meticilinorezistent (MRSA
Gabriel-Adrian Popescu, Edit Szekely, Irina Codi, Daniela Tlpan
Roxana erban, Gabriela Ruja
(MRSA)
ISBN 978-973-0-22284-5
Aceast brour reprezint publicarea protocolului elaborat de Subcomisia de Control al Rezistenei Microbiene, care a fost difuzat ctre spitale prin intermediul Direciilor de Sntate Public în iunie 2016
Pagin 2 din 27
Rezumat
Identificarea unei tulpini de Staphylococcus aureus drept MRSA se face doar pe baza urmtoarelor teste: zona de inhibiie în jurul discului de cefoxitin (30 mcg) sub 22 mm i unul dintre urmtoarele criterii: CMI oxacilin ≥ 2 mg/L, prezena PBP2a (latex aglutinare) sau prezena genei mecA (amplificare genic)
Testarea sensibilitii la antibiotice a unei tulpini de MRSA trebuie s includ glicopeptide i antistafilococice de salvare, dar i alte antibiotice cu aciune antistafilococic.
Nu este necesar i poate genera erori terapeutice majore testarea sensibilitii Staphylococcus aureus la oricare alte beta-lactamine în afara de cefoxitin, oxacilin i eventual ceftarolin.
Diagnosticul corect al unei infecii invazive cu MRSA trebuie s includ bilanul focarelor septice: valvulare, splenice, osteoarticulare
Diferena dintre portajul de MRSA i infecia cu MRSA este dat de absena manifestrilor clinice i/sau biologice în prima situaie, respectiv prezena lor în cea de a doua.
Pentru portaj poate fi uneori necesar decontaminarea pacientului i profilaxie perioperatorie adaptat, în timp ce infeciile impun tratament medical
Portajul MRSA se evalueaz doar la categorii restrânse de pacieni sau de personal medical - nu se recomand o testare generalizat!
Recoltrile pentru evidenierea portajului MRSA trebuie efectuate la nivelul a dou regiuni (nazal i unul dintre faringian/ inghinal/axilar).
Decontaminarea purttorului de MRSA este indicat în situaii bine stabilite
Drenarea focarelor septice i îndeprtarea corpilor strini infectai pot ameliora prognosticul i reduc semnificativ durata de tratament antibiotic
Utilizarea judicioas a AB include utilizarea iniial a glicopeptidelor i preferina acordat în terapia adaptat etiologic oricrui antibiotic activ in vitro i adecvat pentru sindromul de tratat în detrimentul antistafilococicelor de salvare
Limitarea incidenei infeciilor cu MRSA se bazeaz pe utilizarea judicioas a antibioticelor, respectarea precauiunilor standard (în special splarea corect a mâinilor), curenie i dezinfecie în unitatea sanitar cu gruparea pacienilor cu infecii/portaj MRSA i îngrijirea acestora de personal suficient i special dedicat.
Orice spital nou construit ar trebui s aib camere individuale
Pacientul sau purttorul de MRSA trebuie informat asupra semnificaiei acestei situaii i a msurilor pe care trebuie s le ia atât el cât i aparintorii
Un sistem eficient de supraveghere al infeciilor determinate de MRSA poate contribui la limitarea dimensiunilor acestei probleme
Pagin 3 din 27
uman. În unele situaii tulpina colonizatoare poate deveni agent patogen, producând
infecii localizate sau sistemice; mai rar apar infecii stafilococice ca urmare imediat
a unei contaminri exogene. Colonizarea cu MRSA poate persista pentru perioade
de luni i chiar ani de zile, pân în momentul în care determin o infecie;
persoanele colonizate pot contamina alte persoane, ele fiind cel mai important
rezervor de MRSA.
Infeciile stafilococice pot avea o evoluie nefavorabil din cauza unei
agresiviti sporite a tulpinii bacteriene, a unei capaciti reduse de aprare
antiinfecioas a pacientului sau datorit dificultii de a trata un pacient infectat cu
o tulpin (multi)rezistent la antibiotice. Întrucât beta-lactaminele sunt antibioticele
cel mai frecvent folosite în practica medical, cele mai multe studii au investigat
capacitatea stafilococilor de a rezista aciunii acestor antibiotice:
Primul mecanism de rezisten descris a fost cel al sintezei de beta-lactamaze;
acestea inactiveaz penicilina i aminopenicilinele. În prezent sunt extrem de rare
tulpinile de stafilococ auriu care nu inactiveaz penicilina (mai puin de 10% din
totalul izolatelor clinice).
Ulterior au fost descrise i tulpini de Staphylococcus aureus capabile s reziste
aciunii oricror beta-lactamine, inclusiv penicilinelor ”antistafilococice”; singura
beta-lactamin activ împotriva lor este ceftarolina. Mecanismul implicat este
sinteza unei PBP adiionale (PBP 2’ sau PBP 2a). Aceste tulpini sunt denumite
MRSA (Staphylococcus aureus meticilino-rezistent).
Impactul MRSA
a) Clinic: infeciile cu MRSA pot fi dificil de tratat i cu evoluie sever (apare adesea
la pacieni internai cu alte patologii, alternativele terapeutice sunt limitate, rata
deceselor este mai ridicat fa de infeciile cu MSSA)
b) Epidemiologic:
colonizarea unui numr semnificativ de persoane, dintre care unele pot
dezvolta ulterior infecii (15-40% dintre pacienii internai care sunt colonizai
cu MRSA vor dezvolta o infecie cu acest germen în perioada urmtoare);
Pagin 4 din 27
persoana colonizat reprezint o surs de contaminare pentru alte persoane
(transmiterea direct interuman a MRSA este mai frecvent decât inducerea
meticilinorezistenei la o tulpin MSSA în urma administrrii de antibiotice)
implicare frecvent în infecii nosocomiale (principala etiologie a infeciilor
postoperatorii) i în cretere în infeciile comunitare
Infeciile determinate de tulpinile de MRSA reprezint o problem major pentru
sistemul de asisten medical din cauza ponderii ridicate în rândul infeciilor umane
(în special în infecii nosocomiale) i a potenialului de evoluie sever. Câiva factori
se asociaz cu apariia i extinderea focarelor intraspitaliceti de infecie cu MRSA:
personal insuficient i cu deficit de instruire specific
supraîncrcarea cu pacieni a seciilor de spital
neglijarea testrii prezenei MRSA la pacieni la care aceasta este necesar
ignorarea necesitii de a grupa pacienii infectai/colonizai cu MRSA într-o
zon delimitat a spitalului
Limitarea apariiei infeciilor determinate de MRSA se face prin:
Prevenirea transmiterii interumane a MRSA
Prevenirea apariiei infeciei MRSA la persoane colonizate: decontaminare i
alte msuri în cazul unor proceduri invazive/intervenii chirurgicale.
