DGII-Kongress · im Bereich der Katarakt- oder refraktiven interventionellen Chirurgie in den letzten Jahren Hervorragendes geleistet hat und dies auch auf Tagungen der DGII vorgetragen

28. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen- Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie

Herausgegeben von B. Dick, G. U. Auffarth, J. Kuchenbecker

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ISBN 978-3-9816717-0-4

28. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie


Herausgegeben von

B. Dick, G. U. Auffarth, J. Kuchenbecker

6. bis 8. März 2014 in Bochum

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und dergleichen, die in diesem Buch ohne besondere Kennzeichnung aufgeführt sind, berechtigt nicht zur Annahme, dass diese von jedermann ohne Weiteres frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich um gesetzlich geschützte Waren- zeichen handeln.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und die DGII große Sorgfalt darauf ver-wandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der Gesellschaft jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei-packzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzu-stellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Herausgeber appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGII mitzuteilen.

Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme

Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie; 28. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Inter-ventionelle und Refraktive Chirurgie.Früher u. d. T.: Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation: ... Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation

6. – 8. 03. 2014 in Bochum

ISBN 978-3-9816717-0-4

Copyright © 2014 by Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventio-nelle und Refraktive Chirurgie (DGII), Gießen. Alle Rechte vorbehalten. All rights reserved.

Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung der Gesellschaft in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder andere Verfahren) reproduziert oder unter Verwendung von mechanischen bzw. elektronischen Datenverarbeitungsmaschinen gespeichert, systematisch ausgewertet oder verbreitet werden.

Lektorat: Dagmar Fernholz, KölnSatz und Layout: Regine Becker, Berkheim; Ursula Klein, KölnDruck und Bindung: TZ Verlag & Print GmbH, Roßdorf

Anschriften der Herausgeber:

Prof. Dr. H. Burkhard DickUniversitäts-AugenklinikIn der Schornau 23–25D-44892 Bochum

Prof. Dr. Gerd U. AuffarthUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg

PD Dr. Jörn KuchenbeckerHELIOS Klinikum Berlin-BuchAugenklinikSchwanebecker Chaussee 50D-13125 Berlin

Vorwort

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen,sehr geehrte Damen und Herren,

vor Ihnen liegt nun der 28. Kongressband mit den jeweiligen Publikationen zu den Referaten und Vorträgen des Kongresses 2014. Diese Publikationen belegen den hohen wissenschaftlichen Standard der Präsentationen auf den bisherigen Jahres-tagungen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie. Unsere Jahrestagung fand erstmalig in dem hochmodernen RuhrCongress Zentrum in Bochum statt.

Der Schwerpunkt des Kongresses war der refraktiven Chirurgie und Katarakt- chirurgie bei bereits vorbestehender Erkrankung gewidmet. Bereits in dem strukturierten Update der Retinologischen Gesellschaft wurden die Aspekte des hinteren Augenabschnitts beleuchtet, die für den Vorderabschnittschirurgen relevant sind. So finden Sie Beiträge zu Operationen bei schwieriger Ausgangs-situation, kombinierten Operationsverfahren, die interventionelle Chirurgie sowie das Erkennen und das Beherrschen von Komplikationen. Ein nicht unerheblicher An-teil aller Beiträge war den klinischen Studien und Ergebnissen nach Einsatz neuer innovativer Intraokularlinsentechnologien wie multifokaler, multifo kal-torischer, to-rischer oder auch additiver gegebenenfalls vorgeladener Intraokular linsen gewidmet.

Erstmalig während eines DGII-Kongresses fand auch eine 3-D-Video-Live- Operationssitzung zu aktuellen und innovativen Operationsverfahren statt, die vom jeweiligen Operateur persönlich präsentiert und kommentiert wurden. Die neuen Anwendungsmöglichkeiten des Femtosekundenlasers in der refraktiven Ka-taraktchirurgie weisen ein großes Potenzial auf, die Chirurgie weiter zu präzisieren und zu individualisieren. In separaten Sitzungen wurden die aktuellen Möglich-keiten und klinischen Ergebnisse sowie Komplikationen und deren Management vorgestellt. Ein weiterer thematischer Schwerpunkt unserer Tagung waren die neuesten Entwicklungen und Ergebnisse der refraktiven Hornhaut- und Linsen-chirurgie sowie der Presbyopiebehandlung einschließlich eventueller neuer An-wendungsmöglichkeiten. Es hat mir außerordentlich Spaß gemacht, das ehren - volle Amt des Tagungspräsidenten der 28. Jahrestagung auszufüllen. Mein herzlicher Dank gilt allen Autoren für das Abfassen der Beiträge. Auch gilt mein besonderer Dank der Congress-Organisation Gerling für die wie immer umsichtige Organisation und hervorragende Betreuung des Kongresses. Ich wünsche Ihnen beim Lesen der Ar-tikel viel Freude und Wissenszuwachs.

Burkhard Dick

Tagungspräsident des 28. Kongresses der DGII

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Kataraktoperation bei Komorbidität und der Einfluss der demografischen Entwicklung: Eröffnungsrede des Präsidenten der DGII 2014

Die diesjährige Tagung der DGII 2014 in Leipzig hat zum ersten Mal ein übergreifen-des Motto für den gesamten Kongress:

„Kataraktoperation bei Komorbidität – Kataraktoperation bei Begleiterkrankung – Interventionelle Therapien im Alter“

Der Kongress der DGII umfasst dadurch in diesem Jahr fast das gesamte Spektrum der Augenheilkunde. Neben den speziellen Aspekten der Kataraktchirurgie und der sich weiter ausbreitenden Diversifizierung von Intraokularlinsen, insbesondere von Premiumlinsen mit „torischen, multifokalen, multifokal-torischen Optiken“, zeigen sich auch weitere Innovationen im Bereich der Laser-assistierten Kataraktchirurgie, der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktchirurgie; aber auch Ergebnisse der Retinologie, im Bereich der interventionellen Gabe von intravitrealen Injektionen und Injektionen von Medikamententrägern zeigen das breit gefächerte Programm der diesjährigen Tagung.

Viele Studien haben sich mit den Problemen der altersbedingten Erkrankungen des Auges und der Auswirkung des demografischen Wandels beschäftigt [2]. Insbesondere die Frage der Finanzierbarkeit und welchen Einfluss die Katarakt-chirurgie auf die Lebensqualität hat, wurde in verschiedenen Ländern bearbeitet [1, 3, 4, 5]. Brown et al. verglichen Kosten und Verbesserung der Lebensqualität über einen Zeitraum von 13 Jahren in den USA. Während die Kosten zwischen 2000 und 2012 um 34,4 % gesenkt wurden (im Vergleich zu 1985 sogar um 87 %), wurde die Lebensqualität (laut sogenannter „Quality of Life Evaluations“ signi-fikant gebessert [4]. Dieser Gewinn an Lebensqualität unter Einbeziehung der Senkung der Kosten errechnet im finanziellen Sinne ein sogenanntes „Return of Investment“ (ROI) von 4567 % für die Gesellschaft über einen Zeitraum von 13 Jahren. Andere Autoren kommen zu ähnlichen Rückschlüssen [1, 3, 4, 5].

Die Komorbidität ist verständlicherweise eng verbunden mit der Demografie und dem demografischen Wandel unserer Gesellschaft [2]. Lag im Jahr 1910 in Deutschland das Alter im Median noch bei 23,6 Jahren, so war es im Jahr 2005 bereits im Median 42,3 und wird im Jahr 2050 bei einer Größenordnung von 49,6 Jahren sein (Abb. 1) [6].

Das bedeutet in den nächsten 20 bis 30 Jahren eine erhebliche Verschiebung des sogenannten „Altenquotienten“. Der Anteil der Senioren (über 65 Jahre) der

G. U. Auffarth

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Bevölkerung in Prozent betrug im Jahr 2010 in Deutschland 34 %, 2060 wird er 67 % betragen (Abb. 2) [7]. Letztlich bedeutet das, dass der Anteil der arbeitenden Bevöl-kerung und damit der Bevölkerungsanteil, der in das Krankensystem Geld einzahlt, in den nächsten 30 Jahren sich um knapp 20 Millionen Menschen verringern wird. Im Jahr 2040 werden nur noch 38 Millionen Mitbürger unserer Bevölkerung arbeiten.

Des Weiteren gibt es Verschiebungen regionaler Natur in Deutschland, insbeson-dere im Osten der Republik wird der Anteil der älteren Rentner/Patienten deutlich hö-her sein als im Westteil (Abb. 3) [8]. Auf der einen Seite bedeutet das für die Katarakt- chirurgie, dass immer mehr Patienten einer solchen Operation zugeführt werden, da allein schon durch den demografischen Wandel die Zahl der Patienten weiter-hin steigen wird. Gleichzeitig wird die Vergütung durch die Krankenkassen bzw. der Pool, aus dem das Budget gespeist wird, immer kleiner werden, da immer weniger Menschen in diesen Pool einzahlen. Das heißt, dass die Kataraktchirurgie in den nächsten zehn bis 20 Jahren vor einer großen Herausforderung, nicht nur medizi-nischer Art, sondern auch politischer bzw. berufspolitischer Art stehen wird.

Abb. 1: Bevölkerungs- entwicklung in Deutsch- land: Medianalter von 1910 bis 2050 [6]

Abb. 2: Anteil der Senioren > 65 Jahre: Hochrechnung des Statistischen Bundes - amtes für das Jahr 2060 [7]

Auffarth: Kataraktoperation bei Komorbidität und der Einfluss der demografischen Entwicklung

bis 29 % 30 bis 35 36 bis 50 51 bis 65 66 bis 70 71 und höher

2010 Altenquotient Deutschland: 34 % 2060 Altenquotient Deutschland: 67 %

Altenquotient: Anteil der Senioren (über 65 Jahre) an der Erwerbsbevölkerung in Prozent

Schleswig-HolsteinHamburg

Bremen

Niedersachsen

Nordrhein-Westfalen

Hessen

Rheinland-PfalzSaarland

Baden-Württemberg

Mecklenburg-Vorpommern

Brandenburg

Berlin

Sachsen-Anhalt

Sachsen

Thüringen

Bayern

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ERöffNUNGSREDE

Literatur1. ERiE JC: Rising cataract surgery rates: demand and supply. Ophthalmology 2014 Jan;121(1):2–4

2. PETRASH JM: Aging and age-related diseases of the ocular lens and vitreous body. invest Ophthalmol Vis Sci 2013

Dec 13;54(14):ORSf54-9

3. ZHOU Z, HE M, CONGDON N: The investment in cataract surgery yields healthy rewards. Am J Ophthalmol 2014

Jan;157(1):7–8

4. BROWN GC, BROWN MM, MENEZES A et al.: Cataract surgery cost utility revisited in 2012: a new economic para-

digm. Ophthalmology 2013 Dec;120(12):2367–2376

5. GiNSBURG PB: Cost-utility of cataract surgery: the real issues. Ophthalmology 2013 Dec;120(12):2366

6. STATiSTiSCHES BUNDESAMT: zitiert durch: http://www.net-systemintegration.de/unternehmensloesungen/

web2.0/demographischer-wandel-kopie.html

7. STATiSTiSCHES BUNDESAMT: zitiert durch: http://www.welt.de/politik/deutschland/article6515691/in-Ost-

deutschland-wird-es-bald-sehr-einsam.html

8. BUNDESBAUAMT füR BAUWESEN UND RAUMPlANUNG: zitiert durch: http://www.bbsr.bund.de/BBSR/DE/

Raumentwicklung/RaumentwicklungDeutschland/Demographie/Projekte/DemogrWandel/DemogrWandel.html

Abb. 3: Geografische Verteilung der Altersdistribution im Jahre 2025 [8]

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Laudatio für Herrn Professor Nujits anlässlich der Verleihung des Hoya/DGII-Wissenschafts-preises 2014

Die DGII verleiht auf ihrer jährlichen Tagung einen Wis-senschaftspreis an eine herausragende Persönlichkeit, die im Bereich der Katarakt- oder refraktiven interventionellen Chirurgie in den letzten Jahren Hervorragendes geleistet hat und dies auch auf Tagungen der DGII vorgetragen bzw. publiziert hat.

Der Preis wird seit diesem Jahr unterstützt von der Firma Hoya, daher wird er zukünftig Hoya/DGII-Wissenschafts-preis genannt.

Im Jahr 2014 geht dieser Preis an Prof. Dr. Rudy M. M. A. Nuijts von der Universitäts-Augenklinik Maastricht in den Niederlanden.

Herr Rudy M. M. A. Nuijts ist Professor der Augenheilkunde und stellvertretender Ärztlicher Direktor der Universitäts-Augenklinik Maastricht. Er ist Direktor der Kor-nea-Klinik mit dem Center für Refraktive Chirurgie. Des Weiteren ist er Präsident der Netherlands Intraocular Implant Society (NIOIS), Schatzmeister der niederlän-dischen Cornea Society, auch Schatzmeister der European Society for Cataract and Refractive Surgery.

An seiner Weiterbildung ist insbesondere interessant, dass er als Forschungsassis-tent am Emmory Eye Center in Atlanta bei Prof. H. F. Edelhauser 1989 und 1993 tätig war. Er beschäftigte sich insbesondere mit der Ätiologie der toxischen Endothelzell-destruktion nach Kataraktchirurgie, auch TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) genannt.

Sein Forschungsinteresse ist vor allem im Bereich der Hornhautchirurgie ausgeprägt und beispielhaft. Des Weiteren hat er sehr innovative Arbeiten im Bereich der Kata-rakt- und refraktiven Chirurgie veröffentlich.

Er hat über 120 Publikationen in Peer Review Journals auf den Weg gebracht und über 300 eingeladene Vorträge gehalten. Seit mehreren Jahren ist er regelmäßig auf der DGII, hier insbesondere in den Kornea- und Kataraktsitzungen aktiv.

PROf. R. M. M. A. NUiJTS

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Verleihung des Wissenschaftspreises der DGii 2014

Es ist mir eine persönliche Freude, diesen Preis in diesem Jahr an Herrn Prof. Dr. Rudy M. M. A. Nuijts persönlich übergeben zu können.

Aufgrund der Unterstützung der Firma Hoya ist diese Auszeichnung mit einem Preisgeld von 5.000 Euro verbunden.

Der Vorstand der DGII beglückwünscht hiermit nochmals herzlich Herrn Nujits für seine Leistungen zu dieser Auszeichnung.

Mit freundlichen Grüßen

Gerd U. Auffarth, HeidelbergPräsident der DGII

Abb. 2: Verleihung des Hoya/DGii-Wissenschafts-preises an Herrn Prof. Dr. R. M. M. A. Nujits (von links: Prof. Dr. G. U. Auffarth, Präsident der DGii, Prof. R. M. M. A. Nujits, Preisträger 2014, Hr. f. Seibel, firma Hoya Deutschland)

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Laudatio für Herrn Privatdozent Dexl anlässlich der Verleihung des Publikationspreises der DGII 2014

Die DGII vergibt jährlich einen Publikationspreis für die beste Arbeit, die im Kongressband des Vorjahres (hier 2013) veröffentlicht worden ist. Im Jahr 2014 geht der Preis an Herrn PD Dr. Alois K. Dexl und Mitarbeiter für den Beitrag „Visuelle Performance nach bilateraler Implantation der Defraktiva-aA multifokalen IOL“.

Herr PD Dr. A. K. Dexl hat seine Facharztausbildung an der Universitäts-Augenklinik der PMO Salzburg in Österreich durchgeführt. Seit dem Jahr 2003 ist er Leiter der Intra-okularlinsen-Forschungsgruppe der Klinik, seit 2004 Leiter der Forschungsgruppe Salzburg Reading Desk (SRD) sowie Leiter der tagesklinischen Kataraktchirurgie.

2008 wurde ihm das Facharztdiplom verliehen, 2011 die Ernennung zum Oberarzt, 2012 die Habilitation.

Die hier ausgezeichnete Publikation im DGII-Band der 27. Tagung in Heidelberg zeichnet sich insbesondere durch die äußerst präzise Studienplanung und Ausfüh-rung bei der Prüfung einer Multifokallinse aus.

PD. DR. A. K. DRExl

Abb. 2: Verleihung des DGii-Publikationspreises an Herrn PD Dr. med. (Univ.) Alois Dexl (von links: Prof. Dr. H. B. Dick, Tagungspräsident des DGii-Kongresses, Privatdozent Dr. A. K. Dexl, Preisträger 2014, Prof. Dr. G. U. Auffarth, Präsident der DGii)

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Im Rahmen dieser Studie wurden 24 Kataraktpatienten, die sich in zwei ophthalmo-logischen europäischen Zentren einer bilateralen Implantation der Diffractiva-aA MIOL unterzogen, über einen Zeitraum von sechs Monaten nachkontrolliert. Die postoperative Evaluierung beinhaltete die Visusbestimmung in unterschiedlichen Distanzen, Defokuskurven, Kontrastsensitivität (CS) und Patientenzufriedenheit mittels Fragebogen. Alle Patienten erreichten einen Visus von 20/25 oder besser in Ferne und Nähe sowie 20/40 oder besser auf 1 m. Monokulare und binokulare Defo-kuskurven zeigten zwei Gipfel mit maximalem Visus im Bereich des Fernfokus (0,0 dpt) und Nahfokus (–2,5 dpt) sowie gute Werte im Intermediärbereich. Photopische und mesopische CS waren im normalen Altersbereich. Die Mehrheit der Patienten (92 %) war komplett brillenunabhängig. Insgesamt waren alle Patienten sehr zufrie-den (92 %) oder zufrieden (8 %) mit dem Eingriff.

Der Vorstand der DGII freut sich, Herrn PD Dr. Dexl den Publikationspreis für das Jahr 2014 hiermit überreichen zu dürfen.

Gerd U. Auffarth, HeidelbergPräsident der DGII

Verleihung des Publikationspreises der DGii 2014

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Inhalt

B. DickVorwort ................................................................................................................... 5

G. U. AuffarthEröffnungsrede des Präsidenten der DGII 2014: Kataraktoperation bei Komorbidität und der Einfluss der demografischen Entwicklung ............................................................................ 6

G. U. AuffarthLaudatio für Herrn Professor Nuijts anlässlich der Verleihung des Hoya/DGII-Wissenschaftspreises 2014 .............................................................. 9

G. U. AuffarthLaudatio für Herrn Privatdozent Dexl anlässlich der Verleihung des Publikationspreises der DGII 2014 ................................................................... 11

BiometrieM. Abraham, P. Hoffmann Moderne Biometrie bei sehr kurzen Augen ............................................................ 25

P. Hoffmann, A. Kotouza, M. Abraham IOL-Berechnung bei extremer Achsenmyopie ....................................................... 29

P. Hoffmann, M. Abraham Klinische Relevanz der optisch gemessenen Linsendicke für die IOL-Berechnung .......................................................................................... 33

J. Hülle, V. Druchkiv, G. Richard, T. Katz, S. LinkeIntraoperative Aberrometrie-basierte Biometrie zur real-time IOL-Berechnung ...................................................................................... 37

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inhalt

Hornhaut J. Bühren, S. Kleinhans, E. Hermann, T. KohnenVergleich von Diskriminanzanalyse und Entscheidungsbäumen zur Erkennung des frühen Keratokonus ................................................................ 47

K.-C. Schulze, P. Hoffmann, M. Abraham, P. R. Preussner Bedeutung der Hornhautrückfläche für Refraktion und IOL-Berechnung .............................................................................................. 53

P. Hoffmann, M. Abraham Nomogramm-Entwicklung für fs-Laser arkuate Inzisionen .................................... 57

T. Schilde, G. Gökel, F. Deiters, U. Ligges, M. Kohlhaas Vergleichsstudie zwischen beschleunigter und konventioneller Vernetzungsbehandlung der Hornhaut bei Keratokonus ...................................... 63

K. Hille, K. Beck Keratoprothesen mit biologischer Haptik aus körpereigenem Material – Langzeitergebnisse ....................................................... 67

K. T. Boden, K. E. Boden, P. Szurman Excimer-Keratoplastik der neuesten Generation .................................................... 73

K. Spaniol, C. Holtmann, D. Savinova, L. Kulp, G. Geerling Verlaufsbeobachtung und Langzeitergebnisse nach Descemetmembran-Endothel-Keratoplastik .......................................................... 77

C. L. Thannhäuser, D. T. Pham Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK – eine Standortbestimmung ............................ 81

Update der Retinologischen GesellschaftF. H. HengererKataraktoperation und Pars-plana-Vitrektomie bei Netzhauterkrankungen: Möglichkeiten und Grenzen moderner Therapieverfahren ................................................................................ 89

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inhalt

Femto/VariaF. H. Hengerer, O. K. Klaproth, W. J. Mayer, T. KohnenMorphologie der Randstruktur von fs-Laser-Kapsulotomien bei Anwendung verschiedener Laserinterfaces und -pulsenergien ........................ 97

W. J. Mayer, O. K. Klaproth, F. H. Hengerer, T. KohnenZelltod und ultrastrukturelle Morphologie der fs-Laser- assistierten vorderen Kapsulotomie ...................................................................... 99

M. S. Böhm, W. J. Mayer, O. K. Klaproth, F. H. Hengerer, T. KohnenFemtosekundenlaser-assistierte Linsenchirurgie ................................................. 103

P. Hoffmann, C. Lindemann Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie – was hat der Patient davon? ............... 109

D. Krause, S. Krause, H. Schilling Ozurdex bei Irvine-Gass-Syndrom ........................................................................ 115

G. U. Auffarth, R. Khoramnia, M. Safwat Azis Attia, A. Fitting, K. Linz, M. P. HolzerKataraktchirurgie mit dem Fs-Laser im Vergleich zur manuellen Methode ............................................................................................. 119

I. Conrad-Hengerer, H. B. Dick, T. Kohnen, F. H. HengererManuelle Kapsulorhexis versus Femtosekundenlaser-assistierte Kapsulotomie bei maturen Katarakten ................................................................. 127

M. Zach Rechtsfragen der Abrechnung/Kostenerstattung IOL, LASIK und ICL ................. 131

Excimer S. Taneri, S. Oehler Epi-Bowman-Keratektomie als neue Variante der photorefraktiven Oberflächenbehandlung ........................................................... 137

A. Frings, T. Katz, M. K. Casagrande, J. Steinberg, V. Druchkiv, St. J. Linke Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder ......................................................... 141

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inhalt

D. Breyer, H. Kaymak, K. Klabe, F. Dillner, C. Pohl Vergleich Femto-LASIK (FL) und ReLEx-Smile (RS) mit verschiedenen Energiewerten .............................................................................. 147

S. Taneri, S. Oehler LASIK in Kombination mit Hornhautquervernetzung .......................................... 153

B. Meyer, R. Neuber Nachkorrektur nach ReLEx-Smile – eigene Erfahrungen ..................................... 155

PresbyopieH. Aurich Multifokales Sehen im Alter. Ist eine 100%-Zufriedenheit möglich? .................... 161

K. Linz, R. Khoramnia, A. Fitting, F. T. A. Kretz, M. Safwat Azis Attia, G. U. Auffarth Evaluation funktioneller Ergebnisse mit dem Salzburg Reading Desk nach Implantation einer segmental refraktiven Multifokallinse .................. 165

A. Fitting, R. Khoramnia, M. Safwat Azis Attia, K. Linz, M. P. Holzer, G. U. Auffarth Bestimmung der Kontrastsensitivität nach Implantation monofokaler, monofokal-torischer und multifokaler Intraokularlinsen .................................... 173

F. T. A. Kretz, K. Linz, M. Safwat Azis Attia, A. Fitting, R. Khoramnia, G. U. Auffarth Evaluation einer aberrationkorrigierenden, rein diffraktiven, torischen Multifokallinse (tMIOL) ........................................................................ 181

M. Elling, H. B. Dick Analyse der 3-Monats-Ergebnisse nach Implantation eines kornealen Inlays in pseudophaken Augen ............................................................187

M. Safwat Aziz Attia, F. T. A. Kretz, R. Khoramnia, A. Fitting, K. Linz, G. U. Auffarth Evaluation von Visus und Lesefähigkeit mithilfe des Salzburg Reading Desks nach Implantation einer trifokalen IOL ....................................... 193

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inhalt

D. Breyer, H. Kaymak, K. Klabe, C. Pohl Erste klinische Ergebnisse nach Implantation einer bitorischen trifokalen IOL .................................................................................... 201

F. T. A. Kretz, K. Linz, M. Safwat Aziz Attia, A. Fitting, R. Khoramnia, T. Tandogan, G. U. Auffarth Erste Ergebnisse mit einer bitorischen, trifokalen Multifokallinse aus hydrophylem Acrylat mit hydrophober Oberfläche ........................................ 207

OP bei KomorbiditätC. Wirbelauer, D. Kolarov Operatives Vorgehen bei Patienten mit Cataracta traumatica .............................. 215

J. Kuchenbecker Phako bei komplizierten Ausgangssituationen .................................................... 221

M. Elling, H. B. Dick Fallstricke nach torischer ICL-Implantation in hochmyopen Augen .................... 225

Katarakt/IOL/PIOLM. Kernt, H. Becker Intraokularlinsen mit lichtadaptierter Transmission: Ein neues Konzept für optimalen Netzhautschutz? .............................................. 233

S. M. Schriefl, C. Leydolt, E. Stifter, R. M. Menapace Vergleich des Materialeffektes von hydophobem Acryl bzw. Silikon bei dreistückigen Kunstlinsen auf die Nachstarbildung ....................................... 239

H. Häberle, S. Schiedel, D. T. PhamRetroiridale Verisyse® als perfektioniertes Routineverfahren ............................... 243

T. Brockmann, J. Gonnermann, C. Brockmann, N. Torun, A. M. Joussen, E. Bertelmann Morphologische Veränderungen retropupillar fixierter Irisklauenlinsen nach traumatischer Deenklavation ........................................... 249

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GlaukomC. Wirbelauer, J. Vetter, A. Täumer Hintere Sklerotomie zur Behandlung der schweren Aderhautamotio nach fistulierender Glaukomoperation ................................................................ 257

Katarakt-OPD. M. Handzel, C. H. Meyer, A. WegenerMessung der zentralen Hornhautdicke nach Kataraktchirurgie – Vergleich von statischer und rotierender Scheimpflug-Analyse und SD-OCT ......................................................................................................... 263

R. Khoramnia, A. Fitting, T. M. Rabsilber, G. U. Auffarth, M. P. Holzer Postoperative Ergebnisse nach Implantation einer torischen, asphärischen Intraokularlinse ............................................................ 269

A. Täumer, A. Berthold, J. Vetter, C. Wirbelauer Intrakamerale Antibiose bei Kataraktoperationen an Ultimusaugen in topischer Anästhesie ................................................................. 273

T. Michel, H. Häberle, D. T. Pham Postoperative Endophthalmitiden nach Phako und IVOM seit 2009 – gibt es Unterschiede? ........................................................ 279

M. Wenzel, G. U. Auffarth, A. Scharrer, K. Schayan, T. ReinhardUmfrage von DGII, BDOC, BVA und DOG zur Intraokularchirurgie 2013 .................................................................................... 283

inhalt

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Anschriften der Erstautoren

Anschrift der Erstautoren

Dipl.-Ing. Melanie AbrahamAugen- & Laserklinik Castrop-Rauxel GmbHHaus am MünsterplatzMünsterplatz 7D-44575 Castrop-Rauxel S. 25

Prof. Dr. Gerd U. AuffarthUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 6, 9, 11, 119

Dr. Henning AurichVivantes Klinikum NeuköllnAugenklinikRudower Straße 48D-12351 Berlin S. 165

Dr. Karl T. BodenKnappschaftskrankenhaus SulzbachAugenklinikAn der Klinik 10D-66280 Sulzbach S. 73

Dr. Myriam S. BöhmUniversitäts-AugenklinikTheodor-Stern-Kai 7D-60590 Frankfurt/Main S. 103

Dr. Detlev BreyerBreyer & Kaymak AugenchirurgieInternationale Innovative Ophthalmochirurgie (I.I.O.)Berliner Allee 15 D-40212 Düsseldorf S. 147, 201

Dr. Tobias BrockmannCharité-Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für AugenheilkundeAugustenburger Platz 1D-13353 Berlin S. 249

PD Dr. Dr. Jens BührenUniversitäts-AugenklinikTheodor-Stern-Kai 7D-60590 Frankfurt/Main S. 47

Dr. Ina Conrad-HengererUniversitäts-AugenklinikIn der Schornau 23–25D-44892 Bochum S. 127

Prof. Dr. H. Burkhard DickUniversitäts-AugenklinikIn der Schornau 23–25D-44892 Bochum S. 5

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Dr. Matthias EllingUniversitäts-AugenklinikIn der Schornau 23–25D-44892 Bochum S. 187, 225

Dipl.-Ing. Anna FittingUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 173

Dr. Andreas FringsUniversitäts-AugenklinikMartinistraße 52D-20246 Hamburg S. 141

Dr. Heike HäberleVivantes Klinikum NeuköllnAugenklinikRudower Straße 48D-12351 Berlin S. 243

Daniel M. HandzelAugenzentrum Osthessen, Standort FuldaÜberörtliche BerufsausübungsgemeinschaftMarktstraße 8D-36037 Fulda S. 263

PD Dr. Fritz H. HengererUniversitäts-AugenklinikTheodor-Stern-Kai 7D-60590 Frankfurt/Main S. 89, 97

Prof. Dr. Konrad HilleOrtenau Klinikum OffenburgSt. Josefsklinik/AugenklinikWeingartenstraße 70D-77654 Offenburg S. 67

Dr. Peter HoffmannAugen- & Laserklinik Castrop-Rauxel GmbHHaus am MünsterplatzMünsterplatz 7D-44575 Castrop-Rauxel S. 29, 33, 57

Dr. Jan Hülle20, Lower AvenueGB-Exeter, EX1 2PR S. 37

PD Dr. Marcus KerntAugenklinik der LMUMathildenstraße 8D-80336 München S. 231

Dr. Ramin KhoramniaUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 269

Dr. Daniel KrauseSt. Johannes HospitalAugenklinikJohannesstraße 9–13D-44047 Dortmund S. 115

23


Dr. Florian T. A. KretzUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 181, 207

PD Dr. Jörn KuchenbeckerHELIOS Klinikum Berlin-BuchAugenklinikSchwanebecker Chaussee 50D-13125 Berlin S. 221

Dr. Katharina LinzUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 165

Dr. Wolfgang J. MayerAugenklinik der LMUMathildenstraße 8D-80336 München S. 99

Dr. Bertram MeyerAugencentrum Köln-PorzJosefstraße 14D-51143 Köln S. 155

Thomas MichelVivantes Klinikum NeuköllnAugenklinikRudower Straße 48D-12351 Berlin S. 279

Mary Safwat Aziz AttiaUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 400D-69120 Heidelberg S. 193

Dr. Thomas SchildeSt. Johannes HospitalAugenklinikJohannesstraße 9–13D-44047 Dortmund S. 63

Dr. Sabine M. SchrieflUniversitäts-AugenklinikWähringer Gürtel 18–20AT-1090 Wien S. 239

Dr. Karl-Christoph SchulzeAugen- & Laserklinik Castrop-Rauxel GmbHHaus am MünsterplatzMünsterplatz 7D-44575 Castrop-Rauxel S. 53

Dr. Kristina SpaniolUniversitäts-AugenklinikMoorenstraße 5D-40225 Düsseldorf S. 77

Dr. Suphi TaneriZentrum für refraktive ChirurgieHohenzollernring 57D-48145 Münster S. 137, 153

Anna TäumerAugenklinik Berlin-Marzahn GmbHBrebacher Weg 5D-12683 Berlin S. 273

Dr. Carsten L. C. ThannhäuserVivantes Klinikum NeuköllnAugenklinikRudower Straße 48D-12351 Berlin S. 81

Prof. Dr. Martin WenzelAugenklinik PetrisbergMax-Planck-Straße 14–16D-54296 Trier S. 283

PD Dr. Christopher WirbelauerAugenklinik Berlin-Marzahn GmbHBrebacher Weg 15D-12683 Berlin S. 215, 257

Michael ZachKanzlei für MedizinrechtVolksgartenstraße 222 aD-41065 Mönchengladbach S. 131


24

BIOmEtRIE

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moderne Biometrie bei sehr kurzen Augen

FragestellungSehr kurze Augen sind für die Berechnung einer IOL immer noch eine der größten Herausforderungen. Größter Einzelfehler ist die Vorhersage der postoperativen axialen IOL-Position. Können moderne Raytracing-Programme in Verbindung mit optisch gemessenen Daten der kristallinen Linse hier eine Verbesserung herbei- führen?

methodikWir haben retrospektiv die 100 kürzesten Augen, die wir seit Anfang 2011 mit dem Lenstar LS 900 (Haag-Streit, Koeniz, Schweiz) biometriert haben, mit folgenden Pro-grammen bzw. Formeln berechnet und die Ergebnisse mit der tatsächlich erreichten Refraktion verglichen („Vorhersagefehler“): Okulix 8.88 und PhacoOptics 1.10.100.2017 (Raytracing), Holladay-IOL-Consultant-Software (Holladay-II-Formel = Gaußsche Optik) sowie die Holladay-I- und Hoffer-Q-Formeln (Gaußsche Optik). Es wurden keine „Nullungen“ oder Konstantenanpassungen an dieser Gruppe sehr kurzer Augen vorgenommen, sondern mit den veröffentlichten Konstanten gearbeitet [1], die bei un-selektierten Augen zu einem mittleren Vorhersagefehler von 0 führen.

ErgebnisseDie Augen hatten eine Achslänge von 21,05 ± 0,62 mm (19,33 bis 21,99 mm), die im-plantierte IOL war im Mittel 30,0 ± 2,5 dpt stark (26,5 bis 38,0 dpt). Die Pupillenweite wurde mit 3,0 mm angenommen.

Folgende Linsen wurden implantiert: Alcon SA60AT 42-mal, Alcon SN60WF 13-mal (asphärisch), AMO Tecnis1 25-mal (asphärisch), andere 20-mal.

Tabelle 1 zeigt die Vorhersagefehler für die einzelnen Berechnungsmethoden. Die Unterschiede zwischen Okulix und PhacoOptics zu den älteren Formeln bzw. Holla-day II sind statistisch signifikant (ANOVA- und Tukey-Test P < 0,05).

M. Abraham, P. Hoffmann

28

Biometrie

DiskussionKurze Augen sind aufgrund der schwierigeren Vorhersage der axialen IOL-Position und deren größerem Einfluss auf die Refraktion (1 mm IOL-Position ≈ 1,25 dpt Bril-lenrefraktion bei einer 20-dpt-IOL, aber ≈ 2,75 dpt bei einer 35-dpt-IOL) schwieriger zu berechnen und bringen schlechtere Ergebnisse bei der Refraktionsvorhersage [2–5].

Die Raytracing-Programme zeigen sich den herkömmlichen Formeln bei kurzen Augen und hohen IOL-Brechkräften deutlich überlegen. Die Varianz des Vorher-sagefehlers ist bei den konventionellen Formeln um ≈ Faktor 2 höher (s2 PhacoOptics = 0,259 gegenüber dem Goldstandard bei kurzen Augen Hoffer Q s2 = 0,534). Dazu kommen systematische Fehler, da bei den „Konstantenoptimierungen“ nur relativ wenige kurze Augen eingegangen sind. Größere Varianz und systematische Fehler führen zu mehr Ausreißern und größeren Absolutfehlern.

Die nicht publizierte multivariate Holladay-II-Formel zeigt keinerlei Vorteile gegen über den klassischen bivariaten Formeln. Die optische Linsendickeninforma-tion des Lenstar verbessert die Vorhersagepräzision bei den Raytracing-Program-men spürbar, bei Holladay II dagegen fast überhaupt nicht.

Die Berechnungsgenauigkeit bei sehr kurzen Augen ist auch mit den genannten Methoden noch immer etwas schlechter als bei normal großen Augen, jedoch fast gleich gut wie bei herkömmlicher Biometrie ohne Linsendicke bei Augen zwischen 22 und 25 mm [2–6].

Die Vorteile der Raytracing-Programme sind bei kurzen Augen sehr deutlich sichtbar. Sie sind wegen der notwendigen Linsendickeninformation jedoch nur bei Biometriegeräten, die nach dem OLCR-Verfahren arbeiten (Lenstar oder Galilei) voll ausnutzbar.

Okulix PhacoOptics Hoffer Q Holladay Holladay II

Vorhersagefehler arith. Mittel [dpt] –0,15 –0,08 –0,24 +0,10 –0,12

Stabweite [dpt] 0,55 0,51 0,73 0,72 0,73

Absoluter fehler arithm. Mittel [dpt] 0,45 0,42 0,61 0,54 0,58

Absoluter fehler Median [dpt] 0,39 0,37 0,46 0,42 0,45

90 % aller Augen binnen … dpt 1,00 0,90 1,39 1,35 1,31

Ausreißer >1 dpt fehler [%] 10 % 6 % 21 % 20 % 19 %

Tab. 1: Vorhersagefehler für die einzelnen Berechnungsmethoden

29

Abraham, Hoffmann: Moderne Biometrie bei sehr kurzen Augen

Literatur1. http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm

2. ARiSTODEMOU P, KNOx CARTWRiGHT NE, SPARROW JM, JOHNSTON Rl: formula choice: Hoffer Q, Holladay 1, or

SRK/T and refractive outcomes in 8108 eyes after cataract surgery with biometry by partial coherence interfe-

rometry. J Cataract Refract Surg 2011;37(1):63–71. doi:10.1016/j.jcrs.2010.07.032

3. HOffMANN PC: Berechnung der intraokularlinsen bei 3046 Augen: Ergebnisse und Optimierung. Ophthal -

mochirurgie 2009;20:257–264

4. PREUSSNER P-R, HOffMANN PC, PETERMEiER K: Vergleich zwischen Raytracing und iOl-formeln der 3. Gene-

ration. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009;226(2):83–89. doi:10.1055/s-2008-1027966

5. NORRBy S: Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg 2008;34(3):368–376.

doi:10.1016/j.jcrs.2007.10.031

6. HOffER KJ: Clinical results using the Holladay 2 intraocular lens power formula. J Cataract Refract Surg

2000;26(8):1233–1237

31

IOL-Berechnung bei extremer Achsenmyopie

FragestellungBei extremer Achsenmyopie kommt es bei der IOL-Berechnung meist zur Unterschät-zung der benötigten IOL-Brechkraft mit nachfolgendem Refraktionsfehler in Richtung Hyperopie. Woher kommt dieser Fehler und wie kann er vermieden werden?

methodikWir haben retrospektiv IOL-Berechnungen mit den marktüblichen Formeln (Haigis, SRK/T, Holladay, Hoffer Q), zwei Raytracing-Programmen (Okulix, PhacoOptics), dem Holladay-IOL-Consultant sowie einer modifizierten GOW-Formel [1] (Castrop Universal mit nCornea = 1,327) an 100 sehr langen Augen (Achslänge 29,51 bis 37,56 mm, im Mittel 31,16 ± 1,44 mm) durchgeführt und die Refraktionsvorhersage mit der tatsächlichen Refraktion verglichen. Alle Biometrien wurden mit dem IOLMaster (Zeiss Meditec, Jena) durchgeführt. Implantiert wurden 75-mal Alcon MA60MA, elf-mal Alcon SA60AT, fünfmal Alcon MA50BM und neunmal andere. Die konventio-nellen Formeln wurden mit den bei ULIB (http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ulib/c1.htm) angegebenen Werten parametriert.

ErgebnisseAlle herkömmlichen Formeln produzieren eine systematische Abweichung in Richtung Hyperopie, wobei Haigis und SRK/T besser abschneiden als Holladay, Holladay II und Hoffer Q. Okulix Raytracing lieferte die besten Ergebnisse. Unsere Universalformel schnitt ohne jede Anpassung ebenfalls gut ab. Die von Haigis emp-fohlenen „Konstantensätze“ für Plus- und Minuslinsen der Firma Alcon führen zwar zu einem verbesserten mittleren Fehler, aber zu erheblichen Inkonsistenzen bei verschiedenen Brechkraftstufen: die +5-dpt-Linse hat z. B. mit –0,14 ± 0,56 dpt einen völlig anderen Vorhersagefehler als die +2 bis 0-dpt-Linsen (+0,51 ± 0,61 dpt). Die Überprüfung einer alten „Faustformel“ für den Berechnungsnotfall im OP (IOL <10 dpt 0,5 dpt stärker als mit Haigis berechnet nehmen, <6 dpt 1,0 dpt stärker) ergab bessere Ergebnisse als die +/–Konstanten, die ohnehin nur für einen bestimmten Linsentyp angegeben werden. Die nicht publizierte Holladay-II-Formel ist nicht er-kennbar besser als ihre Vorgängerin (Tab. 1).

P. Hoffmann, A. Kotouza, M. Abraham

32

DiskussionDie Problematik liegt im Hornhautmodell und nicht in der Linsenposition. Dies wird vor allem bei aphaken und 0-IOL-dpt-Augen deutlich, bei denen „Pfusch faktoren“, welche die effektive IOL-Position verändern, wirkungslos bleiben. Aus diesem Grund wird eine Modifikation der virtuellen Linsenposition [2] zwar in einer umschriebenen Gruppe von Augen im Mittel ein besseres Ergebnis erbringen, aber im Einzelfall unter Umständen in die Irre führen. Dies gilt insbesondere bei Aphakie oder 0-dpt-IOL, wo ein „verbiegen“ von IOL-Konstanten wirkungslos bleibt. Es erfolgt lediglich eine Parallelverschiebung der Regressionsgeraden; die Längen abhängigkeit des Fehlers bleibt jedoch bestehen und kann hin zu sehr langen Augen sogar größer werden. Eine Variation der Achsenlänge [3] kann zwar auch zu guten Ergebnissen führen, setzt aber den Hebel letztlich an der falschen Stelle an [4].

Wird die Modellannahme des Gullstrand-Auges verändert z. B. nach Liou und Brennan [5], ergibt sich ein anderer Brechungsindex für die Vereinfachung der Horn-haut als eine dünne Linse (1.327). Sowohl in den Raytracing-Programmen als auch in der Castroper Universalformel treten systematische Fehler mit der Achsenlänge im Gegensatz zu den konventionellen Formeln nicht mehr auf.

Ein systematischer Fehler der Längenmessung existiert zusätzlich [4, 6], ist aber von geringerer klinischer Relevanz. In unserer Patientengruppe kann der durch-

Mittelwert Std.abw. Minimum Maximum 10. Perz. 90. Perz. Mittelwert bei 0 dpt IOL (n = 7)

Okulix –0,02 0,56 –1,21 +1,28 –0,71 +0,81 +0,04

PhacoOptics +0,05 0,60 –1,64 +1,39 –0,67 +0,89 +0,07

Haigis +0,59 0,65 –1,21 +1,94 –0,16 +1,56 +0,64

Haigis ±* +0,14 0,64 –1,22 +1,76 –0,60 +1,12 +0,64

SRK/T +0,78 0,65 –0,97 +2,20 –0,03 +1,73 +1,00

Holladay +1,13 0,59 –0,51 +2,56 +0,43 +2,00 +1,20

Holladay ii +1,03 0,71 –1,05 +3,03 +0,17 +1,99 +1,24

Hoffer Q +1,25 0,71 –0,78 +2,74 +0,39 +2,18 +1,48

Castrop Universal +0,10 0,58 –1,40 +1,55 –0,63 +0,91 +0,03

Haigis zzgl. faustformel**

–0,11 0,61 –2,25 +1,27 –0,94 +0,74 –0,36

Tab. 1: Deskriptive Statistik des Vorhersagefehlers* Haigis-formel mit den vorgeschlagenen +/− Konstanten für Alcon MA60MA** Haigis-formel mit „Zuschlag“, wie wir es in Notsituationen im OP handhaben. Bei iOl <+10 dpt wird

0,5 dpt aufgeschlagen, bei iOl <+6 dpt 1,0 dpt

BiOMETRiE

33

Hoffmann, Kotouza, Abraham: iOl-Berechnung bei extremer Achsenmyopie

schnittliche Effekt mit ca. 0,125 dpt abgeschätzt werden. Je größer der Anteil des Glas-körpers am gesamten optischen Pfad ist, desto kleiner wird der resultierende Durch-schnittsbrechungsindex des Auges (1,3574 [7] bzw. 1,3527 [6]) und desto größer wird die Abweichung. Dieser Effekt soll zwar durch die geräteinterne Transforma tion der optischen Pfadlänge in geometrische Weglänge aufgefangen werden, jedoch ge-lingt dies bei extrem langen Augen nicht vollständig [4], weil der Anteil des Hinter- segmentes bei exzessiver Myopie nicht linear mit der Achsenlänge wächst [8].

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Berechnungsmethoden, die ein realitätsnahes Hornhautmodell nutzen, von systematischen Berechnungsfehlern praktisch frei sind.

Literatur1. GERNET H, OSTHOlT H, WERNER H: Die präoperative Berechnung intraocularer Binkhorst-linsen. in: 122.

Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte. Zimmermann. Balve; 1970:54–55

2. Haigis W: intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35(5):906–911.

doi:10.1016/j.jcrs.2008.12.035

3. WANG l, SHiRAyAMA M, MA xJ et al.: Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial

lengths above 25.0 mm. J Cataract Refract Surg 2011;37(11):2018–2027. doi:10.1016/j.jcrs.2011.05.042

4. OlSEN T: intraocular lens power calculation errors in long eyes. J Cataract Refract Surg 2012;38(4):733–734.

doi:10.1016/j.jcrs.2012.02.003

5. liOU Hl, BRENNAN NA: Anatomically accurate, finite model eye for optical modeling. J Opt Soc Am A Opt

image Sci Vis 1997;14(8):1684–1695

6. PREUßNER P-R, OlSEN T, HOffMANN PC, fiNDl O: intraocular lens calculation accuracy limits in normal

eyes. J Cataract Refract Surg 2008;34(5):802–808. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.015

7. HAiGiS W, lEGE B, MillER N, SCHNEiDER B: Comparison of immersion ultrasound biometry and partial

coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol

2000;238(9):765–773

8. HOffMANN PC, HüTZ WW: Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes.

J Cataract Refract Surg 2010;36(9):1479–1485. doi:10.1016/j.jcrs.2010.02.025

35

Klinische Relevanz der optisch gemessenen Linsendicke für die IOL-Berechnung

FragestellungIn den am häufigsten angewendeten Berechnungsformeln für IOL-Brechkräfte kom-men als Eingangsparameter die Achsenlänge sowie entweder die Hornhautradien (Hoffer Q, Holladay, SRK/T) oder die Vorderkammertiefe (Haigis) vor. Die postope-rative IOL-Position ist neben der subjektiven Refraktion der größte Teilfehler der IOL-Berechnung [1]. Olsen hatte die Linsendicke als einen weiteren Prädiktor für die spätere IOL-Position vorgeschlagen [2], allerdings war die Ultraschallmessung der Linsendicke nicht genau genug. Seit dem Aufkommen des Haag-Streit-Lenstar (OLCR, Optical Low Coherence Reflectometry) kann die Dicke und Position der kristallinen Linse optisch gemessen werden. Diese Information kann für die IOL-Berechnung ge-nutzt werden. Wir haben quantifiziert, wie groß der Vorteil dieser Information wirk-lich ist.

methodikWir haben retrospektiv zwei Patientenserien untersucht, die mit dem OLCR-Mess-verfahren optisch biometriert worden waren. Bei diesem Messverfahren, wie es im von uns verwendeten Lenstar verwendet wird, werden alle optischen Grenzflächen entlang des optischen Pfades erkannt.

Gruppe 1 waren 593 unselektierte Augen. Gruppe 2 waren 100 sehr kurze Augen (AL <21,5 mm). Zurzeit sind drei kommerzielle IOL-Berechnungsprogramme erhält-lich, die die optische Position und Dicke der kristallinen Linse ausnutzen. Okulix 8.88 und PhacoOptics 1.10.100.2017 (Raytracing) sowie Holladay-IOL-Consultant-Software (Holladay-2-Formel = Gaußsche Optik). Mit diesen Programmen wurde aufgrund der präoperativen Daten eine Refraktionsvorhersage mit der bereits implantierten Linse errechnet und mit der manifesten Refraktion verglichen (Vorher sagefehler). Die Be-rechnungen wurden zweimal durchgeführt: mit und ohne Information der Linsen- dicke. In Gruppe 1 haben wir nur PhacoOptics, in Gruppe 2 alle drei Programme eingesetzt.

P. Hoffmann, M. Abraham

36

Biometrie

ErgebnisseDie Tabellen 1 und 2 zeigen die Ergebnisse für die beiden Gruppen. Es ist klar er-kennbar, dass bei den beiden Raytracing-Programmen die Linsendickeninformation verbessert ist. Dies gilt umso mehr, je größer die IOL-Brechkraft wird (Abb. 1). Der Unterschied kommt deutlicher heraus, wenn andere Fehlerquellen wie die Refrak-tion verbessert werden. In Tabelle 2 ist die Subgruppe mit Visus ≥1,0 getrennt analy-siert; hier kommt der Vorteil noch deutlicher heraus als in der Gesamtgruppe.

Betrachtet man den mittleren Absolutfehler, verbessert die Linsendickeninforma-tion das Ergebnis um 9 % bis 25 % je nach Subgruppe.

Bei den kurzen Augen ist bemerkenswert, dass sowohl bei PhacoOptics als auch bei Okulix Verbesserungen von 20 % bis 25 % festzustellen sind, während die Ein-gabe der Linsendicke bei der Holladay-2-Formel fast keinen Einfluss auf das Ergebnis hat. Besonders deutlich wird das an der Verbesserung der Varianz: bei Holladay 2 beträgt die Verbesserung 2 %, bei Okulix 25 % und bei PhacoOptics 30 %.

Alle Augen n = 593 Mit Linsendicke Ohne Linsendicke

Vorhersagefehler MW ± Standardabw. +0,02 ± 0,40 –0,07 ± 0,42

Mittl. Absolutfehler 0,31 0,34

Med. Absolutfehler 0,25 0,29

Abweichung >0,5 dpt 19 % 20 %

Abweichung >1,0 dpt 2,2 % 2,7 %

Augen mit Visus ≥1,0 n = 268 Mit linsendicke Ohne linsendicke

Vorhersagefehler MW ± Standardabw. [dpt] +0,03 ± 0,33 dpt –0,09 ± 0,36 dpt

Mittl. Absolutfehler [dpt] 0,26 0,29

Med. Absolutfehler [dpt] 0,21 0,25

Abweichung >0,5 dpt 12 % 14 %

Abweichung >1,0 dpt 0,4 % 0,8 %

Tab. 1: 593 konsekutive Augen. Die Differenzen mit/ohne linsendickendaten sind hochsignifikant (Wilcoxon-Test P <10-5)

37

Hoffmann, Abraham: Klinische Relevanz der optisch gemessenen linsendicke für die iOl-Berechnung

DiskussionDer Versuch, die Dicke und Position der kristallinen Linse für die Vorhersage der späteren IOL-Position heranzuziehen, ist nicht neu [2]. In den letzten Jahren wurden nach Einführung des OLCR-Messverfahrens in die ophthalmologische Diagnostik Anstrengungen unternommen, die optisch gemessenen Daten in Raytracing-Pro-grammen einzusetzen [3, 4]. Für die Okulix-Software haben wir bereits nachweisen können, dass die Linsendickeninformation die Präzision der Refraktionsvorhersage um 9 % insgesamt und 6 % bis 19 % je nach betrachteter Subgruppe verbessert [4].

n = 100 Holladay 2 mit

Holladay 2 ohne

PhacoOptics mit

PhacoOptics ohne

Okulix mit

Okulix ohne

Vorhersagefehler MW ± Standardabw.

–0,12 ± 0,73 –0,12 ± 0,73 –0,08 ± 0,51 –0,31 ± 0,61 –0,14 ± 0,55 –0,29 ± 0,63

Mittl. Absolutfehler

0,57 0,58 0,42 0,56 0,45 0,56

Med. Absolutfehler

0,45 0,47 0,35 0,43 0,38 0,45

Abweichung >0,5 dpt

47 % 45 % 32 % 46 % 38 % 44 %

Abweichung >1,0 dpt

21 % 21 % 6 % 16 % 10 % 17 %

Tab. 2: 100 sehr kurze Augen. Die Differenzen mit/ohne linsendickendaten sind hochsignifikant für Okulix und PhacoOptics (Wilcoxon-Test P <10-5) und signifikant für Holladay 2 (P = 0,04)

Abb. 1: Vorhersagefehler mit/ohne linsendickendaten über der iOl-Stärke. – bedeutet, dass das Vorher-sageergebnis mit der information besser ist, + ohne. Ab ca. 25 dpt iOl-Stärke nimmt der Benefit stark zu, ist aber auch bei schwächeren linsen noch vorhanden

38

Biometrie

Die Holladay-2-Formel wird seit 1998 vermarktet, allerdings ist nicht klar, in welcher Weise die Daten verwendet werden. Da es sich bei der IOL-Positionsvor-hersage offenbar um eine multivariate Regressionsformel handelt, ist zu vermuten, dass der Regressionskoeffizient für die Linsendicke sehr klein ist. Das vorhergesagte Refraktionsergebnis ändert sich jedenfalls nur geringfügig in Abhängigkeit von der Dicke der kristallinen Linse.

In der vorgelegten Arbeit konnten wir zeigen, dass in den Raytracing-Program-men die Daten der kristallinen Linse die Ergebnisse klinisch deutlich und statistisch hochsignifikant verbessern. Die Verbesserung bei der Holladay-2-Formel ist im Ver-gleich dazu extrem gering und die Präzision der Vorhersage bei kurzen und langen Augen schlechter als die der Raytracing-Programme.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Linsendickendaten die IOL-Be-rechnung bei sehr langen Augen nicht spürbar verbessern, bei normalen Augen um ≥10 % und bei kurzen Augen/hohen IOL-Brechkräften um 25 % und mehr. Für eine bestmögliche Biometrie ist die optische Linsendickeninformation also unabdingbar.

Literatur1. NORRBy S: Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg 2008;34(3):368–

376. doi:10.1016/j.jcrs.2007.10.031

2. OlSEN T, CORyDON l, GiMBEl H: intraocular lens power calculation with an improved anterior chamber

depth prediction algorithm. J Cataract Refract Surg 1995;21(3):313–319

3. OlSEN T: The C-constant: new concept in iOl power calculation and comparison with standard formulas. in:

Barry P, ed.Vol xxx. Meeting of the ESCRS. Milan; 2012

4. HOffMANN PC, WAHl J, PREUßNER P-R: Accuracy of intraocular lens calculation with ray tracing. J Refract

Surg 2012;28(9):650–655. doi:10.3928/1081597x-20120815-08

39

Intraoperative Aberrometrie-basierte Biometrie zur real-time IOL-Berechnung

ZusammenfassungHintergrund: Evaluierung intraoperativer Wellenfrontaberrometrie-(WA-)basierter Bio- metrie.Methoden: Bei Routinekataraktoperationen an 80 Augen wurden vor Implantation einer monofokalen IOL 3 Aberrometrierefraktionen in Aphakie generiert. Alle WA-Messungen wurden einer objektiven Qualitätskontrolle unterzogen. Aus den Messungen wurde das aphake sphärische Äquivalent (SE) bestimmt. Die IOL-Stärke, die die Zielrefrak tion (meist Emmetropie) erzielt hätte, wurde retrospektiv errechnet (sogenannte „adjusted IOL“). Durch Regressionsanalyse wurden Formeln zur Berechnung dieser adjusted IOL abgeleitet, die auf dem in Aphakie gemessenen sphärischen Äquivalent basieren (pre-dicted IOL). Zwei Formeln konnten aufgestellt werden, die hinsichtlich ihrer Genauigkeit mit publizierten Aphakieformeln und der konventionellen IOL-Berechnung nach Haigis verglichen wurden. Ergebnisse: Alle 3 Aphakiemessungen gelangen bei 35,87 % der Patienten. Hierbei wur-den durchschnittliche Qualitätswerte von 42,49 % (SD 18,18 %) bei einer Test-Retest-Reliabilität von 0.99 erzielt. Bei 24,0 % bzw. 53,33 % aller Augen lag die predicted IOL nach unserer errechneten Aphakieformel im Zielbereich von ± 0,5 dpt bzw. ± 1,0 dpt der Zielrefraktion (meist Emmetropie). Mit der achslängenkorrigierten Formel konnten diese Raten auf 34,67 % bzw. 69,33 % gesteigert werden. Schlussfolgerungen: Um eine reliable real-time IOL-Berechnung zu ermöglichen, muss die Messgüte der WA-Messungen verbessert werden, z. B. durch ein automatisiertes Qualitätsgrading. Randomisiert-kontrollierte Studien sind nötig, um die verschiedenen Methoden der intraoperativen Refraktion zu vergleichen, mit dem Ziel der Etablierung eines Goldstandards. Mit der real-time IOL-Berechnung mittels Aberrometrie könnten so Einschränkungen konventioneller Biometrie umgangen werden.

Einleitung und ZieleSeit den Experimenten von Heinreich Hertz wissen wir, dass Lichtwellen transversale elektromagnetische Wellen sind, deren äußerste Schale wir als Wellenfront bezeich-nen können. Deren Abweichungen von einer Ideal-Wellenfront, z. B. durch die Refrak-tionsfehler eines menschlichen Auges bedingt, können wir bestimmen. Aus diesen Aber rationen errechnen uns Wellenfrontaberrometer die jeweilige Refraktion des Auges.

J. Hülle, V. Druchkiv, G. Richard, T. Katz, S. linke

40

Biometrie

Bisher konnte für Wellenfrontaberrometer, wie für den auf dem Hartman-Shack-Prinzip beruhenden WASCA-Analyser (Fa. Zeiss, Deutschland), eine hohe Mess - ge nauig keit im Vergleich zur subjektiven Refraktion gezeigt werden. Dies ist bei meist jungen und myopen Populationen geschehen [8, 10]. Wir fanden in unserer Vorläuferstudie schwächere Zusammenhänge in Kataraktpatienten mit zuneh-mender Medientrübung [3].

Zwar wurden bereits einige Fallserien zur intraoperativen Anwendung der WA vorgelegt, wie die von Packer [7], der nach IOL-Implantation den Zylinder intra-operativ mit dem ORange-System ermittelte, um eine sofortige limbale Entlastungs-inzision durchzuführen. Auch noch aktuellere Fallberichte zur intraoperativen Anwendung dieses Systems [1] oder des neu eingeführten HOLOS-Aberrometers [5] zur IOL-Berechnung berichten von teils fantastischen Ergebnissen. So behauptet Canto [1] beispielsweise, dass an korneal-refraktiv voroperierten Augen in 37 % der Fälle der ORange-Aberrometer die IOL-Stärke innerhalb von 0,5 dpt um Emmetropie besser vorhersagen konnte als die konventionelle SRK-T-Formel, die nur eine Ratio von 30 % erreichte.

Allerdings sind alle diese Berichte von anektotischem Charakter, und es liegen noch keine harten Daten zur Verlässlichkeit dieser intraoperativen Messungen und ihrer Qualität vor. Wir haben uns deshalb mit diesem Thema befasst und in der Tat gesehen, dass die Qualität von intraoperativer WA stark schwankt und teilweise nur etwas mehr als jede zweite Messung gelingt (Huelle, BJO – under revision).

