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Data: 03/05/2014
NTRR 80/2014
Solicitante:
Juiza Dra Marcela Maria Amaral Novais
Comarca de Caete
Número do processo: 04514001354-6
Réu: Município de Caeté
Estado de Minas
TEMA: Dieta enteral (Novasource renal®)
Sumário 1. Resumo executivo ....................................................................................... 2
1.1. Recomendação ..................................................................................... 2
2. Análise da solicitação .................................................................................. 3
2.1. Pergunta clínica estruturada ................................................................. 3
2.2. Contexto ................................................................................................ 3
2.3. Descrição da tecnologia a ser avaliada ................................................. 6
2.4 Disponibilidade no SUS ............................................................................ 6
2.5 Preço do medicamento: ........................................................................... 7
3. Resultados da Revisão da literatura ............................................................. 7
4. Conclusão .................................................................................................... 10
Medicamento X
Material
Procedimento
Cobertura x
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1. RESUMO EXECUTIVO
Solicitação
Segundo relatório médico, trata-se de paciente de 77 anos, portador de
insuficiência renal dialítica (diálise peritoneal), insuficiência cardíaca
congestiva, hipertensão, desnutrição moderada e quadro neurológico
demencial progressivo. Em 25 de fevereiro de 2014 foi internado com quadro
de pneumonia aspirativa decorrente de disfagia e quadro neurológico com piora
progressiva. Recebeu alta hospitalar com sonda nasoentérica e indicação de
dieta industrializada Nova Source Renal.
1.1. RECOMENDAÇÃO
Trata-se de paciente idoso, com demência progressiva, em diálise peritoneal,
disfagia e relato de pneumonia de aspiração recente.
A dieta por sonda é uma alternativa para nutrir esse paciente, muito embora
todo esforço deve ser feito no sentido de recuperar e manter a via oral para sua
alimentação, pelo máximo de tempo possível. O uso de via alternativa para
alimentação não mostrou ser capaz de prevenir, por si só, a pneumonia por
aspiração nesses pacientes.
Não sendo possível a via oral, a dieta enteral pode ser manipulada com
segurança no próprio domicílio do paciente. A dieta artesanal preparada de
forma adequada tem o mesmo efeito da dieta comercial.
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Não há qualquer descrição de contraindicação para uso de dieta artesanal
por parte desse paciente. Nesse caso, a dieta artesanal, produzida sob
orientação de nutricionistas, deve ser oferecida prioritariamente antes de
se indicar a dieta comercial.
Ressalta-se que, seja qual for a dieta empregada (artesanal ou comercial), o
acompanhamento por equipe multidisciplinar é primordial para prevenir
complicações, favorecendo a adesão do paciente e de seus familiares ao
tratamento.
2. ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO
2.1. PERGUNTA CLÍNICA ESTRUTURADA
População: Paciente em dieta enteral
Intervenção: Alimentação enteral industrializada (Novasource Renal®)
Comparação: Dieta enteral de fabricação caseira (artesanal)
Desfecho: eficácia (manutenção do estado nutricional), segurança.
2.2. CONTEXTO
A terapia nutricional enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos cujo
objetivo é manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente, por meio de
via oral, sondas ou ostomias, através do fornecimento de energia e nutrientes.
A indicação de terapia nutricional enteral domiciliar (TNED) é similar à
indicação da hospitalar e corresponde àqueles pacientes que não conseguem
atingir suas necessidades nutricionais exclusivamente pela via oral, sendo
utilizada principalmente em distúrbios de deglutição associados a fraturas,
doenças neurológicas, câncer, gastroparesia e síndrome de má absorção,
desnutrição e pós-operatório.
Existem dois tipos básicos de alimentação processada para a dieta por sonda
nasoentérica:
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Fórmula industrializada - produzida pela mistura de ingredientes em pó,
contendo proteínas, carboidratos, vitaminas e sais minerais nas proporções
variadas de acordo com as necessidades nutricionais do paciente.
Fórmula artesanal - produzida utilizando alimentos crus ou cozidos, seguindo
uma receita orientada por nutricionista, de maneira que contenha proteínas,
carboidratos, vitaminas e sais minerais nas proporções variadas de acordo com
as necessidades nutricionais do paciente. É necessário processar os alimentos
através de cozimento, liquidificador e peneira.
A dieta artesanal preparada em casa de forma adequada tem o mesmo efeito
da dieta industrializada.