În ultimul deceniu au fost înregistrate câteva evoluii importante în domeniul
infeciilor determinate de MRSA:
creterea numrului de cazuri de infecii severe determinate de tulpini de
MRSA fr multirezisten la antibiotice (”comunitare” = CA-MRSA), cu
sensibilitate conservat la antibiotice mai vechi precum
trimetroprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), doxiciclin, clindamicin
meninerea eficienei glicopeptidelor împotriva MRSA, în pofida utilizrii
extinse (extrem de puine tulpini confirmate a fi în mod real rezistente la
vancomicin)
incidena infeciilor severe produse de MRSA; majoritatea statelor din Europa
au obinut progrese semnificative în aceast privin, coborând ponderea
Pagin 5 din 27
MRSA la mai puin de 25% din totalul infeciilor invazive determinate de
Staphylococcus aureus (raportul EARS-Net 2013). La nivel de spital exist
studii care indic o reducere substanial a incidenei infeciilor cu MRSA,
pân la un nivel de 30% din cel anterior aplicrii programelor respective
înregistrarea unor antistafilococice de salvare: linezolidul, daptomicina,
tigeciclina, ceftarolina a cror poziionare în strategia terapeutic a infeciilor
determinate de MRSA rmâne înc a fi definit.
În România mai mult de 50% dintre tulpinile de Staphylococcus aureus izolate din
hemoculturi sunt meticilinorezistente (53,8% conform raportului EARS-Net pentru
anul 2012), iar aceast pondere este în cretere în ultimii ani. În faa acestei situaii
i în lipsa unui ghid naional privind infeciile cu MRSA, Subcomisia pentru Limitarea
Rezistenei bacteriene, o echip multidisciplinar (clinicieni, bacteriologi,
epidemiologi, farmacisti), a decis s elaboreze acest material, pe baza evalurii
datelor din literatura de specialitate i a propriei experiene în domeniu. Prezentul
ghid reprezint un îndrumar în privina diagnosticului, prevenirii i a tratamentului
infeciilor determinate de MRSA, prin a crui utilizare s se poat obine o reducere
a incidenei i a severitii acestor infecii, cu limitarea impactului negativ asupra
strii de sntate a populaiei i asupra costurilor suportate de sistemul medical.
Obiective
confirmarea cu acuratee a caracterului MR al tulpinilor identificate i testarea
corect a sensibilitii la antibiotice relevante din punct de vedere clinic
creterea gradului de siguran a pacientului prin prevenirea infeciilor cu MRSA,
fiind evideniate msurile a cror eficien a fost dovedit în practica medical
creterea calitii utilizrii antibioticelor în tratamentul infeciilor determinate de
MRSA, în special a alegerii lor corecte, component a programelor de bun
practic a terapiei antibiotice
creterea nivelului de contientizare al riscului de infecii determinate de MRSA i
a importanei msurilor de prevenire i control ale acestora, atât pentru publicul
larg, cât i pentru personalul medical
Diseminarea informaiilor cuprinse în acest material
Pagin 6 din 27
accesul liber la acest ghid pe paginile web ale principalelor instituii i
organizaii profesionale implicate
materiale tiprite cu infomaiile eseniale pentru medici curani, medici de
laborator, personal SPCIN, pacieni i familiile acestora
Aplicarea acestor recomandri
În evaluarea modului de implementare al principalelor recomandri de ctre spitale
ar trebui s fie urmrii urmtorii parametri:
proporia de pacieni cu indicaie de evaluare a colonizrii MRSA care au fost
testai
proporia de pacieni cu MRSA confirmat/suspicionat ce au fost grupai în
saloane dedicate
gradul de complian la normele de splare corect a mâinilor înainte i dup
examinarea fiecrui pacient
gradul de utilizare a mnuilor de unic folosin în îngrijirea pacienilor cu MRSA
existena documentaiei privind informarea pacientului referitor la colonizarea
sau infecia cu MRSA
gradul de complian cu recomandrile de terapie antibiotic din acest ghid
gradul de utilizare al vancomicinei în profilaxia perioperatorie a purttorilor de
MRSA
Probleme anticipabile cu aplicarea acestor recomandri:
generarea de costuri suplimentare iniiale, dar msurile conduc pe termen mediu
la reducerea costurilor
personal medical de ingrijire insuficient
acces dificil la efectuarea de teste de microbiologie
lipsa unui personal medical dedicat aplicrii programelor de utilizare judicioas a
antibioticelor în spital
ignorarea propriului rol în controlul MRSA de ctre o parte a personalului medical
Aceste probleme pot fi îns depite prin organizarea bun a spaiilor, a resurselor
materiale i umane, printr-o mai bun formare a personalului medical în acest
domeniu al activitii sale.
Pagin 7 din 27
1. Identificarea MRSA i testarea sensibilitii sale la antibiotice A. Prelevate :
clinice: colecii/secreii purulente, sânge, lichid cefalo-rahidian, secreii
respiratorii
Recoltarea tamponului nazal : se folosete tampon umectat cu ser fiziologic steril. Cu
acelasi tampon se terg ferm ambele caviti nazale anterioare.
Recoltarea de pe tegumente : se folosesc tampoane umectate cu ser fiziologic steril.
