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Die pathologische Fraktur des Unterkiefers
- Eine retrospektive Analyse des Patientengutes der Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik am
Universitätsklinikum Erlangen
Aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik des
Universitätsklinikums Erlangen
Direktor: Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F.W. Neukam
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Philipp Maximilian Bergt
aus Bremen
II
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich–Alexander–Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 18.04.2016
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter/in: PD. Dr. Dr. Philipp Stockmann, Prof. Dr. Dr. Friedrich Neukam
III
Meinen Eltern in Liebe und Dankbarkeit gewidmet.
IV
Inhaltsverzeichnis
1. ZUSAMMENFASSUNG ......................................................................................... 1
1.1. Hintergrund und Ziel ......................................................... 1
1.2. Material und Methoden ..................................................... 1
1.3. Ergebnisse ........................................................................ 1
1.4. Schlussfolgerung .............................................................. 1
2. SUMMARY ............................................................................................ 3
2.1. Background and Aims ....................................................... 3
2.2. Materials and Methods ………….………………………….. 3
2.3. Results ……………………………………….………………. 3
2.4. Conclusion …………....……………………………………… 3
3. EINLEITUNG ............................................................................................. 5
3.1. Zielsetzung der Studie ....................................................... 9
4. MATERIAL UND METHODEN ............................................................................. 10
4.1. Patientenkollektiv .............................................................. 10
4.2. Statistische Auswertung .................................................... 11
4.3. Auswertung der Röntgenbilder nach der ........................... 12
Pell und Grégory Klassifikation .......................................... 12
4.4. Beurteilung periimplantärer Defekte nach Spiekermann ... 15
V
5. ERGEBNISSE ......................................................................................... 16
5.1. Patientenkollektiv ........................................................... 16
5.2. Ursache der pathologischen Unterkieferfraktur ............. 17
5.3. Geschlechterverteilung .................................................. 22
5.4. Frakturzeitpunkt nach dentoalveolärer Chirurgie .......... 23
5.5. Restbezahnung zum Frakturzeitpunkt ........................... 24
5.6. Lage des Weisheitszahnes nach Pell und Grégory ....... 27
5.7. Therapie der pathologischen Unterkieferfraktur ............. 27
6. DISKUSSION .......................................................................................... 31
7. LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................... 42
8. VERZEICHNIS VERWENDETER ABKÜRZUNGEN ...................................... 46
9. LEBENSLAUF ...................................................................................... 47
10. DANKSAGUNG ....................................................................................... 48
1
1. Zusammenfassung
1.1. Hintergrund und Ziel
Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden die Krankengeschichten der
Patienten mit pathologischen Unterkieferfrakturen an der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen über einen
Beobachtungszeitraum von 13 Jahren untersucht. Ziel der Studie war die
Erhebung von Daten zur Häufigkeit, Ursachen und therapeutischem Vorgehen.
Darüber hinaus sollten bekannte Risikofaktoren überprüft und noch unbekannte
Risikofaktoren identifiziert werden.
1.2. Material und Methoden
Innerhalb des Beobachtungszeitraums wurden mit Hilfe des ICD-10 Codes 881
Patienten isoliert, die wegen einer Fraktur des Unterkiefers operativ behandelt
wurden. Nach Studium der Patientenakten konnte die Zahl 51 Patienten mit
einer pathologischen Unterkieferfraktur in die Studie eingeschlossen werden.
Anhand von festgelegten Parametern erfolgte die deskriptive und explorative
Datenanalyse.
1.3. Ergebnisse
Im Ergebnis zeigte sich, dass die Häufigkeit der pathologischen
Unterkieferfraktur im Patientenkollektiv der MKG-Klinik Erlangen bei 5% aller
behandelten Unterkieferfrakturen lag. Dabei trat wie erwartet die pathologische
Fraktur am häufigsten nach Entfernung endständiger Molaren auf. Männer
waren statistisch häufiger betroffen als Frauen. Die Inzidenzrate der
pathologischen Fraktur bei Zysten und im Rahmen der dentalen Implantologie
lag in beiden Gruppen bei 0,06%. Als zusätzlicher potentieller Risikofaktor
wurde eine Entzündung um dentale Implantate (Periimplantitis) beschrieben.
1.4. Schlussfolgerung
Die pathologische Unterkieferfraktur stellt eine seltene Komplikation dar, die
nicht nur spontan, sondern auch iatrogen auftritt. Am häufigsten sind Patienten
betroffen denen Weisheitszähne entfernt wurden. Aber auch Eingriffe im
2
Rahmen der dentalen Implantologie, das Vorhandensein von Implantaten, wie
auch die Entfernung großer Zysten beinhalten diese schwerwiegende
Komplikation, die vom Zahnarzt bei der Aufklärung des Patienten berücksichtigt
werden sollte. Die Ergebnisse der Studie sollen als Grundlage weiterführender
Untersuchungen genutzt werden, um Patienten möglichst vor der
pathologischen Fraktur zu bewahren.
3
2. Summary
2.1. Background and Aims
In a retrospective study by the Maxillofacial Surgery Department of the
University Erlangen case histories of pathological fractures of the mandible
were analysed within an observational period of 13 years. Aim of this study was
the collection of data with regard to statistical frequency of occurrence as well
as etiology and treatment. Furthermore, known risk factors were examined
besides the identification of unkown risk factors.
2.2. Materials and Methods
Within the observational period 881 surgically treated patients suffering from
fractures of the lower jaw were isolated due to the use of ICD 10 codes. After
studying the case histories 51 patients with pathological fractures of the
mandible were included into the analysis. Based on predetermined parameters
a descriptive and explorative data analysis was carried out.
2.3. Results
According to our database, about 5% of all treated mandibular fractures at the
Department of Maxillofacial Surgery Erlangen were pathological fractures. As
expected, pathological fracture occured most frequently after extraction of
terminal molars. Males suffered more often from pathological fracture after tooth
extraction than females. The incidence of pathological fracture after cysts or
implant treatment was 0.06% in both groups. As an additional risk factor
inflammatory events along dental implants (periimplantitis) were described.
2.4. Conclusion
Pathological fractures are rare complications that do not only occur
spontaneously but also in the form of iatrogenic events. Most frequent, patients
after third molar removal are affected. However, implant surgery, presence of
dental implants as well as extensive cystectomy can lead to this serious
complication and should be considered during the pre-operation discussion.
4
The results of this study should be followed by further research in order to
prevent patients from pathological fracture.
5
3. Einleitung
Die pathologische Fraktur des Kiefers ist eine seltene aber schwerwiegende
Komplikation in der dentoalveolären Chirurgie. Die Therapie ist zum Teil
komplexer als die der traumatisch bedingten Frakturen und betroffene
Patienten erleiden hierunter nicht selten eine signifikante Einschränkung der
Lebensqualität.
Autor Inzidenz (%)
Hartel et al. 1988 0.19
Alling & Alling 1993 0.0075
Krimmel et al. 2000 0.65
Perry & Goldberg 2000 0.0046
Libersa et al. 2002 0.0049
Arrigoni & Lambrecht 2004 0.29
Tabelle 1: Literaturübersicht bezüglich der Inzidenz der pathologischen Frakturen nach Weisheitszahnoperationen.
Als pathologische Fraktur, oder auch Spontanfraktur, wird am Kieferknochen
diejenige Fraktur definiert, die unter physiologischer Kaubelastung,
beziehungsweise unter geringem Kraftaufwand, wie sie auch bei
dentoalveolären Eingriffen angewendet wird, auftritt [8, 9, 13].
Die verfügbaren Daten aus der Literatur über die Häufigkeit und Ursachen der
pathologischen Fraktur der Kieferknochen sind bis dato vergleichsweise gering
(Tab. 1). Gerhards et al. (1998) ermittelten einen Anteil der pathologischen
Fraktur von 5% an allen Unterkieferfrakturen [13]. Insgesamt sind nur wenige
klinische Studien mit hohem Evidenzgrad und kleinen Patientenkollektiven
verfügbar, sodass eine verlässliche Übertragung auf die Grundgesamtheit nur
eingeschränkt möglich ist [9]. Hinzu kommt, dass die vorhandene Literatur
6
zumeist nur das Kollektiv derjenigen Patienten betrachtete, welche eine
pathologische Fraktur nach Weisheitszahnosteotomie erlitten [1-3, 5, 7, 14, 15,
17, 19, 24].
Grundsätzlich kann zwischen spontanen und iatrogenen Ursachen eine
pathologische Fraktur differenziert werden. Diskutiert wird unter den iatrogenen
pathologischen Frakturen vor allem die operative Entfernung dritter Molaren [5].
Allerdings treten auch im Rahmen der dentalen Implantologie oder nach
operativer Zystenbehandlung pathologische Kieferfrakturen auf. Hier fehlen
evidenzbasierte Zahlen zur Inzidenz gänzlich. Nkenke et al. schätzten die
Inzidenz unter 0,1% [22].
Das klinische Bild der pathologischen Kieferfraktur ist vielfältig.
Definitionsgemäß, wie auch in Ihrem klinischen Erscheinungsbild, unterscheidet
sich die pathologische Fraktur von traumatischen Frakturen des Unterkiefers.
Der Frakturmechanismus der pathologischen Fraktur setzt im Gegensatz zu
traumatisch bedingten Frakturen eine strukturelle Schwächung des
Kieferknochens voraus [5, 13], die auf Entzündungen (Osteomyelitiden,
Osteoradio- und Bisphosphonatnekrosen), iatrogen verursachte Schwächung
der Kieferknochenstruktur, systemische Erkrankungen, osteolytische Prozesse
wie z.B. Zysten sowie auf Implantate und Kieferatrophie zurückgeführt werden
kann. Auch zeitlich besteht häufig kein direkter Zusammenhang mit einem
Trauma oder einem dentoalveolären Eingriff (Abb. 1).