Mit einer anderen Methode, der Autorefraktor-Retinoskopie mit dem Retinomax wurden bereits Aphakieformeln zur emmetropen IOL-Berechnung aufgestellt. Sie beruhen allesamt auf dem aphaken sphärischem Äquivalent (SEaph), wobei Wong [9] noch zusätzlich für die Achslänge justiert. Sie sind im Folgenden mit den Fall-zahlen, von denen sie abgeleitet wurden, aufgeführt.

– Ianchulev [4]; N = 22 Emmetropie IOL= 2.01449 x SEaph

– Leccisotti [6]; N = 82 Emmetropie IOL = 1.3 x SEaph + 1.45– Wong [9]; N = 182 Emmetropie IOL = SEaph x 1.97 für AL >25,5 mm = 0.015 x SEaph

2 + 1.5 x SEaph + 1.5

Ianchulev gibt für seine Formel eine Erfolgsquote von 77 % korrekt vorherge-sagter postoperativer Refraktion innerhalb von 1,0 dpt um Emmetropie an, wobei diese Quote mit konventioneller Biometrie gerechnet 96 % ergäbe [4]. Leccisotti beschreibt sein entsprechendes Outcome mit 86 % innerhalb ±1,0 dpt der Zielre-fraktion [6].

41

Hülle et al.: intraoperative Aberrometrie-basierte Biometrie zur real-time iOl-Berechnung

Fragestellung Es liegen nach wie vor keine Daten zur Präzision der intraoperativen Wellenfront-aberrometrie (IWA) und deren Qualität vor. Unsere Ziele waren deshalb:

1. Die Verlässlichkeit intraoperativen Wellenfrontmessungen zu bestimmen. 2. Aphakieformeln auf wellenfrontbasierter intraoperativer Biometrie abzu-

leiten.3. Evaluierung solcher Formel vor dem Hintergrund der Behauptung einiger

Autoren, die IWA sei als eine Art „Navigationsgerät“ hin zur emmetropen IOL nutzbar

methodenZur Beantwortung der Frage nach der Verlässlichkeit der Messungen definierten wir neun Messpunkte, wovon sieben interoperativ und je ein prä- und postopera-tiv waren. Prä- und postoperativ wurde am sitzenden Patient gemessen, zu beiden Punkten mit dem WASCA-Analyzer (Zeiss, Deutschland) und zum präoperativen Messpunkt zusätzlich mit der Pentacam (Oculus, Deutschland). Die sieben intra-operativen Messungen fanden zu folgenden Zeitpunkten statt:

1. präoperativ nach Einsetzen des Lidsperrers 2. nach Clear-Corneal-Inzision (CCI) 3. nach Viskoelastikumeingabe (OVD) in die Vorderkammer 4. nach abgeschlossener Linsenentfernung5. in Aphakie mit Viskoelastikum (Dreifachmessung)6. in Pseudophakie 7. in Pseudophakie nach Entfernen von Viskoelastikums (Dreifachmessung)

Die Messqualität haben wir im Gegensatz zu unserer Vorläuferstudie [3], in der noch ein subjektives Qualitätsgrading eingesetzt wurde, durch eine automatisierte Berechnung der WF-Fläche als Surrogatparameter für Qualität mittels der Software ImageJ objektiviert. Aus den WF-Messungen wurde das aphake sphärische Äqui-valent (SEaph) bestimmt. Die IOL-Stärke, die die Zielrefraktion (meist Emmetropie) erzielt hätte, wurde retrospektiv errechnet (sog. „adjusted IOL“). Durch Regressi-onsanalyse wurden Formeln zur Berechnung dieser adjusted IOL abgeleitet, die auf dem SEaph basieren (predicted IOL). Zwei Formeln konnten aufgestellt werden, die hinsichtlich ihrer Genauigkeit mit publizierten Aphakieformeln und der konventio-nellen IOL-Berechnung nach Haigis verglichen wurden.

42

Biometrie

ErgebnisseDas Studienkollektiv umfasste 80 Augen von Patienten, die sich zur Kataraktoperati-on mit der gleichen monofokalen IOL vorstellten. Sie wiesen keine visusbeeinträchti-genden Komorbiditäten auf, waren im Durchschnitt 69 Jahre alt, und ihr bestkorrigier-ter Visus präoperativ betrug 0,4 logMAR. Sie waren im Durchschnitt leicht myop mit einem SE von –0,38 dpt. Tabelle 1 zeigt weitere demografische und perioperative Daten.

Verlässlichkeit intraoperativer WellenfrontenmessungenEs war bei Weitem nicht für jeden Patienten eine Dreifachmessung in Aphakie unter Viskoelastikum möglich, wie die Pattern-Analyse zeigte. So gelangen z. B. alle drei Messungen nur bei gut 35,87 % der Patienten. Bei Patienten, an denen drei Messun-gen in Aphakie gelangen, war die Test-Retest-Reliabilität sehr hoch (Abb. 1). Aller-dings bestand eine starke Schwankungsbreite, abzulesen an den limits of agreement (Abb. 1), die klinisch als kritisch zu betrachten sind.

Die Richtung dieses signifikanten Effekts ist wie erwartet ein negativer Zusammen-hang, d. h., je besser die Qualität der Messung (größere Wellenfrontenkarte), desto kleiner ist die Differenz zwischen zwei Messungen, also desto genauer wird sie (p < 0.05).

Characteristics SA60AT (Acrysof)

Eyes 80

Male-to-female ratio 46:34

left eye-to-right eye ratio 42:38

N Mean ±SD (Range)

Age 80 69.09 ±11.29 (36.57/88.04)

Manifest SE pre-op 80 –0.38 ± 2.89 (–9.63/5.13)

Axial length (mm) 79 23.58 ± 1.19 (21.58/27.73)

K1 (D) 79 43.12 ± 1.56 (39.52/46.94)

K2 (D) 79 44.30 ± 1.69 (40.37/48.21)

Aphakic SE 80 13.15 ± 2.80 (5.27/17.94)

Aphakic J0 80 –0.04 ± 0.70 (–1.00/1.93)

Aphakic J45 80 –0.12 ± 0.62 (–2.27/1.73)

implanted iOl power (D) 80 21.50 ± 3.94 (7.50/28.00)

CDVA Pre (log Mar) 72 0.40 ± 0.44 (–0.10/3.00)

CDVA Post (log Mar) 75 0.18 ± 0.26 (–0.10/1.30)

Tab. 1: Deskriptive Daten zur Demografie und Refraktion

43


WF-basierte Aphakieformeln Im Gegensatz zu den Autoren der Retinomax-Aphakieformeln haben wir keinen pa-rabolen, sondern einen linearen Zusammenhang zwischen adjusted IOL und apha-kem SE gefunden (Abb. 2). Wie man gut im Grafen sehen kann, besteht eine große Streuung bei Augen, die ein kleines SE haben, also bei langen Augen. Dies haben wir durch eine weitere Formel für Augen, die länger als 25,5 mm sind, korrigiert. Die entsprechenden Formeln lauten demnach:

AL < 25,5 mm: Emmetropie IOL = 52.65 + 0.54 x SEaph – 1.64 x ALAL > 25,5 mm: Emmetropie IOL = 52.65 + 0.54 x SEaph – 0.49 x AL –1.64 x AL,

wobei AL = Achslänge, SEaph = Aphakes sphärisches Äquivalent ist.Abbildung 3 zeigt den Zusammenhang zwischen retrospektiv errechneter Ideal-IOL-Stärke (adjusted IOL) und der durch unsere Aphakie-Formel vorhergesagten IOL-Stärke (predicted adjusted IOL) ohne Berücksichtigung der Achslänge.

DiskussionEvaluierung WA-basierter Aphakieformeln Wie hätte die postoperative Refraktion ausgesehen, wenn wir die errechneten IOL-Stärken der bekannten Aphakieformeln im Vergleich zu unseren Formeln eingesetzt hätten? Kann man die WA als intraoperatives „Navi“ zur gewünschten IOL einsetzen?

Abb. 1: Bland-Altman Plot zur Reproduzierbarkeit des sphärischen Äquivalenz (SE) über die 3-fach Aberrometriemessungen in Aphakie (M5, M6 und M7). Die durchschnittliche Differenz ist durch die schwarze mittige linie beschrieben, limits of agreements durch gestrichelte linien mit ihren 95%-Konfidenzintervallen (Ci)

44

Biometrie

Bei 24,0 % bzw. 53,33 % aller Augen lag die predicted IOL nach unserer errech-neten Aphakieformel im Zielbereich von ±0,5 dpt bzw. ±1,0 dpt der Zielrefraktion (meist Emmetropie). Mit der achslängenkorrigierten Formel konnten diese Raten auf

Abb. 2: OlS-Regressionsplot zu retrospektiv errechneter ideal-iOl-Stärke (adjusted iOl) und aphakem sphärischen Äquivalent

Abb. 3: OlS-Regressionsplot zu retrospektiv errechneter ideal-iOl-Stärke (adjusted iOl) und iOl-Stärke - wie durch unserer Aphakie-formel ohne Achslängenberücksichtigung vorhergesagt (predicted adjusted iOl). Schwarze linien geben den Bereich ±0,5 dpt um die rote Regressionsgerade an

45


34,67 % bzw. 69,33 % gesteigert werden. Wie Abbildung 4 zeigt, sind dies deutlich bessere Ergebnisse als die mit den bereits publizierten Aphakieformeln gerechne-ten. Des Weiteren sind diese Ergebnisse gar nicht so weit entfernt von denen der konven tionellen Biometrie nach Haigis. Allerdings genügt dieses Outcome nicht den Ansprüchen, die an die heutige Biometrie gestellt werden und die z. B. von der britischen NHS mit 85 % innerhalb ±1, dpt als Benchmark festgelegt wurden [2].

Intraoperative Biometrie mit WA?Unsere Daten legen den Hauptschluss nahe, dass intraoperative WA-Messungen zwar gut reproduzierbar sind, aber eine hohe Schwankungsbreite aufweisen, die für den alleinigen klinischen Einsatz als zu hoch erscheint. Allerdings gelangen nur etwas mehr als die Hälfte aller Messungen. Dies deutet auf weitere Qualitätsproble-me hin, weshalb dringend Anstrengungen nötig sind, um die Messgüte zu verbes-sern. Dies könnte beispielsweise durch ein in das Aberrometer integriertes Grading, z. B. wie von uns vorgeschlagen anhand der Wellenfrontkartenflächen, geschehen. Bis die intraoperative WA uns als „Navi“ zur perfekten IOL lotst, ist wohl noch eine gute Wegstrecke zurückzulegen.

SchlussfolgerungenIntraoperative WA-Messungen sind zuverlässig reproduzierbar, sofern die Messun-gen gelingen, was bei uns in nur etwas mehr als der Hälfte der Fälle gelang. Deshalb sollten noch Anstrengungen unternommen werden, die Messgüte zu verbessern, z. B. durch ein automatisiertes Qualitätsgrading. Randomisiert-kontrollierte Stu-dien sind nötig, um die verschiedenen Methoden der intraoperativen Refraktion zu vergleichen mit dem Ziel der Etablierung eines Goldstandards. Es scheint noch ein gewisser Weg zu sein, bis eine reliable intraoperative Zielrefraktionsüberprüfung durch die Wellenfrontanalyse möglich sein wird.

Abb. 4: Erfolgsquoten (%) für ±0,5 dpt und ±1,0 dpt SE-Bereiche der postoperativ adjusted iOl

ianchulev leccisotti Wong Huelle Huelle + Al Haigis

%80

60

40

20

0

± 0.5 dpt

± 1.0 dpt

46

Biometrie

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HORNHAUt

49

Vergleich von Diskriminanzanalyse und Entscheidungsbäumen zur Erkennung des frühen Keratokonus

ZusammenfassungFragestellung: Vergleich der Eignung von Diskriminanzanalyse und Entscheidungsbäu-men zur Unterscheidung normaler Augen von Augen mit subklinischem Keratokonus.Methodik: Gruppe 1 mit 32 Augen von 32 Patienten mit einer Erstdiagnose „Kerato- konus“ auf dem Partnerauge; Gruppe 2 mit 245 normalen Augen von Patienten mit Zustand nach Laser-in-situ-Keratomileusis und unauffälligen Nachkontrollen inner-halb von 12 Monaten. Die Eingangsdaten bestehen aus Zernike-Koeffizienten von 1. bis 7. Ordnung der Hornhautvorder- und Rückfläche und Pachymetriedaten. Aus den Daten wurde eine lineare Diskriminanzanalyse durchgeführt und Entscheidungsbäume gebildet. Die diagnostische Trennschärfe der ermittelten Diskriminanzfunktionswerte wurde mithilfe der Analyse der mittels „Receiver Operating Characteristics“-(ROC-)Kur-ven ermittelt.Ergebnisse: Entscheidungsbäume aus Daten der Rückfläche sowie Vorder- und Rück-fläche liefern eine hohe korrekte Klassifikation von 92,1 % und 92,4 %. Auch die Spezi-fität kann gesteigert werden und ist besonders hoch bei den Entscheidungsbäumen der Pachymetriedaten von 98,4 %. Im Vergleich zur Diskriminanzanalyse war die Sensitivi-tät geringer. Der höchste Wert lag hier für die Entscheidungsbäume aus den Werten der Vorderfläche sowie Vorder- und Rückfläche nur bei 78 %.Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse zeigen, dass sowohl Entscheidungsbäume als auch die Diskriminanzanalyse normale Augen von Augen mit subklinischem Keratokonus zu trennen vermochten. Entscheidungsbäume konnten im Vergleich zur Diskriminanz-analyse eine mäßige Steigerung der Trennschärfe bewirken.

SummaryPurpose: To compare the suitability of discriminant function analysis and decision trees for discrimination between normal eyes and eyes with subclinical keratoconus.Methods: Group 1 with 32 eyes of 32 patients with newly diagnosed „keratoconus“ in the fellow eye; Group 2 with 245 normal eyes after laser-in-situ-keratomileusis and 12 month follow-up without any signs of iatrogenic keratectasia. Discriminant func-tion analysis and decision trees were applied to input data from Zernike polynomi-als based on anterior and posterior corneal surfaces and pachymetry data. Receiver operating characteristic curve (ROC) analysis was calculated for the output values of discriminant function analysis.

J. Bühren, S. Kleinhans, E. Hermann, T. Kohnen

50

HornHaut

Results: Decision trees from data of the anterior and also anterior and posterior corneal surfaces resulted in an increased accuracy of 92.1 % and 92.4 %. In addition the specificity of the decision trees was significantly higher than the specificity of the discriminant function analysis. Pachymetry data achieved the highest specificity of 98.4 %. The performance of the sensitivity of decision trees was lower compared to the sensitivity of discriminant function analysis. The highest sensitivity of 78 % could be reached for the data from anterior and also anterior and posterior corneal sur-faces.Conclusion: Both decision trees and discriminant function analysis could distingu-ish between normal eyes and eyes with subclinical keratoconus. The results showed that decision trees could achieve a slightly higher accuracy and specificity than the discriminant function analysis.

HintergrundDie refraktive Chirurgie nimmt immer mehr an Bedeutung zu, allerdings ist eine der gefürchtetsten Komplikationen die iatrogene Keratektasie [1]. Eine iatrogene Kera-tektasie entsteht in den meisten Fällen nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen von Augen mit frühen Keratokonusformen, die wenige oder keine klinischen Zeichen auf-weisen (subklinischer Keratokonus) [2]. Leider gibt es bis heute noch kein hinreichend sicheres diagnostisches Verfahren zur Früherkennung eines subklinischen Kerato-konus und deshalb besteht hier ein großes Forschungsinteresse.

Patienten und methodenPatientenEs wurden zwei Gruppen von Patienten gebildet. Zu der ersten Gruppe wurden Augen mit subklinischem Keratokonus gezählt. Es wurden 32 Augen von 32 Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren eingeschlossen, die einen Keratokonus auf dem Part-nerauge aufwiesen. Einschlusskriterien waren dabei ein PISD-Wert (parazentrale inferior-superiore Brechwertdifferenz) <1,4 dpt und ein Visus c.c. von ≤0,1 logMAR. Die Patienten trugen zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Kontaktlinsen. Harte Kontaktlinsen wurden in einem Abstand von vier Wochen und weiche in einem Abstand von zwei Wochen abgesetzt. Außerdem hatten die Patienten keine sonstigen okulären Vorerkrankungen oder vorausgegangene Eingriffe am Auge.

Die Gruppe 2 bestand aus 245 Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit Zustand nach LASIK. Für die Untersuchungen wurden die präoperativen Topografien verwendet [3]. Sie wurden über einen Mindestzeitraum von zwölf Monaten untersucht, wobei eine Zunahme der Hornhautkurvatur, des keratometrischen Astigmatismus, Abnahme der Hornhautdicke oder Abfall des Visus c.c. Ausschlusskriterien waren. Auch hier wurden Kontaktlinsen vor den Untersuchungen im oben genannten Zeitraum abgesetzt.

51

Bühren et al.: Vergleich von Diskriminanzanalyse und Entscheidungsbäumen ...

Korneale Topografie und korneale WellenfrontanalyseDie korneale Topografie wurde mit dem Orbscan IIz von Bausch & Lomb durch-geführt. Die Hornhautoberfläche kann so dreidimensional als Höhenkarte erfasst werden. Für die Vorderfläche wurden bei den Untersuchungen Karten vom axialen Typ verwendet. Verschiedene Kennzahlen können daraus abgeleitet werden [4]. Zur Beschreibung der kornealen Form wurden Zernike-Polynome von 1. bis 7. Ord - nung verwendet (Analysedurchmesser 6 mm). Die Wellenfrontanalyse der Horn-hautvorderfläche erfolgte aus axial-keratometrischen Daten über die Software Visual Optics Laboratory (VOL)-Pro 7.30. Für die Untersuchung der Hornhautrückfläche wurden Höhendaten mittels MATLAB 7.0 ausgewertet.

PachymetrieprofilanalyseDa das Zentrum schon bei frühen Keratokonusstadien verdünnt ist, kann so die von Ambrósio et al. entwickelte Analyse der Hornhautdicke zur Diagnostik beitragen [5]. Auch hier wurde ein Programm in MATLAB 7.0 angewendet, bei dem sowohl ab-solute Werte als auch ein relativer Dickenanstieg der Hornhaut berechnet werden können.

Lineare DiskriminanzanalyseDie Diskriminanzanalyse wird schrittweise mit dem Programm SPSS 20 durchge-führt, und die Ausgangsdaten sind Funktionswerte aus nicht standardisierten Koef-fizienten. Zur Analyse der diagnostischen Trennschärfe wurden „Receiver Operating Characteristics“-(ROC-)Kurven ausgewertet, anhand deren Sensitivität, Spezifität und die korrekte Klassifikation angegeben werden können.

EntscheidungsbäumeDie hier verwendeten Entscheidungsbäume sind Binärbäume, die mit dem CART- Algorithmus (Classification and Regression tree) hergestellt wurden. Das verwende-te Programm ist R mit dem Add-on-package „party“ und mit dem Befehl „Ctree“. Die Stoppregeln werden nicht vom Benutzer vorgegeben, sondern basieren auf statis-tischen Auswertungen. Sie richten sich nach multiplen Testverfahren, basierend auf den p-Werten. Zur Auswahl eines Split-Attributs wird ein statistischer Eignungstest durchgeführt, damit das Attribut auch allein die Trainingsdaten zu klassifizieren vermag. Für den statistischen Test des folgenden Split-Attributs werden immer alle Trainingsbeispiele mit ihren Messdaten verwendet. Identische Textfolgen, das heißt Attributwertabfragen, können an verschiedenen Stellen im Entscheidungsbaum auftreten (Redundanz), das bedeutet: auch mehrmals einfließen und sich damit überschneiden. Das Programm verwendet eine „Kostenkomplexitätsbeschneidung“ mithilfe einer Kreuzvalidierung. Der Baum kann sich hochkomplex aufteilen und wird erst später übersichtlicher geschnitten (Rückwärtsbeschneidung).

52

HornHaut

ErgebnisseTabelle 1 zeigt jeweils die Diskriminanzfunktionen der durch Zernike-Polynome beschriebenen Vorderfläche (DA), der Rückfläche (DP), von beiden zusammen (DAP), von den Pachymetriedaten (T) und eine gemeinsame Diskriminanzfunktion aus allen Werten (DAPT). Es wurden mittels ROC-Analyse Sensitivität, Spezifität, die korrekte Klassifikation, der kritische Wert und die Fläche unter der ROC-Kurve (AZROC) berechnet. Den höchsten Wert für die korrekte Klassifikation mit 90,7 % und die Spezi - fität mit 93,9 % lieferte dabei die Diskriminanzfunktion aus den Daten der Hornhautvorderfläche, Rückfläche und der Pachymetriedaten (DAPT). Die Dis- kriminanzfunktionenaus Daten der Rückfläche sowie der Vorder- und Rückfläche (DAP) ergaben beide einen Wert von 90,6 %. Die Entscheidungsbäume aus Daten der Rückfläche (P) und aus Vorder- und Rückfläche (AP) lieferten eine hohe korrekte Klassifikation mit 92,1 % und 92,4 %. Die Spezifität ist bei allen hier vorgestellten Entscheidungsbäumen hoch, besonders bei dem Entscheidungs - baum der Pachymetriedaten (T) mit 98,4 %. Der höchste Wert der Sensitivität lag bei 78,1 % für die Entscheidungsbäume aus den Werten der Vorder fläche (A) sowie Vorder- und Rückfläche (AP) (Tab. 2).

Abbildung 1 und 2 zeigen Entscheidungsbäume für Daten der Vorder- und Rückfläche (AP) und Vorder- und Rückfläche zusammen mit Pachymetriedaten (APT).

Tab. 1: Ergebnisse der ROC-Analyse der Diskriminanzanalyse

DFx AZROC kritischer Wert Sensitivität [%] Spezifität [%] korrekt [%]

DA 0,907 ≤–0,62 88,4 86,5 85,5

DP 0,882 ≤–0,008 90,6 75,5 83,1

DAP 0,954 ≤–0,68 90,6 88,2 89,4

DAPT 0,956 ≤–0,97 87,5 93,9 90,7

DT 0,825 ≥–0,64 71,9 79,2 75,5

EB Sensitivität [%] Spezifität [%] korrekt [%]

A 78,1 94,3 92,4

P 56,3 93,5 89,2

AP 78,1 94,3 92,4

APT 62,5 95,9 92,1

T 21,9 98,4 89,5

Tab. 2: Ergebnisse der Entscheidungsbaumanalyse

53

Bühren et al.: Vergleich von Diskriminanzanalyse und Entscheidungsbäumen ...

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 2 (n = 30)

0,3333

≤ - 0,585

Z1M1_Ap < 0,001

1

> - 0,585

≤ - 0,206

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 4 (n = 9)

0,4444

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 5 (n = 238)

0,9706

Abb. 1: Entscheidungsbaum aus Zernike-Daten der Vorder- und Rückfläche (AP)

DiskussionDie Ergebnisse der Entscheidungsbäume im Vergleich zu den Ergebnissen der Dis-kriminanzanalyse lieferten eine mäßige Steigerung der Trennschärfe. Die Werte der korrekten Klassifikation lagen alle zwischen 1,4 % und 13,5 % höher. So konnte beispielsweise die korrekte Klassifikation für die Daten der Vorder- und Rückfläche (DAP und AP) um 3 % gesteigert werden. Auch gab es einen Anstieg der Spezifität bei den Ergebnissen der Entscheidungsbäume, diese lagen zwischen 2 % und 19,2 % hö-her. Allerdings schnitten die Ergebnisse der Entscheidungsbäume in Bezug auf die Sensitivität im Vergleich zur Diskriminanzanalyse schlechter ab, sie lagen zwischen 10,3 % und 50 % darunter. Somit konnte gezeigt werden, dass Entscheidungsbäume eine Trennung von normalen Augen und von Augen mit subklinischem Keratokonus ermöglichen. Außerdem wird die Hypothese bestätigt, dass nicht alle Verfahren die gleiche Trennschärfe besitzen, sie konnte hier im Vergleich zur Diskriminanzanaly-se gesteigert werden. Die niedrige Sensitivität ist allerdings problematisch, da gera-de für die präoperative Diagnostik des subklinischen Keratokonus möglichst viele Kranke als krank erkannt werden sollten, um sie von einer Operation ausschließen zu können.

Insgesamt zeigte sich, dass die Anwendung von Entscheidungsbäumen, also eines im Gegensatz zur Diskriminazanalyse sequenziellen multivariablen Verfah-rens, die Trennschärfe nur marginal steigern konnte. Es bestehen also nach wie vor Überlappungen zwischen den Gruppen, die anhand der Betrachtung von Form-charakteristik der Hornhaut nicht weiter zu differenzieren waren. Dies weist wiede-rum auf die Notwendigkeit der Aufnahme biomechanischer Parameter in das Modell hin. Eine Studie zu diesem Thema wird in unserer Institution gerade durchgeführt.

Z3M1_Ap = 0,016

3

> - 0,206

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 2 (n = 30)

0,3333

≤ - 0,585

Z1M1_Ap < 0,001

1

> - 0,585

≤ 1

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 4 (n = 29)

0,7931

2

1 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Node 5 (n = 218)

0,9725

Abb. 2: Entscheidungsbaum aus Zernike-Daten der Vorder- und Rückfläche und Pachymetriedaten (APT)

MiR126p = 0,001

3

> 1

54

HornHaut

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55

Bedeutung der Hornhautrückfläche für Refraktion und IOL-Berechnung

FragestellungSeit wenigen Jahren existieren diagnostische Möglichkeiten, die Krümmungsradien der Hornhautrückfläche zu messen. Wir haben quantifiziert, welchen Einfluss die Rückfläche auf die Refraktion des Auges sowie die Berechnung von Intraokular- linsen hat.

methodikWir haben 395 Kataraktaugen vor OP mit einem Placido-Scheimpflug-Hybrid-Topo-grafen (TMS-5) sowie zwei Keratometern (IOLMaster und Lenstar) untersucht und den Differenzvektor zwischen Vorderflächen- und Gesamtastigmatismus ermittelt. Die Berechnungen erfolgten mit der Okulix-Software und wurden mit der subjek-tiven Refraktion abgeglichen (Serie 1). Unabhängig davon wurden 104 pseudophake Augen mit einem Keratometer (Lenstar), einem hochauflösenden Vorderabschnitts-OCT (Casia SS-1000), einem Hybrid-Topografen (TMS-5), einem Placido-Topografen (TMS-4) sowie einem Scheimpflug-Topografen (Pentacam HIRes) vermessen und die objektiv gemessenen Werte (berechnet mit der eingebauten Software der jeweiligen Hersteller) mit der manifesten subjektiven Refraktion verglichen (Serie 2).

ErgebnisseDer auf der Hornhautvorderfläche gemessene Zylinder weicht vom Gesamtzylinder der Hornhaut im Mittel um 0,3 dpt (Differenzvektor) ab. Der Differenzvektor ist dabei über-wiegend in 90° orientiert. Der Differenzvektor zwischen Keratometrie und manifester Refraktion beträgt im Mittel 0,36 dpt x 90°. Die Hornhautrückfläche bewirkt also meist einen schwachen inneren Astigmatismus „gegen die Regel“. Nur in 5 % der Fälle ist dieser innere Astigmatismus betragsmäßig >0,5 dpt (Serie 1). Der mittlere Differenz-vektor zwischen kombinierter Topografie und subjektiver Refraktion ist mit 0,14 x 81° deutlich kleiner als der zwischen Keratometrie und subjektiver Refraktion (0,38 x 89°).

Beim Vergleich der Prädiktionskraft (Differenzvektor zwischen Geräteangabe und manifestem Zylinder) der einzelnen Geräte stellt sich heraus, dass das OCT und der Hybrid-Topograf die beste Vorhersagepräzision besitzen, während der Scheimpflug-

K.-C. Schulze, P. Hoffmann, M. Abraham, P. R. Preußner

56

HORNHAUT

Topograf einen stärkeren unsystematischen Fehler aufweist und Keratometer sowie Placido-Topografie durch das Fehlen der Rückflächendaten einen systematischen Fehler aufweisen. Die Vorhersagekraft der Autokeratometrie kann verbessert wer-den, wenn der statistische Durchschnittswert von 0,3 dpt x 90° vektoriell addiert wird.

Die besten Ergebnisse liefert eine vektorielle Mittelung zwischen OCT und korri-gierter Autokeratometrie. Die genauen Zahlen sind Tabelle 1 zu entnehmen.

DiskussionEs gibt beim pseudophaken Auge einen „inneren Astigmatismus“, der überwiegend durch die Hornhautrückfläche bestimmt wird. Daher ist bei Korrektur gerade klei-nerer Zylinderbeträge (torische IOL, arkuate Inzisionen) die Kenntnis der Hornhaut-rückfläche notwendig, um refraktive Überraschungen zu vermeiden.

Die Größenordnung dieses Rückflächenastigmatismus liegt bei ≈ 0,3 dpt x 90°, was auch andere Arbeitsgruppen gefunden haben [1, 2]. Kombinierte Placido- und Scheimpflug-Geräte erbringen bessere Präzision als Scheimpflug alleine, was an der Größenordnung der Differenzvektoren erkennbar ist [1, 2, 3]. Interessanter weise ist der absolute Betrag des Rückflächenastigmatismus bei Augen mit hohem und niedrigem Gesamtastigmatismus nicht wesentlich unterschiedlich.

Für die Planung torischer Korrekturen sollte die Hornhautrückfläche möglichst bekannt sein [5]. Kann die Rückfläche nicht gemessen werden, empfehlen wir eine einfache Transformation der Keratometerwerte, um den Effekt der Rückfläche auf Basis statistischer Mittelwerte zu antizipieren. Die reinen Keratometerwerte sind kein guter Prädiktor für subjektiven Astigmatismus am pseudophaken Auge [6].

Es ist wichtig zu wissen, dass der Rückflächenastigmatismus nicht nur zur Über-korrektur bei Astigmatismus rectus (bei inversus Unterkorrektur) führt, sondern auch zur Veränderung der effektiven Achse vor allem bei Astigmatismus obliquus.

Lenstar Lenstar korrigiert

CASIA TMS-5 TMS-4 (nur Placido)

Pentacam Vektormittel von LS korr. und CASIA

Mittelwertwert 0.557 0.466 0.427 0.438 0.550 0.699 0.371

Std.abw. 0.271 0.307 0.249 0.252 0.280 0.406 0.222

Median 0.500 0.404 0.375 0.418 0.498 0.551 0.347

binnen 0.50 dpt 51.0 % 64.4 % 63.5 % 65.4 % 55.8 % 41.3 % 74.0 %

binnen 0.75 dpt 80.8 % 84.6 % 88.5 % 90.4 % 73.1 % 63.5 % 94.2 %

binnen 1.00 dpt 94.2 % 91.3 % 98.1 % 97.1 % 92.3 % 76.9 % 100.0 %

Tab. 1: Differenzvektor zwischen objektivem und subjektivem Astigmatismus (HSA = 0 mm) für die ver schiedenen Geräte

57

Schulze et al.: Bedeutung der Hornhautrückfläche für Refraktion und iOl-Berechnung

Literatur1. KOCH DD, Ali Sf, WEiKERT MP et al.: Contributionof posterior corneal astigmatism to total corneal

astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012;38(12):2080–2087. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.036

2. DUBBElMAN M, SiCAM VADP, VAN DER HEiJDE Gl: The shape of the anterior and posterior surface of

the aging human cornea. Vision Res 2006;46(6-7):993–1001. doi:10.1016/j.visres.2005.09.021

3. HO J-D, TSAi C-y, liOU S-W: Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal

surface measurement. Am J Ophthalmol 2009;147(5):788–95– 795.e1–2. doi:10.1016/j.ajo.2008.12.020

4. SRiVANNABOON S, SOEHARNilA, CHiRAPAPAiSAN C, CHONPiMAi P: Comparison of corneal

astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated

keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg 2012. doi:10.1016/j.jcrs.2012.07.024

5. HOffMANN PC, WAHl J, HüTZ WW, PREUßNER P-R: A ray tracing approach to calculate toric intraocular

lenses. J Refract Surg 2013;29(6):402–408. doi:10.3928/1081597x-20130515-04

6. TEUS MA, ARRUABARRENA C, HERNáNDEZ-VERDEJO Jl et al.: Correlation between keratometric and

refractive astigmatism in pseudophakic eyes. J Cataract Refract Surg 2010;36(10):1671–1675. doi:10.1016/j.

jcrs.2010.05.010

59

Nomogramm-Entwicklung für fs-Laser arkuate Inzisionen

FragestellungUnkorrigierter Astigmatismus verschlechtert bei pseudophaken Augen die unkorri-gierte Sehschärfe ab 1,0 dpt spürbar [1], bei diffraktiven Multifokallinsen sogar schon ab 0,5 dpt [2]. Kornealer Astigmatismus zwischen 1,0 und 2,0 dpt liegt bei 28 % aller Kataraktaugen vor [3].

Neben torischen Linsen existieren inzisionale Techniken zur Korrektur. Femto-sekundenlaser können potenziell sehr präzise Schnitte in der Hornhaut erzeugen und bieten überdies zusätzliche Möglichkeiten gegenüber dem Messer. Nomogramme für limbusnahe Inzisionen (LRI: Donnenfeld, Nichamin, Gills) sind für arkuate Inzisionen mit definierter optischer Zone nicht optimal anwendbar. Klassische AK-Nomogramme (ARC-T [4], Thornton [5]) verwenden kleinere optische Zonen und typischerweise höhere Korrekturbeträge.

Es besteht also Bedarf für ein neues Nomogramm für die fs-Laser arkuate Kerato-tomie (fsAK) insbesondere für den besonders häufig vorkommenden Bereich von 1,0 bis 2,0 dpt Korrekturbetrag.

methodikWir haben als Arbeitsgrundlage das Nomogramm nach Oshika [6] benutzt und um eine Altersabhängigkeit ergänzt (–0,75 % Effekt pro Jahr unter 80, +0,75 % Effekt pro Jahr über 70). Die optische Zone, die in das Oshika-Diagramm als Variable eingeht, wurde konstant auf 8,5 mm gehalten, um eine neue Dosis-Wirkungs-Beziehung mit möglichst wenig Variablen zu erhalten.

Zur Dosierung wurde analog unserem Vorgehen bei torischen Linsen [7] der Mit-telvektor aus Lenstar-Keratometrie und Tomey TMS-5 „real astigmatism“ (unter Be-rücksichtigung der Hornhautrückfläche) als Zielwert benutzt. Alle 120 fsAK wurden mit dem TechnolasVictus SW 2.7 im Rahmen einer Katarakt-OP mit Implantation einer asphärisch aberrationskorrigierenden Linse als „offene“ Inzisionen aus-geführt, das heißt mit Eröffnung des Epithels und mechanischer Spreizung. Als Schnitttiefe wurde 80 % der Hornhautdicke 4,25 mm peripher des Hornhautapex (TMS-5) gewählt. Standardparameter waren 1,2 mJ Energie, spacing horizontal 5 µm, vertikal 2 µm. Die Zentrierung erfolgte mithilfe von Limbusmarkierungen.

P. Hoffmann, M. Abraham

60

Die chirurgisch erzielten Veränderungen des Astigmatismus wurden vektoriell analysiert. Dabei wurde objektiv (TMS-5 real astigmatism) prä gegen objektiv post sowie objektiv prä gegen subjektiv post (Refraktion mit Kreuzzylindermethode) analysiert. Letzteres ist für den Patienten sowie für die Dosis-Wirkungs-Beziehung ausschlaggebend, da simultan immer auch die Katarakt mit entfernt wurde und so-mit ein Vergleich subjektiv gegen subjektiv nicht sinnvoll ist. Nachuntersuchungen erfolgten nach einem Monat und drei Monaten.

Nach 70 erfolgten Eingriffen wurde ein neues Nomogramm entwickelt, das anders als das von Oshika nur Bogenlänge und Alter als Variablen enthält, eine konstan te optische Zone von 8,5 mm und lokale 80 % Schnitttiefe hat und für Bogen längen von 30° bis 60° validiert ist.

Anhand der Nomogramme konnte auch eine zu erwartende zylindrische Rest-refraktion errechnet werden. Die vektorielle Differenz zwischen der erwarteten und der erreichten Refraktion ist der zylindrische Vorhersagefehler (CPE).

ErgebnisseEs wurde im Mittel eine Bogenlänge von 44,1 ± 6,6° geschnitten. Der mittlere prä-operative korneale Zylinder betrug 1,42 ± 0,70 dpt, der postoperative subjektive 0,57 ± 0,34 dpt nach einem Monat und 0,56 ± 0,34 dpt nach drei Monaten. Der residuale Zylinder nach drei Monaten war subjektiv in 88 % aller Augen ≤0,75 dpt, objektiv in 76 %.

Nach dem modifizierten Oshika-Diagramm betrug die intendierte Korrektur 1,38 ± 0,37 dpt und die erreichte 1,25 ± 0,51 dpt nach einem Monat sowie 1,24 ± 0,55 dpt nach drei Monaten, was einem Korrekturindex von 0,90 entspricht. Der 3-Monats-Scatterplot ist in Abbildung 1 dargestellt. Das Nomogramm ist bei kleineren inten-dierten Korrekturen insgesamt etwas unterdosiert.

Eine neue Dosis-Wirkungs-Beziehung wurde auf der Basis von 48 3-Monats-Da-tensätzen errechnet und dabei folgende Regressionsgleichung gefunden (Voraus- setzungen s. o.):

Effekt [dpt]= –2,6295 + 0,0635 · Bogenlänge [°] + 0,0148 · Alter [Jahre]

Der Scatterplot ist ein Abbildung 2 dargestellt. Die neue Regression führt defini-tionsgemäß zu einem Korrekturindex von 1,0 in diesem Datensatz. Der zylindrische Vorhersagefehler (CPE) ist nach dem neuen Nomogramm 0,57 ± 0,39 dpt.

Alternativ zu diesem neuen Nomogramm kann der ursprüngliche Ansatz verbessert werden, indem die Altersabhängigkeit von 0,75 % pro Jahr auf 1,0 % pro Jahr erhöht wird. Dies führt ebenfalls zu einem Korrekturindex von ≈ 1,0 nach drei Monaten.

HORNHAUT

61

Hoffmann, Abraham: Nomogramm-Entwicklung für fs-laser arkuate inzisionen

DiskussionIn der Literatur ist bisher kein Nomogramm beschrieben, das für fsAK im Rahmen von Kataraktoperationen geeignet wäre. Die Salzburger Arbeitsgruppe hat eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für rein intrastromale fsAK mit 2 x 90° Bogenlänge entwickelt [8]. Leider ist die Vorhersagbarkeit und maximale Korrekturhöhe dieses intrastromalen Ansatzes nicht ausreichend für unsere Zwecke.

achi

eved

(ref

ract

ion)

0 1 2 3attempted diopters

diopters

overcorrection

undercorrection

Abb. 1: Erste Version des Nomogramms (Modifikation Oshika) mit 3-Monats-Ergebnissen

Abb. 2: Neue Version des Nomogramms mit 3-Monats-Ergebnissen

diopters

achi

eved

(ref

ract

ion)

overcorrection

undercorrection

3

2

1

0

0 1 2 3attempted diopters

3

2

1

0

62

HornHaut

Die „offene“ fsAK erlaubt gut vorhersagbare Korrekturen bei großer optischer Zone. Unser Nomogramm ist für Bogenlängen von 30° bis 60° überprüft, was beim 70-jährigen Patienten einer Astigmatismuskorrektur von 0,31 bis 2,21 dpt entspricht. Das Nomogramm erlaubt eine nahezu stufenlose Korrektur.

Der CPE ist ein Maß für die Vorhersagegenauigkeit der gesamten Kette von der Diagnostik über die Chirurgie bis zur Refraktion. Der berechnete Wert von 0,57 ± 0,39 dpt entspricht in etwa dem, was auch mit torischen Linsen erreicht werden kann [9], wobei berücksichtigt werden muss, dass bereits der Diagnostik- inkl. Rundungsfehler je nach Gerät bei 0,4 bis 0,7 dpt liegt [10] und die hier bearbeiteten relativ kleinen Astigmatismus-beträge wegen des Diagnostikfehlers schwieriger zu korrigieren sind. Im eigenen Haus betrug der CPE bei torischen Linsen und vergleichbarer Diagnostik 0,50 ± 0,37 dpt [7].

Eine Alternative zu offener und intrastromaler fsAK ist die „semi-intrastromale“ fsAK, bei der die Bowmansche Membran durchtrennt wird, aber das Epithel nicht nach oben perforiert. Dies ist eine gute Alternative für Nachkorrekturen. Der Effekt ist etwas geringer als bei der offenen und nachgespreizten AK, aber deutlich höher als bei der intrastromalen ohne Bowman-Eröffnung. Bei allen intrastromalen fsAK besteht im Gegensatz zur manuell gespreizten fsAK eine starke Abhängigkeit von der Schnittgüte des Lasers.

Eine gewisse Unwägbarkeit der Dosierung liegt leider in der Schnitttiefe, da es mit der zurzeit vorhandenen Diagnostik nicht möglich ist, die optische Pachymetrie exakt an der zu lasernden Stelle durchzuführen. Hier ist auf zukünftige Online-OCT-Lösungen zu hoffen.

Literatur1. WATANABE K, NEGiSHi K, KAWAi M et al.: Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conven-

tional, and low-contrast visual acuity. J Refract Surg 2013;29(1):19–24. doi:10.3928/1081597x-20121211-01

2. HAyASHi K, MANABE S-i, yOSHiDA M, HAyASHi H: Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive

multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010;36(8):1323–1329. doi:10.1016/j.jcrs.2010.02.016

3. HOffMANN PC, HüTZ WW: Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes.

J Cataract Refract Surg 2010;36(9):1479–1485. doi:10.1016/j.jcrs.2010.02.025

4. PRiCE fW, GRENE RB, MARKS RG, GONZAlES JS: Astigmatism reduction clinical trial: a multicenter prospec-

tive evaluation of the predictability of arcuate keratotomy. Evaluation of surgical nomogram predictability.

ARC-T Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113(3):277–282

5. THORNTON SP: Radial andastigmatic keratotomy: The American system of precise, predictable refractive

surgery. Slack inc. (Thorofare, NJ); 1994

6. OSHiKA T, SHiMAZAKi J, yOSHiTOMi f et al.: Arcuate keratotomy to treat corneal astigmatism after cataract

surgery: a prospective evaluation of predictability and effectiveness. Ophthalmology 1998;105(11):2012–

2016. doi:10.1016/S0161-6420(98)91117-4

7. HOffMANN PC, WAHl J, HüTZ WW, PREUßNER P-R: A raytracing approach to calculate toric intraocular

lenses. J Refract Surg 2013;29(6):402–408. doi:10.3928/1081597x-20130515-04

63

Hoffmann, Abraham: Nomogramm-Entwicklung für fs-laser arkuate inzisionen

8. RüCKl T, DExl AK, BACHERNEGG A et al.: femtosecond laser-assisted intrastromal arcuate keratotomy to

reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013;39(4):528–538. doi:10.1016/j.jcrs.2012.10.043

9. ViSSER N, BAUER NJC, NUiJTS RMMA: Toric intraocular lenses: Historical overview, patient selection,

iOl calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg 2013;

39(4):624–637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020

10. HOffMANN PC, ABRAHAM M, HiRNSCHAll N, fiNDl O: Comparison of four measuring devices with respect to

their astigmatic prediction accuracy. Curr Eye Res 2014; in press

65

Vergleichsstudie zwischen beschleunigter und konventioneller Vernetzungsbehandlung der Hornhaut bei Keratokonus

Dortmunder 2-Jahres-Ergebnisse

ZusammenfassungEinleitung: Ziel der Studie war es festzustellen, ob das neue beschleunigte Ver- netzungsverfahren bei der Behandlung des Keratokonus genauso effektiv wie das herkömmliche Crosslinking ist.Methode: Bei insgesamt 113 Augen wurde ein CXL durchgeführt. 56 Augen wurden mit 18 mW/cm2 für insgesamt 5 min bestrahlt, 57 Augen mit 3 mW/cm2 für 30 min. Postopera-tiv wurden die Veränderungen im BCVA, die Keratometerwerte und die morphologischen Veränderungen der Hornhaut wie eine Demarkationslinie verglichen. Ergebnisse: Im Vergleich zeigt sich beim postoperativen BCVA kein signifikanter Un-terschied in der Behandlungsart. Die postoperativen Veränderungen in der Hornhaut-topografie weisen ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in der Behandlungsart auf. Morphologische Veränderungen der Hornhaut wie eine beschriebene Demarkationslinie sind bei beiden Vernetzungsverfahren offenbar ähnlich stark ausgeprägt.Schlussfolgerung: Sowohl die herkömmliche als auch die beschleunigte Vernetzungsbe-handlung mit Riboflavin und UVA-Licht können als sehr effektiv und sicher bezeichnet werden. Ein eindeutiger Nutzen der beschleunigten Prozedur ist die deutlich verkürzte Bestrahlungszeit, die sowohl für den Patienten als auch für den Operateur von Vorteil ist.

SummaryPurpose: The aim of the study was to compare the outcomes between accelerated/ power (PCXL) and conventional Cross-Linking (CXL) procedures. Methods: 113 eyes of keratoconus patients were enrolled in our study. 56 eyes underwent PCXL (30 min. riboflavin presoak; 5 min. of 18 mW/cm2 UVA light) and 57 eyes had CXL (30 min. riboflavin presoak, 30 min. of 3 mW/cm2 UVA light). The postoperative changes in best corrected visual acuity, keratometric readings, morphological changes of the cor-neas between PXCL and CXL were compared.Results: There were no significant differences in postoperative changes in BCVA between both procedures. The postoperative changes in the keratometric readings from Pentacam also didn´t show any significant differences between the accelerated and conventional Cross-Linking procedures. Similar morphological changes and a pronounced demarca-

T. Schilde, G. Gökel, f. Deiters, U. ligges, M. Kohlhaas

66

HornHaut

tion line were apparent for both post-accelerated and post-conventional crosslinking procedure eyes.Conclusion: PCXL and CXL are both considered to be safe and effective; however the advantage of PCXL is that it is faster than CXL procedure which might be beneficial for both surgeons and patients.

FragestellungDas korneale Crosslinking ist eine effektive und international etablierte Methode, um einen progredienten Keratokonus oder eine Keratektasie nach LASIK zu stabilisieren und im Verlauf aufzuhalten. Das Ziel des Keratokonusmanagements sollte es sein, diesen frühzeitig zu erkennen und beim Nachweis einer Progredienz zeitnah einem Crosslinking zuzuführen. Damit kann die Anzahl der Hornhauttransplantationen deutlich reduziert bzw. gänzlich vermieden werden. Seit ca. zwei Jahren gibt es ein neues beschleunigtes Vernetzungsverfahren, bei dem die UVA-Bestrahlungszeit deut-lich verkürzt werden kann. Wir stellten uns die Frage, ob das beschleunigte Verfahren genauso effektiv und wirksam wie das herkömmliche Vernetzungsverfahren ist.

Studiendesign und -ergebnisBei insgesamt 113 Augen (Tabelle 1; 86 männlich, 27 weiblich, Anteil der männlichen Augen: 76,1 %, Durchschnittsalter: 29 Jahre) wurde ein korneales Crosslinking durchgeführt. Eine komplette Abrasio des Hornhautepithels und eine Aufsättigung des Hornhautstromas mit Riboflavin erfolgten nach Dresdener Standardprotokoll. 56 Augen wurden mit 18 mW/cm2 für insgesamt fünf Minuten bestrahlt, 57 Augen mit 3 mW/cm2 für 30 Minuten. Als Vergleichsparameter des Stabilitätsverlaufes dienten die Sehschärfe und die Hornhauttopografie. Postoperativ wurden nach vier, fünf bis zwölf und 13 bis 24 Monaten die Veränderungen im BCVA, die Keratome-terwerte (Kmax) der Hornhauttopografie und die morphologischen Veränderungen der Hornhaut wie ein subepithelialer Haze oder eine Demarkationslinie verglichen. Die Anzahl der nachbeobachteten Augen je Zeitintervall sind in Tabelle 2 dargestellt.

PowerCXL NormalCXL Summe Augen

Männlich 41 45 86

Weiblich 16 11 27

Summe 56 57 113

iTN/TrA 3/53 4/53 7/106

Tab. 1: Studiendesign

67

Schilde et al.: Vergleichsstudie zwischen beschleunigter und konventioneller Vernetzungsbehandlung ...

0 4 Monate 4–12 Monate 12–24 Monate

PowerCXL 56 16 50 18

NormalCXL 57 20 40 57

Tab. 2: Anzahl der nachbeobachteten Augen je Zeitintervall

Abb. 1: Vergleich der beiden Vernetzungsgruppen

Verä

nder

ung

Visu

s (lo

gMAR

) pos

t OP

0.6

0.4

0.2

0.0

-0.2

-0.4

-0.6

(0,4] (0,4] (4,12] (4,12] (12,24] (12,24]

normal power

p = 0,537 p = 0,774 p = 0,921

Vergleicht man die beiden Vernetzungsgruppen einzeln miteinander, so gibt es einen Visusanstieg um 5 % bis 7 % ab dem zwölften Monat in beiden Gruppen (Abb. 1). Dieser Anstieg ist statistisch nicht signifikant. Im Gesamtkollektiv allerdings ist der Visusanstieg ab dem zwölften Monat statistisch signifikant (p < 0,0475). Im di-rekten Vergleich zeigt sich kein signifikanter Unterschied in der Behandlungsart. Der max. K-Wert nimmt in den Einzelgruppen ab dem vierten Monat zunehmend ab (Abb. 2). Die Abnahme ist im Zeitraum vier bis zwölf Monate in beiden Gruppen und in der Kontrollgruppe zwischen dem zwölften und 24. Monat statistisch signifikant (p < 0,05). Im direkten Vergleich zeigt sich lediglich im Kontrollzeitraum vier bis zwölf Monate ein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,0089). Die postoperativen Veränderungen in der Hornhauttopografie weisen im weiteren Verlauf jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Behandlungsart auf.

Morphologische Veränderungen der Hornhaut wie ein postoperativer sub -epithelialer Haze (80 %) oder eine Demarkationslinie (70 %) sind in den ersten vier Monaten bei beiden Vernetzungsverfahren offenbar ähnlich stark ausgeprägt. Diese

68

HornHaut

postoperativen Erscheinungen regredieren häufig im weiteren Verlauf. In ca. 5 % der Fälle scheinen sie jedoch zu persistieren. Da die Veränderungen allerdings subjek-tive Beurteilungen des Untersuchers sind, können diese statistisch nicht ausgewer-tet werden.

FazitSchlussfolgernd kann man zusammenfassen, dass sowohl die herkömmliche als auch die beschleunigte Vernetzungsbehandlung mit Riboflavin und UVA-Licht als sehr effektiv und sicher bezeichnet werden können. Das beschleunigte Verfahren weist keinerlei Nachteile gegenüber dem herkömmlichen Verfahren auf und zeigt den gleichen postoperativen Stabilisierungseffekt in der Keratokonushornhaut. Beide Behandlungsarten sind hochwirksam, komplikationsarm und kostengüns-tig. Ein eindeutiger Nutzen der beschleunigten Prozedur ist die deutlich verkürzte Bestrahlungszeit, die sowohl für den Patienten, insbesondere für Kinder und Jugendliche, als auch für den Operateur und sein OP-Team von Vorteil ist.

Abb. 2: Der max. K-Wert nimmt in den Einzelgruppen ab dem 4. Monat zunehmend ab

Verä

nder

ung

Kmax

pos

t OP

15

10

5

0

-5

-10

(0,4] (0,4] (4,12] (4,12] (12,24] (12,24]

normal power

p = 0,800 p = 0,0089 p = 0,192

69

Keratoprothesen mit biologischer Haptik aus körpereigenem material – Langzeitergebnisse

ZusammenfassungBei einer Erblindung durch entzündliche oder/und vernarbende Oberflächenerkrankun-gen des Auges mit Insuffizienz der limbalen Stammzellen ist oft die Implantation einer Keratoprothese die einzige Möglichkeit der langfristigen visuellen Rehabilitation. Wir berichten über unsere Ergebnisse aus fast 20 Jahren Erfahrung mit Osteo-Odonto- und Tibia-Keratoprothesen.

SummaryIn case of blindness due to inflammatory or/and cicatricial illnesses of the surface of the eye with insufficient limbal stem cells the implantation of a keratoprosthesis is in most cases the only way to achieve long-term rehabilitation of sight. We report on our results of almost 20 years of experience with osteo-odonto- and tibia-keratoprostheses.

EinleitungBei schweren Störungen der Sehfähigkeit durch entzündliche oder/und vernar-bende Oberflächenerkrankungen des Auges sind der Rekonstruktion der Hornhaut durch eine Keratoplastik Grenzen gesetzt. Oft kommt es nur zu kurzfristigen Erfol-gen [1, 2]. Eine langfristige Wiederherstellung des Sehens kann durch Implantation einer Keratoprothese erreicht werden. Eine solche Keratoprothese besteht aus Optik und Haptik [3]. Letztere kann künstlichen oder biologischen Ursprungs sein. Objekt unserer retrospektiven Untersuchung waren Keratoprothesen mit biologischer Hap-tik aus körpereigenem Material, die Osteo-Odonto-Keratoprothese (OOKP) [4] und Tibia-Keratoprothese (TKPro) [5].

Patienten und methode Zur Implantation einer Keratoprothese mit biologischer Haptik sind zwei Eingriffe im Abstand von etwa drei Monaten erforderlich [6]: zunächst die Präparation der Prothe-se sowie die Vorbereitung der Augenoberfläche durch Abtragung des Bindehautpan-nus und Deckung mit Mundschleimhaut. Für die Haptik wurde bei einer OOKP ein einwurzeliger Zahn mit umgebendem Kieferknochen durch den Mund-Kiefer- Gesichtschirurgen entnommen und von einer Seite Knochen und Zahngewebe

K. Hille, K. Beck

70

HornHaut

abgetragen, so dass der Pulpakanal freilag. Zahn und Knochen wurden senkrecht zur Längsrichtung der Zahnwurzel durchbohrt und eine Plexiglasoptik (8 mm lange und 2,8 bis 4 mm durchmessende PMMA-Zylinder, Brechkraft 55 bzw. 60 dpt) mittels Methyl-Methylacrylat-Monomer/Polymermischung eingeklebt. Die Zahnkrone wurde abgetrennt. Im Falle der TKPro wurde die Haptik aus einem Tibiacorticalis-Stück mit einem Durchmesser von 10 mm gefertigt. Das fertige Implantat wird für eine biologische Passage subkutan im Unterlid implantiert.

Beim zweiten Eingriff ca. drei Monate später wurde die Bindehautdeckung des Auges partiell abgetragen, die Hornhaut trepaniert, Iris und Linse entfernt und eine vordere Vitrektomie durchgeführt. Das Transplantat wurde aus der subkutanen Ta-sche befreit und zwischen Hornhaut und Mundschleimhaut so implantiert, dass die zahnseitige Optik durch die Hornhaut in das Auge und die knochenseitige Optik durch eine Schleimhautöffnung an der Körperoberfläche zu liegen kommt [6].

In den Jahren 1994 bis 2013 haben wir 45 Osteo-Odonto-Keratoprothesen (OOKP) und 21 Tibia-Keratoprothesen (TKPro) implantiert.

Osteo-Odonto-Keratoprothesen (OOKP) Grunderkrankungen waren zu je einem Drittel Pemphigoid und Verätzung/Verbren-nungen, des Weiteren Abstoßungsreaktion, Stevens-Johnson Syndrom und Varia.

Das mittlere Alter betrug 50 Jahre (19 bis 73), elf Patienten waren Frauen und 34 Männer. Die Mehrzahl der Patienten sah präoperativ Handbewegungen oder weni-ger, der beste präoperative Visus war ein Tafelvisus von 1/50.

Tibia-Keratoprothesen (TKPro) Grunderkrankung waren zu zwei Dritteln ein Pemphigoid, 20 % Verätzungen/Ver-brennungen und Varia.

Das mittlere Alter lag bei 69 Jahren (49 bis 83), sieben Patienten waren Frauen und 14 Männer. Der präoperative Visus der Patienten betrug zwei Drittel Lichtschein und ein Drittel Handbewegungen, bester Visus war Fingerzählen.

Abb. 1: Präparat einer Osteo-Odonto-Keratoprothesen

Abb. 2: Präparat einer Tibia-Keratoprothese

71

Hille, Beck: Keratoprothesen mit biologischer Haptik aus körpereigenem Material – langzeitergebnisse

ErgebnisseOsteo-Odonto-Keratoprothese (OOKP) Die Nachbeobachtungszeit betrug im Durchschnitt sieben Jahre und ein Monat, mi-nimal drei Monate und maximal 17 Jahre und fünf Monate. Sieben Patienten sind im Beobachtungszeitraum verstorben.

Einen besten postoperativen Visus von 0,8 und besser erreichten 30 %, 0,5 und besser 51 % sowie 0,2 und besser 67 % der Patienten. 84 % hatten mindestens einen orientierenden Visus von 1/20.

Bei elf Patienten (24 %) trat im Verlauf ein Visusabfall von mehr als zwei Zeilen auf. Als Ursachen für die Verschlechterung konnten folgende Erkrankungen aus-gemacht werden (Mehrfachnennungen): Vier Augen wiesen ein Glaukom auf, vier weitere Augen eine Degeneration des hinteren Pols (epiretinale Membran, Makula- foramen, Makulaatrophie). In jeweils zwei Augen entwickelte sich eine retroprothe-tische Membran, Glaskörpertrübung oder -blutung. Je ein Auge zeigte eine Optikus-atrophie, Zustand nach Ablatio retinae oder Zustand nach multiplen Uveitiden.

Jeweils ca. ein Drittel der OOKP-Patienten (14 Patienten) hatte ein primäres Glau-kom bzw. ein sekundäres (15 Patienten). Ein weiteres Drittel hatte keine chronische Augeninnendruckerhöhung (16 Patienten). Bei sieben Augen war vor der Implantation der Keratoprothese ein filtrierende Eingriff durchgeführt worden, bei sieben weite-ren wurde mit der Keratoprothese auch eine Ahmed valve implantiert und einem Patienten simultan ein Baerveldt-Drainage-System. Nochmals sieben Augen er-hielten nach Implantation eine Ahmed valve, drei Patienten zwei Ahmed valves. Ein Patient bekam sowohl vor und nach Keratoprothesenimplantation eine Ahmed valve. Bei 19 Augen musste kein drucksenkender Eingriff durchgeführt werden.

Bei vier Augen (8,9 %) musste die Prothese im Verlauf explantiert werden. Ursa-che war einmal eine Traktionsablatio und Phthisis (vier Monate nach Implantation), einmal eine Einschmelzung der Haptik mit Fistulation bei Ulcus Mooren (ein Jahr und zehn Monate nach Implantation) und zweimal eine Schleimhautretraktion und Dislokation der Prothese (drei und sechs Monate nach Implantation).

Abb. 3: Auge mit Osteo-Odonto-Keratoprothese

72

HORNHAUT

Tibia-Keratoprothese (TKPro) Die Nachbeobachtungszeit betrug im Durchschnitt vier Jahre und drei Monate, mini-mal zwei Monate und maximal 10,5 Jahren. Vier Patienten sind während der Nach-beobachtungszeit verstorben.

