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Diagnóstico y tratamiento de los síndromespor compresión en el desfiladerocervicotoracobraquial.Papel de la rehabilitación

Resumen. - El síndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresión del pedículovasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo esconsecuencia de una anomalía ósea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequi-librio de los músculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de ésta.La rehabilitación tiene como objetivo la corrección de dicho desequilibrio muscular, así como delos trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga unprocedimiento estricto y éste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal porparte del paciente. La rehabilitación constituye la primera etapa terapéutica cuando no existencomplicaciones neurovasculares graves.Las indicaciones de la cirugía son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas yneurológicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitación bien orientada ante un sín-drome de desfiladero toracobraquial invalidante.

Palabras clave: síndrome del desfiladero toracobraquial, síndrome por compresión, postura.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

MA Mayoux-BenhamouM BenhamouE MignonP SerorF LuizyM DadonC BuadesM Revel

Introducción

El síndrome del desfiladero toracobra-

quial, que se debe a la compresión delpaquete vasculonervioso del miembrosuperior en algún punto de su recorridocervicotoracobraquial, asocia en mododiverso manifestaciones circulatorias,arteriales o venosas y neurológicas. Lasformas neurológicas puras son las máscomunes y plantean problemas diag-nósticos, sobre todo cuando los sínto-mas son vagos y poco específicos.

Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Maitre de conférences desUniversités, médecin des Hópitaux.Chantal Buades : Masseur-kinésithérapeute.service de rééducation et de réadaptation de l’apporeil loco-moteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie,hópital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-lacques, 75014Paris, France.Maurice Benhamou : Masseur-kinésithérapeute, unité de chi-rurgie vasculaire.Éric Mignon : Masseur-kinésithérapeute, unité de rodiológie.Hôpital américain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France.Paul Seror : Masseur-kinésithérapeute, centre d’explorationsélectromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris,France.

Franlois Luizy : Masseur kinésithérapeute.Michel Dadon : Masseur kinésithérapeute.Centre dlchographie vasculaire, 12, avenue de Wagram,75008 Paris, Frunce.

El diagnóstico de síndrome del desfila-dero toracobraquial, particularmente ensus formas neurológicas, depende bási-camente de un minucioso análisis clíni-co. Los estudios complementarios, aun-que cada vez más sofisticados, no per-miten establecer o confirmar el diagnós-tico en muchos de los casos de poca gra-vedad. Estos procedimientos puedenproporcionar resultados tanto falsa-mente positivos como falsamente nega-tivos. Por lo tanto, para poder estable-cer un diagnóstico lo más preciso posi-ble, el médico debe apoyarse sobre todoen los datos clínicos, teniendo en cuen-ta las posibilidades y limitaciones de lasinvestigaciones complementarias deque dispone. Es necesario tener siemprepresente que otras afecciones puedensimular o asociarse a un síndrome dedesfiladero toracobraquial y no consi-derar prematuramente que éste justificatodos los síntomas descritos en cuello,hombro, tórax o miembro superior.La rehabilitación ocupa un lugar privile-giado desde el punto de vista terapéuti-co. Como norma general, representa la

primera fase del tratamiento. Las opcio-nes quirúrgicas quedan reservadas a lasformas graves, relativamente excepcio-nales y a aquellas invalidantes y rebel-des pese a una rehabilitación cuidadosa

y suficientemente prolongada.En 1956, Peet [25] describió los trastornosmorfodinámicos de la cintura escapularque favorecen la aparición del síndro-me del desfiladero toracobraquial y ela-boró un programa de ejercicios perso-nales destinados a corregirlos. El esque-ma de Peet sigue siendo una referenciapara numerosos clínicos. La rehabilita-ción del síndrome del desfiladero tora-

cobraquial fue difundida en la décadade los ochenta, mediante la puesta enpráctica de programas que asociabangimnasia personal y ejercicios dirigidospor un kinesiterapeuta ~’-e-~-~-Z6,28,2’,"~.La rehabilitación del síndrome del des-filadero toracobraquial, cuyos princi-pios descansan en el conocimiento ana-tómico y patogénico del espacio cervi-cotoracobraquial, ocupa un lugar muyimportante en el tratamiento.

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Anatomía

El desfiladero cervicotoracobraquialestá compuesto por una serie de espa-cios anatómicos delimitados por aque-llas estructuras óseas, musculares, apo-neuróticas y tendinosas que deben seratravesadas por los elementos vascula-res y nerviosos destinados a los miem-bros superiores, que abarcan desde elmargen interno del desfiladero inter-costoescalénico hasta el borde inferiordel tendón distal del músculo pectoralmayor. Además de ser angosto ya encondiciones normales, tiene cuatro pun-tos de potencial conflicto.Esta región anatómica queda atravesa-da por los elementos que constituyen elpedículo vasculonervioso del miembrosuperior.En la base del cuello, la arteria subcla-via dibuja una curva, situada en unplano prácticamente frontal y excavaun canal sobre la vertiente anterior del

pulmón. En su recorrido, se insinúaentre los músculos escalenos anterior ymedio. La vena subclavia, cuya locali-zación es más baja y anterior que laarteria, cruza por delante del tendónterminal del músculo escaleno anterior.El segmento cervical del plexo braquial,formado por los troncos (troncos prima-rios) y las ramificaciones que dan ori-gen a los fascículos (troncos secunda-rios), atraviesa el intersticio entre losmúsculos escalenos anterior y medio. Eltronco inferior guarda estrecha relacióncon el vértice pleural y con la arteriasubclavia, ubicada por delante de él.La arteria y la vena subclavias, así comoel plexo braquial, recorren el canal cos-toclavicular antes de penetrar en la fosaaxilar. La vena subclavia, situada pordentro de la arteria, ocupa el vérticeinterno de esta hendidura triangular.Una vez en la fosa axilar, la arteria sub-clavia se continúa, sin diferencia algunaen cuanto al calibre, con la arteria axilara la altura del borde inferior del múscu-lo subclavio. La referencia ósea quedefine la transición es el margen exter-no de la primera costilla, que delimitapor dentro el vértice de la axila. Ya en lafosa axilar, la arteria axilar adquiere untrayecto oblicuo hacia abajo, hacia fueray hacia atrás. Discurre por detrás delmúsculo pectoral menor y continúa,como arteria braquial, bajo el tendóndel dorsal ancho y del pectoral mayor.La vena axilar discurre por su vertienteinterna. Los fascículos del plexo bra-quial rodean la arteria axilar: el fascícu-lo posterior está situado detrás de laarteria, mientras que el fascículo lateralse ubica por fuera de ésta y el medial seinsinúa entre arteria y vena axilares.Los fascículos se ramifican para formar,por detrás del músculo pectoral menor,los troncos nerviosos terminales desti-nados a la inervación del miembro

superior.

