Dra. Ortz

El TDAH a lo largo de la vida. Mitos y realidadesEvaluacin y tratamientoHospital Jurez CentroSecretara de Salud DFfebrero 2013. Dr. Sergio Muoz Fernndez.Jefe del Servicio de Salud Mental INPsergiomf535@yahoo.com.mx

TDAH a lo largo de la vida, sus mitos y realidades

Mitos

El TDAH no existe

Es debido a la crianza

Es inmadurez

Es debido a una lesin cerebral

Es necesario un EEG para hacer el diagnstico

Produce problemas de aprendizaje

Realidades

El TDAH es un trastorno neurobiolgico

Los factores de crianza no tienen que ver con la etiologa

No es debido a inmadurez

No hay lesin cerebral demostrable

No existe trazo de EEG especfico para el TDAH

Los trastornos de aprendizaje pueden coexistir en 20 % de los nios con TDAH

TDAH a lo largo de la vida, sus mitos y realidades

Mitos

Al llegar a la adolescencia el TDAH desaparece

Los medicamentos producen adiccin

Los medicamentos afectan el crecimiento

Suspender el medicamento en fin de semana y vacaciones

Ciertos alimentos incrementan los sntomas del TDAH

Realidades

Est demostrado que hasta en un 60% de los casos permanece en forma crnica

Existen ms de 200 estudios controlados que demuestran que los medicamentos no producen adiccin ni afectan el crecimiento

La enfermedad es de vida y no descansa.

Dieta normal

4

Trastorno neurobioqumico cerebral que se presenta en el desarrollo, en donde est afectado el metabolismo de los principales neurotransmisores. Afecta reas conductuales y cognitivas y tiene diversas manifestaciones clnicas en distintas etapas de la vida

Qu es el TDAH?

El cuadro clnico es la base para el diagnstico del TDAH

Falta de atencin

Hiperactividad / impulsividad

sntomas medulares de TDAH

* COMORBILIDAD

* FUNCIONES EJECUTIVAS

5

Epidemiologa TDAH

5 al 7 % de la Poblacin Escolar.

50 al 80% de los sujetos continuarn hacia la adolescencia y la adultez. (Creencia Falsa: TDAH remite espontneamente en la adolescencia y adultez).

Los Estudios Longitudinales en Jvenes con TDAH muestran que los sntomas Nucleares cambian con el desarrollo. La distraccin persiste con disminucin de la Hiperactividad e Impulsividad.

Biederman y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002

Achenbach y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998

Millstein y cols. J Attent Disord 1997

Biederman y cols., Am J Psychiatry 2000

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Los estudios longitudinales (Achenbach), estn acordes con los estudios de adultos clnicamente referidos con TDAH que muestran que cerca de la MITAD (50%) tienen niveles clnicamente importantes de hiperactividad e impulsividad y arriba del 90% tienen sntomas atencionales prominentes.

2%-7.5%

5%-12.5%

7.5-10%

Prevalencia del TDAH

4.3%-15%

Faraone, et al., World Psychiatry, 2003

Elia J. Ambrosini PJ. Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999;340:780-788.

1st Lilly ADHD Advisory Council, Bejing, March 2005

Rohde LA et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 6:716-722.

1.7- 17.8%

3.2-17.1 4

5 a 7 %

7

Prevalencia Mundial TDAH

Taiwan

9.9 % in primary school- Dr. Wei-Tseun Soong, 2005

Korea

7.5% in primary schools (metropolitan area), Dr. Boong-Nyun Kim, 2005

Singapore

Increasing recognition over 2 decades with Hyperkinetic disorder diagnosed in 32.4% of child mental disorders; Country specific prevalence rates not given, Dr. Daniel Fung, 2005

Malaysia

4.8% boys, 3.6% girls-Natl Health and Morbidity Survey II, Dr. Chin Lee Toh, 2005

Hong Kong

8.9% (DSM-IIIR), 4.4% (DSM-IV) in adolescents, Dr. T.P. Ho, 2005

China

4.31%-5.83%, Dr. Yufeng Wang, 2005

Thailand

5%, aged 5-14, Dr. Chanvit Pornnoppadol, 2005

Philippines

~8%-15% referrals; Country specific prevalence rates not given, Dr. Rochelle Pacifico, 2005

TDAH Historia del Concepto

Dao cerebral mnimo

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM III-R

Primera descripcin

Sindromtica

Disfuncin cerebral mnima

Trastorno por dficit de atencin c/s hiperactividad DSM-III

Reaccin hiperquintica

de la infancia DSM II

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM IV

1902

1930

1960

1968

1980

1987

1994

2003

2007

Consenso Mexicano

En TDAH

Consenso Latinoamericano

en TDAH

* Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador (TDAH, TD, TND)

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Gentica Molecular

Gen receptor de dopamina D4 (DRD4) en el cromosoma 11

Gen transportador de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5

Gen del receptor de dopamina D2

Gen de dopamina beta-hidroxilasa

Asociacin incierta de genes noradrenrgicos

> Hay diversos genes involucrados y sus efectos son acumulativos

Genes especficos asociados al TDAH

Sunohara G. Et al J. Am. Acad. Adolesc. Psychiatry 2000;39:1537-1592

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La evidencia cientfica disponible muestra que hay una alteracin cerebral en los sistemas de neurotransmisores (dopamina y noradrenalina ) en zonas especficas del cerebro, y que tiene que ver con una alteracin gentica en estudio.

