Diagnosis

98

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002

Telaah Kritis Makalah Uji DiagnostikTelaah Kritis Makalah Uji DiagnostikTelaah Kritis Makalah Uji DiagnostikTelaah Kritis Makalah Uji DiagnostikTelaah Kritis Makalah Uji Diagnostik

Alan R. Tumbelaka

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002: 98 - 102

Sebagai klinisi, menegakkan diagnosis me-rupakan bagian terbesar dalam pekerjaansehari-hari kita. Menyadari betapa seringnyakita harus menegakkan diagnosis sebagai

bagian tatalaksana pasien, maka jelas sangat pentingbila diagnosis yang tepat dapat ditegakkan. Bila kitamenginginkan suatu diagnosis yang berbasis buktimedis, maka beberapa pertanyaan akan timbul, yaitu:1

• Bagaimana caranya membuat diagnosis klinismenjadi lebih memiliki basis bukti?

• Bagaimana cara mendapatkan upaya diagnosisyang baik, serta membuktikan kesahihannyaberbasis bukti, dan secara tepat mengimple-mentasikannya pada pasien kita?

• Hal-hal apakah yang diperlukan untuk mampumelakukan prosedur di atas?

Uji diagnostik ataupun penelitian diagnostikbertujuan untuk mengumpulkan informasi untukmemperjelas status kesehatan pasien dengan meng-gunakan karakteristik pasien, gejala dan tanda, riwayatpenyakit, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratoriumdan penunjang lainnya.

Objektif yang ingin dicapai dengan melakukan ujidiagnostik adalah, antara lain:2,3

• Memperbesar kepastian akan adanya atau tidakadanya suatu penyakit- Diperlukan kemampuan untuk membedakan

keberadaan suatu penyakit yang cukupmemadai

- Biasanya kemampuan menduga uji inidiperoleh dari suatu tabel 2 X 2 denganmembandingkan hasil suatu pemeriksaandengan suatu nilai baku

- Hasil-hasil pengujian beberapa pemeriksaanbisa mirip satu sama lain, tetapi berbeda dalam

ketepatan/akurasi, serta tingkat invasif / risikopemeriksaan (misalnya: anamnesis terhadappemeriksaan fisis)

• Menunjang tatalaksana klinik, melalui penetapankeberadaan serta lokasi suatu kelainan dalammemutuskan tindakan yang akan diambil

• Penilaian prognosis, melalui perbandingan hasilpemeriksaan awal dan tindak lanjut

• Penilaian perjalanan penyakit• Penilaian derajat kesehatan dalam suatu saringan

penerimaan pegawai

Rencana pemeriksaan atau penilaian diagnostikharus dilakukan sesuai dengan objektif yang ingindicapai. Perlu dipertimbangkan kemungkinanketidaknyamanan ataupun komplikasi akibat per-lakuan suatu pemeriksaan diagnostik terhadap pasien.Menilai uji diagnostik yang akan dilakukan dalamsuatu tatalaksana kasus memerlukan suatu kemampuankhusus, dan hal ini merupakan inti telaah kritis suatumakalah yang melaporkan hasil penelitian ujidiagnostik.

Dalam EBM (Evidence Based Medicine), penilaiansuatu makalah / telaah kritis dilakukan melalui suatusistim yang baku dengan mengacu pada penilaianValidity, Importancy, dan Aplicability hasil penelitiantersebut.1,2

Uji diagnostik

Pada dasarnya suatu uji diagnostik merupakanpenelitian observasional yang membandingkan hasildugaan/prediksi suatu pemeriksaan atau test, terhadapsuatu nilai baku yang mendekati kebenaran/goldstandard. Seberapa besar hasil pemeriksaan dapatmendekati/menduga nilai sebenarnya akan me-nentukan besarnya akurasi pemeriksaan tersebut, baikdalam kepastian terdapatnya penyakit ataupunkepastian normal atau tidaknya seseorang.2,3

Bentuk dasar analisis uji diagnostik adalah suatutabel 2x2 dengan variabel penduga/predictor dan

Alamat Korespondensi:Dr. Alan R. Tumbelaka, SpA(K).Subbagian Infeksi dan Penyakit Tropis, Bagian Ilmu Kesehatan AnakFKUI-RSCM, Jl. Salemba no. 6 Jakarta 10430.Telepon: 391 4126. Fax.: 3907743.

99


variabel hasil akhir/outcome di dalam baris dankolomnya.