7
Abbildung 1: Pathologische Fraktur des Unterkiefers bei einem 50 jährigen Patienten mit
verlagerten Zähnen 47 und 48 und follikulärer Zyste, welcher sich mit einem Abszess in dieser Region vorstellte (A). Bild B zeigt den Zustand nach Entfernung der Zyste und der
nicht erhaltungswürdigen Zähne. 8 Wochen postoperativ bemerkte der Patient ein
Knacken gefolgt von massiven Schmerzen. Intraoperativ wurde eine fissurale
Unterkieferfraktur (siehe Pfeile) im ehemaligen Zystenbereich diagnostiziert (C), die
durch Interpositionsosteoplastik mit autologem Knochen des Beckens und rigider
Osteosynthese behandelt werden musste (D).
Im Wesentlichen folgt die Ausrichtung der knöchernen Trabekel innerhalb der
Unterkieferspongiosa der Belastungsrichtung des Unterkieferknochens.
Typischerweise frakturiert der Unterkiefer annähernd senkrecht zum Verlauf der
Druck- und Zugbelastung des Unterkieferknochens (sogenannte
Kiefertrajektorien), welche im Bereich des Kieferwinkels konvergieren (Abb. 2).
8
Abbildung 2: Trajektorien des Unterkiefers nach Linkow et al. [20]
Für die pathologische Fraktur wurde im Gegensatz zu traumatisch bedingten
Frakturen häufiger die Region um den Kieferwinkel beschrieben. Diese Region
ist bei der pathologischen Unterkieferfraktur nach operativer
Weisheitszahnentfernung aufgrund der iatrogenen Osteotomiewunde
postoperativ strukturell weniger belastungsfähig (Abb. 1). Miyaura et al. (1999)
wiesen bei männlichen Probanden hohe Kaukräfte von bis zu 600N nach [21].
Während ein gesunder Unterkiefer den einwirkenden Kräften aufgrund seiner
strukturellen Integrität widerstehen kann, übersteigen sie die Widerstandskraft
eines pathologisch vorgeschädigten Knochens und können während des
Kauvorgangs eine Unterkieferfraktur bewirken [13].
Die Therapie der pathologischen Fraktur ist zumeist komplizierter als bei der
traumatisch bedingten Fraktur. Sie stellt nicht selten eine Herausforderung für
den Behandler dar und ist mit einer längeren Hospitalisation verbunden. Häufig
wird eine pathologische Fraktur auch erst nach mehreren Tagen unklarer
Beschwerden des Patienten diagnostiziert, wenn bereits Entzündungsvorgänge
eingetreten sind. Ein entzündlich kompromittiertes Knochenlager erschwert
9
zusätzlich die knöcherne Wundheilung und die Wiederherstellung der
knöchernen Integrität. Abhängig von Art und Ausmaß der pathologischen
Läsion reicht das therapeutische Spektrum von konservativen
Schienungsmaßnahmen über die einfache Osteosynthese bis hin zu
Unterkieferkontinuitätsresektionen mit Rekonstruktion über
Interpositionsosteoplastiken und auch mikrovaskulärem Knochentransfer.
3.1. Zielsetzung der Studie
Nach Literaturangaben wird die Weisheitszahnentfernung als die häufigste
Ursache der iatrogenen pathologischen Unterkieferfraktur angegeben. Als
weitere prädisponierende Faktoren werden operative Behandlungen
pathologischer Prozesse, wie Tumorerkrankungen und Zysten sowie die
dentale Implantologie diskutiert.
Die Zielsetzung dieser Studie war die Erhebung von Daten zur Häufigkeit und
zu ursächlichen Faktoren der pathologischen Fraktur im Unterkiefer in einer
monozentrischen retrospektiven Analyse. Die Ergebnisse der Studie sollen
genutzt werden, um Daten aus der Literatur für das Patientenkollektiv der MKG-
Klinik Erlangen zu überprüfen und dient auch zur Identifikation von potentiell
unbekannten Risikofaktoren.
Wir wissen, dass bezüglich traumatisch bedingter Frakturen ein zeitlicher
Zusammenhang zwischen dem Frakturereignis und dem Trauma besteht.
Insbesondere durch Analyse der Krankengeschichten des eingeschlossenen
Patientenkollektivs soll für die pathologische Fraktur untersucht werden, wann
nach iatrogener struktureller Schwächung des Knochens das Frakturereignis
eintritt. Auch die Position des entfernten Zahnes innerhalb der Zahnreihe ist in
Studien als Risikofaktor für die iatrogen herbeigeführte Kieferfraktur eingestuft
worden. Ziel ist daher auch die Lokalisierung und Beschreibung von
Prädilektionsstellen der pathologischen Kieferfraktur.
10
4. Material und Methoden
Die vorliegende Studie wurde als retrospektive Analyse von Krankenunterlagen
konzipiert. Die Grundlage der Datenerhebung bildeten die Krankenakten von
Patienten der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik am
Universitätsklinikum Erlangen, die im Zeitraum vom Januar 1998 bis April 2011
wegen einer pathologischen Kieferfraktur behandelt wurden.
4.1. Patientenkollektiv
Initial wurden Patienten mit behandelter Kieferfraktur anhand des ICD-10
Schlüssels (engl. „International Classification of Diseases and Health Related
Problems“) aus der elektronischen Operationsdokumentation (MCC, Meierhofer
AG, München) identifiziert. Die Selektion erfolgte nach den ICD-10 Codes:
S02.4 Fraktur des Jochbeins und des Oberkiefers
S02.6 Unterkieferfrakturen
S02.7 Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen
S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen
S02.9 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen, Teil nicht näher
bezeichnet
Die Zahl der hierdurch erfassten Patienten betrug 2016 (Abb. 3). Nach Prüfung
der Dokumentation belief sich die Gesamtzahl der Patienten mit
Unterkieferfrakturen auf 881 Fälle. Anschließend wurden diejenigen Fälle
isoliert, die ausschließlich eine solitäre Unterkieferfraktur aufwiesen (n=447).
Die Krankenunterlagen dieser 447 Patientenfälle wurden gesichtet und erfasst,
ob hier gemäß der Definition eine pathologische Fraktur vorlag.
Im untersuchten Zeitraum erfüllten 51 Patienten die Einschlusskriterien und
wurden für die Studie ausgewertet. Die anhand der OP-Dokumentation und den
Arztbriefen erhobenen Untersuchungsparameter waren:
11
Das Alter des Patienten, das Geschlecht des Patienten, die Frakturursache, die
Frakturlokalisation, der Frakturzeitpunkt nach dentoalveolärem Eingriff, der
Restzahnbestand, sowie die Bezeichnung der vorgenommenen
kieferchirurgischen Eingriffe der Frakturtherapie.
Abbildung 3: Flowchart zum Vorgehen bei der Patientenselektion mit Angaben zur
Fallzahl (links). Es wurden aus 2016 Patienten, welche an der MKG-Klinik Erlangen
aufgrund einer Unterkieferfraktur behandelt wurden, 51 Patientenfälle mit pathologischer Unterkieferfraktur isoliert und in die Studie eingeschlossen. Der Beobachtungszeitraum
betrug 13 Jahre.
4.2. Statistische Auswertung
Die Patientenfälle wurden zum Zwecke des Datenschutzes anonymisiert und
mit einer laufenden Nummer versehen, die zur Identifikation diente. Zur
statistischen Auswertung wurden die 51 ermittelten Patientenfälle hinsichtlich
ihrer wahrscheinlichen Frakturursache in die Gruppen „Zahnentfernung“,
12
„Implantation“ und „Kieferzyste“ (n=45) eingeteilt. Die übrigen 6 Fälle entfielen
auf die Gruppen „Osteoradionekrose“ (n=3) und „Osteomyelitis“ (n=3).
Die aus den Krankenakten erhobenen Untersuchungsparameter wurden im
Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Excel (Version 2007, Redmond, USA)
elektronisch gespeichert. Die statistische Testung erfolgte mit der
Statsitiksoftware SPSS Pro (Version 19, IBM Corp., Armonk, USA). Es wurden
eine deskriptive Datenanalyse (arithmetischer Mittelwert, Standardabweichung)
sowie eine univariante Varianzanalyse (ANOVA) durchgeführt. Das
Signifikanzniveau wurde auf einen P-Wert von unter oder gleich 0,05 festgelegt.
Die Inzidenzrate der pathologischen Fraktur für die unterschiedlichen Gruppen
wurde mit Hilfe folgender Formel berechnet:
Abbildung 4: Verwendete Formel zur Berechnung der Inzidenzrate
4.3. Auswertung der Röntgenbilder nach der Pell und Grégory Klassifikation
Um die relative Lagebeziehung des Weisheitszahnes zum Kieferknochen als
Risikofaktor für pathologische Unterkieferfrakturen näher untersuchen zu
können, wurden die präoperativen Panoramaschichtaufnahmen (PSA)
analysiert. Hierzu wurden Anfragen an die Überweiser gerichtet (n=24). Auch
nach mehrmaliger schriftlicher und telefonischer Rückfrage wurden nur 7
Röntgenbilder zu Patientenfällen übersandt. Insgesamt erhielten wir in drei
Fällen auswertbare präoperative PSA, auf die die Klassifikation nach den von
Pell und Grégory beschriebenen Kriterien anwendbar war. Ausgeschlossen
wurden ein erhaltenes Schädel-CT, eine postoperative PSA und ein analoger
Inzidenzrate =
Anzahl der pathologischen Frakturen _______________________________ x 100
Beobachtungszeitraum x Anzahl der untersuchten Individuen mit Unterkieferfrakturen
13
Parodontal-Status. In einem weiteren Fall erhielten wir die Information, dass die
präoperative PSA nicht mehr verfügbar sei.