CUATRO ZONAS DE CONFLICTOPOTENCIAL

Desfiladero intercostoescalénicoEste espacio, cuya forma es la de unprisma triangular de vértice superior,está compuesto por dos pilares muscu-lares (escaleno anterior y medio) y unabase ósea (primera costilla torácica).Los músculos escalenos corresponden alos obenques laterales de la columnacervical. El tendón del escaleno anteriorforma un ángulo posteromedial entomo al cual cambia de dirección el arcoarterial subclavio, convirtiéndose en elprincipal punto donde puede lastimar-se la arteria 124].

a Canal costoclavicular

Este espacio constituye un auténticocanal debido a la presencia del músculosubclavio. Está ubicado entre la carainferior de la mitad medial de la claví-cula y la cara superior de la primera cos-tilla torácica. Su orificio anterior es denaturaleza osteomuscular, de tal mane-ra que el margen inferior está formadoexclusivamente por el borde de la pri-mera costilla. El orificio posterior, estric-tamente interóseo, queda delimitadopor el borde posterior de la clavícula y elcanto correspondiente a la primera cos-tilla. Los movimientos de cizallamientode la tenaza costosubclavioclavicularestán vinculados al desplazamiento dela cintura escapular. Cuando ésta se cie-rra, la vena axilar es la estructura que seve amenazada en primer lugar.

t Túnel subpectoralEste túnel se encuentra delimitado pordelante por el músculo pectoral menory por detrás por los músculos subesca-

pular, redondo mayor y dorsal ancho.El borde externo del pectoral menortiene a veces un aspecto fibroso gruesoy potencialmente agresivo. La abduc-ción del brazo y la retropulsión de lacintura escapular, así como los movi-mientos respiratorios, repercuten sobreel contenido de este canal.

a Yunque humeralMientras que, en posición anatómica, elpaquete vasculonervioso ocupa el ejemayor de la pirámide axilar, durante laabducción la arteria axilar entra en con-tacto con la cabeza humeral (121. ’ ’

ANATOMÍA FUNCIONAL

El tamaño de estos diafragmas osteofi-bromusculares depende de las relacio-nes anatómicas entre la columna cervi-cal, la primera costilla y la cintura esca-pular, las cuales sufren modificaciones alo largo de la vida, aumentando el riesgode comprimir el pedículo vasculoner-

vioso en la raíz del miembro superior.Durante el crecimiento, la pared torácicadesciende progresivamente, producien-do la desviación vertical de la primeracostilla y el desplazamiento hacia atrás yabajo de la clavícula 1231. El ensancha-miento de la caja torácica en sentidotransversal incrementa la tracción delpedículo vasculonervioso. El declive dela cintura escapular que continúa duran-te la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sería consecuenciade la paulatina insuficiencia de losmúsculos suspensores de aquélla.Las relaciones anatómicas entre lacolumna cervical, la primera costilla y lacintura escapular varían según la posi-ción del miembro superior. El síndromedel desfiladero toracobraquial consiste,por consiguiente, en un conflicto anató-mico dinámico en el que el pedículovasculonervioso de la extremidad supe-rior corre el riesgo de quedar aprisiona-do, sobre todo durante la retropulsión yel descenso de los hombros, la abduc-ción del miembro superior, la rotacióncervical y la inspiración profunda. Alrealizar una abducción por encima delos 90°, las estructuras neurológicas, enparticular los nervios musculocutáneo ymediano, entran en contacto con el ten-dón pectoral y la cabeza humeral, queactúa a modo de polea de reflexión. Apartir de los 110° de abducción, todo elpaquete vasculonervioso es atraído con-tra el borde externo del pectoral menor,en tanto que la arteria axilar choca con-tra el yunque humeral. En abducción

completa de 180°, momento en que latensión pedicular alcanza su máximaexpresión, los nervios, apenas extensi-bles, encuentran el camino más cortoaplastando la arteria axilar, lo que justi-fica la disminución o desaparición delpulso radial en un alto porcentaje depersonas normales.

Por último, las dimensiones del desfila-dero toracobraquial, se ven influencia-das por el estado de la musculatura dela cintura escapular (fig. 1A). El desfila-dero se estrecha cuando la primera cos-tilla se encuentra en posición alta y/ocuando la cintura escapular está en

posición baja. Los músculos cuya con-tracción eleva la cintura escapular ydesciende la primera costilla tienden aampliar el desfiladero toracobraquial.Estos músculos, denominados «abrido-res», que se oponen al efecto de la gra-vedad, son fundamentalmente los fascí-culos superior y medio del trapecio, elelevador de la escápula (angular delomóplato), el esternocleidomastoideo yel serrato anterior (serrato mayor).Aquellos que desempeñan una misióninversa sobre la cintura escapular y laprimera costilla tienden a reducir, al

contraerse, el desfiladero toracobra-

quial. Estos músculos, conocidos como«cerradores» son sobre todo el subcla-vio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

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1 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladerocervicotorácico. 1. Músculos esternocleidomas-toideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavioy pectoral menor.B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anteriorprominente y tenso. Compresión de los troncosnerviosos del plexo braquial y de la arteria sub-clavia.

Así, un desequilibrio muscular de lacintura escapular puede favorecer la

aparición de un síndrome del desfilade-ro toracobraquial, tal y como se exponeen el siguiente apartado.

PatogeniaLas causas de síndrome del desfiladero

toracobraquial son de dos tipos: estruc-turas anatómicas anómalas y/o desequi-librio muscular de la cintura escapular.Diversas estructuras anatómicas anó-malas pueden llegar a comprimir el

paquete vasculonervioso del miembrosuperior en algún punto de su trayecto

cervicotoracobraquial. Puede tratarse

de trastornos adquiridos (callo vicioso,cicatriz retráctil, etc.), de patologíasóseas congénitas, fácilmente demostra-bles e identificables en aproximada-mente el 1 % de la población general(costilla cervical, megapófisis de la sép-tima vértebra cervical, etc.), o conmayor frecuencia, fibromusculares 1271.Las anomalías óseas y fibromuscularesno siempre producen compresión " ID="I55.33.5">1171.

Aunque las agenesias del primer arcocostal anterior son más excepcionalesque las costillas cervicales, con mayorfrecuencia resultan nocivas y responsa-bles de un síndrome del desfiladero

toracobraquial grave con compromisoarterial " ID="I55.40.2">i"1.

Una disfunción de la musculatura esca-

pular puede agravar la exigüidad deldesfiladero (fig. 1B) o provocar la des-compensación de una excesiva angos-tura ligada a una antigua anomalíaregional, hasta ese momento libre desíntomas. Puede tratarse de un desequi-librio entre músculos elevadores ydepresores de la cintura escapular(insuficiencia de los músculos suspen-sores de la cintura escapular, responsa-ble de un declive de la cintura escapu-lar), de una contractura postraumáticadel escaleno anterior o de un desequili-brio muscular, en beneficio de los gru-pos musculares que favorecen el cierrede la pinza, como resultado de unaintensa actividad profesional o deporti-va. De este modo, los nadadores de crolde alto nivel están expuestos al síndro-me del desfiladero toracobraquial [14],probablemente a causa de los movi-mientos reiterados de rotación cervicaldurante la inspiración, que solicitan enexceso los escalenos. En la práctica, lamayor parte de las actividades predis-ponentes inducen más frecuentementeun desequilibrio muscular en provechode los depresores de la escápula (redon-do mayor y pectoral mayor).El descenso, lentamente progresivo, dela cintura escapular que continúa fisio-lógicamente a lo largo de la edad adul-ta está ligado a una paulatina insufi-ciencia de los músculos suspensores deésta. Es especialmente notable en la

mujer, lo que explica el predominiofemenino y la edad en el momento delinicio de los síntomas de desfiladero

toracobraquial, por lo general entre los30 y 40 años.

