusculara,cifoscolioza,alimentatiadificilacutubnazogastricsaucu gastrostomie,nsotitedealte-rareamecanismelorcentralesi entericede controlale motilitatiigastrointestinale,atreziaesofagiana,hemiahiatata.Istorianaturalaa RGE la copiiineu-rologiciesteadeseaignorata,ducndla refluxpato-logic,dificildecontrolatnumaicumijloacemedicale.

Exameneparaclinice:n general,la sugariisana-tosisub6 luni,cu istorictipicdevarsaturirepetatepostprandialenu suntnecesaretestediagnosticespe-cifice pentrua punediagnosticulde reflux.Dacasimptomelenu sunttipicesaudacacomplicatiilere-fluxuluisuntsuspectate,atuncitestelespecificesuntindicate.

1. EsefagogramabaritatlJ/fluoroscopiagastroin-testinallJ.superioarl1:acestexamenfurnizeazao cuan-tificaregrosolanaa feecventeisi durateirefluxului,estemai putinsensibilpentruaspiratiade reflux,dar esteutil pentruca eliminaanomaliilestructu-rale si functionale,ca stricturi,hemiehiatata,ste-nozapilorica.Existatotusirezultatefals pozitive(30%)si falsnegative(14%)(fig. 10.2si 10.3).

2. Monitorizareasdntigraficl1cu 99Technetiumvadetectarefluxulpostprandial,aspiratiapulmonarasi timpuldeevacuaregastrica,timpcareesteanor-malla 50%din copiii cu RGE.

472 TRATAT DE PEDIATRIE

Fig. 10.2- Refluxgastroesofagianprincardiaiargdeschis., ImagineradiologiciicusubstantAdecontrast.(ColectiaClinicii

dePediatrie"GrigoreAlexandrescu",Bucure~ti.)

3. MonitorizareapH: se plaseazaun electrodflexibildepH n esofaguldistalpentI:ua nregistratimpuln careexistaacid (pH

Antagonisti-. Dac!nuriispundeAnormal receptoriH2 Omeprazol

~I

Diagnosticuldiferentia)al RGE sefacecu altecauzedevArsaturaca:boli anatomice,neurologice,metabolice,infectioase,boalapeptica,iar la sugarulmiccu stenozahipertroficade pilorsi deficitulde21-hidroxilaza.

Tratament:scopultratamentuluiestedea elimi-naconsecintelerefluxului,avndcaobiective:luptampotrivamecanismelordeproducerea RGE si pro-tejareamucoaseideagresivitatearefluxuluiacid.ncazdeRGE functionalla sugari,vm-saturilese rezol-vantr-unan.StabilinddiagnosticuldeRGE, "cheia"tratamentuluiinitialesteeducatiaparintilorprivindistorianaturalaa bolii si explicatiidesprerefluxulfiziologicsi patologic.Cei maimultiparintivorac-ceptarepedeun tratamentconservatorpentrusuga-rulcuRGE functional.

Optiunilede tratamentsi ngrijirepotfi: a)fuatratamentsi b) cu tratament(fig. 10.4).

Tratamentsuportiv

tFh! riisj)uns

seadaug!Cisapride

Normal

Anormal

I

i

Normal

tContinu! numai

tratamentsuportiv

473

a. Faratratament- stiindca60-65%dincazurilecu reflux severpot fi asimptomaticifua terapiepnala vrstade 2 ani.

b. Cu tratament- careare urmatoarelestadii:stadiul1 tratamentconservator,stadiuln tratamentmedicamentes,stadiulIn tratamentchirurgical.

Stadiu1 - tratamentconservator:1.Pozitionarea:seplaseazacopilulnpozitieven-

trala,cu capulntr-oparte,la o nclinatiede30-45.Pozitiacu fatan jos n somnscadefrecventaRGEsi esterecomandatade unii autorin continuare,nciudaunorraportaricareausemnalatcrestereanu-maruluide cazuride moartesubitala sugariiculcatin aceastapozitie;se evitapozitiaculcatpespatesausemiseznd;poatefi utilaridicareacapuluipatu-lui.

Pozitian decubitdreptesteindicatanumaila su-gariimaimicide3-4luni.Plasareacopiluluin sca-

I RGE ,

Tablouclinicatipic

Normal

+Fh! tratament

Anormal

+Tratamentin functie

de severitate

ENDOSCOPIEMONITORIZAREpH;MANOMETRIECTEVACUAREGASTRICA

Chirurgiedac!tratamentulmedical

esueaz!