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Va noradrenrgica prefrontal

Vas catecolaminrgicas

Va noradrenrgica

Se proyecta desde el locus ceruleus en el tronco cerebral hasta la corteza frontal (Sistema de atencin POSTERIOR

Va dopaminrgica

Se proyecta desde el rea tegmentaria ventral en el tronco cerebral hasta las reas corticales prefrontales , mesocortical y dorsolateral (Sistema de Atencin ANTERIOR

Va

Dopaminrgica

mesocortical

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCION,

HIPERACTIVIDAD,

IMPULSIVIDAD

6 o ms de cada uno con duracin mayor de 6 meses.

Que interfieran con el desempeo del nio(a).

Algunos de los sntomas aparecen antes de los 7 aos.

Deben estar presentes en 2 o ms ambientes.

Evidencia de disfuncin cognoscitiva / social.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCION

No presta atencin suficiente a detalles.

Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el juego.

Parece no escuchar.

No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.

No organiza sus actividades diarias.

Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.

Extrava objetos necesarios.

Se distrae ante estmulos mnimos.

Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

HIPERACTIVIDAD

Mueve en exceso manos o pies en su asiento.

Abandona su asiento en forma constante.

Corre y salta en situaciones inadecuadas.

Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.

Acta como si tuviera un motor encendido.

Habla en exceso.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

IMPULSIVIDAD

Precipita sus respuestas antes de haber

sido completadas las preguntas.

No espera su turno.

Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

TDAH severidad

Leve

Cumple con criterios, impacto mnimo en la calidad de vida,

puede ser contenido a nivel familiar.

Moderado

Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede

ser contenido a nivel familiar.

Severo

Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin

contencin familiar.

16

Comorbilidad en el estudio MTA 1998

TDAH solo, 30 %

Tics

Trastorno Negativ. Desafiante

Trast. Disocial

Trast. Del estado de nimo

Ansiedad

Comorbilidad es la existencia de otro u otros diagnsticos adems del principal

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIN A LARGO PLAZO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Curso del TDAH

Inatencin

Edad

Hiperactividad

Impulsividad

Intensidad: leve, moderada, severa

niez

adolescencia

adultez

HogarEscuelapost-escuela hogar

(Familia) (Amigos, Maestros) (amigos) (Familia)

TDAH

Distractibilidad

Hiperactividad

Co-morbilidad

Impulsividad

CALIDAD DE VIDA

IMPACTO FAMILIAR

BAJA AUTOESTIMA

T O D A L A V I D A !

20

21

Epidemiologa: Mxico

Del 5 al 12% de los nios en edad escolar (10% en nios y 2% en nias)

Aproximadamente 1.6 millones en Mxico

Aproximadamente 750,000 adolescentes y adultos

Ms frecuente en nios que en nias 4:1

Ms frecuente entre familiares que

en la poblacin general

22

Inicio temprano de tabaquismo en pacientes con TDA

23

EVOLUCIN DE LOS PACIENTES CON TDAH (adolescencia y adultez joven):

Bidermann J. Peadiatric SNC symposium, Vienna 2005

TRASTORNO DISOCIAL A 10 AOS DE SEGUIMIENTO

TDAH

CONTROLES

23

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Vida Sexual (iniciada en la adolescencia)

Riesgos sexuales/reproductivos

Reportados por auto-encuestas:

Mayores conductas sexuales de alto riesgo:

Inicio de vida sexual a ms temprana edad (15 vs 16 aos)

Promiscuidad: Mayor cantidad de parejas sexuales (18.5 vs 6.5)

Menor continuidad con cada pareja

No utilizan mtodos anticonceptivos

Embarazos Tempranos: Mayor incidencia de embarazo durante los aos de la adolescencia (42:1)

Mayor riesgo de enfermedades adquiridas por transmisin sexual (16% vs 4%)

Hay evidencia de que el TDAH permanece como cuadro clnico despus de la adolescencia?

Epidemiologa TDAH Adulto

Prevalencia : 1 al 6% de la Poblacin.

Paul Wender: Continuacin en la Vida Adulta (1995):

- Labilidad Afectiva

- Irascibilidad (Con Arrebatos explosivos y breves)

- Hiperreactividad emocional ( que lleva a Pobre Tolerancia al estrs).

- Desorganizacin.

Wasserstein J., J Clin Psychol 2005.

CRITERIOS UTAH PARA TDAH DEL ADULTO

Historia infantil de TDAH reportada por los padres o el paciente de acuerdo con el DSM-IV . Adems hiperactividad motora persistente que se manifiesta por:

Cansancio.

Incapacidad para relajarse.

Nerviosismo.

Discapacidad para persistir en acciones sedentarias.