B. Cultivare:
Staphylococcus aureus – frecvent pigmentat, cu hemoliz complet
Prelevate din situsuri cu flor endogen: pe lâng geloz-sânge se
însmâneaz pe agar hiperclorurat tip Chapman (Mannitol Salt Agar)
Staphylococcus aureus – colonii de culoare galben (cretere pe mediul
hiperclorurat, fermentarea manitei) NOT: fermentarea manitei este doar
orientativ în diagnosticul speciei S. aureus i nu este suficient pentru identificare;
diverse specii de stafilococi coagulazo-negativi pot fermenta manita!
C. Identificare:
Genul Staphylococcus
a. coci Gram pozitivi, cu dispoziie în ciorchine de struguri la frotiul colorat Gram din
cultura pe geloz-sânge sau alt mediu neselectiv
b. testul catalazei pozitiv
evidenierea coagulazei (testul efectuat în tub)
aglutinarea pe lam
detecia termonucleazei sau a nucleazei.
Aceste teste pot fi efectuate în diferite variante; este recomandat ca fiecare
laborator s utilizeze o metodologie de lucru reproductibil i validat.
În situaia extrem de rar a unor rezultate discordante, în interes epidemiologic, se
recomand trimiterea tulpinii la un laborator de referin.
Pagin 8 din 27
a. caracterul meticilinorezistent sau meticilinosensibil al unei tulpini de
Staphylococcus aureus se afirm în funcie de diametrul zonei de inhibiie creat de
discul de cefoxitin (30 micrograme), conform EUCAST :
MSSA dac diametrul este de cel puin 22 mm
MRSA dac este mai mic de 22 mm
b. exist situaii în care rezultatul obinut la testarea cu cefoxitin este verificat cu un
test suplimentar: zon de inhibiie la cefoxitin de 21-23 mm i în cazul infeciilor
invazive ; pentru aceste situaii se consider drept rezultat final cel al testului
suplimentar :
eritromicin (15 mcg), clindamicin (2 mcg), rifampicin (5 mcg), levofloxacin (5
mcg), tetraciclin (30 mcg), doxiciclin (doar pentru tulpinile rezistente la
tetraciclin, obligatoriu prin determinare de CMI), gentamicin (10 mcg), linezolid
(10 mcg), nitrofurantoin (100 mcg) – doar pentru izolatele din urin, vancomicin
(obligatoriu determinarea de CMI); în cazul testrii cu microcomprimate se folosesc
DOAR cele cu concentraiile menionate.
d. Pentru macrolide i lincosamide se vor urmri inclusiv fenotipurile de rezisten
inductibile prin testul dublu disc (testul D): discurile de eritromicin i clindamicin
se plaseaz la distan de 12-20 mm msurat de la marginile discurilor. În cazul
aplatizrii zonei de inhibiie din jurul discului de clindamicin (test D pozitiv)
clindamicina se raporteaz REZISTENT, chiar dac diametrul zonei de inhibiie este în
intervalul de sensibilitate (alternativ: se comunic aa cum rezult din citirea direct,
adic clindamicin – sensibil, dar se adaug un comentariu: exist riscul eecului
terapeutic prin apariia rezistenei în timpul tratamentului de mai lung durat cu
clindamicin)
Subliniem importana efecturii în mod regulat a controlului de calitate al
antibiogramei, conform standardelor internaionale in vigoare (de ex: EUCAST,
CLSI).
Staphylococcus aureus
-
+
Pagin 10 din 27
2. Colonizarea cu MRSA (”portajul”) i decontaminarea
Cel puin 20-50% din populaia general este colonizat la un moment dat cu
Staphylococcus aureus; o parte dintre aceste colonizri sunt determinate de tulpini
MRSA. Diferenierea dintre colonizarea cu MRSA i infecia cu MRSA este simpl:
a. colonizare: tolerana organismului uman fa de prezena bacteriilor, cu lipsa
simptomelor i a manifestrilor biologice de reacie inflamatorie
b. infecie: manifestri clinice (locale ± sistemice) determinate de agresivitatea
MRSA i de reacia organismului uman pentru îndeprtarea acestor bacterii.
Atitudinea este diferit între cele dou situaii:
pentru colonizare (portaj) MRSA NU se recurge la tratament antibiotic, ci
poate fi uneori necesar decontaminarea i profilaxia perioperatorie adaptat
infeciile necesit cel mai adesea un tratament ce include administrarea de
antibiotice de uz sistemic.
Scop
A identifica persoanele care necesit decontaminare specific pentru MRSA
înaintea unei intervenii ce poate facilita apariia unei infecii cu MRSA (de ex:
intervenii chirurgicale)
A izola/grupa pacienii purttori de MRSA într-un spital în vederea reducerii
riscului de contaminare a altor pacieni (direct sau prin intermediul
personalului medical)
Indicaii
Testarea portajului MRSA este una selectiv i nu generalizat. Ea se adreseaz:
a) pacienilor care au un risc sporit de a fi colonizai cu MRSA
cei care au fost identificai anterior ca i purttori de MRSA
pacieni care pot fi colonizai întrucât au venit în contact cu ali pacieni
colonizai cu MRSA
pacieni purttori de dispozitive medicale cu comunicare cu mediul exterior:
catetere (venoase centrale, urinare), sonde digestive
pacienii din programe de dializ cronic
b) pacienilor care odat colonizai (indiferent de situsul colonizat) au un risc sporit
de a dezvolta infecii cu MRSA:
Pagin 11 din 27
pacieni care vor avea o intervenie chirurgical: ortopedic (implant),
cardiac, vascular, toracic
c) testarea personalului medical este i ea selectiv, adresându-se doar celor care
lucreaz în secii în care pacienii, odat colonizai, au risc major de a dezvolta
infecii severe cu MRSA; ritmicitatea optim a testrilor nu este stabilit, dar în
mod cert se efectueaz în situaia diagnosticrii de infecii cu MRSA la pacienii
seciei respective.