Die 1933 durch Pell und Grégory beschriebene Einteilung dritter Molaren
hinsichtlich Nachbarschaftsbeziehung zum aufsteigenden Unterkieferast und
der Okklusalebene wird als Prognosefaktor für den Schwierigkeitsgrad einer
Weisheitszahnentfernung genutzt (Garcia et al., 2000) [11]. In jeder erhaltenen
PSA wurde die röntgenologische anteriore Ramuslinie, der distalste Punkt der
zweiten Molaren, sowie die Okklusalebene als Verbindungslinie zwischen
Inzisalpunkt und distobukkalem Höcker des Molaren identifiziert. Im Falle, dass
die mesiodistale Ausdehnung des dritten Molaren kleiner ist als die Distanz
zwischen anteriorer Ramuslinie und dem distalsten Punkt des 2. Molaren, liegt
nach der Pell und Grégory Klassifikation (PG) eine Klasse I vor (Abb. 5). Eine
PG Klasse II entspricht einer größeren mesiodistalen Ausdehnung des dritten
Molaren als die Distanz zwischen anteriorer Ramuslinie und zweitem Molaren.
Eine Klasse III liegt vor, wenn der Raum distal des zweiten Molaren derart
gering ist, dass der dritte Molar komplett bzw. zum überwiegenden Teil im
aufsteigenden Unterkieferast liegt.
Abbildung 5: Pell-Grégory Klassifikation – Sagittale Lage des dritten Molaren in Relation
zur anterioren Ramuslinie, Grafik entnommen aus Ay et al. [4]
Erreicht die Okklusalfläche des dritten Molaren in der Vertikalen die
Okklusalfläche des zweiten Molaren, liegt nach Pell und Grégory eine Klasse A
vor (Abb. 6). Befindet sie sich zwischen Okklusalfläche und dem Zahnhals des
zweiten Molaren wird die Lage des Weisheitszahns als Klasse B eingestuft. Bei
14
einer Klasse C liegt die Okklusalfläche des dritten Molaren apikal des
Zahnhalses des zweiten Molaren (Abb. 7).
Abbildung 6: Pell-Grégory Klassifikation – Vertikale Lage des dritten Molaren in Relation
zur Okklusalebene – Grafik entnommen aus Ay et al. [4]
Abbildung 7: Fallbeispiel einer Pell-Grégory Klasse IIC (Zahn 48)
Die erfassten Daten flossen in die Analyse ein, um den Zusammenhang
zwischen der Schwierigkeit des chirurgischen Eingriffes und dem Eintreten
einer Fraktur zu untersuchen.
15
4.4. Beurteilung periimplantärer Defekte nach Spiekermann
In der Gruppe „Implantologie“ wurden periimplantäre Destruktionen im Sinne
einer Periimplantitis klassifiziert. Hier wurde die etablierte Einteilung nach
Spiekermann verwendet [25] (Abb. 8).
Klasse I: horizontale Knochenresorptionen
Klasse II: schüsselförmige Knochenresorptionen
Klasse III: trichterförmige Knochenresorptionen
Klasse IV: spaltförmige Knochenresorptionen
Abbildung 8: Fall einer pathologischen Fraktur aus dem untersuchten Patientenkollektiv
(Gruppe: “Implantation“). Nach radiologischen und klinischen Parametern lag hier eine
Periimplantitis der Klasse II nach Spiekermann vor.
16
5. Ergebnisse
5.1. Patientenkollektiv
Auf Basis der erhobenen Ergebnisse konnten 51 Fälle einer pathologischen
Unterkieferfraktur in die Untersuchung eingeschlossen werden. Dies entsprach
einem Anteil von 5% aller durchgeführten Frakturbehandlungen des
Unterkiefers bei einer errechneten Inzidenzrate von 0,45%. Die Analyse des
Patientenkollektivs wies keine Fälle einer pathologischen Fraktur des
Oberkiefers auf. Die 51 erfassten Patienten wiesen im Mittelwert ein
Lebensalter von 57,9 ± 13,2 Jahren auf (Abb. 9).
Abbildung 9: Altersverteilung der pathologischen Unterkieferfraktur als Histiogramm. Die
durchgezogene linie entspricht der Normalverteilungskurve mit Mittelwert bei 57 Jahren.
Der jüngste Patient war 30 Jahre alt, während die älteste Patientin im Alter von
83 Jahren eine pathologische Fraktur erlitt. Die Altersverteilung der Patienten
glich annähernd einer Normalverteilung. Die Patienten der Gruppe
17
„Zahnentfernung“ unterschritten den Mittelwert mit durchschnittlich 53
Lebensjahren bei einer Standardabweichung von ±14 Jahren. Die Patienten der
Gruppe „Kieferzysten“ wiesen zum Frakturzeitpunkt ein mittleres Patientenalter
von 62 Jahren bei einer Standardabweichung von ±10 Jahren auf. Das mittlere
Patientenalter der Gruppe „Implantation“ lag ebenfalls bei 62 Lebensjahren bei
einer Standardabweichung von ±9 Jahren.
5.2. Ursache der pathologischen Unterkieferfraktur
In 26 der insgesamt 51 Patientenfälle (51%) mit pathologischer
Unterkieferfraktur war im Vorfeld des Frakturereignisses eine chirurgische
Zahnentfernung an selbiger Lokalisation vorgenommen worden. Die
Inzidenzrate pathologischer Frakturen nach Zahnentfernung betrug innerhalb
dieser Studie 0,23%.
Abbildung 10: Ursachen der pathologischen Unterkieferfraktur als Tortengrafik. Die
häufigste Ursache der pathologischen Fraktur war die Zahnentfernung. Angegeben sind
die Prozentzahlen und die Anzahl der Fälle.
18
Der Frakturspalt lag in 24 Fällen (92%) auf Höhe der Extraktionsalveolen der
dritten Molaren, während in den übrigen zwei Fällen (8%) jeweils zweite
Molaren des Unterkiefers chirurgisch entfernt worden waren. Die betroffene
Lokalisation der pathologischen Fraktur nach Zahnentfernung war in 16 Fällen
Zahn 48, gefolgt von Zahn 38 mit 8 Fällen, sowie Zahn 37 und 47 mit jeweils
einem Fall (vergleiche Tab. 2). Im direkten Seitenvergleich war der vierte
Quadrant mit insgesamt 17 Frakturen (65%) gegenüber dem dritten
Quadranten mit 9 Frakturen (35%) häufiger betroffen (Verhältnis 1,9:1).
Tabelle 2: Anzahl der Frakturen auf Grundlage der Röntgendiagnostik an bestimmten
Lokalisationen im Bereich des zahntragenden Abschnittes (n=26) Frakturlokalisation der
Gruppe „Zahnentfernung“
12 von 51 Patienten (23,5%) wiesen in ihrer Krankengeschichte einen
implantologischen Eingriff auf, in dessen Folge sich die pathologische
Unterkieferfraktur ereignete. Die Behandlung mit Implantaten stellte neben der
„Zahnentfernung“ (51%) die zweithäufigste Ursache einer pathologischen
Unterkieferfraktur dar. Die Inzidenzrate lag bei 0,1%. Innerhalb der Gruppe
„Implantation“ war die radiologisch sichtbare Periimplantitis mit 7 Patientenfällen
(58%) die häufigste Ursache der pathologischen Fraktur. Hier waren sämtliche
Fälle als Stadium 2 nach Spiekermann klassifiziert [25]. Zwei Patientenfälle des
Untersuchungskollektivs (17%) wiesen eine Fraktur bei vorhandenem,
osseointegriertem Implantat ohne periimplantäre Osteolyse auf, während in
zwei weiteren Fällen (17%) der operative Eingriff der Implantatinsertion
unmittelbar der Unterkieferfraktur vorausging. In einem Fall (8%) kam es in
Folge der operativen retromolaren Knochenentnahme zum Auftreten einer
Fraktur.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
n 16 1 - - - - - - - - - - - - 1 8
19
Abbildung 11: Mögliche Frakturursachen in der Gruppe „Implantation“
Für die Gruppe „Implantation“ war der Frontzahnbereich mit 7 dokumentierten
pathologischen Frakturen (58,3%) die am häufigsten frakturierte Region des
Unterkiefers (vergleiche Tab. 3). Nachfolgend traten vier Frakturen im Bereich
der Prämolaren (33,3%), sowie eine im Bereich der Molaren (8,3%) auf.
Tabelle 3: Anzahl der Frakturen auf Grundlage der Röntgendiagnostik an bestimmten
Lokalisationen im Bereich des zahntragenden Abschnittes (n=12) der Gruppe
„Implantation“
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
n 1 - - 1 1 3 2 - - - 2 2 - - - -
20
Am häufigsten lag die Fraktur in dieser Gruppe im interforaminären Bereich (10
von 12 pathologische Frakturen, 83%) des Corpus mandibulae. Lediglich zwei
Patienten (17%) erlitten distal des 1. Prämolaren eine Fraktur.
Abbildung 12: Ursache der pathologischen Fraktur der Gruppe „Kieferzysten“
Pathologische Frakturen des Unterkiefers bei diagnostizierter Kieferzyste lagen
bei insgesamt 7 Patienten (13,5%) vor. Die Inzidenzrate der Fraktur in dieser
Gruppe betrug 0,06%. Die Frakturen traten in 3 Fällen vor chirurgischer
Behandlung und in 4 Fällen nach chirurgischer Behandlung (chirurgische
Zystektomie) auf (Abb. 12). Alle Frakturen der Gruppe „Kieferzysten“ befanden
sich im Bereich der Zystenkavität. 5 von 7 pathologische Frakturen waren im
Molarenbereich lokalisiert. Lediglich eine Fraktur wurde im Bereich der
Eckzähne diagnostiziert. 4 von 7 Frakturen lagen im 3. Quadranten, während
sich zwei im 4. Quadranten ereigneten (vergleiche Tab. 4). In einem Fall lag
keine exakte Lokalisierung der Frakturregion nach FDI Zahnschema vor.
