Die Chirurgie des Magenkarzinoms Klar Chirurgische Universittsklinik Rostock Hauptvorlesung Chirurgie Die Chirurgie des Magenkarzinoms

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  • Ernst Klar

    Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Hauptvorlesung Chirurgie

    Die Chirurgie des Magenkarzinoms

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Magen-CaAltersabhngige Inzidenz

    2

    Inzidenz pro 100000, D 2004, Quelle RKIAlterspyramide 2050

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    InzidenzFlle pro 100.000

    3

    Mnner

    Frauen

    Falk et al., Acta Oncol, 2006Deutschland 2004, Quelle RKI

    Mnner Frauen

    Magen-CA Kardia-CA

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Chirurgie des Magen-CA heuteBrennpunkte

    4

    Staging: Treffsicherheit T1 / T3

    Standardverfahren bei T2-3 (Milz)

    Multiviszerale Resektion bei T4

    Umschriebene Chirurgie

    Neoadjuvante Therapie bei T3 Kardia-CA- Response-Prdiktion- Komplikationen

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Staging Vergleich CT/ EUSAccuracy bei Magenkarzinom

    5

    T1 87% 84%

    T3 93% 93%

    EUS CT

    T-Stage 88% 83%

    N-Stage 79% 75%

    Verbesserung vonMultidetektor - CT :bei fortgeschrittenem CA

    Bhandari et al., Gastrointest Endosc. 2004

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Resektabilitt: Kardia-CAStaging Vergleich CT/ EUS

    6

    Wakelin et al., Eur J Rad, 2002

    Accuracy T1/T2n=13

    Accuracy T3/T4n=16

    EUS 62% 88%

    CT 38% 94%

    Overstaging T1/T2n=13

    Understaging T3/T4n=16

    EUS 38% 12%

    CT 54% 6%

    Mutidetector-CT zur Entscheidungneoadjuvanter Therapie !

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Staging LaparoskopieIndikation

    7

    Beim fortgeschrittenen Magen CA

    Aszites

    Vor Durchfhrung neoadjuvanter Therapie

    Ziel: Ausschlu von:- Peritonealkarzinose- Kleinherdige Lebermetastasierung

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Regeleingriff bei Magenkarzinom Gastrektomie mit D1 / D2 Lymphadenektomie

    8

    D1 D2

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Gastrektomie mit D2 Lymphadenektomie(18.6.2008) Pat. I.H. , 78 J, BMI 32

    9

    Venaportae A. gastrica

    sin.A. lienalis

    A. hep.com.

    PancreasCauda

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Erweiterte GastrektomieSplenektomie keine berlebensvorteile

    10

    Yu et al., Br J Surg, 2007

    Randomisiert, n=207

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Erweiterte GastrektomieIndikation zu Splenektomie

    11

    bei hochsitzenden Tumoren mitV.a. Lymphknotenmetastasen im Milzhilus

    bei direkter Tumorinfiltration

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Erweiterte GastrektomieMultiviszerale Resektion li.Oberbauch

    12

    monobloc- Magen- Milz- Pankreascorpus/-cauda- Colon transv., li. Flexur- Nebenniere

    aussschlielich mit dem ZielR0 Resektion

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Erweiterte GastrektomieMultiviszerale Resektion bei T4 Tumoren

    13

    n=170, Sendler et al. Chirurg 2002

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Pouch vs. sophagojejunostomie

    Krckstock

    Pouch Y-Roux

    Operationszeit

    Pouchnach Siewert / Herfarth

    Pouch Contra

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    15Contra Pouch

    Zusammenfassung Effekt des Pouches

    - setzt spt ein (2,5 J)- ist zeitlimitiert

    OP-Zeit verlngert!

    Wenn berhaupt Pouch:

    Einfache Pouchkonstruktion

    Nur nach potentiell kurativer Resektion mit Langzeitberleben

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Umschriebene Chirurgie des Magen-CA16

    Subtotale GastrektomieD 1 Lymphadenektomie

    Ca.15% der Patienten

    TU-Lokalisation: distales Drittel T2 Oraler Sicherheitsabstand 5-8cm

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Chirurgie des Magenkarzinoms Subtotale Gastrektomie (hoher BII)

    17

    Resektionsgrenzen Rekonstruktion

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Lokale Therapie des Magen-CA18

    Wahrscheinlichkeit der Lymphknotenmetastasierung: T1a: 3% T1b (Submucosa): 18%

    Anteil des Frh-CA: Japan 30-50% Westen 4-16%

    Popiela et al., Br J Surg 2002Borie et al., Arch Surg, 2000

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Lokale Therapie des Magen-CA19

    Takekoshi, J Gastroenterol Mass Survey, 1994

    Kriterien

    Mukosakarzinom (T1m)

    Makroskopisch polypoid (TypI) oder flach (TypII)

    Tumorgre 2cm

    Intestinaler Typ

    G1-G2

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Lokale Therapie des Magen-CA20

    Ohgami, World J Surg, 1999

    EndoskopischeMukosaresektion

    Endoskopisch-assistiertelaparoskopischeTangential-Resektion

    Magenwandresektion:groe Kurvatur / Vorderwand

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Karzinom des gastrosophagealen bergangsAEG I

    21

    Stadium T2OP-Konzept entsprechendsophagus-CA

    Abdominothorakalesophagusresektion, Magenhochzug

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Karzinom des gastrosophagealen bergangsAEG II und III

    22

    Stadium T2

    Transhiatal erweiterteGastrektomie D2 Lymphadenektomie sophagojunostomie

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Fortgeschrittenes Kardia-CaNeoadjuvante Radiochemotherapie

    23

    KardiakarzinomuT3

    nach RadiochemotherapieypT2

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Neoadjuvante TherapieT3 Kardiakarzinom RCT vs. CT

    24

    Radiochemotherapie Chemotherapie

    Rostock

    Cisplatin/ 5-FU +50,4Gyn= 21

    Stahl et al.