Los antecedentes de traumatismo cervi-cal son frecuentes [131. Pueden motivar,además del daño óseo, lesiones muscu-lares (estiramiento, desgarro, hemato-ma o desinserción) que pueden evolu-cionar hacia una fibrosis cicatrizal yretráctil, o bien, generar simplementecontracturas o fenómenos de inhibición

y de desprogramación muscular, sufi-cientes para desencadenar el conflictoanatómico. Los traumatismos mínimos

y repetidos pueden acarrear consecuen-cias análogas a las de un evento únicopero más violento " ID="I55.95.4">(421. El papel patógenodel escaleno anterior parece preponde-rante en los síndromes de desfiladero

toracobraquial que ocurren en el trans-curso de un traumatismo en hiperex-tensión cervical 111,211.

Aunque es cierto que un desequilibriomuscular puede favorecer un síndromede desfiladero toracobraquial, el corola-rio señala que su corrección medianteuna rehabilitación adecuada puedehacer desaparecer tales síntomas. Por lotanto, dicha rehabilitación es ante todode naturaleza muscular, de tal maneraque su objetivo radica en restaurar laarmonía funcional de los músculos queintegran la cintura escapular.

Diagnóstico clínico

Habitualmente, los síndromes del desfi-ladero toracobraquial se dividen en trescategorías principales (neurológicas,arteriales y venosas), según el tipo declínica predominante. La mayoría delos síndromes del desfiladero toracobra-

quial tienen una manifestación neuroló-gica. La forma venosa comprende apro-ximadamente del 2 al 3 % de estos sín-

dromes, mientras que la arterial, aun-que supone únicamente el 1 % de loscasos, es la variante más grave. En lastres condiciones, el inicio de los sínto-mas puede ser progresivo o súbito,espontáneo o postraumático. Una acti-vidad intensa o repetida de hombros ybrazos, o un estiramiento brusco delcuello o de la cintura escapular, comolos que se observan en el marco de unacaída o un accidente de tráfico, puedenvolver sintomáticas algunas anomalíasanatómicas que hasta ese momentoeran bien toleradas.

SIGNOS FUNCIONALES

Signos neurológicosDolor, parestesias y paresias constitu-yen los principales síntomas neurológi-cos del síndrome del desfiladero toraco-

braquial. Por lo general son intermiten-tes, contrariamente a los trastornos de

igual tipo pero más permanentes quepueden observarse en caso de un sín-drome del túnel carpiano o de neural-gia cervicobraquial. En el síndrome deldesfiladero toracobraquial, la irritacióny la compresión de los nervios del plexobraquial varían con las posiciones delbrazo y la actividad.Los datos neurológicos están domina-dos por los síntomas sensitivos subjeti-vos, en ocasiones mal sistematizados:- dolores intermitentes en la mano yantebrazo, parestesias de tipo hormi-gueo y a veces descargas eléctricas;

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- la sensibilidad objetiva suele conser-varse ;- aunque en pocas ocasiones se com-

prueba insuficiencia muscular, unaamiotrofia de la musculatura intrínsecade la mano no es excepcional en las for-mas avanzadas.Roos 131) clasificó las manifestaciones

neurológicas en síndrome del plexosuperior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl).En la práctica, la lesión de las raíces cer-vicales superiores es excepcional y lasmanifestaciones sensitivas afectan so-bre todo al territorio C8-Dl.

Signos venososLas trombosis venosas primarias delmiembro superior, también denomina-das «flebitis de esfuerzo», representanla complicación venosa más grave delos síndromes de desfiladero toracobra-

quial. Aunque tales flebitis pueden des-cubrirse tanto en su fase aguda como enla de secuelas, es fundamental no des-deñar los signos premonitorios, comoes el síndrome de compresión intermi-tente de la vena subclavia. Estos signosvenosos discontinuos consisten en

edema global del miembro superior,turgencia venosa anómala, cianosis delas extremidades y sensación de pesa-dez y entumecimiento. Estos hechos,cuya aparición es esporádica y estádesencadenada por una posición forza-da del brazo o por determinadas cir-cunstancias (sueño, transporte de obje-tos pesados, etc.), son muy difíciles dereproducir. Habitualmente, el pacientepresenta un miembro normal exceptopor las crisis, que duran desde pocosminutos a varias horas y ceden con loscambios posturales. El cuadro puederesultar confuso e incompleto y es elcarácter intermitente de los signos loque debe llamar la atención. Estos sig-nos venosos a menudo se asocian a sen-sación de pesadez en la mama homola-teral y parestesias en los dedos.A largo plazo, la pared de la vena sub-clavia sufre una transformación fibrosa

que puede llevar a una estenosis irre-versible, responsable de un trastornocirculatorio permanente.

Signos arterialesLos signos clínicos que guardan rela-ción con el compromiso de la arteriasubclavia excepcionalmente ocupan elprimer plano. Con frecuencia existe unaanomalía ósea, como una costilla cervi-cal. Estos síntomas traducen una isque-mia aguda o crónica del miembro supe-rior, consecuencia de una trombosis dela arteria principal y/o de embolias dearterias de mediano o pequeño calibre.Menos del 5 % de los casos de isquemiaaguda de la extremidad superior sedeben a un síndrome del desfiladero

toracobraquial [11. Las posibles manifes-taciones clínicas son la claudicaciónintermitente del miembro superior, eldolor en reposo a nivel de la mano y delos dedos, la palidez y enfriamiento deéstos, y la existencia de hemorragiassubungueales, ulceraciones o gangrenadigital. Estos síntomas pueden asociar-se a un fenómeno de Raynaud unilate-ral, desencadenado por microembolis-mos cuyo punto de partida sería unaneurisma de la arteria subclavia (elfenómeno de Raynaud podría versefavorecido igualmente por la acentua-ción del espasmo por el frío fisiológico,ligado a la hipertonía del sistema ner-vioso simpático).Sin embargo, por lo general, por lomenos en el ámbito de la reumatología,los síndromes del desfiladero toraco-

braquial se manifiestan por anomalíasmenores, como parestesias mal sistema-tizadas en los miembros superiores,sensación de enfriamiento, de tener un«brazo muerto», de fenómeno de

Raynaud unilateral, etc.Sea cual fuere el síntoma dominante, espreciso recordar el carácter intermitentey posicional de su presentación, entrecuyos factores desencadenantes se des-tacan la elevación del brazo y la retro-

pulsión, bien sea por diversas tareas dela vida cotidiana, o durante el sueño.La sintomatología es de entrada bilate-ral en un tercio de los casos aproxima-damente.

SIGNOS CLÍNICOS

La exploración física es una etapa fun-damental en el diagnóstico de un sín-drome del desfiladero toracobraquial.Permite realizar el diagnóstico diferen-cial, identificar una patología asociada,en particular otro síndrome por compre-sión del miembro superior, y cuantificarla gravedad del síndrome para orientarla opción terapéutica y evaluar la efica-cia del tratamiento médico o quirúrgico.El examen físico es, al mismo tiempo,musculoesquelético, vascular y neuro-lógico. La distinción entre lo normal ylo patológico resulta extremadamentedifícil.La adaptación de la especie humana ala posición erecta es incompleta, imper-fección que se manifiesta de diferentesformas. Así, el ser humano experimentanormalmente parestesias en las extre-midades de los miembros superiorescuando éstos son mantenidos en exten-sión por encima de la cabeza durante

algunos minutos. Por el contrario, enalgunas personas se observa una dismi-nución e incluso una abolición del

pulso radial cuando se les pide quecoloquen dicho miembro superior en laposición de juramento, por ejemplo. Esdecir, existe una jerarquía dentro delconjunto de «síntomas» y es importante

distinguir las manifestaciones neuroló-gicas o vasculares generadas por movi-mientos «parafisiológicos» de los ver-daderos síndromes con sustrato anató-mico, como puede ser una variante

antropológica de la cintura escapulary/o de la columna vertebral cervical, obien, un elemento anatómico sobreaña-dido, ubicado en los confines de las

regiones cervical, dorsal o escapular.La positividad de las pruebas clínicas,como la reducción del flujo arterial en elecodoppler se debe interpretar con pru-dencia, ya que el pulso desaparece en el50 % de las personas sanas durante larealización de maniobras dinámicas [381.La compresión intermitente del pedícu-lo vasculonervioso puesta en evidenciade este modo no es necesariamente sin-tomática.