nazal i
Momentul (ritmicitatea) prelevrilor la pacientul cu posibil colonizare MRSA
preoperator (dac necesit o intervenie de urgen, nu se ateapt
rezultatele testrilor)
cât mai rapid cu putin la contaci posibil colonizai în cadrul unui focar
spitalicesc de infecii i colonizri cu MRSA
la internare i apoi sptmânal (pentru pacienii din terapie intensiv)
trimestrial (pentru pacienii din programe de hemodializ)
Detectarea prezenei MRSA
Metodele utilizate sunt de dou tipuri:
în mod frecvent se recurge la cultivarea pe medii uzuale pentru izolarea MRSA
din diverse prelevate,
amplificarea genic din prelevat este rezervat DOAR pentru situaii de
excepie precum intervenii chirurgicale de urgen (dac exist dotare
tehnic necesar)
Informarea pacienilor privind statusul MRSA (colonizat sau nu)
Informarea pacientului este fcut de ctre medicul curant
Pacientul va primi un pliant care s conin informaiile utile pentru un
purttor de MRSA (Anexa 2)
Informarea pacientului este obligatorie pentru a obine acordul su în cazul în
care msurile de decontaminare sunt necesare
Pagin 12 din 27
Dac pacientul a fost internat prin transfer dintr-un alt spital, iar colonizarea
cu MRSA a fost evideniat din prelevatele de la internare, este obligatorie
informarea unitii medicale din care a provenit pacientul
Decontaminarea
Indicaii
Se efectueaz pentru pacieni colonizai care au un risc sporit de a dezvolta o
infecie cu MRSA:
cei care urmeaz a fi supui unei intervenii chirurgicale cu risc mare de
infecie (de ex: chirurgie toracic, implantare de proteze valvulare sau
articulare)
pacieni din terapie intensiv
pacieni cu imunodepresii marcate
Decontaminarea poate fi utilizat ca i metod complementar de control al
transmiterii MRSA în spitalele de boli acute DOAR pentru acele situaii în care
alte intervenii au euat.
La unii pacieni colonizai cu MRSA, dei riscul apariiei unei infecii exist, ansele
evitrii acesteia prin aplicarea msurilor de decontaminare sunt reduse sau nule:
pacieni cu leziuni cutanate cronice (în special ulceraii)
pacieni sondai urinar pe termen lung
pacieni internai în spitale de boli cronice sau în instituii cu internri de lung
durat (risc de recolonizare foarte ridicat);
La aceste categorii se tenteaz decontaminarea doar dac riscul de infecie este
foarte ridicat; exemplu: se continu protocolul de decontaminare dac a fost iniiat
într-un spital de boli acute i urmeaz o reinternare în acesta (situaia pacientului ce
va avea o nou cur de chimioterapie)
Pentru situaia particular a tulpinilor CA-MRSA, indicaiile larg acceptate de testare
a colonizrii i decontaminare de CA-MRSA sunt: infecii recidivante de pri moi sau
imunodepresii severe la pacieni aflai în contact apropiat cu pacienii colonizai sau
infectai cu CA-MRSA
Scheme de decontaminare
administrarea intranazal de mupirocin (2%) la 12 ore, timp de 5-10 zile; dac
mupirocinul nu este disponibil se poate folosi un alt topic eficient
se asociaz bi zilnice cu clorhexidin (4%) sau betadin (7,5%); în cadrul
toaletrii zilnice se insist asupra axilelor, regiunilor inghinale, perineului i
feselor (zonele predilecte de colonizare stafilococic)
pentru pacieni cu colonizare demonstrat i în alte situsuri în afara celui
nazal, decontaminarea topic se asociaz cu administrare concomitent de
antibiotic sistemic (TMP/SMX sau doxiciclin + rifampicin; dac este rezistent
la aceste antibiotice, se va folosi vancomicin)
în cazul colonizrii intestinale se poate administra i vancomicin oral
în cazul colonizrii vaginale se pot utiliza i ovule cu betadin sau clorhexidin
Observaii:
pe perioada de decontaminare se schimb zilnic lenjeria de corp i de pat
a fost evideniat riscul de selectare de tulpini de MRSA rezistente la mupirocin
în urma utilizrii frecvente a acestuia; de aceea nu se recomand utilizarea
excesiv a mupirocinului (nu se administreaz mupirocin preoperator fiecrui
pacient)
Evaluarea eficienei decontaminrii
Aceasta este indicat DOAR pentru persoanele cu risc major de a dezvolta
infecie stafilococic recidivant sau sever:
pacieni cu terapie citostatic în cure repetate
pacieni cu infecii recidivante de pri moi
personalul medical care lucreaz în secii cu risc major de infecii severe.
Este considerat eficient decontaminarea în urma creia trei seturi de culturi
recoltate la câte 2-3 zile sunt negative (pentru fiecare set recoltarea ar trebui s se
fac din minim 3 zone distincte).
Pagin 14 din 27
3. Infecii cu MRSA
Principii de diagnostic
Ar trebui suspicionat implicarea MRSA la orice pacient cu infecie care a mai
fost infectat cu acest tip de tulpin bacterian
Implicarea MRSA poate fi afirmat doar pe baza testelor de laborator
Pentru orice infecie stafilococic trebuie încercat s se precizeze poarta de
intrare i/sau focarul septic primar
Dac s-a evideniat o bacteriemie cu MRSA, un bilan al focarelor septice este
important, în special evaluarea afectrii endocardice
În caz de endocardit stafilococic este obligatorie evaluarea existenei altor
focare septice (de ex: abcese splenice, osoase)
Tratament
Controlul procesului infecios produs de MRSA impune asocierea administrrii de
antibiotice cu drenajul coleciilor septice/îndeprtarea materialului strin infectat
(cooperare între specialitile medicale i cele chirurgicale)
Msuri terapeutice – altele decât tratamentul antibiotic
corpii strini potenial contaminai (catetere venoase, proteze articulare sau
valvulare) trebuie îndeprtai ori de câte ori este posibil
drenajul coleciilor este o component important a terapiei infeciilor cu
MRSA deoarece crete ansa evoluiei favorabile i poate reduce semnificativ
durata administrrii de antibiotic
corpii strini extrai sau secreiile purulente drenate sunt trimise la
laboratorul de microbiologie pentru identificarea agentului/agenilor
etiologic(i) i pentru testarea sensibilitii lor la antibiotice
controlul unor afeciuni preexistente (de ex: diabetul zaharat) crete ansa
evoluiei favorabile
Tratamentul antibiotic
Principii generale
antistafilococicele active împotriva MRSA se folosesc doar pentru tratamentul
infeciilor determinate de aceste tulpini de Staphylococcus aureus; pentru
infeciile determinate de Staphylococcus aureus sensibil la meticilin (MSSA),
terapia antibiotic optim este reprezentat de oxacilin sau de alte peniciline
antistafilococice (dicloxacilin, nafcilin).