21
Tab. 4: Anzahl der Frakturen auf Grundlage der Röntgendiagnostik an bestimmten
Lokalisationen im Bereich des zahntragenden Abschnittes (n=7) Frakturlokalisation der
Gruppe „Kieferzysten“
Im Beobachtungszeitraum konnten 3 Patientenfälle (6%) einer pathologischen
Unterkieferfraktur bei Osteomyelitis ermittelt werden. Die Inzidenz betrug
0,03%. Insgesamt 3 Fälle (6%) einer Pathologischen Unterkieferfraktur standen
im Zusammenhang mit einer Osteoradionekrose bei einer Inzidenz von
ebenfalls 0,03%.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
n - - 1 - - 1 - - - - - - - 1 1 2
22
5.3. Geschlechterverteilung
Die drei Gruppen „Zahnentfernung“, „Implantation“ und „Kieferzysten“
umfassten 45 Patienten. Von diesen 45 Patienten waren 29 (64%) männlichen
und 16 (36%) weiblichen Geschlechts (Abb. 13).
Abbildung 13: Geschlechterverteilung des Patientenkollektivs. Frauen waren
zahlenmäßig weniger betroffen als Männer.
Die Geschlechterverteilung wies zwischen den drei Gruppen Unterschiede auf.
21 männliche Patienten (81%) erlitten eine pathologische Unterkieferfraktur
nach einer Zahnentfernung. Demgegenüber standen lediglich 5 weibliche
Patientinnen (19%). Dies entsprach für die untersuchte Gruppe
„Zahnentfernung“ einem statistischen Verhältnis von 4,2:1. Innerhalb der
Gruppe „Implantation“ verteilten sich 12 dokumentierte Fälle einer
pathologischen Unterkieferfraktur auf 3 männliche (25%) und 9 weibliche (75%)
Patienten (Verhältnis 1:3). Kieferzysten, die in insgesamt 7 Fällen vorlagen,
wiesen 5 männliche (71%), gegenüber 2 weiblichen Patientinnen (29%) auf.
23
Das Geschlechterverhältnis entsprach 2,5:1. Für die ungleiche
Geschlechtsverteilung lag keine statistische Signifikanz vor (p=0,34).
5.4. Frakturzeitpunkt nach dentoalveolärer Chirurgie
Der zeitliche Abstand zwischen einer operativen Behandlung und der Diagnose
der pathologischen Fraktur des Unterkiefers wurde in der Gruppe
„Zahnentfernung“ und „Kieferzysten“ untersucht, da in der Mehrzahl der Fälle
eine ausreichende Dokumentation über vorherige Eingriffe verfügbar war, in
dem der zeitliche Abstand zum Eingriff ausreichend nachvollziehbar war (n=26).
Von der Untersuchung ausgeschlossen wurden insuffizient dokumentierte Fälle
der genannten Gruppen und die Fälle der Gruppe „Implantologie“, da eine
ausreichende Dokumentation lediglich in zwei Fällen vorlag.
Im Falle von 26 Patienten, in denen die pathologischen Frakturen des
Unterkiefers auf vorangegangene operative Zahnentfernungen oder
Zystektomien zurückgeführt werden konnten, traten die Frakturereignisse
zwischen der ersten und der 67. Woche nach operativer Zahnentfernung auf
(Abb. 14). Das arithmetische Mittel des zeitlichen Abstands zwischen Eingriff
und Fraktur lag bei 6 Wochen, bei einer Standardabweichung von ± 13
Wochen. Am häufigsten (9-malig) traten die Frakturen innerhalb von 2 Wochen
nach operativem Eingriff auf (35%). 27 % der Frakturen (=7) ereigneten sich in
der 2.-4. Woche und 19% (=5) in der 4.-6. Woche. Im Zeitraum der 6. - 8.
Woche traten zwei Frakturen auf (7,5%) sowie ein weiterer Fall (4%) in der 8. -
10. Woche nach Zahnextraktion. Lediglich 2 Fälle traten mehr als 10 Wochen
nach Zahnextraktion auf (18. und 67. Woche, 7,5%).
24
Abbildung 14: Histiogramm der Anzahl der Frakturen innerhalb von definierten Zeiträumen nach operativem Eingriff (n=26). Frakturzeitpunkt nach
Zahnentfernung/Zystektomie in Wochen. Eingeschlossen wurden suffizient
dokumentierte Fälle der Gruppe „Zahnentfernung“ und Zystektomien der Gruppe
„Kieferzyste“.
In 4 von 7 in der Studie erfassten Fällen trat die pathologische Fraktur nach
Zystektomie auf. Der Mittelwert des Frakturzeitpunktes nach Zystektomie lag
bei 6 Wochen, bei einer Standardabweichung von 5 Wochen. Eine
Unterkieferfraktur ereignete sich innerhalb der ersten zwei Wochen und eine
weitere in der 2. – 4. Woche nach Zystektomie. Jeweils eine pathologische
Unterkieferfraktur trat zwischen der 6. – 8. sowie der 12. – 14. Woche auf.
5.5. Restbezahnung zum Frakturzeitpunkt
Die Gruppen „Zahnextraktion“ und „Kieferzysten“ wurden hinsichtlich der in der
Mundhöhle verbliebenen Restzähne zum Zeitpunkt der Frakturdiagnose
untersucht, um eine mögliche Kausalität in der Ätiologie der pathologischen
Unterkieferfraktur zu analysieren. Die Patienten der Gruppe „Zahnentfernung“
wiesen zum Zeitpunkt des Frakturereignisses im Mittel 22 Zähne bei einer
Standardabweichung von ± 9 Zähnen auf (Abb. 15).
25
Abbildung 15: Histiogramm der quantitativen Restbezahnung zum Zeitpunkt der
Fraktur in der Gruppe „Zahnentfernung“
Die geringste Restbezahnung lag in zwei Patientenfällen bei jeweils einem
verbliebenen Zahn, das Maximum waren 30 Restzähne, die ein männlicher
Patient aufwies. 11 Patienten hatten einen Restzahnbestand zwischen 10 und
28 Zähnen (42%). 10 Patienten besaßen mehr als 28 Zähne (39%) und waren
zum Frakturzeitpunkt voll bezahnt. 5 Patienten wiesen jeweils weniger als 10
Zähne auf (19%). Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Anzahl
der Restbezahnung und Frakturzeitpunkt ließ sich nicht darstellen.
26
Abbildung 16: Boxplotverteilung der Restbezahnung zum Zeitpunkt der Fraktur in der
Gruppe „Kieferzysten“. Statistisch signifikante Unterschiede in der Werteverteilung gab
es nicht.
Hinsichtlich der Anzahl der Restzähne der Patienten in der Gruppe
„Kieferzysten“ fiel auf, dass die Patienten mit Zustand nach Zystektomie
quantitativ mehr Zähne aufwiesen, als Patienten mit Fraktur ohne
vorausgehende operative Behandlung (Abb. 16). Dieser Unterschied war
allerdings nicht statistisch signifikant (p=0,66). Im Mittel besaßen Patienten mit
Kieferzysten zum Zeitpunkt der Fraktur 14 Zähne bei einer
Standardabweichung von ±10 Zähnen. Das Minimum an Restbezahnung lag
bei einer Patientin mit Zahnlosigkeit, wohingegen der Patient mit den meisten
Zähnen dieser Gruppe 26 Zähne aufwies.
27
5.6. Lage des Weisheitszahnes nach Pell und Grégory
Unter 26 Frakturfällen im Zusammenhang mit einer Zahnentfernung wiesen 24
Fälle (92%) als Lokalisation die Region des Weisheitszahns auf. Insgesamt
lagen in drei Fällen auswertbare präoperative PSA vor. In allen drei Fällen lag
eine Klasse II nach Pell und Grégory vor, die einer sagittalen Lage des
Weisheitszahnes auf Höhe der anterioren Ramuslinie in der
Panoramaschichtaufnahme entspricht. Ein Weisheitszahn befand sich in seiner
vertikalen Lage auf Höhe der Okklusalebene der Molaren (Klasse IIA), einer
zwischen Okklusalebene und horizontalem Knochenniveau der Kortikalis des
Corpus mandibulae (Klasse IIB) und ein Weisheitszahn war komplett im
Knochen impaktiert (Klasse IIC).
5.7. Therapie der pathologischen Unterkieferfraktur
In der therapeutischen Versorgung der im Beobachtungszeitraum behandelten
51 pathologischen Unterkieferfrakturen wurden drei unterschiedliche
chirurgische Prinzipien angewendet. Zu ihnen zählten die einfache
Miniplattenosteosynthese beziehungsweise rigide Osteosynthese (Abb. 17), die
Osteoplastik sowie die mikrovaskuläre Defektrekonstruktion bei
Unterkieferkontinuitätsdefekt.
28
Abbildung 17: Fall einer pathologischen Fraktur unter Weisheitszahnentfernung 48. PSA
der Fraktur im Kieferwinkel rechts vor operativer Versorgung (A). Intraoperativer Situs
nach Reposition und osteosynthetischer Fixation mittels zweier 6-Loch Miniplatten (B).
Postoperative PSA (C) und Anlage einer intermaxillären Schienung mittels Arch-bar
Fixation (C).