Não existe legislação nacional nem estadual determinando o fornecimento da
dieta enteral industrializada. Alguns municípios (como é o caso da Secretaria
de Saúde de Belo Horizonte) possuem protocolob para atender pacientes,
durante tempo predeterminado, nas seguintes situações:
A) Distúrbio de absorção de nutrientes e diarreia crônica, sem melhora com
medidas clínicas e dietéticas;
B) Insuficiência renal crônica severa ou dialítica, com restrição importante
de volume que não permita o manejo com dieta artesanal;
C) Pré e pós-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal ou transplantes;
D) Presença de úlceras por pressão grau III e IV sem recuperação com dieta
artesanal.
E) Pacientes com câncer, com desnutrição e sem recuperação com a dieta
artesanal a
A dispensação de fórmulas acontece por um período previamente definido,
conforme especificado no item “Tempo de dispensação”.
TEMPO DE DISPENSAÇÃO:
1. Condição de liberação temporária:
O tempo máximo de liberação das fórmulas alimentares industrializadas,
onde será ofertada 100% da necessidade calórica diária estabelecida, será
a PROTOCOLO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE PARA DISPENSAÇÃO
FORMULAS ALIMENTARES PARA ADULTOS E IDOSOS Disponível em : http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/files.do?evento=download&urlArqPlc=protocolo_dispensacao__formulas_alimentares_adultoseidosos.pdf
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de 3 meses. A renovação de fornecimento por mais 3 meses, considerando
os critérios clínicos e laboratoriais informados em relatório médico
conjuntamente com o nutricionista. Nesse caso será fornecido 50% da
necessidade diária de calorias em fórmula alimentar industrializada, sendo o
restante (50%) complementado através de dieta artesanal, orientado pelo
nutricionista. O tempo máximo de fornecimento de fórmulas alimentares
industrializadas não ultrapassará 180 dias. Os casos que necessitarem
prolongar a dispensação, o profissinal que acompanha o caso, discutirá com
o nutricionista do nível central da SMSA.
No contato inicial o familiar/responsável será orientado quanto ao período de
fornecimento; será feita a primeira orientação sobre cuidados ao paciente,
manejo de dietas enterais e confecção de dieta artesanal. Ao final dos 90
dias será realizado treinamento familiar para preparo de dieta artesanal,
conforme cartilha fornecida pela SMSA/PBH.
2. Condições de liberação por tempo prolongado:
Síndromes disabsortivas: com diarréia crônica e desnutrição, apesar
das medidas clínico-dietéticas para controle do quadro (geralmente
pacientes ileostomizados, portadores de síndrome do intestino curto
ou doença inflamatória intestinal)
IRC severa ou dialítica (Clearance de creatinina < 30 ml/min):
com necessidade de restrição hídrica importante, que não
permita o manejo com dieta artesanal.
Em maio de 2012, o Conselho Regional de Nutrição do Paraná divulgou um
parecer comparando as dietas comerciais e artesanais para pacientes com
necessidade de nutrição enteral. Os autores concluíram que não existem
evidências de superioridade de uma fórmula em relação à outra. Mesmo em
dietas especiais, como de intolerância a lactose, a dieta artesanal pode ser
modificada e adequada às necessidades especiais com o uso de soja.
A fórmula artesanal apresenta como vantagens:
Ser mais rica em compostos bioativos flavonoides que têm ação
antioxidante;
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Ser três a cinco vezes mais barata que a fórmula comercial.
A fórmula comercial apresenta como vantagens:
Ser mais fácil de ser preparada.
A fórmula artesanal exige que a família tenha condições socioeconômicas de
adquirir os alimentos in natura, e pode ser inviável em situações de extrema
pobreza.b
3. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA
Nome químico do medicamento: Alimento para nutrição enteral Nome comercial: Novasource Renal ® Fabricante: Nestlé Brasil LTDA
Registro na ANVISA e Indicações de Bula
Registro ANVISAc: 4.0076.1883
Vencimento: 03/2015
Indicação de bula
Descrição Rápida
NovaSource Renal é uma fórmula nutricionalmente completa, hipercalórica,
hiperproteica. Indicada para pessoas com insuficiência renal crônica em
tratamento dialítico. Seu uso poderá ser via oral ou enteral.
Isento de lactose e glúten.
3.1. DISPONIBILIDADE NO SUS
Não. Não consta da RENAME nem da lista de medicamentos excepcionais ou
especiais.
b Parecer-tecnico do Conselho Federal de Nutricionistas [Internet]. [cited 2012 Dec 29].
