Diagnosi differenziale in

linfoadenomegalie

Reggio Emilia, 09/01/2013

Dott.ssa Luana Vignolo

Linfonodi – Anatomia e FisiologiaElementi strutturali

• capsula

• follicoli, centri germinativi

• corteccia parafollicolare

• cordoni midollari

• sinusoidi

• piccoli vene

• vasi linfatici afferenti ed

efferenti

Funzioni

� linfopoiesi > Ag dipendente

�“filtro selettivo”

Linfonodi: dove e come sono?Linfonodi: dove e come sono?

• Più di 500

• Forma di fagiolo

• Dimensioni 1-25 mm

• Superfiali e profondi

• Non palpabili

A cosa servono?

• Funzione “filtro” da parte delle cellule fagocitiche verso

microorganismi

• presentazione antigenica e innesco della immunità cellulo

mediata

Linfoadenopatia

• La linfoadenopatia è definita come un’alterazione delle

dimensioni ( >1 cm di diametro )e delle caratteristiche

dei linfonodi (E.O + ecografia)

• Può essere :

1. Isolata (spesso di pertinenza di un territorio di

drenaggio)

2. Generalizzata (se coinvolte tre o più sedi linfonodali)

Linfoadenopatie - Parametri strutturaliIlo, Ecogenicità e Omogeneità

Linfonodo normale

Linfonodo reattivo

Linfonodo tumorale

Eziopatogenesi linfoadenopatia

• Proliferazione di elementi cellulari intrinseci (linfociti, istiociti, monociti) da stimolo infettivo/infiammatorio

• Infiltrazione da parte di elementi cellulari maligni

Cause linfoadenopatie adulto

1. Malattie infettive ( 75%)

2. Malattie autoimmuni (15%)

3. Malattie emato-oncologiche (10%)

..Quindi….?????

Indispensabile fare buona

diagnosi differenziale

partendo dal paziente !!! partendo dal paziente !!!

Paz con linfonodo ingrossato

cosa faccio?

1. Lo guardo in faccia in generale e gli chiedo come

sta!!!

2. BUONA Anamnesi familiare(malattie

autoimmuni in famiglia, nazionalità), patologica

remota e prossima (motivo della visita, viaggi,

farmaci,rapporti sessuali, cambio stili di vita ecc)

3. Esame obbiettivo:mi soffermo su linfonodi,

milza, cute, circolo venosi collaterali(es “edema

mantellina”)

E.O Linfoadenomegalia sospetta per :

Malattia infettiva-infiammatoria

• Dimensioni < 2cm

• Consistenza elastica

• Senza tendenza alla coesione

• non adesa ai piani superficiali né profondi

• Dolente

• Dolorabile

• Con carattere suppurativo

Malattia neoplastica

• Dimensioni >2cm

• Consistenza “lignea”

• Tendenza alla

conglomerazione

• Adesa ai piani superficiali e

profondi

• Non dolenti

• Non dolorabili

Procedo con …..

4.Ricercare segni e sintomi : in particolare chiedere SEMPRE se presenti Sintomi B cioè febbre ,calo ponderale ,sudorazione ,“prurito sine materia”

5.Raccogliere tutti i dati , fare ipotesi diagnostiche e organizzare il percorso terapeutico(accertamentiematochimici, esami strumentali , visite specialistiche)

…….RIASSUMENDO………

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PRATICA CLINICA 1PRATICA CLINICA 1

Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie ed un quadro Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie ed un quadro

clinico di verosimile genesi clinico di verosimile genesi INFETTIVAINFETTIVA

Prescrivere esami (emocromo con formula, VES, ELF sieroproteine, sierologia

per CMV, Toxo, EBV, Bartonella, HIV) +/- antibiotico +/- FANS + eventuale

ecografia

Rivalutazione a 7-8 gg:

miglioramento ---> osservazione

stabile/peggioramento ---> richiesta di VISITA EMATOLOGICA

Take home message

“ LINFONODO SOSPETTO “se …..

• Consistenza “lignea” (anche isolato!!!!)