29
Pathologische Frakturen im Zusammenhang mit Zahnentfernung wurden am
häufigsten durch Reposition und Miniplattenosteosynthese therapiert (65%,
Abb. 18). In 31% der Fälle wurden Osteoplastiken vorgenommen, während in
wenigen Fällen durch mikrovaskuläre Defektrekonstruktionen behandelt wurde
(4%). Üblicherweise wurden für den mikrovaskulären Gewebeersatz
gefäßgestielte Knochentransplantate der Fibula bzw. Scapula verwendet.
Abbildung 18: Relativer Vergleich der Therapie der Gruppen „Zahnentfernung“,
„Implantation“ und „Kieferzysten“
Pathologische Frakturen der Gruppe „Kieferzysten“ wurden überwiegend durch
osteoplastische Eingriffe behandelt (86%). Lediglich in 14% der Fälle wurde
durch Osteosynthese therapiert. Mikrovaskuläre Defektrekonstruktionen lagen
in dieser Gruppe nicht vor. Die Frakturen der Gruppe „Implantation“ wurden
überwiegend durch osteoplastische (55%) sowie osteosynthetische (36%)
30
Verfahrensweisen behandelt. Seltener wurde durch eine mikrovaskuläre
Defektrekontruktion therapiert (9%).
31
6. Diskussion
Der Kopf des menschlichen Körpers ist aufgrund seiner exponierten Stellung im
menschlichen Skelettsystem häufig von traumatisch bedingten Frakturen
betroffen. Gassner et al. (2003) befanden in einer Untersuchung von 7061
Gesichtsfrakturen, dass die Mandibula in 24% der Fälle beteiligt war [12]. Nach
Untersuchungen von Lee et al. (2008) ist neben dem Kieferwinkel (33%) der
Kondylarfortsatz (25%) am häufigsten betroffen (Abb. 19) [18]. King et al.
(2004) hingegen ermittelten an 134 Patienten, dass die Parasymphysenregion
(34%) neben dem Kieferwinkel (15%) und dem Unterkieferkörper (21%) die
vorrangige Frakturlokalisation darstellt [16].
Abbildung 19: Frakturlokalisationen des Unterkiefers nach Lee et al. (2008) [18]
Neben der traumatisch bedingten Unterkieferfraktur, gibt es auch eine Fraktur,
die ohne relevantes Trauma auftritt. Diese Fraktur wird als pathologische
Unterkieferfraktur oder auch Spontanfraktur bezeichnet und aufgrund ihrer
besonderen Ätiologie von den traumatisch bedingten Frakturen unterschieden.
So zeigen pathologische Frakturen andere Lokalisationen und statistische
Häufigkeiten als traumatisch bedingte Frakturen. Die pathologische Fraktur des
Unterkiefers stellt auf Basis unserer Untersuchung mit einer geringen Inzidenz
von 0,45% und einem Anteil von 5% aller erfassten Unterkieferfrakturen eine
32
seltene Komplikation dar. In unserem spezifisch auf die pathologische
Unterkieferfraktur ermittelten Patientenkollektiv lag die Frakturlokalisation
innerhalb der Gruppe „Zahnentfernung“ in 24 von 26 Fällen (92%) in der Region
der dritten Molaren vor. Der Einteilung nach Lee et al. zufolge entspricht diese
Frakturlokalisation dem Kieferwinkel [18]. Innerhalb der Gruppe „Implantation“
ist diese Lokalisation in lediglich einem Fall betroffen (8%), während 8 der 12
Fälle (67%) im Bereich der Parasymphyse (Regio 33 bzw. 43, Regio 34 bzw.
44) vorlagen. Die unterschiedliche Verteilung der Frakturlokalisation bei diesen
Patientengruppen liegt darin begründet, dass eine Implantatversorgung bei
Patienten mit geringer oder nicht vorhandener Restbezahnung häufig
interforaminär durch Cover-Denture-Prothesen (sogenannte implantatgetragene
Deckprothesen) erfolgt. Ein Ersatz von zweiten Molaren durch Implantate ist
beim teilbezahnten Patienten aufgrund der individuellen okklusalen
Verhältnisse des Patienten nicht immer obligat, sofern für jeden Zahn
mindestens ein Antagonist im Gegenkiefer vorhanden ist. Diese möglichst
wirtschaftliche Versorgung des Patienten ist ein Grund für das häufigere
Auftreten der pathologischen Fraktur im implantologisch versorgten anterioren
Unterkiefer. Im Gegensatz zu den Untersuchungen zur traumatischen Fraktur
von Gassner et al. [12] sowie Lee et al. [18] ist der Kondylarfortsatz auf Basis
unserer Ergebnisse in keinem Falle mit beteiligt. Gleichwohl ist der Kieferwinkel,
wie auch bei den traumatischen Frakturen, eine häufige Lokalisation. Dies kann
damit erklärt werden, dass die pathologische Fraktur ursächlich einer
strukturellen Schwächung der Knochenstruktur bedarf, welche am häufigsten
durch Zysten und dentoalveoläre Eingriffe (iatrogene Ursache) bedingt sind.
Die pathologische Unterkieferfraktur stellt in der Mund-, Kiefer-,
Gesichtschirurgie eine schwerwiegende Komplikation dar, über die in der
Literatur gehäuft im Zusammenhang mit chirurgischer Zahnentfernung, vor
allem der von Weisheitszähnen, berichtet wird [5, 7, 10, 14]. In bereits
veröffentlichten Studien, die sich mit dem Krankheitsbild der pathologischen
Fraktur nach Zahnentfernung dritter Molaren befasst haben, wurde diese Form
der kieferchirurgischen Komplikation als ein vergleichsweise seltenes Ereignis
eingestuft. Nach Hartel et al. (1988) ist die Inzidenz der pathologischen Fraktur
nach erfolgter Weisheitszahnentfernung mit 0,19% beschrieben [15]. Die
Inzidenzspanne reicht von 0,29% (Arrigoni und Lamprecht et al., 2004) [3] bis
33
hin zu 0,65% (Krimmel et al., 2000) [17]. Im Rahmen unserer Studie lag die
Inzidenz bei 0,21% und bestätigt die These, dass die pathologische Fraktur
nach Weisheitszahnentfernung eine eher seltene Komplikation darstellt.
Es werden eine Reihe weiterer Ursachen diskutiert, genaue Zahlen hierzu
existieren aber nicht. Auch aus diesem Grund wurde diese Studie konzipiert.
Neben entzündlichen Ursachen wie der Osteomyelitis, Kieferzysten oder der
Osteoradionekrose wird zunehmend auch über Eingriffe im Rahmen der
Implantologie als Ursache für die pathologische Fraktur berichtet (O’Sullivan et
al. 2006) [23]. Es gibt keine Studien an ausreichend großen
Patientenkollektiven, die die verschiedenen Ursachen der pathologischen
Unterkieferfraktur quantitativ vergleichend erfassen. Die 1998 von Gerhards et
al. veröffentlichte retrospektive Analyse stellt gemessen an der Fallzahl von 30
Patienten eines der größten Patientenkollektive zur Thematik der
pathologischen Unterkieferfraktur dar [13]. Die Mainzer Studie analysierte 30
Fälle einer pathologischen Unterkieferfraktur hinsichtlich ihrer Ätiologie, der
Lokalisation und den Behandlungsmethoden. Die erhobenen Parameter waren
Alter, Geschlecht, die Art der zugrunde liegenden Knochenläsion, die
Frakturregion, die Therapie, sowie das Therapieergebnis. Eine 44 Fälle
umfassende retrospektive Analyse wurde 2008 durch Coletti et al. an der
Universität von Maryland, USA veröffentlicht [9]. Erfasst wurde hierbei Alter,
Geschlecht, Hautfarbe, Ätiologie, Primärtherapie (einschließlich
Komplikationen), sowie die eventuell erforderliche Sekundärtherapie. Boffano
et al. erfassten 2013 in ihrer Übersichtsarbeit alle in der englischsprachigen
Literatur verfügbaren Arbeiten über die pathologische Unterkieferfraktur der
vergangenen zwei Jahrzehnte [6]. Die untersuchten Studien umfassten eine
Zahl von 376 beschriebenen Fällen einer pathologischen Unterkieferfraktur.
Nach unseren Ergebnissen tritt der größte Anteil an pathologischen Frakturen
nach Zahnentfernung dritter Molaren auf (24 von 51 Frakturen, 47%). Dieses
Ergebnis korreliert mit den Daten aus der Literatur. Boffano et al. erfassten in
ihrer Untersuchung unter insgesamt 376 pathologischen Unterkieferfrakturen
135 Fälle (36%) nach operativer Entfernung dritter Molaren [6]. In diesem
Zusammenhang beschreiben Coletti et al., dass 61% der Frakturen ihrer
Untersuchung iatrogen herbeigeführt wurden [9].
34
Eingriffe im Rahmen der dentalen Implantologie müssen als möglicher
Risikofaktor für eine pathologische Unterkieferfraktur betrachtet werden. 12 von
51 pathologischen Unterkieferfrakturen innerhalb unseres Patientenkollektivs
korrelierten mit einer dentalen Implantation (23,5%). Die Übersichtsarbeit von
Boffano et al. beschreibt 38 implantatchirurgisch bezogene Frakturen (10%) [6].
Auf Basis unserer Ergebnisse ereignen sich pathologische Frakturen nach
Implantation nicht im Kieferwinkel, sondern vorwiegend implantatnah
interforaminär. Es kann angenommen werden, dass die steigende Zahl an
dentalen Implantationen, mit konsekutiv steigender Inzidenz der
periimplantären Entzündungen, mit einer höheren Fallzahl von pathologischen
Unterkieferfrakturen korrelieren wird. Die von uns gewonnenen Erkenntnisse
sollten noch durch weiterführende Studien verifiziert werden.