Parameter yang dinilai antara lain:1,2,4,5

1. Pravalensi (P): proporsi orang sakit terhadapsemua subjek penelitian

2. Sensitifitas (Se): probabilitas hasil pemeriksaanadalah positif di antara subjek yang sakit

3. Spesifitas (Sp): probabilitas hasil pemeriksaanadalah negatif di antara subjek yang tidak sakit

4. Nilai duga positif (PPV): probabilitas kejadianpenyakit pada subjek dengan hasil pemeriksaanpositif

5. Nilai duga negatif (NPV): probabilitas tidakadanya penyakit pada subjek dengan hasilpemeriksaan negatif.

6. Likelihood ratio (LR) positif/negatif: per-bandingan probabilitas hasil positif/negatif padasubjek sakit dengan probabilitas hasil positif/negatif pada subjek tidak sakit

Secara umum bentuk hubungan tersebut di-nyatakan sebagai berikut:

Diharapkan setiap penilaian uji diagnostik mampudan mengerti perhitungan parameter uji diagnostik diatas untuk kemudian mampu menilai apakah hasil pe-nelitian itu memenuhi kriteria EBM untuk menunjukkanseberapa besar penelitian tersebut dapat menunjang ataumenyingkirkan kemungkinan adanya penyakit.

Dikenal beberapa istilah yang dapat membantukita dalam menegakkan atau menyingkirkan suatupenyakit, yaitu SpPIn dan SnNOut.

SpPIn: menunjukkan bahwa bila suatu pe-meriksaan yang sangat spesifik (Sp tinggi) memberikanhasil positif, maka pemeriksaan itu menunjukkanbahwa si pasien kemungkinan besar menderita (rule

in) penyakit itu, sebaliknyaSnNOut: menunjukkan bahwa bila suatu pe-

meriksaan yang sangat sensitif (Se tinggi) memberikanhasil negatif, maka pemeriksaan itu berhasil me-nyingkirkan (rule out) adanya penyakit yang diduga.1

Dengan menilai LR (likelihood ratio) dari suatupemeriksaan dengan membandingkan probabilitassuatu hasil di antara subjek sakit dan tidak sakit, dapatdimengerti betapa pentingnya suatu pemeriksaan yangmempunyai nilai LR tinggi. Sebagai contoh, bilaprobabilitas mendapat hasil positif pada subjek sakitadalah 90% sedang probabilitas hasil positif padasubjek tidak sakit hanya 10%, LR+ adalah 90/10 atau9, yang berarti kemungkinan menemukan hasil positifadalah 9 kali lipat didapatkan pada subjek sakitdaripada tidak sakit. Semakin besar nilai LR+ tersebut,semakin besar kemampuan pemeriksaan tersebutmemisahkan subjek sakit dan tidak sakit. Nilai suatuLR dapat dihitung dari pemeriksaan sensitifitas danspesifisitas. Disebutkan bahwa nilai LR ≥ 10 dapatmeningkatkan pre-test probability menjadi post-testprobability adanya penyakit yang sangat bermakna.1,2,3,4

Beberapa aspek lain yang perlu mendapat perhatianpenting dalam memahami dan menilai hasil penelitianuji diagnostik adalah aspek metodologi penelitianseperti, besar sampel, confidence interval, ketersamaran/blinding, pre dan posttest probability.

Telaah kritis

Dalam melakukan telaah kritis terhadap makalahlaporan hasil uji diagnostik, diperlukan kemampuanuntuk menjawab 3 pertanyaan utama, yaitu:1,4,5

1. Apakah bukti tentang akurasi uji/pemeriksaandiagnostik ini sahih/valid?

2. Apakah bukti yang sahih ini dapat menunjukkanpenting (important) atau tidaknya pemeriksaan inidalam memisahkan dengan akurat kasus yang sakitdan tidak sakit?

3. Apakah uji diagnostik yang sahih (valid) danpenting (important) ini dapat diaplikasikan(applicable) pada pasien?

Pertanyaan 1 dan 2 yang mencerminkan kesahihan(validity) dan kepentingan (importancy) suatu hasilpenelitian sering disebut sebagai telaah kritis (criticalappraisal) dan dapat dilakukan dengan urutan acak.Banyak klinisi lebih menyukai menilai penting atau

P = a+c/a+b+c+dSe = a/a+c , Sp = d/b+dPPV = a/a+b , NPV = d/c+dLR+ = [a/a+c] / [b/b+d] = Se/[1-Sp]LR - =[c/a+c] / [d/b+d] = [1-Se]/Sp

Pemeriksaan/ Sakit Tidak JumlahHasil sakit

Uji positif a b a+bUji negatif c d c+dJumlah a+c b+d a+b+c+d

100


tidaknya suatu hasil penelitian terlebih dahuluketimbang kesahihannya. Sedang pihak lainnya lebihsuka menilai kesahihannya terlebih dahulu, denganargumen bahwa apalah artinya suatu hasil penelitianbila dilakukan dengan tidak sahih? Pada dasarnyakeduanya harus dilakukan sebelum menjawabpertanyaan ke 3, tergantung kemampuan menjawabpara penilainya.