• Diffusione total body

• Aggregato in pacchetti

• Adeso ai piani superficiali e profondi

• > 2cm di diametro

• No flogosi

• No dolore

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PRATICA CLINICA 2PRATICA CLINICA 2

paziente con adenopatie e quadro clinico a verosimile genesi paziente con adenopatie e quadro clinico a verosimile genesi

NONNON INFETTIVAINFETTIVA

Linfonodo /i palpabili sospetti o splenomegalia isolata

febbricola persistente

sudorazioni notturne

calo di peso

Prurito

No segni di flogosi in atto

RICHIESTA DI VISITA

EMATOLOGICA urgente

TAKE HOME MESSAGETAKE HOME MESSAGE

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N•• La clinica e l La clinica e l ‘‘ E.O ci guidano spesso nella diagnosi differenziale E.O ci guidano spesso nella diagnosi differenziale

(malattia infettiva, autoimmune e neoplastica)(malattia infettiva, autoimmune e neoplastica)

•• Valutiamo le cause infettivoValutiamo le cause infettivo--infiammatorie e percorriamo linfiammatorie e percorriamo l’’iter iter

terapeutico (esami, ecografia ecc )materapeutico (esami, ecografia ecc )ma……....

N.B N.B MONITORIAMO attentamente il paziente e la

malattia nel breve periodo (1 -2 sett MAX)!!!!!

N.B Se non migliora����visita specialistica ed esami più

approfonditi!!!!

Cause linfoadenomegalie: DD

1. Malattie infettive

2. Malattie autoimmuni

3. Malattie emato-oncologiche

Linfoadenomegalie e Malattie infettive

Le linfoadenomegalie di carattere infettivo possono essere:

• isolate (spesso nel territorio di competenza della lesione)

• generalizzate

E.O linfonodi spesso dolenti e dolorabili , non adesi ai piani profondi

1. Infezioni virali (HIV, CMV, EBV)

2. Infezioni batteriche(cocchi gram+, bartonella, TBC, sifilide, brucella)

3. Infezioni protozoarie(toxoplasma)

Infezioni virali

• HIV: in fase primaria linfonodi diffusamente ↑ , febbre , frequenti infezioni�ab anti HIV

• CMV: linfoadenomegalia generalizzata di piccole –medie dimensioni, febbricola , astenia �ab anti CMV�follow up

• EBV: linfoadenomegalie generalizzata sopr in sede laterocervicale, sintomi sistemici, epato e splenomegalia anche severe, cellule “blastoidi” su PB�Ab anti EBV� follow up

Infezioni batteriche 1

• Cocchi gram +: linfoadenomegalie spesso isolate in sede di infezione, febbre ,decorso benigno e breve risoluzione con tp antibiotica

• Bartonella(Malattia da “Graffio di gatto”): lesione papulosa e linfoadenomegalia isolata associata in sede di graffio , spesso sintomi sistemici associati, risoluzione benigna�emocoltura , PCR ed esame bioptico linfonodale

• Brucella: zoonosi , gram negativo da latte non pastorizzato, linfonodi diffusamente aumentati e sintomi sistemici�emocoltura, Ag anti brucella

Infezioni batteriche 2

• TBC: linfoadenite diffusa, NON

CONGLOMERATI , NON dolenti �quantiferon

e ricerca BK su siero ed espettorato

• Sifilide: nella fase secondaria di malattia

linfoadenomegalie diffuse , rash papuloso,

sintomi sistemici-�reazione di Wassermann e

ab anti VDRL

Infezioni protozoarie

• Toxoplasma: asintomatica o con classica

triade febbricola, astenia e linfoadenopatia

generalizzata�AB anti TOXO

Malattie autoimmuni e

linfoadenomegalie

• LES: sintomi sistemici,rush a “farfalla”, linfoadenopatia +/- anemia +/-splenomegalia�ab anti DNA, ENA, ANA, cardiolipina

• SARCOIDOSI:noduli polmonari bilaterali, adenopatia ilare asintomatica nel 75% dei casi , sintomi sistemici soprattutto a carico dell’apparato respiratorio e osteoarticolare , �ricerca ACE su PB o BM e broncoscopia

Malattie oncoematologiche e

linfoadenomegalie

Tumori solidi

• Tumori testa –collo

• K mammella

• K polmone

• Tumori Tratto

gastroenterico

• Altri….

