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Diabetes Mellitus Tipo 2: Estado da arte no diagnóstico e tratamento. Dra. Nilza Nei Torres. Conflitos de Interesses. De acordo com as determinações da ANVISA (RDC 96/08) declaro que não possuo conflito de interesses. Dra. Nilza Nei Torres. DIABETES MELLITUS TIPO 2. - PowerPoint PPT Presentation
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Diabetes Mellitus Tipo 2: Estado da arte no diagnóstico e tratamento
Dra. Nilza Nei Torres
Conflitos de Interesses
De acordo com as determinações da ANVISA
(RDC 96/08) declaro que não possuo conflito de
interesses.
Dra. Nilza Nei Torres
■ O DM2 pode permanecer indetectável por muitos anos e o diagnóstico acontecer já associado a complicações, ou incidentalmente por glicemia anormal ou glicosúria em exames de rotina.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
■ Contribui por pelo menos 90% de todos os casos de DM
■ Se caracteriza por Resistência e Deficiência relativa de Insulina, presentes na época em que o diabetes torna-se clinicamente manifesto.
■ Está frequentemente, mas nem sempre, associado a Obesidade que por si só, pode causar Resistência à Insulina e levar a elevação da glicemia.
● No mundo 1,1 bilhão de pessoas estão acima do peso
● Dois-terços dos adultos diagnosticados com DM2 tem um IMC ≥27 kg/m2
DIABETES x OBESIDADE
● A Obesidade aumenta a resistência à insulina e acelera o desenvolvimento de DM2
● Em países ocidentais, cerca de 90% dos casos de DM2 podem ser atribuídos ao ganho de peso
“A melhor maneira de evitar o Diabetes é tratar a Obesidade”
“A melhor maneira de evitar as Complicações do Diabetes é tratar a Obesidade”
HISTÓRIA NATURAL DO DIABETES TIPO 2
■ Na estratégia do tratamento deve-se levar em consideração, necessidades, preferências e tolerância de cada paciente
Abordagem do DM2 centrada no paciente
■ Atualmente existem várias classes de agentes anti-diabéticos aprovados no Brasil para o tratamento do DM2
■ Os fatores de risco Cadiovasculares devem ser o principal foco da terapia
METAS GLICÊMICAS
● Eliminar sinais e sintomas da doença
● Evitar complicações agudas
● Melhorar a qualidade de vida
● Prevenir ou retardar complicações microvasculares e neuropáticas
● Reduzir eventos cardiovasculares
● Reduzir mortalidade
Objetivos do Tratamento
a) Não Farmacólogico (mudanças do estilo de vida):
Alimentação
Atividade Física
b) Farmacológico:
Antidiabéticos orais e injetáveis
Insulina
TRATAMENTO DO DM T2
A Fisiopatologia do Diabetes tipo 2 Envolve Três Defeitos Principais
Hiperglicemia
Fígado
Deficiência de insulina
Excesso de liberação de glicose
Resistência à insulina (diminuição da
captação de glicose)
Pâncreas
Músculo e gordura
Glucagon em excesso
Ilhota
Insulina diminuida
Insulina diminuida
Célula alfaproduz glucagon em excesso
Célula betaproduz menos insulina
HIPERGLICEMIA
A FISIOPATOLOGIA DO DM 2 ENVOLVE 8 DEFEITOS PRINCIPAIS (Octeto DeFronzo)
● Secretagogos de Insulina: Sulfoniluréias Glinidas
● Inibidores da DPP-4: Sitagliptina, Vildagliptina Saxagliptina, Linagliptina
● Sensibilizadores de Insulina: Metformina Pioglitazona
● Inibidores da alfa-glicosidase: Acarbose
● Análogos do GLP-1: Exenatide Liraglutide
● Insulinas
Classes de drogas para o Tratamento do DM 2 no Brasil
+ e + ..... dapagliflozin
Mecanismo de Ação das Drogas - Octeto DeFronzo
Secretagogos de Insulina - Mecanismo de ação
Despolarização
Metabolismo
Ca++livre
secreção de insulina
Nateglinida
Glicose
K+
K+ATP
canal de
[ATP][ADP]
Ca++
CCVD
Nateglinida (–)t1/2 ~ 2 seg
Glibenclamida (–)Repaglinida (–)
t1/2 ~ 3 min
Kir 6.2SUR 1
(+)
célula b
SULFONILURÉIAS
SULFONILURÉIAS
Glibenclamida: 5 a 20 mg/dia (2 xdia)
Gliclazida MR 60: 60-120mg/dia (dose única)
Glimepirida: 1 a 8 mg/dia (dose única)
2ª geração
3ª geração
● Custo baixo: todas
● Disponibilidade no serviço público: GBC e GMP
● Dose única diária: GMP e Gliclazida
● Boa potência hipoglicemiante.