Examen musculoesqueléticoEs interesante estudiar toda la regióncervicoescapular en búsqueda de con-tracturas musculares, puntos dolorososy, sobre todo, un descenso del muñóndel hombro. Se palpa el hueco supracla-vicular intentando descubrir una costi-lla cervical o una estructura musculoli-

gamentosa anómala (escaleno anteriorpalpable, sobresaliente o doloroso).Igualmente debe explorarse el huecoaxilar para descartar un trastorno de lasensibilidad del plexo braquial o undolor en el pectoral menor, lo que sugie-re compresión del plexo a esta altura.

Examen neurológicoSe recomienda investigar una disminu-ción de la fuerza y una eventual amio-trofia, sobre todo de la musculaturainterósea. Los reflejos osteotendinososestán generalmente conservados y lasensibilidad objetiva excepcionalmentese encuentra disminuida.Se busca un movimiento de desliza-miento escapulotorácico (fig. 2A) y elsigno de Tinel (fig. 2B) en el hueco

supraclavicular, esto es, la reproduccióndel dolor y de las parestesias del miem-bro superior mediante la presión y per-cusión de escasa intensidad.

Roos considera que el elevated arm stresstest (EAST) [3()] es la maniobra más fiable

para confirmar un diagnóstico de sín-drome del desfiladero toracobraquialinsinuado durante la anamnesis. Se le

pide al paciente que se coloque en posi-ción de «manos arriba», de tal maneraque éstas se colocan a 90° de abducción

y de rotación externa y a continuación

que las abra y cierre despacio, aproxi-madamente una vez cada dos segundosdurante un total de tres minutos, indi-cando cualquier síntoma que pudierasurgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla,sin ningún peligro, permite evaluar conrapidez y precisión los tres componen-tes del síndrome del desfiladero toraco-

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2 A. La presión a la altura del hueco supracla-vicular puede reproducir los síntomas en elmiembro superior (movimiento de deslizamientoescapulotorácico).B. La percusión a la altura del hueco supracla-vicular puede reproducir los síntomas en elmiembro superior (signo de Tinel).

3 A y B. Elevated arm stress test (EAST) deRoos.

braquial. Si bien en condiciones norma-les el paciente tan sólo refiere, al cabode los tres minutos, un discreto cansan-cio en los músculos del antebrazo y delhombro, cuando se trata de un síndro-me del desfiladero toracobraquial lossíntomas habituales se presentan, pau-latinamente, mucho antes de que trans-curra ese tiempo. En las formas neuro-

lógicas, aparece una sensación de pesa-dez en el brazo, con fatiga y posteriordolor en éste y en el hombro, así comoparestesias en los dedos, que se extien-den progresivamente a la mano y alantebrazo. Esta maniobra es negativaen caso de síndrome del túnel carpianoo de neuralgia cervicobraquial, aunque,en el primer caso, pueden referirseparestesias en la mano durante losmovimientos reiterados de flexión yextensión de los dedos.

Examen vascular

En un primer tiempo, será preciso bus-car eventuales trastornos de la colora-ción de la piel de la extremidad supe-rior, de la temperatura de la misma y dela existencia de edema o trastornos tró-ficos en los pulpejos.La tensión arterial debe medirse deforma bilateral. Una diferencia de 10 a15 mm de presión sistólica es frecuenteen condiciones normales, considerandoque las cifras tensionales suelen ser dis-cretamente menores en el lado izquier-do. Una disparidad por encima de 15mmHg después de varias medicionessugiere la posibilidad de una estenosisu oclusión arterial proximal. Los pulsosradial y ulnar (cubital) se deben tomarcomparativamente en ambas muñecas.Cualquier diferencia significativa debe-rá corresponder con variaciones en latensión arterial.Mediante el estetoscopio se auscultaránposibles soplos supraclaviculares, exa-men que deberá realizarse tanto porencima como por debajo de la clavícula.La palpación de los pulsos y la ausculta-ción supraclavicular se efectúan en repo-so y durante las maniobras dinámicas

que sensibilizan la compresión arterial:- maniobra de Sanders: el paciente secoloca en posición «de espaldas» almédico y realiza una retropulsión de losomóplatos (fig. 4). El examinador puedeagregar una fuerte presión sobre el hom-bro, haciéndolo descender y desplazán-dolo hacia atrás [35]. La posición «deespaldas», al igual que la de «manosarriba» busca principalmente la existen-cia de una pinza costoclavicular o lacompresión a partir de una costilla cer-vical ;- maniobra de Adson: consiste en colo-car los brazos en abducción, asociandouna rotación y lateroflexión cervicalhomolateral mientras el paciente realizauna inspiración profunda [2]. Es necesarioreproducir la maniobra girando la cabe-za hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta ope-ración está fundamentalmente destina-da a conseguir una compresión a laaltura del desfiladero interescalénico;- maniobra de Wright: consiste encolocar el miembro superior en abduc-ción y rotación externa " ID="I57.85.5">145]. De este modose logra poner en evidencia un compro-

4 «De espaldusN: maniobra de Sanders.

5 Maniobra de Adson.

6 «Manos arriba».

miso a la altura del músculo pectoralmenor;- «manos arriba» (fig. 6).Con cualquiera de estas maniobras setrata de reducir e incluso de anular el

pulso radial y promover un soplosupraclavicular que pueda ser ausculta-do. Estas maniobras resultan poco espe-cíficas [38). Los trabajos señalan que lacompresión de la arteria subclavia

según las distintas posiciones del brazoy del hombro es un fenómeno normal enla mayoría de las personas sin síntomas.De igual modo, pese a que a menudo seaprecia un soplo claro en personas sanascuando colocan su brazo en abducción ypor consiguiente carece de peculiaridadalguna, el mismo signo, pero en reposo,sugiere claramente una estenosis intrín-

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seca o extrínseca de la arteria y exige,por lo tanto, recurrir a exploracionesvasculares [341.

PUNTUACIÓN

La gravedad del síndrome del desfila-dero toracobraquial y sus resultadosterapéuticos se pueden evaluar graciasa un método de puntuación sencillo yreproducible « 28, 291. Se definen cuatrogrados según la magnitud de los signosde compresión arterial, venosa y neuro-lógica (cuadro 1).

Exámenes

complementariosRADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Las radiografías de columna cervical ytórax deben practicarse sistemática-mente. Pueden revelar estructuras óseas

potencialmente compresivas (costillacervical supernumeraria, megapófisisC7, etc.) y permiten verificar la integri-dad del vértice pleural.