Tumori ematologici

• Linfomi

• Leucemia linfatica cronica

• Leucemia linfatica acuta

• Leucemia mieloide acuta

I Linfomi

• Neoplasie maligne che originano dai linfociti maturi

• Distinzione in forme B e T a seconda della cellula di origine

• Presentazione caratteristica con ingrossamento dei linfonodi

• Possibile interessamento di tutti gli organi extranodali

• Per definizione si tratta di malattie sistemiche

Fattori associati alla patogenesi

• Agenti virali (HTLV 1 ; Epstein Barr; HCV; HIV)

• Fattori ambientali (pesticidi, asbesto, diserbanti, benzene)

• Immunodepressione (trapiantati; malaria;

immunodeficienze congenite)

• Agenti batterici (Helicobacter pylori )

• Malattie autoimmuni (S. di Sjogren; LES)

CLASSIFICAZIONE LINFOMICLASSIFICAZIONE LINFOMI

LINFOMI

LINFOMI NON HODGKIN LINFOMA DI HODGKIN

AGGRESSIVI INDOLENTI

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

Distribuzione dei Linfomi secondo la WHO

Linfomi Non Hodgkin

% Linfomi Hodgkin %

•Diffuso a Grandi Cellule B 30 •Sclerosi nodulare 75-80%

•Follicolari 22 •Cellularità mista

•Ricco in linfociti

•Deplezione linfocitaria20-25%•Marginal-zone 8

•Mantellare 5

•Burkitt 3

•PTCL unspecified 7

•Anaplastico

•Primitivo del mediastino

•Linfoblastico precursori T3

•Altri 12

Diagnosi di linfoma

Un linfonodo “sospetto” o una massa (se presentazione

extranodale) + clinica per malattia sistemica

Agoaspirato e/o BIOPSIA del linfonodo

e/o della massa

A cui farà seguito anche la biopsia osteomidollare

(BOM)se confermata la dg

TAKE MESSAGE

LA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE LA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE ESSEREESSERE

SEMPRESEMPREUNA DIAGNOSI UNA DIAGNOSI

““PATOLOGICAMENTEPATOLOGICAMENTE””DOCUMENTATADOCUMENTATA

a livello di morfologia, a livello di morfologia, immunoistochimica, citogeneticaimmunoistochimica, citogenetica

e biologia molecolaree biologia molecolare

Una volta effettuata la DIAGNOSI DI Una volta effettuata la DIAGNOSI DI

LINFOMALINFOMA……

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COLLOQUIO COL PAZIENTE: comunicazione della diagnosi e del

percorso di stadiazione

PERCORSO DI STADIAZIONE: esami bioumorali (standard + LDH,

ß2-microglobulina, virologia HIV, epatite B ed epatite C), biopsia

osteomidollare (BOM) e strumentali (TAC total body, PET se

necessaria, rachicentesi se necessaria)

PROPOSTA DEL PIANO TERAPEUTICO: standard o proposta di

studio clinico (firma del consenso informato)

Percorso di Stadiazione

• Anamnesi (fattori predisponenti, positività sierologici, presenza

SINTOMI B)

• Esame obiettivo (adenopatie, organomegalia)

• Esami ematochimici (tipizzazione linfocitaria, LDH)

• Tac total body

• Biopsia osteo-midollare

• PET/TC total body (no per LNH indolenti)

• Eventuali Endoscopia

• Rachicentesi

STADIAZIONE

(sintomi sistemici)

Sintomi Sistemici: Sintomi Sistemici:

1. Febbre

2. Sudorazione notturna

3. Calo ponderale

4. Prurito

A: assenza di sintomi

B: presenza di sintomi

BULKY: linfonodo o agglomerato di linfonodi il cui diametro massimo supera i 10 cm

(7 cm secondo Velasquez).

