Diálisis Peritoneal

Dra Mabel BolósDra Esther Ponz

10 de enero del 2013

Sumario

• Papel de la DP en el TSR • Indicaciones y contraindicaciones• 3 Componentes de DP:-- Membrana peritoneal-- Soluciones de DP-- Catéter de DP• Complicaciones. Casos Prácticos.• Conclusiones

Tratamiento Sustitutivo Renal Integrado

Trasplante Renal

DiálisisPeritoneal

HemodiálisisHemodiálisis

*Diálisis Peritoneal son todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo renal queutilizan como membrana de diálisis, la membrana peritoneal.

*Adecuada técnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5.

TratamientoConservadorTratamientoConservador

Elección de la Técnica de TSR

1. El derecho a saber

2. El derecho a escoger

3. El derecho a equivocarse

4. El derecho a cambiar

Información adecuada **

Comunicación adecuada

Conocimiento de la enfermedad renal y los problemas añadidos

Estilo de vida, hábitos, y preferencias

Consulta Pre-HD

1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS 2. Intentar programar el inicio del TRS3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clínica urémica, HTA,hiperhidratación o malnutrición valorar el inicio del TRS4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS

Diálisis peritoneal

o

Hemodiálisis

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal

¿Dónde? Hospital (domicilio) Domicilio

¿Cómo? Fístula/catéter Catéter peritoneal

¿Cuándo? Tres - cuatro veces por semana

Diaria

¿Técnica? Discontínua Contínua

Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal

La Diálisis peritoneal, permite mantener durante más tiempo mayor Función RenalResidual, menos anemia, no punciones venosas, más barata .

¿Qué técnica es mejor?- Ninguna es mejor, sólo son distintas

Supervivencia técnicas de Supervivencia técnicas de DiálisisDiálisis

N = 11.970 enfermos Canadian Organ Replacement Register 1990-1994

Fenton, AJKD, 30, 334-342, 1997

S

Supervivencia del enfermo: HD Supervivencia del enfermo: HD # DP# DP

Indicaciones de la DP

• Preferencia del paciente• Problemas de Acceso Vascular• Inestabilidad hemodinámica (Enfermedad Cardiovascular)• Anticoagulación desaconsejada• Niños• Lejanía del centro de diálisis• Ancianos con buen soporte familiar

Contraindicaciones de la DP

• Riñones poliquísticos gigantes• Enfermedad de la columna vertebral• Obesidad mórbida• Desnutrición• Enfermedad psiquiátrica grave• Falta de entorno estable

Contraindicaciones Absolutas

• No Tener peritoneo (secundaria a múltiples IQ)

• Insuficiencia respiratoria crónica ( O2 domiciliaria)

• NO querer, NO poderNO QUERER

NO PODER

Los Tres mosqueteros de la Diálisis Peritoneal

Los Tres mosqueteros de la Diálisis Peritoneal

Anatomía y fisiología peritoneal

Transporte de solutos

Difusión y Convección

Transporte de agua

Ultrafiltración

sangre

Membranaperitoneal

Líq peritoneal

Linfáticos

Difusión

Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados de la membrana semipermeable.

tiempo

Ósmosis

Tiempo

Las partículas disueltas no atraviesan la membrana, pero la concentración tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.

Ultrafiltración / Convección

La presión en un lado de la membrana semipermeable produce la filtración de agua y algunas sustancias disueltas,

Tiempo

Presión

Fundamento de la DP

• Sangre • Peritoneo

Glucosa

H2O

ALB

ALB

ALB

ALB

ALB

ALB

Na+ urea

Fuente: Dr. L. Betancourt

Soluciones del líquido peritoneal

DrenajeInfusión Permanencia Drenaje Infusión

Las soluciones de Diálisis peritoneal

• Eliminar las toxinas urémicas

• Corregir el exceso de volumen

• Corregir la acidosis

• Corregir las diselectrolitemias

• Participar en la Homeostasis del Calcio.

Glucosa Icodextrina Aminoácidos

Tampón lactato

Tampón bicarbonato

No hay K

Na 132mmol/L

Ca 1,25mmol/L Ca 1,75 mmol/L No Fósforo

Agentes Osmóticos

Fórmula Clásica de DP

Na…………132 mEqL

K …………..0,0 mEq/L

Mg ………..1,5 mEq/L

Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L

(1,25-1,75mmol/L)

Cloro ……...95-102 mEq/L

Lactato…. 35-40 mEq/L

Glucosa…1,5%,2,5%, 4,25%

PH final 5,5

Las soluciones de diálisis peritoneal

ICOdxICOdx

3.86%3.86%2.27%2.27%1.5%1.5%

EL CATÉTER TIPO TENCKHOFF

El catéter de DP su colocación

Por punción No anestesia general Nefrólogo No quirófano

Colocación a ciegas No control de

complicaciones

Por laparoscopia Visualización abdominal Control de complicaciones Adecuada colocación