    Cisplatin/ Etoposid+ 30Gyn= 60

    Stahl et al.

    Cisplatin/ 5-FU/ FA

    n=60Mortalittpost OP

    0% 8% 3%

    berleben3 Jahre

    42% 43% 27,7%

    Klautke, Klar et al., Strahlenther. Onkol., 2004Stahl et al., ASCO , 2007

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Neoadjuvante RCTKardiakarzinom

    25

    Klautke, Klar et al., Strahlenther. Onkol., 2004

    Stadien T3/T4, n=21

    Response rate:

    Partielle Remission 62%

    Komplette Remission 14%

    R0- Resektion 52%

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Neoadjuvante RCTKardiakarzinom

    26

    Klautke, Klar et al., Strahlenther. Onkol., 2004

    Stadien T3/T4, n=21

    Response rate:

    Partielle Remission 62%

    Komplette Remission 14%

    NO RESPONSE 24%

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Response - Prdiktion: Barret - CAGen-Expression in initialer Biopsie

    27

    Neoadjuvante Chemotherapie

    Langer et al., Clin Cancer Res 2005

    MRP1responsesurvival

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Bestrahlungsfeld 50,4 GyT3 Kardiakarzinom

    28

    Patient K.G.

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    sophagusabsetzungsrandEffekt von RCT: sklerosiertes dem

    29

    in T. submucosa und T. muscularis

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Retrospektive Studien zur sophagojejunostomie30

    ohne RCT

    Autor Jahr nAnastomosen-insuffizienz [%]

    Panieri et al. 2003 175 4,0

    Yasuda et al. 2001 97 14,0

    Lang et al. 2000 1114 7,5

    Schardey et al. 1998 838 15,9

    Isozaki et al. 1997 404 8,2

    Zilling et al. 1997 174 11,5

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Neoadjuvante Therapie CUK Rostock2004 - 2007, Pat.= 121

    31

    Gastrektomie einschl.transhiataler sophagusresektion

    n= 121

    neoadjuvante RCTn= 23

    nur Operationn= 98

    Komplikationen52,4 %

    Komplikationen18,4 %

    Anastomosen-Insuffizienz9,5 %

    Anastomosen-Insuffizienz7,1 %

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Komplikationen nach Gastrektomie32

    neoadjuvantn=23

    nur OPn=98 alle

    gesamt 52,4 % 18,4 % 23,9 %Nahtinsuffizienz 9,5 7,1 7,4Pneumonie 33,3 6,1 10,7Sepsis 14,3 - 2,5

    Fistel 4,8 4,1 4,1Pleuraergu 4,8 1,0 1,7Pleuraempyem 4,8 - 0,8HOPS 4,8 2,0 2,5Perforation - 2,0 1,7Lungenembolie - 1,0 0,8Thrombose - 2,0 1,7Apoplex - 1,0 0,8Kardiale Dekomp. - 1 0,8Tod - 1,0 0,8

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Ausweitung des Eingriffs Multiviszerale und transhiatale Resektionen

    33

    2004 2007, Pat. n=121

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    Anteil [%]

    MVR transhiatal

    neoadjuvant nur OP

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Chirurgie des Magen-CAZusammenfassung I

    34

    Staging: Multidetektor-CT vs.EUS- gleiche Treffsicherheit bei T3/4- mehr Information

    Lokale Therapie nur bei Mucosa-CA

    Standard: Gastrektomie mit D2 Lymphadenektomie (Milzerhalt)

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Chirurgie des Magen-CAZusammenfassung II

    35

    Multiviszerale Resektion gerechtfertigt bei R0

    Fortgeschrittenes Kardia-CAneoadjuvante Radiochemotherapie- Cave: Fraktionierung- Anastomose o.B.- Mortalitt nicht gesteigert- randomisierte Studie fehlt

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    36

    Ostseebad Heiligendamm (G8 Gipfel 2007)

    Kongrezentrum Hohe Dne

    Universitt1419

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    37

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Neoadjuvante TherapiePET baseline und 14d nach Therapiebeginn

    38

    Ott et al., JCO 2006

    Responder

    Non-Responder

  • Chirurgische Universittsklinik Rostock

    Vernderungen nach RCT am gesunden sophagus39

    Radiatio

    Endothelschaden mit Ischmie

    dembildung mit Matrixeinlagerung durch Fibroblasten(Kollagen, Proteoglykane)

    sklerosiertes dem L. propria, Submukosa, Muscula

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