pentru infeciile severe tratamentul antibiotic iniial va fi administrat pe cale
intravenoas; în cazul evoluiei favorabile se poate face trecerea la antibiotic
de administrare oral
în cazul terapiei iniiale a unui sindrom infecios (înaintea identificrii
agentului etiologic) pot fi asociate i alte antibiotice active împotriva
etiologiilor alternative (bacili Gram-negativi, anaerobi, fungi)
Antibiotice utilizate
ine cont de urmtoarele principii:
în infeciile severe este necesar un tratament iniial care s fie cert activ
împotriva germenului implicat
între mai multe soluii terapeutice active in vitro sunt preferate cele cu
presiune de selecie a rezistenei bacteriene mai redus i/sau care conserv
activitatea unor antibiotice ”de salvare”
apariia de tulpini MRSA rezistente la glicopeptide este înc extrem de rar.
În prezent, glicopeptidele reprezint terapia iniial pentru infecii cu MRSA
(evideniat sau suspiciune major) înainte de obinerea datelor complete de
sensibilitate la antibiotice a tulpinii implicate; odat obinute datele de sensibilitate
in vitro în toate cazurile în care este posibil (în funcie de sindromul clinic) se
înlocuiete glicopeptidul cu un antistafilococic din a doua grup (cele ”clasice” sau
”mai vechi”).
Putem împri antibioticele cu activitate anti-MRSA în urmtoarele trei grupe:
i) Tratament de prim intenie: glicopeptide
Glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina) sunt antistafilococice de rezerv, cu
eficien confirmat de o experien clinic bogat; ele sunt indicate pentru:
infecii severe (probabil) cu MRSA (cu risc vital): mai ales vancomicina
terapia adaptat rezultatelor determinrilor bacteriologice: în infeciile cu
MRSA sensibil la glicopeptide i eventual la unele antistafilococice ”de
salvare” (infecii determinate de MRSA ”nosocomial”); în infeciile severe dac
CMI la vancomicin depete 1mg/l se alege un alt antibiotic
Pagin 16 din 27
dintre glicopeptide, cea mai studiat a fost vancomicina; de altfel ghidurile de
tratament nord-americane includ doar vancomicina, situaie ce este explicabil
având în vedere c doar aceasta este înregistrat în uz clinic în SUA
totui, experiena clinic acumulat în alte zone ale globului, în special în Europa,
îndreptete meninerea în practica clinic atât a vancomicinei, cât i a
teicoplaninei întrucât pentru majoritatea infeciilor eficiena pare a fi similar
diferenele certe între cele dou glicopeptide sunt:
- vancomicina este preferat în infeciile severe datorit atingerii mult mai
rapide a nivelului seric activ (nu necesit perioad de tratament de încrcare)
- teicoplanina este de preferat în infeciile care nu pun în pericol imediat viaa
pacientului i în care este necesar tratament de lung durat
- teicoplanina este de preferat vancomicinei la pacienii cu funcie renal
alterat
doze utilizate:
- vancomicina: 15-20 mg/kg (maxim 2g indiferent de greutatea pacientului) la
fiecare 12 ore; în infecii extrem de severe poate fi administrat o doz
iniial de 25mg/kg. Datorit riscului de sindrom ”de om rou” se pot
administra anterior antihistaminice, iar ritmul perfuziei de vancomicin va fi
unul lent (minim 2 ore)
- teicoplanina: 10 mg/kg la 12 ore pentru primele 2-3 zile de tratament, apoi 10
mg/kg/zi pentru endocardite i infecii osteoarticulare, respectiv 6 mg/kg/zi
pentru infeciile de pri moi
creterea eficienei tratamentului cu glicopeptide (vancomicin, teicoplanin)
poate fi realizat prin ajustarea dozelor la rezultatele dozrii concentraiei
reziduale de antibiotic (vezi anexa 1)
ii) Antistafilococice utile împotriva MRSA care nu este multirezistent la antibiotice
denumit uneori MRSA ”comunitar” (antistafilococice ”clasice”)
Pentru terapia adaptat rezultatelor testelor bacteriologice (”antibiogramei”), în
infeciile determinate de MRSA, se folosesc ori de câte ori sunt active
antistafilococice precum: TMP/SMX, doxiciclin, clindamicin, fluorochinolone.
Rifampicina este un antistafilococic util în infeciile cu tulpini MRSA sensibile la
aceasta, care se utilizeaz doar în asocieri de antibiotice, dac exist un corp strin
contaminat care nu poate fi extras
Pagin 17 din 27
TMP/SMX:
480-720 mg iv la fiecare 8-12 ore în infecii severe
960 mg oral la fiecare 8-12 ore în infecii cu severitate medie-redus
Risc de erupii, anemie/pancitopenie în tratamente de lung durat
Clindamicina:
0,6-1,2 g iv la fiecare 6 ore în infecii severe;
0,45 g la 6 ore oral
Antibiotic cu risc important de a induce infecie cu Clostridium difficile
Rifampicina: 0.45- 0,6g la fiecare 12 ore
Toxicitate hepatic, inducia metabolizrii altor medicamente administrate
concomitent
Levofloxacina: 750 mg/zi
Moxifloxacina: 400 mg/zi
”nosocomial”) în care:
pacienii sunt intolerani la glicopeptide
s-a evideniat (situaie extrem de rar) un MRSA rezistent la glicopeptide;
Indicaii specifice sunt prezentate în descrierea alternativelor terapeutice pentru
fiecare sindrom.
exist diferene notabile de efecte adverse i de farmacocinetica între aceste
antistafilococice ”de salvare”, ceea ce influeneaz indicaiile lor:
- linezolidul se poate utiliza mai ales în infecii pulmonare i de pri moi i nu
este recomandat în endocardite; risc de toxicitate hematologic i neurologic
- tigeciclina se utilizeaz în infecii de pri moi i infecii intraabdominale
- daptomicina se poate utiliza în infecii sistemice sau endocardite i nu este
recomandat în pneumonii
- ceftarolina se utilizeaz în infecii de pri moi i pneumonii
doze utilizate
Pagin 18 din 27
- daptomicin: 6 mg/kgc într-o singur administrare zilnic
- tigeciclina: 100 mg în prima priz, apoi 50 mg la fiecare 12 ore
- ceftarolin: 600 mg la 12 ore i.v.