Una massa mediastinica viene definita bulky se ad una radiografia del torace il suo

diametro trasverso massimo è ad 1/3 del diametro trasverso del torace

Fattori Prognostici

• Caratteristiche di presentazione della malattia alla diagnosi

che verosimilmente condizionano la prognosi

• Caratteristiche del paziente(età, comorbidità ecc)

• Sono stati associati tra loro per costituire degli indici

prognostici espressi da un numero.

• Il valore di questi indici può condizionare la scelta

terapeutica.

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Dipende da

Istologia (aggressivi vs indolenti)

Stadio (localizzati vs avanzati)

Fattori prognostici (IPI, aaIPI, FLIPI, MIPI,

Hasenclever)

età (cut off 65 anni)

comorbidità (funzionalità cardiaca, diabete,

funzionalità renale)

TERAPIA PER LA CURA DEL LINFOMA TERAPIA PER LA CURA DEL LINFOMA -- 11

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Solo osservazione: es linfomi “indolenti”(“watch&wait”)

Chemioterapia +/- immunoterapia (antiCD20 o antiCD52): in

regime di DH o di ricovero a seconda dell’intensità della

terapia

+/- rachicentesi medicate

+/- radioterapia

+/- radioimmunoconiugati

+/- procedure trapiantologiche

TERAPIA PER LA CURA DEL LINFOMA TERAPIA PER LA CURA DEL LINFOMA -- 22

Cor

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MN

- mucosite

- stipsi

- nausea e/o vomito

- alopecia

- tossicità ematologiche (neutropenia, anemia,

piastrinopenia)

- neuropatia periferica

- GVHD (trapianto allogenico)

EFFETTI COLLATERALI COMUNIEFFETTI COLLATERALI COMUNI

Restaging intermedio: Restaging intermedio:

dopo 2-3 cicli di chemiotp TAC e/o PET per valutare una risposta precoce (eventuale intensificazione se non risposta o progressione della malattia)

Restaging finale:Restaging finale:

al termine della terapia pianificata. Se non sono necessarie altre terapie il paziente entra in follo w-up c/o ambulatori pomeridiani

RESTAGING DI MALATTIARESTAGING DI MALATTIA

MESSAGGIOMESSAGGIO

Durante il percorso terapeutico e nei primi mesi Durante il percorso terapeutico e nei primi mesi

di followdi follow --up gli effetti collaterali e/o eventuali up gli effetti collaterali e/o eventuali

altre sintomatologie acute vengono altre sintomatologie acute vengono gestiti gestiti

dalldall ’’EmatologoEmatologo ..

In seguito tutto ciò che non In seguito tutto ciò che non èè correlabile alla correlabile alla

patologia linfomatosa può essere patologia linfomatosa può essere gestito dal gestito dal

medico di basemedico di base ..

IL LINFOMAIL LINFOMA

DI HODGKINDI HODGKIN

LH definizione

Malattia descritta nel 1832 da Thomas Hodgkin

Malattia clonale della serie B caratterizzata da

due tipi cellulari distinti:

1.Cellule di Reed Stemberg

2.Cellule di Hodgkin

Cellule di ReedCellule di Reed-- SternbergSternberg: cellule di : cellule di

grandi dimensioni; citograndi dimensioni; cito--plasma ampio, plasma ampio,

acidofilo; due o piacidofilo; due o piùù nuclei; memnuclei; mem--brana brana

evidente, cromatievidente, cromati--na finemente na finemente

dispersa, voluminosi nucleolidispersa, voluminosi nucleoli

LH clinica

• Incidenza massima nella seconda-terza decade di vita (possibile

correlazione con l’infezione da EBV);

• Sede di esordio nella quasi totalità dei casi linfonodale;

• Le aree più frequentemente colpite sono le diramazioni del dotto

toracico: sovraclaveari, laterocervicali, mediastiniche;

• Midollo e fagato difficilmente interessati

• Sintomi d’esordio presenti nel 40% dei pz (riflettono la produzione di

(per la produzione di citochine);

