Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural …bkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/xiicnap_2011_d15_CyroTeixeira.pdf · Causas de Síndrome do Derrame Pleural Prevalência das Causas

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior- Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)

- Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro

- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB

- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF

- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF

-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF

- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Niterói – Rio de Janeiro

Prof. Dr. Cyro T. da Silva JuniorLinha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas

Laboratoriais no Líquido Pleural.

Sem conflito de interesses.

Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares).

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO Causa

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

Derrame pleural – Diagnóstico Sindrômico

Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

Derrame pleural – Exames de Imagem


- Ultrassonografia pleural




- Tomografia computadorizada convencional com contraste





- Ressonância Magnética (MRI)





- Ressonância Magnética (MRI)

- PET-CT


PET-CT

... the value of PET-CT imaging in distinguishing benign and malignant disease is

limited by false positives in patients with pleural inflammation and talc pleurodesis.

BTS, 2010

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS/AMOSTRAS

- EXAMES

Síndrome do Derrame Pleural

Procedimentos para DiagnósticoEtiológico:

1. Toracocentese

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT)

4. Toracotomia

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

A) Pleural metastases (carcinoma of the breast); B) Chylous pleural effusion (bronchial carcinoma and obstructed the

thoracic duct); C) Pleural transudate.

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

Derrame pleural

Exames nas amostras oriundas dos procedimentos

SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA

REGIÃO AVALIADA

56

1412

5 4 4 5

0

10

20

30

40

50

60

Prevalência (%)

1

Causas de Síndrome do Derrame Pleural

Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa

em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998

Tuberculose

Neoplasias Malignas

Transudatos

Empiemas Não TB

Parapneumônicos Simples e Complicados

LES

Outras

Silva Junior CT. Pulmão RJ.

2003; 12 (4): 203-207

74

16

73

Prevalência (%)

Prevalência (%)

Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia

do HUAP/UFF. 31 Pacientes. 1994 - 1998.

Adenocarcinomas

Linfomas

Ca Escamosos

Ca SCLC

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2003; 12

(4): 203-207

Derrame pleural- Exames no LP e Soro

Bioquímicos

Derrame pleural

Exames Bioquímicos (LP/Soro)

Glicose

Albumina

Proteínas totais

DLH

Síndrome do Derrame Pleural

CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA:

TRANSUDATOS

EXSUDATOS

- Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais)

- Critérios de Imagem

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e

Exsudatos Pleurais

Critério de Light (1972)

EXSUDATO:

1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5

2. DLH (LP/S) > 0, 6

3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e

Exsudatos Pleurais

Critério de Light (1972)

EXSUDATO:

1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5

2. DLH (LP/S) > 0, 6

3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

*Qui-quadrado

Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital

Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006

J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474

RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %)

Critério clássico de Light

Novo critério Valor de p *

EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022

TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908

Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos

rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados

Derrame pleural- Exames no LP somente

Bioquímicos

Imunológicos

Microbiológicos

Citopatologia

Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima)

Imunológicos

Microbiológicos

Histopatologia

Derrame pleural

Exames Imunológicos – Líquido Pleural

Adenosina Desaminase (ADA)

Interferon gama*

Antígeno Carcinoembrionário (CEA)

Enolase Neurônio Específica (NSE)

CYFRA 21-1*

* Pesquisa?

Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine

Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight

Prevalence Area of Tuberculosis

Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al.

Am J Respir and Critical Care Med 1999; 159: A555

42 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5)

Tuberculosis Interferon-Gama ADA

Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L

Sensitivity (%) 94,0 90,0

Specificity (%) 100,0 100,0

Accuracy (%) 95,0 92,0

Method ELISA Giusti

70

90

80

90 90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Parâmetros

Diagnósticos (%)

1

VR: > 20 ng/mL (MEIA) p < 0, 001

Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no

Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia.

HUAP/UFF. 80 Pacientes. 1993-1998

Sensibilidade Especif icidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária

Silva Jr et al.

Pulmão RJ 2004; 13(1): 13-18

30

96

7577,4 77,1

28,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

(%)

1

PARÂMETROS

Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual

a 28,5 mcg/L Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo

Resolvido

Sensibilidade

Especificidade

VPP

VPN

Eficiência

Prevalência (PPT)

* 70 LP analisados (Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos (> TB): 50)

Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

Sensibilidade e Especificidade

combinadas (em paralelo) dos marcadores

CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas

na casuística pesquisada

Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3)

= 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96)

= 86,4%

Derrame pleural

Exames Microbiológicos – Líquido Pleural

Gram, Cultura e Antibiograma

BAAR

Cultura Micobactérias

Fungos (Direto e Cultura)

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2004; 13(4): 246-249

Derrame pleural

Exames Citopatológicos – LP ou Escovado

pleural

Leucometria total e Diferencial

Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais

Pesquisa de Células Neoplásicas

Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico

Cancer Pleural

Tuberculose Pleural

SENSIBILIDADES ISOLADAS E EM PARALELO DO

HISTOPATOLÓGICO PLEURAL (BIÓPSIA PLEURAL

FECHADA COM AGULHA DE COPE) E DA

CITOPATOLOGIA CONVENCIONAL

(TORACOCENTESE) PARA DIAGNÓSTICO DE

DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS

Procedimentos Exames Resultados

Biópsia pleural fechada Histopatológico (HE) 40,0%

Toracocentese Citopatologiaconvencional (Papanicolau)

81,0%

Biópsia pleural fechada e Toracocentese

Histopatológico e Citologia convencional

89,0%

* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)

Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

68

81,3

60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

Acurácia (%)

Exames

p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico)

p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle)

Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62

Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com

Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade

Federal Fluminense/Brasil. 1994 - 2000

HISTOPATOLÓGICO

ADA-L

Silva Junior CT et al.

Pulmão RJ 2005; 14(3):

141-146

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do

exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980



CEA-L

(80%)



CEA-L

(80%)

NSE-L

(75%)



CEA-L

80%

NSE-L

75% Novo

Critério

Exs.

95%



CEA-L

(80%)

NSE-L

(75%) Novo Critério

Exs.

(95%)ADA-L

88%

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Outros Exames Em Amostras Armazenadas

Marcadores Tumorais

Marcadores de Colagenoses

Amilase, Lipase

Cultura de Fragmento Pleural

Critérios Bioquímicos Não Light

Projetos de Pesquisa

Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes

EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS

. Leucometria EDTA

. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)

. Micobactérias Heparina

. Glicose NaF

. Histopatologia Formol 10-20 %

. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %

. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante

. ADA Sem Anticoagulante

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (1/3)

1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;


CONCLUSÕES (2/3)

2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS

DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME

PLEURAL;


CONCLUSÕES (3/3)

3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE

TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

[email protected]

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