Available from: http://www.crn8.org.br/noticias/2012/parecer-tecnico.pdf c Registro no site da ANVISA disponível em
www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Produto/rconsulta_produto_detalhe.asp
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Existe diretriz de utilização no SUS?e
Não. Existe uma Portaria Ministerial de 2009 que prevê a regulamentação de
dietas enterais, mas apenas no âmbito hospitalar.d
3.2. PREÇO DO MEDICAMENTO:
Preço da apresentação de 200 ml: R$27,10e
4. RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA
4.1. SOBRE A DOENÇA RENAL CRÔNICA
A doença renal crônica, especialmente em seu estágio final, implica em risco
aumentado de doença cardiovascular e ma nutrição. Os pacientes que
progridem para falência renal necessitam terapia de renal substitutiva (diálise)
ou transplante.f
Na doença renal crônica, a nutrição adequada pode prevenir a progressão da
doença e manejo dos sintomas. As pessoas que estão adequadamente
dialisadas devem sentir-se bem, ter bom apetite e níveis de pressão normais.
Sem uma diálise adequada ocorre perda de apetite e de peso, que pode levar à
hospitalização e diminuição da sobrevida.
A diálise peritoneal (CAPD) permite ao paciente um regime alimentício mais
liberal do que a hemodiálise, pois a CAPD não causa grande variação na
quantidade de líquido retido no corpo, como acontece na hemodiálise, isto
significa menos esforço para o coração e vasos sanguíneos e menos restrições
dietéticas.
d Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria º 120 de 14 de abril de
2009, disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0120_14_04_2009.html e Preço fábrica dos medicamentos, obtido no portal de site comercial
http://www.nutrine.com.br/Defaout.asp?Menu=Produtos&Act=Categorias&CategoriaID=28023&Novasource-Renal
f Ash S, Campbell KL, Bogard J, Millichamp A. Nutrition prescription to achieve positive outcomes in chronic kidney disease: a systematic review.Nutrients 2014; 6:416-51.
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4.2. DISFAGIA DO IDOSO E PNEUMONIA ASPIRATIVA
Qualquer alteração no processo de deglutição pode ser definida como
disfagiag. Trata-se de um problema crescente de saúde, considerando o
envelhecimento da população. Muitas doenças estão relacionadas com o
desenvolvimento da disfagia, inclusive doenças neurológicas como demência
ou AVC, entre outros, e podem ter como consequência a ma nutrição e a
pneumonia. Pneumonia é uma causa comum de mortalidade em pacientes com
demência.
O manejo da disfagia é responsabilidade de uma equipe multidisciplinar. A
reabilitação por meio de assistência por fonoaudiologistas pode ensinar
pacientes e cuidadores estratégias compensatórias e manter a capacidade de
ingestão oral de alimentos e líquidos. Essas estratégias compensatórias podem
ser o ajuste postural do paciente durante a ingestão oral de alimentos ou
líquidos, o que reduziria o risco de aspiração. Outra forma de manejo de
problemas de deglutição é a modificação da consistência de líquidos e
alimentos ingeridos.
Finalmente, uma forma radical de contornar as dificuldades de deglutição é a
utilização de formas alternativas de nutrição. O uso de formas não-orais (por
exemplo o uso de sondas) para alimentação pode não beneficiar todos os
idosos. Alguns autores não encontraram qualquer benefício com o uso de
alimentação por sonda enteral no que se refere ao risco de pneumonia por
aspiração, sobrevida, fechamento de feridas ou redução de infecções.h Na
verdade, o uso de sonda via gastrostomia esteve associada à elevação da
mortalidade. Além disso, o uso de formas não-orais de alimentação pode
promover uma cascata de eventos psicossociais negativos inclusive depressão
e perda de interação social.
g Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and
nutritional considerations. Clin Interv Aging. 2012; 2:287-98.
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4.3. SOBRE O FORNECIMENTO DE DIETA INDUSTRIALIZADA
Não existe legislação nacional determinando o fornecimento da dieta enteral
industrializada.
Existem dois tipos básicos de alimentação processada para a dieta por sonda
nasoentérica:
Fórmula industrializada - produzida pela mistura de ingredientes em
pó,contendo proteínas, carboidratos, vitaminas e sais minerais nas proporções
variadas de acordo com as necessidades nutricionais do paciente.
Fórmula artesanal - produzida utilizando alimentos crus ou cozidos seguindo
uma receita orientada por nutricionista, de maneira que contenha proteínas,
carboidratos, vitaminas e sais minerais nas proporções variadas de acordo com
as necessidades nutricionais do paciente. É necessário processar os alimentos
através de cozimento, liquidificador e peneira.
A dieta artesanal preparada em casa de forma adequada tem o mesmo efeito
da dieta industrializada.