● Potencializa os efeitos hipoglicemiante de outras drogas(Ex: inibidores DPP-4)
● Combinação eficiente c/ metformina e pioglitazona: efeitos complementares
● Bem conhecidas , muitos anos de uso.
SULFONILURÉIAS: vantagens
SULFONILURÉIAS: desvantagens
■ Aumento de peso
.ENDO 2012: The Endocrine Society 94th Annual Meeting٭
■ Início de ação lento e efeito prolongado
■ Maior risco de Hipoglicemia
■ Efeito no precondicionamento miocárdico
■ Maior risco de mortalidade comparada com a Metformina٭
Particularmente a Glibenclamida
AS SULFONILURÉIAS NÃO SÃO IGUAIS!!
● Provoca mais hipoglicemias que as outras SU
● Promove maior ganho de peso que outras SU
● Induz a perda do précondicionamento isquêmico, “glimepirida e gliclazida não”
● É especialmente problemática no paciente internado”
Riddle MC. JCEM February 1, 2003 vol. 88 no. 2 528-530.
SU: GLIBENCLAMIDA
A glibenclamida deveria ser abandonada?
REPAGLINIDA
NORMAL
DM 2
Primeira Fase
Segunda Fase
Hiperinsulinemia TARDIA
Secretagogo de Insulina (não é uma SU)■ Derivado do ácido benzóico■ Liga-se ao mesmo receptor da SU, com cinética diferente■ Promove rápida secreção de Insulina■ Início de ação: 10 minutos■ Duração: 3 a 5 horas
GLINIDAS
Ruptura na dinâmica de secreção de insulina(Perda da fase inicial de secreção de insulina em resposta às refeições)
Defeitos na secreção de hormônios pancreáticos no diabetes tipo 2
Insu
lin
a
INFUSÃO DE GLICOSE
normal
alterada
Tempo Prof. Nilza NeiU.F.Pa.
DIABETES MELLITUS
■ Inibição competitiva e temporária das enzimas α-glicosidases na parede intestinal■ Não desdobramento dos amidos e dissacarídeos em monossacarídeos■ Retarda a absorção dos CH no ID ■ Reduzem a hiperglicemia pós-prandial (40 a 50mg)■ Pequeno efeito na hiperglicemia de jejum Apresentação:Comprimidos de 50 e 100mgAdministração: imediatamente antes das refeições
Inibidores da α-Glicosidase : ACARBOSE
● Supressão da produção hepática basal de Glicose (gliconeogênese e glicogenólise)
● Modo de ação a nível molecular ainda não identificado
● Maior sensibilidade a Insulina nos tecidos periféricos que seria 2a à redução de TG e AGF
Metformina: Mecanismo de Ação
É A DROGA DE 1ª ESCOLHA
Efeito da Metformina na A1c
Garber AJ et al. Am J Med. 1997; 103: 491-97
● Insuficiência hepática (transaminases > 3x
v.n.)
Diabetologia 2005; 48: 2454-2459.
Contra-indicações da Metformina
● Creatinina > 1,5 mg/dl (homens) ou 1,4mg/dl (mulheres)
● Insuficiência cardíaca estável (NYHA I & II), sem necessidade de tratamento medicamentoso
● A idade isoladamente não é uma contra-indicação
● Pode causar diminuição da Vitamina B
● Melhor sensibilizador periférico à insulina que Metformina.
● Reduz de TGL.
● Efeito protetor sobre células Beta (?)
● Sem risco de hipoglicemia.
● Possibilidade de usar em IRC
● Dose única diária
TZD: PIOGLITAZONA
(*) Jarvinen H. Thiazolidinediones.N Engl J Med 2004;351:1106-18.
●Aumenta risco de fraturas (principalmente em mulheres).
● Relação com CA de bexiga.