• Sintomi locali: la sede più coinvolta

è quella mediastinica

(turgore delle giugulari, tosse secca,

dispnea, disfagia,slargamento mediastinico)

staging at baseline: CT +CT-PET

1° ABVD

trial overviewtrial overview

2° ABVD

Early restaging : CT + CT-PET

6° ABVD

“consolidation” Rx-therapy

Final restaging: CT + CT-PET

PET-2

PET-6

PET-0

No therapy

change

according to PET-

2 results was

allowed

Intergruppo

Italiano Linfomi

Linfoma di Hodgkin(sopravvivenza a 10 aa per classi di età periodo 1980-2004)

Brenner H et al. Blood 2008;111:2977-2983

LH:PFS a due anni 95% PET 2 neg

(12%pet2 pos)

LONG SURVIVAL!!!!

PET2 negativePET2 negative

PET2 positivePET2 positive

I LINFOMII LINFOMI

NONNON--HODGKINHODGKIN

CLASSIFICAZIONE REAL LNH CLASSIFICAZIONE REAL LNH

1 1 –– REAL ClassificationREAL Classification

•• 2 2 –– In base alle caratteristiche cliniche:In base alle caratteristiche cliniche:

•• Forme ad alto grado di aggressivitForme ad alto grado di aggressivitàà (aggressivi)(aggressivi)

•• Forme a basso grado di aggressivitForme a basso grado di aggressivitàà (indolenti)(indolenti)

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

Linfomi NON Hodgkin

LNH INDOLENTI

• Malattie dell’anziano

• Linfoadenomegalia isolata , splenomegalia isolata;

• Esordio esclusivo in sedi extranodali

• Bm spesso positivo

• Manifestazioni crioglobulinemiche (astenia, artralgia, acrocianosi)e

• Componente monoclonale;

• Storia d’esordio lenta

• Lunga sopravvivenza

• Difficile eradicabilità

• Ripetute ricadute

• ES: -LNH follicolare

- LNH marginale splenico

-LNH a piccoli linfociti B

LNH AGGRESSIVI

• Malattie del giovane adulto

• Sindromi cliniche d’esordio correlate con adenopatie profonde (sindrome mediastinica, sindrome da compressione della cava inferiore o delle vie escretrici renali);

• Possibile coinvolgimento del SNC

• Bm spesso negativa

• Presentazione clinica spesso suggestiva del sottotipo istologico;

• Storia clinica d’esordio di breve durata

• Aggressività clinica(Ki 67% alto)

• Ridotta sopravvivenza (storia naturale)

• Possibilità di guarigione fino al 50-60%dei casi

• Es:- Linfoma a grandi cellule B

-Linfoma mantellare B

Cenni TERAPIA

LNH INDOLENTI

• La tp varia a seconda di molti parametri alla stadiazione:

1.“wacth and wait”����follow up

2.Cicli di chemiotp contenenti farmaci quali Rituximab, Fludarabina, Novantrone, bendamustina, Ciclofosfamide ecc

LNH AGGRESSIVI

• LA CHEMIOTERAPIA è

SALVAVITA E DEVE ESSERE

SEMPRE INIZIATA PRIMA

POSSIBILE!!!!

• I CICLI Più UTILIZZATI SONO R-CHOP,

MACOPP B, HYPERC.VADD ESEGUITI IN

MANIERA SISTEMATICA MENSILI

• RACHICENTESI MEDICATE CON FARMACI

PER PREVENIRE DIFFUSIONE AL SNC

• TRAPIANTO AUTOLOGO E/O ALLOGENICO

SE MALATTIA RESISTENTE E/O

REFRATTARIA ALLE TERAPIE

DLCL 31%

Follicular 22%Discordant 12%

Mantle cell 6%

Small lymphocytic 6%

Peripheral T-cell 6%

MALT 5%

Lymphoblastic 2% Burkitt-like 2%Mediastinal B-cell 2% Lymphoplasmacytic 1%Anaplastic T-cell 2% Burkitt <1%

Frequency of Major NHL Subtypes

Overall Survival of the 1795 patients according to risk

group as defined by the Follicular Lymphoma International

Prognostic Index.