CRITERIOS UTAH PARA TDAH DEL ADULTO

Falta de atencin manifestada por:

Discapacidad para mantener una conversacin.

Distraccin.

Discapacidad para mantenerse leyendo.

Dificultad para concentrarse en el trabajo.

Frecuentes olvidos y cambios de lugar.

CURSO DEL TDAH

Estudios retrospectivos y prospectivos seguimiento a travs de la adolescencia y en la adultez.

Weiss y Hechtman siguieron a nios de 6 a12 aos hasta los 25 aos, reportando cansancio, impulsividad y distraccin en mayor porcentaje que los controles.

Existe suficiente evidencia clnica para considerar que el TDAH persiste hasta la vida adulta en un numero importante de casos, y que los pacientes con tal trastorno pueden beneficiarse de un tratamiento que disminuya la sintomatologa

Continuidad y Consecuencias del TDAH No Tratado en el Adulto

Relacin laboral

Uso de sustancias

Sexualidad

Vida social

Conduccin de vehculos

IMPACTO SOBRE LAS DIVERSAS AREAS DEL ADULTO CON TDAH

CONSECUENCIAS DEL TDAH NO TRATADO

Los Adultos con TDAH ( vs NO TDAH), tienden a tener:

Un Nivel socioeconmico ms bajo.

ndices de empleo profesional ms bajo.

Cambios ms frecuentes de empleo.

Ms dificultades en el Trabajo.

Altos ndices de separacin marital y divorcios.

Biederman y cols., Am J Psychiatry 2003

CONSECUENCIAS DEL TDAH NO TRATADO

Los Adultos con TDAH ( vs NO TDAH) tienen ms:

- Infracciones por exceso de velocidad.

- Suspensiones de la licencia de conducir.

- Accidentes (colisiones) automovilsticos.

- Mayor uso y abuso de OH y sustancias ilcitas.

Barkley y cols. J Int Neuropsychol Soc 2002.

Murphy y cols. J Attent Disord 1996.

Tratamiento Multimodal

La idea general del tratamiento es la comprensin de que se requiere un tratamiento integral

Este tratamiento integral se denomina tratamiento multimodal, y cualquier aproximacin seria al manejo de estos chicos, adolescentes o adultos, debe incluir esta perspectiva

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Tratamiento Multimodal

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento conductual

Manejo de lmites

Orientacin a padres

Terapia psicomotriz

Terapia de aprendizaje

Terapia emocional

La eleccin de las alternativas depender de cada paciente

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Decisin de tratamiento

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Decisin de tratamiento

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Decisin de tratamiento

TRATAMIENTO MULTIMODAL: INCLUYE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Primera lnea de tratamiento en Mxico:

1.-Estimulantes (metilfenidato)

2.-Inhibidor selectivo de

Recaptura de Noradrenalina (Atomoxetina)

2 y 3 lnea de tratamiento

Antidepresivos

Alfa adrenrgicos

Anticonvulsivos

Antipsicticos

Estimulantes del alerta

Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH

Responde al tratamiento con medicacin en un 70-90% de los casos en nios, adolescentes y adultos.

La mejora de sntomas vara desde lo modesto a lo altamente significativo.

Los efectos adversos son usualmente transitorios y no significativos.

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH

Estimulantes:

Metilfenidato de liberacin rpida (Ritaln, Tradea)

Metilfenidato de liberacin lenta (Ritaln LA, Concerta, )

No Estimulantes:

Antidepresivos Tricclicos, Imipramina (Tofranil,Talpramin)

Atomoxetina (Strattera)

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH

Reacciones secundarias de los estimulantes:

Incremento de la hiperactividad

Disminucin del apetito

Dolor de cabeza

Irritabilidad

Efectos de rebote

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH

Reacciones secundarias de los antidepresivos:

Resequedad de boca

Visin borrosa

c) Estreimiento

d) Taquicardia

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH

Reacciones secundarias de la Atomoxetina:

a) Cefalea

b) Nusea

c) Dolor abdominal

d) Somnolencia

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Dosis

Estimulantes de liberacin rpida: Iniciar con dosis bajas (10 mg. en dos tomas e incrementar a 20 o 30 mg. a las 2 o 3 semanas)

Estimulantes de liberacin prolongada: Iniciar con dosis de Concerta 18 mg. en una sola toma e incrementar a las 3 o 4 semanas dependiendo de la respuesta) Ritaln LA con 20 mg. Y si es necesario aumentar a 30 mg.)

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Dosis

Antidepresivos Tricclicos: De 1 a 3 mg/kg/da

Atomoxetina: Strattera Iniciar con 0.5 mg./kg/da y a los 15 das ajustar a 1.2mg/kg/da con una dosis mxima de 1.8/kg/da

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

TDAH a lo largo de la vida, Tratamiento

Medicamentos utilizados como ltima lnea de tratamiento en el TDAH

Carbamazepina

Acido valproico

Olanzapina

Risperidona

Atomoxetina tiene eficacia comparable con metilfenidato en nios y adolescentes

Kratochvil CJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(7):776-784.

Hiperactividad/

Impulsividad

-19.4

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