● Aumento de peso.
● Retenção de líquidos (edemas).
● Descompensa ICC.
PIOGLITAZONA: Efeitos negativos
Recomendações:
● Investigar pacientes com sintomas urinários e/ou histórico de risco.
● Não usar ou interromper uso em caso de: hematú ria, disúria, polaciúria, dor em baixo ventre (SBD : out/2011).
● EAS 6/6 meses. USG pélvica anual (SBD: out/2011)
PIOGLITAZONA x Ca de bexiga
HORMÔNIOS INCRETINAS
São produzidos pelo trato GI em resposta a ingestão de nutrientes
Estimulam a secreção de Insulina, glicose dependente
Hormonios Incretina:● Glucagon-like-peptide 1 (GLP-1) ● Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP)
EFEITO INCRETINA
GLP-1 e GIP ativos
Liberação de hormônios incretina
Ingestão de alimento
Controle da glicemia
Controle da glicemia
Trato GI
captação periférica de glicose
captação periférica de glicose
Insulina das celulas beta
(GLP-1 e GIP)Dependente de glicose
Celulas ß
Glucagon das celulas alfa
(GLP-1)Dependente de
glicose
Insulina↑ glucagon↓ produção hepática de glicose
Insulina↑ glucagon↓ produção hepática de glicose
Células α
As Incretinas Regulam a Homeostase da Glicose por Efeitos na Função das Células das Ilhotas
GLP-1 GIP
• Secretado pelas células L no intestino distal (íleo e cólon)
• Estimula a liberação de insulina dependente de glicose
• Secretado pelas células K no intestino proximal (duodeno)
• Estimula a liberação de insulina dependente de glicose
• Suprime a produção hepática de glucose ao inibir a secreção de glucagon de modo dependente de glicose
• Aumenta a proliferação e a sobrevida de células beta em modelos animais e em ilhotas humanas “in vitro”
• Aumenta a proliferação e a sobrevida de células beta em linhagens de células das ilhotas
Principais Incretinas
Efeitos do GLP-1
Promove saciedade e reduz
o apetite
Células Beta:Melhoram a secreção
de insulina dependente de
glicemia
Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Fígado: ↓ glucagon reduz a
saída glicêmica hepática
Célula Alfa:Reduz a Secreção de
glucagon pós-prandial
Estômago: Ajuda a regular o esvaziamento
gástrico
GLP -1 secretado após a ingestão de alimento
Melhora a Função da célula beta
Reduz a sobrecarga
sobre a célula beta
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)
● Secretado pelas células L do intestino
● Em humanos e animais Aumenta a liberação de Insulina dependente de Glicose Diminui a liberação de Glucagon Retarda o esvaziamento gástrico Reduz a ingesta de alimentos
● Em animais e “in vitro” Aumenta a transcrição do gene da Insulina Aumenta a massa e a diferenciação das células β
Antidiabéticos que aumentam a ação do
GLP1
Analogos do GLP-1:Exenatida e Liraglutida ● Queda de 1 à 1,5% HbA1c
● Perda de peso
● Potencial benefício preservação células beta
Inibidores DPP-4 ● Estabilização do GLP-1 endógeno
● Cobertura glicemia pós-prandial
● Queda de 0,6 à 1,8% HbA1c
● Potencial benefício preservação células beta
Dipeptidil peptidase- 4 (DPP-4)
A DPP-4 é uma protease serina da família das enzimas oligopeptidase que existe em duas formas
Ligada à membrana (amplamente expressa)Solúvel
Membrana Celular
INIBIDORES DA DPP-4
● SITAGLIPTINA 25, 50 , 100mg/comp Januvia
● VILDAGLIPTINA 50mg/comp Galvus
● SAXAGLIPTINA 5mg/comp Onglyza
● LINAGLIPTINA 5mg/comp Trayenta
Agonistas de GLP-1 na Prática Clínica
Desvantagens:● Injetáveis● Preço alto● Segurança a longo prazo não
estabelecida
Vantagens:● Eficácia no controle do diabetes● Redução de peso● Baixo risco de hipoglicemia● Efeitos benéficos em fatores de risco c-v
Efeitos adversos:● Gastrointestinais( náuseas, vômitos)● Pancreatite(?)● Carcinoma medular de tireóide
Análogo do GLP-1: EXENATIDE LIRAGLUTIDE
● Lentificam o esvaziamento gástrico
● Aumentam a secreção de Insulina glicose-dependente
● Suprimem o nível de Glucagon pós-prandial
EXENATIDE
5 μg injeção SC 20 minutos antes do café da manhã e antes do jantar. Pode-se aumentar 10μg após 1 mes se necessário.