A dieta artesanal deve ser oferecida prioritariamente antes de se indicar
dieta comercial.
Avaliação de benefícios e riscos da dieta artesanal:
Dentre as principais vantagens para a utilização da dieta caseira estão a
individualização da fórmula quanto à composição nutricional, ao volume e custo
aparentemente menor que o da dieta similar industrializada. Já as
desvantagens são a instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica
do produto final; a composição nutricional nem sempre é definida e têm-se
dificuldade em formular uma dieta mais específica. As dietas industrializadas
são práticas, nutricionalmente completas e oferecem maior segurança quanto
ao controle microbiológico e composição centesimal. No entanto, não estão
acessíveis para a maioria da população brasileira devido ao seu alto custo.h
h Dissertação. Bogoni, A C R K - Atenção domiciliar a saúde: proposta de dieta enteral
artesanal com alimentos de propriedades funcionais. 20l2. 127f.
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5. CONCLUSÃO
Trata-se de paciente idoso, com demência progressiva, em diálise peritoneal,
disfagia e relato de pneumonia de aspiração recente.
A dieta por sonda é uma alternativa para nutrir esse paciente, muito embora
todo esforço deve ser feito no sentido de recuperar e manter a via oral para sua
alimentação, pelo máximo de tempo possível. O uso de via alternativa para
alimentação não mostrou ser capaz de prevenir, por si só, a pneumonia por
aspiração nesses pacientes.
Não sendo possível a via oral, a dieta enteral pode ser manipulada com
segurança no próprio domicílio do paciente. A dieta artesanal preparada de
forma adequada tem o mesmo efeito da dieta comercial.
Não há qualquer descrição de contraindicação para uso de dieta artesanal
por parte desse paciente. Nesse caso, a dieta artesanal, produzida sob
orientação de nutricionistas, deve ser oferecida prioritariamente antes de
se indicar a dieta comercial.
Ressalta-se que, seja qual for a dieta empregada (artesanal ou comercial), o
acompanhamento por equipe multidisciplinar é primordial para prevenir
complicações, favorecendo a adesão do paciente e de seus familiares ao
tratamento.
Obs: em anexo, formulário de solicitação de dieta enteral industrializada à
Prefeitura de Belo Horizonte e dois exemplos de prescrição de dieta artesanal
para pacientes com necessidades calóricas distintas. A prescrição e o
acompanhamento nutricional devem ser supervisionados por profissional da
área.
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Horários da infusão da dieta: 07 – 10 – 13 – 17 – 19 – 22 horas Volume a ser administrado por vez: 350 mL
A dieta deve ser administrada em temperatura ambiente. Portanto, retirar da geladeira a quantidade que será administrada 30 minutos antes da infusão.
Terapia Nutricional Enteral Domiciliar
Nome:_____________________________________________________
_______________________ Data:____/____/____
Material necessário:
o Liquidificador
o Jarra ou copo com tampa
o Seringa de 20 mL
Ingredientes da dieta:
o Leite em pó Integral: 45 medidas
o Novomilke : 42 medidas
o Nutriton Mingau ou Mucilon ou Nutrilon (milho ou arroz):
45 medidas
o Sal: 2 tampinhas de caneta BIC
.
Modo de preparo da dieta:
o Bater todos os ingredientes no liquidificador com um pouco de
água filtrada
o Quando estiver bem homogêneo, completar com água até
2100 ml de dieta pronta.
o Guardar em jarra com tampa dentro da geladeira.
o Antes de administrar a dieta, misturar bem para o pó não ficar
no fundo.
Preparo do suco:
o Poderão ser utilizados sucos de verduras ou de legumes,
puros ou misturados às frutas.
o O suco deverá ser coado e sem açúcar.
Valor calórico
diário: 2400 Kcal
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Horário de infusão do suco: 15 h Volume a ser infundido: 200 mL
Manter a pessoa assentada ou recostada durante a administração da dieta e 30 minutos após o término.
o Sugestões de sucos: Laranja com cenoura, beterraba com
laranja, couve com limão, agrião com limão, mamão, goiaba,
manga e outros.
o Sucos que “soltam o intestino”: laranja, mamão, abacaxi,
verduras, beterraba.
o Sucos que “prendem o intestino”: limão, caju, goiaba,
maçã, pêra e outros.
Logo após a infusão da dieta e do suco, passar 50 mL de água filtrada pela sonda.