ULTRASONIDOS S

Los procedimientos basados en ultraso-nidos, no invasivos, que asocian ecogra-fía y Doppler, se deben solicitar en pri-mer término. Con ellos se investiganeventuales trastornos parietales y/ointraluminales. Con el Doppler conti-nuo es posible estudiar el flujo arterialpero no permite evaluar la compresiónvenosa ni el riesgo de trombosis. Paraesto, es necesario un ecodoppler, queasocia ambas técnicas. El Doppler encolor permite visualizar en tiempo realel flujo arterial y venoso. La señal delDoppler pulsado facilita el registro dela velocidad del flujo sanguíneo en unpunto determinado. El registro median-te el Doppler pulsado, guiado por lasimágenes en color, se realiza a nivel dela unión subclavioaxilar, para la arteria,y de la unión axilosubclavia, cuando setrata de la vena.La ecodoppler se realiza primero ensedestación, con los brazos pendientesen posición neutra, y, a continuación,siguiendo las diferentes maniobras pos-turales específicas con el fin de poner enevidencia una compresión dinámica enel desfiladero toracobraquial.Durante la maniobra de Adson, lasonda del ecógrafo se coloca a la altu-ra del hueco supraclavicular, y buscaprincipalmente una compresión a

nivel del triángulo de los escalenos. Enla posición de «manos arriba» (manio-bra de Call y Roth), la sonda se aplicabajo la clavícula, a nivel del huecoinfraclavicular, y busca una pinza cos-toclavicular.

Cuadro 1. - Puntuación de los síntomas del síndrome de desfiladero toracobraquial.

EMG: electromiográficos.

En la maniobra de Wright, la sonda delecógrafo se coloca a nivel del hueco axi-lar, a la altura del músculo pectoralmenor, para así poder demostrar la

compresión causada por éste. La apre-ciación de una estenosis posicional ouna interrupción completa del flujotambién se debe investigar en la posi-ción sintomática descrita por el propiopaciente.El ecodoppler se solicita de entrada endiferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[44]:

- para confirmar una compresiónvascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B)y cuantificar su gravedad dependiendodel grado de estenosis y del ángulo deabducción y retropulsión del brazo. Lapuesta en evidencia de una estenosisvascular grave puede constituir unargumento indirecto de un compromisodel plexo braquial ante una semiologíaneurológica que sugiere un síndromede desfiladero toracobraquial;- para realizar el estudio morfológicoarterial y venoso del eje axilosubclavioen busca de secuelas de flebitis, de unaectasia arterial y de un eventual trombomural o un engrosamiento de la paredarterial. El Doppler color o el Dopplerenergía es indispensable para poner demanifiesto las lesiones hipoecógenas nodetectables en la ecografía «en blanco ynegro» del denominado modo B;- para establecer el diagnóstico detrombosis venosa aguda axilosubclavia,de una obliteración arterial aguda anivel axilar (desaparición del flujo en elDoppler y visualización ecográfica deuna ectasia trombosada). La calidad dela circulación colateral se observa a laaltura de la revascularización de la arte-ria braquial (arteria humeral);- para investigar una lesión embolíge-na subclavioaxilar en caso de isquemiadigital.

OPACIFICACIONES VASCULARES

La angiografía percutánea ofrece la ven-taja de examinar los vasos colaterales odistales de menos de 3 mm. En elmomento de realizar estas exploracio-nes vasculares, es fundamental aplicarlas maniobras dinámicas que estrechanel desfiladero, puesto que se trata de unconflicto anatómico intermitente. La fle-

bografía o la arteriografía sólo resultanútiles en caso de discordancia entre laclínica y el ecodoppler, o bien, en pre-sencia de una complicación vasculargrave (isquemia aguda, lesiones del ejearterial, sospecha de flebitis, etc.), cuan-do sea necesario concretar las lesiones.La angio-TC o la angio-RM (no irradia-dora) están cada vez más indicadas enestos casos.

TOMOGRAFÍACOMPUTARIZADA (TC)

Y RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)El objetivo de la RM y de la TC no esestablecer el diagnóstico del síndromedel desfiladero toracobraquial, que esfundamentalmente clínico, sino definirel lugar de la compresión y la naturale-za del agente causal (trastornos morfo-lógicos óseos o musculares y bandasfibrosas).La RM constituye actualmente el exa-men de imagen de elección en la explo-ración de la patología de tejidos blan-dos. Las ramas nerviosas del plexo bra-quial resultan visibles, al igual quemúsculos, estructuras óseas y vascula-res, perfectamente perfilados por la

grasa adyacente. Sin embargo, la TChelicoidal provista de multidetectorespermite la apreciación continua delvolumen lesional sin interrupción ana-tómica alguna y la supresión de artefac-tos radiados de origen óseo, y ofrece laposibilidad de reconstruir cortes en

diferentes planos a partir de los datosdigitales adquiridos; debido a estas

ventajas ocupa un lugar cada vez más

7

7 Ecodoppler de arteriay de venas subclavias.A. Posición neutra.B. Durante la elevacióndel brazo.

privilegiado en la práctica diaria [151,sobre todo considerando que la utiliza-ción de la RM es más restringida.

EXPLORACIONESNEUROFISIOLÓGICAS

El examen neurofisiológico contribuye aldiagnóstico de síndrome del desfiladerotoracobraquial pese a que la proporciónde falsos negativos es elevada [181. Per-mite descartar otras afecciones neuroló-

gicas del miembro superior capaces desimular dicha patología (neuralgia cervi-cobraquial, siringomielia, síndrome dePancoast-Tobias, plexitis y síndromespor compresión, en particular el síndro-me del túnel carpiano, que puedensemejar o asociarse a auténticos síndro-mes del desfiladero toracobraquial).La lesión del plexo braquial inferior 14,361se manifiesta por pérdida axonal moto-ra y/o sensitiva en el examen de detec-ción (o electromiografía) y en el estudiode los potenciales de acción motoresy/o sensitivos del miembro superior.La medición bilateral y comparativa dela amplitud de los potenciales sensiti-vos de la extremidad superior es muchomás sensible 14,11. En el marco del sín-drome del desfiladero toracobraquial,se evalúa sistemáticamente el nerviomediano (tercer dedo/muñeca), elnervio cubital (quinto dedo/muñeca)y el nervio braquial cutáneo interno(codo) [151. El estudio de las ondas F es

rápido y sencillo, pero su alteración essinónimo de una forma muy avanzada

(amiotrófica). El estudio de los poten-ciales somestésicos y motores puedeponer en evidencia un bloqueo de con-ducción proximal. Este método no esmás eficaz que el examen de los poten-ciales sensitivos del nervio braquialcutáneo interno y su realización requie-re mucho más tiempo. El interés deestas tres últimas técnicas reside sobretodo en la búsqueda de una neuropatíadesmielinizante o una plexopatía porradiación. Es preciso subrayar que las

maniobras dinámicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incremen-tan la sensibilidad del examen neurofi-

siológico, dado que habría que aplicaruna compresión intensa (200 mmHg)durante al menos 15 a 20 minutos paramodificar la conducción nerviosa.El esquema clásico asocia una afecciónneurógena del territorio C8-D1, predo-minante a nivel de la eminencia hipote-nar, y una alteración del potencial sen-sitivo del nervio cubital, mientras que elcorrespondiente al nervio mediano per-manece indemne. El compromiso aisla-do del potencial sensitivo del nerviobraquial cutáneo interno facilita un

diagnóstico más precoz.Resulta esencial identificar otros síndro-mes por compresión, fundamentalmenteun síndrome del túnel carpiano. Su diag-nóstico se suele basar en el estudio de ladetección del abductor corto del pulgar,de la latencia distal motora y la veloci-dad de conducción sensitiva del nerviomediano en la muñeca, pero los procedi-mientos más sensibles son la mediciónde la diferencia entre latencias sensitivasde los nervios mediano y cubital a partirdel cuarto dedo, y sobre todo la pruebacentimétrica ortodrómica (inching test).Para demostrar una compresión del ner-vio cubital en el codo, el estudio seg-mentario de la conducción motora y sen-sitiva en este punto es mucho más sensi-ble que el de la conducción motora glo-bal (antebrazo y codo).