Tratamentul afeciunilor determinate de MRSA
Infecii de pri moi cu MRSA
- În infeciile severe terapia iniial recurge la glicopeptide (alternativ: linezolid
sau daptomicin); dac tabloul clinic include purpura fulminans, sindrom de
oc toxic sau fasceit necrozant prima opiune este linezolidul asociat cu
clindamicin
- Evoluia favorabil i rezultatele testrii bacteriologice pot justifica trecerea la
doxiciclin, TMP/SMX sau clindamicin (mai ales dac tulpina izolat nu are
rezisten inductibil la aceasta)
- În infeciile cu supuraie având severitate redus sau medie prima opiune
este TMP/SMX (alternative: doxiciclina sau clindamicina)
- În infeciile nesupurative de severitate medie sau redus tratamentul de
prim intenie este clindamicina (cauzate frecvent i de streptococi beta-
hemolitici)
- glicopeptid asociat cu rifampicin; dup diminuarea sindromului inflamator se
poate trece la terapie oral în funcie de sensibilitatea tulpinii izolate:
rifampicin + clindamicin sau TMP/SMX ± rifampicin, în funcie de profilul
de sensibilitate al tulpinii
- excizia coleciilor/zonelor de necroz contribuie la reducerea riscului de
recidive în osteomielita cronic
- recidive pot aprea indiferent de tratamentul efectuat i de durata acestuia
(pacientul trebuie informat în aceast privin)
Fluorochinolonele nu ar trebui utilzate datorit unei ponderi ridicate a eecurilor
clinice (selectare de rezisten în timpul tratamentului)
Bacteriemii
- vancomicin; în caz de eec sau recidiv: linezolid (daptomicin la doz de 10
mg/kg/zi) + rifampicin 0.45g la 12 ore (gentamicin 5mg/kg/zi)
Pagin 19 din 27
- durata terapiei este de 14 zile dac nu sunt focare septice osoase sau
endocardice, nu exist corpi strini infectai iar rspunsul terapeutic a fost
rapid favorabil (afebrilitate persistent dup primele 3 zile de tratament)
Endocardite
- valv natural: vancomicin (alternativ: daptomicin), minim 4 sptmâni
- protez valvular: vancomicin asociat cu rifampicin 300 mg la fiecare 8
ore, minim 6 sptmâni i cu gentamicin 1mg/kg/8 ore, 14 zile
- o proporie de 20-30% dintre pacieni necesit intervenii chirurgicale datorit
afectrilor importante valvulare (de regul înlocuirea valvei)
Ceftarolina ar putea reprezenta o alternativ eficient în terapia endocarditei cu
MRSA i a fost deja utilizat ca terapie de salvare în aceast indicaie.
Infecii de cateter venos central
- îndeprtarea cateterului venos ori de câte ori este posibil
- terapie iniial cu vancomicin sau teicoplanin
- adaptarea terapiei în raport cu sensibilitatea tulpinii izolate la antibiotice
Pneumonii
- pneumonii nosocomiale: linezolid sau vancomicin
- pneumonie necrotizant si comunitar sever: linezolid 0,6 g la 12 ore iv
asociat cu clindamicin 1,2g iv la 6 ore
- pneumonii comunitare de severitate medie-redus, bronit cronic acutizat:
TMP/SMX; alternative: clindamicin, doxiciclin
O situaie particular de pneumonii comunitare severe CA-MRSA o reprezint
suprainfecia unei gripe, cel mai adesea la persoane tinere
Infecii urinare cu MRSA
- În infecii severe: vancomicin (alternativ fiind daptomicina)
Infecii de sistem nervos central, meningite
- în cazul infeciei cateterului de drenaj ventricular, este necesar îndeprtarea
acestuia; montarea unui nou unt se va efectua doar dup confirmarea
dispariiei MRSA din LCR (în mod repetat)
- în abcesele cerebrale, ori de cîte ori este posibil, se va efectua drenajul
acestora (evaluare neurochirurgical obligatorie)
- vancomicin ± rifampicin, pentru 14 zile în meningite sau pân la regresia
complet în abcesele cerebrale (alternativ: linezolid, TMP/SMX injectabile)
Pagin 20 din 27
4. Limitarea apariiei de noi cazuri de infecie cu MRSA
Limitarea extinderii focarelor de infecie determinate de MRSA se poate realiza doar
printr-o abordare complex, care s includ testarea pacienilor, gruparea celor
infectai/colonizai cu MRSA, respectarea precauiunilor standard i specifice, buna
practic a terapiei antibiotice, evitarea suprasolicitrii personalului medical. Se
observ c eficiena unui program de limitare a numrului de pacieni cu infecii
determinate de MRSA depinde de participarea tuturor membrilor personalului
medical i auxiliar i în nici un caz doar de eforturile SPCIN. Msurile cu eficien
demonstrat sunt:
evitarea supraaglomerrii spitalului i a deficitului de personal medical
construcia de spitale noi doar cu saloane cu un singur pat, toalet i cabin de
du proprii
educarea personalului medical – la angajare i apoi anual – privind necesitatea
igienei mâinilor i a utilizrii echipamentului de protecie
asigurarea capacitii laboratorului de a identifica cât mai corect i rapid prezena
MRSA în probele analizate i de a comunica rapid acest rezultat
gruparea pacienilor cu MRSA i asigurarea de personal dedicat DOAR pentru
îngrijirea lor
gruparea pacienilor cu risc MRSA i a celor cu leziuni cutanate ulcerative sau
exfoliative pân la elucidarea prezenei/absenei MRSA
pentru spitalele cu endemie de MRSA se recomand constituirea unei secii
speciale în interiorul spitalului, unde s fie grupai pacienii infectai/colonizai
personal suficient în seciile în care exist un risc sporit pentru pacieni de a
dezvolta infecii stafilococice: terapie intensiv, ortopedie, chirurgie
cardiovascular, transplant
dezinfecie de tip terminal în sala de operaii dup o intervenie chirurgical la un
pacient infectat/colonizat cu MRSA; pacientul operat va fi trezit într-un spaiu
special desemnat, cu respectarea precauiilor de contact
splarea mâinilor înainte i dup fiecare contact cu pacientul i cu obiectele sale;