60- Tratatde pediatrie

Fig. 10.4- Algoritmdediagnosticsi tratamental refluxuluigastroesofagian(VandenplasY.t 1992).

474 TRATAT DE PEDIATRIE

unulautosaun oricepozitieseznddupamesepoa-te exacerbaRGE prin crestereapresiuniiintraabdo-minale(uniiautorio recomandansacu insistenta).

2. AlimentaJia:ngrosarealapteluiesteo metodatestata,carereduceregurgitatia.La unii copii,dupaaceastangrosarenu descresterefluxulsi acesttipde alimentatiea fostasociatuneoricu accentuareatuseisi a simptomelorpulmonaren perioadapost-prandiala.Se recomandaprnzurimici si repetatesi dietan caz de obezitatesausupraponderabili-tate;de asemenea,se eliminaalimentelecarescadpresiuneaSEI sau care crescaciditateagastrica:alcool,cafea,bauturicarbogazoase,alimentegrase,citrice,rosii. Se evita:hainelestrmte,fumatulsimedicamentelecare scadpresiuneaSEI sau carecrescaciditateagastrica(adrenergice,anticolinergice,blocanteale canalelorde calciu, prostaglandine,xantine-cofeina,teofilina).

StadiulII - tratamentmedicamentos(jannacolo-gic), esteindicatn RGE patologicsaucndtrata-mentulconservatora esuat

1. Prochineticelesuntprimiiagentifolositi,pen-trucaei seadreseazamecanismelorcarecontribuiela RGE, adicacrescpresiuneabazalaa SEI, amelio-reazacIearance-ulesofagian,crescratadeevacuaregastrica.Seadministreazacureterapeuticede8 sap-..x_~.uuuaD1.

. Cisapride(Prepulside,Coordinax),0,3mg/kgldozap.o. de 3 ori/zi nainteameselor.A devenitmedicamentde primalinie n locul metocIoprami-dului.Atentiela posibilitateaalungiriiintervaluluiQT.

. Agonisticolinergici:bethanecoi,0,1-0,2mg/kglzi (3-4prize),a fostprimulagentutilizatn acestscop,desiadministrarean pediatrieestelimitatasiestecontraindicatala ceicu istoricdebronhospasm.

. Antagonistiai dopaminei:domperidona(Moti-lium)poatefi folositaca primalinie de terapiendozade0,75-1mg/kglzin 2 prize.Raspunsulcli-nic la acestemedicamentevariazade la cazla caz,nsa prochineticelenu modificaistorianaturalaaRGE la sugar.

2.AgenJiicarescadaciditatea(antisecretorii):acea-sta medicatieeste un adjuvantimportantla trata-mentulprochinetic,folositandeosebila bolnaviicuesofagita.

. Antagonistiai histaminei(anti-H2>:- Cimetidina(Tagamet):10-20mg/kglzila nou-

nascutisi 30-40mg/kglzila copilulmare.

- Ranitidina(Zantac):2 mg/kgldozap.o.de3 ori/zi (6 mg/kg/zi).

- Pamotidina:0,5-1mg/kgldozap.o.de2-4ori/zisau3-6mg/kglzidivizatn 3 doze;

. Inhibitoriai pompeide protoni:- Omeprazolsaulansoprazol:0,7-1mg/kglzip.o.BlocanteleH2 suntncafolositecaterapiedepri-

ma linie pentruesofagitade refluxusoarapnalamoderata.Tratamentuldureaza6-8saptamnipentruesofagitausoarasi 3-4 luni pentruesofagitamode-ratasi severa.Omeprazolulesteindicatndeosebin esofagitaseverarefractarala ranitidinasauaso-ciatacu esofagBarrett.

3.Antiacide- agenJineutralizanJi,caAl(OHh sauMg(OHh: 0,5-1ml/kgdozap.o.de 3-8 ori/zi.

4.AgenJidebariera:sucralfatul,carearecame-canismde actiunetapetareamucoaseilezate,inhiba-rea activitapipepsinei,absorbtiasarurilorbiliare.Dozaestede1g n 5-15cm3solutiep.o.de4 ori/zi.