Der beste postoperative Visus betrug bei 10 % der Augen 0,8 und besser, bei 38 % 0,5 und besser und bei 62 % der Patienten 0,2 und besser. 76 % der Augen erreichten einen orientierenden Visus von 1/20 und besser.

Vier Patienten (19 %) erlitten im Verlauf eine Visusverschlechterung von mehr als zwei Zeilen. Ursächlich waren auch hier oft mehrere gleichzeitig vorliegende Erkran-kungen. Drei Augen zeigten eine Degeneration des hinteren Pols, zwei Augen eine Optikusatrophie. In einem Auge entwickelte sich eine retroprothetische Membran. Je ein weiteres Auge hatte eine Netzhautatrophie oder Zustand nach Ablatio retinae.

Bei vier Patienten bestand vor Keratoprothesenimplantation eine primäre, bei vier Patienten eine sekundäre chronische Augeninnendruckerhöhung, bei zwölf Augen war kein Glaukom bekannt. Nach Implantation der Prothese erhielten fünf Patienten eine und ein Patient zwei Ahmed valve. Ein weiterer Patient bekam sowohl vor als auch nach der Keratoprothese eine Ahmed valve implantiert. Ein Patient hatte ein Molteno-Implantat.

In 9,5 % der Fälle (zwei Augen) musste die Prothese im Verlauf entfernt werden. In einem Fall ein Jahr und zwei Monate nach Implantation bei vorliegender Optik-luxation infolge starker Knochenresorption, im anderen Fall bei Endophthalmitis zwei Jahre und drei Monate nach Implantation.

DiskussionIn der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass bei schwersten Erkrankungen der Hornhaut und der Bindehaut durch eine Keratoprothese mit biologischer Haptik in der Regel ein sehr gutes bis brauchbares Sehvermögen erreicht werden kann. Bei diesen Ergebnissen handelt sich durchaus auch um langfristige Ergebnisse, wobei allerdings etwa 19 bzw. 24 % der Patienten im Verlauf eine Verschlechterung ihres besten postoperativen Sehvermögens hinnehmen mussten. Ursache hierfür ist ins-besondere ein Glaukom, wobei etwa die Hälfte der visusbeeinträchtigenden Kompli- kationen ihre Ursache in dem Eingriff hat, die andere Hälfte jedoch prothesenunab-hängig ist.

Insgesamt sind die Visusergebnisse stabiler als bei der Boston-Keratoprothese. Während es bei dieser bereits innerhalb der ersten zwei Jahre zu einem deutlichen Verlust von Sehvermögen kommt (Sehvermögen zwischen 1,0 und 0,1 nach sechs Monaten bei 70 %, ein Jahr 68 % und nach zwei Jahren 59 % der Patienten [7]) erreichten unsere OOKP-Patienten ein solches in 80 % und hatten nach deutlich längerer Nach- beobachtungszeit (sieben Jahre) dies noch zu 71 % erhalten. Dies zeigt, dass die Lang- zeitergebnisse mit einer biologisch fixierten Haptik bisher unübertroffen sind. Eine

73

Hille, Beck: Keratoprothesen mit biologischer Haptik aus körpereigenem Material – langzeitergebnisse

Ursache mag auch darin zu sehen sein, dass diese Keratoprothesen im Gegensatz zur Boston-Keratoprothese äußerst selten eine retroprothetische Membran entwickeln.

Tan hat kürzlich die in Englisch veröffentlichte Literatur über OOKP-Serien von 1950 bis 2010 zusammengefasst [8]. In diesen Studien zeigte sich ein anatomisches Überleben in fünf Jahren von 87,8 % und über 20 Jahren von 81 %. Auch unsere Ergebnisse unterstreichen die hervorragenden Langzeitergebnisse, die durch eine OOKP erreicht werden können.

Das Glaukom ist mit Sicherheit eines der größten Herausforderungen bei einer Keratoprothese und stellt die häufigste Ursache für eine funktionelle Visusminde-rung dar (7 bis 47 %) [8]. Eine Endophthalmitis ist deutlich seltener (2 bis 8 %), in unserer Serie trat lediglich bei einem Patienten mit einer Tibia-Keratoprothese eine solche auf. Hier dürfte ein wesentlicher Vorteil gegenüber der Boston-Keratoprothese liegen, die trotz täglicher Antibiotika-Applikation ein deutlich höheres Risiko einer Endophthalmitis hat (12 % innerhalb 22 Monate mittlerer Nachbeobachtungszeit) [9].

FazitIm Vergleich zu anderen zurzeit häufig durchgeführten Keratoprothesen lassen sich durch Prothesen mit biologischer Haptik sehr gute Langzeitergebnisse erreichen. Es erscheint daher durchaus gerechtfertigt, den wesentlich aufwendigeren und möglicher weise ästhetisch weniger befriedigenden Eingriff einer solchen Prothese für ein gutes Langzeitergebnis in Kauf zu nehmen.

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75

Excimer-Keratoplastik der neuesten Generation

EinleitungDie perforierende Hornhautverpflanzung (Keratoplastik) ist die älteste, häufigste und erfolgreichste Organtransplantation am Menschen [1]. Die Excimer-Keratoplastik ist eine innovative Methode, um eine Trepanation am Spender und Empfänger durchzu-führen [2, 3]. Die Besonderheit hierbei ist, dass es sich um die einzige Non-Kontakt-Trepanation in der Präparation der Hornhaut handelt. Durch die fehlende Applana-tion entstehen weniger Distorsionen im Transplantat, was sich positiv auf die visuelle Rehabilitation auswirkt [4–7].

Bislang war diese Art der Trepanation nur mit einem unter Laborbedingungen umprogrammierten Laser der ersten Generation möglich. Ein kommerzieller Anbie-ter für diese Technik existierte bis vor Kurzem nicht. Durch diese Umstände war in der Vergangenheit die Verfügbarkeit und die flächendeckende Anwendung dieser Trepanationsform limitiert.

Aktuell ist es möglich, mit dem Schwind Amaris 750 Excimerlaser unter Verwen-dung des Pachymetrie-assistierten-Laser-Keratektomie-(PALK-)Moduls und zweier Metallringe ein kommerziell verfügbares System zur Excimer-Trepanation zu ver-wenden. Der Amaris 750 ist ein Excimerlaser der neuesten Generation und erlaubt eine schnellere Trepanation als die bisherigen Laser. In unserer Untersuchung sollte die Anwendbarkeit des neuen Systems an vier Patienten gezeigt werden.

methodikEs wurden insgesamt bei vier Patienten eine perforierende Hornhauttransplantation mit dem Excimerlaser durchgeführt. Zur Trepanation wurde der Schwind Amaris 750 verwendet. Für das Ablationsprofil wählten wir das Pachymetrie-assistierte-Laser- Keratektomie-(PALK-)Modul mit einer Trepantionstiefe von 1200 µm (Abb. 1). Dieses Ablationsprofil wurde sowohl für die Spender- als auch Empfängertrepanation ge-wählt. Für die Spendertrepanation verwendeten wir eine Maskierscheibe mit einem Außendurchmesser von 8,2 mm (Abb. 2).

Das Transplantat wurde für die Trepanation auf einen Trepanationsblock mit einem Gelkissen aus Viskoelastikum zum Endothelschutz gelegt (Abb. 3). Nach der Zentrierung des Maskierscheibchens wurde die Excimer-Trepanation mit dem PALK-Ablationsschema durchgeführt.

K. T. Boden, K. E. Boden, P. Szurman

76

Für die Empfängertrepanation verwendeten wir einen Maskierring mit einem Innendurchmesser von 8,0 mm (Abb. 4). Nach der Zentrierung des Maskierringes wurde die Trepanation mit dem PALK-Ablationsschema durchgeführt (Abb. 5). An-schließend wurde bei allen Patienten durch denselben erfahrenen Operateur die Einnähung des Spendertransplantates bei den Empfängern vorgenommen.

Abb. 1: Ablations-profil PAlK- Modul

Abb. 2: Maskierscheibe für die Trepanation beim Spender

Abb. 3: Maskierring für die Trepanation beim Empfänger

Abb. 4: Positionierung der Maskierscheibe auf dem Spendermaterial

Abb. 5: Positionierung des Maskierringes auf der Empfängerseite

ErgebnisseInsgesamt wurde bei vier Patienten mit dem Amaris 750 der Firma Schwind eine Trepanation durchgeführt. Alle Patienten waren männlich. Es wurden drei rechte und ein linkes Auge behandelt. Bei drei Patienten wurde das Transplantat mit ei-ner doppelt fortlaufenden Naht nach Hoffmann und bei einem Patienten mit Ein-zelknopfnähten fixiert. Alle Patienten wurden von demselben Ophthalmochirurgen operiert.

Bei allen vier Patienten war die Excimer-Trepanation sowohl am Spender als auch am Empfänger möglich. Die Trepanation konnte in allen Fällen in ca. einer

HORNHAUT

77

Boden, Boden, Szurman: Excimer-Keratoplastik der neuesten Generation

Minute durchgeführt werden. Es konnten intraoperativ keine deutlichen stromalen Restbrücken festgestellt werden, die auf eine inkomplette Trepanation hindeuten würden.

Der bestkorrigierte Visus konnte im Mittel von 0,13 (±0,15) präoperativ auf 0,37 (±0,15) postoperativ gesteigert werden. Für eine Auswertung des postoperativen Astigmatismus war die Nachbeobachtungszeit zu kurz und das Patientenkollektiv zu klein.

SchlussfolgerungDie Trepanation mittels Excimerlaser ist das einzige applanationsfreie Verfahren für eine perforierende Keratoplastik. Durch keinerlei Quetsch- oder Scherartefakte bei der Trepanation entstehen physiologisch gerade Schnittkanten. Diese geraden Schnittkanten sind eine Grundvoraussetzung für die erfolgreiche astigmatismus-arme perforierende Keratoplastik.

Mit dem Amaris 750 der Firma Schwind unter Verwendung des PALK-Moduls und zweier Maskierringe ist nun ein kommerziell erhältliches System der neuesten Generation zur Excimer-Trepanation verfügbar. Der Amaris 750 ist bei der Trepanati-on deutlich schneller als die Vorläufermodelle. Eine Modifizierung des Designs der Maskierringe soll eine weitere Verbesserungen in der astigmatismusarmen perforie-renden Keratoplastik bringen.

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79

Verlaufsbeobachtung und Langzeitergebnisse nach Descemetmembran-Endothel-Keratoplastik

HintergrundIm Gegensatz zur perforierenden Keratoplastik ist es bei lamellierenden Horn-hauttransplantationen möglich, nur Endothel und Stroma zu transplantieren („tiefe lamelläre Keratoplastik“, „DSAEK = Descemet stripping automated endothelial kerato-plasty“). Die Descemetmembran-Endothel-Keratoplastik („DMEK“) stellt eine Weiter-entwicklung dar, mit der eine alleinige Transplantation des Hornhautendothels möglich ist.

Indikationen zur DMEK sind Pathologien des Hornhautendothels wie die Fuchs’sche Endotheldystrophie, die bullöse Keratopathie nach intraokularen Ein-griffen oder protrahiertem Glaukomanfall oder die pseudoexfoliationsbedingte endotheliale Keratopathie. Erkrankungen des Hornhautstromas oder Hornhaut-epithels, wie offensichtliche Narben, sind keine Indikation für eine DMEK. Intra-operativ erfolgt eine Luftfüllung der Vorderkammer, um das Transplantat am Horn-hautstroma zu fixieren. Der Patient muss daher in der Lage sein, postoperativ eine längere Rückenlagerung einzuhalten. Die Kombination einer DMEK mit einer Kata-raktoperation wird als „Triple-DMEK“ bezeichnet.

methodenAn der Universitätsaugenklinik Düsseldorf werden alle DMEK-Patienten prä- und postoperativ (nach sechs Wochen, sechs und zwölf Monaten) nach einem definierten Schema untersucht. In die Auswertung gehen die Ergebnisse des bestkorrigierten Visus, des Augeninnendrucks, der Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und der Hornhautdickenmessung (Pentacam®, Fa. Oculus) ein. Die Transplantat-präparation und die Operation wurden von einem Operateur durchgeführt (G.G.). Die Operation erfolgt in „no-touch“-Technik.

K. Spaniol, C. Holtmann, D. Savinova, l. Kulp, G. Geerling

80

HORNHAUT

ErgebnisseIn die Auswertung der Untersuchungen wurden 85 Patienten eingeschlossen (40 Männer, 44 %; 45 Frauen, 56 %). Nach sechs Wochen wurden 60 Patienten (71 %) und nach sechs bzw. zwölf Monaten 34 Patienten (40 %) bzw. 20 Patienten (24 %) nachuntersucht.

VisusentwicklungDer Visus (dezimal) zeigte bei der ersten Nachuntersuchung einen hoch signifikanten Anstieg (p < 0,001) von im Mittel 0,3 (±0,2 SD) präoperativ auf 0,5 (±0,3 SD). Im Ver-lauf über zwölf Monate stieg der Visus weiter auf 0,7 (±0,2 SD). Eine Unterteilung der Pa tienten in „Visusgruppen“ (Visus <0,5; 0,5 bis 0,8; >0,8) ergab, dass der Anteil der Patienten mit einem Visus kleiner als 0,5 stetig abnahm. Er sank von 38 % (22 Patienten) bei der 6-Wochen-Untersuchung auf 5 % (ein Patient) bei der 12-Monats-Untersuchung. Bei einer weiteren Unterteilung des Kollektivs nach DMEK-Operation mit Erhalt der eigenen Linse („phake DMEK“) mit kombiniertem Linsenaustausch („Triple-DMEK“) und bei Pseudophakie („pseudophake DMEK“) zeigte sich, dass in allen Gruppen der Visus sechs Wochen postoperativ signifikant angestiegen war (p < 0,001).

Pachymetrie, Augeninnendruck, EndothelzellzahlDie Auswertung von Pachymetrie, Augeninnendruck und Endothelzellzahl erfolgte unterteilt nach „DMEK“ (phak und pseudophak) und „Triple-DMEK“. Die Pachy-metrie zeigte in beiden Gruppen bei der ersten postoperativen Untersuchung eine signifikante Abnahme (DMEK: 630 ± 102 µm auf 516 ± 71 µm; Triple-DMEK: 618 ± 55 µm auf 535 ± 41 µm) und blieb stabil. Der Augeninnendruck zeigte zu keinem Zeitpunkt signifikante Veränderungen. Die Endothelzellzahl nahm in der DMEK-Gruppe bei der ersten postoperativen Untersuchung signifikant ab (2511 ± 188 auf 1853 ± 360 Zellen/mm2), blieb aber im weiteren Verlauf stabil (1728 ± 355 Zellen/mm2 nach zwölf Monaten).

KomplikationenIm untersuchten Kollektiv kam es zu zwei Transplantatversagen (4 %) und je zwei-mal (2 %) zu einem reversiblen Winkelblock bzw. einer akuten Herpesendothelitis. In zehn Fällen (12 %) wurde eine Transplantatdehiszenz beobachtet. Es wurde insgesamt 15-mal eine erneute Lufteingabe erforderlich (18 %). Auch diese Patienten zeigten einen hoch signifikanten Visusgewinn (p < 0,001).

81

Spaniol et al.: Verlaufsbeobachtung und langzeitergebnisse nach Descemetmembran-Endothel-Keratoplastik

SchlussfolgerungWie andere Autoren beobachteten wir bei unseren Patienten eine schnellere Visus-erholung mit besserem Endvisus als nach perforierender Keratoplastik oder dem Vor-läuferverfahren, der DSAEK, bei der ein Teil des Spenderstromas mittransplantiert wird. Diese Ergebnisse bestätigen, dass die DMEK eine minimalinvasive Therapie für Horn-hautendothelerkrankungen ist. In einer Studie von Ham et al. hatten drei Monate nach DMEK 92 % der Patienten einen Visus von 0,5 oder besser [2]. Auch in unserer Kohorte zeigte sich früh-postoperativ ein hochsignifikanter Visusanstieg. In der 12-Monats- Untersuchung erreichten sogar 95 % unserer Patienten einen Visus ≥0,5, während es in der 6-Monats-Untersuchung noch 69 % gewesen waren. Die Gründe für diese weitere Visusbesserung sind nicht offensichtlich, denn sowohl die Pachymetrie als auch die Endothelzellzahl waren ab sechs Wochen postoperativ stabil.

Der kleine Anteil unserer Patienten, der eine phake DMEK erhielt (n = 5; 6 %), hatte ebenfalls früh-postoperativ einen sehr deutlichen Visusanstieg von im Mittel 0,3 auf 0,7. Im Verlauf von sechs Monaten besserte sich der Visus weiter, ohne dass es zu einer Kataraktinduktion kam. Der postoperative Verlust der Endothelzellzahl nach einem Jahr lag in unserem Kollektiv bei 26 % bzw. 22 % (ohne bzw. nach intrakameraler Lufteingabe). Diese Werte entsprechen den Ergebnissen anderer Autoren [1]. Eine mehrfache Lufteingabe führte somit zu keinem erhöhten Endothelzellverlust.

Der Augeninnendruck zeigte in unserem Kollektiv keine signifikanten Verände-rungen. Wir beobachteten jedoch zwei Fälle (2 %) von temporärem Druckanstieg auf 40 mmHg. Die Ursache war eine Verlegung des Kammerwinkels durch die Vorderkam-merluftfüllung. Naveiras et al. haben die Inzidenz einer Glaukomentstehung nach DMEK untersucht und fanden in 2 % der Fälle Druckanstiege, die durch einen luft-induzierten Winkelblock verursacht waren [3]. Postoperative Kontrollen des Augen-innendrucks sind daher wichtig, um Druckanstiege nicht zu übersehen. In einigen Fällen kann eine Reduktion der intrakameralen Luft erforderlich werden.

Zusammenfassend zeigten sich bei unseren DMEK-Patienten eine geringe Kom-plikationsrate und ein schneller und anhaltender Visusanstieg. Auch eine mehr-fache Lufteingabe reduzierte die Visusprognose nicht.

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83

Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK – eine Standortbestimmung

ZusammenfassungEinleitung: Die descemet-stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ist eine mittlerweile etablierte Technik zur Behandlung von Endothelpathologien. In den letzten Jahren gab es eine Vielzahl von Weiterentwicklungen im Bereich der lamellären horn-hautchirurgischen Verfahren.Patienten und Methoden: Seit Einführung der Operationstechnik wurden an der Vivantes-Klinik für Augenheilkunde Neukölln, Berlin, insgesamt 240 Patienten mit einer konventionellen DSAEK versorgt.Ergebnisse: Der Visus der ersten 52 Augen betrug nach im Mittel 43 Wochen 0,6 (prä 0,16 P < 0,001), die Refraktion lag bei +1,4 sph –1,6 zyl. Der Endothelzellverlust lag bei 42,7 %. Die postoperative Hornhautdicke betrug 650 µm, die Transplantatdicke 134 µm. Ein Re-Bubbling wurde bei 11 Patienten (21 %), eine Re-DSAEK bei 6 Patienten (11 %) erforderlich. Eine Immunreaktion wurde nicht beobachtet.Diskussion: Verbesserungen im Bereich der Implantation und des Wundverschlusses haben dazu geführt, dass postoperative Ablösungen der Lamellen mit Notwendigkeit eines Re-Bubblings heute nur noch selten auftreten. Durch Modifikation der Tunnel- architektur kann zudem eine noch schonendere Implantation gewährleistet werden. Neuere Entwicklungen wie die ultradünne DSAEK durch „Excimer-Laser-Smoothing“ versprechen zukünftig weitere morphologische und funktionelle Verbesserungen.Schlussfolgerung: Die DSAEK ist ein sicheres Verfahren zur Therapie von Endotheler-krankungen. Sie stellt unter klinischen Gesichtspunkten und durch technische Innova-tionen vor allem für ältere Patienten eine geeignete Alternative zur descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) dar.

SummaryIntroduction: Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) has be-come a well established procedure for the treatment of endothelial pathologies. In the last years there were many innovative developments in the field of lamellar corneal surgery.Patients and methods: Since 2008 there were 240 patients undergoing a DSAEK-procedu-re in the eye-department of the Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin.Results: The visual acuity of the first 52 eyes was 20/30 43 weeks postoperatively, refraction was +1.4 sph –1.6 cyl. The loss of endothelial cell density was 42.7 %, cen-tral corneal thickness was 650 µm, the thickness of the transplant was 134 µm.

C. l. Thannhäuser, D. T. Pham

84

A rebubbling was necessary in 11 patients (21 %), a Re-DSAEK were required in 6 patients (11 %). No rejection was noted.Discussion: Improvement of the preparation of the transplant and insertion into the anterior chamber have lead to a decrease in the detachment-rate of the lamellae and the need of rebubblings. Due to modification of the architecture of the incision the mplantation is more gentle now. New developments of this technique like the ultrathin DSAEK with Excimer-Laser-Smoothing have the potential of further morphological and functional improvement.Conclusion: DSAEK is a save technique for the treatment of endothelial diseases. Under clinical aspects it represents a favourable alternative to the descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) in especially older patients.

EinleitungPatienten mit Erkrankungen des Hornhautendothels machen ca. 40 % aller Patienten aus, die eine Hornhauttransplantation benötigen [3]. Die perforierende Keratoplastik war lange Zeit der Goldstandard in der Therapie endothelialer Erkrankungen wie der Fuchs´schen Endotheldystrophie oder der bullösen pseudophaken Keratopathie. Nachteilig waren hierbei neben dem langen Heilungsverlauf vor allem ernsthafte Risiken durch die Operation am offenen Auge (z. B. expulsive Blutung) sowie Faden-assoziierte Komplikationen [4]. In den letzten Jahren haben sich mehrere Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastik entwickelt, die neben einem deutlich redu-zierten Risikoprofil vor allem eine rasche Visusrehabilitation ermöglichen [1, 5, 6].

Insbesondere die nahtfreie Fixation der Transplantatlamelle durch Lufteingabe in die Vorderkammer stellte einen Meilenstein in der Entwicklung der hinteren la-mellären Verfahren dar [8, 9]. So haben sich im Wesentlichen die DSAEK, die durch eine zarte Stromalamelle eine einfache Implantierbarkeit gewährleistet, sowie die DMEK, die durch sehr gute funktionelle Ergebnisse besticht, etabliert [10].

Die Arbeit sollte die eigenen Ergebnisse nach DSAEK darstellen und Grenzen, Chancen und Perspektiven aufzeigen.

Patienten und methodenSeit Einführung der Operationstechnik 2008 wurden an der Klinik für Augen-heilkunde am Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, insgesamt 240 Patienten mit Endothelpathologien mit einer DSAEK versorgt. Indikationen waren die Fuchs´sche Endotheldystrophie, die bullöse Keratopathie nach Pseudophakie sowie Endothel-dekompensation bei ICE-Syndrom. Das Durchschnittsalter lag bei 72 ± 11 Jahren. Die Transplantatgewinnung erfolgte auf einer künstlichen Vorderkammerbank (Moria, Frankreich) mittels eines Mikrokeratoms von 300 bzw. 350 µm Schnitt- tiefe.

HORNHAUT

85

Thannhäuser, Pham: Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK – eine Standortbestimmung

In einer experimentellen Pilotstudie wurden darüber hinaus drei nicht mehr zu Transplantationszwecken verwendbare humane Hornhäute nach Zuschnitt mit einem Excimerlaser behandelt (Esiris®, Schwind, Deutschland). Dabei wurde die stromale Seite bis auf <100 µm mit einem myopen Ablationsprofil ausgedünnt und somit in der optisch relevanten Zone geglättet. Mittels Online-OCT-Pachymetrie (Heidelberg-Engineering, Heidelberg) wurde die verbliebene Gewebedicke kontrol-liert. Es wurde die Endothelzelldichte vor und nach Ablation bestimmt sowie eine histopathologische Aufarbeitung des Gewebes vorgenommen.

ErgebnisseDer Visus der ersten 52 operierten Augen ohne Ablation betrug nach im Mittel 43 ± 36 Wochen 0,6 (prä 0,16 P < 0,001) (Abb. 1), die Refraktion lag bei +1,4 sph –1,6 zyl, ein Re-Bubbling musste bei elf Patienten (21 %) erfolgen, eine Re-DSAEK wurde in sechs Fällen (11 %) erforderlich.

Der Endothelzellverlust lag bei 42,7 % (Abb. 2), die postoperative Hornhautdicke betrug 650 µm, die Transplantatdicke 134 µm (Abb. 3). Sowohl die Dicke des Trans-

Abb. 1: Visusentwicklung (Snellen) vor und durch-schnittlich 43 Wochen nach DSAEK (n = 52)

Abb. 2: Entwicklung der Endothelzellzahl durchschnittlich 43 Wochen nach DSAEK, dies ent-spricht einem Verlust von 42,7 %

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,20,16 0,60

P<0,001

Prä-op Post-op

3000

2500

2000

1500

500

0

Prä-op Post-op

P<0,001

2547 1448/mm2

1000

800

600

400

200

0

Prä-op Post-op Transplantat 709 650 134µm

P=0,028

Abb. 3: Entwicklung der Gesamthornhaut- und Transplantatdicke im Mittel 43 Wochen nach DSAEK

86

HORNHAUT

plantates (R = 0,05) als auch die Dicke der Gesamthornhaut (R = 0,08) korrelierten nur schwach mit den Visusergebnissen.

Die mit Excimerlaser behandelten Hornhäute zeigten keinen relevanten Endo-thelzellverlust (3,7 %). Eine Ablation bis weit unter 50 µm führte in einem Fall zu einer Perforation. Histopathologisch fand sich im Laserbereich eine deutlich glattere Oberfläche als im Schnittbereich des Mikrokeratoms (Abb. 4).

DiskussionVerbesserungen im Bereich der Implantation und des Wundverschlusses haben dazu geführt, dass postoperative Dehiszenzen der Lamelle mit folglicher Notwendigkeit eines Re-Bubblings heute nur noch selten auftreten. Durch Modifikation der Tunnel-architektur und Schnitterweiterung von 3,2 mm auf 4 mm kann eine noch scho-nendere Implantation gewährleistet werden, was sich zukünftig anhand eines deut-lich geringeren Endothelzellverlustes zeigen müsste. Die im Mittel etwas reduzierten Ergebnisse hinsichtlich des Visus gegenüber der DMEK lassen sich am ehesten durch Unregelmäßigkeiten des Stroma-Stroma-Interface erklären, vor allem durch die Schnittfläche des Mikrokeratoms und die damit entstehenden Abberationen [7].

Neuere Entwicklungen der Technik wie beispielsweise die ultradünne DSAEK durch „Excimerlaser-Smoothing“ versprechen zukünftig weitere morphologische und funktionelle Verbesserungen (Abb. 5). Die Arbeit von Cleary et al. konnte zeigen, dass es durch den Einsatz des Excimerlasers im tiefen Stromabett zu keiner Schädi-gung des Endothels kam, was eigene Ergebnisse bestätigen [2]. Erste klinische Erfah-rungen auf dem Gebiet der „ultradünnen geglätteten DSAEK“ sind sehr vielverspre-chend und könnten die leichte Implantierbarkeit und niedrige Re-Bubblingrate der DSAEK mit den guten Visusergebnissen bei DMEK kombinieren.

Durch Modifikation des Ablationsmusters durch den Excimerlaser könnte gege-benenfalls so zukünftig auch ein refraktiver Ansatz möglich werden.

Abb. 4: „Excimerlaser-Smoothing“, Glättung der stromalen Seite und Ausdünnung auf ca. 100 µm. im histopathologischen Schnitt zeigen sich deutliche Unterschiede der Oberflächenbeschaffenheit

Laser Ablation

Schnittfläche Mikrokeratom

87

Thannhäuser, Pham: Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK – eine Standortbestimmung

Abb. 5: Darstellung einer ultradünnen Excimer-DSAEK 8 Wochen postoperativ. Das Transplantat ist mit nur noch 84 µm deutlich dünner als ohne Ablation

SchlussfolgerungDie DSAEK gilt heute als ein etabliertes Verfahren der hinteren lamellären Kerato- plastik. Durch neue Strategien wie die ultradünne DSAEK mit „Excimerlaser-Smoothing“ und damit morphologischen und funktionellen Verbesserungen stellt sie insbesondere für ältere Patienten eine geeignete Alternative zur DMEK für die Behandlung von Endothelpathologien dar.

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UPDAtE DER REtINOLOGIScHEN GESELLScHAFt

91

Kataraktoperation und Pars-plana-Vitrektomie bei Netzhauterkrankungen: möglichkeiten und Grenzen moderner therapieverfahren

ProblemstellungBei vielen Patienten mit Netzhautveränderungen oder Erkrankungen ist gleichzeitig auch eine Trübung der Linse vorhanden. Nahtlose trokargeführte Vitrektomietech-niken und Kleinschnittoperationen sind mittlerweile gut etabliert. Ein einzeitiges Vorgehen kann mitunter die visuelle Rehabilitation verkürzen, stellt aber den Hinter-abschnittschirugen vor neue Herausforderungen. Die Komplikationen bei unter-schiedlichen Hinterabschnittserkrankungen und die Auswahl der intraokularen Tam-ponaden können zusätzlich das operative Management beeinflussen.

Kombinierte, einzeitige OperationEs gibt einige Gründe, die für die kombinierte, einzeitige Operation sprechen. Zwei Jahre nach einer Pars-plana-Vitrektomie entwickeln immerhin 80 % der Patienten eine visusrelevante Trübung der eigenen Linse. Bei einer Gasendotamponade ist dies besonders ausgeprägt. Allerdings ist die Rate der Kataraktentwicklung unterhalb des 50. Lebensjahres etwa sechsmal geringer [1, 2]. Jüngere Patienten haben ein geringeres Risiko der postoperativen Kataraktentwicklung. In den ersten Monaten nach einer Vitrektomie entwickeln lediglich 7 % der Patienten eine Trübung der Linse. Bei längerer Nachbeobachtungsdauer steigt dieser Wert allerdings rasch auf 36 % inner-halb von zwei bis drei Jahren an.

Viele Gegner der kombinierten Verfahren führen die erhöhten Komplikations-raten gegenüber der zweizeitigen Vorgehensweise an. Dabei ist eine instabile Vor-derkammer während der PPV durchaus problematisch mit Luxation der IOL aus dem Kapselsack bei Gasendotamponaden oder undichten Parazentesen oder Haupt-schnitten. Postoperativ können in einigen Fällen eine vermehrte Synechierung oder ein Entzündungsreiz beobachtet werden – gerade bei Patienten mit Uveitis oder Diabetes mellitus. Die präoperativ durchgeführte Biometrie bei Netzhautablösung oder Makulaödem kann mitunter deutliche Abweichungen von der Zielrefraktion bewirken und trägt zu einer postoperativen Unzufriedenheit bei [5]. Darüber hinaus kann eine längere Operationsdauer auch Visualisierungsprobleme durch korneale

f. H. Hengerer

92

UPDATE DER RETiNOlOGiSCHEN GESEllSCHAfT

Ödembildung und damit erschwerte Bedingungen für den Operateur und das Ziel-organ bedeuten. Begleiterkrankungen der Patienten können ebenfalls Einfluss auf den operativen Verlauf nehmen, beispielsweise können Schrankenstörungen der Irisgefäße oder Neovaskularisationen zu einer Einblutung mit Verschlechterung der Sichtverhältnisse führen. Postoperativ bemerken viele Patienten eine nachlassende Akkommodationsleistung, und auch Schwankungen des Intraokulardrucks sind bei der kombinierten Vorgehensweise frühpostoperativ häufiger ausgeprägt.

Das einzeitige Vorgehen jedoch kann die heutigen technischen Vorteile der Kleinschnittoperationen für sich nutzen. Neben der Astigmatismus-neutralen Zugangsweise ist die rasche Visusrehabilitation mit modernen faltbaren Intraokular-linsen gewährleistet. Die Entfernung der Linse mit IOL-Implantation ermöglicht ge-rade in schwierigen Ausgangssituationen eine vollständige Säuberung der Glaskör-perbasis. Auch die Eindellung von außen verursacht keine Berührung der Linse mit konsekutiver Trübung mehr. Darüber hinaus schätzen immer mehr Chirurgen die vollständige Tamponadenfüllung bei Gas oder Silikonöl bei kombiniertem Vorgehen. Vielmals können durch den einzeitigen Ansatz die später auftretenden Probleme bei der Kataraktoperation vermieden werden. Harte oder teilweise sklerosierte Lin-senkerne mit lockerer Zonula oder Hinterkapseldefekte durch die vorangegangene Vitrektomie können primär vermieden werden.

Eine Katarakt-OP nach vorausgegangener PPV ist sicherlich keine Standard-situation mehr und erfordert vom Operateur deutlich mehr Erfahrung im Umgang mit einer tieferen Vorderkammer. Ebenfalls lockere Zonulae oder Hinterkapsel-defekte mit schalenartigen Linsentrübungen ohne Rotreflex sind nur einige Bei-spiele mit höherer Komplikationsrate. Diese beträgt intraoperativ bis zu 13 % und post operativ bis zu 21 %. Das Risiko für eine erneute Netzhautablösung liegt bei 6 % verbunden mit erhöhtem Risiko für eine Subluxation der IOL oder Kapselrup- tur [6, 7, 8].

Für eine Kataraktoperation nach vorausgegangener PPV ist es empfehlenswert, ein minimalinvasives Vorgehen (MICS) einer ECCE vorzuziehen. Wesentliche Vorteile bieten dabei die verbesserten Fluidics mit stabiler Vorderkammer sowie ein gerin-gerer Einsatz von Ultraschallenergie zur Kernzertrümmerung. Unterhalb von 2 mm Inzisionsgröße erfolgt fast keine Astigmatismusinduktion mehr [9].

Kombinierte biaxiale mIcSMeine persönliche Vorgehensweise ist die kombinierte biaxiale MICS durch 1,8-mm-Zugänge in Kombination mit einer 23 G trokargeführten PPV. Allerdings lassen sich derzeit noch nicht alle IOL-Varianten durch diese kleinen Zugänge implantieren, und dies muss präoperativ bei der Auswahl der Linse berücksichtigt werden.

An der Universitäts-Augenklinik in Frankfurt wurden 2013 bei 1380 Patienten ein PPV durchgeführt. Davon waren 139 Eingriffe kombiniert.

93

Hengerer: Kataraktoperation und Pars-plana-Vitrektomie bei Netzhauterkrankungen

Frankfurt 2014: Istanalyse von 2013:– 1380 PPV– 139 kombinierte Eingriffe – 652 PPV bei Pseudophakie– 738 PPV bei phaken Augen– = 599 PPV bei phaken Augen ohne Phako

Dabei wird eine alleinige Phakoemulsifikation ohne PPV mit 0,490 CM Punkten belegt. Eine Umfrage unter den Netzhautoperateuren ergab folgende Einschätzung hinsichtlich eines kombinierten operativen Vorgehens (Tab. 2):

In welchen Bereichen können wir operativ in Zukunft noch besser und sicherer werden? Ist die Kombination aus Femtolaser-assistierter Kataraktchirurgie und PPV die Zukunft?!

Dabei ist vor allen Dingen das hohe Maß an Präzision konsistent und standardi-sierbar. Lasergestützte Kapsulotomien sind kreisrund und können je nach Wunsch auf den Apex der Hornhaut, die Pupillenmitte oder in der Sehachse zentriert werden. Dabei kann der Durchmesser den individuellen Gegebenheiten angepasst werden – und dies ist auch von erfahrener Chirurgenhand nicht zu überbieten. Darüber hinaus bieten Femtosekundenlaser die Möglichkeit der Applikation kornealer Inzisionen. Die Schnittführung in verschiedenen Ebenen kann individuell nach intraoperativer Bild-gebung in exakter Tiefenlokalisation erfolgen. Selbstdichtende Inzisionen sind eine

PPV Membranpeeling Phako Case-Mix

833 – – 0,826

408 + – 0,954

74 – + 0,983

65 + + 1,173

Tab. 1: DRG-Analyse von 2013: PPV und Phakoemulsifikation mit Case-Mix

Kombinierte Operation Zweizeitiges Vorgehen

Diffizile Makulachirurgie (60+) Schwere PVR (Vermeidung der VEGf-Hochregulation)

PPV mit Silikonölentfernung PDR mit Silikonöltamponade

PPV bei Ablatio retinae PPV bei Glaukom

PPV bei Glaskörpereinblutung PPV bei ischämie

Sehr junge Patienten

... ...

Tab. 2: Ergebnis der Umfrage unter den Netzhautoperateuren

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wesentliche Ausgangsbasis für nachfolgende Eingriffe und Manipulationen am Hin-terabschnitt. Darüber hinaus kann zusätzlich ein vorbestehender Astigmatismus durch stromale Inzisionen korrigiert werden (Abb. 3).

Für den Chirurgen bieten die laserassistierten Kapsulotomien weitere Vorteile im Hinblick auf Sicherheit. Sie sind mechanisch belastbarer und schrumpfen weniger in der postoperativen Heilungsphase. Gerade bei schwierigen Ausgangssitua tionen bei Glaskörpereinblutung mit schlechtem oder gar fehlendem Rotreflex kann der Femtolaser die Kapsulotomie ohne Anfärbung durchführen und gibt zusätzliche In-formationen über die intraoperative Vorderabschnittsanalyse mit OCT oder Scheim-pflug-Bildgebung. Auch eine laserassistierte Zerkleinerung des Linsenkerns kann den Einsatz von Ultraschallenergie bei der Phakoemulsifikation deutlich mini-mieren, und die Belastung der Hornhaut durch ein kombiniertes Vorgehen wird erleichtert. Die Belastung des Zonulaapparates sowohl durch die kontaktlose Kap-sulotomie als auch die Vorfragmentierung des Linsenkernes durch den Femtolaser haben positive Effekte auf die Zentrierung der IOL. Operative zusätzliche Herausfor-derungen der Patienten mit Katarakt und Netzhautpathologien können planvoll in Standardsituationen überführt werden. Gerade kindliche oder juvenile Katarakte, aber auch intumeszente Linsen bieten ein hohes Komplikationsprofil.

Daher kann die Kombination aus Femtolaser-assistierter Kataraktchirurgie mit trokargeführter, nahtloser Vitrektomie wesentlich zur Vermeidung von Komplika-tionen beitragen. Eine 360° überlappende Kapsulorhexis von individueller Größe stabilisiert die IOL und kann bei Gasendotamponaden oder Silikonöl eine Disloka-tion der Linse verhindern. Kindliche Katarakte können primär mit einer hinteren Kapsulotomie operiert werden, deren Schrumpfung wesentlich weniger stark aus-fällt als bei manueller Technik. Selbstdichtende mehrstufige Inzisionen können für zusätzliche Stabilität der Vorderkammer während der nachfolgenden PPV sorgen.

Abb. 1: fS-laser für die linse und Hornhaut (lenSx Alcon)

Abb. 2: fS-laser für die linse und Hornhaut (Catalys OptiMedica)

UPDATE DER RETiNOlOGiSCHEN GESEllSCHAfT

95

Darüber hinaus bietet die Lasertechnologie weiteres Potenzial für operative Innovationen. Das Anlegen einer vorderen und hinteren Kapsulotomie bei der Implantation einer Bag-in-the-Lens wird wesentlich vereinfacht, und auch die spezielle IOL mit der Möglichkeit einer Enklavation in die vordere Kapsulotomie sind nur einige Beispiele.

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Abb. 3: Manuelle Kapsulorhexis und femtosekundenlaser Kapsulotomie

Hengerer: Kataraktoperation und Pars-plana-Vitrektomie bei Netzhauterkrankungen

FEmtO/VARIA

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morphologie der Randstruktur von fs-Laser-Kapsulotomien bei Anwendung verschiedener Laserinterfaces und -pulsenergien

ProblemstellungFemtosekundenlaser in der Kataraktchirurgie haben eine hohe Präzision und Kon sis- tenz bei der Kapsulotomie. Sie zeichnen sich auch durch ihre Standardisierbarkeit aus und bieten durch individuelle Zentrierung für den Chirurgen neue Möglichkeiten ge-rade bei der Implantation von Premiumlinsen.

Die Laserkapsulotomien sind perfekt rund, und der Durchmesser gemäß der anatomischen Verhältnisse individuell adjustierbar. Allerdings berichten einige Operateure über Kapselkomplikationen wie Einrisse oder unvollständige Kapsulo-tomien. Dies wird oft im Zusammenhang mit dem verwendeten Laser-Interface in Verbindung gebracht. Unterschiedliche auf dem Markt befindliche Lasersysteme haben entweder applanierende Interfaces, teilweise applanierende Interfaces mit Flüssigkeitsmeniskus oder sind durch eine rein skleral positionierte Ansaugung mit Flüssigkeitsfüllung des Interfaces ohne Kontakt zur Hornhaut ausgestattet.

StudienergebnisseWir verglichen in unserer Studie zwei unterschiedliche Interfaces eines Laser systems mit verschiedenen Laserpulsenergien und legten den Schwerpunkt auf morphologische Untersuchungen der Schnittränder.

Alle Kapsulotomien wurden mit dem LenSx Femtosekundenlaser (Alcon, Fort Worth, TX, USA) unter Einsatz eines rigiden oder weichen Interfaces durchge-führt. Die Laserpulsenergie betrug 15 µJ beim rigiden Interface oder 5 µJ beim wei-chen Interface. Nach Extraktion der Linsenkapseln erfolgte die Fixierung mit 4,5 % Formalinlösung und anschließender Trichrom-Färbung nach Masson-Goldner oder die Vorbereitung zur elektronenmikroskopischen Untersuchung bei 30 kV.

Die Lichtmikroskopie bestätigte die makroskopisch runde Form, zeigte aller-dings in der 15-µJ-Gruppe deutliche Kollateralschäden im zellulären Bereich mit einer teilweise bis 200 µm in die Kapsel reichenden Demarkationszone. Die Kapsel-ränder wiesen kleine Gewebebrücken oder unvollständige Schnittareale auf. Teil-weise imponierten zungenartige Gewebeformationen parallel zum Schnittrand.

f. H. Hengerer, O. K. Klaproth, W. J. Mayer, T. Kohnen

100

Femto/Varia

Bei der 5-µJ-Gruppe war diese Gewebealteration ebenfalls vorhanden, allerdings reichten die Demarkationslinien bis maximal 40 µm in die Linsenkapsel hinein. Es fanden sich keine wesentlichen Gewebezungen oder Brücken, allerdings kleinere Unregelmäßigkeiten am Kapselrand.

Elektronenmikroskopisch konnte bei beiden Gruppen eine sägezahnartige Schnittrandausbildung gezeigt werden, die auch in geringerem Maße bei der 5-µJ-Gruppe nachweisbar war.

Die Femtokapsulotomie mit dem LenSx erfolgt makroskopisch rund und präzise in der Form. Die verschiedenen Interfaces mit höherer und niedriger Laserpuls- energie bewirken unterschiedlich starke Kollateralschäden und Effekte auf das Randgewebe. Die Veränderung der Applanation der Hornhaut und verminderte Laser pulsenergie mit dem weichen Interface erzeugt deutlich weniger Horn - hautfalten. Ultrastrukturell zeigte sich eine geringere Gewebezerstörung des Kapselrandes. Das Auftreten von Gewebebrücken oder Adhäsionen wurde wesent - lich verringert. Allerdings sind auch mit dem neuen Interface elektronenmikrosko-pisch sägezahnartige Schnittränder zu beobachten.

101

Zelltod und ultrastrukturelle morphologie der fs-Laser-assistierten vorderen Kapsulotomie

ZusammenfassungFs-Laser-assistierte Kapsulotomien sind, ebenso wie die Laserspotgrößen, gut vorhersag-bar. Die Zelltodreaktion von Linsenepithelzellen kann durch Reduktion der Puls energie auf das bei manueller Kapsulorhexis erreichte Niveau reduziert werden.

Summary Fs-laser assisted capsulotomies are, as well as the laser spot sizes, predictable. The cell death of lens epithelial cells can be reduced by lowering the pulse energy to the level achieved with manual capsulorhexis.

Die Femtosekundenlaser-Technologie scheint die Kataraktchirurgie zu revolutionie-ren. Nach aktueller Studienlage ist es mit diesem Verfahren möglich, insbesondere die anteriore Kapsulotomie präziser und in ihrer Dimension genauer reproduzier- und wiederholbar durchzuführen, als dies bei manuellen Operationstechniken möglich ist. Dadurch ist eine gesteigerte Sicherheit für die Hydrodissektion, die Kern fragmentierung und die kortikale Bereinigung im Vergleich zur manuell durch-geführten Kapsulorhexis gegeben [1, 2]. Dick und seine Arbeitsgruppe schlagen hier deswegen eine neue Terminologie vor: Kapsulotomie anstatt Kapsulorhexis, da der Laser nach dem Fotodisruptionsprinzip arbeitet und somit wie ein Schneidemesser wirkt [3].

Hier sind Ergebnisse auf morphologischer Ebene an der Linsenkapsel interes-sant. Es wird aktuell darüber diskutiert, dass die verabreichte Laserpulsenergie einen Einfluss auf die Schnittkante und damit auf das Schnittprofil der Linsenkapsel hat. Friedman et al. beispielsweise konnten durch Verringern der Laserpulsener gie eine Erhöhung der Festigkeit der Kapsulotomien erreichen [1]. Aktuelle histologische Untersuchungen an der Augenklinik der Goethe-Universität Frankfurt am Main zeigen bei Verwendung des Femtosekundenlasers (LenSx®, Alcon) zur Durchführung der anterioren Kapsulotomie das Auftreten einer Demarkationslinie am Schnittrand, abhängig von der verwendeten Laserpulsenergie (Abb. 1) [4]. Diese Demarkations-linie könnte das Ergebnis der expandierenden Kavitationsbläschen, die während des Fotodisruptionsprozesses entstehen, sein. Sie bewirken eine Verschiebung von Zellen und die Zerstörung der Zellkerne in der Nähe der Schneidekante. Außerdem be-schreibt die Rasterelektronenmikroskopie das Auftreten von Mikrokerben sowie ein

W. J. Mayer, O. K. Klaproth, f. H. Hengerer, T. Kohnen

102

Femto/Varia

Abb. 1: Sichtbare Demarkationslinie ent lang der Schneidekante nach femto-sekundenlaser-assistierter Kapsulo to mie unter Verwendung eines starren inter-faces mit 15 μJ laserpulsenergie. licht-mikroskopie, Vergrößerung 100x, Hä ma-toxylin-Eosin-färbung

Abb. 2: Zerstörender Gewebeprozess des femto se-kun den lasers an der vorderen linsenkapsel mit säge-zahn arti gem Profil unter 15 μJ laserpulsenergie. Raster-elektronenmikroskopie, Vergrößerung 10.000x

„Sägezahnprofil“ entlang der Kapselkante (Abb. 2). Bei vergleichenden Unter-suchungen an einer manuell durchgeführten Kapsulorhexis zeigten sich diese For-mationen nicht.

Auch das Patienteninterface und die minimalen torsionalen Augenbewegungen während der Laserbehandlung scheinen hier einen Einfluss auf die Mikrostruktur des Schnittrandes zu nehmen. Ein starres Interface führt zum Auftreten von Horn-hautfalten mit folgender Laserstrahlstreuung und Defokussierung. Mikrokerben und Brücken können durch minimale Drehbewegungen des Auges auftreten, auch wenn das Auge mithilfe des Interfaces angesaugt wird. Talamo et al. zeigten, dass ein Verkippen der Augen unter Verwendung eines flüssigkeitsbasierten optischen Inter-faces weniger auftrat als unter Verwendung eines starren Direktkontakt-Interface [5].

Unsere Arbeitsgruppe untersuchte am LenSx® System aktuell zwei verschiedene Interfaces: ein rigides, gebogenes Interface, das direkt an die Hornhaut des Patien-ten applaniert sowie ein gekrümmtes Interface mit einer weichen Kontaktlinse zwi-schen Applanationslinse und Hornhautoberfläche. Durch Anwendung des letzteren Interfaces konnten Hornhautfalten und somit eine mögliche Laserstreuung während der Behandlung verhindert werden. Aufgrund dieser Optimierung konnte zusätz-lich auch die Laserpulsenergie von 15 µJ auf 5 µJ verringert werden. Unsere histolo-gischen Analysen zeigten dadurch eine Reduktion an Mikrokerben und Brückenbil-dungen sowie eine Reduktion von Zellnekrosen entlang der Schnittkante der Kapsel (Abb. 3 und 4) [6]. Die Ultrastrukturanalyse mittels Rasterkraftverfahren ergab genau

103

Mayer et al.: Zelltod und ultrastrukturelle Morphologie der fs-laser-assistierten vorderen Kapsulotomie

Abb. 4: Zellnekrose am Schnittrand nach femto se kun den laser-assistierter Kapsu-lo tomie mit 5 μJ laserpuls energie: TUNEl-positive Zellen (rosa Zellen) entlang der Schneidekante als Zeichen des Zell unter-gangs. Gegenfärbung von nicht spe zi fi schen Zellen mittels DAPi-Technik (blaue Zellen). Vergrößerung 100x

Abb. 3: Zerstörender Gewebeprozess des femto sekun- denlasers an der vorderen linsenkapsel mit glatter Schneidekante unter optimiertem interface und Reduk - tion der laserpulsenergie auf 5 μJ. Raster elektro nen-mikroskopie, Vergrößerung 10.000x

reproduzierbare Laserspotgrößen, unabhängig von der eingesetzten Laserpuls- energie [7].

Den Vorteilen der Präzision und Effektivität stehen die derzeit hohen Kosten, nicht nur in der Anschaffung für den behandelnden Arzt, sondern auch in der Behand-lung für den Patienten, gegenüber. Außerdem gibt es derzeit zwischen den aktuellen Gerätegenerationen keine direkten Vergleiche. Die steigende Anzahl von Anbietern und die fortschreitende Entwicklung in der Ultrakurzpulstechnologie lassen auf eine Abnahme der Anschaffungskosten hoffen.

Weitere prospektive, vergleichende Langzeitstudien sind notwendig, um neben der Anwendung verschiedener Laserfragmentierungsmuster und Laserpulsenergien die Sicherheit und Effektivität der Femtosekundenlaser-assistierten Linsenchirurgie zu untersuchen und die optimalen Behandlungsparameter zu eruieren.

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105

Femtosekundenlaser-assistierte Linsenchirurgie:

Sicherheit und Effektivität der ersten 200 Fälle in Abhän-gigkeit des Interfacedesigns und der Laserpulsenergie

ZusammenfassungZiel dieser Studie war die Evaluation der Effektivität und Sicherheit der Femto- sekundenlaser-assistierten Linsenchirurgie. Es handelt sich um eine konsekutive Fall-serie von 200 Augen (November 2012 bis Juni 2013), die mittels Femtosekundenlaser-assistierter (LenSx®, Alcon) Linsenchirurgie behandelt wurden. Gruppe 1 – 85 Augen: 60 Katarakt (Kat), 25 refraktiver Linsenaustausch (RLA) – wurde mit einem gekrümm-ten rigiden Interface behandelt, in Gruppe 2 – 115 Augen: 72 Kat, 43 RLA – wurde zusätzlich eine weiche Kontaktlinse (SoftFit™, Alcon) zwischen Hornhautoberfläche und Interface eingebracht. Primäre Endpunkte waren die effektive Phakoemulsifikations-zeit (EPT), die Laserbehandlungszeit sowie intraoperative Komplikationen. Die EPT lag in Gruppe 1 bei einem Mittelwert von 1,62 ± 1,12 s (Kat: 1,94 ± 1,31 s; RLA: 1,29 ± 1,01 s) und in Gruppe 2 bei 1,66 ± 0,92 s (Kat: 1,98 ± 1,28 s; RLA: 1,33 ± 1,22 s; zwischen den Gruppen: Kat: p = 0,16, RLA: p = 0,32). Die Laserbehandlungszeit lag in Gruppe 1 bei 48,90 ± 2,45 s, in Gruppe 2 bei 49,70 ± 2,87 s. Der untersuchte Femtosekundenlaser stellt ein sicheres und präzises Verfahren in der Linsenchirurgie dar, wobei die Anwen-dung des optimierten Interfaces mit gleichzeitig reduzierter Laserpulsenergie zu einer signifikanten Reduktion der intraoperativen Komplikationen (p < 0,01) führt.

SummaryEvaluation of effectiveness and safety of femtosecond laser-assisted lens surge-ry. In this consecutive case series, 200 eyes (November 2012 to June 2013) under-went femtosecond laser-assisted lens surgery (LenSx®, Alcon). Group 1 – 85 eyes: 60 cataract, 25 refractive lens exchange (RLE) – was treated with a curved direct contact interface, in group 2 – 115 eyes: 72 cataract, 43 RLE – a modified interface using an additional soft contact lens (SoftFit®, Alcon) between the corneal surface and the interface was used. Primary endpoints were the effective phacoemulsification time (EPT), the average laser treatment time and the occurrence of intraoperative compli-cations. The EPT in group 1 was 1.62 ± 1.12 s (cataract: 1.94 ± 1.31 s, RLE: 1.29 ± 1.01 s) and in group 2 1.66 ± 0.92 s (cataract: 1.98 ± 1.28 s, RLE: 1.33 ± 1.22 s, cataract: p = 0.16, RLA: p = 0.32 between groups). The laser treatment lasted on average 48.90 ± 2.45 s (group 1) and 49.70 ± 2.87 s (group 2). The minor intraoperative complications of

M. S. Böhm, W. J. Mayer, O. K. Klaproth, f. H. Hengerer, T. Kohnen

106

Femto/Varia

the investigated femtosecond laser were significantly reduced using the optimized interface (p < 0.01 between groups) with reduced laser pulse energy.

EinleitungDie Femtosekundenlaser-assistierte Linsenchirurgie ermöglicht neben der Anlage der Kapsulotomie auch die Durchführung der erforderlichen Hornhautinzisionen sowie die Linsenkernfragmentierung. Sie stellt damit einen möglichen Paradigmen-wechsel in der Ophthalmochirurgie dar [1–5]. Es wird angenommen, dass die Fem-tosekundenlaser-assistierte Linsenchirurgie eine höhere Präzision und Reduktion der effektiv eingesetzten Ultraschallenergie zur Linsenzertrümmerung (Phakoemul- sifikationszeit) sowie eine Verringerung der intraoperativen Komplikationen ermög-licht [6–10]. Ziel dieser Arbeit war es, Erkenntnisse über die Sicherheit und Effektivität der ersten 200 Fälle mit der Femtosekundenlaser-assistierten Linsenchirurgie in der klinischen Praxis an der Universitätsaugenklinik Frankfurt am Main zu gewinnen.

methodeDie nachfolgende Auswertung repräsentiert eine konsekutive Fallserie der ersten 200 Augen, die im Zeitraum von November 2012 bis Juni 2013 mittels Femtosekunden- assistierter Linsenchirurgie (LenSx®-Laser, Alcon Fort, Worth, TX, USA) behandelt wurden. Die Kataraktoperation oder der refraktive Linsenaustausch (RLA) erfolgt hierbei in zwei Schritten. Dabei übernimmt der Femtosekundenlaser im ersten Schritt alle erforderlichen Hornhautinzisionen, die vordere Kapsulotomie und die Linsenfragmentierung, die bisher manuell vom Operateur durchgeführt wurden. Anschließend erfolgt im zweiten Schritt der Operation weiterhin die Phakoemulsi-fikation mit – bei Bedarf – dem Einsatz von Ultraschallenergie (Phakomaschine: Infiniti® Vision System, Alcon) und Implantation einer Kunstlinse durch einen er-fahrenen Operateur.

ErgebnisseGruppe 1 – 85 Augen, davon 60 Augen mit senilem Katarakt, 25 Augen mit refraktivem Linsenaustausch (RLA) – wurde mit einem gekrümmten rigiden Interface und einer Laserimpulsenergie von 15 µJ (Kapsulotomie und Linsenfragmentierung) behandelt, Gruppe 2 – 115 Augen, davon 43 RLA – mit einem modifizierten Interface, bei dem zu-sätzlich eine spezielle weiche Kontaktlinse (SoftFitTM, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) zwischen Hornhautoberfläche und das Interface eingebracht wur-de (Abb. 1). Die Laserpulsenergie für die Kapsulotomie und Linsenfragmentierung kann laut Hersteller aufgrund einer optimierten Laserstrahlfokussierung bei dem modifizierten Interface auf 5 µJ reduziert werden. Primäre Endpunkte waren die effek-

107

tive Phakoemulsifikationszeit – gesamte Phakoemulsifikationszeit (s) x durchschnitt-liche Phakoenergie (%) (EPT) –, die Laserbehandlungszeit sowie das Auftreten intra-operativer Komplikationen. Die Laserbehandlung und Phakoemulsifikation wurde unter topischer Anästhesie mit Conjuncain (Oxybuprocainhydrochlorid 4,0 mg/ml) EDO Augentropfen (Dr. Mann Pharma GmbH, Berlin) von einem Operateur (TK) durch- geführt. Der LenSx®-Laser ist ein 50-kHz-Femtosekunden-Infrarotlaser mit einer Puls- weite von 600 bis 800 fs, einer Wellenlänge von 1030 nm und einer maximalen Pulsenergie von 15 µJ. Die entsprechend eingestellten Laserparameter beider Gruppen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Ansaugung der Interfaces an das Patienten- auge erfolgte unter Videokontrolle nach Positionierung des Patienten unter dem Laserkopf. Mittels der integrierten Optischen Kohärenztomografie (OCT) wurden für alle drei Behandlungsmodalitäten (korneale Inzisionen, vordere Kapsu- lotomie, Linsenfragmentierung) die Einstellungen am Laser vorgenommen (Abb. 2).