Rehabilitacióndel síndromedel desfiladerotoracobraquial 1

OBJETIVOS S

La rehabilitación tiene como finalidadla corrección de este trastorno morfodi-námico adquirido de la cintura escapu-lar, observado en la mayoría de los

pacientes que padecen un síndrome dedesfiladero toracobraquial. Para poderarmonizar los músculos que actúandirectamente sobre la cintura escapular,es preciso corregir la insuficiencia de los«abridores» y/o la contractura, inclusola retracción de los «cerradores». Larehabilitación debe mejorar, asimismo,la estática dorsocervicocefálica y lamecánica ventilatoria, que intervienen adistancia. Los músculos «abridores»deben contar con un punto sólido deamarre raquídeo. La ventilación debeestar distribuida por el conjunto deltórax, ya que si el diafragma actúa esca-samente, los músculos escalenos, inspi-ratorios accesorios, son demasiado soli-citados y el desfiladero toracobraquialcorre el riesgo de quedar estrechadoentre el escaleno medio y el anterior.La rehabilitación postoperatoria se basaen los mismos principios y contribuyeal éxito duradero de la intervención

quirúrgica.Por consiguiente, los principales funda-mentos de la kinesiterapia son:- lucha contra las contracturas de lamusculatura cervical y escapular, enparticular de los músculos depresoresde la escápula y los escalenos;- fortalecimiento isométrico de losmúsculos elevadores de la cintura esca-

pular ;- estimulación de la fuerza y del con-trol de la musculatura axial cervicoto-rácica ;- armonización de la ventilación conestimulación de la ventilación diafrag-mática y costal inferior.

MODALIDADES TÉCNICAS

Relajación de la regióncervicoescapular

Los masajes (fig. 8) están destinados areducir el dolor en las inserciones mus-culares occipitales, sobre las apófisistransversas cervicales y la escápula(maniobras de fricción y masajes trans-versos profundos) (fig. 8A), las contrac-turas musculares superficiales, en parti-cular de los escalenos y pectorales (pre-siones locales prolongadas y amasa-mientos profundos) y los infiltradoscutáneos a nivel cervical, dorsal y esca-pular (fig. 8B).Las movilizaciones pasivas lentas eindoloras de la columna cervical y cin-tura escapular tienen como objetivodicha relajación. Permiten recuperarpaulatinamente la movilidad articular anivel de la columna cervical, de la escá-pula contra la pared torácica, de las arti-culaciones de la cintura escapular(esternoclavicular y acromioclavicular)y de la articulación escapulohumeral(figs. 9 y 10).Las técnicas basadas en la contracción-

relajación (fig. 11), y eventualmente la

8

8 Masajes en la región cervicotorácica.A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas.B. Liberación de los infiltrados cutáneos.

9 A y B. Movilizaciónpasiva (movimientospendulares) del miem-bro superior.

10 Movilización pasiva de la escápula.

relajación periférica de tipo Jacobson,permiten eliminar las tensiones muscu-lares existentes.Las maniobras de relajación conciernena todos los grupos musculares cervica-les y escapulares, pero sobre todo a losmúsculos que, fisiológicamente, actúanen el sentido del cierre del desfiladero

toracobraquial (escalenos, pectoral ma-yor y dorsal ancho).

Fortalecimiento muscular

Es preciso fortalecer los músculos quegarantizan la estabilidad del eje raquí-

11 Contracción-relajación.

deo y aquellos que tienden a «abrir» eldesfiladero toracobraquial (serrato ma-yor, pectoral menor, trapecio superior yelevador de la escápula).El fortalecimiento de los músculoserectores cervicotorácicos se consiguemediante series cortas de intensas con-tracciones isométricas de todo el planoposterior, a fin de fortalecer losmúsculos de la nuca (fig. 12). Las con-tracciones cervicales multidirecciona-les breves y de escasa intensidad (elkinesiterapeuta aplica una resistenciamanual alrededor de todo el cráneo),

12 Fortalecimiento isométrico de los músculoserectores (contracciones mantenidas).

13 Contracciones isométricas múltiples y multi-direccionales de ajuste tónico (la resistencia esaplicada alrededor de toda la bóveda craneal ysobre el vértex).

asociadas a ejercicios de impulsosaxiales activos (contra una leve oposi-ción ejercida sobre el vértex), estimu-lan el conjunto de la musculatura ymejoran principalmente el ajuste pos-tural (fig. 13). A continuación se

emprende un trabajo de elevación dela escápula y de propulsión del mu-ñón del hombro, solicitando el serratomayor en distintas posiciones, al igualque el resto de los músculos «abrido-res» del desfiladero (fig. 14).

a Armonizaciónde la ventilación

Con frecuencia se constata una ventila-ción costal alta que cierra el espacioentre la primera costilla y la clavícula.Se recomienda enseñar al paciente aintensificar la respiración diafragmáticay costal baja (fig. 15). Los ejercicios seefectúan de forma simétrica en decúbi-to supino, y posteriormente, de maneraanalítica, en decúbito lateral. Pro-

gresivamente, el kinesiterapeuta esti-mula la ventilación costal inferior,media y superior.

9

14 A y B. Fortalecimiento del músculo serrato mayor en decúbito supino.C. Fortalecimiento del músculo serrato mayor bilateral en sedestación.D. Fortalecimiento de los músculos elevadores de la escápula y trapecio superior.

15 Armonización de la ventilación: solicitación de la respiración diafragmática y costal baja.A. Tiempo espiratorio.B. Tiempo inspiratorio.

Reprogramaciónsensoriomotora

Además de las técnicas de contracción-

relajación de los músculos escapularesy cervicales, es necesario realizar un tra-bajo más global. La estabilización rítmi-ca, la contracción con un mínimo deintensidad y una respuesta perfecta-mente ajustada permiten reanudar laactividad de toda la región sin apren-sión y en condiciones óptimas.

a Autorrehabilitación

Los pacientes deben continuar este

esquema de kinesiterapia realizando lagimnasia en su domicilio. Para que seancapaces de realizar la rehabilitación demanera diaria, correcta y duradera, esindispensable que los ejercicios pro-puestos sean sencillos y que el progra-ma quede perfectamente integradodurante las sesiones de kinesiterapia. Elpaciente debe ejecutar tres veces al díauna decena de cada uno de los siguien-tes ejercicios.

Ejercicios de aperturade los desfiladeros

- El paciente se coloca de pie, con losbrazos a lo largo del cuerpo mientras

sostiene un peso de 1 a 2 kg en cadamano. Inspira y durante la espiraciónlenta eleva los hombros, llevándoloshacia delante y a continuación haciaatrás. Regresa a la posición neutra alta yse relaja mientras inspira (fig. 16).- El paciente alza lateralmente losmiembros superiores, extendidos, hastala horizontal durante la espiraciónsuave y los desciende lentamente du-rante la inspiración (fig. 17).