StadiulIII - tratamentchirurgical:tratamentulchirurgicalantirefluxse aplican cazurilecu com-plicatiiseverealeRGE saucndtratamentulmedi-cal a esuat

Indicatiiletratamentuluichirurgicalantirefluxlasugarsi copil (dupaBoyle)sunt:

a. Independentde tratamentulmedical:stricturaesofagiana,esofagulBarrett,apneeaamenintatoaredeviatasauaspiratie,hemiahiataIalarga.

b. Dupaesecultratamentuluimedical:esofagitasevera,pneumoniarecurenta,bronbospasmulsaudis-plazia,apneea,malnutritia,simptomeintratabilelacopilulmare.

Interventiachirurgicalarecomandataestefundo-plicatura,careestefoarteeficacen controlulvarsa-turilor.Aceastaconstan crestereabariereiantire-fluxprinnfasurareaparpalaa fundusului(Thal)saucompleta(Niessen)n jurulesofaguluiinferior.Ultimafiindceamairecomandatasi ratadesuccesestede90%;eseculestecitatmaifrecventla bolnaviineu-rologici.

Complicatiilepot fi:- Complicapiimediate:disfagie,satietateprecoce

saugreturi,meteorism(gasbloat).- Complicatiitardive:sindromdumping,stazagas-

trica,hemiereahiataIaa nvelisului,aderenteintesti-nalesi obstrucpi.

Prognostic:pentrubolnaviicuistoricdeRGE func-tionalsaufiziologicsuntsuficienteeducatiaparin-tilor,masurileconservatoare,tratamentulsi timpul.

Bolilea

rr

Bibliografie

CAITO-SMITH A.G., MACHIDA H., BU1ZNER J.D. sicolab.:Tberoleof gastroesophagealrefluxin pediatricdys-phagia.J. Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1991;12:159-165.

CHENP. H., CHANG M. H., HSU S. C.: Gastroesophagealrefluxin childrenwithchronicrecurentbronchopulmonaryinfection.J. Pediatr.Gastroent.Nutr. 1991;13:10-22.

DADDSWJ., DENT J., HAGAN W. J. si colab.:Mechanismsof gastroesophagealrefluxin patientswithrefluxesophagi-tis.NewEngl.J. Med. 1982;307:1547-1552.

DEVRERERT. DENISA,VANDENPLAS Y.: Aspectsactuelsdurefluxgastroesophagiende l'enfant:quelquesconsidera-tions.Rev.Intern.Pediatr.1994;244(25):9-11.

DEVENEYC.W.,BENNERK., COHENJ.: Gastroesophagealre-fluxandlaryngealdiseases.Arch.Surg.1993;128:1021-1027.

FOUKLSRUDE.W.,AMENT M.E., BYRNE W.J. si colab.:Gastroesophagealfundoplicationfor the managementofrefluxin infantsandchildren.J. Thor. Cardiovasc.Surg.1978;76:655-664.

GAMESH., LALLEMAND P.H.: Infantapneeaandgastroe-sopbagealreflux.Pediatr.Radiol.1992;22: 8011.

GUNASEKARAHNT.S., HASSAL E.G.: Efficacyandsafetyof omeprazolefor severegastroesophagealrefluxin chil-dren.J. Pediatr.1993;123:148-154.

LAVARDG.,BOIGE N., AIGRAIN Y.: Refluxgastroesopha-giendel'enfant.Encycl.Med. Chir. Paris,1989.

NAVARROJ., CARGllL G, FOUCAUD P.: Refluxgastr06s0-fagien.In NavanoJ., SchmitzJ.: Gastroent6rologiepediatrique,Flammarion-MedecineSciences,Paris.1987,p. 109-128.

ORENSTEINS.R.,ORENSTEINJ.M.: Gastroesophagealrefluxandrespiratorydiseasein children.J. Pediatr.1988;112:847-858.

SONDHEIMERJM.: Gastroesophagealreflux:updateonpathoge-nesisanddiagnosis.Pediatr.Clin.NorthAm.1988;35:103-116.

SUTPHENJ.L.: Pediatricgastroesophagealdisease.Gastro-enterol.Clin.NorthAm. 1990;119:617-629.

TREEMR. WILLIAM, NYAMS S. JEFFREY: Gastrointestinaldiseases.In Paul H. Dworkin (eds.): Pediatrics(TheNationalMedicalSeriesfor IndependentStudy),00.a 2-a.1992.

VANDENPLASY.: OesophagealpH monitoringfor gastroe-sophagealreflux in infantsand children.Wiley WestSussex,1992.