Parameter Wert

Korneale inzision inzisionsweite (mm)Pulsenergie (µ J)Spot-Seperation (µm)Schicht-Seperation (µm)

2,2 / 2,47,04,04,0

Kapsulotomie Kapsulotomiedurchmesser (mm)Pulsenergie (µ J)a

Spot-Separation (µ J)Schicht-Seperation (µm)

5,05,0 / 15,04,03,0

linsenfragmentierung Chop-Durchmesser (mm)Zylinderdurchmesser (mm)Anzahl der tangentialen Schnitte / ZylinderPulsenergie (µ J)a

Spot-Separation (µm)Schicht-Seperation (µm)

4,82,03 / 15,0 / 15,010,012,0

Abb. 1: Darstellung der zwei interfaces

Tab. 1: Verwendete laserparameter für das lenSx-Systema Pulsenergie: 15 μ J (Gruppe 1), 5 μ J (Gruppe 2)

Gruppe 1Rigides Direktkontakt-interface

Gruppe 2interface mit weicher Kontaktlinse

Böhm et al.: femtosekundenlaser-assistierte linsenchirurgie

108

Femto/Varia

ErgebnisseEine vollständige Laserbehandlung und Kunstlinsenimplantation konnte in 200 Fällen durchgeführt werden. Die demografischen Daten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die EPT der Kataraktpatienten lag in Gruppe 1 bei 1,94 ± 1,31 s (Bereich 0,7 bis 3,1 s) gegenüber 1,98 ± 1,28 s in Gruppe 2 (Bereich 0,7 bis 3,3 s) (p = 0,16 zwischen den Gruppen). Bei den RLA-Patienten zeigte sich wie zu erwarten eine deutlich kürzere EPT mit 1,29 ± 1,01 s (Bereich 0,3 bis 2,3 s) in Gruppe 1 und 1,33 ± 1,22 s (Bereich 0,1 bis 2,5 s) in Gruppe 2 (p = 0,32 zwischen den Gruppen). Die Laserbehandlungszeit lag in Grup-pe 1 bei 48,90 ± 2,45 s sowie in Gruppe 2 bei 49,70 ± 2,87 s (p = 0,16) bei einer mittleren Linsenfragmentierungsdicke von 3401,48 ± 401,12 μm (Gruppe 1 und 2). Die intraoperativen Komplikationen sind in einer vergleichenden Übersicht in Tabelle 3 auf-geführt. Die Durchführung eines zweiten Applanationsvorganges war in Gruppe 1 bei vier Ansaugverlusten notwendig. Des Weiteren kam es in Gruppe 1 zu 21 Fällen, in denen die korneale Inzision nach der Laserbehandlung manuell eröffnet werden

Abb. 2: Darstellung der Behandlungsmodalitäten im sogenannten livemodus bzw. OCT-Modus

Kapsulotomie linsenfragmentierung Korneale inzisionen

Gruppe 1 (n=85)Interface ohne KL, 15 µJ

Gruppe 2 (n=115)Interface mit KL, 5 µJ p

Augen (Männer / frauen) 85 (35 / 45) 115 (46 /69) ns

Alter (Jahre) 63,10 ± 13,4 62,43 ± 14,6 ns

iOP (mmHg) 14,5 ± 1,48 14,6 ± 1,77 ns

Keratometrie (dpt) 44,33 ± 1,45 45,86 ± 1,32 ns

Achsenlänge (mm) 23,33 ± 1,32 23,08 ± 1,05 ns

Vorderkammertiefe (mm) 3,18 ± 0,48 3,09 ± 0,40 ns

Endothelzellzahl (Zellen / mm2) 2442,43 ± 355,3 2521,41 ± 343,7 ns

Tab. 2: Demografische Basisdaten des eingeschlossenen Patientenkollektivs (p < 0,05; ns = nicht signifikant)

109

musste, zu einem radiären Kapseleinriss sowie zu 39 Fällen von intraoperativer Faltenbildung an der Hornhautrückfläche. In Gruppe 2 hingegen wurde kein erneuter Applanationsvorgang, kein radiärer Einriss, neun Fälle mit einer manuellen Inzisionskorrektur und keine korneale Faltenbildung dokumentiert (p = 0,01 zwi-schen den Gruppen). Es traten keine hinteren Linsenkapselrupturen auf.

SchlussfolgerungIn dieser ersten Fallserie wurden 200 Patientenaugen mittels Femtosekunden- assistierter Linsenchirurgie behandelt. Es wurden die folgenden drei Behandlungs-modalitäten mittels des LenSx®-Femtosekundenlasers der Firma Alcon in folgender Reihenfolge durchgeführt: 1. vordere Kapsulotomie, 2. Linsenfragmentierung und 3. korneale Inzisionen.

Die Phakoemulsifikation erfolgte konsekutiv in einem Operationsaal durch einen erfahrenen Operateur (TK). Die EPT zeigte durch den Einsatz des Lasers zur Linsenfragmentierung in beiden Gruppen niedrige Zeiten auf, und es präsentierte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die Laserbehand-lungszeit war im Mittel in beiden Gruppen von gleicher Dauer. Unter Anwendung des optimierten Interfaces mit einer weichen Kontaktlinse sowie gleichzeitig reduzierter Laserpulsenergie konnten die wenigen intraoperativen Komplikationen weiter reduziert werden. Bei der Anwendung des optimierten Interfaces mit der weichen Kontaktlinse zeigte sich keine korneale Faltenbildung [11]. Die Lernkurve des Operateurs ist bei der Reduktion der intraoperativen Komplikationen nicht zu vernachlässigen.

Gruppe 1 (n=85)Interface ohne KL, 15 µJ

Gruppe 2 (n=115)Interface mit KL, 5 µJ

Saugverlust während Applanationsvorgang

4 0

Korneale faltenbildung 39 0

Korneale inzisionen:nicht durchgängig

21 0

Kapsulotomie:unvollständig

1 0

linsenfragmentierung:hintere Kapselruptur

0 0

Effektive Phakoemulsifikationszeit (EPT)

Katarakt: 1,94 ± 1,31 sRlA: 1,29 ± 1,01 s

Katarakt: 1,98 ± 1,28 s (p=0,16)RlA: 1,33 ± 1,22 s (p=0,32)

laserbehandlungszeit 48,9 ± 2,5 s 49,7 ± 2,9 s

Tab. 3: intraoperative Komplikationen der laserbehandlung

Böhm et al.: femtosekundenlaser-assistierte linsenchirurgie

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Femto/Varia

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111

Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie – was hat der Patient davon?

FragestellungIn den letzten zwei Jahren ist sehr viel Literatur zum Thema Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie erschienen. Hierbei liegt der Schwerpunkt zumeist auf Prozessqualität, Komplikationsraten und neuen Anwendungsfeldern. Wir möchten uns der Frage widmen, ob belegbare Verbesserungen der Ergebnisqualität gegen-über einer Phakoemulsifikation in der Hand des erfahrenen Chirurgen möglich sind.

methodikIn unserer Klinik wurden von zwei Operateuren (CL, PH) bis zum 20.2.2014 insge-samt 679 fs-Laser-assistierte Eingriffe mit dem Technolas Victus SW 2.2 bis 2.7 durch-geführt. Bei allen Operationen wurden prä- und intraoperative Parameter ausführ-lich dokumentiert. Postoperative Parameter wurden bei allen Patienten, die sich zu einer Nachuntersuchung in unserem Haus bereit erklärten, nach einem Tag, einem Monat und sechs Monaten untersucht. Die folgende Auswertung bezieht sich nur auf Patienten ohne inzisionale Hornhautkorrekturen (Gruppe 1). Für Tag eins konnten 225, für Monat eins 211 und Monat sechs 107 Augen nachuntersucht werden. Bei allen Patienten wurden aberrationskorrigierende, asphärische Linsen implantiert. Diese waren in 20,2 % der Fälle zusätzlich torisch.

Mit dem fs-Laser wurde eine Kapsulotomie von 5,0 bis 5,4 mm Durchmesser je nach Linse zentriert auf die vermutete Gesichtslinie angelegt. Die Kernfragmenta-tion erfolgte entweder als pre-chop in sechs bis acht „Tortenstücke“ oder mittels einer Kombination von vier „Tortenstücken“ mit vier bis acht zirkulären Schnitten. Als Phakomaschine kamen Geuder S4 mit einer 2,2-mm-PEP-Nadel zum Einsatz.

Als Vergleichsgruppe (Gruppe 2) dienten konventionelle Phakoemulsifikationen aus einer Qualitätssicherungsmaßnahme, die bei 140 Operationen in der ersten Jah-reshälfte 2013 gelaufen ist. Daneben wurden Langzeitverläufe (n = 85) aus einer bereits veröffentlichten Arbeit mit sehr guten refraktiven Ergebnissen herangezogen [1]. Auch hier kamen nur asphärische Linsen zum Einsatz.

Als Maß für das operative Trauma wurden die Quellung der Hornhaut in µm (erster Tag) sowie der Endothelverlust in % (erster Monat) erfasst. Ein weiterer Para-meter war der Visus zu allen Untersuchungszeitpunkten. Ebenso wurde die refrak-

P. Hoffmann, C. lindemann

112

Femto/Varia

tive Vorhersagegenauigkeit (berechnet mit Holladay-Formel [2]) nach einem Monat und sechs Monaten analysiert. In zwei Teilgruppen (Femto n = 97 und konventionell n = 200) mit einteiligen Alcon-Linsen wurde auch die axiale Position der IOL (= Ab-stand Hornhautendothel zur IOL-Vorderfläche) mit dem Haag-Streit Lenstar gemes-sen und mit der präoperativen Vorhersage (Okulix 8.88) verglichen. Aberrationen höherer Ordnung wurden mit dem iTrace-Aberrometer in natürlicher Mydriasis ge-messen. In Teilgruppen (Femto n = 26, Phako n = 30) wurden geometrische Daten der IOL-Position (Zentrierung, Verkippung beim Linsentyp AMO ZCB00) mit dem Purkinjemeter nach Schaeffel [3] erfasst. Diese Messungen erfolgten neun bis zwölf Monate nach der Operation. Als Bezugspunkt für die Zentrierungsmessung wurde die Mitte der Geraden zwischen Pupillenmitte und dem ersten Purkinjebild gewählt.

ErgebnisseIn der Gruppe 1 verdickte sich die Hornhaut von 552 ± 38 µm präoperativ auf 574 ± 50 µm, in Gruppe 2 von 555 ± 30 µm auf 585 ± 41 µm. Der Unterschied ist statistisch signifikant (Mann-Whitney-Test, P = 0,03). Der mittlere Endothelverlust betrug 4,3 % in Gruppe 1 und 5,2 % in Gruppe 2 (statistisch nicht signifikant, Mann-Whitney P = 0,16).

Der korrigierte Fernvisus am ersten Tag nach OP wurde in Gruppe 1 im geometri-schen Mittel mit 0,66 sowie in Gruppe 2 mit 0,61 gemessen (P = 0,003). Nach einem Monat konnte kein Unterschied mehr festgestellt werden (geometrisches Mittel 0,90 vs. 0,91), ebenso wenig wie nach sechs Monaten (1,0 vs. 0,97).

Der refraktive Vorhersagefehler (mittlerer Absolutfehler) betrug nach einem Monat in Gruppe 1 im Median 0,27 dpt und im arithmetischen Mittel 0,35 dpt, in Gruppe 2 0,25 dpt bzw. 0,34 dpt (nicht signifikant). Nach sechs Monaten jedoch waren Median/Mittelwert in Gruppe 1 0,25/0,28 dpt, in Gruppe 2 0,24/0,33 dpt (P = 0,24).

Der Vorhersagefehler nach sechs Monaten betrug in Gruppe 1 +0,04 ± 0,34 dpt, in Gruppe 2 –0,02 ± 0,43 dpt (F-Test P = 0,01). Die Streuung ist also in Gruppe 1 signi-fikant niedriger.

Die axiale IOL-Position wich bei den fs-Augen im Mittel um –0,15 ± 0,19 mm von der Vorhersage ab, bei den manuell operierten Augen um –0,22 ± 0,25 mm (Mann-Whitney P = 0,0005). Erstere sitzen somit ≈ 0,07 mm flacher.

Aberrationen höherer Ordnung (HOA) werden im pseudophaken Auge u. a. durch die Zentrierung und Verkippung der IOL bestimmt. Die Gesamtheit der HOA betrug bei der 1-Monats-Kontrolle in Gruppe 1 0,10 ± 0,06 µm, in Gruppe 2 0,12 ± 0,07 µm (Mann-Whitney P = 0,02). Nach sechs Monaten wurde in Gruppe 1 0,09 ± 0,04 µm gemessen, in Gruppe 2 0,10 ± 0,04 µm (nicht signifikant, n = 31 in Gruppe 2). In beiden Gruppen waren Coma und Trefoil die beherrschenden Abbildungsfehler. Bezüglich Coma war der Unterschied zwischen Gruppen 1 und 2 bei der 1-Monats-Kontrolle signifikant.

113

Hoffmann, lindemann: femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie – was hat der Patient davon?

Die mit dem Purkinjemeter gemessene Dezentrierung war 0,27 ± 0,11 mm in Gruppe 1 und 0,29 ± 0,23 mm in Gruppe 2. Die größere Varianz ist statistisch signi-fikant (F-Test P = 0,001). Die Verkippung der Linse betrug 3,7 ± 2,3° in Gruppe 1, 4,6 ± 2,6° in Gruppe 2 (nicht signifikant). Lediglich bei der vertikalen Komponente der Verkippung konnte ein signifikanter Unterschied gezeigt werden: Gruppe 1 +0,13 ± 2,6°, Gruppe 2 –1,5 ± 3,0° (t-Test P = 0,04).

DiskussionDie fs-Laser-assistierte Kataraktchirurgie ist ein innovatives Operationsverfahren, das mit hohen Kosten und hohem Aufwand verbunden ist. Für den Patienten ist ent-scheidend, ob gegenüber dem etablierten Verfahren der Phakoemulsifikation bessere Ergebnisse erzielt werden können. Diese könnten bedingt sein durch eine bessere Po-sitionierung der Linse aufgrund konsistenterer Kapsulotomie und durch schonendere Entfernung des Linsenkerns aufgrund der Vorzerkleinerung durch den Laser.

Bezüglich des Hornhauttraumas haben Takács et al. am ersten Tag postoperativ deutliche Unterschiede zugunsten des Lasers gefunden (35 µm vs. 57 µm Schwel- lung), die sich nach einer Woche angeglichen hatten [4]. Die Bochumer Arbeitsgrup- pe hat 73 µm vs. 86 µm beschrieben; nach einer Woche waren in beiden Gruppen noch ca. 30 µm Schwellung übrig [5]. Einen relativen und signifikanten Vorteil des Lasers konnten wir bestätigen, allerdings auf insgesamt erheblich besserem Niveau des Ödems.

Die Bochumer Gruppe beschrieb Endothelverluste von 8,0 % vs. 11,1 % nach sechs Wochen [5] trotz Reduktion der effektiven Phakozeiten um Faktor 10 und mehr [6, 7]. In Budapest wurde 4,3 % vs. 10,5 % nach einem Monat gefunden [4]. Die Unterschiede waren bei uns geringer ausgeprägt auch vorhanden, aber nicht statistisch signifikant (4,3 % vs. 5,2 %).

Endotheliales Trauma ist multifaktoriell und nicht allein durch Ultraschallein-satz bedingt. Schnittlokalisation, Schnittkonstruktion, OP-Technik, Spüllösung, Durchflussmenge, OP-Zeit, Turbulenz, Viskoelastikum, Injektorsystem und sehr deutlich der Arbeitsabstand der Instrumente zur Hornhaut sind Faktoren, die zur Schädigung des Endothels beitragen können. Daher ist es wichtig, eine ausgewo-gene OP-Technik zu finden, bei der nicht die effektive Phakozeit zulasten anderer ergebnisrelevanter Parameter solitär optimiert wird. Bei einer Korrelationsana lyse konnten wir keinen (Gruppe 1) bzw. fast keinen (Gruppe 2) Zusammenhang der Hornhautschwellung mit der effektiven Phakozeit feststellen. Lediglich die interne Vorderkammertiefe war ein deutlicher Prädiktor für die postoperative Dickenzu-nahme der Hornhaut (Gruppe 1 Spearman’s ρ = –0,15 P = 0,05, Gruppe 2 ρ = –0,39 P < 10–4), deutlicher noch als die Kernhärte nach LOCS III. Wir schließen daraus, dass bei der sehr geringen gepulsten Ultraschallabgabe aktueller Phakomaschinen die direkte Ultraschallschädigung der Hornhaut eine untergeordnete Rolle spielt.

114

fEMTO/VARiA

Die Budapester Arbeitsgruppe fand keinen signifikanten Unterschied beim Visus nach sechs Monaten [8], auch aus anderen Arbeitsgruppen ist nichts Der-artiges publiziert. Der leichte Visusvorteil am ersten Tag postoperativ wurde unseres Wissens bisher nicht berichtet.

Bezüglich der refraktiven Vorhersagegenauigkeit haben wir aufgrund geome-trischer Messungen der spätpostoperativen IOL-Position mit dem Lenstar eine Fehler-fortpflanzungsanalyse durchgeführt und abgeschätzt, dass der Vorhersage fehler langfristig um ≈ 10 % verbessert werden könnte. Dieser Wert wird durch die klinischen Erfahrungen nach sechs Monaten auch in etwa bestätigt und ist am ehesten auf die konsistentere Kapsulotomie und gleichmäßigere Kapselschrumpfung zurückzufüh-ren. Abell et al. fanden nach einem Monat wie wir auch keinen Unterschied [9], Filkorn et al. nach sechs bis zwölf Wochen aber einen sehr erheblichen [10], was ange - sichts der relativ kleinen Fallzahl und der heterogenen Implantate etwas überrascht.

Miháltz et al. fanden Vorteile der fs-Kapsulotomie hinsichtlich der internen Aber-rationen (OPD-Scan) [8]. Wir haben sowohl nach einem als auch nach sechs Mona-ten Vorteile bezüglich der asymmetrischen Aberrationen (vor allem Coma) gesehen, wobei nach sechs Monaten aufgrund der geringen Fallzahl der Kontrollgruppe keine Signifikanz gegeben ist.

Purkinjemetrische Messungen der IOL nach fs-Laser-assistierter Chirurgie sind unseres Wissens bisher nicht beschrieben. Mester et al. [11] fanden bei konventionell operierten Augen mit dem gleichen Linsentyp wie wir ähnliche Verkippungswerte, aber wesentlich weniger Dezentrierung – allerdings bezogen auf die Pupillenmitte und in der frühpostoperativen Phase. Toto et al. [12] fanden eine erhebliche Zunah-me von Dezentrierung und Verkippung im postoperativen Verlauf von einem Mo-nat nach sechs Monaten, und es wurden spätpostoperativ mit anderer Technik sehr ähnliche Werte gefunden wie bei uns [12, 13]. Es erscheint uns plausibel, dass eine gleichmäßig große und zentrierte Kapseleröffnung das Potenzial für diesbezügliche Verbesserungen hat, wie es unsere klinischen Daten auch andeuten.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass leichte Vorteile der fs-Laser-Tech-nik als gesichert gelten können. Dazu gehört ein verringertes Hornhautendothel-trauma sowie langfristig bessere refraktive Präzision und weniger asymmetrische Abbildungsfehler.

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Hoffmann, lindemann: femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie – was hat der Patient davon?

117

Ozurdex bei Irvine-Gass-Syndrom

ZusammenfassungWir untersuchten die Wirkung von Ozurdex nach durchgeführter Kataraktoperation und erfolgloser konventioneller Therapie. Die Kontrolluntersuchung nach 4 Monaten zeig-te einen Anstieg um 13 Buchstaben im bestkorrigierten Visus. Die zentrale Netzhaut-dicke (Fovea) reduzierte sich im Durchschnitt um 192 µm. Der Anstieg des intraokularen Druckes über 21 mmHg bei nur 2 Patienten konnte durch eine eingeleitete lokale anti-glaukomatöse Therapie erfolgreich behandelt werden.

SummaryWe examine the outcome of treating cystoid macular oedema following cataract surgery with Ozurdex after failure of conventional therapy. The follow-up of 4 months the visual acuity had increased in all patients with a mean of 13 letters. The central (foveal) thickness decreased by 192 µm in average. An elevation of IOP beyond 21 mmHg occurred in only 2 patient which could successfully treated with topical anti-glaucomateous medication.

ProblemstellungBei der stetig wachsenden Anzahl an Kataraktoperationen pro Jahr ist trotz verbes-serter Operationstechnik mit einer Zunahme von Patienten, die an einem Irvine-Gass-Syndrom erkranken, zu rechnen. Das Irvine-Gass-Syndrom ist ein Pseudophakie- bedingtes zystoides Makulaödem (ZMÖ). Erstmals detektiert und beschrieben wur-de das Krankheitsbild 1952 von Irvine mithilfe der Biomikroskopie [1]. 1966 gelangen Gass und Norton [2, 3] der angiografische Nachweis dieses Krankheitsbildes. In der Literatur wird eine Inzidenz des klinisch signifikanten zystoiden Makulaödems zwi-schen 1 % und 2 % nach moderner Kataraktchirurgie angegeben [4]. Legt man für die Bundesrepublik Deutschland 650.000 bis 700.000 Operationen/Jahr zugrunde, so ergeben sich zwischen 6500 und 14.000 Erkrankungen bundesweit.

Es sind derzeit vier pathomorphologische Ursachen, die zu einem Pseudopha-kie-bedingten ZMÖ führen können, bekannt. Die Bulbuseröffnung führt zu einer vermehrten Ausschüttung von Entzündungsmediatoren. Die folgende Entfernung der Barriere (Vorderkapsel und Linse) erleichtert die sich anschließende Penetration der Entzündungsmediatoren in den Glaskörperraum. Dieser erhöhte Spiegel an Mediatoren führt zu einer ausgeprägten Schrankenstörung an der Netzhaut und zur Ausbildung

D. Krause, S. Krause, H. Schilling

118

eines ZMÖ. Des Weiteren können anterior posteriore und tangentiale Zugkräfte der hinteren Glaskörpergrenzmembran unterstützende Wirkung auf die Entstehung und die Chronifizierung des ZMÖ haben [5]. Schaut man rückblickend auf die Behand-lung des Irvine-Gass-Syndroms der letzten Jahre, so muss man feststellen, dass sich in der Therapie kaum Fortschritte ergeben haben. Grundpfeiler der Behandlung sind weiterhin die lokalen nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) (z. B. Acular AT) und die systemischen Carboanhydrasehemmer. Lokale Kortisongaben (in Form von Au-gentropfen oder periokulären Injektionen) und systemische Kortisongaben wurden, besonders bei Versagen der Acetazolamidtherapie, versucht.

Studiendesign und -ergebnisDie intravitreale Gabe von Triamcinolon scheint kurzfristige Verbesserungen zu brin-gen. Alle Patienten erhielten auf dem erkrankten Auge eine Ozurdex-Implantation, nachdem sie initial insgesamt mindestens vier Wochen lang leitliniengerecht nach dem Therapieschema unserer Klink versorgt wurden und sich ein ausbleibender Benefit zeigte. Diese Therapie besteht in der Gabe von lokalen NSAR (Acular AT vier-mal täglich) und der systemischen Gabe von Acetazolamid (Glaupax dreimal eine halbe Tablette) unter adäquater Kaliumsubstitution pro Tag. Die Kontrolle des Ka-liumspiegels im Serum durch den Hausarzt wird empfohlen. Als Therapieversagen wurde ein Persistieren oder eine Zunahme des ZMÖ im OCT mindestens vier Wochen nach Therapiebeginn definiert.

Insgesamt 22 Augen von 19 Patienten wurden in diese Studie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren andere Augenoperationen in der Anamnese am Studien- auge, bekannte Kortisonresponder, bekanntes Glaukom am Studienauge und eine nachgewiesene vitreoretinale Traktionen im OCT. Bereits ein Monat postopera-tiv zeigte sich bei allen Patienten ein Ansprechen auf die Therapie mit Ozurdex. Ein durchschnittlicher Visusanstieg um 14,7 Buchstaben im EDTRS-Visus konnte er-zielt werden. Die foveale Netzhautdicke im OCT reduzierte sich um durchschnittlich 266,2 µm. Nur in zwei Fällen kam es zu einem Anstieg des intraokularen Druckes auf >21 mmHg. Dieser konnte durch die Gabe einer lokalen antiglaukomatösen Therapie problemlos reguliert werden. Weitere Komplikationen traten bis dato nicht auf. Ein durchschnittlicher Visusanstieg um 17,2 Buchstaben im EDTRS-Visus konnte nach sechs Monaten erzielt werden. Die foveale Netzhautdicke im OCT reduzierte sich um durchschnittlich 167,9 µm.

FazitDie guten Ergebnisse geben Anlass für ein positives Fazit. Es konnte bislang gezeigt werden, dass die intravitreale Gabe von Ozurdex das ZMÖ deutlich reduziert und eine gute Visusverbesserung eintritt. Abzuwarten bleibt noch, ob die Wirkung des Kortison-

fEMTO/VARiA

119

Krause, Krause, Schilling: Ozurdex bei irvine-Gass-Syndrom

präparates auch über einen längeren Zeitraum konstant bleibt oder ob weitere Injek-tionen notwendig sind. Des Weiteren wird sich zeigen, ob es bei Einschluss größerer Patientenanzahlen auch sogenannte Nonresponder in der Ozurdex-Therapie geben wird.

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121

Kataraktchirurgie mit dem Fs-Laser im Vergleich zur manuellen methode

ZusammenfassungHintergrund: In dieser Studie sollen in einem intraindividuellen Vergleich die Ergebnis-se der Kataraktoperationen mittels Femtosekundenlaser (Fs-Laser) gegen die Standard-therapie mit manueller Rhexis und Standardphakoemulsifikation in randomisierter Form prospektiv verglichen werden.Material und Methode: In einer prospektiv kontrollierten, randomisierten verblinde-ten individuellen Vergleichsstudie wurden bisher 27 Patienten eingeschlossen, bei denen randomisiert auf einem Auge der Fs-Laser „Victus“ von der Firma Technolas/Bausch & Lomb zur Durchführung der Kapsulorhexis und der Linsenpräfragmenta-tion benutzt wurde. Die anschließende Linsenentfernung erfolgte mit der Stellaris Phakomaschine (Bausch & Lomb). Implantiert wurde eine EnVista MX60A monofokale asphärische Intraokularlinse (Bausch & Lomb). Am Partnerauge wurde die komplette Operation im Standardverfahren mit manueller Rhexis und kompletter Linsenentfernung mittels Phakoemulsifikation mit gleicher Phakomaschine und Implantation der gleichen Linse durchgeführt. Neben funktionellen Ergebnissen wurden zusätzlich Endothelzellzahlen, postoperativer Flare sowie alle Daten bezüglich der Kapsulorhexis erfasst.Ergebnisse: 27 Patienten wurden bisher eingeschlossen, von denen 15 bereits die 6-Monats-Kontrolle erreicht hatten. Bezüglich des unkorrigierten Fernvisus ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Nach 6 Monaten lag der Visus im Schnitt bei 0,14 logMAR (Bereich 0,80 bis –0,10) beim Fs-Laser bzw. 0,14 logMAR (Bereich 0,8 bis –0,12) bei der manuellen Standardtechnik. Auch für den korrigierten Fernvisus, der im Median bei –0,10 logMAR (Victus) bzw. –0,08 logMAR (manuelle Gruppe) lag, bestand kein signifikanter Unterschied. Die erreichte Refraktion nach 6 Monaten postoperativ unterschied sich nicht signifikant. Statistisch im Median (Wilcoxon-Test P > 0,05) landeten die Patienten mit dem Fs-Laser bei einer Refraktion von –0,13 dpt (sphärisches Äquivalent). Der gleiche Wert war auch in der manuellen Gruppe zu finden. Auch die Differenz zwischen Zielrefraktion und vorher berechneter Refraktion ist nicht signifikant. Am Flaremeter zeigte sich zwischen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied (Wilcoxon-Test P > 0,05). Die effektive Phakozeit war in der Fs-Laser-Gruppe statistisch signifikant geringer im Vergleich zur manuellen Grup-pe (Wilcoxon-Test P = 0,0128). Bessere Werte als die manuelle Gruppe erzielten die Augen der Laseranwendung bei der Kapsulotomie (Reproduzierbarkeit, Zirkularität, Genauig-keit). Der Endothelzellverlust war in den beiden Gruppen nicht signifikant (Wilcoxon-Test P > 0,05).

G. U. Auffarth, R. Khoramnia, M. Safwat Azis Attia, A. fitting, K. linz, M. P. Holzer

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fEMTO/VARiA

Zusammenfassung: Ein Effekt auf die funktionellen Ergebnisse bzw. die refrakti-ven Ergebnisse ließ sich bei dieser kontrollierten, prospektiv randomisierten Studie zwischen den beiden Gruppen im intraindividuellen Vergleich nicht finden. Die effektive Phakozeit (EPT) war jedoch signifikant geringer in der Fs-Laser-Gruppe. Ebenso war die Kapsulotomie reproduzierbarer, runder und zentrierter in der Fs-Laser- Gruppe.

SummaryBackground: In this study an intraindividual comparison between Femtosecondlaser (Fs-Laser) assisted cataract surgery and standard manual phacoemulsification was carried out in a prospective randomized fashionMaterial and Methods: 27 patients have been so far recruited for a prospective, randomised blinded intraindividual comparative study. 1 eye of each patient underwent Fs-Laser (Model: “Victus” Technolas/Bausch & Lomb) capsulotomy and lens prefragmentation. The final lens removal was done using the Stellaris Phacomachine (Bausch & Lomb). An EnVista MX60A monofocal, aspherical IOL was implanted (Bausch & Lomb). In the fellow eye of the patient a standard Phacoemulsification procedure was done with the Stellaris system. Apart from refractive and functional results, flare, endothelial cell count and data around the capsulotomy were collected.Results: 15 out of 27 patients passed the 6-Months-Follow-Up. There was no difference regarding distance visual acuity. UCDVA was 0.14 logMAR (range 0.80 to –0.10) (Victus), and 0.14 logMAR (range 0.8 to –0.12) for manual phaco. For the DCVA Median was 0.10 logMAR (Victus) and –0.08 logMAR (manual group) (no significant difference). Final refraction 6 months post-op did not differ among groups (Wilcoxon-Test P > 0.05) The median spherical equivalent value was in both groups –0.13 D.Measures of the Flaremeter did not show significant differences (Wilcoxon-Test P > 0.05).Effective phaco time (EPt) showed significantly better valus with the Victus Laser (Wilcoxon-Test P = 0.0128). In addition all capsulotomy parameters were better compa-red to the manual group. The endothelial cell count did not show statistical significant differences (Wilcoxon-Test P > 0.05).Conclusions: In this prospective randomised blinded intraindividual comparative study there was no statistical difference between Fs-Laser treated eyes and manually treated eyes in terms of fuinctional and refractive results as well as endothelial cell loss. Effective phacotime (EPT) was significantly reduced in the Fs-Laser group. The capsulotomy was superior in the Fs-Laser group in terms of circularity, centration and predictability of diameter.

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EinleitungDie moderne Kataraktchirurgie erfährt zurzeit einen großen Umbruch mit der Einfüh-rung der Fs-Laser-assistierten Katarakt-/Linsenchirurgie. Die von Nagy et al. zunächst eingeführte Technologie wird immer mehr angewandt [3, 6, 7, 9, 10]. Viele Berichte aus Fallserien oder Anwendungsbeobachtungen zeigen positive Effekte wie schnellere visuelle Rehabilitation, bessere Refraktionsgenauigkeit, geringere Entzündungs- reaktionen und geringere Endothelzellverluste [1, 4, 5, 7, 10, 11]. Insbesondere die bessere Vorhersagbarkeit des Kapsulotomiedurchmessers, die bessere Zirkularität und Zentrierung sowie eine bessere Reißfestigkeit der Femto-Kapsulotomie wurden publiziert [1, 2, 6, 7, 8, 12, 13].

In dieser Studie sollen in einem intraindividuellen Vergleich die Ergebnisse der Kataraktoperationen mittels Fs-Laser gegen die Standardtherapie mit manueller Rhexis und Standardphakoemulsifikation in randomisierter Form prospektiv verg lichen werden.

material und methodeIn einer prospektiv kontrollierten, randomisierten verblindeten individuellen Ver-gleichsstudie wurden bisher 27 Patienten eingeschlossen, bei denen randomisiert auf einem Auge der Fs-Laser Victus von der Firma Technolas/Bausch & Lomb zur Durch-führung der Kapsulorhexis und der Linsenpräfragmentation benutzt wurde [1]. Die anschließende Linsenentfernung erfolgte mit der Stellaris Phakomaschine (Bausch & Lomb). Implantiert wurde eine EnVista MX60A monofokale asphärische Intra-okularlinse (Bausch & Lomb). Am Partnerauge wurde die komplette Operation im Standardverfahren mit manueller Rhexis und kompletter Linsenentfernung mittels Phakoemulsifikation mit gleicher Phakomaschine und Implantation der gleichen Linse durchgeführt.

Die Operationen wurden von zwei erfahrenen Chirurgen durchgeführt. Neben funktionellen Ergebnissen wurden zusätzlich Endothelzellzahlen, postoperativer Flare sowie alle Daten bezüglich der Kapsulorhexis erfasst. Die Studie war von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg zugelassen und entsprach allen Statuten der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien der Good Clinical Practice (GCP).

ErgebnisseInsgesamt konnten bisher 27 Patienten eingeschlossen werden, von denen zum Zeit-punkt des Vortrages 15 bereits die 6-Monats-Kontrolle erreicht hatten. Bezüglich des unkorrigierten Fernvisus ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Nach sechs Monaten lag der Visus im Schnitt bei 0,14 logMAR (Bereich 0,80 bis –0,10) beim

Auffarth et al: Kataraktchirurgie mit dem fs-laser im Vergleich zur manuellen Methode

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fEMTO/VARiA

Femto/Varia-Laser bzw. 0,14 logMAR (Bereich 0,8 bis –0,12) bei der manuellen Standardtechnik. Auch für den korrigierten Fernvisus, der im Median bei –0,10 (logMAR) (Victus) bzw. –0,08 logMAR (manuelle Gruppe) lag, bestand kein signifi - kanter Unterschied.

Die erreichte Refraktion nach sechs Monaten postoperativ unterschied sich nicht signifikant. Statistisch im Median (Wilcoxon-Test P > 0,05) landeten die Patienten mit dem Victus bei einer Refraktion von –0,13 dpt (sphärisches Äquivalent). Der gleiche Wert war auch in der manuellen Gruppe zu finden. Auch die Differenz zwischen Zielrefraktion und vorher berechneter Refraktion ist nicht signifikant (Tab. 1).

Bezüglich der Evaluierung der Entzündungsparameter am Flaremeter zeigten sich sowohl beim Victus als auch bei der manuellen Gruppe ein leichter Anstieg des Flares am ersten Tag postoperativ. Bereits nach einer Woche wurde in etwa das Niveau präoperativ wieder erreicht. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war nicht signifikant (Wilcoxon-Test P > 0,05). Abbildung 1 zeigt die effektive Phakozeit, die in der Victus-Gruppe statistisch signifikant geringer war im Vergleich zur manuellen Gruppe (Wilcoxon-Test P = 0,0128).

UDVA in logMAR:Median (Spannweite)

CDVA in logMAR:Median (Spannweite)

Victus Manuell Victus Manuell

präoperativ (n=27) 0,47 (0,94 bis 0,04)*

0,32 (1,04 bis 0,02)*

0,10 (0,80 bis -0,02)

0,12 (0,82 bis -0,10)

1 Tag postoperativ(n=27)

0,34 (1,04 bis -0,04)

0,21 (0,98 bis 0,02)*

0,23 (0,60 bis -0,04)

0,04 (0,80 bis -0,10)

1 Woche postoperativ(n=27)

0,10 (1,04 bis -0,10)

0,12 (0,90 bis -0,12)

0,02 (0,18 bis -0,24)

-0,02 (0,38 bis -0,16)

1 Monat postoperativ(n=22)

0,09 (0,62 bis -0,10)

0,12 (0,76 bis -0,10)

-0,06 (0,14 bis -0,14)

-0,05 (0,10 bis -0,18)

3 Monate postoperativ(n=20)

0,17 (0,72 bis -0,12)

0,08 (0,96 bis -0,20)

-0,04 (0,24 bis -0,20)

-0,05 (0,32 bis -0,20)

6 Monate postoperativ(n=15)

0,14 (0,80 bis -0,10)

0,14 (0,80 bis -0,12)

-0,10 (0,04 bis -0,18)

-0,08 (0,06 bis -0,14)

Tab. 1: funktionelle Ergebnisse (unkorrigierter und korrigierter fernvisus) im Vergleich femtolaser-assistierte Kataraktoperatio und Standardkataraktoperation (manuell)

125

Effektive PhakozeitSt

unde

n

70

60

50

40

30

20

10

0 EPT Victus (n=27) EPT Manuell (n=25)

Abb. 1: Effektive Phako-emulsifikationszeit (EPT) im Vergleich fs-laser-assistierte Kataraktchirurgie (Victus) zur Standardphakoemulsifikation (manuell). Hier zeigt sich ein signifikanter Unterschied (Wilcoxon-Test P = 0,0128)

Abb. 2a: Retroilluminationsfoto mit zentrierter intraokularlinse (Mx60 EnVist Bausch & lomb), Kapsulotomie nach fs-laser-assistierter Kataraktchirurgie

Abb. 2b: Partnerauge nach Standardphako- emulsifikation mit gleicher linse und etwas kleinerer und leicht dezentrierter, aber noch 360° überlappender Kapsulorhexis (3 Monate postoperativ)

Deutlich bessere Werte als die manuelle Gruppe erzielten die Augen der Laser-anwendung bei der Kapsulotomie (Abb. 2a und 2b). Bei einem Zieldurchmesser von 5,0 mm lag der mittlere Wert bei der Victus-Lasergruppe bei 5,014 mm, bei der manu-ellen Gruppe 4,543 mm. Auch die Kreisform der Exzentrizität der Kapsulotomie war deutlich besser in der Gruppe mit den Augen, die mit dem Fs-Laser behandelt wur-den. Der Endothelzellverlust war auch hier wiederum in beiden Gruppen nicht signifikant (Wilcoxon-Test P > 0,05) (Abb. 3).


126

fEMTO/VARiA

Diskussion und ZusammenfassungIn dieser noch fortlaufenden Studie zeigen die Interimsergebnisse bereits einige interessante Aussagen. Ein Effekt auf die funktionellen Ergebnisse bzw. die refrak-tiven Ergebnisse ließ sich bei dieser kontrollierten, prospektiv randomisierten Studie zwischen den beiden Gruppen im intraindividuellen Vergleich nicht finden. Sowohl Visus als auch Refraktion bzw. die Abweichung von der Zielrefraktion war in beiden Gruppen gleich ausgeprägt und ohne statistisch signifikanten Unterschied. Auch Intraokulardruck, Entzündungsreaktion (Flare) oder Endothelzellzahl zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede. Dies ist etwas außergewöhnlich, da es mehrere Berichte von interventionellen Fallserien gibt, in denen die Femtolaser-Behandlung zu einer besseren Visusentwicklung und auch besseren refraktiven Zuverlässigkeit führt [4, 11, 14, 15, 16]. Allerdings sind einige dieser Studien weder randomisiert noch kontrolliert durchgeführt worden.

Auch die Tatsache, dass bei der postoperativen Evaluierung der Patienten der Untersucher verblindet war und nicht wusste, welches Auge gelasert oder welches mit Ultraschall behandelt wurde, zeigt, dass die Daten dieser Studie verlässlicher sind als einige Daten, die aus Anwendungsbeobachtungen bzw. größeren Fallserien beste-hen. Ein signifikanter Unterschied konnte gemessen werden in Bezug auf die effektive Phakozeit. Präfragmentieren des Linsenkerns führt offensichtlich dazu, dass in der nachfolgenden Benutzung des Phakoemulsifikationsgerätes weniger Energie benutzt wird.

Einige Parameter um die Kapsulotomie herum (Durchmesser, Kreisform der Rhexis, Zentrierung der Kapsulotomie) waren wiederum in der Lasergruppe signifikant besser.

Victus10

0

-10

-20

-30

-40

-50

Endo

thel

zellv

erlu

st in

%

Monat 1 Monat 3 Monat 6 (n=22) (n=20) (n=15)

Manuell10

0

-10

-20

-30

-40

-50

Endo

thel

zellv

erlu

st in

%

Monat 1 Monat 3 Monat 6 (n=22) (n=20) (n=15)

Abb. 3: Der Endothelzellverlust war in den beiden Gruppen nicht signifikant (Wilcoxon-Test P > 0,05)

127

Insgesamt ist es nicht überraschend, dass die funktionellen und refraktiven Er-gebnisse sich nicht signifikant unterscheiden. Auch die Standardphakoemulsifikation hat einen sehr hohen Präzisionsgrad erreicht. Die effektive Linsenposition ist sicher-lich langfristig bei größeren Fallzahlen im Schnitt etwas besser voraussehbar bei standardisierten Schnitten mit dem Laser und standardisierter Kapsulorhexis als mit einer manuellen Methode. Hier müssten jedoch größer angelegte Studien mit höheren Fallzahlen zu Rate gezogen werden.

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manuelle Kapsulorhexis versus Femtosekunden laser-assistierte Kapsulotomie bei maturen Katarakten

ZusammenfassungFragestellung: Vergleich der Komplikationen unterschiedlicher manueller Operations-techniken mit Femtolaser-assistierter Kapsulotomie bei maturen Katarakten.Methodik: In beiden manuell operierten Gruppen erfolgte nach Anfärben mit Trypanblau in der ersten Gruppe die Kapsulorhexis unter Anwendung eines niedrig-viskösen Viskoelastikums, während in der zweiten Gruppe ein zusätzliches hochvisköses Viskoelastikum eingesetzt wurde. In der dritten Gruppe wurde die Kapsulotomie mit dem Femtolaser durchgeführt. Als Zielgrößen wurden die Abweichung vom intendierten Kapsulorhexisdurchmesser sowie die intraoperativen Komplikationen erfasst.Ergebnisse: In der ersten Gruppe lagen 12 von 21 Patienten außerhalb des Zieldurch-messers von 5,0 mm, in der zweiten Gruppe 6 von 20, in der Femtogruppe betrug die mittlere Abweichung vom Zieldurchmesser 62 ± 41 µm. In Gruppe 1 traten bei 3 Patien ten Komplikationen auf, in Gruppe 2 keine und in der Femtogruppe 1.Schlussfolgerungen: Durch mechanische Eindellung der vorderen Linsenkapsel mit hochviskösem Viskoelastikum konnten die intraoperativen Komplikationen in der ma-nuell operierten Gruppe reduziert werden. Die Femtolaser-Kapsulotomien waren in Größe und Form präziser, aber gewährleisteten keine völlige Komplikationsfreiheit bei der Operation maturer Katarakte.

EinführungMature intumeszente Katarakte erschweren bereits den Beginn der Operation durch den fehlenden Rotreflex während der Kapsulorhexis. Darüber hinaus kann der intra lentikuläre Druck unkontrollierte Einrisse der Linsenkapsel bewirken und trotz Anfärben auch zur Argentinischen Flagge führen – bis hin zum vollständigen Kernverlust in den Glaskörper. Die Inzidenz einer unkontrolliert auslaufenden Kapsulorhexis wird in der Literatur mit 5 % angegeben, ein Einriss der Hinterkapsel in mehr als 1 % der Fälle und eine intraoperative Konversion zur ECCE mit mehr als 4 % Häufigkeit.

Die Anfärbung der Linsenkapsel mit Trypanblau verbessert nicht nur die Visu-alisierung der Kapsulorhexis, sondern setzt auch die Elastizität der Linsenkapsel herab. Weitere Ansätze zur Verminderung intraoperativer Komplikationen sind eine

i. Conrad-Hengerer, H. B. Dick, T. Kohnen, f. H. Hengerer

130

fEMTO/VARiA

präoperative Mannitol-Infusion zur Reduktion des Glaskörperdruckes. Verschiedene Diathermieanwendungen zur Kapselpunktion oder Kapsulorhexis wurden in der Vergangenheit bereits publiziert. Andere Chirurgen verwenden hochvisköse OVD’s in die Vorderkammer, oder es wird primär eine Kapselpunktion mit Aspiration von emulsifiziertem Linsenmaterial durchgeführt. Wiederum andere punktieren die zentrale Kapsel und beginnen mit einer kleinen Kapsulorhexis, die spiralförmig auf die gewünschte Größe erweitert wird.

methodikEs wurde ein Vergleich zweier Studien unserer Arbeitsgruppe durchgeführt:

1. Manuelles Vorgehen mit Anfärben: Gruppe 1 mit 22 Augen von 22 Patienten: Injektion von OVD 1 % in die Vorderkammer versus 22 Augen von 22 Pati-enten mit OVD 1 % und zusätzlicher Füllung der Mitte der Vorderkammer mit Healon 5 (2,3 %).

2. Femtosekundenlaser-Kapsulotomie ohne Eingabe von OVD oder Anfär-ben von konsekutiven, maturen Katarakten bei 25 Augen von 25 Patienten; Anfärben mit Vision blue nach Laserkapsulotomie vor Extraktion des Kapsel-scheibchens.

3. Als Zielgrößen wurden die Abweichung vom intendierten Kapsulorhexis-durchmesser sowie die intraoperativen Komplikationen erfasst.

ErgebnisseIn Gruppe 1 wurden ein Auge, in Gruppe 2 zwei Augen und in Gruppe 3 auch ein Auge exkludiert bei bereits präoperativ stattgefundenem Einriss der Linsenkapsel („geplatzte Linsen“). In der ersten Gruppe lagen zwölf von 21 Patienten außerhalb des Zieldurchmessers von 5,0 mm, in der zweiten Gruppe sechs von 20, in der Femto-laser-Gruppe betrug die mittlere Abweichung vom Zieldurchmesser 62 ± 41 µm. In Gruppe 1 traten bei drei Patienten Komplikationen auf, in Gruppe 2 keine und in der Femtogruppe eine. Details zeigen die Tabellen 1 und 2.

SchlussfolgerungenBereits das Arbeiten mit zwei verschieden viskösen Viskoelastika zur Eindellung der Linsenvorderkapsel in Kombination mit Trypanblau zum Anfärben bietet signi-fikante Vorteile beim Anlegen der Kapsulorhexis. Die Kapsulorhexis gelang kontrol-lierter, und damit war eine 360-Grad-Überlappung der IOL von der Linsenvorder-kapsel gewährleistet.

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Conrad-Hengerer et al.: Manuelle Kapsulorhexis versus femtosekunden laser-assistierte Kapsulotomie …

Femtosekundenlaser können zur Kapsulotomie angewandt werden und bieten neben der intraoperativen Bildgebung des Vorderabschnittes eine faszinierende In-dividualisierbarkeit in Bezug auf die Zentrierung und den Durchmesser der Kapsu-lotomie. Derzeit sind Adhärenzen sehr häufig, und die Extraktion des Kapselscheib-chens muss mit Vorsicht geschehen, um iatrogene Einrisse zu vermeiden. Daher empfehlen wir aktuell die Anfärbung nach der Femtolaser-Kapsulotomie.

Zukünftig wäre auch die Kombination beider Verfahren denkbar. Nach Stabilisie-rung der Vorderkammer mit Viskoelastikum kann der Femtosekundenlaser die prä-zise abgestimmte Kapsulotomie durchführen oder zunächst eine Minikapsulotomie anlegen, die anschließend auf die gewünschte Größe erweitert werden kann.

Kriterien Healon-1 %-Gruppe Healon-5-Gruppe Femtolaser-Gruppe

Kapsulorhexisdurchmesser horizontal (mm)

5,20 ± 0,54(4,0–6,0)

4,96 ± 0,37(4,5–5,8)

4,98 ± 0,08(4,5–5,0)

Kapsulorhexisdurchmesser vertikal (mm)

5,43 ± 0,42(4,6–6,0)

5,18 ± 0,34(4,7–5,9)

4,87 ± 0,11(4,5–5,0)

Kapsulorhexis > 5,5 mm 10 4 0

Kapsulorhexis < 4,5 mm 2 2 0

Kapsulorhexis innerhalb der Zielgröße (4,5–5,5 mm) 9 14 24

Einriss der linsenvorderkapsel 2 0 2*

Einriss der linsenhinterkapsel 1 0 0

Kernverlust 0 0 0

Glaskörperprolaps 1 0 0

Phakoemulsifikation/ECCE 20/1 20/0 24/0

Tab. 1: intraoperative Ergebnisse aller Studiengruppen, *Kapsulotomie über 2 Stunden adhärent an einem Auge

Kriterien N = 24

Kapsulotomie visuell vollständig 22

Adhärenzen insgesamtpunktförmigunvollständige Schnitte über 2 h

1312 (9) 1

Einriss der linsenvorderkapsel 2

Posteriore Kapsel visualisiert durch OCT 13

Posteriore Kapsel korrekt markiert durch OCT 9

Tab. 2: Ergebnisse der femtolaser-Gruppe

133

Rechtsfragen der Abrechnung/Kosten- erstattung IOL, LASIK und IcL

Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der CLE, der ICL und des Ein-satzes des Femtosekundenlasers in der refraktiven Kataraktchirurgie ist seitens der Rechtsprechung bislang noch nicht abschließend bewältigt. Es herrscht hier eine Ausgangslage, die mit jener vor der Entwicklung der Rechtsprechung zum LASIK-Kostenersatz [1] verglichen werden kann: extreme Streubreite der gutachterlichen Bewertungen; Reflektion der Kostenträger über eine drohende Kostenlawine; Kol-portierung vermeintlicher Ausschlusskriterien wie Nachrangigkeit und Behand-lungsrisikosteigerungen im Vergleich zu Brille und Kontaktlinse.

Soweit die medizinische Notwendigkeit einer konkreten Behandlung bereits geklärt oder unstreitig ist, verlagert sich die juristische Auseinandersetzung in den Bereich der GOÄ-Abrechnung:

Geklärt ist, dass 5855 GOÄ analog nicht nur Zuschlagsposition ist, die dann mit max. 1,0 abrechenbar wäre. Das herkömmliche Abtrennen des Hornhautflaps durch das Keratom stellt nach der Rechtsprechung einen eigenständigen Operationsteil dar, der von dem nachfolgenden Hornhautabtrag mittels Excimerlasers zeitlich, ört-lich und prozedural separiert sei. Es gehe somit nicht nur um die Kompensation des technischen Aufwandes ein und derselben Leistung, sondern um die Vergütung ei-ner spezifisch ärztlichen und selbstständigen Leistung. Damit ist gerichtlich geklärt, dass 5855 neben der 1345 GOÄ bei entsprechender Begründung jedenfalls bis zum 2,5-fachen Steigerungssatz abrechnungsfähig ist. Dies wurde jüngst auch durch eine Entscheidung des OLG Köln bestätigt, wo mehrfach als Steigerungsbegründung eine „enge Lidspalte“ von dem sachverständig beratenen Gericht bestätigt wurde [2].

Ob eine Abrechnung dieser Position auch oberhalb des 2,5-fachen Satzes zulässig ist, ist noch nicht abschließend geklärt. Dagegen spricht, dass radiologische Leis-tungen stets im sogenannten kleinen Gebührenrahmen nur bis zum 2,5-fachen Fak-tor abrechenbar sind. Hintergrund und Begründung des Gesetzgebers zu diesem re-duzierten Gebührenrahmen ist der Umstand, dass „diese Leistungen in erheblichem Umfang unter Zuhilfenahme von Hilfskräften und Apparaturen erbringbar sind, der persönlich-ärztliche Anteil also deutlich reduziert sei“. Diese Überlegung trifft auf augenchirurgische Sachverhalte sicher nicht zu. Die Rechtsfrage insofern lautet, ob bei einer Analogie auf Tatbestandsebene stets eine Bindung an die Rechtsfolge der analog angewendeten Norm bestehen bleibt oder auch eine doppelte Analogie – näm-lich sowohl auf Tatbestands- wie auch auf Rechtsfolgenseite – zulässig ist. Letzteres

M. Zach

134

wird in der juristischen Methodik bejaht. Der sogenannte Ärztekammerkommentar von Brück zur GOÄ hält so eine Loslösung von dem kleinen Gebührenrahmen (bis 2,5) bei ausreichender Begründung für möglich [3]. Begründungsansatz wäre insofern, dass es sich bei dem Lasereinsatz nicht um eine radiologisch-diagnostische Erhebung eines statischen Befundes handelt, sondern um einen chirurgisch-therapeutischen Eingriff. Diese Behandlung ist weder auf Hilfskräfte delegabel noch tritt die ärztliche Verantwortung aufgrund der Technizität des Vorgangs in den Hintergrund (i. S. d. Gesetzesbegründung). Denn für die Chirurgie als originär ärztliche Leistung eröff-net die GOÄ ausnahmslos eine Steigerung auch oberhalb des 2,5-fachen Satzes. Dafür spricht ferner, dass nur durch diese Auslegung eine adäquate Abgeltung des Aufwandes möglich ist, sodass die Analogie auch auf der Rechtsfolgenseite allein sachgerecht erscheint. In diesem Sinn geht das Landgericht Frankfurt (Oder) [4] von der medizinischen Notwendigkeit der LASIK-Behandlung aus und bestätigt, dass bei analoger Anwendung der Pos. 5855 mit dem 4,3-fachen Satz die Steigerungsrahmen-beschränkungen des § 2 Abs. 3 und des § 5 Abs. 3 GOÄ nicht eingreifen. Es heißt dort auf S. 10 des unveröffentlichten amtlichen Urteilsabdrucks:

„Der Einwand der Beklagten, in der Honorarabrechnung sei eine Begründung für die Überschreitung des Regelhöchstsatzes für die Excimer-Laserbehandlung nicht enthalten, ist sachlich unzutreffend. Tatsächlich enthält die Abrechnung die folgende Begründung: Erhöhter Aufwand bei Operationsverfahren von besonders hohem operati-onstechnischen Aufwand. Diese Begründung ist angesichts des einfachen Umstandes der Anwendung einer in der GOÄ noch nicht vorgesehenen Leistung ausreichend. Zudem ist die Verwendung eines Lasers für die Art der Operation derart wesentlich, dass eine nochmalige Erläuterung in der Rechnung eine unnötige Förmelei darstellen würde. Abrechnungstechnisch handelt es sich um eine sogenannte Analogleistung. Es gilt insofern schon nicht § 5 GOÄ, sondern § 6 Abs. 2 GOÄ. Die Bezugnahme auf eine Analogziffer (hier 5855) führt nicht dazu, dass die Ausschlüsse gemäß § 2 Abs. 3 GOÄ greifen.“

Die Bindung an den sogenannten kleinen Gebührenrahmen und das Verbot von Honorarvereinbarungen bei radiologischen Leistungen gelten nach dieser Rechts-ansicht nicht bei analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ auf ophthalmochirur-gische Sachverhalte.

Ob Pos. 5855 GOÄ analog neben 1375 GOÄ bei Femtolaser-refraktiver Katarakt- chirurgie anwendbar ist, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt. Dagegen wird vorgebracht, der Femto-Einsatz stelle nur eine besondere Ausführung der Leistung nach 1375 GOÄ dar und sei hiervon abschließend erfasst. Dafür spricht aber, dass der Femto-Einsatz als eigenständige Vorbehandlung einer dann herkömmlich ausge-führten Katarakt-OP verstanden werden kann (standardisiertes Vorschneiden der drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Katarakt-OP, kornealer Entlastungsschnitt zur Kompensation der Verkrümmung der Hornhautoberfläche, Vorderkapsel der biologischen Linse wird vorperforiert). Der Eigenständigkeit dieser Vorbehandlung

fEMTO/VARiA

135

Zach: Rechtsfragen der Abrechnung/Kostenerstattung iOl, lASiK und iCl

dürfte dann eine separate, d. h. zusätzliche Abrechenbarkeit entsprechen [5]. Auch die Leistungslegende „intraoperative Strahlenbehandlung“ belegt, dass die Einbin-dung des Femtolasers in die Gesamt-OP nicht gegen die eigenständige Abrechnung neben Pos. 1375 GOÄ, sondern gerade dafür spricht. Darüber hinaus dient der Femto-laser-Einsatz nicht lediglich der technischen Vereinfachung eines an sich identischen Vorgehens, sondern erreicht einen Zugewinn an Präzision und Sicherheit. Der hier-für erforderliche ärztliche Aufwand rechtfertigt eine Vergütung, die der Höhe nach durch den Gebührenrahmen dieser Position angemessen erfasst wäre. Im Fall einer so verstandenen „Laservorbehandlung“ kann dann die Ausgangssituation für die Pos. 1375 GOÄ erleichtert sein, sodass hier möglicherweise dann nur der 2,5-fache Satz angemessen wäre.

Das PKV-GOÄ-Kostenerstattungsregime vermag die Fortschrittsimpluse der Medizintechnik somit in ganz befriedigender Weise zu bewältigen. Das GKV-EBM- System ist dagegen starr und bedarf mit jeder technischen Neuerung einer Neuausrichtung und produziert bis dahin zuweilen verblüffende Ergebnisse:

Mit der Verbreitung der Sonderlinsen sah sich der gesetzlich Versicherte der kuriosen Rechtsfolge gegenüber, dass er das ärztliche Honorar der Kataraktbehand-lung selbst zu tragen hatte, wenn er sich für eine Sonderlinse entschied, obwohl das chirurgische Vorgehen von dem eingebrachten Linsentyp im Prinzip unabhängig war. Hier hat der Gesetzgeber bekanntlich durch die Mehrkostenregelung für Son-derlinsen seit dem 01.01.2012 abgeholfen.

Eine ähnlich kuriose Rechtsfolge entsteht, wenn man sich auf den Standpunkt stellt, dass die Femtolaser-gestützte Kataraktoperation in der GOP 31350 des EBM nicht abgebildet sei. Dann entfiele nämlich wieder jedwede Kostenbeteiligung der GKV (unabhängig von der gewählten Linse) allein aufgrund des Umstandes, dass nicht mittels Ultraschalls, sondern mittels Lasers gearbeitet wird. Für diesen Standpunkt spricht der Begriff der Linsenkernverflüssigung in der Leistungslegende und vor allem die fehlende Analogiefähigkeit der EBM-Positionen. Konsequenz dieses Standpunktes ist es, dass die gesamte Behandlung auf der Grundlage der GOÄ ab-zurechnen wäre.

Nach anderer – nur vereinzelt vertretener – Ansicht [6] hat der Bewertungsaus-schuss von der Benennung des Ultraschalls in der Leistungslegende des EBM bewusst abgesehen. Dieses Schweigen sei ein beredtes Schweigen, da ansonsten immer dann, wenn in dem EBM eine Methodenfestlegung gewollt ist, der Ultraschall in der Leistungslegende ausdrücklich benannt werde. Außerdem verknüpfe die medizi-nische Fachwelt den Begriff der Phakoemulsifikation nicht allein mit dem Einsatz des Ultraschalls. Nach dieser Meinung sind die kataraktspezifischen Behandlungsteile vertragsärztlich abzurechnen und zusätzlich die „überschießenden“ Anteile wie elektive Astigmatismuskorrekturen oder refraktiv-chirurgische Maßnahmen bloß aus Gelegenheit der Kataraktoperation nach der GOÄ.

136

Literatur1. ZACH: Rechtsfragen zur Abrechnung/Kostenerstattung. in: Auffarth GU, Kuchenbecker J (Hrsg.): 27. Kongress

der DGii. Gießen: DGii 2013;89–98

2. OlG KölN: Urt. v. 24.07.2013, 5 U 43/11

3. BRüCK: Ärztekammerkommentar zur GOÄ, § 6 Rn. 5 a.E., S. 164

4. lG fRANKfURT (Oder): Urt. v. 02.10.2012, 6a S 198/11, r+s 2013, 29; Zach m.w.N. auf die Rechtsprechung,

GesR 2013, 533

5. so ausdrücklich Bezirksregierung Münster –Beihilfe – nach amtsärztlicher Begutachtung, Az.: 00005754637

6. PflüGER: Abrechnung von femtosekundenlaser-unterstützten Katarakt-OPs – ein Beispiel kombinierter EBM-

und GOÄ-Anwendung beim Einsatz innovativer Medizintechnik. MPR 2013, 89

fEMTO/VARiA

ExcImER

139

Epi-Bowman-Keratektomie als neue Variante der photorefraktiven OberflächenbehandlungErste Ergebnisse mit dem dynamischen Epi-clear™-Epikeratom

FragestellungBei photorefraktiven Keratektomien (PRK) zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten gibt es verschiedene Möglichkeiten, das Epithel vor der Laserablation zu entfernen. In unserer Klinik hat sich die alkoholassistierte PRK mit verworfenem Epithel zum Goldstandard entwickelt. Bei der neu entwickelten Epi-Bowmann-Keratektomie (EBK™) wird ein dynamisches multi-blade Polymer-Epikeratom (Epi-Clear™, Orca Surgical, Kiryat-Shmona, Israel) zur Entfernung des Epithels verwendet (Abb. 1). Das Epikeratom wird von Hand mit wischenden Bewegungen über die Hornhaut-oberfläche geführt, um das Epithel Schicht für Schicht zu abradieren, bis die Bowman-Schicht erreicht ist. Chemikalien kommen nicht zum Einsatz.