Ejercicios de autoestiramiento

Se realizan en decúbito prono, colocan-do los brazos paralelos al cuerpo y enrotación interna para evitar la aducciónde las escápulas (fig. 18). El pacientetrata de estirar el cuello hacia delante almismo tiempo que despega el mentón ylos hombros del plano de la camilla.

Ejercicio de inclinación cervical

Sentado o de pie, con la espalda com-pletamente erguida y la cabeza comoprolongación del cuerpo, el pacienteinclina alternativamente la cabeza a

uno y otro lado efectuando movimien-tos amplios (fig. 19).

Ejercicio de extensión cervicalisométrica

En posición de pie, la oposición en estecaso se obtiene con ambas manos uni-das por detrás de la nuca, o sosteniendouna toalla; el paciente realiza esfuerzoscontra resistencia en el sentido de laextensión cervical (fig. 20).

Armonización de la ventilación

El paciente efectúa movimientos respi-ratorios amplios, sirviéndose primerodel diafragma y después de la ventila-ción costal de abajo arriba.

MODALIDADES DE PRESCRIPCIÓN

Es necesario planificar, al menos, unaserie de 20 sesiones de rehabilitación, aun ritmo de dos o tres por semana. Los

ejercicios personales cotidianos se ense-ñan desde las primeras visitas. Puestoque la gimnasia personal debe conti-nuar regularmente durante muchosaños para garantizar una evoluciónfavorable a largo plazo, se recomiendaprescribir una serie corta de sesiones dekinesiterapia una vez al año para verifi-car la correcta ejecución de los ejerciciosenseñados e incentivar la perseveranciapor parte del paciente.

CONTENCIÓN ADHESIVA

El uso, durante 2 a 4 semanas, de un ven-

daje elástico adhesivo, destinado a man-tener la cintura escapular en posiciónalta (fig. 21), a veces constituye un adyu-vante útil, particularmente cuando exis-ten signos de compresión venosa " ID="I61.95.6">"J. Se

requiere una perfecta colocación, cam-biarlo cada 6 o 7 días y retirarlo en casode intolerancia cutánea. Este riesgopuede reducirse aplicando previamenteuna solución de benjuí sobre la piel y uti-lizando vendajes hipoalergénicos.

10

16 Ejercicio 1 del autoprograma.A. Elevación de los hombros durante la espiración.B. Elevación y antepulsión de los hombros durante la espiración.

C. Elevación y retropulsión de los hombros durante la espiración.D. Relajación durante la inspiración.

17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo un peso de 1 a 2 kg en cada mano).A. Abducción a 90° durante la espiración.B. Relajación durante la inspiración.

18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoesti-ramiento.

Tratamiento quirúrgicoLa elección de la vía de acceso dependeprincipalmente de cuatro factores: la sin-tomatología predominante, los actos qui-rúrgicos que se han considerado (resec-ción de costilla cervical, de megapófisis ode banda ligamentosa, restauración arte-rial o venosa, simpatectomía torácica), elmorfotipo (obesidad y trofismo muscu-lar) y la experiencia del cirujano.

19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinacionesactivas de la cabeza.

La vía de acceso puede ser supracla-vicular (figs. 22A y B) (complementadacon un acceso infraclavicular para laexéresis completa del arco anterior de laprimera costilla), axilar (figs. 23A y B)(en ocasiones asociada a la anterior) otorácica posterior.La vía de acceso debe permitir la supre-sión de aquellos elementos anatómicoscompresivos y el tratamiento de laslesiones vasculares.

20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortale-cimiento isométrico de los músculos erectores delcuello.

21 Contención elástica de la cintura escapularen posición alta para evitar la aducción de ambasescápulas.

Los actos quirúrgicos encaminados aliberar el pedículo vasculonervioso delmiembro superior son:- escalenotomía anterior a la alturadel tubérculo costal (de Lisfranc), trashaber liberado prudentemente el nerviofrénico;

11

22 A. Vía de acceso supraclavicular, que puedecomplementarse con una incisión infraclavicular.B. Control de las estructuras vasculonerviosas,musculoligamentosas y óseas.

23 A. Vía de acceso axilar.B. El campo operatorio es reducido.

- escalenotomía media, respetando elnervio torácico largo, que inerva elmúsculo serrato mayor (o anterior);- resección de la primera costilla porvía extraperióstica y ablación de cual-quier elemento óseo irregular;- resección de todos los elementos

musculoligamentosos anómalos, poten-cialmente inductores de compresión.Las lesiones de la íntima de la arteriasubclavia pueden justificar una trombo-endarterectomía y/o una angioplastiamodeladora o la resección del segmen-to patológico. La continuidad arterial serestablece ya sea por resección-anasto-mosis directa en ausencia de tensión, loque a menudo es factible tras extirpa-ción de la primera costilla, o por inter-posición de un injerto de safena, dadoque el empleo de prótesis no se reco-mienda en esta zona sumamente móvil.El tratamiento quirúrgico de las lesio-nes distales (embolectomías tardías opuentes distales sobre las arterias del

antebrazo) ofrece resultados decepcio-nantes. Por lo tanto, puede recurrirse auna simpatectomía dorsal superior.La trombosis venosa aguda de la sub-clavia puede ser solucionada quirúrgi-camente mediante trombectomía, fibri-nólisis y/o recanalización " ID="I63.37.4">[7].

El tratamiento quirúrgico de las recidi-vas integra una neurólisis de las raícesdel plexo y la resección completa delmúsculo escaleno anterior, si hubierasido insuficiente, y de un eventualmuñón costal excesivamente largo.

Indicaciones

y resultadosdel tratamiento

INDICACIONES

La rehabilitación constituye la primeraetapa terapéutica en la mayoría de loscasos, incluso cuando se descubre unaanomalía ósea compresiva o el trastor-no es de larga evolución.Únicamente una sintomatología neuro-lógica grave o la concurrencia de com-plicaciones arteriales (placa ulceradaembolígena o estenosis extrema condilatación postestenótica por aneuris-ma) o venosas (trombosis de la venasubclavia en vías de constitución), pue-den conducir a un tratamiento quirúrgi-co de entrada. Incluso en el postoperato-rio, la rehabilitación ocupa un lugar pre-ferente, ya que contribuye ampliamenteal éxito duradero de la intervención.

Las indicaciones quirúrgicas del síndro-me del desfiladero toracobraquial, queemanan de una decisión multidiscipli-naria, siempre se deben plantear conprudencia. El riesgo de complicaciones,secuelas y recidiva es elevado.

Dependen de la sintomatología.

Formas con sintomatologíaarterial

Las manifestaciones arteriales, cuandoson funcionales o menores, pueden

mejorar mucho mediante la kinesitera-pia. Tan sólo las formas arteriales com-plicadas justifican medidas quirúrgicas(estenosis importante con dilatación

postestenótica, incluso aneurisma,trombosis y estenosis con placa ulcera-da capaz de liberar microémbolos, res-ponsables de la destrucción progresivay silenciosa del lecho distal).