VANDENPLASY., GAYVAERTS H., HELVEN R. si colab.:Gastroesophagealrefluxas measuredby 24 hourpH mo-nitoringin 509healthyinfantssceenedfor risk of suddendeathsyndrome.Pediatrics1991;88:834:840.

,.

.

GASTRITElECOPilULUI

NicolaeMi,

Introducere.Caracterizatedeleziuniinflamatoriiepitelialealemucoaseigastricesi al carordiagnos-ticnecesitastudiuhistologicdupabiopsiiendosco-

475

pice,gastritelesuntmultmaifrecventela copildectaratan generalliteraturade la sarsitulanilor'80.l.P. Olivesmpartegastritelen gastriteacutesi gas-tritecronice.

Gastriteleacutepotfi diagnosticatelaoricevrsta:gastroduodenitaacutahemoragicaa nou-nascutului,gastritelevirale(Cytomegalovirus- CMV, Herpessimplex),gastritelebacteriene(E. coli.,Clostridiumperfringens),gastritelecu fungi (Candidasi altele),gastritelemedicamentoase(aspirinasi alteantiinfla-matoriinonsteroidiene,cortizonicele),gastritelealer-gice(alergiela proteinelelapteluidevaca)si gastri-telecorozivepriningestiedecorozive.Toateacesteafectiunise vindecan modobisnuitsubun trata-mentmedicaladaptat,urmatde o alimentatienor-malasi nu aurasunetnutritional.Doaringestiadecausticecu esofagitagravanecesitao terapienu-tritionalaspeciala.Se adaugagastritelecronice-acu-tizate.

Gastritelecronicesempartclasicn gastritein-terstitialesi hipertrofice,gastriteinfiltrantesi/sauhiper-troficemajoresi gastriteatrofice.Gastriteleintersti-tialesi hipertroficesuntdatede agresiunimedica-mentoase,alergicesauvirale(Cytomegalovirus,Rota-virus).De maimultiani, un rol preponderentesteacordatbacterieiHelicobacterpylori (Hp) n deter-minismulpatologieigastricecronice.Gastriteleprinrefluxduodenobiliarsuntputinfrecventela copil,lafel ca si gastritelecu eozinofile,caresuntcel maifrecventdeoriginealergica.La copilestecunoscutasi gastritaMenetrier(gastritacu pliuri gigante).Gastriteleatroficesunt,n modobisnuit,diagnosti-catedin cauzaaparitieiuneianemiimegaloblastice(clasic!),gastritadetip biermerianfIindraranaintede 10ani.

Clasificarimoderneale gastritelor:ClasificareaSydney:sistemulSydney,introdus

n 1990,ncearcasa ofereun vocabularcomundetermeniutilizatin practica,mbinnd3 aspecte:endoscopice,topograficesi morfopatologice.Aceastaclasificare,defapt,maicorect,sistemdeclasificare,a fost mereudiscutatsi actualizat,astfelnctn1996el cuprindeurmatoareleentitati(tabelul10.1).

Dinpunctdevederetopografic,clasificareaSydneympartegastritelen: gastritaantrala,gastritadecorp,pangastritacu saufarapredominantaantralasaucor-porala.

Endoscopia,absolutnecesaradiagnosticului,uti-lizeazatermenidescriptivi,ca: eritem,edem,fri-abilitate,exsudat,eroziuniplate,noduli,hiperplazia

476 TRATAT DE PEDIATRIE

Atrofica Autoimunitate

Multifoca1atrofica

HelicobacterpyloriFactoridedietiFactoridemediu

Fonnespecialealimica Iritanpchimici

BilA(!)Antiinflamatoriilenonsteroidiene

Alti agenti(?)IradiereIdiopatic(?)MecanismimunGlutenMedicamenteHelicobacterpyloriBoalaCrobnSarcoidozaGranulomatozaWegener

SubstantestrAineIdiopaticAAtopiealimentarAAltealergiiBacterii(TBc, lues,E. coli,Oostridiumperfringensetc.)