Curva di validazione su 919 pazienti

B Coiffier, 2004

DLBCL : overall survival4-year update of the GELA study

59%

47%

OSEFS

Malattie emato oncologiche e

linfoadenopatie

• Linfomi (LH, LNH)

• Leucemia linfatica cronica

• Leucemia linfatica acuta

• Leucemia mieloide acuta

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LEUCEMIA LINFATICA CRONICA 1LEUCEMIA LINFATICA CRONICA 1Accumulo di linfociti B monoclonali, incompetenti

,resistenti all’apoptosi CD 5+, CD 19 +, CD 20 + nel sangue

periferico.

La produzione parte nel midollo osseo ---> sangue

periferico ---> organi linfatici secondari

Età di insorgenza > 60 aa, andamento in genere indolento

Classica presentazione con adeno/organomegalie e/o

sintomi sistemici ma anche reperto accidentale!!!

All’emocromo e biochimici:

� linfocitosi assoluta (WBC>20.000)con Ombre di

Gumbrecht , +/- anemia +/- piastrinopenia

�Ipogammaglobulinemia

Diagnosi LLC

• La diagnosi viene fatta su vetrino di PB per la

diffusa presenza di elementi linfoidi tutti

uguali di piccole dimensioni LLC

PB persona sana LLC

Stadiazione LLC

• L’E.O e gli esami strumentali valutano adenomegalie ( se presenti in genere sono diffuse) e/o epato –splenomegalia

• la diffusione della malattia ,la velocità di duplicazione ma soprattutto la clinica determinano l’inizio o meno del trattamento citoriduttivo con cicli mensili(R-CVP, RFN ecc)

• Molti paz con la LLC sono gestiti in follow up per anni dal MMG!!!!!

Paz con dg di LLC: ambulatorio MMG

…mi devo allarmare in follow up se….

• WBC duplicano o aumentano in tempi rapidi e

peggiora anemia e piastrinopenia

• Compare anemia emolitica

• Se compaiono segni aggiuntivi di malattia

( nuove adenomegalie e/o organomegalie)

• Se compaiono sintomi sistemici riconducibili a

progressione di malattiia

• Se infezioni frequenti

Leucemia linfatica acuta

• Più frequenti nei bambini, colpisce ragazzi<35aa e anziani

• Proliferazione clonale di cellule staminali linfoidi a livello midollare �diffusione nel PB�altri organi linfatici

• EMERGENZA EMATOLOGICA che necessita di diagnosi e trattamento immediato in P.S!!!

Diagnosi e clinica LLA

• La diagnosi viene fatta su prelievo di sangue midollare(sostituzione della normale popolazione midollare con linfoblasti “a tappeto”)

• All’esordio l’emocromo mostra leucocitosi(anche >100.000)o leucopenia con anemia e piastrinopenia

• L’E.O in genere mostra splenomegalia +/-linfoadenomegalie ; i sintomi sono legati alla pancitopenia(emoraggie, infezioni ecc) o alla leucocitosi(ictus, diplopia da infiltrazione meningea di malattia ecc)

• P.s la presenza di tre o più stazioni linfonodali alla dg èun fattore prognostico negativo!!!

Leucemia Mieloide acuta

• Malattia prevalentemente dell’anziano

• Proliferazione clonale di cellule staminali mieloidi (mieloblasti)da cui arresto maturativi delle tre linee emopoietiche

• EMERGENZA ematologica!!!

Diagnosi e clinica LMA

• La diagnosi avviene tramite prelievo di sangue midollare

• All’esordio l’emocromo può mostrare sia leucocitosi severa che pancitopenia.

• I sintomi possono essere vari ma solitamente il paz è fortemente sintomatico!!!(febbre, astenia, infezioni, emoraggie ecc ecc)

• In alcune forme(es FAB M0 o M4 ) la linfoadenomegalia può associarsi.