Formas con sintomatologíavenosa

Las manifestaciones venosas menores

mejoran con kinesiterapia. Una trombo-sis venosa aguda de la subclavia, diag-nosticada precozmente, se debe tratarquirúrgicamente con la finalidad de

prevenir la aparición de un síndromepostflebítico en el miembro superior. Siel paciente no consulta hasta que latrombosis ya se ha constituido, la ciru-gía sólo puede proponerse una vez queha fracasado la rehabilitación, capaz defacilitar el desarrollo de una circulacióncolateral, a modo de vía suplementaria.

Formas neurológicas purasLa indicación quirúrgica dependerá dela intensidad de los síntomas y de la

respuesta a la rehabilitación, correcta-mente dirigida, durante 3 a 6 meses,con el compromiso de la colaboraciónvoluntaria y escrupulosa por parte delpaciente 1101. La indicación queda confir-mada con la puesta en evidencia deanomalías osteoligamentosas manifies-tamente compresivas. Cuando es difícilconfirmarla, el bloqueo anestésico delmúsculo escaleno bajo control electrofi-siológico permitirá seleccionar aquellospacientes que pueden beneficiarse conla descompresión quirúrgica [401. En talcaso, es fundamental tener en conside-ración los factores psicosociales quepermiten predecir una mejoría postope-ratoria [6,161.

RESULTADOS

La eficacia del protocolo de rehabilita-ción descrito ha sido evaluada en unestudio abierto realizado en una seriede 26 pacientes en los que se anotóregularmente la intensidad de los sínto-mas ; el 75 % de los resultados son bue-nos o muy buenos a corto y mediano

plazo, sea cual fuere la antigüedad delos trastornos [281. La mejoría se observócon mayor frecuencia al cabo de unadocena de sesiones. La rehabilitación

personal diaria posee una influenciadeterminante sobre los resultados,tanto a corto como a largo plazo.Cuando la rehabilitación es poco eficaz,se debe obligatoriamente descartar unapatología oculta y sobre todo la coexis-tencia de una neuropatía por compre-sión de miembro superior, como el sín-drome del túnel carpiano, que se asocia

12

a un síndrome de desfiladero toracobra-

quial aproximadamente en un tercio delos casos [28]. Menos del 5 % de los

pacientes recurren a la cirugía a causadel fracaso de la rehabilitación.

Aunque el porcentaje de éxito despuésdel tratamiento quirúrgico varía global-mente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], esimportante analizar los resultados

según la forma clínica del síndrome deldesfiladero toracobraquial. Pese a que lacompresión arterial o venosa es tratadaeficazmente en el 70 al 90 % de los casos,los resultados son más decepcionantescuando se trata de formas neurológica-mente puras [16]: el número de buenosresultados se reduce y la mejoría tieneuna duración variable ~9~. La indicacióndebe ser objeto de reflexión especial-mente en ausencia de anomalías electro-

miográficas, ya que el porcentaje decuración disminuye hasta el 50 %, tantosi el tratamiento es conservador como

quirúrgico ~’9~.Las complicaciones postoperatorias decarácter neurológico son las más comu-nes. Aunque surgen en aproximada-mente el 10 % de los casos, suelen serleves y regresivas (parálisis por estira-miento de un elemento del plexo bra-quial, o parálisis del plexo cervical

superficial, del nervio frénico o del ner-vio torácico largo). El riesgo excepcionalde lesión del plexo intraoperatoria cons-tituye una grave complicación que nodebe pasar desapercibida. Por el contra-rio, las complicaciones vasculares (oclu-sión de la arteria subclavia o ligadura dela vena subclavia por necesidad) sonmucho menos frecuentes y graves.Las secuelas pueden ser inherentes a laintervención, como una periartritisescapulohumeral o las cicatrices anties-téticas e induradas, o asociarse al sufri-miento del plexo braquial (amiotrofias einsuficiencias motoras y sensitivas).La frecuencia de recidivas postoperato-rias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden

aparecer varios meses o años despuésde la intervención, en ocasiones comoconsecuencia de un traumatismo [33].Una resección insuficiente de un múscu-lo escaleno, una hemorragia intraopera-toria o postoperatoria, una infección ouna linforragia favorecen las recaídas.Éstas son fundamentalmente neuroló-gicas. La ecodoppler y las exploracioneselectromiográficas habitualmente apor-tan pocos argumentos positivos. En lasradiografías de la columna cervical, laTC o la RM puede detectarse un muñóncostal posterior o una costilla supernu-meraria insuficiente resecados.

Conclusión

Los síndromes del desfiladero toracobra-quial ofrecen una expresión clínica muyvariable, por lo que su diagnóstico nosiempre resulta sencillo. No sólo es nece-sario descartar aquellas afecciones quepuedan simular una afección de este tipo,sino también considerar las posibilidadesde descubrir alguna patología asociada yatribuir, con la máxima cautela, los sínto-mas apreciados a un conflicto en el estre-cho cervicobraquial. Aunque los exáme-nes complementarios contribuyen de

forma irregular a establecer el diagnósticode síndrome del desfiladero toracobra-

quial, poseen el mérito de descartar unabuena cantidad de afecciones capaces desemejar esta entidad. Por último, dolor yparestesias a nivel del miembro superior,muchas veces bilaterales y poco sistemati-zadas, a menudo son los únicos signos dealarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,en sugerir un diagnóstico de fibromialgiao de tetania normocalcémica.

Estas patologías, al igual que el síndromedel desfiladero toracobraquial, afectanpreferentemente a mujeres de alrededor

de cuarenta años que asocian un perfilpsicológico concreto de tipo ansioso-

depresivo. Incluso, cuando las maniobrasque incrementan la compresión del pe-dículo vasculonervioso son positivas, esnecesario no precipitarse en diagnosticarel síndrome del desfiladero toracobra-

quial y tratar en primer lugar la fibro-mialgia o la tetania y los eventuales tras-tornos psicológicos. En estas circunstan-cias no resulta fácil asegurar la responsa-bilidad de un síndrome del desfiladerotoracobraquial, lo que explica el relativoexceso de este tipo de diagnósticos. Enocasiones se asocian varios procesos pato-lógicos cuya respectiva participación enla patogenia de los síntomas es difícil deestimar. Así, un auténtico síndrome deldesfiladero toracobraquial puede asociar-se a un compromiso del manguito de losrotadores o, sobre todo, a cualquier otrosíndrome por compresión.La terapia debe instaurarse en varias eta-pas sucesivas, siguiendo el criterio fun-damental de tratar en primera instanciala afección cuyo tratamiento sea más fácily menos agresivo y posteriormente curarla patología residual. De cualquier mane-ra, la rehabilitación no debe considerarsecomo una terapia de gran valor, ya que eltratamiento psicológico que acompaña altratamiento kinesiterapéutico puede con-tribuir, al menos en determinados casos,a lograr una notable mejoría.La rehabilitación del síndrome de desfila-dero toracobraquial con frecuencia es efi-caz, puesto que corrige el desequilibriomuscular que reduce el diámetro delestrecho y pone de manifiesto su exigüi-dad constitucional, hasta entonces asin-tomática. La rehabilitación debe ser pres-crita en primera línea si no existen com-plicaciones vasculares o neurológicasgraves, incluso cuando se haya identifi-cado una anomalía anatómica potencial-mente compresiva.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnos-tiques et thérapeutiques des syndromes de compression dans la traversée cervico-thoraco-brachiale. Place de la rééducation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Kinésithéropie-Médecine physique-Réadaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.

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