Pathologische Frakturen im Zusammenhang mit Kieferzysten, die auf Basis
unserer Ergebnisse in 7 von 51 Fällen (13,5%) vorlagen, treten im Vergleich mit
veröffentlichten Daten häufiger als bislang bekannt auf. Gerhards et al. konnten
anhand ihres Patientenkollektives 3 durch Zysten verursachte Fälle
identifizieren (10%) [13]. Die Übersichtsarbeit von Boffano et al. (n=376)
erfasste hingegen unter allen Arbeiten der vergangenen 20 Jahre lediglich 10
Fälle die auf odontogene Zysten zurückgehen (3%) [6]. Coletti et al. ermittelten
in einem zu unserer Studie vergleichbaren Patientenkollektiv lediglich einen Fall
(2%) einer Zyste als Ursache einer pathologischen Fraktur [9]. Der geringe
Anteil an mit Zysten assoziierten pathologischen Frakturen kann durch die
weitaus größere Zahl an vorgenommenen Weisheitszahnentfernungen erklärt
werden, die in der heutigen Praxis einen der häufigsten Eingriffe der
Kieferchirurgie darstellen. Nach Analyse unserer Daten ist eine pathologische
Kieferfraktur im Zusammenhang mit zystischen Strukturen ein vergleichsweise
seltenes Ereignis (Inzidenzrate 0,06%). Selten beschrieben ist auch die
pathologische Fraktur auf Basis einer Osteomyelitis. Innerhalb unseres 13-
jährigen Beobachtungszeitraumes wurden 3 Frakturen nach diagnostizierter
Osteomyelitis der Mandibula gefunden (6%, Inzidenzrate 0,03%). Boffano et al.
recherchierten relativ übereinstimmend in 5% der Fälle eine durch
Osteomyelitis verursachte pathologische Fraktur [6], während Gerhards et al.
für ihr Patientenkollektiv unter 30 Patienten 6 Fälle ermittelten (20%) [13].
Coletti et al. fanden in 4 Fällen (9%) explizit eine Osteomyelitis als Ursache der
35
pathologischen Fraktur vor [9]. Allerdings konnten die Autoren in 4
implantologisch behandelten Fällen nicht exakt klären, ob jeweils ein
implantatchirurgischer Eingriff, primär die Osteomyelitis oder eine Kombination
der beiden Ätiologien die Fraktur prädisponiert haben. Dies verdeutlicht, dass
die Formulierung der klinischen Diagnose und ihre anschließende
Dokumentation in der Ermittlung der Frakturursache einen Unsicherheitsfaktor
bei der retrospektiven Analyse darstellen.
Innerhalb unseres Beobachtungszeitraums von 13 Jahren konnten drei Fälle
einer pathologischen Fraktur auf eine bestehende Osteoradionekrose
zurückgeführt werden (6%, Inzidenzrate 0,03%). Dieser Wert steht im
Gegensatz zu den bislang in der Literatur beschriebenen Werten. So ermittelten
Coletti et al. bei 44 Patienten mit pathologischer Fraktur in einem 14-jährigen
Beobachtungszeitraum insgesamt 19 Patienten (43%) mit pathologischen
Unterkieferfrakturen nach Osteoradionekrose [9]. Auch Gerhards et al.
beschrieben 9 Patientenfälle mit einer Osteoradionekrose als Frakturursache
(30%) [13]. Die Übersichtsarbeit von Boffano et al. legt mit 87 von 376 Fällen
(23%) ebenfalls nahe, dass die Osteoradionekrose in der Ätiologie der
pathologischen Fraktur einen prädisponierenden Faktor darstellt [6]. Unsere
Daten weisen ein erheblich geringeres Auftreten von pathologischen
Unterkieferfrakturen im Zusammenhang mit einer Osteoradionekrose auf. Die
Nachsorge der Patienten mit Radiatio der Kopf-, Halsregion ist am
Universitätsklinikum Erlangen standardisiert und beinhaltet eine mehrfache
Nachsorge der Patienten pro Jahr. Dies ermöglicht eine frühzeitige Erkennung
von Osteoradionekrosen sowie im Falle des Eintretens eine frühzeitige
Intervention zur Frakturprävention. Die pathologische Unterkieferfraktur tritt
üblicherweise erst in Fällen einer weit fortgeschrittenen Osteoradionekrose auf,
sodass die engmaschige Überwachung bestrahlter Patienten eine mögliche
Erklärung für die statistische Abweichung zu den Untersuchungen anderer
Autoren darstellen kann.
Andere in der Literatur beschriebene Ursachen der pathologischen Fraktur, wie
beispielsweise Tumorerkrankungen oder die Bisphosphonat-assoziierte
Knochennekrose des Kiefers (Bisphosphonate associated necrosis of the jaw –
BONJ), die zu einer Schwächung der Struktur des Unterkieferknochens führen,
36
konnten im Beobachtungszeitraum für unser untersuchtes Patientengut nicht
beobachtet werden. Patienten, die im Rahmen ihrer Therapie eine mehrfache
intravenöse Gabe von Bisphosphonatpräparaten erhalten, werden im Rahmen
einer Bisphosphonat-Sprechstunde der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen
Poliklinik engmaschig hinsichtlich des Auftretens einer Bisphosphonat-
assoziierten Osteonekrose (BONJ) der Kiefer untersucht. Stockmann et al.
postulierten in früheren Untersuchungen, dass im Falle einer BONJ eine
frühzeitige chirurgische Intervention zur Frakturprophylaxe erfolgen sollte [26,
27].
Das durchschnittliche Patientenalter in der vorliegenden Studie betrug 58 Jahre
und ist identisch mit dem durch Gerhards et al. beschriebenen Mittelwert von 58
Jahren [13]. Allerdings war innerhalb unseres Patientengutes kein Patient
jünger als 30 Jahre, wohingegen der jüngste Frakturfall der durch Gerhards et
al. durchgeführten Untersuchung zum Zeitpunkt der Diagnose 19 Jahre alt war.
Coletti et al. ermittelten für ihr Patientenkollektiv ein durchschnittliches Alter von
59 Jahren, während der jüngste Patient lediglich 5 Jahre alt war [9]. Ab dem 40.
Lebensjahr steigt die Frakturhäufigkeit auf Basis unserer Daten an. Mehr als die
Hälfte aller Fälle (55%) ereigneten sich zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
Aus diesen Daten lässt sich schlussfolgern, dass die pathologische Fraktur eine
kieferchirurgische Komplikation ist, für die insbesondere Patienten am
Übergang zwischen der 6. und 7. Lebensdekade eine altersbedingte
Risikogruppe darstellen. Junge Patienten sind hingegen nur selten betroffen. Zu
einem vergleichbaren Ergebnis kommen die von Gerhards et al. geleitete
Analyse mit 14 von 30 Frakturfällen (47%) [13] und Coletti et al. mit 22 von 44
Fällen (50%) zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr [9]. Auch Erlanger
Patienten über 70 Lebensjahren erlitten pathologische Unterkieferfrakturen
(20%). Gerhards et al. beschreiben den Anteil der Patienten über 70
Lebensjahren mit 10 von 30 Fällen (33%) [13], Coletti et al. mit 12 von 44 Fällen
(27%) [9]. Die ermittelten Werte weisen in Übereinstimmung mit der Literatur
darauf hin, dass insbesondere Patienten um das 60. Lebensjahr in Relation zur
Normalverteilung häufiger eine pathologische Unterkieferfraktur erleiden. Dies
hat Konsequenzen für die tägliche Praxis. Patienten ab 50 Lebensjahren sollten
ausführlich über das Risiko der pathologischen Unterkieferfraktur im Rahmen
einer zahnärztlich-chirurgischen Therapie hingewiesen werden. Atraumatische
37
Behandlungsmaßnahmen sollten für diese Patientengruppen bevorzugt
eingesetzt werden. Insbesondere muss der Patient durch den Behandler über
notwendige postoperative Maßnahmen und Verhaltensweisen aufgeklärt
werden, um das Risiko einer pathologischen Unterkieferfraktur zu senken. Dazu
zählt die Meidung starker Kaukräfte über einen Zeitraum von mindestens 8
Wochen.
Im Rahmen dieser Studie wiesen die geschlechterspezifischen Auswertungen
des Patientenkollektivs darauf hin, dass männliche gegenüber weiblichen
Patienten statistisch häufiger eine pathologische Unterkieferfraktur nach
Zahnentfernung erleiden (Verhältnis 4,2:1). Das Verhältnis aller Frakturfälle
zwischen 33 männlichen und 18 weiblichen Patienten betrug 1,8:1. Dies wird
auch durch Angaben aus der Literatur bestätigt (Boffano et al., Coletti et al.,
Gerhards et al.) [6, 9, 13]. Lediglich Grau-Manclus et al. befanden in einem
kleinen Patientenkollektiv keine geschlechterspezifischen Unterschiede (1,2:1
weiblich/männlich) [14]. Eine Begründung für den hohen Anteil männlicher
Patienten kann die Tatsache sein, dass Männer gegenüber Frauen bei
Vollbezahnung durchschnittlich größere Kaukräfte (600 N bei Männern, 400N
bei Frauen) aufwenden (Miyaura et al.) [21]. Für 26 Patienten, deren
Restbezahnung zum Frakturzeitpunkt rekonstruiert werden konnte, zeigten
unsere Ergebnisse, dass eine hohe Restbezahnung häufiger mit
pathologischen Frakturen assoziiert war. Die Übersichtsarbeit von Bodner et al.
[5] untersuchte ebenfalls anhand von 189 Fällen nach Zahnentfernung den
Zusammenhang zwischen Zahnstatus und Auftreten der pathologischen
Unterkieferfraktur. Die Autoren fanden bei 55% der Patienten eine volle
Dentition zum Zeitpunkt der Fraktur vor, wohingegen 32% teilbezahnt waren. Es
sind weitere Untersuchungen mit größeren Patientenkollektiven notwendig um
Schlussfolgerungen zu ziehen, ob eine Vollbezahnung einen Risikofaktor für die
pathologische Unterkieferfraktur darstellt.