Anestesia general Cirujano entrenado Quirófano

Modalidades de DP

DPCA= Manual

DPA= cicladora

DPCA

DPI

DPCC

DPNI

DPT

PD Plus

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Diálisis peritonealy situaciones especiales

en UCIES

Complicaciones de la DP

1. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca

2. Patología abdominal (Peritonitis en DP-Hemoperitoneo-isquemia- infección- neumoperitoneo-hernias- fuga de líquido peritoneal)

Caso Clínico 1

Varón de 41 años con IRC-5 por PQRAColocación catéter DP: 7-11-05 Inicia DPCA: 12-12-05Inicia DPA: 16-01-06

Un domingo, consulta por dolor abdominal, fiebre de 38 °C yescalofríos. Hacía dos días que tenía el LP turbio.

EF: Abdomen difusamente doloroso con signos de peritonitis y clínica de ascitis. Ruidos abdominales disminuidos.

Pacientes están entrenados para cualquier incidencia: -- Llamar a Hospital de día de Nefrología, en horario laboral-- Llamar o acudir a 5ta planta de Nefrología.

¿Qué analíticas o EC solicitaremos?

¿Tiene una Peritonitis?

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de una Peritonitis en diálisis peritoneal?

Peritonitis en DP. Criterios diagnósticos

Definición: Líquido peritoneal con > 100 leucocitos ( > 50 % PMN).

Signo guía: Líquido peritoneal “TURBIO”.

Datos a valorar: Anamnesis. Fallos técnicos. Constantes: TA, FC y Tª.EF. Valoración del orificio de salida y túnel subcutáneo.Aspecto del líquido peritoneal.

Muestras obligatorias: Líquido peritoneal: Celularidad, GRAM y cultivo.

Muestras opcionales:Hemograma y hemocultivos si FIEBRE de > 38 °C.Frotis del orificio de salida si INFECCIÓN DEL ORIFICIO.

ENFERMERA DE DP

ANALÍTICA: Hb 14.2, Leucos 5.500.

Al llegar el cirujano de guardia ha visto que tenía signos de peritonitis y pide material para realizar una PARACENTESIS. El enfermo dice …. NO NO NO!!!! que llevo el catéter. Entonces se decide tomar una muestra peritoneal aspirando con una jeringa, sin guantes estériles ni mascarilla.

Celularidad LP: 10080 leucos con 90 % PMN, Gram sin gérmenes

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

Peritonitis

Muestras de Líquido Peritoneal (ENFERMERA DE DP)

• Mínimo de 2 horas de permanencia

• Medidas de asepsia: Lavado de manospintar con povidona iodada el punto de extracción de la muestra

• Muestra por punción de la bolsa de drenaje del líquido peritoneal, un total de 30 cc.

• Enviar muestras inmediatamente a laboratorio:1. Tubo estéril para Gram.2. Tubo no estéril para celularidad.3. Cultivos en frascos de Hemocultivo (aerobios y anaerobios).

Peritonitis Actuación:

• Administración de antibiótico vía intraperitoneal; el líquido con el antibiótico debe permanecer durante seis horas en contacto con el peritoneo

• En una Peritonitis se suele transformar al enfermo a técnica manual para facilitar el seguimiento y la administración de AB

• Tratamiento empírico (ajustado al peso y la FRR) al inicio:

2 gr. Vancomicina80 mgr. Gentamicina1cc. Heparina sódica al 1%

CRITERIOS DE INGRESO:

FiebreDolor abdominal intensoHipotensión o shockMal estado generalImposibilidad de garantizar un tratamiento correcto en

domicilio

La mayoría de las Peritonitis en DP son debidas a

contaminación externa del sistema (cocos gram positivos), tienen una buena evolución y se pueden incluso tratar ambulatoriamente.

**Se contactará con el paciente o el paciente contactará con el equipo de DP, a las 24h.

Esperar el resultado de los cultivos y el antibiograma para reajuste del tratamiento ( 48-72 horas). Protocolos pertinentes

Ante cualquier Peritonitis “grave” o con “catástrofe abdominal” añadida debe considerarse la realización de una laparotomía explorada y retirada del catéter.

Diálisis Peritoneal C. Parc Taulí1991-2011 Peritonitis

0

2

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Años

Peritonitis

Peritonitis/paciente-año

Tasas de Peritonitis

La línea señala peritonitis 0.5 episodios/paciente-añoEquivalente a 1 episodio cada 24 meses

CASO CLÍNICO 2

Varón de 77 años-Insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética, en tratamiento en DPCA Desde 2006.