LIRAGLUTIDE
LIRAGLUTIDE
1.8 mg injeção SC 1 x ao dia
LIRALUTIDE x ANTIDIABÉTICOS x HbA1c
● O alvo Glicêmico deve ser individualizado
● Dieta, exercício e educação permanecem fundamentais em qualquer programa de tratamento do DM2
● A menos que haja contraindicações prevalentes, a Metformin é a droga de 1ª linha a ser usada.
● Após a Metformin, os dados são limitados para guiar-nos.
● Muitos pacientes necessitarão de insulinoterapia isolada ou emcombinação com outros agentes para o controle glicêmico.
● Toda decisão do tratamento, quando possível, deve ser feita em conjunto com o paciente, levando em consideração suas preferencias, necessidades, custos
● Redução do risco CV deve ser o principal foco da terapia.
RECOMENDAÇÕES da ADA/EASD 2012
Parâmetro Metas Laboratoriais
Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis
Hemoglobina Glicada<7%
(em adultos)
l 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1;
l <8%: de 6 a 12 anos1;
l <7,5%: de 13 a 19 anos1;
l 8%: em idosos1
Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
Glicemia pré-prandial <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
Glicemia pós-prandial <140 mg/dL Até 180 mg/dL2
1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – HbA1c. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (HbA1c) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro de 2009. 2.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o
Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.
METAS LABORATORIAIS
Controle da glicemia no DM2 tem se tornado cada vez mais complexo, e de certo modo controverso, devido ao maior número de agentes farmacológicos disponíveis , e as preocupações crescentes sobre os seus potenciais efeitos adversos e novas incertezas sobre os benefícios do controle intensivo da glicemia sobre as complicações macrovasculares
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2012SILVIO E. INZUCCHI, MD RICHARD M. BERGENSTAL, MD JOHN B. BUSE, MD, PHD MICHAELA
DIAMANT, MD, PHD4ELE FERRANNINI, MD MICHAEL NAUCK, MD ANNE L. PETERS, MDAPOSTOLOS TSAPAS, MD, PHD RICHARD WENDER, MD DAVID R. MATTHEWS, MD, DPHIL
Insulina é um meio de transporte
Diabetes não tem cura. É uma doença crônica. Doença crônica é uma doença que, pra gente não morrer moço, tem de tomar remédios até ficar velho. Mas não se apoquente com isso. A vida também é doença crônica que exige cuidados até a nossa morte. Eu sou diabético. Diabetes é uma doença danada que se parece com o cupim. O cupim entra na madeira e vai comendo por dentro, roendo fazendo túneis, esburacando. Do lado de fora, a gente não percebe. Aí chega o dia em que a madeira vira farelo. Assim é o danado do Diabetes. Os sintomas quase não aparecem, do jeito mesmo que acontece com o cupim.
O Diabetes é um perturbação no sistema de transporte do sangue. O sangue não consegue transportar o açucar para o seu destino, que são as células. O trenzinho que transporta o açucar para as células tem o nome de Insulina. Açucar é vida para elas. Como o trenzinho está emperrado, o açucar fica girando em falso, sem chegar ao eu destino.
Você tem 3 providencias para descupinizar o seu corpo:1) Tome os remédios que o médico manda. Não vá
acreditar no que dizem os sabichões que palpitam que Diabetes se cura com chá de não sei o quê. É mentira
2) É preciso manter o tráfego de açucar desimpedido. Se você comer em demasia o tráfego fica entupido, a glicemia vai para as alturas
3) Caminhar todo dia, se possível. Pelo menos 45 minutos. As caminhadas ajudam a diminuir o açucar no sangue, além de
dar uma sensação gostosa no corpo.
É uma bela manhã. Medi meu Diabetes no aparelhinho. Não gostei do número que apareceu. Já tomei o meu remédio e agora saio para uma caminhada. A vida é boa. Longa vida é o que desejo para você para mim.
RubemAlves
Obrigada !