Grau-Manclus et al. (2011) stellten die Hypothese auf, dass sich pathologische
Frakturen vor allem in den ersten vier Wochen nach dentoalveolären Eingriffen
ereignen [14]. Auch Bodner et al. (2011), die die pathologische
Unterkieferfraktur im Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung
untersuchten, konnten zeigen, dass 93% der Frakturen innerhalb der ersten
38
vier postoperativen Wochen auftreten [5]. Anhand unserer ermittelten Daten
(62%) lässt sich diese bislang in der Literatur vorherrschende Annahme
bestätigen. Allerdings traten weitere 10 Frakturen (38%) nach der vierten
Woche auf. Die späteste pathologische Fraktur nach Zahnentfernung ereignete
sich in unserem Kollektiv nach über einem Jahr postoperativ in der 67. Woche.
Die Extraktionswunde stellt während ihrer Heilungsphase eine
Prädilektionsstelle für pathologische Unterkieferfrakturen dar, die eine
Schonung über die bislang postulierten 4 Wochen hinaus erforderlich macht.
Vier Wochen nach Zahnentfernung liegt keine knöcherne, sondern lediglich
eine bindegewebige Proliferation des Defekts vor. Auf Basis unserer Daten ist
zu diesem Zeitpunkt noch keine funktionsstabile Belastbarkeit des
Knochenlagers vorhanden. Der postoperative Zeitraum, innerhalb dessen sich
pathologische Unterkieferfrakturen ereignen können, sollte folglich länger
angenommen werden als bislang in der Literatur beschrieben. Für den Praktiker
ergibt sich die klinische Konsequenz, Patienten nach Zahnentfernung in einem
engmaschigen Recall zu überwachen und sowohl diesen, als auch die
Empfehlungen zum postoperativen Verhalten (Vermeidung starker Kaukräfte)
über einen Zeitraum von bis zu 10 Wochen auszudehnen. Dies gilt auch für
Patienten nach Zystektomien im Unterkiefer.
Hinsichtlich der Therapie pathologischer Unterkieferfrakturen gibt es in der
Literatur eine überschaubare Anzahl an vergleichbaren Untersuchungen.
Gerhards et al. [13] veröffentlichten 1997 eine Serie von 30 Fällen, von denen
33% durch klassische Osteosyntheseverfahren behandelt wurden. Die
Plattenosteosynthese war auch im Erlanger Patientenkollektiv insgesamt die
am häufigsten angewandte Therapie (65% Gruppe Zahnentfernung, 36%
Gruppe Implantation, 14% Gruppe Kieferzyste). Auch Coletti et al. beschrieben
in 55% ihrer Fälle eine osteosynthetische Versorgung der Patienten [9]. 86%
der pathologischen Frakturen der Gruppe „Kieferzysten“, 55% der Gruppe
„Implantation“ sowie 31% der Gruppe „Zahnentfernung“ wurden zur
Vermeidung einer Pseudarthrose durch eine Interpositionsosteoplastik
therapiert. Im Gegensatz dazu ermittelten Gerhards et al. 17% durch
Osteoplastik behandelte Fälle[13], während Coletti et al. lediglich 5%
beschrieben [9]. In 4% der Fälle der Gruppe „Zahnentfernung“ sowie bei 9% der
pathologischen Frakturen der Gruppe „Implantation“ war der
39
Unterkieferkontinuitätsdefekt so ausgeprägt, dass eine mikrovaskuläre
Rekonstruktion mit einem freien Transplantat erforderlich war. Dieses Verfahren
findet in der Vergleichsarbeit durch Gerhards et al. aufgrund des Alters der
Untersuchung (1998) keine Anwendung. Freie Transplantate in der Therapie
der pathologischen Fraktur wurden jedoch in der aktuelleren Studie durch
Coletti et al. (2008) in 7% der Fälle beschrieben [9]. Es lässt sich hinsichtlich
der Therapie der pathologischen Unterkieferfraktur aus unseren Ergebnissen
ersehen, dass sowohl zwischen den untersuchten Untergruppen, als auch zu
den Ergebnissen anderer Autoren, gewisse Unterschiede bestehen. Die
aufwendigen Rekonstruktionen (Osteoplastik und mikrovaskuläre
Rekonstruktion) erfolgten in mehr als 50% der Fälle nach Frakturen im Rahmen
implantologischer Eingriffe und Zysten. Dies impliziert für den Praktiker, dass
Patienten die sich einer Implantattherapie oder Zystektomien unterziehen,
präoperativ ausführlich und gut dokumentiert über die Komplikation der
pathologischen Unterkieferfraktur und die darauf folgenden aufwendigen
Therapien aufgeklärt werden müssen. Behandlungsfälle die ausgedehnte
Zystektomien und implantologische Eingriffe im kompromittierten Knochen
erfordern, sollten an eine Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgische Klinik
überwiesen werden, um einer möglichen pathologischen Unterkieferfraktur
durch eine entsprechende Frakturprophylaxe (Plattenosteosynthese)
vorzubeugen oder sie gegebenenfalls direkt versorgen zu können.
Für den Praktiker stellt sich die Frage, welche Risikofaktoren für eine
pathologische Fraktur nach Zahnentfernung existieren und wie diese
schwerwiegende Komplikation zu vermeiden ist. Bodner et al. (2011) fanden
unter 189 untersuchten pathologischen Unterkieferfrakturen nach
Weisheitszahnentfernung in 50 Fällen (27%) eine präoperativ vorhandene
entzündliche Läsion des Extraktionssitus vor [5], die einen prädisponierenden
Faktor für eine Fraktur des Knochens darstellen kann. Gerhards et al.
postulieren jedoch, dass eine chirurgische Entfernung der zugrunde liegenden
Läsion nicht immer erforderlich ist, wie in Fällen in denen der resultierende
Gewebsverlust gegenüber dem Nutzen der chirurgischen Sanierung
unproportional hoch ausfällt [13]. Um die Osteotomiewunde so klein wie
möglich zu halten wird die frühzeitige Separation des Zahnes empfohlen.
Hiermit wird krafttragende Knochensubstanz erhalten und somit eine
40
Frakturprophylaxe durchgeführt [5]. Die Entscheidung einen zu extrahierenden
Zahn zu separieren sollte vom Behandler frühzeitig getroffen werden, sobald
die Hebelluxation nicht die erwünschte Lockerung des zu extrahierenden
Molaren erwirkt hat. Gleichzeitig ist es obligat, den Patienten über die Gefahr
der pathologischen Kieferfraktur nach Weisheitszahnentfernung gründlich und
nachvollziehbar aufzuklären sowie dies zu dokumentieren. In der aktuellen
Literatur finden sich vermehrt Studien, die sich mit der pathologischen Fraktur
nach Weisheitszahnentfernung beschäftigen [1-3, 5, 7, 14, 15, 17, 19, 24]. Dies
unterstreicht auch die Häufigkeit des Auftretens dieser schwerwiegenden
Komplikation nach Entfernung der Weisheitszähne.
Im Rahmen der vorliegenden Studie konnten Panoramaschichtaufnahmen nach
der Methode von Pell und Grégory, die die relative Lage des Weisheitszahnes
zum Unterkieferknochen beschreibt, analysiert werden. Daraus konnte
abgeleitet werden, dass möglicherweise der Impaktationsgrad Einfluss auf die
Frakturhäufigkeit hat. Allerdings macht die geringe Zahl an verfügbaren
präoperativen Panoramaschichtaufnahmen eine verlässliche Analyse schwierig.
Die Impaktion dritter Molaren wird im Hinblick auf die Ätiologie der
pathologischen Fraktur des Unterkiefers immer wieder diskutiert [5, 14]. Bodner
et al. beschrieben, dass eine vollständige Impaktion dritter Molaren aufgrund
des erhöhten Knochenabtrags während ihrer Entfernung zu einer größeren
Frakturwahrscheinlichkeit führt [5]. Eine vollständige Impaktion (Pell und
Grégory Klasse IIC) lag unter den drei ermittelten PSA in einem Fall vor,
während in einem weiteren Fall eine Teilimpaktion (Klasse IIB) vorhanden war.
Ein Patient wies einen dritten Molaren auf, der das okklusale Niveau des
zweiten Molaren erreicht hatte (Klasse IIA). Unter den drei verfügbaren
präoperativen PSA lag kein dritter Molar in voller sagittaler Ausdehnung vor der
anterioren Ramuslinie. Somit war für die Entfernung ein Knochenabtrag durch
den Chirurgen notwendig, der sich negativ auf die strukturelle Widerstandskraft
des Unterkieferknochens auswirkte.
Abschließend lässt sich zusammenfassen, dass die vorliegende retrospektive
Studie über die Thematik der pathologischen Unterkieferfrakturen im Vergleich
zur bestehenden Literatur in ihrer Patientenzahl die bislang umfangreichste
Untersuchung ihrer Art ist. Dennoch dürfen die erhaltenen Ergebnisse nicht
41
überbewertet werden. Sie können allerdings als Grundlage weiterführender
Untersuchungen benutzt werden, um ausstehende Fragen zur Ätiologie und
Risikostratifizierung zu beantworten und die bisherigen Ergebnisse auf ihre
Validität zu prüfen. So konnte gezeigt werden, dass die pathologische Fraktur
häufiger auftrat, als bisher in der Literatur beschrieben. Am häufigsten fanden
pathologische Unterkieferfrakturen nach Zahnentfernung im Kieferwinkelbereich
statt, gefolgt von implantologischen Eingriffen sowie der Entfernung oder dem
Vorhandensein von großen Kieferzysten. Für den Praktiker kann deshalb die
Empfehlung gegeben werden, diese seltene aber doch schwerwiegende
Komplikation bereits im präoperativen Gespräch mit dem Patienten zu nennen
und gegebenenfalls Risikofaktoren zu erkennen und auszuschließen.