S. Taneri, S. Oehler

Abb. 1: Epikeratom (Epi-Clear™, Orca Surgical, Kiryat-Shmona, israel)

140

ExcimEr

methodeEingeschlossen in diese Studie wurden erwachsene Patienten ohne Augenerkran-kungen, die ihre Fehlsichtigkeit mittels refraktiv-chirurgischem Eingriff korrigieren lassen wollten. 46 konsekutive leicht bis moderat ametrope Augen von 25 Patienten wurden mittels EBKTM behandelt. In einer Kontrollgruppe wurden 20 Augen von 20 Patienten mittels alkoholassistierter PRK behandelt. In beiden Gruppen wurde jedes Auge nach der Laserabrasio mittels eiskalter Salzlösung gekühlt und anschließend mit einer Verbandslinse (PureVision, Bausch & Lomb) versorgt. Messungen: Kom-plikationen, unkorrigierter Fernvisus (Dezimalskala), Durchmesser Epitheldefekt (mm), Schmerzskala (subjektive visuelle Analogskala, 0–10), Haze-Entwicklung (Fantes Skala, 0–3), sphärische Aberration (Zywave, Bausch & Lomb Technolas, München, Deutschland).

ErgebnisseKomplikationenAn einem Auge sorgte der suboptimale Sitz einer Verbandskontaktlinse (VL) dafür, dass das Epithel erst nach 14 Tagen geschlossen war. Andere Komplikationen traten bisher nicht auf. Fernvisus Der unkorrigierte Fernvisus (Dezimal) betrug im Mittel 0,46/0,41/0,42/0,46/0,76/1,02 und 1,04 an Tag ein, zwei, drei, vier, eine Woche sowie einen und drei Monate nach Laserbehandlung (Abb. 2).

Abb. 2: Postoperativer unkorrigierter fernvisus

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 1 Woche 1 Monat 3 Monate

5 5 5

55

5

5

5 5 5 5

5

5 5

5 EpiClear PRK 5 PRK mit Vl

Visu

s [D

ezim

alsk

ala]

141

Taneri, Oehler: Epi-Bowman-Keratektomie als neue Variante der photorefraktiven Oberflächenbehandlung

Epitheldefekt Die Größe des Epitheldefektes lag im Mittel bei 5,6 mm an Tag eins, 2,3 mm an Tag zwei, 0,5 mm an Tag drei, 0,2 mm an Tag vier, 0,1 mm nach einer Woche und 0,0 mm nach einem und drei Monaten (Abb. 3 und 4).

Schmerzen Die postoperativen Schmerzen (subjektive visuelle Analogskala, 0–10) lagen im Mittel bei 3,3 an Tag eins, 2,7 an Tag zwei, 0,4 an Tag drei und 0,0 zu allen folgenden Untersuchungszeitpunkten (Abb. 5).

Haze-Entwicklung Die Haze-Ausprägungen (Fantes-Skala, 0–3) betrugen im Mittel 0,6 nach einem Monat und 0,4 nach drei Monaten (Abb. 6).

Abb. 4: EpithelschlussleisteAbb. 3: Postoperativer Durchmesser Epitheldefekt

Abb. 5: Postoperative subjektive Schmerzangabe

Durc

hmes

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Epith

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fekt

es [m

m]

1086420

5

OP-Tag

Tag 1Tag 2

Tag 3Tag 4

1 Woche

1 Monat

3 Monate

55 5 5 5 5

5

5

55 5 5 5 5

Abb. 6: Postoperative Haze-Ausprägung

Tag 1Tag 2

Tag 3Tag 4

1 Woche

1 Monat

3 Monate

10

8

6

4

2

0Schm

erz-S

kala

(0-1

0)

5 55

5

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)

3

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1

01 Monat 3 Monate

5

55 5

5 EpiClear PRK 5 PRK mit Vl5 EpiClear PRK 5 PRK mit Vl

5 EpiClear PRK 5 PRK mit Vl

142

ExcimEr

Effektivitätsindex Der Effektivitätsindex (postoperativ unkorrigiertem zu präoperativ korrigiertem Visus) lag bei 0,83 einen Monat und 0,94 drei Monate nach der Behandlung.

Sphärische Aberration Die Auswertung der sphärischen Aberrationen vor und drei Monate nach der Behandlung geben keinen Hinweis auf periphere Unterkorrekturen (Abb. 7 und 8).

SchlussfolgerungDie EBK™ scheint in Bezug auf Seherholung, Epithelschluss, Schmerz- und Haze-Entwicklung und peripherer Korrektur ähnliche Resultate zu liefern wie andere Varianten der Surface-Ablation.

Abb. 7: Postoperative sphärische Aberration im Vergleich zur präoperativen sphärischen Aberration

0,40

0,20

0,00

-0,20

-0,40

5

post

oper

ativ

e sp

h Ab

erra

tione

n [µ

m]

präoperative sph Aberrationen [µm]

55

5

55

55

55

5

555

55

55

-0,40 -0,20 0,00 0,20 0,40

5 sph

Abb. 8: Änderung der sphärischen Aberration präoperativ im Vergleich zur 3-Monats-Kontrolle

n präop n 3 Monate

Ände

rung

der

sph

äris

chen

A

berra

tion

[µm

]

0,30

0,20

0,10

0,00

-0,10

-0,20

-0,30

143

Induzierter Astigmatismus nach LASIK in myopen Augen mit präoperativ plano- refraktivem Zylinder

ZusammenfassungDas Ziel dieser Studie war es, die Auswirkung der Hinge-Position – superior (M2) vs. nasal (SBK) – auf die Änderung der astigmatischen Komponente in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder zu untersuchen. Die aktuellen Daten unterstützen unsere früheren Studien, die zeigen, dass ein bestimmter Anteil der Augen mit niedrigem präoperativen refraktiven Zylinder dazu neigen, im Hinblick auf die astigmatische Komponente überkorrigiert zu werden. Die aktuelle Studie zeigt, dass diese Feststellung auch für die Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder gilt.

SummaryTo assess the impact of superior (M2) versus nasal (SBK) hinge position on the change in the astigmatic component in eyes with preoperative plano refractive cylinder. Current data goes in line with our previous studies as a certain proportion of eyes with low preoperative refractive cylinder tend to be overcorrected in terms of astigma-tic component correction. This finding also applies to eyes with preoperative plano refractive cylinder.

EinleitungDas Erstellen des Hornhautflaps ist ein entscheidender Schritt in einer LASIK-Ope-ration. Es gibt zwei Möglichkeiten, um den Flap zu erstellen: entweder mechanisch mit einem Mikrokeratom (MK) oder durch Fotodisruption mit einem Femtosekunden-laser [1]. Tatsächlich haben frühere Studien gezeigt, dass allein der lamellare Schnitt durch ein MK eine vorhandene Fehlsichtigkeit ändern kann. Dies kann Astigmatis- mus induzieren und dabei den unkorrigierten Fernvisus (UDVA) beschränken oder dazu führen, dass subjektive Symptome wie Halos auftreten und das skotopische Sehen beeinträchtigt wird [2]. Auf der anderen Seite berichten Pallikaris et al., dass die meis ten unerwünschten Augenaberrationen nach LASIK das Ergebnis der Abla-tion und nicht flap-bedingt waren [3]. Unsere Arbeitsgruppe analysierte die astig-matische Komponente in Augen mit sehr niedrigem präoperativen Zylinder mit Ver-wendung eines superior-hinged MK [4]. Das Ziel der aktuellen Studie war daher, den Einfluss der Hinge-Position – superior (M2) vs. nasal (SBK) – auf Veränderungen in der

A. frings, T. Katz, M. K. Casagrande, J. Steinberg, V. Druchkiv, St. J. linke

144

ExcimEr

astigmatischen Komponente in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder zu beurteilen.

StudienergebnisDiese Studie umfasste 1045 Augen von 1045 konsekutiven myopen Patienten, die zwischen März 2011 und September 2012 operiert wurden, und basiert auf der Hamburg Refraktiven Datenbank. Mittlere Prä-LASIK-Fehlsichtigkeit und Alter waren unter den MK-Gruppen (Tab. 1) vergleichbar. Patienten mit bereits beste-henden Augenerkrankungen wurden nicht operiert. Manifeste Refraktion sowie Visus mit und ohne Korrektur wurden prä- und postoperativ beurteilt. Manifeste Refraktion basierte auf subjektiver Refraktion, zusätzlich wurde der topografische Zylinder mit Orbscan-II-System (Bausch & Lomb, Rochester, USA) bestimmt. Alle Ergebnisse basieren auf Daten des letzten Follow-up. Die Alpins-Vektor-Methode [5, 6] wurde angewendet, um die Auswirkungen der LASIK auf die Veränderung des Astigmatismus zu beschreiben.

Zwei Mikrokeratome wurden verwendet: SBK oder M2, beide jeweils mit 90-µm-Einwegkopf (Moria, Frankreich). Beide Augen eines Patienten wurden unter Ver-wendung des gleichen MK und des gleichen MK-Kopfes operiert. Die Mikrokeratome unterscheiden sich in ihrer Flapdicke und der Ausführbewegung der oszillierenden Klinge: Das SBK ist ein lineares MK, d. h., ein linearer Schnitt erfolgt von tempo-ral nach nasal und zurück. M90 hingegen führt eine Schwenkbewegung aus. Die Flapdicke wurde unter Verwendung eines Ultraschallpachymeters auf der Mitte der Hornhaut vor dem Schnitt und nach dem Anheben des Flaps kontrolliert; die ei-gentliche Flapdicke wurde durch Subtraktion der ersteren von der letzteren Mes-sung bestimmt. Excimerablation für alle Augen wurde mit einer Allegretto-Excimer-Laser-Plattform (Eye-Q 200 Hertz (Hz) oder 400 Hz, Wavelight GmbH, Erlangen, Deutschland) mit Eye-Tracking (250 Hz) ausgeführt.

Nach der LASIK war die Differenz des refraktiven Zylinders statistisch signifikant zwischen den MK-Gruppen (Tab. 1). Die Höhe der postoperativen „übrig gebliebenen“ Sphäre war am niedrigsten in der SBK-Gruppe. In 193 Patienten wurden beide Augen behandelt, somit konnten wir den Einfluss von Lateralität auf Flapdicke untersuchen (rechtes Auge vs. linkes Auge = erstes (rechts) behandeltes Auge vs. zweites (linkes) Auge). Unabhängig von der Art des verwendeten MK traten beim zweiten Auge (= immer linkes Auge) dünnere Flapdicken auf. In der M90-Gruppe war der Unter-schied der Flapdicke statistisch signifikant (Tab. 2), d. h., die als zweites behandel-ten Augen (= linke Augen) waren statistisch signifikant dünner. Diese Beobachtung wurde auch in der SBK-Gruppe gemacht, aber der Unterschied in der Flapdicke war statistisch nicht signifikant mit geringerer Standardabweichung.

Es wurden statistisch signifikante Unterschiede (P = 0.002, Tab. 1) im induzierten Astigmatismus (Surgically induced astigmatism, SIA) gefunden. Der postoperative

145

refraktive Zylinder (= SIA) betrug 0,75 dpt oder mehr in 116 (11,1 %) von 1045 Au-gen. Dies wurde in 44 (12,8 %) von 344 (SBK) und 72 (10,3 %) von 701 (M90) Fällen beobachtet. Der durchschnittlich niedrigste SIA wurde in der M90-Gruppe erhalten. Der postoperative refraktive Zylinder betrug 0,25 dpt oder weniger in 739 (70,7 %) Augen, d. h. in 226 (65,7 %) SBK- und 513 (73,2 %) M90-behandelten Augen. Die mitt-lere Effizienz der LASIK etwa 0,97 und 0,98 in beiden MK-Gruppen. Es gab zwar einen statistisch signifikanten Unterschied in der Sicherheit zugunsten der SBK-Gruppe (p = 0.020, ANOVA), aber beide Gruppen hatten eine mittleren Sicherheitsindex von 1.0 oder mehr (Tab. 1).

Obwohl die mediane Gesamteffizienz und Sicherheit auf ein sehr präzises, sicheres und effizientes Verfahren hindeuten, gab es statistisch signifikante Unterschiede

SBK (n=344) M90 (n=701) P

Min/Max Arithm. Mittel (±St.Abw.)

Min/Max Arithm. Mittel (±St.Abw.)

Prä-Op

Alter 19/60 34.19 (±9.20) 19/61 34.50 (±9.45) 0.345

Auge (R/l) – 193/151 – 358/343 0.022†

Sphäre (D) –9.25/–0.50 –3.61 (±1.78) –9.50/-0.25 –3.55 (±1.83) 0.155

UDVA(1) 0.03/2.00 1.23 (±0.48) –0.06/2.00 1.12 (±0.43) 0.000

CDVA(2) –0.20/0.17 –0.03 (±0.05) –0.20/1.30 –0.03 (±0.08) 0.524

intra-OP

flapdicke [um] 51/147 96 (±16) 51/230 110 (±24) <0.001

Post-Op

Tage nach OP 50/407 133 (±71) 50/627 255 (±141) <0.001

Sphäre (D) –1.25/1.75 0.05 (±0.43) –1.50/2.00 0.11 (±0.41) <0.001

UDVA(1) –0.20/0.70 –0.01 (±0.10) –0.20/1.00 –0.01 (±0.09) 0.869

CDVA(2) –0.20/0.10 –0.05 (±0.05) –0.20/1.00 –0.04 (±0.07) 0.001

SiA* (D) (ME(3))

0.00/1.25 0.29 (±0.29) 0.00/1.25 0.23 (±0.26) 0.002

Ei(4) 0.19/1.39 0.97 (±0.18) 0.40/2.00 0.98 (±0.17) 0.741

Si(5) 0.75/1.45 1.06 (±0.11) 0.69/2.00 1.03 (±0.14) 0.020

Tab. 1: Epidemiologische und refraktive Daten Die hochgestellten Gruppenbezeichnungen weisen auf eine statistische Signifikanz im Gruppen ver-gleich hin † getestet mit Pearson Chi-Square * surgically induced astigmatism vector [D] (1) uncorrected distance visual acuity; (2) corrected distance visual acuity; (3) magnitude of error; (4) efficacy index; (5) safety index

frings et al.: induzierter Astigmatismus nach lASiK in myopen Augen ...

146

ExCiMER

(p = 0.002) in SIA. In 116 (11,1 %) von 1045 Augen war der postoperative refraktive Zylinder (= SIA ) 0,75 dpt oder mehr. Dieses wurde in 44 (12,8 %) von 344 (SBK) und 72 (10,3 %) von 701 (M90) Augen beobachtet. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass hinsichtlich der klinischen Praxis nicht mehr als eine mittlere Größe von 0,35 dpt Astigmatismus induziert wurde und dies unabhängig von der Art des MK war. Ebenso unabhängig vom MK war SIA geringfügig höher in den Augen, die zuerst behandelt wurden (pro Patient). Es ist bekannt, dass bei Verwendung eines M2-MK, die Flap- dicke des zweiten Auges geringer als die des ersten Auges ist [7]. Abweichungen der Flapdicke könnten SIA, vor allem in Augen mit präoperativ plano-refraktivem Zylinder, erklären und sollten daher berücksichtigt werden. Wir untersuchten den Einfluss der Lateralität und stellten fest, dass, wenn mit M90 behandelt, ein statis-tisch signifikanter Unterschied in der Flapdicke zwischen beiden Augen eines Pati-enten existiert (Tab. 2).

Die aktuellen Daten unterstützen unsere vorherige Studien [4], die zeigen, dass ein bestimmter Anteil der Augen mit niedrigem präoperativen Zylinder im Hin-blick auf die astigmatische Komponente überkorrigiert wird. Die aktuelle Studie zeigt, dass ein chirurgisch induzierter Astigmatismus auch in Augen mit präope-rativem plano-refraktiven Zylinder eine Rolle spielt. Dennoch sollte beachtet wer-den, dass – unabhängig von der Art der MK – nicht mehr als eine mittlere Größevon 0,35 dpt des Zylinders nach LASIK dokumentiert wurde.

SBK M90

N 66 127

OD2

flapdicke [um] 97.29 ± 17.55 (Min/Max: 60.0/147.0) 117.56 ± 24.60 (Min/Max: 58.0/174.0)

SiA1 0.31 ± 0.30 (Min/Max: 0.0/1.0) 0.20 ± 0.22 (Min/Max: 0.0/0.8)

OS3

flapdicke [um] 93.77 ± 14.19 (Min/Max: 64.0/138.0) 104.11 ± 21.01 (Min/Max: 59.0/157.0)+

SiA 0.25 ± 0.27 (Min/Max: 0.0/1.3) 0.19 ± 0.24 (Min/Max: 0.0/1.0)

flap OD>OS (%) 63.6 77.2

Tab. 2: flapdicke und induzierter Astigmatismus (surgically induced astigmatism, SiA) im Vergleich rechtes vs. linkes Auge bei Patienten mit präoperativem plano-refraktiven Zylinder und chirurgischer Behandlung mit identischem Mikrokeratom an beiden Augen 1 surgically induced astigmatism vector [D] 2 rechtes Auge 3 linkes Auge +getestet mit paired t-test. Signifikante Differenz gegenüber „rechtes Auge“ auf 0.05 level

147

Literatur1. SlADE SG: The use of femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis.

Curr Opin Ophthalmol 2007;18:314–317

2. DADA T, VAJPAyEE RB, GUPTA V et al.: Microkeratome-induced reduction of astigmatism after penetrating kera-

toplasty. Am J Ophthalmol 2001;131:507–508

3. PAlliKARiS iG, KyMiONiS GD, PANAGOPOUlOU Si et al.: induced optical aberrations following formation of a

laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002;28:1737–1741

4. fRiNGS A, KATZ T, RiCHARD G et al.: Efficacy and predictability of laser in situ keratomileusis for low astigma-

tism of 0.75 diopter or less. J Cataract Refract Surg 2013;39:366–377

5. AlPiNS NA: A new method of analyzing vectors for changes in astigmatism. J Cataract Refract Surg 1993;19:524–

533

6. AlPiNS N: Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg 2001;27:31–49

7. MUAllEM MS, yOO Sy, ROMANO AC et al.: Corneal flap thickness in laser in situ keratomileusis using the Moria

M2 microkeratome. J Cataract Refract Surg 2004;30:1902–1908

frings et al.: induzierter Astigmatismus nach lASiK in myopen Augen ...

149

Vergleich Femto-LASIK (FL) und ReLEx-Smile (RS) mit verschiedenen Energiewerten

ZusammenfassungDie ReLEx-Smile (RS) ist der Femto-LASIK (FL) hinsichtlich Sicherheit und Effektivität ebenbürtig. In der Aberrometrie zeigen mit der RS behandelte Augen (besonders mit einem neuen Energiemuster) weniger Aberrationen als mit der FL. Die typischen Flap-immanenten Komplikationen wie Flapfalten und trockene Augen wurden bei der RS nicht beobachtet. Die Patienten freuen sich über den besseren intra- und postoperativen Komfort. Aus diesem Grund ist RS bei uns die Myopiekorrekturmethode der Wahl gewor-den und hat die FL verdrängt.

SummaryRS is as effective and safe as FL. RS treated eyes (especially with a new energy pattern) show less aberrations than FL treated eyes. Flap related complications as flap folds and dry eyes were absent in RS. Patient prefer RS due to the high comfort. RS is our preferred technique to treat myopia.

EinleitungEine neue Methode (ReLEx-Smile, RS, mit dem Visumax® der Firma Carl Zeiss Meditec) kann sich gegen eine etablierte Methode (Femto-LASIK, FL, mit Mel80® der Firma Carl Zeiss Meditec) nur durchsetzen, wenn diese mindestens ebenso gute, wenn nicht bes-sere Ergebnisse hervorbringt und diese ohne bias erhoben wurden. In unserem täglich angewandten Qualitätsmanagement werden alle neuen CE-zertifizierten Methoden und Produkte einer kritischen Überprüfung in unserer wissenschaftlichen Einrich-tung mit Frau Dr. rer. nat. C. Pohl unterzogen. Selbstredend werden die Daten unter standardisierten Umfeldbedingungen unabhängig vom Operateur (sic!) erhoben. Die Patienten erklären sich schriftlich mit einer retrospektiven, anonymisierten Analyse und Publikation ihrer Daten bereit.

Der VergleichSo haben wir die Femto-LASIK- mit der ReLEx-Smile-Methode und diese wieder mit zwei unterschiedlichen Energiemustern (Smile-ap = altered pattern) verglichen. Es soll an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben, dass wir dieses neue Energiemus-

D. Breyer, H. Kaymak, K. Klabe, f. Dillner, C. Pohl

150

ter der wissenschaftlichen Courage von Rainer Wiltfang aus München und Bertram Meyer aus Köln verdanken. In der Tabelle 1 sehen Sie unsere untersuchte Population.

Die Sehstärke und Aberrationen wurden am Tag eins, eine Woche, einen Mo-nat, drei Monate und sechs Monate postoperativ (nicht bei Smile-ap) dokumentiert. Es zeigten sich keine signifikanten SEQ-Unterschiede zwischen der FL und der RS (Abb. 1). Die Zylinderkorrektur war mit der RS-ap deutlich am besten nahe 0. Die Korrelation zwischen angestrebter und erreichter SEQ-Zielrefraktion war mit der RS weniger weit verteilt, also präziser.

Der beste Visus am ersten postoperativen Tag wurde mit der RS-ap erreicht, aller-dings war eine Woche nach der OP der Visus mit der FL bei durchschnittlich 1.0, mit der RS bei 0.9 (Abb. 2). Nach einem Monat waren die Ergebnisse gleichgezogen, und die RS scheint nach drei resp. sechs Monaten sogar noch besser als die FL im Schnitt

Tab. 1: Demografische Daten der jeweiligen Patientenpopulation

P

Präoperativ Femto-LASIK ReLEx-Smile Smile-ap

Behandelte Augen 96 143 70

Altersdurchschnitt 36 35 34

Re-lASiK 1 – –

Durchschnittliche Sphäre [D] –2.25 –4.04 –3.70

Durchschnittlicher Zylinder [D] –0.75 –0.82 –0.62

Durchschnittliches sphärisches Äquivalent (SEQ) [D]

–2.50 –4.45 –4.01

Subj. Refraktion postop., monokular

Subj

. Ref

rakt

ion

[D]

1,50

1,00

0,50

0,00

-0,50

-1,00

-1,50 n femto-lASiK n Smile n Smile-ap

Abb. 1: Refraktive Ergebnisse nach Myopie-korrektur durch unterschiedliche Methoden

1 Tag 1 Woche 1 Monat 3 Monate 6 Monate

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Dezi

mal

visu

s

Unkorrigierter fernvisus, monokular

◆ femto-lASiK n Smile ▲ Smile-ap

Abb. 2: Postoperativer Visusverlauf nach Myopie- korrektur mit unterschiedlichen Methoden. Gezeigt sind die monokularen Sehschärfeergebnisse im Verlauf nach 1 Tag, 1 Woche, 1, 3 und 6 Monaten

ExCiMER

151

Breyer et al.: Vergleich femto-lASiK (fl) und RelEx-Smile (RS) mit verschiedenen Energiewerten

mit 1.0. Beleuchtet man die Sicherheit der drei Methoden, vergleicht also BCVA prä- und postoperativ, so sind diese ebenbürtig auf hohem Niveau (Abb. 3).

Ein wichtiger Parameter für die Sehqualität ist die Aberrometrie. Lassen Sie uns die Ergebnisse der kornealen Aberrometrie – erhoben mit dem Aberrometer KR-1W® der Firma Topcon bei 5 mm Pupillendurchmesser – ansehen (Abb. 4): Der korneale

Sicherheit: BCVA mon. prä- & postop.

Dezi

mal

visu

s

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00 n femto-lASiK n Smile n Smile-ap

Abb. 3: Sicherheit der jeweiligen Methode zur Myopiekorrektur im Vergleich: Bestkorrigierter fernvisus prä- sowie postoperativ

0,000-0,200-0,400-0,600-0,800-1,000-1,200-1,400-1,600-1,800-2,000

Aber

ratio

nen

RMS

[µm

]

Kornealer postoperativer Astigmatismus

n femto-lASiK n Smile n Smile-ap

Abb. 4: Aberrationsfehler auf kornealer Ebene bei 5 mm Pupillendurchmesser, gemessen mit dem Aberrometer KR1-W (TOPCON). Abbildung (a) zeigt den kornealen Astigmatismus, die Abbildung (b) drei Aberrationsfehler jeweils auf kornealer Ebene

a)

Astigmatismus und die HOA waren mit der RS-ap signifikant am besten. Ebenso das Coma sowie die sphärischen Aberrationen, diese aber nicht signifikant.

Bei der Wellenfrontanalyse des gesamten Auges bei 5 mm Pupillenweite zeigten sich bei der RS-ap bei kornealem Astigmatismus, sphärischen Aberrationen und

1,000

0,800

0,600

0,400

0,200

0,000

-0,200

-0,400

Aber

ratio

nen

RMS

[µm

]

n femto-lASiK n Smile n Smile-ap

Total HOA Coma Sphär. Aberr.

Korneale postoperative Aberrationsfehler

b)

152

ExcimEr

HOA signifikant niedrigere Werte. Coma war ebenfalls geringer als bei den beiden anderen Methoden, allerdings nicht signifikant.

Mindestens genauso interessant ist jedoch der Vergleich der Soft Facts oder der Sicherheits- und Komfortfaktoren: Viele Patienten vertragen ihre Kontaktlinsen auf-grund trockener Augen nicht mehr und gehören zu der Patientengruppe, die nicht gern Brillen tragen. Diesen Patienten bieten wir als refraktive Methode ausschließlich die RS an, da wir in unserer Patientengruppe nicht einen Fall mit trockenen Augen oder Verschlechterung derselben haben. Erklärt wird dies nicht nur durch die deutlich reduzierte Schnittfläche bei RS im Vergleich zur FL, sondern auch durch die Tiefe der Ebene, in der das Gewebe disseziert wird. Diese Meinung teilen wir mit allen anderen Anwendern, die uns bekannt sind.

Menschen handeln größtenteils aufgrund von Ängsten. Eine davon ist die Angst vor Schmerzen während oder nach Operationen. Auch hier ist die RS der FL über- legen: Bei der RS wird ein niedriges Vakuum ausschließlich an der Hornhaut angelegt. Wir alle wissen, dass die Hornhaut, im Gegensatz zur Bindehaut, die bei der FL so stark inkarzeriert wird, dass es zu subkonjunktivalen Blutungen kommt, deutlich schmerzunempfindlicher ist, nachdem sie mit topischen Anästhetika beträufelt worden ist. Die Patienten spüren bei der RS maximal eine Berührung, keinesfalls einen Schmerz.

Auch postoperativ ist der RS-Patient klar im Vorteil: Der Lentikel wurde durch eine 2 mm bis 3 mm kleine Mikroinzision entfernt. Die Wundfläche ist ergo deutlich kleiner als nach der FL. Die Patienten beschreiben dies zum ganz überwiegenden Teil als Fremdkörpergefühl und nicht als Schmerz wie die meisten FL-Patienten. Der Großteil der RS-Patienten berichtet bereits am selben Abend keine Sensationen mehr. Daher verzichten wir auf die routinemäßige Ordination von Schmerzmitteln. Jod Metha aus Singapur hat außerdem mittels Immunfluoreszenz-Studien der Horn-haut bewiesen, dass die RS weniger Entzündung provoziert als die FL.

Ein weiteres herausragendes Plus der RS ist ebenfalls durch die Mikroinzision bedingt: Die volle Belastbarkeit des Auges Sekunden nach der Operation. Wir de-monstrieren dies unseren Patienten, indem wir sie direkt postoperativ an den Augen reiben lassen. Sie dürfen noch am selben Tag duschen, benötigen zur Nacht keine Augenklappen über eine Woche wie unsere FL-Patienten und treiben bereits am nächsten Tag wieder Sport.

Ganz zu schweigen davon, dass es bei der RS keine visusreduzierenden Horn-hautfalten als Komplikation geben kann. Auch Kinderfingerverletzungen sind nahe-zu ausgeschlossen. Man könnte die Vorteile der RS auch provokativ zusammenfas-sen: kein Flap, keine Komplikationen.

153

Breyer et al.: Vergleich femto-lASiK (fl) und RelEx-Smile (RS) mit verschiedenen Energiewerten

FazitNach drei Jahren Erfahrung mit der ReLEx-Smile (RS) haben all diese eindeutigen, wissenschaftlich belegten und publizierten Vorteile der RS bei uns die Femto-LASIK (FL) nahezu vollkommen verdrängt. Die FL fristet bei uns nur noch ein Nischen-dasein.

Literatur1. AGCA A, DEMiROK A, CANKAyA Ki et al.: Comparison of visual acuity and higher-order aberrations after femto-

second lenticule extraction and small-incision lenticule extraction. Cont lens Anterior Eye 2014. doi: 10.1016/j.

clae.2014.03.001

2. BlUM M, SEKUNDO W: [femtosecond lenticule extraction (flEx)]. Ophthalmologe 2010;107(10):967–970. doi:

10.1007/s00347-010-2222-8

3. DONG Z, ZHOU x, WU J et al.: Small incision lenticule extraction (SMilE) and femtosecond laser lASiK: com-

parison of corneal wound healing and inflammation. Br J Ophthalmol 2014;98(2):263–269. doi: 10.1136/

bjophthalmol-2013-303415

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procedures. Ophthalmology 2014;121(4):822–828. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.006

5. KAMiyA K, SHiMiZU K, iGARASHi A, KOBASHi H: Visual and Refractive Outcomes of femtosecond lenticu-

le Extraction and Small-incision lenticule Extraction for Myopia. Am J Ophthalmol 2013. doi: 10.1016/j.

ajo.2013.08.011

6. li M, ZHAO J, SHEN y et al.: Comparison of Dry Eye and Corneal Sensitivity between Small incision lenticule Ex-

traction and femtosecond lASiK for Myopia. PloS One 2013;8(10):e77797. doi: 10.1371/journal.pone.0077797

7. REiNSTEiN DZ, ARCHER TJ, RANDlEMAN JB: Mathematical model to compare the relative tensile strength of

the cornea after PRK, lASiK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013;29(7):454–460. doi:

10.3928/1081597x-20130617-03

8. SEKUNDO W, GERTNERE J, BERTElMANN T, SOlOMATiN i: One-year refractive results, contrast sensitivity, high-

order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (RelEx SMilE). Graefes

Arch Clin Exp Ophthalmol 2014. doi: 10.1007/s00417-014-2608-4

9. SEKUNDO W, KUNERT KS, BlUM M: Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule

extraction (SMilE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month pro-

spective study. Br J Ophthalmol 2011;95(3):335–339. doi: 10.1136/bjo.2009.174284

155

LASIK in Kombination mit Hornhaut- quervernetzung

FragestellungEine LASIK schwächt die biomechanische Stabilität der Hornhaut. In letzter Zeit hat sich eine Hornhautquervernetzung mit starken UV-Lichtquellen zur Stabilisation der biomechanischen Eigenschaften von ektatischen Hornhäuten bewährt. Daher liegt die Kombination beider Methoden (LASIK Xtra) nahe.

methodeBei der LASIK Xtra wird unmittelbar nach Laserablation, also bei noch geöffnetem LASIK-Flap, das Hornhautstroma 90 s lang mit Riboflavin benetzt. Anschließend wird das Riboflavin mittels Salzlösung weggespült und der Flap reponiert. Dann erfolgt eine UV-Licht-Applikation mit 30 bis 45 mW/cm2 über 90 s. Eine Fallserie von 37 Behandlungen an 19 Patienten wurde untersucht.

ErgebnisseKomplikationenNach den ersten Behandlungen kam es in manchen Augen zu einer diffusen lamellären Keratitis Grad I–II (Abb. 1). Nach Intensivierung der topischen Kortisontherapie im Anschluss an die Behandlung gab es keine weiteren Komplikationen.

S. Taneri, S. Oehler

Abb. 1: Diffuse lamelläre Keratitis nach lASiK xtra

156

ExcimEr

SchlussfolgerungDie Kombination von LASIK und Hornhautquervernetzung erscheint konsequent. Optimierungen des Protokolls sind zu erwarten. Der therapeutische Nutzen ist noch nicht abschließend beurteilbar.

Vorhersagbarkeit Die Vorhersagbarkeit mit diesem Protokoll war vergleichbar mit einer LASIK ohne Hornhautquervernetzung.

Fernvisus Der unkorrigierte Fernvisus (Dezimal) lag bei 0,70 am ersten postoperativen Tag, bei 0,86 am vierten postoperativen Tag, bei 1,01 nach einem Monat und bei 0,98 nach drei Monaten (Dezimal) (Abb. 2 und 3).

Effektivitätsindex Der Effektivitätsindex (Verhältnis von unkorrigiertem Fernvisus nach Behandlung zu korrigiertem Fernvisus vor der Behandlung) lag nach drei Monaten bei 0,96.

postoperative Kontrolle

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00

unko

rrig

ierte

r fer

nvis

us

1d 4-5d 1m 3m

0,70

0,86 0,981,01

Abb. 2: Unkorrigierter fernvisus nach der Behandlung

100%

80%

60%

40%

20%

0% 1,6 1,25 1 0,8 0,63

Visus

n unkorrigiert nach 3 Monaten n korrigiert präop

Abb. 3: Kumulativer unkorrigierter Visus 3 Monate nach der Behandlung im Vergleich zum korrigierten Visus präoperativ

157

Nachkorrektur nach ReLEx-Smile – eigene Erfahrungen

ZusammenfassungIm Augencentrum Köln haben wir seit Juli 2011 insgesamt 962 Smile-Eingriffe durchge-führt. Aufgrund der hohen Stabilität der postoperativen Refraktionen sowie aufgrund der hohen Patiententoleranz bzgl. kleiner postoperativer Refraktionsabweichungen war die Inzidenz für Nachkorrekturen nach erfolgter ReLEx-Smile unter 2 % (n = 14). Zur Durchführung von Nachkorrekturen nach ReLEx-Smile gibt es nachfolgende Optionen: Oberflächenablation (= PRK), Standard-Femto-LASIK und alleiniger Sidecut mit Über-gangszone (= Circle-Procedure). Theoretisch wäre es auch denkbar, eine erneute Smile-Operation mit Extraktion eines sehr dünnen Lentikels oberhalb des ursprünglichen In-terfaces oder unterhalb des ursprünglichen Interfaces durchzuführen; dies wäre jedoch abhängig von der Dicke des ursprünglichen Caps bzw. von der restlichen Stromadicke. Wir haben diesbezüglich keine Erfahrungen.

SummarySince July 2011 14 retreatments after ReLEx-Smile (n = 962) have been performed. Optionally we did surface ablation (= PRK), standard flap preparation with the Visumax-Femtolaser or the new “Circle-procedure” (single sidecut) both with fol-lowing excimer laser ablation. Principally, also a second Smile after a previous Smile procedure can be performed depending on the thickness of the cap and the residual stro-mal thickness. We do not have any experiences with this retreatment procedure.

Oberflächenablation = PRK Bislang haben wir sechs Augen mittels PRK nach vorausgegangener ReLEx- Smile behandelt. Die Refraktionswerte lagen zwischen –0,5 und –1,25 dpt sphärisch. Bei vier Augen hatten wir aufgrund des kleinen Refraktionswertes auf die post-operative Gabe von Mitomycin C verzichtet. Alle vier Augen zeigten postoperativ einen vorübergehenden Haze Grad II. Bei zwei Augen wurde postoperativ Mitomycin C appliziert; bei diesen Augen beobachteten wir im weiteren Heilungsverlauf keinen kornealen Haze.

Bei allen durchgeführten PRK kam es zu einer verzögerten Abheilung der Wund-fläche. Bis zum kompletten Epithelschluss verging bei allen Patienten mehr als eine Woche. Auch die Visuserholung dauerte zwischen zwei und vier Wochen. Subjektiv

B. Meyer, R. Neuber

158

ExcimEr

wurde diese Form der Nachkorrektur von unseren Patienten als sehr „stressig“ und „nicht zumutbar“ angesehen.

Bei fünf Augen mit dünnem Cap (zwischen 100 µ und 110 µ) und hoher Erst-korrektur zeigten sich nach der Abrasio deutliche und grobe Falten im Bereich der Bowman-Membran (Abb. 1). Dies ist wahrscheinlich auf eine umschriebene Gewebe kompression im Cap-Bereich zurückzuführen. Bei einem Auge mit einem 150 µ dicken Cap und einer kleinen Erstkorrektur zeigte sich nach der Abrasio eine sehr glatte Oberfläche der Bowman-Membran (keine Falten).

Abb. 1: Bowman-falten nach RelEx--Smile

subjekt # 4 Zxl

subjekt # 25 llM

Abb. 2: Schnittführung beim Circle-Procedure 1 = übergangszone 2 = flap-Sidecut 3 = innerer Sidecut

Standard-Femtoflap mit gleichen ParameternMit dieser Variante haben wir sieben Augen nachbehandelt. Dabei wurde die gleiche Größe des Kontaktglases sowie die gleichen Cap- bzw. Flapparameter wie bei der Erstoperation gewählt. Um Komplikationen beim Öffnen des neugebildeten Flaps zu vermeiden, haben wir den Hinge nasal lokalisiert (außerhalb des ursprünglichen Inzisionsbereiches). Der Flap ließ sich in allen Fällen sehr leicht öffnen, es wurde in keinem der Fälle eine zusätzliche Lamelle präpariert, und die Excimerlaser-Ablation ließ sich unproblematisch durchführen.

Insgesamt war die Rehabilitationszeit bei dieser Form der Nachkorrektur wie bei einer normalen Femto-LASIK sehr kurz. Der einzige Nachteil bestand darin, dass wir mit dem großen Sidecut und der Präparation eines Flaps die Hornhautstabilität ge-schwächt haben.

2

1

3

159

Alleiniger Sidecut mit Übergangszone (circle-Procedure)Mit diesem Verfahren haben wir bislang ein Auge nachbehandelt. Bei dem Circle- Procedure wird mit dem Femtolaser zunächst ein „innerer“ Sidecut im Interface-Bereich gebildet; anschließend erfolgt nach peripher hin die Präparation einer Übergangszone sowie der abschließende Sidecut des Flaps (Abb. 2). Auch bei die-sem Vorgehen wird der Hinge nasal lokalisiert, um eventuelle Komplikationen mit dem ursprünglichen Inzisionsbereich zu vermeiden. Der Flap lässt sich erwartungs-gemäß leicht öffnen und die Excimerlaser-Ablation problemlos durchführen.

Die Rehabilitationszeit ist auch beim Circle-Procedure wie bei einer Femto-LASIK sehr kurz. Auch hier besteht der Nachteil, dass die Hornhautstabilität durch den Sidecut und der Präparation eines Flaps geschwächt wird.

FazitNachkorrekturen nach ReLEx-Smile sind problemlos durchzuführen. Die Variante einer Oberflächenablation unter Anwendung von Mitomycin C erhält weitgehend die Hornhautstabilität, wird aber von den Patienten aufgrund der langen und schmerzhaften Rehabilitationszeit als sehr „unangenehm“ empfunden.

Die Flapvarianten in Form eines Standard-Femtoflaps mit gleichen Parametern als auch in Form eines alleinigen Sidecuts mit Übergangszone (Circle-Procedure) wirken sich aufgrund des Sidecuts bzw. der Präparation eines Flaps stabilitätsmin-dernd auf die Biomechanik der Hornhaut aus. Die Flapvarianten werden jedoch auf-grund der kurzen Rehabilitationsphase von den Patienten eindeutig bevorzugt.

Meyer, Neuber: Nachkorrektur nach RelEx-Smile – eigene Erfahrungen

PRESByOPIE

163

multifokales Sehen im Alter. Ist eine 100%-Zufriedenheit möglich?

ZusammenfassungDas erweiterte Spektrum der Linsen im Rahmen der Kataraktoperation lässt bei geeig-neter Patientenauswahl und fachgerechter Anwendung deutlich mehr Möglichkeiten der individuellen Erfüllung von refraktiven Wünschen bei weniger Nebenwirkungen zu. Wichtig ist und bleibt die immer äußerst zeitintensive Patientenauswahl. Potenzielle Probleme lassen sich besser im Vorfeld aushebeln als postoperativ die Ansprüche nach-zujustieren. Jede, auch die modernste Multifokallinse bleibt für den Patienten und für uns Augenärzte ein Kompromiss. Ein kompromissbereiter Patient kann aber wahr-scheinlich auch schon mit einem wiedererlangten Teil des jugendlichen Sehens sehr gut leben.

EinleitungDie Kataraktoperation wird heutzutage von immer mehr Patienten als refraktive Operation wahrgenommen. Gleichzeitig steigt die Lebenserwartung. Komorbidi-täten und steigende Ansprüche seitens der Patienten sind Störfaktoren, die eine 100%ige Zufriedenheit erschweren können.

InnovationenIm Rahmen der Kataraktoperation ist neuerdings der verbesserte Intermediärvisus en vogue. Ein weiteres Bestreben der Hersteller ist es, die optischen Nebenwirkungen zu reduzieren. Die refraktive Mplus Linse von Oculentis ist weiter entwickelt worden und weist nun zentral eine sphärische Zone auf, die die Asphärizität der Hornhaut in eine verbreiterte Fokuszone im Sinne einer größeren Tiefenschärfe umwandeln soll. Die Linse soll nach Herstellerangaben geringe optische Phänomene haben, da das Nah-bild halbkreisförmig unter der Fovea auftrifft. Ein weiterer Vorteil ist laut Hersteller der geringe Lichtverlust.

Die Trifokallinsen der Firmen Physiol und Zeiss stehen ebenfalls für einen ver-besserten Intermediärvisus. Das Prinzip der Linsen lässt vermuten, dass die op-tischen Phänomene im Vergleich zu den bifokalen Multifokallinsen nicht vermin-dert sind. Ein weiteres Problem ist das verminderte Kontrastsehen, das ebenfalls aus dem diffraktiven Prinzip resultiert.

H. Aurich

164

PresbyoPie

Ein anderes Konzept verfolgt die Firma Alcon, die ihre Intermediärlinse mit 2,5 dpt Nahaddition mit einer Optik ähnlich der einer Monofokallinse bewirbt. Das optische Konzept der diffraktiven Linsen mit 2,5 und 3 dpt Nahaddition soll sich aufgrund der konstruktionsbedingten Ähnlichkeit ergänzen. Das „Mix and Match“-Verfahren ist dabei bereits seit Langem im Hause AMO mit der refraktiven ReZoom und der dif-fraktiven Tecnis-Linse bekannt.

Insgesamt bleibt ein Vergleich der unterschiedlichen Konzepte untereinander schwierig aufgrund des Bias der entsprechenden Studien und der Subjektivität der zur Evaluation möglichen Untersuchungsmethoden. Daher zählen immer noch in erster Linie die persönlichen Erfahrungen des einzelnen Operateurs. Damit das mul-tifokale Konzept kein so eingeschränktes Indikationsspektrum mehr hat, war die Einführung von torischen Multifokallinsen erforderlich, die es mittlerweile bei allen vorgestellten Plattformen gibt – je nach Hersteller maßangefertigt bis zu einem hohen Torus über die Grenzen der inzisionalen Astigmatismuskorrektur hinaus bis an die Grenze der Amblyopie.

Die „Mix and Match“-Konzepte der unterschiedlichen Firmen lassen sich auch untereinander kombinieren [1]. Gut funktioniert auch die Implantation einer Multi- fokallinse nur in eines der beiden Augen [2]. So steigen die Kombinationsmöglich-keiten für den einzelnen Patienten.

Probleme mit multifokallinsenEs gibt bei den Multifokallinsen natürlich immer noch Dysphotopsien durch die divergenten Strahlen aus dem jeweils anderen Fokusbereich. Brillenunabhängigkeit hat also oft Lichteffekte und vermindertes Kontrastsehen zur Folge, wenn man sich nicht zur Monovision entschließt. Diese bedeutet aber wiederum ein vermindertes Stereosehen [3]. Dabei ist zu bedenken, dass die Katarakt selbst oft stärkere Dysphotopsien zur Folge hat als die Kunstlinse.

Dem störenden Einfluss der Nebenwirkungen steht die Neuroadaptation gegen-über, die nach bis zu einem Jahr die genannten Symptome subjektiv oft deutlich abmildert. Dabei haben sich die spezifischen optischen Probleme diffraktiver Linsen heutzutage schon deutlich vermindert, insbesondere im Vergleich zu den efraktiven Linsen der vorletzten Generation.

Das Fallbeispiel eines 51-jährigen Taxifahrers mit dem Wunsch nach Brillenfreiheit demonstriert die Wichtigkeit der richtigen Biometrie: Es wurde bei subkapsulärer Katarakt eine blended vision mit Linsen von Alcon umgesetzt. Bei der Kontrolle nach der Operation des ersten Auges war der Patient unzufrieden und klagte trotz Aufklärung darüber im Vorfeld über uner- trägliche Halos. Es lag ein Fehler in der optischen Biometrie bei subkapsulärer Katarakt vor. Somit war eine Restrefraktion von –1,0 dpt geblieben. Nach dem Linsentausch gegen die korrekte Multifokallinse mit erreichter Emme tropie

165

war der Patient sehr zufrieden, die Symptome waren subjektiv komplett verschwun-den.

Bei der Analyse der Explantationen von eigenen Multifokallinsen zeigte sich bis 1997 eine Rate von 1 %, die sich seither auf 0 % reduziert hat [eigene Daten]. Einerseits sind natürlich die Linsen besser geworden und halten eher das, was sie versprechen. Es hat sich andererseits seither auch ein besseres Verständnis für unsere potenziellen Multifokallinsenpatienten entwickelt. Der einzugehende Kompromiss wird mittlerwei-le noch deutlicher präoperativ kommuniziert, und es wird auch auf das individuelle Freizeitverhalten verstärkt eingegangen.

Was ist bei der Wahl des richtigen Patienten und der richtigen Linse zu beachten?Seitens des Patienten muss eine hohe Motivation zur Brillenfreiheit bestehen. Ein gutes Verständnis für die zu erwartenden Nebenwirkungen muss unbedingt vorhan-den sein. Das Freizeitverhalten bekommt immer mehr Wichtigkeit. So sind spezielle Sportarten oder Hobbys für bestimmte Linsenmodelle oder -kombinationen prädesti-niert. Der Trend zu immer mehr verbrachter Zeit am Computer ist deutlich. Dabei hat der Absatz von Laptops und Tablets den der Desktop-PCs schon lange überholt [4]. Ein Vorteil dieser Entwicklung liegt darin, dass sich die neuen elektronischen Geräte manuell auf den geeigneten Leseabstand fokussieren lassen und den Bedarf nach mehr Tiefenschärfe etwas relativieren.

Es bietet sich in der Regel an, das nicht dominante Auge zuerst zu operieren, um dann am Führungsauge den E-Wert weiter optimieren zu können. Postoperativ sollten dringend auch alle anderen Umstände, die das Wohlbefinden des Patienten einschränken könnten, behandelt werden. Dazu gehört vor allem die häufige Sicca-symptomatik. Weiterhin sollten präoperativ Makulaerkrankungen ausgeschlossen und intraoperativ Komplikationen vermieden werden.

Ein geeigneter Fragebogen kann den Patienten schon im Vorfeld dazu anleiten, seine Präferenzen für das postoperative Sehen einzugrenzen und so auch die Limi-tationen der gewählten Methode zu erkennen [5]. Das fängt mit der Eingrenzung der wichtigsten Zonen für das Sehen an. Eine konkrete Frage für einen Fragebogen oder das Patientengespräch könnte sein: „Für welche Zone wäre Ihnen eine Bril-le genehm?“ Weitere Kompromissfragen wie „Wie wichtig ist Ihnen das Sehen bei Nacht?“ oder Fragen bezogen auf mögliche oder sichere Dysphotopsien können dem Patienten aufzeigen, dass er auch immer noch die Wahl einer Monofokallinse hat.

Eine Selbsteinschätzung des Patienten und Fremdeinschätzung durch den Arzt bezogen auf das psychologische Profil kann viele Probleme im Vorfeld vermeiden. Da-bei bietet sich eine visuelle Analogskala von „Entspannte Persönlichkeit“ bis „Perfek-tionistische Persönlichkeit“ an. Hier ist auch ein starkes Über-Ich nach Freud mit viel

Aurich: Multifokales Sehen im Alter: linsenauswahl nach freizeitprofil. ist 100%-Zufriedenheit möglich?

166

PresbyoPie

Motivation und Durchhaltekraft für die Gewöhnungsphase nach der Operation wichtig.

Wichtige Informationen für den Patienten sind noch die Aufklärung über die zu erwartende Zeit für die Neuroadaptation und damit verbunden das medizinische und finanzielle Risiko eines Laser-Touch-ups oder Linsentausches. Ausreichend im Vor-feld auf ein realistisches Maß gebrachte Erwartungen führen zu mehr Zufriedenheit. Dabei ist die Biometrie ein wesentlicher Faktor: Die Zielrefraktion ist auch in Zeiten der optischen Biometrie und der verbesserten theoretischen Biometrieformeln noch sehr schwierig zu erreichen. So verwundert es nicht, dass nur verhältnismäßig weni-ge Patienten postoperativ die idealen anatomischen Voraussetzungen für ein zufrie-denstellendes und die Erwartungen erfüllendes Sehen haben [6, 7].

Im Happy-Patient-Project der ESCRS war es eine Kernaussage, dass vor allem zwanghafte und stark ordnungsliebende Patienten zumindest eine große Herausfor-derung für den refraktiv tätigen Kataraktchirurgen darstellen [8].

Literatur

1. yOON Sy, SONG iS, KiM Jy et al.: Bilateral mix-and-match versus unilateral multifocal intraocular lens implan-

tation: long-term comparison. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1682–1690

2. MAyER S, BöHM T, HÄBERlE H et al.: Kombinierte implantation einer Mono- und einer Multifokallinse zur

Presbyopiekorrektur bei Kataraktpatienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225:812–817

3. http://www.absatzwirtschaft.de/content/online-marketing/news/tablets-weiter-auf-der-ueberhol-

spur;77888, gelesen am 13.5.2014

4. AURiCH H: Monovision als Möglichkeit der Presbyopiekorrektur im Rahmen der Kataraktoperation. in: Kuchen-

becker J, Kohnen T (Hrsg.): 26. Kongress der DGii. Gießen: DGii 2012;262–268

5. DEll SJ: Screening and Evaluating Presbyopic Patients. CRStoday, March 2007

6. GAlE RP et al.: Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye 2009 Jan;

23(1):149–152

7. http://doctor-hill.com

8. SCHMiCKlER ST, GOES f, HüTZ W et al.: Das Happy Patient Projekt – Korrelation zwischen Persönlichkeits-

struktur und postoperativer Zufriedenheit bei Multifokallinsenpatienten. in: Kuchenbecker J, Kohnen T (Hrsg.):

26. Kongress der DGii. Gießen: DGii 2012;283–287

167

Evaluation funktioneller Ergebnisse mit dem Salzburg Reading Desk nach Implantation einer segmental refraktiven multifokallinse

ZusammenfassungZielsetzung: Klinische Evaluation funktioneller Ergebnisse einer segmental refraktiven Multifokallinse (MIOL) mit einer Nahaddition von +3,0 dpt.Methoden: In einer noch laufenden, prospektiven Studie wurden nach Implanta- tion einer multifokalen und multifokal-torischen Intraokularlinse (Lentis Mplus/Mplus toric, Oculentis, Deutschland) bislang 34 Augen von 18 Patienten eingeschlossen. Die Nachkontrollen (>1 Jahr postoperativ) beinhalteten u. a. folgende Untersuchungen: unkorrigierter und korrigierter Fern- (UDVA, CDVA) und Nahvisus (UNVA, CNVA), Fragebogen und Fotodokumentation. Die Leseschärfe, Lesegeschwindigkeit und kleinste lesbare Schrift im Nah- und Intermediärbereich wurden mit dem Salzburg Reading Desk (SRD) ermittelt. Ergebnisse: Die bisherigen Ergebnisse zeigten für die Mplus IOL im Median einen UDVA von 0,06 logMAR (0,24 bis –0,08 logMAR) und einen CDVA von –0,05 logMAR (0,14 bis –0,20 logMAR). Der UNVA betrug im Median 0,14 logMAR (0,26 bis –0,08 logMAR) und der CNVA 0,05 logMAR (0,18 bis –0,10 logMAR). Bei der Mplus toric betrug der UDVA im Median 0,09 logMAR (0,24 bis –0,02 logMAR) und der CDVA 0,02 logMAR (0,14 bis –0,10 logMAR). Der UNVA lag im Median bei 0,10 logMAR (0,36 bis –0,02 logMAR) und der CNVA bei 0,02 logMAR (0,32 bis –0,14 logMAR). Im SRD zeigte sich für den Nahbereich im Median eine unkorrigierte Leseschärfe von 0,18logMAR (0,42 bis 0,00 logMAR) bei der Mplus und von 0,18 logMAR (0,47 bis –0,03 logMAR) bei der Mplus toric. Schlussfolgerung: Die Lentis Mplus und Mplus toric liefern gute postoperative funktio-nelle Ergebnisse im Nah- und Fernvisus. Die Auswertung der Fragebögen illustriert eine hohe Patientenzufriedenheit und Rate an Brillenunabhängigkeit.

SummaryPurpose: Clinical evaluation of a segmental refractive multifocal intraocular lens (MIOL) with a near addition of +3.0 D. Methods: In a prospective study the LENTIS Mplus and Mplus toric (Oculentis, Germany) was implanted in 34 eyes of 18 patients. Uncorrected and corrected distance visual acuity (UDVA, CDVA), near visual acuity (UNVA, CNVA), and patient satisfaction

K. linz, R. Khoramnia, A. fitting, f. T. A. Kretz, M. Safwat Aziz Attia, G. U. Auffarth

168

PresbyoPie

(questionnaire) were evaluated. The Salzburg reading desk (SRD) was used to analyze unilateral and bilateral uncorrected reading acuity, reading distance and reading speed at near and intermediate distance.Results: Postoperatively for the Lentis Mplus the median UDVA was 0.06 logMAR (0.24 to –0.08 logMAR) and the median CDVA –0.05 logMAR (0.14 to –0.20 logMAR). The median UNVA was 0.14 logMAR (0.26 to –0.08 logMAR) and the median CNVA was 0.05 logMAR (0.18 to –0.10 logMAR). For the Lentis Mplus toric the median UDVA was 0.09 logMAR (0.24 to –0.02 logMAR) and the median CDVA 0.02 logMAR (0.14 to – 0.10 logMAR). The median UNVA was 0.10 logMAR (0.36 to –0.02 logMAR) and the median CNVA was 0.02 logMAR (0.32 to –0.14 logMAR).The median uncorrected reading acuity measured with the SRD for near distance was 0.18 logMAR (0.42 to 0.00 logMAR) for the Mplus IOL and 0.18 logMAR (0.47 to –0.03 logMAR) for the Mplus toric IOL.Conclusion: The Lentis Mplus and Mplus toric provide good functional results and a high percentage of patient satisfaction and spectacle independence. The reading performance measured with the Salzburg Reading Desk showed very good results for near distance. Even in the intermediate distance the subjective results were satisfying.

EinleitungMit der Einführung neuer Technologien und der Weiterentwicklung des Premium-linsensegments in der refraktiven und Kataraktchirurgie steigen die Anforderungen an den Operateur und die Erwartungen der Patienten an das postoperative Ergebnis zunehmend. Zudem äußern immer mehr Patienten den Wunsch nach Brillenunab - hängigkeit. Insbesondere presbyope Patienten, die sich noch im aktiven Arbeits-leben befinden, empfinden die vermehrte Abhängigkeit von Lesehilfen in Form von Kontaktlinsen oder Lesebrillen als deutliche Einschränkung der Lebensqualität. Zur Behandlung der Presbyopie stehen verschiedene refraktiv-chirurgische Verfahren zur Verfügung, unter anderem der refraktive Linsenaustausch (RLA) mit Implantation einer multifokalen Intraokular linse (MIOL).

Auch in der Kataraktchirurgie werden zunehmend Multifokallinsen implantiert, um den Wünschen nach Brillenunabhängigkeit gerecht zu werden. Die ersten Multi-fokallinsen, die auf rein refraktiven oder diffraktiven optischen Prinzipien basier-ten, wurden Ende der 1980er-Jahre implantiert [1, 2]. Mit der Weiterentwicklung der Multifokallinsentechnologie wurde zunächst die apodisierte Diffraktionsoptik, später das rotationsasymmetrische segmental refraktive Optikdesign eingeführt. In einer Vielzahl von Studien konnte für die verschiedenen Linsendesigns eine Verbes-serung der funktionellen Ergebnisse für die Ferne und Nähe nachgewiesen werden [3]. Optische Nebeneffekte wie Halos, Blendung und Verlust an Kontrastsensitivität wurden allerdings ebenfalls vielfach beschrieben. Diese Nebeneffekte werden durch das rotationsasymmetrische Optikdesign der segmentförmigen Multifokallinse der Firma Oculentis GmbH, Deutschland, reduziert. Durch den minimalen Lichtver-

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lust von nur 7 % wird eine sehr gute Kontrast- und Abbildungsqualität gewähr - leistet [4].

Die Sehschärfeergebnisse im Nah- und Fernbereich wurden meist anhand von standardisierten Lesetafeln, in einer fixen Prüfdistanz von 40 cm (Nahvisus) bzw. 4 m (Fernvisus), erhoben [5, 6]. Insbesondere für Patienten nach Multifokallinsenver-sorgung ist die Erhebung der Lesefähigkeit bei individuell angepasster Prüfdistanz ein wichtiger Indikator, der den physiologischen Leseprozess wiederspiegelt. Hierzu wurde an der Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie der PMU Salz-burg ein standardisiertes Gerät entwickelt, das die objektive Erhebung der Lese-schärfe bei individuell gewähltem Leseabstand erlaubt.