Untuk menelaah laporan uji diagnostik secarakritis, beberapa pertanyaan di bawah ini harus dapatdijawab (jawaban dapat berupa YA, TIDAK, TIDAKTAHU dengan alasan dan keterangannya).

A. Validity/ Kesahihan

1. Apakah uji diagnostik dibandingkan secaraindependen dan tersamar terhadap baku emas(gold standard)?

2. Apakah uji diagnostik dievaluasi pada kelompokpasien yang sesuai dengan populasi

3. Apakah terhadap para subjek pemeriksaan-diperlakukan referensi baku apapun hasil pe-meriksaannya?

4. Apakah pemeriksaan uji diagnostik ini pernahdilakukan juga pada kelompok lain di luar-penelitian ini?

B. Important/Kepentingan Hasil

Lakukan perhitungan parameter-parameter ujidiagnostik dengan menggunakan tabel 2 x 2• Sensitifitas• Spesifisitas• Nilai duga positif dan negatif• Likelihood ratio positif dan negatif

C. Applicability

1. Apakah uji diagnostik ini tersedia, cukup teliti dantepat untuk digunakan pada pasien kita?

2. Apakah kita mampu meramalkan secara klinispenyakit pasien, berdasarkan:a. Pengalaman, prevalensi, dan data statistik serta

penelitian terdahulu?b. Apakah data penelitan sesuai kondisi pasien

kita?c. Adakah kemungkinan perubahan kemungkin-

an sakit/tidak pada pasien kita bila bukti inidipakai?

3. Apakah nilai posttest probability akan mem-pengaruhi tatalaksana pasien kita dan menolongpasien tersebut?a. Apakah kita dapat merubah ambang pe-

meriksaan - pengobatan?b. Apakah pasien akan mau mencoba hasil uji

tersebut?c. Apakah konsekuensi pemeriksaan ini akan

menolong pasien kita mendapatkan tujuanpemeriksaannya?

Komentar

Jelas terlihat bahwa ada pemeriksaan yang memilikisensitifitas yang sangat tinggi, dan hal ini me-mungkinkan penyingkiran diagnosis (ingat SnNOut)bila hasilnya negatif. Namun demikian bila dilihatLR(+), maka ternyata nilai tertinggi diperoleh urinalisisyang secara relatif hanya memiliki Se dan Sp 88,6%dan 88,4%. Jadi, nilai sensitifitas dan spesifisitas sajatidak cukup untuk menyatakan suatu uji diagnostikmempunyai kemampuan tinggi untuk memilah antarasakit dan tidak sakit.

Tindak lanjut telaah kritis ini, berupa penilaianaplikabilitas pemeriksaan urin menggunakanperangkat yang diuji tentunya harus dijawab denganmenilai faktor pasien, dokter, dan perangkatpenunjang lainnya.

Kesimpulan

1. Dalam setiap upaya memperoleh diagnosis yangtepat, pemilihan uji diagnostik perlu dilakukansecara baik, berbasis bukti dan telah ditelaahsecara kritis (baik oleh kita sendiri ataupun oranglain).

2. Uji diagnostik bukan dimaksudkan untukmenemukan ketepatan diagnostik secara absolut,melainkan untuk mengurangi ketidakpastiandalam menegakkan diagnosis. Diharapkan denganmengerti cara menelaah secara kritis suatu laporanuji/riset diagnostik:a. Kita bisa mengerti perlu atau tidaknya suatu uji

diagnostik dalam menunjang tata laksana pasienb. Kita dapat menerangkan logika probabilitas

kejadian suatu penyakit serta batas/ambangpenentuan saat perlu tidaknya terapi diasosiasikan

101


dengan probabilitas kejadian penyakit3. Pada saat mengambil keputusan untuk melakukan

uji diagnostik, perlu mulai dipikirkan apa yangakan dilakukan bila hasil pengujian diperoleh danapakah hasil itu akan menolong pasien kita.

Daftar Pustaka

1. Sackett D. Evidence based medicine: how to prac-tice and teach EBM. Edisi 2 Toronto: ChurchillLivingston,2000.

2. Knottnerus JA, Weel Cv, Muris JWM. Evidence basedof clinical diagnosis. Evaluation of diagnostic procedures.BMJ 2002; 324:477-80.

3. Feinstein AR. Misguided efforts and future challengesfor research on “diagnostic tests”. J Epidemiol Commu-nity Health 2002; 56:330-2.

4. Sastroasmoro S. Telaah kritis makalah kedokteran (I).Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasardasar metodologi penelitian klinis, edisi-2. Jakarta:Sagung Seto, 2002. h. 341-44.

5. Sastroasmoro S. Telaah kritis makalah kedokteran (2).Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasardasar metodologi penelitian klinis. Edisi-2. Jakarta:Sagung Seto, 2002. h. 345-64.

Documents

Diagnosis