Observações importantes:
o Antes de preparar a dieta, retirar anéis e pulseiras e
lavar as mãos e os braços até o cotovelo com água e sabão. A
higiene é fundamental para o preparo da dieta enteral.
o Lavar o copo do liquidificador antes e após o preparo da dieta e do
suco. Separar cada parte e cuidar para que não fiquem resíduos de
alimentos no fundo do copo.
o A dieta preparada deve ser consumida no mesmo dia. Não guardar
de um dia para o outro. O suco deve ser preparado pouco antes da
infusão/administração.
o Não é necessário coar a dieta.
o Sempre higienize os alimentos antes de preparar o suco.
o A seringa de 20 ml pode ser adquirida em farmácias.
Como higienizar os alimentos 1. Lavar em água corrente com esponja (separada para este fim), sem
machucar a casca. Lavar toda a fruta, inclusive as reentrâncias
próximas ao cabo.
15
2. Colocar de molho em solução sanitizante, por um período de 15 a 20
minutos.
3. Escorrer a solução. No caso da água sanitária é necessário enxaguar
com água filtrada.
Opções de solução sanitizante:
Hipoclorito (comprado nas farmácias) - seguir as recomendações do
fabricante.
1L de água filtrada ou fervida dissolvida em 1 colher de sopa de água
sanitária (de boa qualidade).
Hidrosan Plus, Hipoclor, etc.
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Horários da infusão da dieta: 07 – 10 – 13 – 17 – 19 – 22 horas Volume a ser administrado por vez: 300 mL
A dieta deve ser administrada em temperatura ambiente. Portanto, retirar da geladeira a quantidade que será administrada 30 minutos antes da infusão.
Terapia Nutricional Enteral Domiciliar
Nome:_____________________________________________________
_______________________ Data:____/____/____
Material necessário:
o Liquidificador
o Jarra ou copo com tampa
o Seringa de 20 mL
Ingredientes da dieta:
o Leite em pó Integral: 43 medidas
o Creme de arroz: 14 medidas
o Amido de milho (maizena®): 28 medidas
o Azeite: 1 colher de sobremesa
o Sal: 2 tampinhas de caneta BIC
Modo de preparo da dieta:
o Torrar o amido de milho.
o Bater todos os ingredientes no liquidificador com um pouco de
água filtrada.
o Quanto estiver bem homogêneo, completar com água até
1800 ml de dieta pronta.
o Guardar em jarra com tampa dentro da geladeira.
o Antes de administrar a dieta, misturar bem para o pó não ficar
no fundo.
o Não cozinhar a dieta.
Valor calórico
diário: 2200 Kcal
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Horário de infusão do suco: 15 h Volume a ser infundido: 200 mL
Manter a pessoa assentada ou recostada durante a administração da dieta e 30 minutos após o término.
Preparo do suco:
o Poderão ser utilizados sucos de verduras ou de legumes,
puros ou misturados às frutas.
o O suco deverá ser coado e sem açúcar.
o Sugestões de sucos: Laranja com cenoura, beterraba com
laranja, couve com limão, agrião com limão, mamão, goiaba,
manga e outros.
o Sucos que “soltam o intestino”: laranja, mamão, abacaxi,
verduras, beterraba.
o Sucos que “prendem o intestino”: limão, caju, goiaba,
maçã, pêra e outros.
Logo após a infusão da dieta e do suco, passar 50 mL de água filtrada pela
sonda. Observações importantes:
o Antes de preparar a dieta, retirar anéis e
pulseiras e lavar as mãos e os braços até o cotovelo com água e
sabão. A higiene é fundamental para o preparo da dieta enteral.
o Lavar o copo do liquidificador antes e após o preparo da dieta e do
suco. Separar cada parte e cuidar para que não fiquem resíduos de
alimentos no fundo do copo.
o A dieta preparada deve ser consumida no mesmo dia. Não guardar
de um dia para o outro. O suco deve ser preparado pouco antes da
infusão/ administração.
o Não é necessário coar a dieta.
o Sempre higienize os alimentos antes de preparar o suco.
o A seringa de 20 ml pode ser adquirida em farmácias.
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Como higienizar os alimentos 4. Lavar em água corrente com esponja (separada para este fim), sem
machucar a casca. Lavar toda a fruta, inclusive as reentrâncias
próximas ao cabo.
5. Colocar de molho em solução sanitizante, por um período de 15 a 20
minutos.
6. Escorrer a solução. No caso da água sanitária é necessário enxaguar
com água filtrada.
Opções de solução sanitizante:
Hipoclorito (comprado nas farmácias) - seguir as recomendações do
fabricante.
1L de água filtrada ou fervida dissolvida em 1 colher de sopa de água
sanitária (de boa qualidade).
Hidrosan Plus, Hipoclor, etc.