Ziel der zugrunde liegenden Studie ist die Evaluation funktioneller Ergebnisse nach Implantation einer segmental refraktiven Multifokallinse. Der Schwerpunkt der Auswertung lag in der Beurteilung der Leseschärfe mit dem Salzburg Reading Desk (SRD).

material und methodenIn einer prospektiven, von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg genehmigten, klinischen Studie wurden bislang 34 Augen von 18 Patienten eingeschlossen, die mit einer Lentis Mplus oder Mplus toric Intraokular-linse (IOL) versorgt wurden. Insgesamt wurden in zehn Augen die Lentis Mplus LU-313 MF30 und in 24 Augen die Lentis Mplus toric LU-313 MF30T (Oculentis GmbH, Deutsch-land) implantiert. Bei zehn Patienten erfolgte die Linsenimplantation im Rahmen ei-ner Kataraktextraktion, während bei acht Patienten ein refraktiver Linsenaustausch durchgeführt wurde. Die postoperative Analyse der funktionellen Ergebnisse erfolgte nach frühestens zwölf Monaten (Median: 24 Monate). Ausgewertet wurden die sub-jektive Refraktion, der unkorrigierte (UDVA) und korrigierte (CDVA) Fernvisus, gemes-sen jeweils in 4 m sowie der unkorrigierte (UNVA) und korrigierte (CNVA) Nahvisus in 40 cm (SLOAN ETDRS-Tafeln). Die Erhebung der subjektiven Leseschärfe sowie des subjektiven Leseabstandes für den Nah- und Intermediärbereich erfolgte mit dem Salzburg Reading Desk. Des Weiteren wurde die Patientenzufriedenheit anhand eines Fragebogens ermittelt.

LinseneigenschaftenDie Lentis Mplus und Mplus toric (Abb. 1) der Firma Oculentis ist eine einstückige, multifokale Intraokularlinse mit einem asphärischen Fernteil auf der Linsenrück- fläche und einem segmentförmigen Nahteil von +3,0 dpt auf der Linsenvorderflä-che. Die aus hydrophilem Acrylat mit hydrophob wirkender Oberfläche bestehende Linse weist einen Gesamtdurchmesser von 11,0 mm und einen Optikdurchmesser von 6,0 mm auf. Die 360° scharfen Optik- und Haptikkanten führen zur Reduktion der Nachstarrate. Um eine präzise Astigmatismuskorrektur zu gewährleisten, wird die

linz et al.: Evaluation funktioneller Ergebnisse mit dem Salzburg Reading Desk nach implantation ..

170

PresbyoPie

Mplus toric individuell in 0,01-dpt-Schritten angefertigt. Der Torus befindet sich hier ebenfalls auf der Rückfläche der IOL. Der Lieferbereich der Zylinderstärke beträgt +0,25 bis +12,0 dpt. Durch die erleichterte Implantation der IOL in 90°-Position mitvorgegebener inferiorer Platzierung des Nahsegments und individuell angepasstem Torus ist eine intraokulare Rotation der Linse nicht mehr notwendig. Das Plattenhaptikdesign trägt darüber hinaus zu einer hohen Rotationsstabilität bei.

Salzburg Reading DeskDas Salzburg Reading Desk ermöglicht die Erhebung der subjektiven Leseschärfe für den Nah- und Intermediärbereich bei individuell von dem Patienten frei wählbarem Leseabstand. Die in dieser Studie verwendete SRD-Version besteht aus einem SRD-Monitor und einem Laptop, auf dem die SRD-Benutzeroberfläche ange-zeigt wird (Abb. 2). Der SRD-Monitor ist mit zwei hochauflösenden Videokameras, die mittels Stereofotogrammetrie den Leseabstand aufzeichnen, sowie einem Mikrofon, das die Dauer des Lesevorganges erfasst, ausgestattet. Dem Patienten werden auf dem Monitor randomisierte Colenbrander-Sätze dargeboten, die mit einer minimalen Lesegeschwindigkeit von 80 Wörtern pro Minute vorgelesen werden müssen. Auf der Benutzeroberfläche werden folgende Testparameter visualisiert: Die Lesezeit in Sekunden, die Lesegeschwindigkeit in Wörtern pro Minute, der Leseabstand in Zentimetern, die Leseschärfe in logMAR und der Neigungswinkel der Lesefläche in Grad.

Die Erhebung der Leseschärfe erfolgte unter Berücksichtigung einer fest vorge-schriebenen Lesedistanz von 40 cm und 80 cm, einer individuell wählbaren Lese- distanz, der Lesegeschwindigkeit sowie der kleinsten lesbaren Schrift (>80 Wörter pro Minute). Die Untersuchung erfolgte zudem unter standardisierten Bedingungen mit einer Beleuchtungsstärke von 500 Lux, entsprechend der europäischen Norm DIN EN 12464-1.

Abb. 1: lentis Mplus (Oculentis GmbH, Deutschland, Abbildung aus firmenfundus) Abb. 2: Salzburg Reading Desk Version SRD RDfD 1.0

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[logMAR]präoperativ postoperativ

UDVA CDVA UDVA CDVA UNVA CNVA

lU-313 Mf30 (n=10 Augen)

Median 0,71 0,10 0,06 –0,05 0,14 0,05

Min 1,00 0,70 0,24 0,14 0,26 0,18

Max 0,30 0,00 –0,08 –0,20 –0,08 –0,10

lU-313 Mf30T (n=24 Augen)

Median 0,60 0,13 0,09 0,02 0,10 0,02

Min 1,30 0,50 0,24 0,14 0,36 0,32

Max 0,40 0,00 –0,02 –0,10 –0,02 –0,14

Tab. 1: funktionelle Ergebnisse vor und nach implantation einer Mplus lU-313 Mf30 und Mplus toric lU-313 Mf30T

ErgebnisseDas mediane Alter der Patienten lag bei 57 Jahren (Bereich: 45 bis 78 Jahre). Die implantierte IOL-Stärke der Mplus betrug im Median +20,25 dpt (Spanne: +14,5 bis +35,0 dpt) und die der Mplus toric +20,24 dpt (Spanne: +0,75 bis +29,91 dpt) in der Sphäre und +1,91 dpt (Spanne: +0,97 bis +5,63 dpt) im Zylinder.

Visus und RefraktionTabelle 1 zeigt die postoperativen Visusergebnisse nach Implantation der Mplus und Mplus toric. Beide Gruppen weisen einen signifikanten Anstieg des UDVA und CDVA nach der Operation auf (Wilcoxon-Test, p ≤ 0,05). Insgesamt erreichten 90 % der Augen, die mit einer Mplus versorgt wurden, einen UDVA von 0,2 logMAR oder besser und 80 % einen UNVA von 0,2 logMAR oder besser. Vergleichbare Ergebnisse wurden mit der Mplus toric erzielt. Hier erreichten 88 % der Augen einen UDVA so-wie UNVA von 0,2 logMAR oder besser. Die postoperative Refraktion betrug im sphä-rischen Äquivalent für die Mplus +0,33 dpt (–0,88 bis +0,75 dpt) und für die Mplus toric +0,13 dpt (–1,75 bis +1,13 dpt). Die berechnete Zielrefraktion bei der Mplus betrug im sphärischen Äquivalent im Median –0,27 dpt (–0,4 bis –0,05 dpt) und bei der individuell angefertigten Mplus toric im Median 0,00 dpt (0,00 bis 0,00 dpt). Die postoperative Abweichung von der Zielrefraktion war mit +0,33 dpt (–0,58 bis +0,94 dpt) bzw. +0,13 dpt (–1,75 bis +1,13 dpt) gering. Es zeigte sich in beiden Grup-pen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen dem erreichten und dem be-absichtigten sphärischen Äquivalent (Wilcoxon-Test, p ≥ 0,05).


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PresbyoPie

Leseleistung mit dem SRDTabellen 2 a und 2b zeigen die postoperativen Ergebnisse der mit dem SRD erho-benen unkorrigierten Leseschärfe, des Leseabstandes und der kleinsten lesbaren Schrift-größe für beide IOL-Gruppen. Monokular, wie auch binokular, zeigt sich kein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden Linsentypen hinsichtlich des unkor-rigierten Nahvisus. Die durchschnittlich gewählte Leseentfernung lag bei der der Mplus bei 33 cm und bei der Mplus toric bei 39,3 cm. Der subjektive, von den Pati-enten frei gewählte Intermediärbereich lag im Median für beide Gruppen zwischen 60 cm und 62 cm. Für die Mplus konnte monokular ein Anstieg des unkorrigierten Intermediärvisus im Median von 0,31 logMAR (bei 80 cm gemessen) auf 0,23 logMAR (bei 62 cm gemessen) verzeichnet werden. Ähnlich verhält es sich bei der Mplus toric. Hier zeigte sich ein Anstieg des unkorrigierten Intermediärvisus im Median von 0,30 logMAR (80 cm) auf 0,21 logMAR (62 cm). Der unkorrigierte Bino kularvisus, bei 80 cm und bei individuellem Leseabstand gemessen, unterscheidet sich nicht wesentlich von einander. Jedoch zeigte sich, dass die Patienten bei subjektiv ge-wähltem Intermediär abstand (60 bis 62 cm) jeweils eine kleinere Schriftgröße lesen konnten.

Monokular (sc) Nähe (40cm) subj. Nähe Intermediär (80 cm) subj. Intermediär

Visus [logMAR] 0,18 0,21 0,31 0,23

Abstand [cm] 40,30 34,90 79,55 61,85

Schriftgröße 0,63 0,63 0,50 0,80

Binokular (sc)

Visus [logMAR] 0,11 0,17 0,10 0,18

Abstand [cm] 40,30 31,20 79,20 59,90

Schriftgröße 0,80 0,80 0,80 0,90

Tab. 2a: Postoperative SRD-Ergebnisse der Mplus für den Nah- und intermediärbereich bei fixer Prüfdistanz von 40 cm bzw. 80 cm und individuell gewähltem leseabstand

Monokular (sc) Nähe (40cm) subj. Nähe Intermediär (80 cm) subj. Intermediär

Visus [logMAR] 0,18 0,18 0,30 0,21

Abstand [cm] 39,70 39,30 80,00 62,20

Schriftgröße 0,63 0,63 0,50 0,80

Binokular (sc)

Visus [logMAR] 0,11 0,11 0,14 0,13

Abstand [cm] 40,35 39,30 80,05 61,60

Schriftgröße 0,80 0,80 0,72 1,00

Tab. 2b: Postoperative SRD-Ergebnisse der Mplus toric für den Nah- und intermediärbereich bei fixer Prüfdistanz von 40 cm bzw. 80 cm und individuell gewähltem leseabstand

173

PatientenzufriedenheitInsgesamt zeigte sich mit 73,3 % zufriedenen und 26,7 % teilweise zufriedenen Patienten (n = 18) eine hohe Patientenzufriedenheit. Keiner der Patienten war mit dem postoperativen Ergebnis unzufrieden. 94,4 % der Patienten konnten nach der Operation ihre gewohnten Tätigkeiten vollständig ausführen, 2,7 % nur teilweise (n = 18). Zudem würden 94,1 % der Patienten die Operation und das Linsenmodell einem Verwandten oder Freund empfehlen und alle Patienten die Operation mit dem gleichen Linsenmodell wieder durchführen lassen (n = 18).

DiskussionDer Schwerpunkt dieser prospektiven Studie lag in der postoperativen Evaluation der Lesefähigkeit mithilfe eines standardisierten Verfahrens. In den meisten Studien wird nach refraktiven und kataraktchirurgischen Eingriffen ein reiner Optotypen-Nahvisus erfasst. Werden konventionelle Lesetafeln (Snellen, Jaeger, Birkhäuser, Zeiss) verwendet, so ist lediglich die Bestimmung des Nahvisus bei einer vorgeschrie-benen Distanz von 40 cm möglich. Modernere logarithmisch-skalierte Lesetafeln da-gegen erlauben die simultane Messung von Leseschärfe und Lesegeschwindigkeit [7]. Das in dieser Studie verwendete Salzburg Reading Desk berücksichtigt bei der Aus-wertung der Leseschärfe den Leseabstand, die Lesegeschwindigkeit und die kleinste log-skalierte Schriftgröße [8]. Dadurch ist es möglich, einen sogenannten Lesevisus zu erheben, der die alltäglichen Lesebedingungen der Patienten besser widerspie-gelt. Ein weiterer Vorteil des SRD gegenüber moderneren Lesetafeln besteht darin, dass es sich um ein standardisiertes, computergestütztes und somit untersucher-unabhängiges Verfahren handelt, das sowohl den Nah- als auch den Intermediär-bereich abdeckt. Insbesondere nach Multifokallinsenversorgung im Rahmen refrak-tiver oder kataraktchirurgischer Eingriffe legen die Patienten größten Wert auf eine gute Sehschärfe im Nahbereich. Wird bei dieser Patientengruppe postoperativ ein reiner Optotypen-Nahvisus bei fixer Prüfdistanz von 40 cm getestet, treten unseren Erfahrungen nach häufig Diskrepanzen zwischen objektiv erhobenen Visusergeb-nissen und der subjektiv empfundenen Leseleistung auf. Gerade durch die Vielfalt an Multifokallinsen mit verschiedenen Nahadditionen und somit unterschiedlichen Nahpunkten ist die alleinige Nahvisusbestimmung bei einem fixen Prüfabstand nicht sinnvoll. Zudem passen die Patienten ihre Lesedistanz unter Alltagsbedingungen der Körpergröße, der Körperhaltung, der jeweiligen Schriftgröße sowie den individu-ellen Lesevorlieben entsprechend an. Diese Alltagssituationen können mit dem SRD wesentlich besser simuliert werden und liefern daher aussagekräftigere Ergebnisse.

Insgesamt zeigten sich bei der Mplus und Mplus toric exzellente Visusergebnisse für den Nah- und Fernbereich. Die Berechnung der IOL-Stärke ist für beide Linsen- modelle sehr gut vorhersagbar. 70 % der Augen, die mit einer Mplus versorgt wur-den, lagen innerhalb ±0,50 dpt. Vergleichbare Ergebnisse wurden mit der Mplus


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toric erzielt, bei der 71 % der Augen innerhalb von ±0,50 dpt lagen. Die mit dem SRD gemessene Leseschärfe im Nahbereich lieferte ebenfalls sehr gute Ergebnisse. Obwohl es sich bei den implantierten IOL-Modellen um ein bifokales Optikkonzept handelt, konnten gute Ergebnisse hinsichtlich des Intermediärvisus erzielt werden. Der individuell gewählte Leseabstand für den Intermediärbereich lag im Median bei 60 bis 62 cm. Die Auswertung des kumulativen Intermediärvisus zeigte, dass 88 % der Augen mit einer Mplus und 95 % der Augen mit einer Mplus toric eine Lese-schärfe von 0,30 logMAR oder besser erreichten. Die guten Visusergebnisse für den Nah,- Intermediär- und auch Fernbereich spiegeln sich ebenfalls in der hohen Pa- tientenzufriedenheit wider.

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8. DExl A, SCHlöGEl H, WOlfBAUER M et al.: Die Entwicklung einer neuen Methode zur Bestimmung der

leseschärfe – Das „Salzburg Reading Desk (SRD)“. Spektrum Augenheilkd 2009;23:435–438

175

Bestimmung der Kontrastsensitivität nach Implantation monofokaler, monofokal-torischer und multifokaler Intraokularlinsen

ZusammenfassungFragestellung: Aufbau einer Datenbank zur photopischen und mesopischen Kontrast-sensitivität (KS) mit und ohne Blendung nach Implantation unterschiedlicher Intraoku-larlinsenmodelle (IOL).Methodik: In einer klinischen, prospektiven Studie wurde die photopische und mesopische KS von 112 Augen (73 Patienten, medianes Alter 63 Jahre) 2 bis 4 Monate nach Kataraktoperationen und refraktivem Linsenaustausch untersucht. Implantiert wurden 3 verschiedene monofokal-asphärische IOL-Modelle (Rayner, HumanOptics und Abbott Medical Optics), ein monofokal-torisches Modell (Rayner) und multifokale Modelle (Alcon). Die postoperativen Untersuchungen beinhalteten neben der KS-Messung mittels Functional Acuity Contrast Test (Stereo Optical) auch die Ermittlung funktioneller Ergebnisse. Ergebnisse: Alle Gruppen erreichten im Median einen korrigierten Fernvisus von mindestens 0,0 logMAR mit keinem signifikanten Unterschied (Mann-Whitney-U-Test, p > 0,05). Die KS-Messungen der monofokalen IOL zeigten geringfügige Unterschiede. Die Ergebnisse der torisch-monofokalen und diffraktiv-multifokalen IOLs waren mit den Messungen der monofokalen IOLs vergleichbar. In den hohen Frequenzbereichen un-ter mesopischen Lichtbedingungen ohne und mit Blendung waren häufig aufgrund der niedrigen Kontrastsensitivität keine Messungen mehr möglich.Schlussfolgerung: Die verschiedenen IOL-Modelle zeigen hinsichtlich der KS bei verschiedenen Bedingungen sehr ähnliche Ergebnisse. Bei mesopischen Lichtbedingungen ohne und mit Blendung trat in den hohen Frequenzbereichen ein Bodeneffekt auf.

SummaryPurpose: Development of a database of the photopic and mesopic contrast sensitivity (CS) with and without glare after implantation of different models of intraocular lenses (IOLs). Methods: In a prospective clinical study, the photopic and mesopic CS of 112 eyes (73 pa-tients, median age 63 years) was determined two to four months after cataract surgery and clear lens exchange. In the course of the surgery three different monofocal aspheric IOL models (Rayner, HumanOptics and Abbott Medical Optics), a monofocal toric model (Rayner) and a multifocal models were implanted. The postoperative examinations inclu-

A. fitting, R. Khoramnia, M. Safwat Aziz Attia, K. linz, M. P. Holzer, G. U. Auffarth

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PresbyoPie

ded the CS measurement with the Functional Acuity Contrast Test (Stereo Optical) and the determination of functional results. Results: All Groups achieved a median corrected visual acuity of at least 0.0 logMAR with no statistically significant difference (Mann-Whitney-U-test, p > 0.05). Measure-ments of the CS of the monofocal IOL groups showed slight differences. The results of the monofocal toric and diffractive multifocal IOLs were similar to the ones of the monofocal IOLs. Many patients were unable to perform the CS test in high frequen-cies under mesopic conditions without and with glare because of the low contrast value. Conclusion: The different IOL models showed nearly the same results in CS in diffe-rent conditions. In the high frequencies of mesopic conditions without and with glare a floor effect occurred.

EinleitungIn der Katarakt- und refraktiven Chirurgie werden eine Vielzahl von unterschiedlichen Intraokularlinsen (IOLs) angeboten, die das Sehen der Patienten nach der Implanta-tion individuell beeinflussen. Monofokale IOLs ermöglichen eine hohe Abbildungs- qualität, bieten jedoch nur in einer Entfernung ein scharfes Bild. Multifokale Intraokularlinsen (MIOL) hingegen sollen ein brillenfreies Sehen in Ferne und Nähe ermöglichen. Erreicht wird dies durch eine Aufteilung des einfallenden Lichtes auf mehrere Brennpunkte, was zu einer Reduzierung der Lichtintensität in den einzel-nen Bereichen führt. Je nach Optikprinzip der IOLs wird die Lichtausbreitung von der Linse zur Retina unterschiedlich beeinflusst [9]. Das führt dazu, dass die Kon-trastsensitivität der Patienten nach der Operation je nach IOL-Modell variieren kann.

Das Kontrastsehen beschreibt die Fähigkeit, Unterschiede in Beleuchtungsstärke differenzieren zu können. In vielen Studien wurde die Kontrastsensitivität phaker und pseudophaker Patienten mit verschiedenen Messgeräten untersucht und analy-siert [1–8, 11, 12]. Der Functional Acuity Contrast Test (F.A.C.T.), durchgeführt mit dem Functional Vision Analyzer (Stereo Optical Co., Inc.), bietet hierbei gut reproduzier-bare und genaue Messungen und wurde in einigen Veröffentlichungen beschrieben [7, 8, 12]. Ziel dieser Studie war der Aufbau eines Datenregisters verschiedener IOL-Modelle in Bezug auf die Kontrastsensitivität.

material und methodeEs wurden 112 Augen von 73 Patienten mit einem medianen Alter von 63 Jahren (von 42 bis 83 Jahren) in einer prospektiven, von einer Ethikkommission geprüften Studie ausgewertet. Im Zeitraum von Oktober 2011 bis Juli 2013 wurden im Rahmen von Kataraktoperationen die folgenden drei verschiedenen monofokal-asphärischen Intraokularlinsen (IOLs) implantiert: C-flex/Superflex (Rayner Surgical GmbH,

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n = 44), Tecnis 1-Piece (Abbott Medical Optics Inc., n = 32) und Asphira-aA (HumanOptics AG, n = 15). Weiterhin wurden die monofokal-torischen IOLs T-Flex (Rayner Surgical GmbH, n = 11) sowie die AcrySof IQ ReSTOR und ReSTOR toric (Alcon Pharma GmbH, n = 10) im Rahmen von Kataraktoperationen (n = 17) und refraktivem Linsenaustausch (n = 4) eingesetzt.

Die Abschlusskontrolle fand zwei bis vier Monate nach der Operation statt und beinhaltete die Prüfung des fernkorrigierten Visus mit ETDRS-Tafeln (early treatment diabetic retinopathy study) und die Prüfung der Kontrastsensitivität mit Fernkorrek-tion unter photopischen und mesopischen Bedingungen mit und ohne Blendung mittels F.A.C.T. des Functional Vision Analyzers (Stereo Optical Co., Inc.). Während der Kontrastmessung wurden den Patienten Streifenmuster mit unterschiedlicher Ortsfrequenz (cycles per degree) und abnehmender Kontraststärke in drei verschiedenen Ausrichtungen dargeboten. Für die Auswertung der F.A.C.T.-Mes-sung wurde ein postoperativer, fernkorrigierter Visus von mindestens 0,0 logMAR vorausgesetzt.

Für diese Auswertung wurden die drei verschiedenen monofokalen IOL-Modelle gegenübergestellt und statistisch verglichen. Alle drei Linsenmodelle weisen eine asphärische Vorderfläche auf. Die beiden IOL-Modelle von Rayner Surgical GmbH und HumanOptics AG bestehen aus einem hydrophilen Acrylat und sind aberrationsneutral. Die IOLs von Abbott Medical Optics Inc. sind hingegen aus hydrophobem Acrylat gefertigt und mit einem Q-Wert von –0,27 µm aberrationskorrigierend.

Weiterhin wurden ein monofokal-torisches IOL-Model und diffraktiv/diffraktiv-torische IOLs grafisch verglichen. Die monofokal-torischen IOLs von Rayner Surgical GmbH bestehen aus hydrophilem Acrylat und weisen eine asphärische Vorderfläche mit aberrationsneutraler Optik auf. Die apodisiert diffraktiven Multifokallinsen sind aus hydrophobem Acrylat gefertigt, rückflächig asphärisch und leicht aberrationskor-rigierend mit einem Q-Wert von –0,1 µm. Eine statistische Auswertung dieser IOL- Modelle wurde aufgrund der geringen Fallzahlgröße nicht durchgeführt.

ErgebnisseNach zwei bis vier Monaten zeigten alle Patienten nach Implantation der mono-fokalen IOL-Modelle einen korrigierten Visus von <–0,1 logMAR. Die Differenz zwi-schen angestrebtem sphärischen Äquivalent (SÄ) und erreichtem SÄ war in allen Gruppen gering, jedoch war der Unterschied in der Patientengruppe mit den IOLs von HumanOptics statistisch signifikant (Tab. 1). Die Patienten mit den monofo-kal-torischen und diffraktiv multifokalen IOLs erreichten Visuswerte von <0,0 log-MAR. Die Differenz zwischen gezieltem und erreichtem SÄ war gering, jedoch mit einer statistischen Signifikanz in der Gruppe mit den monofokal-torischen IOLs (Tab. 1).

fitting et al.: Bestimmung der Kontrastsensitivität nach implantation monofokaler, monofokal-torischer ...

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PresbyoPie

Insgesamt zeigten die Kontrastsensitivitätsmessungen mit dem F.A.C.T. photo-pisch und mesopisch mit und ohne Blendung vergleichbare Ergebnisse in allen drei monofokalen IOL-Gruppen. In einigen Fällen lagen jedoch signifikant niedrigere Wer-te bei der monofokalen IOL von Rayner im Vergleich zu den anderen beiden IOL-Model-len vor (Tab. 2 und 3). Die Messungen unter mesopischen Bedingungen bei 18 cycles per

Median (Min/Max )

Präop CDVA[logMAR]

Postop CDVA[logMAR]

Erreicht vs. Ziel, SÄ [dpt]

Median(Min/Max )

Präop CDVA[logMAR]

Postop CDVA[logMAR]

Erreicht vs. Ziel, SÄ [dpt]

C-flex / SuperflexRaynern = 44

0,27(1,00/-0,02)

-0,10(0,04/-0,22)

0,05(-1,06/0,87)

T-flex / Raynern = 11

0,20(0,44/0,02)

-0,10(0,02/-0,26)

-0,18(-1,25/0,23)

TECNiS 1-PieceAMOn = 32

0,20(0,80/-0,02)

-0,10(0,04/-0,30)

0,08(-0,73/0,84)

ReSTORAlconn = 6

0,03(0,14/0,00)

-0,05(0,00/-0,18)

0,03(-0,11/0,09)

AsphiraHuman Opticsn = 15

0,17(0,82/0,00)

-0,14(-0,02/-0,28)

0,47*(-0,57/0,76)

ReSTORtoricAlconn = 4

0,05(0,20/-0,10)

-0,15(-0,08/-0,20)

0,34*(-0,09/0,58)

Tab. 1: Refraktion und Visusergebnisse präoperativ und 2–4 Monate nach implantation der 3 mono-fokalen iOl-Modelle (Rayner, AMO, HumanOptics) sowie der monofokal-torischen und multifokalen iOl-Modelle (Rayner, Alcon)

*statistisch signifikanter Unterschied

Kontrastsehen photopisch

Frequenz 1,5 cpd 3 cpd 6 cpd 12 cpd 18 cpd

Median (Min/Max )

ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI

C-flex /SuperflexRayner (1)

1,56 *2,3

(1,26/2,00)1,63 *2,3

(1,26/2,00)2,06 *2

(1,46/2,20)2,06 *2,3

(1,60/2,20)1,81 *2,3

(1,36/2,26)1,95 *2,3

(1,20/2,26)1,48 *2

(1,90/1,93)1,48 *3

(0,90/2,08)1,08(0,00/1,52)

1,08 *3

(0,00/1,66)

TECNiS 1-PieceAMO (2)

1,70 *1

(1,26/2,00)1,70 *1

(1,56/2,00)2,06 *1

(1,90/2,20)2,06 *1

(2,06/2,20)2,11 *1

(1,52/2,26)2,11 *1

(1,65/2,26)1,63 *1

(0,90/2,08)1,63 (0,00/2,08)

1,08 (0,00/1,66)

1,08(0,00/1,81)

AsphiraHuman Optics (3)

1,70 *1

(1,26/2,00)1,85 *1

(1,40/2,00)2,06 (1,76/2,20)

2,06 *1

(2,06/2,20)2,11 *1

(1,65/2,26)2,11 *1

(1,65/2,26)1,48(1,34/1,93)

1,78 *1

(1,34/1,93)1,08(0,00/1,23)

1,08 *1 (0,60/1,81)

Tab. 2: Photopische Kontrastsensitivität der 3 monofokalen iOl-Modelle (Rayner, AMO, HumanOptics) ohne und mit Blendung (Bl)

*1 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 1 *2 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 2 *3 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 3

179

degree (cpd) erzielten häufig keine Ergebnisse, da keine Sehzeichen mehr erkannt wur - den. Aufgrund der geringen Fallzahl wurden die monofokal-torischen IOLs von Rayner und die multifokalen IOLs von Alcon statistisch nicht verglichen, jedoch grafisch gegenübergestellt (Abb. 1a–d). Der gestrichelte Balken stellt dabei den Median der vorher beschriebenen monofokalen IOL dar und wurde als Bezugswert verwendet.

Kotrastsehen mesopisch

Frequenz 1,5 cpd 3 cpd 6 cpd 12 cpd 18 cpd

Median (Min/Max ) ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI ohne BI mit BI

C-flex /SuperflexRayner (1)

1,56 *3

(1,26/2,00)1,56 *2

(1,26/2,00)1,90 *2,3

(1,46/2,20)1,90 *2,3

(1,46/2,20)1,65 (0,00/2,26)

1,65 *3

(0,00/2,26)1,04 *3

(0,00/2,08)0,97 *3

(0,00/1,78)0,00 (0,00/1,36)

0,00(0,00/1,23)

TECNiS 1-PieceAMO (2)

1,61(1,26/2,00)

1,70 *1

(1,40/2,00)2,06 *1

(1,76/2,20)2,06 *1

(1,76/2,20)1,81(1,08/2,11)

1,65(0,00/2,11)

1,18(0,00/1,93)

1,18 (0,00/1,93)

0,00 *3

(0,00/1,81)0,00(0,00/1,08)

AsphiraHuman Optics (3)

1,70 *1

(1,26/2,00)1,70 (1,40/2,00)

2,06 *1 (1,76/2,20)

2,06 *1

(1,60/2,20)1,81 (1,36/2,11)

1,81 *1

(1,52/2,11)1,48 *1

(0,00/1,93)1,18 *1

(0,70/2,08)0,60 *2

(0,00/1,23)0,00 (0,00/1,23)

Tab. 3: Mesopische Kontrastsensitivität der drei monofokalen iOl-Modelle (Rayner, AMO, HumanOptics) ohne und mit Blendung (Bl)

*1 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 1 *2 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 2 *3 statistische Signifikanz im Vergleich zu Gruppe 3

Abb. 1a–d: Photopische Kontrastsensitivität ohne Blendung (a), mit Blendung (b), mesopische Kontrast-sensitivität ohne Blendung (c) und mit Blendung (d) bei der T-flex (Rayner), ReSTOR und ReSTOR toric (Alcon). Außerdem ist der Median der monofokalen iOl-Gruppen (Rayner, AMO, HumanOptics) aufgeführt

fACT-photopisch ohne Blendung

a

spatial frequency (cpd)

n T-flex n=11 n Restor n=6 n Restor toric n=4 n monofokale iOl n=91

1,5 3 6 12 18

log

Kont

rast

sens

itivi

tät

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

fACT-photopisch mit Blendung

b

1,5 3 6 12 18

fACT-mesopisch ohne Blendung

c

1,5 3 6 12 18

fACT-mesopisch mit Blendung

d

1,5 3 6 12 18


180

PresbyoPie

Sowohl die Ergebnisse der monofokal-torischen IOLs von Rayner als auch die multifokalen IOLs erzielten im Vergleich zum Bezugswert ähnliche Werte. Unter me so - pischen Bedingungen bei 18 cpd konnten auch hier selten Messwerte erhoben werden.

SchlussfolgerungDie routinemäßig erhobene Sehschärfe mit kontrastreichen Sehtafeln bei der Kon-trolle nach Implantation einer IOL spiegelt nur unzureichend den Seheindruck der Patienten im Alltag und die optische Qualität der IOL wider. Viele Messmethoden zur Erfassung der Kontrastsensitivität wurden entwickelt, um die Sehschärfe der Patienten auch unter verschiedenen Lichtbedingungen zu prüfen, und sind im Rahmen zahlreicher Studien beschrieben worden [1–9, 11, 12].

Der F.A.C.T.-Kontrastsehtest stellt eine leicht anwendbare Messmethode dar, die es erlaubt, die Kontrastsensitivität unter photopischen sowie mesopischen Bedingungen ohne und mit Blendung immer unter gleichbleibenden Lichteinstellungen zu messen [7, 8, 12]. Hohberger et al. untersuchten mit diesem Test 61 Patienten mit gesunden, phaken Augen unter photopischen und mesopischen Bedingungen jeweils ohne und mit Blendung und berichteten von einer hohen Zuverlässigkeit der Messergebnisse. Nachteilig bei dieser Messmethode war jedoch die hohe Ratewahrscheinlichkeit von 33,3 % und der Decken- bzw. Bodeneffekt [7]. Der Deckeneffekt (englisch: ceiling effect) bezeichnet einen Messfehler, der auf der Überschreitung des Messbereichs beruht. Sein Gegenstück, ein Messfehler durch Unterschreitung des Messbereichs, heißt Bodeneffekt (englisch: floor effect). Dies bestätigten auch Pseudovs et al. durch die Untersuchung von drei Patientengruppen: nach LASIK-Behandlungen, mit Katarakt sowie Patienten mit gesunden (phaken) Augen [4].

Im Rahmen der Studie trat ein Deckeneffekt jedoch nur vereinzelt auf. Der Boden-effekt war unter mesopischen Bedingungen in den höheren Frequenzbereichen von 18 cpd oder auch 12 cpd gehäuft anzutreffen.

In den Studien von Montés-Mico et al. [2, 3] wurde der F.A.C.T.-Test zum Vergleich einer monofokalen mit einer refraktiv-multifokalen IOL durchgeführt. Die Mes-sungen unter photopischen Lichtverhältnissen in Ferne und Nähe zeigten, dass in der multifokalen IOL-Gruppe bis zur dritten Monatskontrolle statistisch signifikant niedrigere Wertevorlagen. Ab der sechsten Monatskontrolle verbesserte sich die Kontrastsensitivitätjedoch soweit, dass kein statistisch signifikanter Unterschied gefunden werden konnte [2]. Die Messungen nach 18 Monaten zeigten photopisch keine Unterschiede zwischen den Gruppen, jedoch lagen gerade bei hohen Fre-quenzbereichen untermesopischen Bedingungen statistisch signifikant niedrigere Werte in der refraktiv-multifokalen IOL-Gruppe vor [3].

Ähnliche Untersuchungen wurden 2010 von Mesci et al. durchgeführt [10]. In einem Gruppenvergleich wurde die photopische Kontrastsensitivität bei Patienten nach bilateraler Implantation monofokaler, akkommodativer, diffraktiv-multifokaler

181

und refraktiv-multifokaler IOLs in einer Entfernung von 3 m gemessen. Im niedrigen Frequenz-bereich lagen die monokular gemessenen Werte der monofokalen und ak-kommodativen IOL signifikant höher als bei der refraktiv-multifokalen IOL-Gruppe. Binokular konnten keine Unterschiede festgestellt werden. Im höheren Frequenzbe-reichzeigten sich signifikant höhere Werte bei den Patienten mit monofokalen und akkommodativen IOLs im Vergleich zu den Patienten mit diffraktiv- und refraktiv-multifokalen IOL [10].

Die vorliegende Studie zeigte im Gruppenvergleich der monofokalen IOLs ver-gleichbare Ergebnisse, es lagen jedoch vereinzelt signifikant niedrigere Werte bei den Patienten mit der IOL C-flex/Superflex im Vergleich zu denen mit der Asphira und Tecnis 1-Piece vor. Die grafische Darstellung der monofokal-torischen IOLs und der diffraktiv/diffraktiv-torischen MIOLs zeigte einen vergleichbaren Verlauf der Mess-reihe. Auch beim Vergleich mit dem Median der vorher beschriebenen monofokalen IOLs waren nur geringe Unterschiede nachweisbar. Bei MIOLs wird in der Regel von einer geringeren KS ausgegangen als bei monofokalen IOLs. Im untersuchten Patien-tenkollektiv fielen die Ergebnisse der ReSTOR jedoch recht gut aus. Eine feste Aussa-ge kann jedoch aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht getroffen werden.

Durch seine konstant eingestellten Lichtbedingungen, die einfache Handhab-barkeit und feinen Abstufungen der Kontrastsensitivitätsmessung ist der Functional Vision Analyzer gut für den Klinikalltag geeignet, um den Seheindruck pseudopha-ker Patienten widerzuspiegeln und gegebenenfalls die Qualität der implantierten IOLs zu beurteilen. Nachteilig ist die hohe Ratewahrscheinlichkeit während der Messung und die geringe Weite des Messspektrums in den niedrigen und hohen Kontraststufen.

Die Auswertungen dieser Studie entstanden im Rahmen der Entwicklung eines Datenregisters, das mit seinen Ergebnissen eine Möglichkeit zur Beurteilung op-tischer Qualität verschiedener IOL-Modelle bietet und auch für zukünftige Studien eine Grundlage bildet.

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PresbyoPie

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183

Evaluation einer aberrationskorrigierenden, rein diffraktiven, torischen multifokallinse (tmIOL)

ZusammenfassungFragestellung: Klinische Beurteilung einer aberrationskorrigierenden, pupillenunab-hängigen, rein diffraktiven, torischen Multifokallinse (tMIOL).Methoden: In einer prospektiven multizentrischen Studie wurden im Rahmen der Kataraktoperation bei Patienten mit präoperativem Astigmatismus ≥0,75 dpt die tMIOL Tecnis ZMT (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA, USA) implantiert. Subjektive Refrakti-on, korrigierte und unkorrigierte Sehschärfe (CDVA, UDVA, CNVA, UNVA), monokular und binokular (Nähe in 30 cm und Ferne [logMAR]), wurden durchgeführt. Ergebnisse: Eine signifikante Verbesserung des CDVA (p < 0,01) mit signifikanter Reduktion des Zylinders (p < 0,01) konnte postoperativ festgestellt werden. Die mittlere post-operative binokulare UDVA und UNVA waren 0,04 ± 0,10 und 0,06 ± 0,12. Die monokulare UDVA und UNVA lagen bei 0,20 oder besser in 85,4 % und 87,0 % der Augen. Der mittlere binokulare logMAR unkorrigierte Intermediärvisus (UIVA) betrug 0,21 ± 0,20.Schlussfolgerung: Die Implantation der torischen Multifokallinse ist einfach durch-führbar und eignet sich zur visuellen Rehabilitation bei Kataraktpatienten mit kornealem Zylinder.

SummaryPurpose: Clinical evaluation of an aberration correcting, pupil independent, pure diffrac-tive, toric multifocal intraocular lens (tMIOL).Methods: In a prospective, multicenter clinical study, patients that underwent cataract sur-gery with an expected corneal astigmatism ≥ 0.75 diopters (D) and implantation of the toric multifocal IOL Tecnis ZMT (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA, USA) were evaluated. Changes in uncorrected (UDVA, UNVA) and corrected (CDVA, CNVA), logMAR distance and manifest refraction were evaluated. Results: A significant improvement in CDVA was observed postoperatively (p < 0.01), with a significant reduction in manifest cylinder (p < 0.01). A significant improvement in CDVA was observed postoperatively (p < 0.01), with a significant reduction in manifest cylinder (p < 0.01). Mean postoperative binocular UDVA and UNVA were 0.04 ± 0.10 and 0.06 ± 0.12, respectively. Monocular UDVA and UNVA was 0.20 or better in 85.4 % and 87.0 % of eyes, respectively. Mean binocular logMAR UIVA was 0.21 ± 0.20.Conclusions: The implantation of the multifocal toric IOL is an easy to perform procedure that provides a good visual rehabilitation in eyes with corneal astigmatism.

f. T. A. Kretz, K. linz,M. Safwat Aziz Attia, A. fitting, R. Khoramnia, G. U. Auffarth

184

PresbyoPie

methodenIm Rahmen einer multizentrischen, klinischen Studie wurden 57 Augen von 38 Pati-enten mit einem Alter von 37 bis 84 Jahren eingeschlossen, die im Rahmen der Ope-ration des grauen Stars, zur Korrektur eines vorhandenen kornealen Astigmatismus >0,75 dpt eine multifokal torische Intraokularlinse (tMIOL) (Tecnis ZMT) erhielten. Prä-operativ erfolgte eine vollständige, augenärztliche Untersuchung. Des Weite- ren wurden folgende apparative Untersuchungen durchgeführt: Biometrie (IOLMaster, Carl Zeiss Meditec AG), Goldmann-Applanationstonometrie. Zwei bis vier Monate post-operativ wurden die manifeste korrigierte Sehschärfe für Ferne und Nähe (CDVA, CNVA) sowie die unkorrigierte Sehschärfe für Ferne, Zwischenbe-reich und Nähe (UDVA, UIVA, UNVA) jeweils binokular und monokular untersucht.

EinleitungDie Anzahl der Patienten, die einen präoperativen Astigmatismus von >1,5 dpt auf-weisen, liegt bei 15 bis 22 %, >1,0 dpt sogar bei 36 bis 39 % [1–4]. Das visuelle Er-gebnis im Rahmen der Kataraktchirurgie kann durch die Korrektur des kornealen Astigmatismus deutlich verbessert werden. Torische Linsen wurden zur Verbesse-rung der Vorhersagbarkeit und Wiederhohlbarkeit astigmatischer Korrekturen im Vergleich zu hornhautrefraktiven Verfahren entwickelt. Die Anwendung torischer IOLs verringert die Nachteile und Nebenwirkungen von inzisionalen astigmatischen Korrekturen [5–10]. Gleichzeitig hebt es die Limitationen und Nebenwirkungen der kornealen Excimerlaser-Korrekturen des Astigmatismus auf [11].

Diese Studie beschreibt die klinischen Erfahrungen mit einer neuen torischen Multifokallinse, der Tecnis ZMT (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA, USA). Hier-bei handelt es sich um eine rein diffraktive, pupillenunabhängige, torische Multi-fokallinse zur Korrektur des kornealen Astigmatismus und der Presbyopie im Rah-men der Kataraktoperation (Abb. 1).

Abb. 1: Tecnis ZMT (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA, USA)

185

Tab. 1: Monokulare Visusergebnisse 1–3 Monate postoperativ

Gesamt ZMT150 ZMT225 ZMT300 ZMT400

Median (Range)

57 17 15 12 13

UDVA 0,10 (–0,10 bis 0,70)

0,10 (0,00 bis 0,30)

0,10 (–0,10 bis 0,40)

0,20 (0,00 bis 0,70)

0,10 (–0,10 bis 0,40)

CDVA 0,00 (–0,20 bis 0,30)

0,00 (–0,10 bis 0,20)

0,00 (–0,20 bis 0,10)

0,00 (0,00 bis 0,30)

0,00 (–0,10 bis 0,10)

UNVA 0,00 (–0,10 bis 0,60)

0,00 (0,00 bis 0,30)

0,00 (–0,10 bis 0,40)

0,20 (0,00 bis 0,60)

0,00 (–0,10 bis 0,20)

DCNVA 0,00 (–0,10 bis 0,60)

0,00 (–0,10 bis 0,30)

0,00 (0,00 bis 0,30)

0,10 (0,00 bis 0,60)

0,00 (0,00 bis 0,30)

UiVA 0,20 (–0,10 bis 0,40)

0,20 (–0,10 bis 0,40)

0,10 (0,10 bis 0,40)

0,30 (0,10 bis 0,40)

0,20 (0,10 bis 0,40)

ErgebnisseDas Alter der Patienten lag zwischen 37 bis 84 Jahren mit einem Mittelwert von 58,6 ± 10,9 Jahren (Mittelwert ± SD). Der mittlere präoperative korneale Astigmatismus lag bei 1,92 ± 0,75 dpt (Range, 0,78 bis 3,63 dpt), mit sechs Augen (10,5 %) unter einem Wert von 1,0 dpt, 29 Augen (50,9 %) zwischen 1,0 und 2,0 dpt und 22 Augen (38,6 %) mit einem kornealen Astigmatismus von mehr als 2,0 dpt. Es wurde daher die tMIOL ZMT150 in 17 Augen (29,8 %), ZMT225 in 15 Augen (26,3 %), ZMT300 in zwölf Augen (21,1 %) und die ZMT400 in 13 Augen (22,8 %) implantiert.

Tabelle 1 fasst die postoperativen Ergebnisse zusammen. Es konnte ein signifi-kanter Anstieg der monokularen CDVA von 0,20 ± 0,19 präoperativ auf 0,02 ±0,08 post-operativ (p < 0,01) festgestellt werden. Der postoperative monokulare logMAR UDVA war 0,20 oder besser in 85,4 % der Augen und 0,30 oder besser in 91,7 % (Tabelle 2). Im Vergleich der klinischen Ergebnisse zwischen den einzelnen Gruppen mit verschie-denen tMIOL-Modellen zeigte sich kein signifikanter Unterschied (p ≥ 0,11). Es zeigten sich jedoch Unterschiede in der Verteilung des UDVA, UIVA und UNVA (Tabelle 2).

DiskussionIm Vergleich zu monofokalen IOLs haben MIOLS das Potenzial, die Brillenunab-hängigkeit zu erhöhen und somit die Lebensqualität zu verbessern. Yamauchi et al. haben bereits die MIOL mit der gleichen Plattform wie die hier beurteilte tMIOL mit der monofokalen IOL aus dem gleichen Material verglichen [12]. Hierbei konnte nur im Bezug auf Autofahren bei Nacht im Vergleich der subjektiven Zufriedenheit ein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden. Andere Autoren konnten

Kretz et al.: Evaluation einer aberrationkorrigierenden, rein diffraktiven tMiOl

186

PresbyoPie

ebenfalls gute Ergebnisse mit MIOLs feststellen [13–16]. Jedoch schränkte oft ein vorhandener kornealer Astigmatismus die Verwendung von MIOLs ein [1–4]. Die Entwicklung von torischen Multifokallinsen zeigt hierbei ein großes Potenzial zur Verbesserung der Brillenunabhängigkeit im Rahmen der Kataraktoperation. Alió et al. konnten mit der Vektoranalyse nach Implantation einer torischen diffraktiven multifokalen IOL im Rahmen einer prospektiven Fallserie an 23 Augen von zwölf Patienten eine hervorragende Vorhersagbarkeit der Astigmatismuskorrektur nach-weisen [17]. Mojzis et al. berichteten über eine gute Rotationsstabilität der gleichen tMIOL über einen Zeitraum von zwölf Monaten [18].

Im Rahmen dieser Studie konnte im Zeitraum von ein bis drei Monaten postope-rativ ein mittlerer logMAR UDVA, UNVA und UIVA von 0,12, 0,10 und 0,21 festgestellt werden. Bellucci et al. [19] evaluierten die visuellen Ergebnisse einer anderen dif-fraktiver tMIOL (AT.LISA 909M, Carl Zeiss Meditec) in einer vorangegangenen Ko-hortenstudie mit 284 Augen von 142 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten. Hierbei konnten die Autoren gute visuelle und refraktive Ergebnisse mit der untersuchten tMIOL feststellen [19], die jedoch etwas schlechter waren als die der aktuellen Kohortenstudie mit der Tecnis ZMT MIOL.

Nach unserem Wissensstand ist dies die erste Studie zur klinischen Evaluation einer multifokal torischen, rein diffraktiven und pupillenunabhängigen Intraoku-larlinse, der Tecnis ZMT. Wir konnten beweisen, dass diese tMIOL gute visuelle Er-gebnisse mit hoher Brillenunabhängigkeit liefert.

Gesamt(57)

ZMT150(17)

ZMT225(15)

ZMT300(12)

ZMT400(13)

UDVA ≤ 0,00 19/48 (39,6 %) 6/13 (46,2 %) 6/13 (46,2 %) 2/9 (22,2 %) 5/13 (38,5 %)

UDVA ≤ 0,10 30/48 (62,5 %) 7/13 (53,8 %) 10/13 (76,9 %) 4/9 (44,4 %) 9/13 (69,2 %)

UDVA ≤ 0,20 41/48 (85,4 %) 12/13 (9,3 %) 11/13 (84,6 %) 6/9 (66,7 %) 12/13 (92,3 %)

UDVA ≤ 0,30 44/48 (91,7 %) 13/13 (100 %) 12/13 (92,3 %) 7/9 (77,8 %) 12/13 (92,3 %)

UNVA ≤ 0,00 24/46 (52,2 %) 7/12 (58,3 %) 7/13 (53,8 %) 2/9 (22,2 %) 8/12 (66,7 %)

UNVA ≤ 0,10 30/46 (65,2 %) 9/12 (75,0 %) 9/13 (69,2 %) 3/9 (33,3 %) 9/12 (75,0 %)

UNVA ≤ 0,20 40/46 (87,0 %) 10/12 (83,3 %) 12/13 (92,3 %) 6/9 (66,7 %) 12/12 (100 %)

UNVA ≤ 0,30 44/46 (95,7 %) 12/12 (100 %) 12/13 (92,3 %) 8/9 (88,9 %) 12/12 (100 %)

UiVA ≤ 0,00 1/34 (2,9 %) 1/9 (11,1 %) 0/10 (0 %) 0/9 (0 %) 0/8 (0 %)

UiVA ≤ 0,10 13/34 (38,2 %) 3/9 (33,3 %) 7/10 (70 %) 2/9 (22,2 %) 2/8 (25,0 %)

UiVA ≤ 0,20 24/34 (70,6 %) 6/9 (66,7 %) 9/10 (90 %) 3/9 (33,3 %) 6/8 (75,0 %)

UiVA ≤ 0,30 26/34 (76,5 %) 7/9 (77,8 %) 9/10 (90 %) 4/9 (44,4 %) 6/8 (75,0 %)

Tab. 2: Zusammenfassung der kumulierten Sehschärfe aufgeteilt nach tMiOl-Modellen

187

ZusammenfassungZur Verbesserung der postoperativen Brillenunabhängigkeit nach Kataraktopera-tion ist die Korrektur des kornealen Astigmatismus unabdingbar. Im Bereich der monofokalen Intraokularlinsen haben sich daher bereits torische Linsen durchge-setzt. Noch dringender zeigt sich die Indikation zur Korrektur der Zylinderwerte in der Versorgung von Patienten mit multifokalen Intraokularlinsen, da hier der Aufbau der Optiken und die daraus resultierende Lichtverteilung die Sehqualität stark beeinträchtigen kann.

Neue Intraokularlinsenmodelle mit multifokalen Optiken, wie die in dieser Stu-die beschriebenen Tecnis-ZMT-Modelle, die zusätzlich mit einer Korrektur des kor-nealen Astigmatismus versehen sind, tragen daher erheblich zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse unserer Patienten bei.

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Analyse der 3-monats-Ergebnisse nach Implantation eines kornealen Inlays in pseudophaken Augen

EinleitungDas KAMRA-Inlay wird seit geraumer Zeit zur Presbyopiekorrektur in das nicht do-minante, phake Auge implantiert, häufig in Kombination mit einer LASIK-Operation. Da auch pseudophake Patienten eine Unabhängigkeit von der Nah- und Fernbrille wünschen, wird in solchen Fällen in der Regel eine Multifokallinse im Rahmen einer Kataraktoperation eingesetzt. Dies war die Motivation, das KAMRA-Inlay in Kombi-nation mit einer Kataraktoperation an beiden Augen zu implantieren und mit einer entsprechenden Kontrollgruppe prospektiv zu vergleichen.

methodenIm Rahmen der durchgeführten Studie wurde der Visus, die Refraktion, das Gesichts-feld sowie das Kontrastsehen drei Monate nach einer Kataraktoperation an beiden Augen in Kombination mit der Implantation des KAMRA-Inlays (AcuFocus Inc.) im nicht dominanten Auge analysiert. Hierzu wurden 14 Patienten mit Cataracta pro- vecta in diese Studie eingeschlossen, die an beiden Augen im Rahmen von zwei separaten Operationen am grauen Star operiert worden sind. An beiden Augen wur-de eine monofokale Intraokularlinse (ZA9003, AMO Inc.) mit der Zielrefraktion Em-metropie implantiert. Von diesen 14 Patienten wurde bei sieben Patienten am nicht dominanten Auge die Kataraktoperation mit der Implantation eines KAMRA-Inlays in einer Sitzung kombiniert.

Im Anschluss wurden der unkorrigierte Nah- und Fernvisus, der korrigierte Nah- und Fernvisus sowie die Defokuskurven, das Kontrastsehen und das Gesichtsfeld un-tersucht. Die Studienvisiten erfolgten ein, vier und zwölf Wochen postoperativ.

Das Studienkollektiv bestand aus insgesamt 14 Patienten und gliederte sich in neun Frauen und fünf Männer. Das Alter in diesem Kollektiv betrug im Median 68,5 Jahre mit einer Spannweite von 45 bis 81 Jahren. Alle Operationen wurden von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt. Das aus 14 Patienten bestehende Studien kollektiv wurde in zwei äquivalente Gruppen eingeteilt, die sogenannte „KAMRA-Cat-Gruppe“ und die sogenannte „Kontrollgruppe“. In der KAMRA-Cat-Gruppe, die aus sieben Pa-

M. Elling, H. B. Dick

190

PresbyoPie

tienten bestand, wurde die Kataraktoperation an beiden Augen mit der Implantation eines KAMRA-Inlays am nicht dominanten Auge kombiniert. In der Kontrollgruppe, die ebenfalls aus sieben Patienten bestand, wurde nur eine Kataraktoperation an beiden Augen durchgeführt, ohne eine weitere Operation.

Das KAMRA-Inlay wurde entwickelt, um den Nahvisus bei presbyopen Patienten zu verbessern. Es lässt sich einfach in das nicht dominante Auge implantieren und hat nur einen geringen Einfluss auf den Fernvisus. Das Inlay selbst weist keine Brechkraft auf und fungiert wie eine stenopäische Lücke zur Erhöhung der Tiefen-schärfe. Des Weiteren handelt es sich bei der Implantation des KAMRA-Inlays um ein „reversibles“ Verfahren. Das KAMRA-Inlay weist bis zu 8400 Mikroperforationen auf und hat einen Gesamtdurchmesser von 3,8 mm sowie einen Innendurchmesser von 1,6 mm. Aufgrund seiner Flexibilität passt sich das KAMRA-Inlay im Rahmen der Implantation der Kurvatur der Hornhaut an.

Operatives VorgehenIn der sogenannten „KAMRA-Cat-Prozedur“ wurde am dominanten Auge eine Standardkataraktoperation mit der Implantation einer monofokalen Intraokular-linse (ZA9003, AMO Inc.) durchgeführt. Die Zielrefraktion betrug Emmetropie, und es wurde keine weitere Operation durchgeführt. Am nicht dominanten Auge wurde in dieser Gruppe zunächst eine korneale Tasche mit dem iFS-Femtosekundenlaser (AMO Inc.) in 200 µm Tiefe präpariert. Anschließend wurde eine Standardkatarakt-operation mit der Implantation einer monofokalen Intraokularlinse mit der Ziel-refraktion Emmetropie (ZA9003, AMO Inc.) vorgenommen. Abschließend wurde das KAMRA-Inlay in die zuvor präparierte, intrastromale korneale Tasche implantiert (Abb. 1).

Abb. 1: KAMRA-inlay in einem pseudphaken Auge

191

In der Kontrollgruppe wurde sowohl am dominanten als auch am nicht do-minanten Auge im Rahmen von zwei separaten Operationen eine standardisierte Kataraktoperation mit der Implantation einer monofokalen Intraokularlinse (ZA9003, AMO Inc.) mit der Zielrefraktion Emmetropie durchgeführt. Es wurden in dieser Gruppe keine weiteren Operationen durchgeführt.

StudienergebnisseIm Rahmen der durchgeführten Studie wurden der Fern-, Intermediär- und Nah visus in beiden Behandlungsgruppen ermittelt. Die Patienten der KAMRA-Cat-Gruppe erreichten einen Monat postoperativ einen unkorrigierten Nahvisus von 0,11 logMAR und einen unkorrigierten Intermediärvisus von 0,07 logMAR. Die Patienten der Kon-trollgruppe erzielten einen Monat postoperativ einen deutlich geringeren unkorri-gierten Nahvisus von 0,35 logMAR sowie einen geringeren unkorrigierten Interme-diärvisus von 0,21 logMAR. Dieser Trend bestätigte sich auch bei den funktionellen Ergebnissen nach drei Monaten. Hier zeigten sich in der KAMRA-Cat-Gruppe (Abb. 2) ein unkorrigierter Nahvisus von 0,11 logMAR und ein unkorrigierter Intermediär visus von 0,06 logMAR. Die Augen der Kontrollgruppe erzielten einen korrigierten Nahvi-sus von 0,32 logMAR und einen unkorrigierten Intermediärvisus von 0,20 logMAR.

Des Weiteren wurden die Refraktionsergebnisse der KAMRA-Cat-Gruppe und der Kontrollgruppe drei Monate postoperativ analysiert. Hier zeigte sich in der KAMRA-Cat-Gruppe am dominanten Auge eine Sphäre im Median von –0,25 dpt (Spannweite –0,25 bis +0,25 dpt) sowie ein Zylinder im Median von –0,75 dpt (Spannweite –1,0 bis 0,0 dpt). Am nicht dominanten Auge mit dem KAMRA-Inlay zeigte sich eine Sphäre im Median von –0,25 dpt (Spannweite –1,5 bis +0,5 dpt) und ein Zylinder im Median

Abb. 2: fern-, intermediär- und Nahvisus 3 Monate postoperativ

Mittel

KAMRA-Cat-Gruppe / 3 Monate postOP

Visu

s (lo

gMAR

)

udva uiva unva cdva dcnva dciva cnva

-0,15

-0,10

-0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,030,06

0,11

-0,01 -0,01

0,20

0,06

Elling, Dick: Analyse der 3-Monats-Ergebnisse nach implantation eines kornealen inlays ...

n

192

PresbyoPie

von 0,0 dpt (Spannweite –0,5 bis 0,0 dpt). In der Kontrollgruppe stellte sich drei Monate postoperativ am dominanten Auge eine Sphäre im Median von +0,5 dpt (Spannweite –0,5 bis +1,5 dpt) und ein Zylinder im Median von –0,5 dpt (Spannweite –1,75 bis –0,25 dpt) dar. Am nicht dominanten Auge ergab sich eine Sphäre im Me-dian von +0,25 dpt (Spannweite 0,0 bis +1,75 dpt) und ein Zylinder im Median von –0,75 dpt (Spannweite –1,25 bis 0,0 dpt).

Ein und drei Monate postoperativ wurden Defokuskurven erstellt. Die Patienten der KAMRA-Cat-Gruppe erreichten nach einem Monat wie auch nach drei Monaten postoperativ einen besseren Intermediärvisus und auch einen besseren Nahvisus als die Kontrollgruppe (Abb. 3).

Die Gesichtsfelduntersuchung wies drei Monate postoperativ in der KAMRA-Cat-Gruppe am nicht dominanten KAMRA-Auge einen Mean Defect von 4,36 dB und am nicht dominanten Kontrollauge von 2,71 dB auf, ohne signifikanten Unterschied zwischen diesen Augen.

Weiterhin wurde in beiden Gruppen das Kontrastsehen drei Monate postoperativ untersucht. Im Rahmen der Untersuchung zeigten sich unter binokularen photo-pischen Bedingungen ohne Blendung in der KAMRA-Cat-Gruppe sowie in der Kontroll-gruppe ein nahezu identisches Kontrastsehen. Auch unter binokularen mesopischen Bedingungen ohne Blendung lag kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen vor. Das Kontrastsehen war in der KAMRA-Cat-Gruppe unter binokularen, mesopischen Untersuchungsbedingungen mit Blendung im Vergleich zur Kontrollgruppe diskret reduziert (Abb. 4).

Abb. 3: Defokuskurven für KAMRA-Cat-Gruppe und Kontrollgruppe 3 Monate postoperativ

3 Monate postOP

Visu

s (lo

gMAR

)

Defokus (Dioptrien)

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2

KAMRA-Cat-Gruppe Kontrollgruppen n

193

FazitPseudophake Patienten mit monofokalen Intraokularlinsen an beiden Augen in Kom-bination mit dem KAMRA-Inlay am nicht dominanten Auge erzielten im Vergleich zu pseudophaken Patienten ohne korneales Inlay einen deutlich besseren Nah- bzw. Gebrauchsvisus. In der KAMRA-Cat-Gruppe trat im Vergleich zur Kontrollgrup-pe eine nur diskrete Gesichtsfeldeinschränkung und ein geringfügig reduziertes Kontrast sehen ein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das KAMRA-Inlay am nicht dominanten Auge den Nahvisus bei pseudophaken Patienten verbessern kann. Es zeigte sich in unserem Studienkollektiv ein sehr hohes Maß an Patientenzufriedenheit, insbeson-dere beim Lesen und im Alltag. Somit ist die kombinierte „KAMRA-Cat-Prozedur“ eine interessante Alternative für bestimmte pseudophake Patienten.