purtarea echipamentului de protecie de ctre personalul medical i vizitatori în
salonul pacientului colonizat/infectat cu MRSA
informarea pacienilor privind necesitatea splrii corecte a mâinilor
Pagin 21 din 27
utilizarea în salonul cu pacieni infectai-colonizai cu MRSA a unor stetoscope,
injectomate, tensiometre special dedicate care vor fi dezinfectate cu substane
biocide corespunztoare
colonizat cu MRSA (de ex: documente medicale)
curenia zilnic a saloanelor cu pacieni cu MRSA urmat de dezinfecie cu
substane biocide adecvate i dup externare de dezinfecie terminal
tratarea deeurilor drept materiale cu potenial infecios i respectarea
procedurilor stipulate pentru aceast situaie
Buna practic a terapiei antibiotice
- eliminarea utilizrii excesive de antibiotice mai ales a celor cu spectru larg
- profilaxie perioperatorie care s recurg la cefalosporine de generaia 1
(scderea utilizrii de cefalosporine de generaia a 3-a, ciprofloxacin)
Prevenirea infeciei postoperatorii cu MRSA la pacientul colonizat prin utilizarea
vancomicinei ca profilaxie antibiotic perioperatorie dac:
- pacientul este colonizat cu MRSA i nu a putut fi efectuat decontaminare
- exist un risc major ca pacientul s fie contaminat i nu s-a putut efectua
testare preoperator (intervenie de urgen).
CDC consider c programele de control al infeciilor în spitale care izbutesc s
previn circulaia MRSA sunt foarte probabil eficiente i pentrulimitarea transmiterii
altor bacterii implicate în infeciile nosocomiale care au transmitere (predominant)
interuman, prin contact direct. De altfel, în spitalele în care se deruleaz programe
eficiente de limitare a infeciilor MRSA se constat i o reducere semnificativ a
apariiei de infecii determinate de Clostridium difficile.
Pagin 22 din 27
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013.
2. Stryjewski ME, Corey GR. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: an evolving pathogen. Clin Infect Dis 2014; 58: S10–9
3. Baron EJ, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus diagnostics: state of the art. Expert Opin. Med. Diagn. 2012; 6: 585-92.
4. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18–e55
5. Gemmell CG, Edwards DI, Fraise AP et al. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57: 589–608
6. Proctor RA. Role of folate antagonists in the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis 2008; 46: 584-93.
7. The control and prevention of MRSA in hospitals and in the community, Ireland, accesat la http://www.hse.ie/eng/services/Publications/HealthProtection/The_Control_and_Preventi on_of_MRSA_in_hospitals_and_the_Community.pdf
8. Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB). SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage. February 2012 Revision.
9. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis, 2009; 49: 325-7.
10. Calfee DP, Salgado CD, Classen D, et al Strategies to prevent transmission of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: S62–S80.
11. Humphreys, H. Grundmann, R. Skov, J.-C. Lucet and R. Cauda - Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus – Clin Microbiol Infect 2009; 15: 120–124
12. J.Garau, E. Bouza, J. Chastre, F. Gudiol and S. Harbarth - Management of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus infections - Clin Microbiol Infect 2009; 15: 125–136
Anexa 1 Monitorizarea nivelului seric al glicopeptidelor Nivel seric rezidual = concentraia seric a substanei imediat înainte de administrarea urmtoarei doze Date PK/PD
Meninerea unui nivel seric rezidual de 15-20 mg/l pentru vancomicin crete rata succesului clinic în endocardite, bacteriemii, pneumonii i alte infecii severe cu MRSA
Succesul clinic în endocardite i infecii osteoarticulare este corelat cu meninerea unor niveluri reziduale ale teicoplaninei de minim 20 mg/l; în celelalte situaii, eficiena este corelat cu un nivel rezidual seric de peste 10 mg/l
Indicaii
Pacieni cu volum de distribuie/clearence mare: copii, pacieni cu arsuri întinse, toxicomani
Monitorizare nivel seric al vancomicinei
O prim determinare dup 48 de ore de tratament
Repetare
sptmânal
bisptmânal dac obezitate extrem, disfuncie renal sau asociere cu alte nefrotoxice, evoluie insuficient favorabil
Pagin 24 din 27
Ce este Staphylococcus aureus?
Staphylococcus aureus este o bacterie larg rspândit care poate fi prezent pe
tegumente sau mucoase la aproximativ 1 din 3 persoane, fr s cauzeze boal. În
acest caz vorbim despre portaj, un fenomen obinuit, care cel mai adesea, nu
necesit nici o intervenie. Starea de portaj poate fi tranzitorie (dureaz doar câteva
zile sau sptmâni, bacteria fiind apoi eliminat de ctre organism) sau poate dura
mai multe luni de zile. În cursul vieii o persoan se poate coloniza în mod repetat cu
S aureus. În anumite situaii S aureus cauzeaz îmbolnviri (de ex. infecii cutanate,
osteo-articulare, pneumonii, bacteriemii, etc.). Cele mai multe infecii sunt localizate
(abcese, flegmoane, infecii ale plgilor) i de regul se vindec rapid; rareori,
infeciile cauzate pot fi severe precum septicemii sau meningoencefalite.
Tratamentul const de cele mai multe ori în administrarea de antibiotice; în cazul
infeciilor localizate poate fi nevoie de o incizie care s permit îndeprtarea
coleciilor purulente.
Ce este MRSA?
MR înseamn meticilino-rezistent; MRSA este un S aureus rezistent fa de
antibioticele folosite uzual în terapia infeciilor stafilococice. De aceea, tratamentul
poate întâmpina dificulti.