Grazie per l’attenzione

domande

1. un linfonodo sospetto per malattia emato-onconologica non è:

mobile/dolente/di dimensioni <1cm/suppurato/tutte

2. La diagnosi di linfoma viene effettuata con : emocromo/PET/biopsia

linfonodale o del tessuto/ecografia

3. Nel LH quali linfonodi sono più spesso coinvolti:

laterocervicali/inguinali/addominali

4. L’infezione da EBV può dare :

febbricola/linfoadenomegalia/splenomegalia/tutte

5. La BOM nei linfomi indolenti è spesso: neg/pos/non viene fatta

6. Quali di questi non appartiene ai Sintomi tipo B nei linfomi:

dispnea/sudorazioni/febbre/calo ponderale

Caso clinico M.O

Ragazza 28 aa, anamnesi negativa , si reca dal medico per un senso di stanchezza generalizzato e “singhiozzo frequente e fastidioso ” da 10 gg circa

E.O Sat aa 95%,lieve turgore giugulare, no linfonodi palpabili, restante neg

Il medico prescrive esami biochimici, rx torace urgenti

Caso clinico M.O

• Il giorno dopo la paziente va a fare la lastra

del torace ma …..

viene fatto Ricovero

Urgente in pneumologia ….

RX toraceRX torace

Massa bulky del mediastinoMassa bulky del mediastino

Istituto “Seràgnoli” - Bologna

Caso clinico M.O

• TAC PET total body che mostra “massa di cm 12x 7 in sede mediastino anteriore che ingloba a manicotto aorta ascendente e vena cava superiore “

• Biopsia mediastinica: linfoma a grandi cellule B del mediastino(linfoma aggressivo)

• BOM: neg

• Quindi si parte con terapia in tempi rapidi !!!!!!!!

Caso clinico M.O

• Dopo 6 cicli di terapia secondo schema R-

CHOP , radioterapia sul mediastino e

rachicentesi medicate la paziente è guarita ed

è libera da malattia da 4 aa

Caso clinico 2 N.P

• Natale 2003 maschio 72 aa, si reca dal MMG per comparsa di “boccetta a livello ascellare “ma lui dice di stare bene e che non ci voleva venire dal dottore!

• E.O :linfoadenomegalia ascellare dx ed inguinali bilaterali max 2-3 cm di diametro

Il medico prescrive esami urgenti compresi virologici , visita ematologica ed eco addome

Alla visita ematologica..

• Emocromo: WBC 25.000 (neu 20%, ly 70% ), hbg 12, plt 120.000, virologici negativi, ELF lieve ipogamma

• Eco addome: no linfoadenomegalie profonde

• Tipizzazione linfocitaria: popolazione clonale caratterizzata da tale fenotipo:CD19+, CD20+, CD 21+, Ig di superficie

• BM: infiltrato midollare pari al 30% da parte di elementi linfoidi compatibili con LLC

• TCTB stadiazione: linfonodo ascellare ed inguinali bilaterali di dimensioni massime 3 cm.

Dg di LLC stadio I A �Nessuna terapia: in follow up !

Quindi…..

• Giugno 2004: a sei mesi dalla dg tutto

stabile�linfoadenomegalie stabili, esami

stabili continua follow up (esami ogni 2

mesi , eco addome ogni 6)

• Maggio 2005: episodio di bronchite,

febbricola , comparsa linfoadenomegalie

laterocervicali bilaterali, WBC ↑a 48.000

start I linea di terapia con schema R-FN per sei

cicli

Caso 2 continua….

• Novembre 2005: TCTB : remissione completa, formula in range(WBC 12.000 stabili)�riprende follow up!

• Il paziente è stato bene per 4 anni ma …

• Gennaio 2010: ripresa leucocitosi(WBC 57.000),↑linfoadenomegalie ascellari e laterocervicali, comparsa anemia emolitica(HGB 5.8)� ricovero in P.S�start II linea di terapia con R-Bendamustina

Gennaio 2010

Caso 2 continua

• Marzo 2010: durante aplasia post II ciclo di

bendamustina il paziente sviluppa sepsi da

Enterococcus Faecium e decede.