Abb. 4: Kontrastsehen 3 Monate postoperativ

Binokular, mesopisch mit Blendung3 Monate postOP

log

Kont

rast

sens

itivi

tät

Raumfrequenz (Cycles per Degree)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 2,5 3 6 12 18

Elling, Dick: Analyse der 3-Monats-Ergebnisse nach implantation eines kornealen inlays ...

KAMRA-Cat-Gruppe Kontrollgruppen n

195

Evaluation von Visus und Lesefähigkeit mithilfe des Salzburg Reading Desks nach Implantation einer trifokalen IOL

ZusammenfassungFragestellung: Evaluation einer diffraktiven trifokalen Intraokularlinse (IOL) mit Be urteilung der Lesefähigkeit anhand des Salzburg Reading Desks (SRD). Methodik: Im Rahmen einer fortlaufenden prospektiven Studie wurde bei 21 Augen von 11 Kataraktpatienten die FineVision IOL (PhysIOL, Belgien) implantiert. Bei den Nach-kontrollen wurden der unkorrigierte und der korrigierte Fernvisus (UDVA, CDVA), Inter-mediärvisus (UIVA, DCIVA) und Nahvisus (UNVA, DCNVA) ermittelt. Die Leseschärfe, Lesegeschwindigkeit und kleinste lesbare Schrift wurden mit dem SRD bei der für den Patienten schärfsten Lese- und Intermediärdistanz gemessen.Ergebnisse: Der UDVA betrug im Median 0,06 logMAR (0,42 bis –0,12), wobei der CDVA einen Median von –0,08 logMAR (0,10 bis –0,18) zeigte. Der Median beim UIVA war 0,02 logMAR (0,28 bis –0,08) und beim DCIVA –0,06 logMAR (0,22 bis –0,16). Der Me-dian beim UNVA betrug 0,14 logMAR (0,34 bis –0,04) und beim DCNVA 0,06 logMAR (0,30 bis –0,10). Die monokulare fernkorrigierte Untersuchung im subjektiv schärfsten Intermediärabstand ergab einen Median der Leseschärfe von 0,18 logMAR (0,46 bis 0,03), während der Median der binokularen Untersuchung bei 0,08 logMAR (0,29 bis –0,03) lag. Schlussfolgerungen: Die FineVision IOL bietet postoperativ gute funktionelle Ergebnisse im Fern-, Nah- und vor allem im Intermediärbereich mit einer hohen Patientenzufrieden-heit und einer hohen Brillenunabhängigkeit.

Summary Purpose: Evaluation of a diffractive trifocal intraocular lens (IOL) including evaluation of the reading performance using the Salzburg Reading Desk (SRD). Methods: In a long term prospective study, 21 eyes of 11 patients undergoing cataract surgery received the trifocal FineVision IOL (PhysIOL, Belgium). Follow-up examinations included uncorrected and corrected distance visual acuity (UDVA, CDVA), uncorrected and distance corrected intermediate (UIVA, DCIVA) as well as near visual acuity (UNVA, DCNVA). Reading acuity, reading speed and smallest log-scaled print size were evaluated using the SRD at the patient’s preferred near and intermediate distance.Results: Postoperative results showed a median UDVA of 0.06 logMAR (0.42 to –0.12) and a median CDVA of –0.08 logMAR (0.10 to –0.18). Median UIVA was 0.02 logMAR

M. Safwat Aziz Attia, f. T. A. Kretz, R. Khoramnia, A. fitting, K. linz, G. U. Auffarth

196

(0.28 to monocular distance corrected reading acuity examination at subjective interme-diate distance resulted in a median of 0.18 logMAR (0.46 to 0.03), whereas the binocular examination resulted in a median of 0.08 logMAR (0.29 to –0.03).Conclusions: The FineVision trifocal, diffractive IOL provides good postoperative functional results regarding far, near and especially intermediate vision with a high rate of patient satisfaction and spectacle independence.

HintergrundDie Implantation von Intraokularlinsen (IOLs) stellt nicht nur für Kataraktpatienten eine Therapieoption dar, sondern auch für Kandidaten eines refraktiven Linsenaus-tausches. Da von den meisten Patienten durch einen Linsenaustausch eine Brillen- unabhängigkeit angestrebt wird, wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Modelle von IOLs für unterschiedliche Lebensbedürfnisse und Aktivitäten ent-wickelt. Trotz der mit multifokalen Intraokularlinsen zusammenhängenden pho-tischen Phänomenen, werden diese von vielen Patienten immerhin bevorzugt, um eine Brillenunabhängigkeit in allen Abständen zu erreichen. Dabei handelt es sich um Patienten, bei denen die Nah- bzw. Lese- und Intermediär- bzw. Computerdistanz einen großen Teil der alltäglichen Aktivitäten darstellt. Zu den vielversprechenden IOL-Modellen zählen die trifokalen IOLs, darunter die FineVision IOL (PhysIOL, Belgien), mit einer Nahaddition von 3,5 dpt und einer Intermediäraddition von 1,75 dpt. Zur Beurteilung der Leseleistung in unterschiedlichen Abständen steht das Salzburg Reading Desk (SRD) zur Verfügung (Abb. 1), mit dem Messungen unter standardisierten Bedingungen durchgeführt werden können.

Ziel der Studie bestand in der klinischen Evaluation der trifokalen Fine-Vision IOLmit Beurteilung der Lesefähigkeit anhand des SRDs und Evaluation der Patienten zufriedenheit und Brillenunabhängigkeit anhand eines Fragebogens.

Abb. 1: Salzburg Reading Desk(Abbildung aus firmenfundus: SRD Vision, hier ohne Kamera, Tastatur und externen Monitor )

PRESByOPiE

197

Safwat Aziz Attia et al.: Evaluation von Visus und lesefähigkeit mithilfe des Salzburg Reading Desks …

methodenIm Rahmen einer fortlaufenden prospektiven klinischen Studie wurden 21 Augen von elf Kataraktpatienten nach der Implantation der trifokalen FineVision IOL post-operativ untersucht. Der Zeitraum für die Untersuchungen lag mindestens bei drei Monaten postoperativ, um stabile Visuswerte zu garantieren. Die Nachkontrollen umfassten sowohl die Bestimmung vom monokularen als auch vom binokularen Visus in der Ferne bei 4 m, im Intermediärbereich bei 80 cm und im Nahbereich bei 40 cm. Dies erfolgte anhand von ETDRS-Tafeln jeweils ohne und mit Fernkorrektion.

Des Weiteren wurde die Leseschärfe mit dem Salzburg Reading Desk (SRD) ermittelt. Bei der Untersuchung am SRD liest der Patient logarithmisch-skalierte Colenbrander-Sätze vor. Währenddessen werden die Schallwellen mittels eines Mikrofons verfolgt und somit die Lesegeschwindigkeit in Wörtern pro Minute angegeben. Die Lese dauer wird mit einer internen Stoppuhr gemessen und in Sekunden angezeigt. Für jede Satzgröße erfolgt eine getrennte Messung, die bei einem gesunden Auge eine Min-destgeschwindigkeit von 80 wpm aufweisen muss. Außerdem wird während der ge-samten Messung der Leseabstand zwischen einem Referenzpunkt auf der Stirn des Probanden und der Mitte des Lesetextes mittels zwei Kameras gemessen. Anschlie-ßend wird für jede Messung der durchschnittliche Leseabstand ermittelt [1, 2]. Somit lässt sich die Leseschärfe aus der Schriftgröße und dem Leseabstand des kleinsten lesbaren Satzes mit einer Mindestgeschwindigkeit von 80 wpm bestimmen.

Mit dem Ziel, die schärfsten Abstände und die Leseleistung der Linse zu evaluie-ren, wurde die Untersuchung für den Nah- sowie den Intermediärbereich durchge-führt, jeweils ohne Korrektion und mit Fernkorrektion. Zuerst wurde bei festen Ab-ständen von 40 cm und 80 cm gemessen. Danach durfte sich der Patient den subjektiv schärfsten Punkt sowohl im Nah- als auch im Intermediärbereich suchen. Neben der monokularen Untersuchung wurden ebenfalls die binokularen Ergebnisse ermittelt.

Die FineVision Intraokularlinse (Abb. 2, 3) von PhysIOL ist eine asphärische diffraktive trifokale IOL, die eine Intermediäraddition von 1,75 dpt und eine Nah-

Abb. 2: fineVision iOl (PhysiOl, Belgien), Abbildung aus firmenfundus

Abb. 3: fineVision iOl postoperativ

198

PresbyoPie

addition von 3,5 dpt bietet. Dabei handelt es sich um eine Kombination zweier bi-fokaler Profile: Das erste Profil mit einer Nahaddition von 3,5 dpt und das zweite Pro-fil mit einer Nahaddition von 1,75 dpt. Der Anteil an Lichtenergie, der der doppelten Konvergenz der Nahaddition zugeteilt wird, liegt beim ersten Profil beim Ultranah-punkt von 7 dpt und geht deswegen verloren, wohingegen er beim zweiten Profil bei 3,5 dpt liegt und somit zur Verstärkung der Nahaddition bei 3,5 dpt beiträgt. Dadurch reduziert such der Energieverlust von 20 % auf 15 % [3].

Weitere Besonderheiten der FineVision IOL bestehen in der Konvolution und der Apodisation, die zu einer Verringerung der Blendungserscheinungen bei Nacht bei-tragen [3, 4]. Einerseits führt die Glättung der Grenzflächen der diffraktiven Struk-turen, die Konvolution, zu einer signifikanten Reduktion des an diesen Grenzflächen entstehenden Streulichts. Andererseits ermöglicht die Apodisation mit der abneh-menden Höhe der diffraktiven Strukturen Richtung Peripherie eine unterschiedliche Lichtverteilung auf die drei Brennpunkte bei unterschiedlichen Pupillen größen [4]. Durch den abnehmenden Lichtanteil für den Nah- und Intermediärbereich zuguns-t en der Ferne bei weiter Pupille verringern sich das damit verbundene Streulicht und die Blendungserscheinungen.

ErgebnissePostoperativ zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Ziel und erreichtem spärischen Äquivalent (Wilcoxon Test, p > 0,05) (Tab. 1). 48 % der Augen lagen innerhalb von ±0,25 dpt von der Emmetropie, wobei 76 % innerhalb von ±0,50 dpt und 95 % innerhalb von ±1,0 dpt landeten.

Bezüglich der Visusergebnisse zeigte sich im Vergleich zu einem präoperativen medianen korrigierten Fernvisus von 0,24 logMAR (0,80 bis 0,10 logMAR) ein post-operativer unkorrigierter monokularer Fernvisus von 0,06 logMAR im Median (0,42 bis –0,12 logMAR). Mit Fernkorrektion lag der jeweilige Median unter 0,00 logMAR. Vor allem der Intermediärvisus wies sowohl ohne als auch mit Fernkorrektion sehr gute Ergebnisse auf (Tab. 2).

Bei der SRD-Untersuchung wurde nur bei der unkorrigierten monokularen Nähe ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Leseschärfe im festen und im

Refraktion in dpt (n = 21)

Differenz Zielrefraktion vs. erreichte Refraktion

Zielrefraktion (Holladay 1)

Erreichte Refraktion

Median +0,09 0,02 0,00

Minimum –0,79 –0,29 –1,00

Maximum +1,02 +0,49 +0,88

Tab. 1: Vergleich von Ziel- und erreichter Refraktion

199


subjektiv schärfsten Abstand festgestellt (Wilcoxon Test, p = 0,0078). Der subjek-tiv schärfste Nahabstand zeigte keine große Abweichung zum Standardabstand bei 40 cm, wohingegen der subjektiv schärfste Intermediärabstand mit Medianen zwi-schen 60 und 70 cm eine deutliche Abweichung zum Standardabstand bei 80 cm aufwies (Tab. 3, 4).

Die Patientenzufriedenheit wurde anhand eines Fragebogens evaluiert. Aktivi-täten wie ein Buch zu lesen, Computerarbeit und nachts Auto zu fahren gehören zu den wichtigsten Evaluierungsaspekten dieser Linse. Diesbezüglich konnte eine hohe Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden. Computerarbeit war außer bei einem Patienten problemlos und brillenunabhängig möglich, wobei das Lesen von Büchern und das Autofahren nachts jeweils von einem Patienten als sehr an-strengend beschrieben worden sind und von drei weiteren teilweise durchführbar waren.

Leseleistung ohne Korrektion (Median)

Nähe(40 cm)

Subjektive Nähe

Intermediär (80 cm)

Subjektiv Intermediär

Monokular (n = 21)

Visus [logMAR] 0,29 0,19 0,30 0,22

Abstand [cm] 39,30 38,70 79,70 62,20

Binokular (n = 10)

Visus [logMAR] 0,11 0,09 0,10 0,11

Abstand [cm] 39,35 37,25 79,85 65,25

Tab. 3: SRD-Ergebnisse ohne fernkorrektion

Visus [logMAR] UDVA(4 m)

CDVA(4 m)

UNVA(40 cm)

DCNVA(40 cm)

UIVA(80 cm)

DCIVA(80 cm)

Monokular (n = 21)

Median 0,06 –0,08 0,14 0,06 0,02 –0,06

Minimum 0,42 0,10 0,34 0,30 0,28 0,22

Maximum –0,12 –0,18 –0,04 –0,10 –0,08 –0,16

Binokular (n = 10)

Median –0,02 –0,09 0,07 –0,01 –0,04 –0,13

Minimum 0,18 0,02 0,30 0,30 0,24 0,20

Maximum –0,16 –0,20 –0,10 –0,18 –0,18 –0,18

Tab. 2: Visus in unterschiedlichen Abständen

200

PresbyoPie

Leseleistung mit Fernkorrektion (Median)

Nähe(40 cm)

Subjektive Nähe

Intermediär (80 cm)

Subjektiv Intermediär

Monokular (n = 21)

Visus [logMAR] 0,16 0,13 0,18 0,18

Abstand [cm] 40,30 36,50 80,20 62,00

Binokular (n = 9)

Visus [logMAR] 0,02 0,02 0,10 0,08

Abstand [cm] 40,20 37,20 80,40 65,00

Tab. 4: SRD-Ergebnisse mit fernkorrektion

Ebenso konnte eine hohe Brillenunabhängigkeit in allen Abständen festgestellt werden. Die Frage bezüglich des Tragens einer Brille in den unterschiedlichen Abständen wurde mit „nie“ oder „selten“ beantwortet, außer bei einzelnen Fällen, die eine Brille für mittlere Entfernungen und eine Lesebrille „oft“ brauchten.

DiskussionDie diffraktive trifokale FineVision IOL bietet gute postoperative Ergebnisse in Ferne, Nähe und vor allem im Intermediärbereich, die mit einer hohen Patienten-zufriedenheit und einer hohen Brillenunabhängigkeit gekoppelt sind. In einer vo-rigen Studie von Alió et al. wurde ebenfalls ein guter Intermediärvisus und bei der Defokuskurve ein Peak im Intermediärbereich festgestellt [5].

Die Untersuchung mit dem SRD zeigte einen subjektiv schärfsten Intermediär-punkt zwischen 60 und 70 cm, wobei der subjektiv schärfste Nahpunkt mit einer geringen Abweichung zur Standardnahdistanz bei 36 bis 39 cm lag. Bei manchen SRD-Messungen ergab sich eine fast identische Leseschärfe beim festen und jewei-ligen subjektiv schärfsten Abstand. Dies ist darauf zurückzuführen, dass das SRD die Leseschärfe unter Berücksichtigung von Schriftgröße und Leseabstand berech-net und dewegen bei den geringeren subjektiv schärfsten Abständen trotz einer klei-neren Schriftgröße eine fast identische Leseschärfe ergibt.

Des Weiteren ermöglicht das SRD die Messung der Leseleistung unter standar-disierten Bedingungen in Bezug auf Bildschirmbeleuchtung, Kontrast und Neigung des Bildschirms, was für einen Vergleich verschiedener IOLs vorteilhaft ist.

201


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203

Erste klinische Ergebnisse nach Implantation einer bitorischen trifokalen IOL

ZusammenfassungDie bitorische trifokale IOL AT LISA tri toric 939 MP von Carl Zeiss Meditec zeigt eine hohe subjektive Zufriedenheit mit dem Sehen in allen 3 „Hauptdistanzen“, was durch die Defokuskurve und -kapazität bestätigt wird. Das gute mesopische Kontrast-sehen wird durch die Patientenaussagen gestützt, dass nächtliche Pkw-Fahrten nicht als störend empfunden wurden. Photopische Phänomene sind geringer als bei bifokalen MIOLs, jedoch noch messbar, und werden subjektiv als gering durch die Patienten ein-geschätzt.Unserer Meinung nach wird die bitorische trifokale IOL die bifokale Variante verdrängen, da sie dieser sowohl in allen subjektiven Empfindungen als auch bei den objektiven Pa-rametern überlegen ist. Die Bitorizität erlaubt überdies hinaus eine besonders in dieser IOL-Gattung vorteilhafte Astigmatismus-neutrale Implantation durch 1,6 mm und sorgt für sehr gute optische Qualität über eine hohe Dioptrienspanne hinweg.

SummaryThe bitoric trifocal LISA 939 MP from CZM shows a high patient contendedness in all 3 major distances as is near, far and intermediate. Our good mesopic contrast vision mea-surements are supported by our patients statements about undisturbed night driving. Photopic phenomena are less than with the bifocal variant but still measureable despite being described by the patients as minor. According to our first experiences with this IOL we believe that the trifocal variant will supercede the bifocal MIOL as it is superior not only in our subjective estimation and patients statements, but also according to our measurements. The bitoric 4 point haptic design allows an implantation through astigmatism neutral incisions of 1.6 mm and con-vinces with a very good optical quality over a high diopter span.

EinleitungBei der untersuchten bitorischen trifokalen IOL handelt es sich um die AT LISA tri toric 939 MP von Carl Zeiss Meditec. Sie verfügt als Weiterentwicklung der bifoka-len AT LISA toric 900 MP nicht nur über einen Nahzusatz von +3,33 dpt, sondern auch über einen Intermediärzusatz von +1,66 dpt. Sie ist aberrationskorrigierend, weitgehend unabhängig vom Pupillendurchmesser und besteht aus einer zentralen trifokalen Optik bis 4,34 mm und peripher davon einer bifokalen Optik. Sie ist eine

D. Breyer, H. Kaymak, K. Klabe, C. Pohl

204

PresbyoPie

gemischt refraktive und diffraktive IOL mit derselben Lichtverteilung wie die nicht torische Variante für eine Verbesserung der Nachtsicht.

VorteileBesonders hervorzuheben ist der bitorische Charakter: Das heißt, der Torus verteilt sich gleichmäßig auf die Vorder- und Hinterfläche der multifokalen Optik. Wir ken-nen diese optischen Vorteile schon lange von der bitorischen monofokalen IOL von CZM AT TORBI 709 MP. Die Bitorizität erlaubt eine unvergleichliche Korrekturbreite der Hornhautverkrümmung. Außerdem zeigen sich im Vergleich zur monotorischen Variante deutlich bessere PSF-(„point spread function“-)/MTF-(„modular transfer function“-)Werte besonders in höheren Dioptrien. Weitere Vorteile sind die vermin-derte IOL-Dicke selbst bei hohen Korrekturwerten, besonders dann, wenn man die IOL Astigmatismus-neutral durch Inzisionen von 1,6 mm injizieren möchte, und eine erweiterte optische Zone im Vergleich zu monotorischen Variante.

Die Referenzachse wird bei uns präoperativ mit einem YAG-Laser mittels eines TABO-Schema-Spezialokulars von CZM markiert.

Die IOLs wurden durch Inzisionen von 1,6 bis 1,8 mm im Andockverfahren im-plantiert und dann auf die Referenzachse ausgerichtet. Nebenbei sei der Vorteil der bidirektionalen Rotation bei Vierpunkthaptiken erwähnt. Die korrekte Achslage wurde über eine Bildschirmfolie kontrolliert, die wir erstmals 2006 auf der DOC und ASCRS vorstellten (Abb. 1).

Abb. 1: Die korrekte Achslage wird über eine Bildschirmfolie kontrolliert

205

ErgebnisseWir werteten im Laufe unseres Quarterly-Monitoring retrospektiv und mit Zustimmung der Patienten bei 21 Augen einen Monat und drei Monate folgende Parameter postoperativ anonym aus:

– Subjektive Refraktion– Visus Nah-, Intermediär- und Ferndistanz– Subjektiv beste Lesedistanz– Defokuskurve– Photopische Phänomene mit Halo- und Glare-Software am PC– Kontrastsehen– Patientenfragebogen

Die präoperativen Patientendaten findet man in Tabelle 1. Die postoperative subjek-tive Refraktion ergab minimale Abweichungen von der Emmetropie. Die Differenz der eingetroffenen und der erwarteten Refraktion war ebenfalls minimal (Abb. 2).

n Differenz Sphäre n Differenz Zylinder n Differenz SEQ

Durchschnitt ± Standardabweichung

Alter [Jahre] 57 ± 10

Sphäre [D] 0.39 ± 3.08

Zylinder [D] -1.38 ± 0.92

Sphärisches Äquivalent (SEQ) ±2.22

Korrigierter Dezimalvisus monokular 0.80 ± 0.21

iOl-Stärke [D] 20.3 ± 4.0

Tab. 1: Präoperative Patientendaten

Abb. 2: Differenz der eingetroffenen und der erwarteten Refraktion

Subj

. Ref

rakt

ion

[D]

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

-0,50

-1,00

-1,50

-2,00

-0,07 -0,17 -0,15

Breyer et al.: Erste klinische Ergebnisse nach implantation einer bitorischen trifokalen iOl

206

PresbyoPie

Abb. 3: AT liSA tri Vergleich mit min. und max. Defokuskurven

Sieht man sich die Defokuskurve oder auch die Defokuskapazität an – definiert durch die Fläche unter der Defokuskurve –, so stellt man fest, dass die typische Zweigipfligkeit der bifokalen Variante einer deutlich gleichmäßigeren Defokusver-teilung gewichen ist: Der Intermediärbereich hat sich deutlich gebessert. Sowohl die trifokale als auch die bitorisch trifokale IOL lassen eine hohe Defokuskapazität von ca. 80 % erkennen (Abb. 3).

Das Kontrastsehen mit der bitorischen trifokalen IOL, gemessen mit der Gins-burg-Box, zeigt im photopischen Bereich nahezu die gleichen Werte wie juvenile phake Augen, besonders wenn man die unterschiedlichen Pupillendurchmesser bei der jeweiligen Population berücksichtigt.

Selbst im mesopischen Bereich zeigt die bitorische trifokale IOL überdurch-schnittliche Werte an im Vergleich zu anderen multifokalen torischen Linsen. Hier fällt der Pupillendurchmesser besonders ins Gewicht (Abb. 4 und 5).

0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3

Defokus [D]

max.liSA839 (nicht torisch)liSA939 (torisch)

min.

1,41,210,80,60,40,20

Dezi

mal

visu

s

Monofokale IOL AT LISA tri 839® LISA 939®

% der fläche „Defokuskurve phake Pat.“ 46 % 82 % 77 %

Abb. 4: Ergebnisse im mesopischen Bereich Abb. 5: Vergleich Pupillendurchmesser juvenile phake Augen vs. AT liSA toric

n Juvenile Eyes n AT liSA toric 939 Reference Range AT liSA toric 939 Juvenile Eyes

Kont

rast

sens

itivi

tät

1000

100

10

1 1,5 3,0 6,0 12,0 18,0

Durc

hmes

ser [

mm

]

Mesopisch Pupillendurchmesser

Ortsfrequenz [cpd]

8

7

6

5

4

3

2

1

0

207

Abb. 6: im Verlauf von 3 Monaten kam es bei allen Patienten zu einer Abnahme der Halos, diese wurden meist als feine Ringe wahrgenommen

Photopische Phänomene bemerkten alle Patienten. Diese wurden jedoch meis-tens als nicht störend empfunden. Bei dieser Bewertung muss man jedoch erläu-tern, dass es sich um Patienten handelt, denen vor der Operation Halo- und Glare-Schautafeln gezeigt wurden, d. h., dass sie mit solchen rechneten und vielleicht deshalb postoperativ auch nicht als störend empfanden (Verzerrung der positiven Patientenselektion). Im Verlauf von drei Monaten kam es bei allen Patienten zu ei-ner Abnahme der Halos. Sie wurden meist als feine Ringe wahrgenommen (Typ 2, siehe Abb. 6)

Die Auswertung der Patientenfragebögen ergab zusammenfassend folgende Patientenzufriedenheit:

– Allgemein hohe Patientenzufriedenheit bezüglich sowohl Lese-, Intermediär- und auch Ferndistanz.

– Weitgehende Brillenunabhängigkeit im Alltag, besonders erfreulich die im Gegensatz zur bifokalen MIOL neu dazugewonnene PC- und Tablet-Distanz.

– Ganztägiges Arbeiten am PC war bei allen Personen ohne Bildschirmarbeits-platzbrille möglich.

– Autofahren unproblematisch: sowohl die Ferne als auch das Armaturenbrett waren deutlich sichtbar.

Breyer et al.: Erste klinische Ergebnisse nach implantation einer bitorischen trifokalen iOl

208

PresbyoPie

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209

Erste Ergebnisse mit einer bitorischen, trifokalen multifokallinse aus hydrophylem Acrylat mit hydrophober Oberfläche

ZusammenfassungFragestellung: Klinische Beurteilung einer bitorischen, trifokalen Intraokularlinse (tMIOL).Methoden: In einer prospektiven Studie wurden im Rahmen der Kataraktoperation bei Patienten mit präoperativem Astigmatismus ≥0,75 dpt die torisch-multifokale (tMIOL) Intraokularlinse (Modelle: AT LISA TRI 939MP, Carl Zeiss Meditec) implantiert. Die prä-operative Biometrie wurde mit dem IOLMaster (V5.4, Carl Zeiss Meditec) durchgeführt. Subjektive Refraktion, korrigierte und unkorrigierte Sehschärfe, monokular und bin-okular (logMAR) für Ferne (UDVA, CDVA), Intermediär (UIVA, DCIVA) und Nähe (UNVA, DCNVA) sowie eine binokulare Defokuskurvenanalyse wurden durchgeführt. Des Weite-ren wurde die Rotationsstabilität beurteilt.Ergebnisse: Die mittlere binokulare UDVA betrug –0,08, die UIVA lag bei –0,12 und die UNVA bei 0,00 logMAR. Die CDVA war im Vergleich dazu –0,10, die DCIVA –0,12 und die DCNVA –0,06 logMAR. In der Salzburg-Reading-Desk-Analyse (SRD) zeigte sich ein binokularer, objektiver UNVA (39,4 cm) von 0,11 ähnlich dem subjektivem UNVA (38,9 cm). Im Zwischenbereich zeigte sich eine objektiver UIVA von 0,09 (80,0 cm) im Vergleich zu einer subjektiven UIVA von 0,03 (78,2 cm).Schlussfolgerung: Die bitorische, trifokale Multifokallinse zeigt schon direkt post operativ gute Ergebnisse im Nah- und Fernbereich. Die Patientenzufriedenheit ist durchweg hoch bei einer hohen Rate an Brillenunabhängigkeit. Weitere Ergebnisse mit mehr Daten und nach größeren Zeitintervallen sind jedoch für eine genaue Aussagekraft über die Lang-zeitfunktion dieses Linsenmodelles notwendig.

Summary Purpose: Clinical evaluation of near, intermediate and distance visual acuity with a new bi-toric, trifocal multifocal intraocular lens for the correction of corneal astigmatism in presbyopic cataract surgery.Methods: In a prospective study we evaluated the functional outcome of cataract patients receiving a bi-toric, trifocal multifocal intraocular lens (AT LISA TRI 939MP, Carl Zeiss Meditec) 3 month after surgery. Examinations included UDVA (ETDRS

f. T. A. Kretz, K. linz, M. Safwat Aziz Attia, A. fitting, R. Khoramnia, T. Tandogan, G. U. Auffarth

210

PresbyoPie

4 m), UIVA (ETDRS 80 cm), UNVA (ETDRS 40 cm) as well as CDVA, DCIVA and DCNVA (logMAR) in the same distances. Additionally we performed visual acuity testing’s in set and individual distances (uncorrected and distance corrected) with the use of the Salz-burg Reading Desk. Results: Median binocular UDVA was –0.08, UIVA was –0.12 and UNVA 0.00 compared to a CDVA of –0.10, a DCIVA of –0.12 and a DCNVA of –0.06 logMAR. Regarding the Salz-burg Reading Desk evaluation a binocular, objective UNVA (39.4 cm) of 0.11 similar to a subjective UNVA (38.9 cm) could be found. For the intermediate range the objective UIVA was 0.09 (80.0 cm) compared to a subjective UIVA of 0.03 (78.2 cm).Conclusion: The bi-toric, trifocal multifocal intraocular lens offers a high amount of spectacle independence for daily tasks. Small postsurgical refractive errors can be balanced by the wide range of focus of those types of lenses.

EinleitungDie Anzahl der Kataraktpatienten, die einen präoperativen Astigmatismus von >1,5 dpt aufweisen, liegt bei 15 % bis 22 %, >1,0 dpt sogar bei 36 % bis 39 % [1–4]. Das visuelle Ergebnis im Rahmen der Kataraktchirurgie kann durch die Korrektur des kornealen Astigmatismus deutlich verbessert werden.

Torische Linsen wurden zur Verbesserung der Vorhersagbarkeit und Wieder-holbarkeit astigmatischer Korrekturen entwickelt. Die Anwendung torischer IOLs verringert die Nachteile und Nebenwirkungen von inzisionalen astigmatischen Korrekturen [5–10]. Gleichzeitig hebt es die Limitationen und Nebenwirkungen der kornealen Excimerlaser-Korrekturen des Astigmatismus auf [11].

Diese Studie beschreibt die klinischen Erfahrungen mit einer neuen bitorischen, diffraktiven, trifokalen Multifokallinse, der AT LISA TRI 939MP (Carl Zeiss Meditec). Hierbei handelt es sich um eine diffraktive, trifokale zentrale Optik mit in der Peri-pherie der Optik befindliche bifokalen Diffraktion in Kombination mit einem auf der Vorder- und Rückfläche befindlichen Bitorus zur Korrektur des kornealen Astigmatismus im Rahmen der Kataraktoperation (Abb. 1).

Abb. 1: AT liSA TRi toric 939MP (Carl Zeiss Meditec, Deutschland)

Gesamt ø 11,0 mmOptik ø 6,0 mmDesign 1-stückigOptik asphärisch, aberrationskorrigierend, trifokal, bitorisch, diffraktivOptikmaterial hydrophiles Acrylat mit hydrophober OberflächeIntermediäraddition +1,66 dptNahaddition +3,33 dpt

211

methodenIm Rahmen einer monozentrischen, klinischen Studie wurden sechs Augen von drei Patienten mit einem medianen Alter von 53 Jahren (Range 49 bis 76 Jahre), die im Rahmen der Operation des grauen Stars zur Korrektur eines vorhandenen kornealem Astigmatismus (>0,75 dpt) bei begleitender Altersweitsichtigkeit eine multifokal torische Intraokularlinse (tMIOL) AT LISA TRI 939MP (Carl Zeiss Meditec) erhielten, eingeschlossen. Präoperativ wurden folgende apparative Untersuchungen durch-geführt: Biometrie (IOLMaster, Carl Zeiss Meditec AG), Goldmann Applana tions-tonometrie. Zwei bis vier Monate postoperativ wurden die manifeste korrigierte-Sehschärfe für Ferne und Nähe (CDVA, CNVA) sowie die unkorrigierte Sehschärfe für Ferne, Zwischenbereich und Nähe (UDVA, UIVA, UNVA) sowie die fern-korrigierten Korrelate für Nähe und Intermediärbereich (DCNVA, DCIVA) jeweils binokular und monokular untersucht. Zur besseren Beurteilbarkeit der Nah- und Intermediärfunktion wurden zusätzlich die Sehschärfen mit dem Salzburg Reading Desk (SRD) bestimmt sowie die subjektiven und objektiven Abstände in den einzelnen Bereichen vermessen.

ErgebnisseDas Alter der Patienten lag zwischen 49 und 76 Jahren mit einem Median von 53 Jahren. Die präoperative Refraktion lag im Median bei –2,88 dpt Sphäre (Range –5,00 bis 0,00 dpt) und einem Astigmatismus von –1,00 dpt Zylinder (Range –2,25 bis –0,50). Der Zylinder auf IOL-Ebene lag im Median bei +1,5 dpt (Range +1,0 bis +2,0–dpt) bei einer medianen sphärischen IOL-Stärke von +15,0 dpt (Range +11,00 bis 15,50 dpt).

Tabelle 1 und 2 fassen die postoperativen funktionellen Ergebnisse zusammen. In der Auswertung mit dem Salzburg Reading Desk (SRD) zeigte sich unkorrigiert und fernkorrigiert kein signifikanter Unterschied bezüglich der festen Nahdistanz zur subjektiven Nahdistanz. Im Intermediärbereich zeigte sich unkorrigiert ebenfalls kein Unterschied, fernkorrigiert konnte jedoch ein Unterschied von 5,4 cm festgestellt werden.

Monokular (n = 6)

UDVA[logMAR]

CDVA[logMAR]

UNVA [logMAR](40 cm)

DCNVA[logMAR](40 cm)

UIVA[logMAR](80 cm)

DCIVA[logMAR](80 cm)

Median 0,03 –0,08 0,00 –0,01 0,05 0,00

Min. 0,16 –0,04 0,36 0,08 0,08 0,38

Max. –0,08 –0,16 –0,10 –0,06 –0,08 –0,10

Tab. 1: Monokulare Visusergebnisse 2 bis 4 Monate postoperativ

Kretz et al.: Erste Ergebnisse mit einer bitorischen, trifokalen Multifokallinse aus hydrophylem Acrylat …

212

PresbyoPie

Aufgrund der geringen Anzahl wurde auf eine Signifikanztestung verzichtet. Es zeigte sich ein monokularer UNVA von 0,18 im Median (Range 0,08 bis 0,30) im Ver-gleich zu einem medianen DCNVA von 0,11 (Range 0,01 bis 0,19). UIVA monokular lag bei 0,17 (Range 0,09 bis 0,49) im Vergleich zu einer DCIVA von 0,09 (Range 0,01 bis 0,31).

DiskussionIm Vergleich zu monofokalen IOLs haben MIOLs das Potenzial, die Brillenunab-hängigkeit postoperativ zu verbessern und somit die Lebensqualität zu erhöhen. Yamauchi et al. [12] konnten in einer Vergleichsstudie von monofokalen zu multi-fokalen IOLs nur in Bezug auf das Autofahren bei Nacht im Vergleich der subjek-tiven Zufriedenheit einen Unterschied zwischen den Gruppen feststellen. Ähnliche Ergebnisse wurden von andere Autoren mit MIOLs festgestellt [13–17]. Oft schränk-te jedoch ein vorhandener kornealer Astigmatismus die Verwendung von MIOLs ein [1–4].

Die Entwicklung von torischen Multifokallinsen zeigt hierbei ein großes Poten-zial zur Verbesserung der Brillenunabhängigkeit im Rahmen der Kataraktoperation. Alió et al. konnten mit der Vektoranalyse nach Implantation einer torischen diffrak-tiven multifokalen IOL im Rahmen einer prospektiven Fallserie an 23 Augen von zwölf Pa tienten eine hervorragende Vorhersagbarkeit der Astigmatismuskorrektur nachweisen [13]. Mojzis et al. berichteten über eine gute Rotationsstabilität der glei-chen tMIOL über einen Zeitraum von zwölf Monaten [15].

Bellucci et al. [18] evaluierten die visuellen Ergebnisse einer auf der gleichen Plattform aufgebauten diffraktiven, bifokalen tMIOL (AT LISA 909M, Carl Zeiss Meditec) in einer vorangegangenen Kohortenstudie mit 284 Augen von 142 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten. Hierbei konnten die Autoren gute visuelle und refraktive Ergebnisse mit der untersuchten tMIOL feststellen [18], ähnlich zu denen unserer kleinen Fallserie. Jedoch ist die Anzahl der untersuchten Probanden noch zu gering, um wirklich Aussagekraft zu geben. Dies soll jedoch im weiteren Studienverlauf erfolgen.

Binokular (n = 3)

UDVA[logMAR]

CDVA[logMAR]

UNVA[logMAR](40 cm)

DCNVA[logMAR](40 cm)

UIVA[logMAR](80c m)

DCIVA[logMAR](80 cm)

Median –0,08 –0,10 0,00 –0,06 –0,12 –0,12

Min. 0,00 –0,08 0,08 0,06 –0,02 0,00

Max. –0,10 –0,16 –0,06 –0,06 0,12 –0,22

Tab. 2: Binokulare Visusergebnisse 2 bis 4 Monate postoperativ

213

ZusammenfassungZur Verbesserung der postoperativen Brillenunabhängigkeit nach Kataraktopera-tion ist die Korrektur des kornealen Astigmatismus unabdingbar. Im Bereich der monofokalen Intraokularlinsen haben sich daher bereits torische Linsen durchge-setzt. Noch dringender zeigt sich die Indikation zur Korrektur der Zylinderwerte in der Versorgung von Patienten mit multifokalen Intraokularlinsen, da hier der Auf-bau der Optiken und die daraus resultierende Lichtverteilung die Sehqualität stark beeinträchtigen kann. Neue Intraokularlinsenmodelle mit multifokalen Optiken, wie die in dieser Studie beschriebene AT LISA TRI 939MP, die zusätzlich mit einer Korrektur des kornealen Astigmatismus versehen sind, tragen daher erheblich zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse unserer Patienten bei.

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OP BEI KOmORBIDItät

217

Operatives Vorgehen bei Patienten mit cataracta traumatica

ZusammenfassungDie operative Versorgung von Patienten mit Cataracta traumatica stellt durch die heterogene Ausgangssituation oft eine Herausforderung dar. In dieser Übersicht werden die häufigsten operativen Techniken sowie funktionellen Ergebnisse vorgestellt.

SummaryPatients with traumatic cataracts have different, often challenging situations, that require particular surgical techniques. In this overview the most frequent surgical steps and functional results are presented.

EinleitungDie operative Versorgung von Patienten mit Cataracta traumatica mit Beteiligung des Zonulaapparates oder nach perforierender Verletzung stellt durch die heterogene Ausgangssituation oft eine Herausforderung dar. In einer retrospektiven Analyse wurden die häufigsten operativen Techniken sowie funktionellen Ergebnisse und Besonderheiten der prä- und postoperativen Vorgehensweise überprüft.

methodenInsgesamt kommt es relativ selten zu diesen komplizierten Ausgangssituationen. In einem Zeitraum von drei Jahren erfolgten an unserer Klinik insgesamt 5327 Kataraktoperationen mit Intraokularlinsen-(IOL-)Implantation, wobei 15 Patienten (0,25 %) eine solche Cataracta traumatica mit einem durchschnittlichen Alter von 56 Jahren hatten.

Bereits durch die Anamnese können wichtige Rückschlüsse auf die Art des ballisti-schen Traumas, wie Faustschlag, Sektkorken, Steinwurf, Gummiband, Schädel-Hirn- Trauma etc., erfolgen. Bei der Spaltlampenuntersuchung ist es wichtig, den Lin-senbefund zu überprüfen: Besteht eine Kontusionsrosette, wie stark ist die Linsentrübung (matura?), besteht eine Lentodonesis oder gibt es Kapseldefekte? Wei-terhin muss die Stabilität der Zonulafasern abgeschätzt werden und bei Defekten die Anzahl der betroffenen Uhrzeiten sowie ein Glaskörpervorfall in der Vorderkammer dokumentiert werden. Bei der Ophthalmoskopie muss geprüft werden, ob Linsenan-

C. Wirbelauer, D. Kolarov

218

OP bei KOmOrbidität

Bei lokalisierten Zonulolysen bis zu sechs Uhrzeiten konnte durch eine intra-operative Kapselstabilisierung (Abb. 2a) mittels Irisretraktoren (n = 6, 40 %), die am Kapsulorhexisrand im Bereich der lockeren Zonula eingesetzt wurden, sowie durch Implantation eines Kapselspannringes (n = 8, 53 %) zur postoperativen Kapselsack- stabilisierung eine IOL-Implantation im Kapselsack (n = 9, 60 %) erreicht werden. In-zwischen gibt es zur Stabilisierung des Kapselsacks spezielle Retraktoren mit einer breiteren und längeren Schlaufe (Abb. 2b), sodass Verletzungen der Kapsel minimiert werden können (Capsule retractor, MST, Vertrieb durch Polytech). Bei den anderen

teile im Glaskörper abgestürzt sind und eine Ablatio retinae ausgeschlossen werden kann. Schließlich muss eine Ultraschalluntersuchung (B-Scan) bei getrübtem Ein-blick erfolgen, um den Befund am hinteren Augenabschnitt darzustellen.

ErgebnisseIn elf Fällen (73 %) lag ein schweres stumpfes Bulbustrauma und in vier Fällen (27 %) eine perforierende Verletzung mit Hornhautbeteiligung vor. Bei 80 % der Patienten wurde die Operation in Intubationsnarkose durchgeführt und bei 20 % in topischer Anästhesie. Bei den meisten erfolgte ein korneoskleraler Schnitt (n = 13, 87 %), um notwendige Schnitterweiterungen im operativen Verlauf zu ermöglichen. Bei allen Patienten konnte eine signifikante Visusverbesserung von durchschnittlich 0,14 ± 0,14 auf 0,45 ± 0,28 (P < 0,05) erreicht werden (Abb. 1).

Abb. 1: Visusverlauf nach Kataraktoperation bei Cataracta traumatica (Visus in dezimal)

01,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 Prä Post

Visu

s

p < 0,05

219

Abb. 2a: Stabilisierung des Kapselsackes durch irisretraktoren am Kapsulorhexisrand und implan-tation eines Kapselspannringes bei Cataracta traumatica mit einer Zonulolyse über 5 Uhrzeiten

Abb. 2b: Einsatz spezieller Kapselretraktoren (Capsule retractor, MST, Vertrieb durch Polytech)

Abb. 3: Vordere oder hintere Synechiolyse mit Spatel (a) oder gerader Glaskörperschere (b). Nach Phakoemulsifikation und iOl-implantation (c) erfolgte zur Verkleinerung der Pupille eine irisnaht mit Prolene 10-0 (d)

a) b)

c) d)

Wirbelauer, Kolarov: Operatives Vorgehen bei Patienten mit Cataracta traumatica

220


Patienten erfolgte eine Sulkusimplantation (n = 2, 13 %), oder es wurde eine retrograde irisfixierte IOL (n = 4, 27 %) eingesetzt. Oft muss eine vordere oder hintere Synechio-lyse mit Spatel oder gerader Glaskörperschere erfolgen (Abb. 3a und b). Bei sechs Patienten (40 %) erfolgte zusätzlich eine Irisplastik mittels Prolene-Naht (10-0) (Abb. 3d). Bei großen Irisdefekten oder traumatischer Mydriasis ist nach unserer Erfah-rung nur selten (<1 %) eine transsklerale Fixation der IOL mit künstlichem Irisersatz notwendig (Abb. 4). Durch Glaskörperprolaps oder Begleitverletzungen im hinteren Abschnitt musste zusätzlich eine vordere Vitrektomie (n = 7, 47 %) oder eine Pars- plana-Vitrektomie (n = 4, 27 %) durchgeführt werden.

Abb. 4: Transsklerale fixation der intraokularlinse mit irisblende nach Sundmacher (Typ 67B, Morcher) bei traumatischer Mydriasis. (a) übernahme der Nadel mit einer 27-G-Kanüle im vorderen Glaskörper -raum, (b) Verknotung der Haptiken, (c) Einsetzen der iOl über einen 10 mm korneoskleralen Schnitt, (d) Nahtfixation in der Sklera mit der sog. Z-Naht nach Szurman (*)

a) b)

c) d)

221

DiskussionZusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Kataraktoperation bei Patienten mit Cataracta traumatica gute visuelle Ergebnisse ermöglicht. Der individuelle Operationsverlauf sowie mögliche intraoperative Komplikationen sind nicht immer voraussehbar, sodass diverse Operationstechniken angewendet werden müssen. Bei lokalisierten Zonulolysen kann bei den meisten Patienten durch eine intra- und postoperative Kapselsackstabilisierung eine IOL-Implantation im Kapselsack erreicht werden. Sonst ist eine Sulkusimplantation und bei nicht ausreichenden Kapselsackanteile eine retropupilläre Irisfixation möglich. Durch die verletzungs - bedingte Glaskörperbeteiligung muss bei rund zwei Drittel der Patienten eine vordere oder Pars-plana-Vitrektomie erfolgen. Um optimale Operationsbedingungen zu gewährleisten, ist oft eine Intubationsnarkose notwendig, weshalb schon in der präoperativen Vorbereitung immer auf eine kritische Linsensituation und Begleit- verletzungen bei Cataracta traumatica geachtet werden sollte.

Wirbelauer, Kolarov: Operatives Vorgehen bei Patienten mit Cataracta traumatica

223

Phako bei komplizierten Ausgangssituationen

EinleitungDie Kataraktoperation ist heutzutage in der Regel ein Routineeingriff, der vorzugs-weise ambulant durchgeführt wird. Es gibt Patienten mit allgemeinen Erkrankungen oder speziellen Befunden an den Augen, die die Operation komplizierter, zeit- und kostenaufwendiger machen und viel Erfahrung des Operateurs mit solchen Befun-den erfordern.

Allgemeine Erkrankungen Bei Patienten mit reduzierter Compliance, z. B. mit mittlerer oder schwerer Demenz, bei denen nicht sichergestellt werden kann, dass sie während der Operation still auf dem OP-Tisch liegen bleiben, muss eine Vollnarkose oder adjuvante intravenöse Narkose in Erwägung gezogen werden, sofern keine allgemeinen Gründe dagegen-sprechen.

Bei Patienten mit Morbus Bechterew, die sich aufgrund einer starken Wirbelsäu-lenversteifung schon präoperativ kaum oder gar nicht an der Spaltlampe untersuchen lassen, ist die Lagerung im OP meist sehr kompliziert und zeitaufwendig. Hier sind z. B. entsprechend verstellbare OP-Tische sehr hilfreich.

Ein weiteres Problem sind Patienten mit Adipositas permagna und einem Körper-gewicht über 150 bzw. 180 kg. Für diese Patienten müssen in der Regel speziell verstärk- te OP-Tische verwendet werden, die oft nur an OP-Zentren vorhanden sind, an denen auch Adipositas chirurgisch behandelt wird.

Extrem kurze und lange AugenBei extrem kurzen Augen, insbesondere einer Achslänge unter 20 mm, kann es nach zusätzlich durchgeführter parabulbärer Injektion des Anästhetikums zu einer er-heblichen „vis a tergo“ kommen. Um dies zu verhindern oder zu minimieren, können präoperativ Diamox® und Mannitol verabreicht werden. Außerdem können höher-visköse Viskoelastika bei der Kapsulorhexis verwendet werden. Sollten diese Maß-nahmen nicht greifen und die Iris dennoch in die Parazentesen oder den Tunnel prolabieren, kann auch eine vordere Vitrektomie über die Pars plana durchgeführt werden. Bei der Phakoemulsifikation sollte der Tunnel möglichst dicht sein, um ein

J. Kuchenbecker

224


Abflachen der Vorderkammer zu verhindern, und mit höherem Infusionsdruck ge-arbeitet werden. Bei den extrem langen Augen besteht oftmals ein sehr mobiles Iris-Linsen-Diaphragma, sodass während der Operation ein „Trampolineffekt“ auftreten kann. Darauf sollte sich der Operateur einstellen.

HornhauttrübungenPeriphere oder zentrale Hornhauttrübungen verschiedenster Ursache können den Einblick bei der Operation erheblich beeinträchtigen. Mögliche Ursachen der Hornhauttrübungen sind zum Bespiel: Zustand nach Keratitis oder Verätzung, die Fuchs´sche Endothel- und Epitheldystrophie sowie andere hereditäre Hornhautdys-trophien, Einlagerungen bei Systemerkrankungen (z. B. Cystinose, Plasmozytom oder Lipidstoffwechselstörungen), okuläres Pemphigoid oder Zustand nach Keratoplastik.

Um die Kapsel besser zu visualisieren, können verschiedene Substanzen, wie Trypanblau (VisionBlue®), Indocyaningrün oder Fluoreszein, verwendet wer-den, wobei Trypanblau den besten Kontrast liefert. Im Einzelfall muss der Opera-teur vor der OP entscheiden, ob der Einblick ausreichend ist (Abb. 1) oder ob evtl. zunächst eine Keratoplastik gegebenenfalls mit Kataraktoperation (Triple-Proce-dure) durchgeführt werden sollte. Bei vorliegender bandförmiger Hornhautdege-neration kann auch eine EDTA-Abrasio zur Beseitigung der Trübung vorgenommen werden.

Enge PupilleEine enge Pupille, z. B. im Rahmen von PEX, nach längerer Pilocarpin-Therapie oder nach Uveitis, erschwert die Durchführung einer ausreichend großen Kapsulo-rhexis und birgt die erhöhte Gefahr eines Iristouches oder einer Kapselruptur mit möglichem Kernverlust in den Glaskörperraum während der Phakoemulsifikation in sich. Die intraoperative chirurgische Pupillenerweiterung kann z. B. durch Sphinkterotomien, mittels Pupillenstretching, durch Irishäkchen, durch Pupillenexpander, mittels Healon GV oder 5 oder den Einsatz eines Malyugin-Ringes erreicht werden.

Abb. 1: Reduzierter Einblick während der Phako bei Patient mit Hornhauttrübungen bei okulärem Pemphigoid

225

Das bimanuelle, mutidirektionale Pupillenstretching ist eine schnelle und meist effektive Methode der Pupillenerweiterung. Sie kann mittels „push-pull“- oder Y-Häkchen ohne großen Zeitaufwand vorgenommen werden. Allerdings kommt es meistens zu zahlreichen Sphinktereinrissen, die zu geringen Blutungen führen kön-nen und die postoperative Pupillenfunktion einschränken.

Nachteile bei der Pupillenerweiterung mittels flexibler Irishäkchen sind, dass zunächst vier Parazentesen angelegt werden müssen, es wird keine runde Pupil-le modelliert und die Iris wird nach oben gezogen, was den Eingang mit weiteren Instrumenten erschweren kann.

Neben Healon GV® ermöglicht Healon 5® eine sehr gute Pupillenerweiterung. Allerdings wird das Healon 5® im Rahmen der Phakoemulsifikation wieder abge-saugt, sodass der Effekt nicht bis zur Linsenimplantation anhält, was leider nach-teilig ist.

Der Malyugin-Ring ist ebenfalls eine gute Möglichkeit der gleichmäßigen und schnellen Pupillenerweiterung (Abb. 2). Die Explantation des Ringes ist etwas diffiziler und zeitaufwendiger als die Implantation. Die postoperative Pupillenfunk-tion scheint nach eigenen Erfahrungen wenig beeinträchtigt.

Weiße KataraktBei weißer Katarakt kann eine mature bzw. hypermature oder eine intumeszente Linse vorliegen. Sollte eine Kalzifizierung der vorderen Linsenkapsel bestehen, ist möglicherweise eine kreisrunde Kapsulorhexis nicht möglich. In diesem Fall könnten für die Kapsulorhexis auch die „can opener“- oder „letter box“-Technik eingesetzt werden. Das Anfärben der Vorderkapsel mit einem Vitalfarbstoff zur besseren Visualisierung der Kapsulorhexis hat sich seit den 1990er-Jahren etabliert. Wie bei Hornhauttrübungen kann ebenfalls VisionBlue® verwendet werden, das unter eine Luftblase oder gemischt mit einem Viskoelastikum in die Vorderkammer appliziert wird. Nach der Eröffnung der Vorderkapsel kann verflüssigte Rinde austreten und den Einblick behindern. In diesem Fall kann

Abb. 2: Temporäre implantation eines Malyugin-Ringes

Abb. 3: Einsatz von Trypanblau während Phako bei maturer Katarakt

Kuchenbecker: Phako bei komplizierten Ausgangssituationen

226


ein hochvisköses Viskoelastikum verwendet oder die verflüssigte Rinde abge-saugt werden, bevor man sich dem Linsenkern zuwendet. Bei intumeszenter Linse kann eine Phakoemulsifikation in der Regel problemlos nach erfolgreicher Rhexis mittels Trypanblau durchgeführt werden (Abb. 3), während bei maturer Linse eine ECCE oder eine Phakoemulsifikation mittels Chop-Technik erwogen wer-den kann. Allerdings muss bei der ECCE ein mindestens 9 mm Tunnel präpariert werden.

LinsenschlotternDas Linsenschlottern kann beim Pseudoexfoliationssyndrom (PEX), bei hoher Myopie und bei Zustand nach Contusio bulbi möglicherweise schon präoperativ an der Spaltlampe sichtbar sein. Intraoperativ sollte versucht werden, die Kapsel, z. B. durch Verwendung von vier Irishäkchen, auszuspannen und zu stabilisieren. Sollte ein Erhalt der Linsenkapsel nicht möglich sein, muss eine vordere Vitrektomie durch-geführt werden und eine sklerafixierte oder eine vorzugsweise retroiridal irisfixierte Artisan®-Aphakie-IOL implantiert werden.

Zustand nach Uveitis und VerletzungNach Uveitis kann es zu einer ausgeprägten Synechierung mit Ausbildung einer zyklitischen Membran im Pupillarbereich kommen. Nach Synechielösung und bei vorangegangener Uveitis ist eine postoperative stärkere Entzündungsreaktion mög-licherweise mit Fibrinbildung und erneuter Synechiebildung sehr wahrscheinlich. Um dem entgegenzuwirken, sollten mehrtägig systemische bzw. subkonjunktivale Steroide appliziert werden. Auch eine zusätzliche intrakamerale Gabe von Triamci-nolon kann manchmal hilfreich sein, um die postoperative Fibrinbildung zu verhin-dern oder zu minimieren.

Bei Augen nach Verletzungen können neben dem bereits erwähnten Linsenschlot-tern auch oft Irisdefekte bestehen. Hier können je nach Ausprägung Aniridielinsen, das Irisprothetiksystem von Hermeking oder ein künstlicher Irisersatz nach Koch zu Anwendung kommen. Bei einer umschriebenen Iridodialyse kann nach der IOL- Implantation eine zusätzliche Iridopexie erfolgen. Sollte eine ausgeprägte trauma-tische Mydriasis bestehen, könnten zwei gegenüberliegende Irisnähte oder eine zir-kuläre Irisnaht im Pupillarnähe durchgeführt werden.

Literaturliteratur kann beim Verfasser angefordert werden.

227

Fallstricke nach torischer IcL-Implantation in hochmyopen Augen

Phake IntraokularlinsenPhake Intraokularlinsen werden vor allem zur Korrektur von höheren Ametropien genutzt, z. B. wenn hornhautchirurgische Maßnahmen nicht möglich sind. Kontra-indikationen für phake Intraokularlinsen sind Behandlungen unter dem 18. Lebens-jahr, eine instabile Refraktion, eine Endothelzelldichte von weniger als 2000 Zellen/mm2 sowie eine Vorderkammertiefe von kleiner als 2,8 mm (gemessen vom Endothel). Entsprechend sollten bei der Implantation von phaken Linsen die aktuell gültigen Richtlinien der Kommission für refraktive Chirurgie (KRC) berücksichtigt werden.

Visian IcLDie Visian ICL der Fa. Staar ist eine Collamer-Linse auf Collagenbasis und weltweit bisher mehr als 350.000-mal implantiert worden. Bei diesem refraktiven Verfahren handelt es sich um ein „potenziell reversibles“ Verfahren. Indikationsbereiche für die Visian ICL liegen bei einer Myopie von –0,5 bis –18,0 dpt, bei einer Hyperopie von 0,00 bis +10,0 dpt sowie in Kombination mit einem Astigmatismus von bis zu +6,0 dpt.

FallbeispielAn der Universitäts-Augenklinik Bochum stellte sich im Februar 2013 in der refrak-tiven Sprechstunde ein 24-jähriger Patient mit dem Wunsch nach Brillenunabhän-gigkeit vor. In der Augenanamnese zeigte sich an beiden Augen eine hohe Myopie in Kombination mit einem Astigmatismus. Anamnestisch war das linke Auge immer schwächer als das rechte Auge, weiterhin lag eine Kontaktlinsenunverträglichkeit vor. Im Rahmen der fachärztlichen Untersuchung zeigte sich am rechten Auge ein Visus von 0,63 p mit –12,75 sph. –2,0 cyl. A 31° und am linken Auge ein Visus von 0,32 mit –12,75 sph. –1,5 cyl. A 142°. In der Spaltlampenuntersuchung zeigten sich an beiden Augen reizfreie und altersentsprechende vordere Augenabschnitte mit klaren brechenden Medien, der Fundusbefund war ebenfalls altersentsprechend und unauffällig.

Im Rahmen der ausführlichen Diagnostik wurde am rechten Auge eine Vorder-kammertiefe von 3,5 mm und am linken Auge von 3,53 mm gemessen (Pentacam/

M. Elling, H. B. Dick

228


Messung vom Endothel). Somit wurde die Indikation für die Implantation einer phaken Linse (ICL) gestellt. Aufgrund der sehr dünnen Hornhaut am rechten Auge von 495 µm und am linken Auge von 481 µm war dieser Patient nicht für ein laser - ab latives Verfahren geeignet. Zur präoperativen Vorbereitung wurde weiterhin der Weiß-zu-Weiß-Abstand mittels IOL-Master gemessen. Am rechten Auge zeigte sich dabei ein Weiß-zu-Weiß-Abstand von 12,8 mm und am linken Auge von 12,7 mm. Diese Werte wurden manuell mittels Messzirkel verifiziert. Entsprechend der erho-benen Messdaten erfolgte die Bestellung von torischen ICL vom Typ V4b mit einem Durchmesser von 13,7 mm für beide Augen. Weiterhin wurde zur Operation für jedes Auge eine Stand-by-IOL geordert.

OperationIm Rahmen der Vorbereitung wurden bei unserem Patienten an beiden Augen eine Woche präoperativ jeweils zwei Nd:YAG-Iridotomien bei 11 Uhr und 2 Uhr angelegt. Anschließend wurde eine bilaterale simultane torische ICL-Implantation in Intuba-tionsnarkose durchgeführt. Hierbei wurde unmittelbar präoperativ im OP im Sitzen die Implantationsachse mit dem Gerten-Markeur an jedem Auge markiert.