Pacienii colonizai/infectai cu MRSA pot transmite aceast bacterie altor persoane,
cel mai adesea prin intermediul mâinilor contaminate cu MRSA; în spitale, cel mai
adesea MRSA este transmis de pe mâinile personalului medical, dar i de pe cele ale
pacienilor sau ale vizitatorilor. Obiectele din jurul persoanei bolnave sau purttoare
de MRSA pot fi de asemenea contaminate, iar bacteria se poate transmite i prin
atingerea acestora (inclusiv echipamente medicale, obiecte sanitare, tastaturi ale
telefoanelor mobile sau ale calculatoarelor portabile). Colonizarea cu MRSA se
produce mai frecvent la pacienii internai, de la personal medical, de la ali pacieni
Pagin 25 din 27
sau vizitatori, cu atât mai frecvent cu cât perioada lor de spitalizare este mai mare,
mai ales dac primesc antibiotice, iar spitalul este mai aglomerat. Exist variante de
MRSA care se transmit i în afara spitalelor; un risc mai mare în acest sens îl au
persoanele aparinând unor colectiviti semiînchise aglomerate (închisori, cazrmi
militare, internate), cele care au un risc sporit de leziuni tegumentare (sportivi) sau
care urmeaz tratament antibiotic de lung durat.
Cum se depisteaza portajul de MRSA?
Se recolteaz probe cu un tampon steril de la nivelul foselor nazale, de la nivelul
faringelui i uneori de pe tegumente din diverse zone ale corpului. Analiza se
efectueaz în laboratoarele de bacteriologie, în general dureaz 48-72 de ore.
De ce este util depistarea portajului de MRSA la unii pacieni internai?
MRSA se poate rspândi cu uurin în mediul spitalicesc, de aceea, fiecare spital are
nevoie de o strategie de prevenire a contaminrilor intraspitaliceti. Aceasta implic
printre altele i depistarea portajului de MRSA la unii dintre pacienii nou-internai,
iar în cazul unui rezultat pozitiv se poate recurge la izolarea pacientului in salon
separat sau special dedicat pacienilor colonizai-infectai cu MRSA, msuri pentru
eliminarea portajului (aplicaii de unguente antiseptice, toalet general cu soluii
antiseptice) - mai ales dac necesit intervenii chirurgicale majore, implantare de
proteze sau internri repetate cu tratamente antibiotice sau imunosupresoare.
Persoana purttoare reprezint un risc potenial pentru ceilali pacieni care sufer
de boli grave. Pe de alt parte, însi persoana purttoare se poate îmbolnvi pe
durata spitalizrii.
Cel mai frecvent se îmbolnvesc pacienii cu spitalizri prelungite, persoanele
internate cu boli grave sau cele cu leziuni cutanate pe care se poate grefa MRSA
(inclusiv plgi operatorii, arsuri, escare). MRSA se poate rspândi în organism,
cauzând infecii severe.
Uneori i persoanele din afara mediului de spital pot dezvolta infecii cu MRSA.
Pagin 26 din 27
Se recolteaz probe în funcie de localizarea infeciei (secreii purulente, urin,
sput) i sânge pentru hemoculturi în infeciile invazive i se trimit la laboratorul de
bacteriologie. Evidenierea bacteriei ce cauzeaz boala se face prin aceleai teste de
laborator ca i în cazul depistrii portajului.
Cum se trateaz infeciile cauzate de MRSA?
Se folosesc antibiotice specifice. În cazul unor colecii purulente, acestea se vor
deschide pentru evacuarea puroiului. Uneori tratamentul poate fi prelungit.
Poate fi vizitat pacientul internat cu colonizare-infecie cu MRSA?
MRSA nu reprezint de regul un pericol pentru persoanele sntoase (inclusiv copii,
gravide) aa încât pacientul infectat-colonizat poate fi vizitat pe perioada internrii.
Ca i msur de prevedere, vizitatorii trebuie s îi spele mâinile la sfâritul vizitei,
pentru a nu risca s transmit MRSA altor persoane. Dac membrii familiei particip
activ la îngrijirea pacientului ar putea fi necesare i alte msuri de protecie (mnui,
halate de unic folosin).
Cum se previne transmiterea MRSA?
Cea mai eficient msur de prevenire a transmiterii este splarea regulat pe
mâini. Uneori vi se poate solicita s folosii antiseptice pentru igiena mâinilor.
Toate leziunile cutanate trebuie pansate cu pansament rezistent la ap. Evitai
folosirea în comun a obiectelor personale. Pe perioada izolrii se va evita cât mai
mult cu putin transportul pacientului în zone ale spitalului utilizate în comun.
Urmrii ca personalul medical s se spele pe mâini înainte i dup ce v acord
îngrijiri i atrgei-le politicos atenia acestora dac nu procedeaz în acest mod.
Personalul medical trebuie s aib de asemenea grij permanent pentru a preveni
transmiterea MRSA. Cea mai important msur este splarea pe mâni înainte i
dup examinarea fiecrui pacient. La îngrijirea unui pacient purttor de MRSA sau
bolnav, personalul trebuie s poarte mnui i echipament de protecie.
V reamintim c de cele mai multe ori MRSA nu va cauza îmbolnvirea persoanelor
care nu au alte probleme de sntate sau care au probleme de sntate minore. În
urma expunerii la MRSA persoana poate deveni purttoare. Aceast situaie se
poate înregistra atât pentru pacieni, cât i pentru vizitatorii lor (inclusiv copiii).
Pagin 27 din 27
Când se poate externa un pacient internat i colonizat/infectat cu MRSA?
Pacientul poate fi externat, în msura în care starea lui de sntate permite,
indiferent de persistena sau nu a colonizrii; în unele situaii colonizarea înceteaz
dup revenirea la domiciliu i/sau dup întreruperea tratamentului antibiotic. La
domiciliu pacientul va continua s îi spele des mâinile, obligatoriu dup fiecare
schimbare a pansamentelor. Splarea hainelor i lenjeriei se efectueaz la cea mai
ridicat temperatur permis. Riscul de transmitere interuman a MRSA de la
pacientul care a fost deja externat este mult mai redus fa de cel existent pe
perioada internrii.