Acude a UCIES ,por salida de líquido peritoneal hemático en el intercambio que se realiza por la noche.Visitado por Cirujano de guardia

Analítica de control, no presencia de anemización

Exploración física: no dolor, peristaltismo presente, BEG. Presencia de líquido peritoneal serohemático en el catéter de DP

CASO CLÍNICO 2

El cirujano quiere realizarle una paracentesis para comprobar la salida del líquido Hemático.

El paciente insiste NONONONONO¡¡¡¡ e insiste en llamar al nefrólogo o a la enfermera de nefrología. Finalmente el cirujano observa la presencia de líquido serohemático en el catéter de diálisis peritoneal, pero previamente realiza las indicaciones que el paciente le refiere:

“ Si quieres observar el orificio de salida del catéter: Ponte mascarilla, avisa al nefrólogo”

“Si quiere tocar el orificio de salida del catéter: ponte mascarilla y guantes estériles, avisa al nefrólogo”

“Si quieres comprobar el líquido peritoneal, LLAMA A LA ENFERMERA DE DP, ponte mascarilla y guantes estériles”

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la no anemización se decide dar de alta.El paciente al día siguiente acude al Hospital de Día de nefrología.

Líquido peritoneal hemático en DP

Se considera complicación infrecuente en DP: 6.1%-8.4%

Múltiples etiologías: mujer en edad fértil (1era causa: menstruación o periodos de ovulación)

Mínima coloración rosada – rojo intenso en el líquido peritoneal: ALARMA

Etiologías: peritonitis (Celularidad), rotura de quiste foliculares ováricos, antiagregación, anticoagulación, coagulopatía, pólipos intraabdominales.

Hemoperitoneos graves : producen inestabilidad hemodinámica, precisan transfusión, exploraciones complementarias complejas como arteriografías e intervenciones urgentes como laparoscopias o laparotomías.

43,2% mujeres: menstruación retrógradaVarones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter43,2% mujeres: menstruación retrógradaVarones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter

•Excepcional la realización de exploraciones complementarias. •Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.•Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica

•Excepcional la realización de exploraciones complementarias. •Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.•Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

CASO 3

- Enfermo de 50 años con IRC por Amiloidosis 2ª a Espondilitis anquilopoyética

- Inició DPCA en diciembre 2000- HTA- Anemia en tratamiento con EPO-RHu MOTIVO DE INGRESO: Angor inestable.

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

CASO 3

EF: TA 173/108, FC 77, afebril, sin edemas. Orificio de salida: no secreción, pérdida de epitelio, costra, eczema

alrededor.ANALÍTICA: Hb 10.4, CPK normales, Troponina I alta.

DIAGNÓSTICO: SCASEST de alto riesgo

INGRESO en Unidad de Semicríticos

TRATAMIENTO: VD coronario, Antiagregación, Anticoagulación, Continuar en tratamiento con DPCA.

EXPLORACIONES: CATETERISMO CARDIACO (en otro centro o en el propio hospital)

Diferentes situaciones:

1. HIPERHIDRATACIÓN:

Factores que determinan la Euvolemia

1. Función Renal Residual y Diuresis.2. Dieta sin sal y cumplimiento dietético.3. Ultrafiltración peritoneal.4. Estado nutricional.5. Situación cardiovascular.

OJO CON LOS SUEROSOJO CON LOS SUEROS

¿Quién realizará los intercambios?

-enfermo está en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento

¿Quién realizará los intercambios?

-enfermo está en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento

¿Quién realizará los intercambios?

-enfermo está en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento

CASO 3

2. Traslado a otro centro:

¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP?Siempre es educado contactar con antelación

¿Cuánto tiempo estará fuera?¿Podría el enfermo estar sin DP 24 horas?¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas?

La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología

** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h

** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología.

¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP?Siempre es educado contactar con antelación

¿Cuánto tiempo estará fuera?¿Podría el enfermo estar sin DP 24 horas?¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas?

La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología

** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h

** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología.

RECORDAR: El enfermo y su familia saben más del

tratamiento que cualquiera de nosotros!!!!!

Que debemos recordar del Paciente en DP en Urgencias

• Tienen diuresis residual (No contraste, No fármacos nefrotóxicos, responden al tratamiento diurético aunque no es necesario sondar)

• Conocen bien su tratamiento (preguntar sobre los horarios y las pautas) y están bien entrenados para acudir por cualquier incidencia.

• Avisar de forma precoz al Nefrólogo de guardia (recordar que el intercambio de líquido es bilateral)

Qué debemos recordar de la Diálisis Peritoneal

• La DP es una técnica domiciliaria en la que el paciente es el principal responsable

• Los mejores resultados se obtienen de un tratamiento integrado DP-HD-Trasplante

• La DP es tan buena como la HD

• La DP es una buena alternativa al paciente candidato a trasplante renal

• La DP presenta peor supervivencia como técnica que la HD

Nefrólogo de Guardia: 721365

Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes

**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche, tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44

Nefrólogo de Guardia: 721365

Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes

**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche, tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44