Intraoperativ kann eine frühere Segmentierung des zu entfernenden Zahnes
gegenüber einer zu umfangreichen Osteotomie mit struktureller Schwächung
des Unterkiefers im Sinne der Frakturprophylaxe vorteilhaft sein. Auch die
Periimplantitis muss als nicht unrelevanter Risikofaktor für eine pathologische
Fraktur betrachtet werden. Pathologische Unterkieferfrakturen im
Zusammenhang mit implantologischen Eingriffen und Kieferzysten erforderten
zudem in mehr als 50% aller Fälle eine Therapie durch Osteoplastik. Auch der
zeitliche Abstand zwischen dentoalveolären Eingriffen und dem Erleiden einer
pathologischen Unterkieferfraktur kann größer sein als bislang angenommen.
Daraus ergibt sich die Konsequenz, die postoperativen Verhaltensweisen,
insbesondere die Meidung starker Kaukräfte, genau mit dem Patienten zu
besprechen.
42
7. Literaturverzeichnis
[1] Al-Belasy FA, Tozoglu S, Ertas U. (2009) Mastication and late
mandibular fracture after surgery of impacted third molars associated
with no gross pathology. Journal of oral and maxillofacial surgery : official
journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
67(4):856-861.
[2] Alling CC, 3rd, Catone GA. (1993) Management of impacted teeth.
Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 51(1 Suppl 1):3-6.
[3] Arrigoni J, Lambrecht JT. (2004) Komplikationen bei und nach operativer
Weisheitszahnentfernung. Schweiz Monatsschr Zahnmed. Vol
114(12/2004).
[4] Ay S, Agar U, Bicakci AA, Kosger HH. (2006) Changes in mandibular
third molar angle and position after unilateral mandibular first molar
extraction. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics :
official publication of the American Association of Orthodontists, its
constituent societies, and the American Board of Orthodontics.
129(1):36-41.
[5] Bodner L, Brennan PA, McLeod NM. (2011) Characteristics of iatrogenic
mandibular fractures associated with tooth removal: review and analysis
of 189 cases. The British journal of oral & maxillofacial surgery.
49(7):567-572.
[6] Boffano P, Roccia F, Gallesio C, Berrone S. (2013) Pathological
mandibular fractures: a review of the literature of the last two decades.
Dental traumatology : official publication of International Association for
Dental Traumatology. 29(3):185-196.
43
[7] Cankaya AB, Erdem MA, Cakarer S, Cifter M, Oral CK. (2011) Iatrogenic
mandibular fracture associated with third molar removal. International
journal of medical sciences. 8(7):547-553.
[8] Chacon G, Larsen P. (2004) Principles of management of mandibular
fractures. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed.
Hamilton: B.C. Decker.
[9] Coletti D, Ord RA. (2008) Treatment rationale for pathological fractures
of the mandible: a series of 44 fractures. International journal of oral and
maxillofacial surgery. 37(3):215-222.
[10] Cutilli T, Bourelaki T, Scarsella S, Fabio DD, Pontecorvi E, Cargini P,
Junquera L. (2013) Pathological (late) fractures of the mandibular angle
after lower third molar removal: a case series. Journal of medical case
reports. 7(1):121.
[11] Garcia AG, Sampedro FG, Rey JG, Vila PG, Martin MS. (2000) Pell-
Gregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting
impacted lower third molars. The British journal of oral & maxillofacial
surgery. 38(6):585-587.
[12] Gassner R, Tuli T, Hachl O, Rudisch A, Ulmer H. (2003) Cranio-
maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067
injuries. J Craniomaxillofac Surg. 31(1):51-61.
[13] Gerhards F, Kuffner HD, Wagner W. (1998) Pathological fractures of the
mandible. A review of the etiology and treatment. International journal of
oral and maxillofacial surgery. 27(3):186-190.
[14] Grau-Manclus V, Gargallo-Albiol J, Almendros-Marques N, Gay-Escoda
C. (2011) Mandibular fractures related to the surgical extraction of
impacted lower third molars: a report of 11 cases. Journal of oral and
maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral
and Maxillofacial Surgeons. 69(5):1286-1290.
44
[15] Hartel J, Flemming G, Groth G. (1988) [Iatrogenic fracture of the lower
jaw]. Stomatol DDR. 38(2):95-98.
[16] King RE, Scianna JM, Petruzzelli GJ. (2004) Mandible fracture patterns:
a suburban trauma center experience. American journal of
otolaryngology. 25(5):301-307.
[17] Krimmel M, Reinert S. (2000) Mandibular fracture after third molar
removal. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 58(10):1110-
1112.
[18] Lee KH. (2008) Epidemiology of mandibular fractures in a tertiary trauma
centre. Emergency medicine journal : EMJ. 25(9):565-568.
[19] Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC. (2002) Immediate and late
mandibular fractures after third molar removal. Journal of oral and
maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral
and Maxillofacial Surgeons. 60(2):163-165; discussion 165-166.
[20] Linkow L. Mandibular Implants – A Dynamic Approach To Oral
Implantology Glarus Publishing Co. . North Haven, Conneticut, USA.
1977.
[21] Miyaura K, Matsuka Y, Morita M, Yamashita A, Watanabe T. (1999)
Comparison of biting forces in different age and sex groups: a study of
biting efficiency with mobile and non-mobile teeth. Journal of oral
rehabilitation. 26(3):223-227.
[22] Nkenke ES, P; Stelzle, F; Schlegel, A; Neukam, FW. (2010) Die Fraktur
des atrophen Unterkiefers im Rahmen implantologischer Eingriffe: Ein
relevantes chirurgisches Problem? Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift.
65(3).
45
[23] O'Sullivan D, King P, Jagger D. (2006) Osteomyelitis and pathological
mandibular fracture related to a late implant failure: a clinical report. The
Journal of prosthetic dentistry. 95(2):106-110.
[24] Perry PA, Goldberg MH. (2000) Late mandibular fracture after third molar
surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. Journal
of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 58(8):858-861.
[25] Spiekermann H. Periimplantäre Krankheiten. In: Hrsg.: Rateitschak, KH;
Wolf, HF; Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York.
1994.
[26] Stockmann P, Burger M, von Wilmowsky C, Ebker T, Lutz R, Bauersachs
A, Nkenke E, Neukam FW, Wehrhan F. (2014) The outcome after
surgical therapy of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw--
results of a clinical case series with an average follow-up of 20 months.
Clinical oral investigations. 18(4):1299-1304.
[27] Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald
B, Neukam FW, Nkenke E. (2010) Osteotomy and primary wound
closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a
prospective clinical study with 12 months follow-up. Supportive care in
cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive
Care in Cancer. 18(4):449-460.
46
8. Verzeichnis verwendeter Abkürzungen
Ca. circa
Min. Minimum
Max. Maximum
n. nach
et al. et alii /et aliae und andere
Abb. Abbildung
Tab. Tabelle
PSA Panoramaschichtaufnahme
OPG Orthopantomogramm
bzw. beziehungsweise
UK Unterkiefer
BNOJ Bisphosphonate-associated-necrosis of the jaw
MKG Mund-,Kiefer-,Gesichtschirurgie
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9. Lebenslauf
Persönliche Daten: Name: Philipp Maximilian Bergt
Geburtsdatum: 08.02.1987
Wohnort: Grübelstr. 10, 90403 Nürnberg
Eltern: Dr. med. Karl-Heinz Bergt
und Dipl.-Ing. Karin Jungmann-Bergt
Familienstand: ledig
Staatsangehörigkeit: deutsch
Konfession: evangelisch-reformiert
Schulbildung: 1993-1997: Besuch der Grundschule in Salzhausen und Lilienthal
1997-2006: Besuch des Gymnasiums in Bremen
26.06.2006: Abitur am Ökumenischen Gymnasium Bremen
Zivildienst:
August 2006 bis April 2007: Ableisten des Zivildienstes im OP der Paracelsus
Kurfürstenklinik in Bremen
Erwerbstätigkeiten:
Mai 2007 bis März 2008: OP Pflegehelfer im OP der Paracelsus Kurfürstenklinik
in Bremen, OP Assistenz
Studium der Zahnmedizin:
April 2008: Beginn des Studiums der Zahnmedizin an der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
2009: Naturwissenschaftliche Vorprüfung
2010: Zahnärztliche Vorprüfung
2013: Zahnärztliche Prüfung
Beruf: August 2013: Beginn der zahnärztlichen Tätigkeit in Röttenbach
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10. Danksagung
An dieser Stelle möchte ich Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Philipp
Stockmann für die freundliche Überlassung des Themas und die
außerordentlich gute Betreuung dieser Arbeit danken.
Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich-Wilhelm Neukam, Direktor
der MKG-Klinik am Universitätsklinikum Erlangen, möchte ich für die
Möglichkeit danken, dass mir optimale infrastrukturelle Bedingungen
geschaffen wurden mein Dissertationsvorhaben durchführen zu können.
Ich danke meinen Eltern, Dr. med. Karl-Heinz Bergt und Dipl.-Ing. Karin
Jungmann-Bergt, meiner Schwester Catharina Sophie Bergt, meiner Freundin
Friederike Schmiedl und meinen Studienfreunden der B! Bubenruthia Erlangen
für ihre stetige Anteilnahme, die mir in den vielen Stunden die Kraft und
Motivation geschenkt hat, dieses Dissertationsvorhaben voranzutreiben.