VirusuriCiuperciParaziti

DeiradiereUmfocitam

Granulo-matoasaneiul'ec-tioasa

EozinofilicaAlteiul'ectii

. GastritAsuperficialA.GastritiantralAdifuzA

. Gastriti cronicAantralA.GastritAinterstitialAfolicularA.. Gastritibipersecretorie.GastritAdetipB

. GastritidetipA

. GastritidifuzAcorporealA

. GastritiasociatAanentieipernicioase(Biermer)

. GastritidetipB sauAB

. Gastritidemediu.GastritimetaplasticA

. GastritireactivA

. Gastritidereflux

. GastritideAlNS.GastritidetipC

.Gastriti"varioliformA"(endoscopic).GastritAasociatAboliiceliace

. Gastritegranulomatoaseizolate

.GastritialergicA

.GastritAflegmonoasA(datAdeunelebacterii)

pliurilor, ,,macule"hemoragiceetc.,din a cMor aso-ciere rezulta mai multe tipuri de gastritemacro-scopic-endoscopice:

. Gastritaeritematoexsudativa,tip frecventntl-nit si caracterizatprineritem,granulapifine,dispa-ripaluciului,exsudatabundent.

. Gastritaerozivaseprezintasubformadeero-ziuniplatela nivelulcoamelorpliurilorsauraspn-ditedifuz.

. Gastritaatroficaprezintaendoscopico mu-coasapalida,cu vascularizapesuperficialavizibila.

. Gastritamicro-saumacronodulara,frecventancadrulinfecpeicu Helicobacterpylori(n "piatradepavaj").

. Gastritahemoragica,cu fenomenehemoragicen mucoasagastricasi cu snge("zatdecafea")prezentn lumenulgastric.

. Gastritahipertrofica,cu hiperplaziapliurilor.Modificiirilemacroscopicepotfi mpartiten fun-

cpedegravitatealor n: usoare,moderatesi severe.O proporpemicaprezintao diferentadedouagradentreantrusi fund,menponndu-sen acestcazopredominantaantralasaufundica.

Din punctde vederehistopatologic,pentrunte-legereagastritelortrebuiecunoscuteurmatoareledate.Mucoasanormalagastricacontinerarelimfocitesiplasmocite,raspnditeuniformn corion,respectivcel mult2-5 limfocite,plaslIl:ocitesi macrofagepeun cmpmicroscopic(obiectiv40 ?

tie:metaplaziapseudopiloricaa mucoaseifundicesimetaplaziaintestinala,dintrecareceamaiimportan-taestemetaplaziaintestinala.Aceastase referalainlocuireatreptataa epiteliuluigastriccuun epiteliuintestinal,ceamaicomunamodificarein progresiadela o gastritasuperficialala o gastritacronicaatrofic!,sistemulSydneysubliniindacestelement

- DensitateaHelicobacterpylori,microorganismcarecolonizeazamucoasa'gastrica:acestapoatefigasitlibern mucus,dar mai cu seamaatasatdesuprafataepiteliuluisi intercelularsi esteasociatcudezvoltareagastritelorcronice.n clasificareaSydney,etiologiagastritelorcronicecuprinde,n special,gas-tritelecu Helicobacterpylori,carereprezinta80%dinnumArullor.La copil,aceastaetiologiepoatefiprezentadela vrstadesugar,darfrecventainfecti-eicrestecuvrsta,adolescentulpunndaproapeace-leasiproblemeca si adultul.

Parametriinecuantificabilispecificicuprindas-pectehistologicecaracteristiceunorentitatiparticu-laredegastrita:granuloamele,infiltratiilecueozino-filesauinfiltrap.ilelimfocitaremasive(pure),iarpa-rametriinecuantificabilisi nespecificiinclud:dege-necareaepiteliala,regenerarea,deplepademucina,hi-perplaziacelulelQrendocrine,edemul,erozi\mea,fibro-ia, hemoragiile,foliculiilimfoizi.Insistampe mo-dificarilecelemaiimportante:

- Lezareasuprafeteiepiteliale,depletiademucuSsi eroziunilesuntdatoratemotilitatiisi activitatii,ureazicea Helicobacterpylori,modificarilefiindpre-zenten gastritelecroniceactive.

- Foliculiilimfoizi cu centrigerminativisuntcaracteristicigastriteicronicecu Helicobacterpylori.Prezentaunorfoliculi mari sau neregulatisau auneipopulatiidensedelimfocite,careocupa'o marepartea mucoasei,trebuiesaridicesuspiciuneaexis-tenteiunuilimfom. ,

- Metaplaziapancreaticaestecaracterizataprinprezentaunorcelulesimilarecelordin aciniipan-creatiei,aranjatein cu