Am ersten postoperativen Tag zeigte sich nach einem komplikationslosen pe-rioperativen Verlauf am rechten Auge ein unkorrigierter Visus von 0,8 und am lin-ken Auge von 0,63. An der Spaltlampe zeigte sich an beiden Augen ein reizarmer vorderer Augenabschnitt mit adaptiertem Hornhauttunnelschnitt temporal sowie einer korrekt ausgerichteten ICL (horizontal) im Sulkus mit gutem Vault (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Geplante implantationsachsen

Rechtes Auge:

linkes Auge:

229

IcL-Rotation14 Tage postoperativ stellte sich dieser Patient erneut mit einer seit wenigen Tagen be-stehenden, schmerzlos zunehmenden Visusminderung an beiden Augen vor (rechts mehr als links). Im Rahmen der Untersuchung zeigte sich an beiden Augen ein un-korrigierter Visus von 0,32. Entsprechend ergab sich am rechten Auge ein Visus von 1,0 mit einer Korrektur von +2,0 sph. –3,5 cyl. A 28° und am linken Auge ebenfalls ein Visus von 1,0 mit plan –3,25 cyl. A 150°. Im Rahmen der OCT-Untersuchung (Visante) zeigte sich ein guter ICL-Sitz mit entsprechend gutem Vault. Bei der Spaltlampen-untersuchung diagnostizierten wir überraschenderweise, dass an beiden Augen die ICL im Sulkus nach vertikal rotiert war. Daraufhin haben wir eine Fotodokumenta-tion in Mydriasis durchgeführt und entsprechend die Achslage mittels Messokular verifiziert. Hierbei zeigte sich am rechten Auge eine ICL-Rotation nach 84° und am linken Auge nach 92° (Abb. 3).

HypotheseWir stellten die Hypothese auf, dass es aufgrund der Anatomie dieser sehr hoch-myopen Augen zu einer Rotation der ICL im Sulkus gekommen ist, obwohl präope-rativ der größtmögliche, kommerziell erwerbliche Durchmesser für diese ICL ausge-wählt wurde. Eine Traumaanamnese oder Ähnliches war nicht erhebbar. In diesem speziellen Fall sahen wir von einer Nachrotation ab.

Wir haben uns dazu entschlossen, eine beidseitige Explantation der torischen ICL im Austausch gegen sphärische ICL vom Typ V4c durchzuführen. Des Weiteren haben wir den bestehenden Astigmatismus mithilfe von Femtosekundenlaser- assistierten arcuaten Inzisionen korrigiert. Hierbei haben wir am rechten Auge penetrierende arcuate Inzisionen und am linken Auge intrastromale arcuate Inzisio nen mit dem Catalys-Precision-Lasersystem (AMO) appliziert. Die Kalkulation der arcuaten Inzisionen erfolgte mithilfe des webgestützten „LRI-Kalkulators“ (Abb. 4).

Abb. 2: Visante OCT: postoperativ guter Vault Abb. 3: Spaltlampenfoto: iCl am rech ten Auge nach 84° rotiert

Rechtes Auge

Elling, Dick: fallstricke nach torischer iCl-implantation in hochmyopen Augen

Rechtes Auge

230


Abb. 5: Spaltlampenfoto: Ergebnis nach Revisions-OP mit penetrierenden arcuaten inzisionen

Finales ErgebnisVier Wochen nach der Revisionsoperation stellte sich auf beiden Augen ein sehr gutes Ergebnis dar (Abb. 5). Der Patient war mit dem visuellen Endergebnis sehr zufrieden und beschwerdefrei. Am rechten Auge zeigte sich ein unkorrigierter Vi-sus von 0,8 und am linken Auge von 0,8 p. Auch nach drei Monaten zeigte sich ein stabiles refraktives Ergebnis, ohne eine erneute Rotation der implantierten ICL.

Abb. 4: Reoperation: Kalkulation der arcuaten inzisionen mit dem „lRi-Kalkulator“

231

FazitDie Implantationen von phaken Intraokularlinsen (ICL) sollte nur entsprechend den Richtlinien der KRC erfolgen. Präoperativ ist eine sehr genaue Diagnostik notwendig mit Bestimmung des Weiß-zu-Weiß-Abstandes, der manuell verifiziert werden sollte. In seltenen Fällen kann es aufgrund der Anatomie des Auges zu einer Rotation der ICL im Sulkus kommen, z. B. wie in diesem hier geschilderten Fall bei hoch myopen Augen. In solchen komplexen Ausgangssituationen kann die Kombination von sphärischen ICL mit arcuaten Inzisionen eine mögliche Alternative sein.

Elling, Dick: fallstricke nach torischer iCl-implantation in hochmyopen Augen

KAtARAKt/IOL/PIOL

235

Intraokularlinsen mit lichtadaptierender transmission: Ein neues Konzept für optimalen Netzhautschutz?

EinleitungDie Kataraktoperation ist einer der häufigsten und effektivsten operativen Eingriffe in der Medizin überhaupt. Millionen von Menschen können durch sie vor Erblindung bewahrt werden. Die Komplikationsraten sind äußerst gering. Bei den allermeisten Patienten kann durch die Entfernung der getrübten, natürlichen Linse und die Im-plantation einer künstlichen Intraokularlinse (IOL) eine deutliche Verbesserung der Sehschärfe erreicht werden. Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt eine der Hauptursachen für den Verlust von Sehkraft in Deutschland und in den westlichen Industrienationen dar. Sie verursacht 8,7 % aller Erblindungen im Sinne des Gesetzes. Nicht zuletzt deshalb nimmt die AMD in unserer zunehmend älter wer-denden Gesellschaft eine zentrale Stellung ein.

UV-Strahlung mitverantwortlich für die Entstehung der AmDZwar ist die AMD eine Erkrankung des höheren Lebensalters, man geht aber davon aus, dass die Ursachen der erkrankungstypischen Netzhautveränderungen, wie die Degeneration des retinalen Pigmentepithels (RPE) und eine konsekutive Fotorezep-torenschädigung, deutlich früher zu suchen sind und letztendlich das summarische Ergebnis einer Vielzahl über die Lebenszeit auf das Auge einwirkender Faktoren ist. Es konnte zwar bisher kein direkter Zusammenhang zwischen Kataraktoperation und dem Fortschreiten einer AMD eindeutig nachgewiesen werden, aber große epidemio-logische Studien haben wiederholt gezeigt, dass neben Umweltfaktoren, Ernährung und genetischen Einflüssen auch die vermehrte Einstrahlung von Sonnenlicht nach Kataraktoperation im Auge zum Fortschreiten der AMD beitragen kann, und es wird zunehmend auch die kumulativ schädigende Wirkung des Sonnenlichts für die Ent-stehung der AMD mitverantwortlich gemacht. Wenn auch teils kontrovers diskutiert, legen Daten aus großen epidemiologischen Studien einen Zusammenhang zwischen der Entstehung der AMD und der lebenslangen Sonnenlichtexposition nahe.

M. Kernt, H. Becker

236

KATARAKT-OP

Zudem scheinen insbesondere pseudophake und aphake Augen ein erhöhtes Ri-siko für die Entstehung und das Fortschreiten der AMD zu haben. Ein Grund hierfür kann die Tatsache sein, dass die Hornhaut und die menschliche Linse auf natürliche Weise durch Absorption von UV-Strahlung einen wirkungsvollen Schutz der Netz-haut vor schädlichen Lichteinflüssen bieten. Beim älteren Menschen, dessen Netz-haut möglicherweise bereits vorgeschädigt ist, verfärbt sich die Linse mit zuneh-mendem Alter gelblich und filtert so mehr potenziell schädliche Anteile im blauen Spektrum des Lichts. Die schützende Wirkung der natürlichen Linse fehlt nach der Kataraktextraktion, und die Netzhaut wird dann vermehrter Strahlung, insbesonde-re im blauen Wellenlängenbereich des Lichtspektrums, ausgesetzt. Dieser kurzwel-lige Anteil des sichtbaren Lichts kann durch seine hohe Energiedichte nachweislich zu fotochemischer Zellschädigung des RPE und der neurosensorischen Netzhaut führen.

IOL mit spezifischen Filterwirkung als SchutzEinen wichtigen Ansatz zum Schutz der Netzhaut stellen Intraokularlinsen (IOLs) mit einer spezifischen Filterwirkung in diesem Wellenlängenbereich dar, und seit einer Reihe von Jahren werden von verschiedenen Herstellern zum Schutz der Netz-haut vor den schädlichen Einflüssen des Lichtes UV-Licht- und blaulichtabsorbie-rende (gelb getönte) Intraokularlinsen (IOLs) angeboten, die jedoch aufgrund po-tenzieller Nebenwirkungen nicht unumstritten sind. Mögliche Nebenwirkungen dieser gelbgetönten IOLs können laut Fachliteratur beispielsweise die Abnahme der Kontrastempfindlichkeit oder Störungen der Farbwahrnehmung, aber auch eine verminderte skotopische Empfindlichkeit sein.

Auch wird von verschiedenen Autoren immer wieder eine mögliche Beeinflus-sung von Schlaf und zirkadianem Rhythmus durch die bisher in der Regel voll-ständig gelb getönten blaulichtabsorbierenden IOLs angenommen und breit in der Literatur diskutiert. Grundlage hierfür ist die erst im Jahr 2001 erfolgte Entdeckung fotosensitiver retinaler Ganglion-Zellen. Hierbei handelt es sich um eine neben Stäbchen und Zapfen in der Netzhaut repräsentierte Art von Fotorezeptoren, die be-sonders empfänglich für kurzwelliges Licht ist (Absorptionsmaximum bei 480 nm). Diese fotosensitiven retinalen Ganglion-Zellen exprimieren in ihren Zellkörpern und Dendriten das blaulichtsensitive Fotopigment-Melanopsin und regulieren so auch die Melatoninbildung. Diesem Konzept folgend kann also über diese Rezeptoren ge-rade das blaue Licht sowohl die Aufmerksamkeit und Wachheit des Individuums fördern, aber auch seine Gemütslage heben.

Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass ungefähr 53 % der Melanopsin-Bildung durch die Einwirkung von blauem Licht ausgelöst werden; violettes Licht hingegen ist für nur etwa 15 % der Produktion verantwortlich. Die genannten Effekte können also, insbesondere unter reduzierten Lichtbedingungen, durch eine

237

potenziell „übermäßige“ Filterwirkung der bisher verwendeten Blaulichtfilter-IOLs gestört werden.

transmission-adaptive IOL als neuer AnsatzEinen innovativen, sehr effektiven Ansatz, mit dem die angesprochenen potenziellen Nebenwirkungen der bisher verfügbaren „gelben“ IOLs auf ein Minimum reduziert wer-den können, ohne gleichzeitig die Schutzwirkung eines Blaulichtfilters unter starker Lichteinwirkung zu verlieren, stellt das kürzlich von Priv.-Doz. Dr. Marcus Kernt (Au-genklinik der LMU, München) und Dr. Hartwig Becker (Augenarzt, Berlin) erstmals vorgestellte Konzept einer den Lichtbedingungen entsprechenden, ihre Transmission anpassenden IOL (Transmission-adaptive IOL, TA-IOL) dar. Hierbei ist die Optik der IOL in ihrem Zentrum gelb getönt. Dieser Blaulicht- und UV-Filter nimmt zur Peripherie der IOL-Optik stufenlos und kontinuierlich ab. Die Peripherie der Linse ist ungetönt und nur mit dem obligaten UV-Filter ausgestattet (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: Schematische Darstellung einer intra-okular linse (iOl) mit lichtadaptierter Transmission (Transmission-adaptive iOl, TA-iOl). Durch das Design mit einer graduellen Abnahme des Schutz- filters zur Peripherie hin, passt sich die filter wir-kung optimal den lichtbedingungen an

Abb. 2: Bei hoher lichtbelastung (Mittagssonne o. Ä.), wenn sich die Pupille verengt, fällt das licht lediglich durch den mit einem Blaulicht- und UV-filter ausgestatteten zentralen Teil der iOl (A), bei schlechten lichtbedingungen wird die Pupille weit und das licht kann auch durch den peripheren, ungetönten Anteil der TA-iOl in das Auge gelangen (B) (Grafik: H. Kröhn)

Kernt, Becker: intraokularlinsen mit lichtadaptierter Transmission ...

238

KATARAKT-OP

Dieses einfache und dadurch wenig störanfällige Konzept ist aber dennoch in seiner Schutzwirkung sehr effektiv und bewirkt, dass insbesondere bei hoher Licht-belastung (Mittagssonne oder Ähnliches), wenn sich die Pupille verengt, das Licht lediglich durch den zentralen Teil der IOL, der mit dem vollen Schutz des Blau-licht- und UV-Filters ausgestattet ist, in das Auge fällt und dass so die Netzhaut vor vermehrter Strahlung im kurzwelligen Bereich geschützt ist. Bei schlechten Licht-bedingungen, wenn negative Auswirkungen auf Kontrastempfindlichkeit, Farb-wahrnehmung, aber auch die skotopische Empfindlichkeit besonders vermieden werden sollen, wird die Pupille weit und das Licht kann auch durch den peripheren, ungetönten Anteil der TA-IOL in das Auge gelangen und so die potenziellen Neben-wirkungen der komplett getönten „gelben“ IOLs minimieren. Durch den gradu-ellen Übergang des Schutzfilters zur Peripherie hin geschieht diese Anpassung der Schutzfilterwirkung stufenlos und damit für den Patienten praktisch unmerklich.

Im Gegensatz zu sogenannten fototropen IOLs, bei denen fotochemische Verän-derungen in der IOL eine Änderung der Transmission bewirken, handelt es sich bei der hier vorgestellten TA-IOL um ein rein physikalisches Konzept, das eine zuver-lässige technische Funktion verspricht und dadurch auch deutlich weniger störan-fällig ist. Das Funktionsprinzip der TA-IOL ist grundsätzlich für alle Arten von IOLs anwendbar. Für die Wirksamkeit ist es also unerheblich, ob es sich um eine mono-fokale, multifokale oder torische IOL handelt.

So vielversprechend das Konzept der TA-IOL auch erscheint, steht die Entwicklung dieses neuartigen IOL-Typs noch am Anfang. Im Rahmen einer engen Kooperation zwischen den Erfindern, der Augenklinik der LMU in München und Partnern in der Industrie (Morcher GmbH, Stuttgart, und Wölk GmbH, Schönkirchen) steht nun ein erster Prototyp dieser neuartigen IOL zur Verfügung, und erste experimentelle Unter- suchungen konnten den potenziellen Netzhautschutz durch diesen neuen IOL-Typ belegen: So wurden im Rahmen einer experimentellen Studie kultivierte, primäre humane retinale Pigmentepithelzellen (RPE) für 60 min mit rein weißem Licht unterschiedlicher Intensität bestrahlt und, um die Lichtreaktion der Pu- pille zu simulieren, verschieden weite Blenden vorgehalten. Dann wurden eine „nur“ UV-Licht-absorbierende Standard-IOL oder eine ansonsten baugleiche, aber mit dem neuartigen UV- und blaulichtabsorbierenden Filterkonzept ausgestattete TA-IOL in den Strahlengang gehalten. Im Anschluss wurden die Zellen phasen-kontrastmikroskopisch auf lichtinduzierte morphologische Veränderungen unter-sucht und ihre Proliferationsfähigkeit bestimmt. Außerdem wurde untersucht, inwieweit die TA-IOL im Vergleich zur UV-absorbierenden Standard-IOL die lichtinduzierte Überexpression von reaktiven Sauerstoff radikalen (ROS) und des VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) reduzieren kann.

Als Ergebnis dieser Studie ließ sich eindeutig zeigen, dass sowohl die nur UV-Licht-absorbierende als auch die TA-IOL zu einer signifikanten Reduktion der fototoxischen Effekte des Lichts im RPE führten. So wurden durch das Einbringen

239

Proliferationsfähigkeit der RPE-Zellen unter Bestrahlung(MTT-Assay)

120

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Proz

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Ko Ko UV iOl TA-iOl

ohne Bestrahlung 60 min Bestrahlungszeit

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Abb. 3: insbesondere bei starker lichtintensität (und Simulation einer verengten Pupille) konnte die TA-iOl die bestrahlungsbedingten negativen Effekte auf die Proliferationsfähigkeit der RPE-Zellen signi-fikant besser reduzieren als eine ansonsten baugleiche UV-absorbierende iOl

Abb. 4: Mittels EliSA wurde die Expression des Wachstumsfaktor VEGf von RPE-Zellen unter Be strah-lung, mit oder ohne iOl, untersucht. Auch hier führte die filterwirkung der TA-iOl speziell unter hoher Strahlenbelastung zu einer signifikant stärkeren Reduktion der lichtinduzierten VEGf-über produktion als die UV-absorbierende iOl

1200

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ohne iOlUV-absorb. iOlTA-iOl

Ko Ko UV iOl TA-iOl

ohne Bestrahlung 60 min Bestrahlungszeit

VEGF-A(Nachweis mittels ELISA aus dem Zellkulturmedium)

Kernt, Becker: intraokularlinsen mit lichtadaptierter Transmission ...

240

KATARAKT-OP

einer IOL in den Strahlengang signifikant weniger freie Sauerstoffradikale in den Zellen gebildet, und auch die vermehrte Ausschüttung des Neovaskularisation in-duzierenden Wachstumsfaktors VEGF wurde nachhaltig reduziert. Insbesondere unter starker Lichteinstrahlung und bei Simulation einer engen Pupille wurden die beschriebenen bestrahlungsbedingten negativen Effekte auf die Proliferationsfähig-keit der RPE-Zellen, aber auch die Expression von ROS und des Wachstumsfaktors VEGF durch die TA-IOL signifikant stärker reduziert als durch eine konventionelle, UV-Licht-absorbierende IOL (Abb. 3 und 4).

Anhand dieser Daten kann man also sagen, dass das Konzept einer Intraokular-linse mit an die Lichtbedingungen adaptierter Transmission (TA-IOL) einen vielver-sprechenden Ansatz darstellt, der die potenziellen Vorteile von Blaulichtfilter-IOLs nutzt, aber deren potenzielle Nachteile minimiert. Die Entwicklung dieses neuen Linsentyps steht noch am Anfang. Durch den translationalen Entwicklungsansatz und die enge Kooperation von europäischem Erfindergeist, deutscher universitärer Forschung und Industrie besteht aber die begründete Hoffnung, dass dieser neue IOL-Typ in Zukunft auch für eine breite klinische Anwendung verfügbar sein wird.

241

Vergleich des materialeffektes von hydrophobem Acryl bzw. Silikon bei dreistückigen Kunstlinsen auf die Nachstarbildung 2-Jahres-Ergebnisse

ZusammefassungFragestellung: Vergleich der Tendenz zur Nachstarentwicklung und der Frequenz der Nd:YAG-Behandlungen bei zwei unterschiedlichen IOLs: Einer dreiteiligen Linse mit einer Optik aus hydrophobem Acryl und C-Schlaufen-Haptiken aus PMMA (KS-Xs) und einer dreiteiligen Linse mit einer Optik aus Silikon und C-Schlaufen-Haptiken aus Polyimid (KS-3Ai). Methodik: Bei 60 Patienten wurde im Zuge einer bilateralen Kataraktoperation rando-misiert entweder eine hydrophobe Acryl- oder eine Silikonlinse in das erste Auge und die andere Kunstlinse in das Partnerauge implantiert. Die Untersuchungen 2 Jahre post-operativ umfassten den bestkorrigierten Fernvisus, eine Spaltlampenuntersuchung und die Dokumentation des Befundes sowie die Aufnahme von Retroilluminationsfotos der Hinterkapsel. Die Nachstarstärke wurde subjektiv und objektiv durch Auswertung der Retroilluminationsfotos mittels „automated quantification of after cataract“-(AQUA-)Software bestimmt. Ergebnisse: Am Ende der 2-Jahres-Kontrollen hatten 4 von 58 (6,9 %) der Augen in der Silikongruppe eine Nd:YAG-Behandlung erhalten verglichen zu 2 von 58 (3,4 %) in der Acrylatgruppe. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der subjektiven oder objekti-ven Nachstarstärke.Schlussfolgerungen: 2 Jahre nach der Operation war die Frequenz der Nd:YAG-Behand-lungen in beiden Gruppen niedrig.

SummaryAim: To compare the development of posterior capsular opacification (PCO) and frequency of Nd:YAG capsulotomy between two intraocular lensesMethod: 60 patients randomly received a silicone IOL (KS-3Ai) in 1 eye and a hydro-phobic acrylic IOL (KS-Xs) in the contralateral eye during simultaneous bilateral cataract surgery. Eyes were examined 1 week and 2 years after surgery. Digital retro-illuminated images of each eye were evaluated using the “automated quantifica-tion of after-cataract” (AQUA) software. The Nd:YAG laser capsulotomy rate was noted.Results: After the 2-year follow-up, 4 of 58 (6.9 %) eyes with a silicone IOL had recei-ved YAG capsulotomie compared to 2 of 58 (3.4 %) of the eyes with an hydrophobic

S. M. Schriefl, C. leydolt, E. Stifter, R. M. Menapace

242

KATARAKT-OP

acryl IOL (p = 0.134). At the same time subjective and objective (AQUA) PCO-scores of the 2 IOL groups were comparable.Conclusion: Both MICS IOLs showed low YAG rates 2 years after surgery.

FragestellungZiel dieser Studie war es, den Effekt des Materials – hydrophobes Acryl bzw. Silikon – auf die Tendenz zur Nachstarbildung und die Frequenz der Nd:YAG-Behandlungen zu vergleichen. Es wurden die folgenden Linsen verglichen: Die KS-3Ai (Staar Surgi-cal Optics) ist eine dreistückige Linse mit einer Optik aus Silikon und C-Schlaufen- Haptiken aus Polyimid. Die KS-Xs (Staar Surgical Optics) ist eine dreistückige Linse aus hydrophobem Acryl mit C-Schlaufen-Haptiken aus PMMA. Beide Linsen haben eine scharfe Kante.

methodikDie Studie wurde an der Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie der Medizinischen Universität Wien im Allgemeinen Krankenhaus Wien durchge-führt. Inklusionskriterium war ein operationsbedürftiger bilateraler altersbedingter Katarakt. Exklusionskriterien waren vorhergehende Augenoperationen oder Verlet-zungen und andere bedeutende Augenerkrankungen (Uveitis, Glaukom, Hornhaut- und Netzhautveränderungen).

Es wurden 60 Patienten im Alter von 73 ± 9 Jahren in diese Studie inkludiert. Während der Kataraktoperation wurde – für den intraindividuellen Vergleich – rando-misiert ein Auge entweder mit einer Silikon- oder einer Acryllinse versorgt, während die andere Kunstlinse anschließend im Partnerauge implantiert wurde. Die Operation beider Augen wurde am selben Tag und durch denselben Chirurgen (R.M.) in Lokal- anästhesie durchgeführt: Durch einen temporalen, Clear-Cornea-Schnitt wurde Vor-derkammerwasser durch Methocel ausgetauscht und mittels Nadeltechnik eine kon-tinuierliche zirkuläre vordere Kapsulorhexis mit einem Durchmesser etwa 5,0 mm erstellt. Die Kapsulorhexis war im Durchmesser etwas kleiner als die IOL, um die symmetrische 360°-Überlappung der IOL durch die Vorderkapsel zu gewährleisten. Nach der Hydrodissektion wurde eine coaxiale Phakoemulsifikation durchgeführt. Nach Reinigung des Kapselsacks von Rindenresten wurde dieser mit Hyaluronsäure gefüllt und die IOL mit einem Injektor in den Kapselsack implantiert. Danach wurde das Viskoelastikum durch Irrigation und Aspiration aus der Vorderkammer gründ-lich entfernt.

Die Patienten wurden nach 23 Monaten wieder einberufen. Zu den Nachkontrol-len erschienen 58 Patienten. Die Studienuntersuchungen umfassten die Bestimmung des bestkorrigierten Fernvisus sowie eine Untersuchung an der Spaltlampe in My-driasis. An der Spaltlampe wurde der Befund anhand eines standardisierten Frage-

243

bogens dokumentiert. Teil davon war die subjektive Bewertung der Nachstarstärke, und zwar auf einer Skala von 0 – für keinen Nachstar – bis 10 – für außergewöhnlich starken Nachstar. Auch wurden von beiden Augen Retroilluminationsfotos aufgenommen [1].

Diese Retroilluminationsfotos wurden später mittels der „automated quanti-fication of after cataract“-(AQUA-)Software [2] bewertet. Das Programm kann den Rhexisrand und die Lichtreflexe semiautomatisch erkennen. Die Berechnung des AQUA-Wertes beruht auf der Auswertung des Bereiches innerhalb der Rhexis, abzüg-lich der Lichtreflexe. Der AQUA Wert reicht von 0 – für keinen Nachstar – bis 10 – für außergewöhnlich starken Nachstar.

Im Zuge der Nachkontrolle wurde eine Nd:YAG-Behandlung durchgeführt, wenn der Visus aufgrund des Nachstars schlechter war als 0,8 oder vom Patienten subjek-tive Beschwerden geäußert wurden.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 17 für Windows. Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung und/oder als Median (Minimum; Maximum) angegeben. Statistische Tests waren Wilcoxon-Test und McNemar. Ein P-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

ErgebnisseZwei Jahre postoperativ gab es zwischen den Linsen keinen signifikanten Unterschied im bestkorrigiertem Fernvisus: Silikongruppe: 0 (–0,49; 0), Acrylgruppe: 0 (–0,48; 0) (p = 0,46).

Abb. 1: in diesen Boxplots sind die subjektiven und objektiven Nachstarscores dargestellt. Die Silikongruppe ist links, die Acrylgruppe rechts

Subjective PCO-Score

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

KS-3Ai KS-xs

*

p = 0,295

Objective PCO-Score

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

KS-3Ai KS-xs

*

p = 0,517

**

***

Schriefl et al.: Vergleich des Materialeffektes von hydrophobem Acryl bzw. Silikon bei dreistückigen ...

244

KATARAKT-OP

Der Großteil der Patienten (53 %) hatte noch keinen Nachstar entwickelt. 25,5 % der Patienten hatten mehr Nachstar im Auge mit einer Silikonlinse, und fast dieselbe Anzahl – 21,8 % – hatte mehr Nachstar im Auge mit einer Acryllinse (Abb. 2). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der subjektiven oder objektiven Nachstarstärke (Abb. 1).

Vor dem Start der Nachkontrollen war eine Nd:YAG-Behandlung bei einem von 58 (1,7 %) der Patienten durchgeführt worden – in einem Auge mit einer Silikonlin-se. Am Ende der Nachkontrolle waren vier (6,9 %) der Augen mit einer Silikonlinse behandelt, verglichen mit zwei (3,4 %) mit einer Acryllinse (p = 0,134).

SchlussfolgerungenZwei Jahre nach der Operation war die Frequenz der Nd:YAG-Behandlungen in bei-den Gruppen niedrig. Die Linsen präsentierten sich mit einer vergleichbaren Ten-denz zur Nachstarbildung und mit vergleichbaren Nd:YAG-Raten. Um die Tendenz zur Nachstarbildung zu beurteilen, ist der Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren allerdings noch relativ gering. Ob die beiden Linsen ihre bisher guten Er-gebnisse halten, wird sich im Laufe der kommenden Nachkontrollen herausstellen.

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Abb. 2: Diese Balkengrafik zeigt die intraindividuelle Differenz der objektiven Nachstarstärke

5

4

3

2

1

0

1

2

3

4

5

intra

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PCo

Scor

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Akryl iOl (KS-xs)more PCO

Silikon iOl (KS-3Ai)more PCO

245

Retroiridale Verisyse® als perfektioniertes Routineverfahren

ZusammenfassungBei fehlendem Kapselsack oder ausgeprägter Zonulolyse und intakter Irisstruktur hat sich die retroiridal invers fixierte Irisklauenlinse im letzten Jahrzehnt durchge-setzt. Am häufigsten wird sie bei uns nach „in the bag“ HKL-Dislokation bei PEX kom-biniert mit der HKL-Explantation implantiert (ca. 70 Fälle/Jahr). Seltenere Indikationen sind kombinierte glaskörperchirurgische Eingriffe mit Endotamponade oder andere Situationen mit fehlendem Kapselapparat (Marfan-Syndrom, Trauma, Vor-OP’s). Die sehr seltenen Komplikationen entsprachen den in der Kataraktchirurgie bekannten und waren beherrschbar. Dazu zählten Fehlenklavation, Glaskörper hämorrhagie/Hyphäma, Hypotension bei vernarbtem Situs, rhegma togene Amotio, Explanta-tion, Refraktionsschwankung und Endophthalmitis. Eine leichte querovale Pupillen- verziehung ist innerhalb des ersten Jahres regredient, ein klauenbedingter Irispigment-blattdefekt führte bisher zu keinem Nachteil. Das zystoi de Makulaödem ist im Vergleich zur skleranahtfixierten HKL seltener. Die retroiridale Irisklauenlinse lässt sich in kur-zer OP-Zeit atraumatisch und in der Regel mittels nahtfreier Technik in subkonjunkti-valer und Tropfanästhesie implantieren. Das linsen bedingte Komplikationsprofil ist gering.

Summary Absence of capsular support or extended zonulolysis is today the main indication for retroiridal enclavation of the unfoldable PMMA iris claw lens (Verisyse/Artisan) if there is sufficient iris support. First retroiridal implantations were performed 2002. ‘In-the-bag’ IOL-dislocation occurs due to PEX zonulopathy usually 8 years after phacoemul-sification and requires IOL explantation and verisyse implantation is an increasing demand. Iris claw lenses are calculated by laseroptic biometry (IOL Master). Wavefront analysis showed no significant difference for optical quality between retroiridal iris claw lens and a standard posterior chamber IOL (Alcon, Acrysof SN60AT) for photopic and scotopic pupil. Surgical induced astigmatism might be higher due to the necessary 6 mm wound construction. Intra- and postoperative complications were rare and comparab-le to standard cataract surgery. Enclavation problems, vitreous hemorrhage, hyphema, hypotension in case of previous surgeries and insufficient woundclosure, rhegmatogenic retinal detachment, explantation, endophthalmitis occurred rarely. After vitrectomy ins-table refraction may be caused by hypermobile iris diaphragma. Light pupil ovalisation is reversible during the first postoperative year. Iris pigment atrophies of the enclavati-on site had no clinical significance. Cystoid macular edema was observed more rarely

H. Häberle, S. Schiedel, D.T. Pham

246

KATARAKT-OP

than after scleral suture fixated posterior chamber lenses. Retroiridal iris claw lens can be implanted atraumatically without time consuming suture techniques and under local and subconjunctival anaesthesia. IOL related complications are minimal.

Dislokation des kompletten Linsenkapselapparates häufigste IndikationHäufigste Ursachen für Linsenexplantationen stellen heute Dislokationen in ca. 85 % der Fälle dar. Hiervon disloziert bei 80 % der Fälle der komplette Linsenkapselappa-rat als sogenannte „in-the-bag“ Luxation wegen einer Zonulaschwäche. Bemerkens-werterweise handelt es sich bei jedem zweiten Patienten um eine PEX-Zonulopathie, die im Mittel sechs bis acht Jahre nach Phako auftritt und überproportional häufig mit Glaukom assoziiert ist. Somit kann man von einer Generation PEX sprechen.

Prophylaktische Maßnahmen zur Prävention bei Phakoemulsifikation sind nicht evidenzbasiert untersucht. Essenziell scheint eine zirkuläre, die Optik über-lappende kreisrunde 5 mm Rhexis, schonende OP-Techniken sowie formstabile Linsenmaterialien. Weitere Zonulopathien treten bei Myopie, Uveitis, Trauma oder voran gegangenen glasköperchirurgischen Eingriffen auf. Auch bestimmte hydrophi-le Linsenmaterialien haben in der Vergangenheit Probleme bei der Formstabilität gezeigt und zu übermäßiger Kaspelsackschrumpfung geführt oder ihr selbst nicht standgehalten. Bei 20 % der Fälle handelt es sich um eine „out-of-the-bag“ Situation. Hierbei ist die Kunstlinse selbst disloziert, typischerweise nach asymmetrischer „in/out“-Implantation oder Kapselruptur. Die Dislokationsfälle erfordern ein indi-vidualisiertes Vorgehen hinsichtlich Art des Linsenersatzes, sofern die vorhandene IOL nicht belassen werden kann.

Die Verisyse® - /Artisan® - IOL im klinischen AlltagDie retroridale Implantation einer starren PMMA-Irisklauenlinse (Verisyse Fa. AMO/USA bzw. der baugleichen Artisan Fa. Ophtec/NL) hat sich bei ausreichend intakter Irisstruktur an den Enklavationsstellen als minimalinvasives Standardverfahren des Linsenersatzes zur optischen Rehabilitation bei fehlendem Kapselapparat durchge-setzt. Seit 2002 werden die beiden baugleichen Modelle der Verisyse-/Artisan-Linse retroiridal invers zur primären einzeitigen und sekundären zweizeitigen Aphakie-korrektur implantiert.

Erstbeschreibung für die retropupillare Implantation erfolgte durch Mohr/Amar. Ursprünglich wurde das konvexe/konkave Vorderkammerlinsenmodell von Worst/Fechner 1997 als anterior irisfixiertes Modell für die Vorderkammer zur phaken Kor-rektur von Refraktionsfehlern entwickelt. Dieses formstabile Modell aus PMMA mit 5 mm Optik und 8 mm Gesamtdurchmesser und seinen um 10° angulierten Irisklauen

247

wird seither für die retroiridal inverse Implantation verwendet und ist im Dioptrien-spektrum von +2 bis +30 dpt erhältlich. Die Biometrie erfolgt in der Regel mittels optischen Verfahren (IOLMaster) und der A-Konstante 116.9 bei SRKT-Formel. Das faltbare Modell Artiflex/Veriflex aus Polysiloxan kann bei der phaken Implanta-tion zwar durch einen kleineren Schnitt implantiert werden, ist aber für eine stabile retro iridale Enklavation bei Aphakie ungeeignet. Publikationen über die Implanta-tion der prinzipiell erhältlichen torischen Modelle aus PMMA gibt es nicht. Der chi-rurgisch induzierte Astigmatismus durch den für das PMMA-Modell erforderlichen 6 mm großen Tunnel ist nicht kalkulierbar hinsichtlich Astigmatismusentwicklung.

Sekundärimplantationen sind komplikationslos durchführbar bei Aphakia operata bzw. vorangegangener komplizierter Linsenchirurgie oder Trauma. Die Verisyse eignet sich auch als Stand-by-Linse für die Situation einer Kapselruptur, die keine Sulcus- oder Rhexisfixation mehr erlaubt und dann kombiniert mit vorderer Vitrektomie oder sogar Pars-plana-Vitrektomie erfolgt. Außerdem zählen hierzu die Linsenchirurgien, bei denen primär eine Zonulainsuffizienz bekannt ist wie bei Marfan-Syndrom oder sonstiger Linsensubluxation (Uveitis, Z. n. Netzhaut/Glas-körperchirurgie, hohe Myopie).

Wenig spezifisches Instrumentarium wird benötigt und ist über Fa. Geuder er-hältlich. Dazu zählen eine spezielle Haltepinzette für die Verisyse-IOL-Enklavation, gegebenenfalls eine Glaskörperpinzette zur intraoperativen Korrektur der Pupillen-verziehung und am vitrektomierten Bulbus eine permanente Infusion über die Vor-derkammer (anterior chamber maintainer).

Funktioneller Visus nach Verisyse®

Bei vielen Patienten erfolgt die retroiridale Verisyse-Implantation im Rahmen eines HKL-Austausches bei PEX. Diese Patienten haben eine gute visuelle Prognose mit hohem Anspruch an das qualitative und funktionelle Sehen. Neben einer möglichst genauen Vorhersagbarkeit der postoperativen Refraktion wird ein guter funktio-neller Visus auch unter skotopischen Bedingungen gewünscht.

Wir verglichen die okulären Aberrationen bei zwei gleich großen altersgematch-ten Gruppen von je 22 Patientenaugen mit zentriert sitzender Kunstlinse einmal nach Implantation einer retroiridalen Verisyse-Linse und nach Standardkatarakt-operation mit Implantation einer kapselsackfixierten monofokalen hydrophoben Acryllinse (Acrysof SN60AT, Fa. Alcon) mittels Wellenfrontaberrometrie (Hartmann-Shack-Sensor-Prinzip). Der postoperative Astigmatismus lag aufgrund der zur Im-plantation erforderlichen 6 mm Tunnelbreite in der Wellenfrontanalyse (Zernike Polynom 2,2) signifikant höher als nach Standardlinsenimplantation.

Es kam nach Verisyse-Implantation zu keiner statistisch signifikanten ver-mehrten Induktion von Aberrationen höherer Ordnung im Vergleich zu einer kon-ventionellen Standardlinse – vorausgesetzt, die retroiridale Verisyse-IOL ist zen-

Häberle, Schiedel, Pham: Retroiridale Verisyse® als perfektioniertes Routineverfahren

248

KATARAKT-OP

triert und korrekt positioniert. Zusätzlich wird durch die geringere postoperative Pupillenweite, die häufig bei der Komorbidität PEX besteht, ein starker Anstieg der Aberrationen höherer Ordnung verhindert.

Langzeitergebnisse nach Verisyse®-Implantation retroiridal

Klinische Nachbeobachtungen hinsichtlich des linsenbedingten Komplikations-profils an höheren Fallzahlen sind seit 2007 nur wenige publiziert. Die Studien betrachten hierbei sehr unterschiedliche Ausgangssituationen mit teilweise erheb-lichen Begleitpathologien. Der Endothelzellverlust gilt als nicht signifikant, es wer-den keine Hornhautdekompensationen berichtet. Pupillenverziehungen werden in bis zu 25 % der Fälle und ein ZMÖ in 3 % bis 9 % der Fälle beschrieben. Lentogene anteriore Uveitis wird nicht beobachtet, wobei eine Uveitis anterior eine Kontra-indikation für die Verisyse-Implantation darstellt. Das Risiko rhegmatogener Ab latio liegt bei bis zu 3 %. Das Glaukomrisiko beträgt bis zu 4 %, wobei dies auch häufig grundsätzlich mit PEX assoziiert ist. Entsprechend muss gegebenenfalls die Explan-tation der „in-the-bag“ dislozierten IOL mit einer drucksenkenden fistulierenden Operation kombiniert werden.

Wir selbst überblicken seit 2006 ca. 300 Verisyse-Implantationen an unserer Klinik. In zwei Fällen kam es zur Deenklavation einer Irisklaue, die einmal trauma-tisch und einmal spontan erfolgte. In beiden Fällen sah man eine Verbiegung der Irisklaue (Abb. 1). Einmal beschrieb ein Patient mit Achsenmyopie nach Vitrekto-mie und Verisyse-Implantation erhebliche lage- bzw. blickabhängige Refraktions-schwankungen durch das mobile Irisdiaphragma. Darüber muss man präoperativ den Pa tienten aufklären.

Abb. 1: Deenklavation einer Verisyse-Haptik nach Contusio

Abb. 2: Retroiridale Verisyse mit optimaler Abbildungs-qualität

249

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KATARAKT-OP

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251

morphologische Veränderungen retropupillar fixierter Irisklauenlinsen nach traumatischer Deenklavation

ZusammenfassungZiel unserer Studie war es, morphologische Veränderungen an retropupillar-fixierten Iris-klauenlinsen nach Dislokation aufgrund traumatischer Deenklavation zu analysieren. Hierfür wurden 5 dislozierte retropupillar-fixierte Irisklauenlinsen nach traumatischen Deenklavation explantiert und untersucht. Eine originalverpackte aphake Irisklauen linse diente als Vergleichskontrolle. Alle Linsen wurden standardisiert im Lichtmikroskop unter-sucht. Hierbei zeigten alle traumatisch deenklavierten Irisklauen haptiken dezentrierte und verdrehte Fixierarme. Die durchschnittliche Dezentrierung an den Iris klauen betrug 23 ± 11 µm in der Oberflächenebene und 103 ± 43 µm im Kantenprofil. Die axiale Verdrehung der Fixierungsarme betrug 5°. Traumatisch affektierte Haptiken waren verkantet (3/5) oder wiesen einen unzureichenden Schluss der Haptiken auf (2/5). Damit erschien eine sichere Befestigung der Linse am Irisstroma nicht mehr gewährleistet. Die Verformungen nach traumatischer und intraoperati-ver Deenklavation unterschieden sich signifikant von der originalverpackten Intra- okularlinse mit symmetrischen Haptiken mit zentrierten Irisklauen und ausreichendem Klauenschluss. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass traumatisch dislo-zierte Irisklauenlinsen erhebliche Veränderungen an den betroffenen Haptiken auf-wiesen, sodass eine Reenklavation keinen zuverlässigen Halt der Linse am Irisstroma garantieren kann. Daher empfehlen wir in Fällen traumatisch deenklavierter Irisklau-enlinsen an Stelle einer Linsen-Reenklavation einen Austausch der irisfixierten Klauen-linse.

EinleitungDie Implantation von Intraokularlinsen (IOL) bei Patienten mit Aphakie oder fehlen der Kapselapparataufhängung stellt noch immer eine besondere Herausforderung dar [1]. In den letzten Jahren wurden verschiedene Operationstechniken vorgeschla-gen, um eine adäquate Fixierung der Intraokularlinsen zu erzielen. Allerdings sind diese Verfahren zum Teil mit schweren intra- und postoperativen Komplika tionen verbunden. In dieser Hinsicht ist die retropupillare (posteriore) Fixierung von Iris-klauenlinsen eine der vielversprechendsten Implantationsverfahren [2, 3, 4]. Zu den

T. Brockmann, J. Gonnermann, C. Brockmann, N. Torun, A. M. Joussen, E. Bertelmann

252

KATARAKT-OP

am häufigsten verwendeten Irisklauenlinsen zählen die Artisan®/Verisyse™ aus Polymethylmethacrylat der Firma Ophtec bzw. Abbott Medical Optics (Groningen, NL; Santa Ana, USA). Bei diesem Linsenmodell ermöglicht ein Spalt in der Mitte je-der der zwei Haptiken auf den gegenüberliegenden Seiten der Optik das Einklemmen (Enklavieren) von mittelperipherem Irisstroma. In der fixierten Position ist die In-traokularlinse praktisch immobil sowie beeinträchtigt keine der Gefäß- oder Kam-merwinkelstrukturen. Sie bietet damit gute funktionelle Ergebnisse bei niedrigen Komplikationsraten.

Allerdings ist eine wesentliche postoperative Komplikation der retropupillaren Irisklauenlinsen die Dislokation durch Deenklavation der Haptiken. Laut aktueller Literatur liegt die Deenklavationsrate zwischen 0 % und 10 % [5, 6, 7]. Grundsätzlich kann eine Deenklavation der Haptik spontan, bei insuffizientem Halt am Irisstroma oder traumatisch auftreten [8, 9, 10]. Aufgrund der Gefahr weiterer Komplikationen wie rhegmatogener Netzhautablösung oder Glaskörperblutungen muss eine dis-lozierte retropupillare Irisklauenlinse ersetzt oder reponiert (reenklaviert) werden. Im Hinblick auf den Langzeitendothelzellverlust, als Maß für das perioperative Trau-ma, erwiesen sich beide Verfahren als vergleichbar [11]. Allerdings wird die Reponie-rung der Irisklauenlinse allgemein als die schonendere Therapieoption angesehen, wenngleich sie technisch sehr anspruchsvoll sein kann und bei strukturell beschä-digten Haptiken nicht vor wiederholten Deenklavierungen schützt [12]. Intraopera-tiv können potenzielle Defekte oder Verformungen an der IOL nicht ausreichend be-urteilt werden und wurden bis dato auch noch nicht standardisiert untersucht. Aus diesem Grund war das Ziel dieser Studie, posterior-fixierte Iris klauenlinsen nach traumatischer Deenklavation auf morphologische Veränderungen an den Haptiken zu untersuchen.

methodenSechs monofokale Irisklauenlinsen wurden in dieser retrospektiven Beobachtungs-studie morphologisch untersucht. Fünf posterior-fixierte Irisklauenlinsen vom Typ Artisan®/Verisyse™ wurden zwischen Januar 2013 und März 2014 aus fünf Patien ten nach traumatischer Deenklavation explantiert und analysiert. Eine originalverpackte +21,0-dpt-Verisyse™-IOL (VRSA54, Seriennummer ML109704) diente als Kontrollprobe.

Die Explantation und der Austausch retropupillarer Irisklauenlinsen erfolgte wie folgt: Zwei Parazentesen wurden in 3- und 9-Uhr-Position angelegt. Die Pupille wur-de mittels 1 : 1000 verdünnter intrakameraler Adrenalinapplikation dilatiert, und ein Viskoelastikum wurde in die Vorderkammer eingegeben. Die deenklavierte Seite der Irisklauenlinse wurde mittels Implantationshaken in die Vorderkammer luxiert. Die enklavierte Linsenhaptik wurde gelöst und die Linse vollständig in die Vorderkammer rotiert. Anschließend erfolgte ein 5,5 mm sklerokornealer Tunnelschnitt zur Linsen-explantation.

253

Die intraoperativ entfernte IOL wurde mit äußerster Sorgfalt behandelt, um wei tere mechanische Manipulationen zu vermeiden. Die präoperativ deenklavierte Haptik wurde mit einem 6-0-Vicryl-Faden markiert und in Ofloxacin-haltige, gepuf-ferte Salzlösung (BSS) gelegt, um Kontaminationen zu vermeiden. Anschließend wurde 1%iges Acetylcholin in die Vorderkammer injiziert und die neue Verisyse™ retro pupillar an einer separaten, bisher nicht involvierten Enklavationsstelle fixiert. Postoperativ erhielten die Patienten fünfmal täglich Ofloxacin, Dexamethason und Pilocarpin- Augentopfen mit einer wöchentlichen Reduktion um einen Tropfen pro Tag.

Für die mikroskopischen Untersuchungen wurden die explantierten Linsen mit destilliertem Wasser abgespült und mit zahnlosen Pinzetten angefasst, um mecha-nische Schäden zu vermeiden. Die traumatisch deenklavierten Haptiken blieben während der mikroskopischen Untersuchungen weiterhin unberührt, sodass Ver-änderungen durch intra- oder postoperative Manipulation ausgeschlossen werden können. Die IOLs wurden unter dem Lichtmikroskop (Axio Imager.M2, Zeiss, Jena, Deutschland) montiert, und standardisierte Aufnahmen mit einer 25-fachen Ver-größerung aufgenommen. Die Haptikoberfläche wurde in einer Draufsicht und die Haptikkante in einer senkrechten Ansicht untersucht. Messungen erfolgten unter Verwendung der Bildanalysesoftware des National Institutes of Health (ImageJ v. 1.41 für Macintosh, NIH, http://rsb.info.nih.gov/ij/). Statistische Analysen wurden mittels SPSS Version 20.0 (IBM, Armonk, USA) durchgeführt. Ein p-Wert unter 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

ErgebnisseKlinische DatenEine IOL-Explantation nach traumatischer Deenklavation einer posterior-fixierten Irisklauenlinse wurde in fünf Augen von fünf Patienten vorgenommen, das Pati-entenalter rangierte zwischen 15 und 85 Jahren. Die Zeit zwischen initialer IOL-Im-plantation und Explantation rangierte zwischen 13 und 62 Monaten. Im operativen Versorgungsablauf wurden traumatisch dislozierte IOLs durch neue Verisyse™-IOLs ersetzt. In einem Fall wurde eine Reimplantation allerdings von dem Patienten aufgrund der reduzierten Visusprognose und des hohen Alters abgelehnt. In allen Fällen erfolgte die Operation komplikationslos.

Morphologische DatenSechs Irisklauenlinsen wurden lichtmikroskopisch untersucht, die morphologischen Veränderungen analysiert und verglichen. Die originalverpackte Verisyse™-IOL zeigte symmetrische Haptiken mit zentrierten Irisklauen und einem passgenauen Schluss. Die mittlere Breite der Fixierarme an den Irisklauen betrug 214 ± 4 µm in der Oberflächenebene und 152 ± 4 µm im Randprofil. Im Gegensatz dazu wiesen

Brockmann et al.: Morphologische Veränderungen retropupillar fixierter irisklauenlinsen …

254

KATARAKT-OP

traumatisch deenklavierte Haptiken der retropupillaren Irisklauenlinsen erhebliche Verformungen an den Fixierarmen auf. Die durchschnittliche Dezentrierung betrug 23 ± 11 µm in der Ebene und 103 ± 43 µm im Kantenprofil.

Von den fünf untersuchten traumatisch affektierten IOLs zeigten zwei Linsen ei-nen fehlenden Schluss der Irisklaue und drei Linsen eine Verkantung der Fixierarme (Abb. 1). Die Breite der Fixierarme an den Haptiken nach traumatischer Deenklavati-on betrug 218 ± 4 µm in der Ebene und 173 ± 10 µm im Randprofil. Im Vergleich zu der unversehrten Verisyse™-IOL war die durchschnittliche Breite der Fixierarme an den Irisklauen im Randprofil nach traumatischer Deenklavation signifikant vergrößert (p = 0,002), was auf eine mittlere axiale Torsion der Fixierarme von 5° zurückzufüh-ren ist. Intraoperativ gelöste Irisklauenhaptiken waren in der Ebene um 16 ± 11 µm und um 75 ± 45 µm im Randprofil dezentriert. Hierbei waren die morphologischen Veränderungen nach traumatischer und intraoperativ-iatrogener Deenklavation vergleichbar (p = 0,331 und 0,337).

DiskussionUnsere Studie zur Morphologie von Irisklauenlinsen nach Deenklavation zeigte relevante Veränderungen an den betroffenen Haptiken nach traumatischer Deenkla-vation. Die Fixierarme waren deutlich dezentriert und verdreht, sodass ein sicherer Schluss der Irisklauen nicht mehr als gegeben erscheint. Aus diesem Grund gehen wir davon aus, dass eine Reenklavation jener beschädigter Haptiken möglicher weise keine ausreichende Enklavation von Irisgewebe gewährleistet. Während die gesamte Irisklauenlinse inklusive der beiden Haptiken durch eine traumatische Einwirkung

Abb. 1: lichtmikroskopische Aufnahmen einer traumatisch dislozierten retropupillar-fixierten irisklauen linse. Die traumatisch deenklavierte Haptik ist in den oberen Aufnahmen gezeigt, während intraoperativ gelöste Haptiken unterhalb dargestellt sind. Die betroffenen fixierarme sind insbesondere im Randprofil dezentriert. Maßstabsbalken entspricht 1000 µm

255

betroffen ist, kann auch die iatrogene Deenklavation zu Deformierungen an den Hap-tiken führen. In dieser Hinsicht waren die beobachteten Verformungen nach trau-matischer und intraoperativer Deenklavation vergleichbar. Prinzipiell können auch Produktionsfehler und Materialunregelmäßigkeiten zu einer Linsendislokation bei-tragen [13]. Allerdings konnten wir in unseren Untersuchungen keine Mängel an der originalverpackten Irisklauenlinse beobachten. Die Haptiken waren exakt zentriert und wiesen einen passgenauen Schluss auf. Allerdings war das Ziel dieser Studie nicht die Untersuchung der Fertigungsqualität moderner Irisklauenlinsen. Dafür ist eine standardisierte Beurteilung unterschiedlicher Herstellungs serien und unter-schiedlicher Brechkraft notwendig.

Unter Berücksichtigung der oben erwähnten Beobachtungen und Einbeziehung der klinischen Relevanz sollte in Fällen traumatisch deenklavierter Irisklauenlinsen ein IOL-Austausch einer Reenklavation vorgezogen werden.

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Brockmann et al.: Morphologische Veränderungen retropupillar fixierter irisklauenlinsen …

GLAUKOm

259

Hintere Sklerotomie zur Behandlung der schweren Aderhautamotio nach fistulierender Glaukomoperation

ZusammenfassungNach fistulierender Glaukomoperation kann es in einigen Fällen (<2 %) zu einer schwe-ren Aderhautamotio mit Makulabeteiligung kommen. Als Risikofaktoren wurden ein präoperativ deutlich erhöhter Augeninnendruck (>30 mmHg) sowie ein erhöhtes Alter der Patienten (>75 Jahre) festgestellt. Durch eine hintere Sklerotomie mit Vorderkammer-spülung konnte eine rasche Rückbildung der Aderhautamotio sowie eine Steigerung von Visus und Augeninnendruck erzielt werden.

SummaryFollowing pressure reducing filtering glaucoma surgery in a few cases (<2 %) a strong choroidal detachment with macular involvement can develop. The most important risk factors were an elevated preoperative intraocular pressure (>30 mmHg) and an increased patient age (>75 years). A posterior sclerotomy with anterior chamber irrigation allowed a rapid recovery of the choroidal detachment with improved visual acuity and intraocular pressure.

EinleitungBeim fortgeschrittenen chronischen Offenwinkelglaukom kann es nach fistulierender Operation durch eine postoperative Hypotonie zu einer schweren Aderhautamotio mit Makulabeteiligung kommen [1, 2]. Bei einem Visusabfall kann in der Folge eine operative Behandlung zur Drainage der exsudativen Flüssigkeit mit einer hinteren Sklerotomie notwendig werden, deren klinische Ergebnisse überprüft wurden.

methodenInsgesamt wurden 292 konsekutive fistulierende Operationen als gedeckte Sklero - tomie mit intraoperativer Applikation von Mitomycin C untersucht [2]. Präoperativ wurde bei allen Patienten eine umfassende Glaukomdiagnostik der anatomischen und funktionellen Parameter erfasst. Zeigte sich bei postoperativer Hypotonie eine schwe-re Aderhautamotio ohne Resorptionstendenz und Makulabeteiligung mit Visusabfall,

C. Wirbelauer, J. Vetter, A. Täumer

260

KATARAKT-OP

ErgebnisseEine Aderhautamotio trat nach zwei Wochen bei 34 % der Patienten auf, wobei diese nach sechs Wochen nur noch bei 4 % nachweisbar war. Deshalb ist eine abwartende Haltung in den meisten Fällen ausreichend. Bei fünf Patienten (1,7 %) kam es zu einer schweren Aderhautamotio mit Makulabeteiligung elf bis 47 Tage (Mittel 26 Tage) nach der primären fistulierenden Operation. Das mittlere Alter der Patienten mit Aderhautamotio lag bei 79 ± 2 Jahren und war deutlich höher (p < 0,05) als im Ver-gleichskollektiv aller fistulierenden Operationen (70 ± 9 Jahren). Es handelte sich bei allen Patienten um sehr fortgeschrittene Glaukome mit einer CD-ratio von 0,86 ± 0,1, einer mittleren Absenkung der retinalen Empfindlichkeit (mean deviation) von prä- operativ bei –18,55 ± 9,3 dB im Gesichtsfeld und einer Nervenfaserschichtdicke (RNFL) im SD-OCT von 58 ± 16 µm. Anatomisch lagen keine Auffälligkeiten vor, ins-besondere kein Nanophthalmus, da die Refraktion (SÄ 1,2 ± 1,8 dpt), die Bulbuslänge (23,18 ± 1,10 mm) und die Vorderkammertiefe (3,12 ± 0,58 mm) nicht vom Vergleichs-kollektiv abweichend waren. Der mittlere Visus (dezimal) war durch die Aderhau-tamotiovon präoperativ 0,51 auf 0,13 abgefallen und verbesserte sich nach hinterer Sklerotomie auf 0,37 (p < 0,05) (Abb. 2). Der präoperative intraokulare Druck (IOD) vor der fistulierenden Operation lag durchschnittlich bei 36 ± 15 mmHg unter Maximal-

erfolgte eine hintere Sklerotomie zur Drainage der exsudativen Flüssigkeit mit gleich-zeitiger Vorderkammerspülung und Auffüllung der Vorderkammer mit hyaluron- säurehaltigem Viskoelastikum (Healon). Das operative Vorgehen ist in Abbildung 1 erläutert. Hierbei ist es wichtig, den höchsten Punkt der Aderhautamotio ophthal-moskopisch zu ermitteln und mittels Ultraschall die Reflektivität der Prominenz darzustellen. Bei rein exsudativer Flüssigkeit ohne Blutung wird diese als hypo-reflektives, d. h. dunkles Areal, visualisiert.

Abb. 1: Operatives Vorgehen bei der hinteren Sklerotomie (Pfeil = Sickerkissen): (a) Die Aderhautamotio ist retrolental deutlich zu sehen (*). Anlegen der Vorderkammerinfusion über eine Parazentese und radiäre Bindehauteröffnung (Hyposhagma). (b) in 7 mm Abstand vom limbus wird mittels Diszisionsmesser eine radiäre inzision in die Sklera vorgenommen. (c) Dann wird mittels Phako-Spatel drainiert. Die exsudative flüssigkeit ist häufig gelblich-bräunlich verfärbt. (d) Am Ende der Drainage ist die Aderhautamotio nicht mehr nachweisbar. Um den Augendruck zu stabilisieren, wird ein hyaluronsäurehaltiges Viskoelastikum in die Vorderkammer injiziert

a) b) c) d)

261

therapie. Im Vergleichkollektiv lag der präoperative IOD im Mittel bei 25 mmHg, d. h., die betroffenen Augen hatten einen über ca. 10 mmHg höheren IOD (P < 0,05). Nach fistulierender Operation sank er auf 6 ± 3 mmHg und stabilisierte sich nach hinterer Sklerotomie auf 10 ± 3 mmHg (p < 0,05), und die Aderhautamotio war schon intraoperativ stark rückläufig (Abb. 1). Es kam zu keinen weiteren Komplikationen.

DiskussionNach fistulierender Operation hat die durch die postoperative Drucksenkung entstehende Aderhautamotio in der Regel eine hohe spontane Resorptionsrate [1, 2]. In seltenen Fällen kann es zu einer schweren Aderhautamotio mit Makulabeteiligung und Visusabfall kommen. Als Risikofaktoren wurden ein präoperativ deutlich erhöhter IOD (>30 mmHg) sowie ein erhöhtes Alter der Patienten (>75 Jahre) festgestellt. Deshalb scheint eine starke Drucksenkung bei altersbedingter geringerer Gewebeelastizität zu einer deutlicheren Aderhautamotio zu prädisponieren. Eventuell könnte bei diesen Patienten eine steifere Sklera eine venöse Abflussbehinderung begünstigen, so ähn-lich wie beim uvealen Effusionssyndrom [3]. Durch eine hintere Sklerotomie zur Drainage der exsudativen Flüssigkeit mit Vorderkammerspülung konnte eine rasche Rückbildung der Aderhautamotio sowie eine Stabilisierung von Visus und Augen-innendruck erzielt werden.

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3. HOyER A, HAMANN V, BöHM AG, PillUNAT lE: Uveales Effusionssyndrom: Diagnose, Therapie, Verlauf. Klin

Monatsbl Augenheilkd 2007; 226:V6

Abb. 2: Visusverlauf vor und nach der hinteren Sklerotomie zur Drainage der Aderhautamotio

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

Visu

s (D

ezim

al)

Prä Prä-Drainage Post

0,51

0,13

0,37

Wirbelauer et al.: Hintere Sklerotomie zur Behandlung der schweren Aderhautamotio nach fistulierender ...

KAtARAKt-OP

265

messung der zentralen Hornhautdicke nach Kataraktchirurgie – Vergleich von statischer und rotierender Scheimpflug-Analyse und SD-Oct

ZusammenfassungHintergrund: Evaluierung der Hornhautpachymetrie mittels statischer und rotierender Scheimpflug-Analyse sowie SD-OCT vor und nach Phakoemulsifikation. Untersucht wird die Zuverlässigkeit unterschiedlicher Methoden sowie die Vergleichbarkeit der Ergebnisse.Methodik: Bei Patienten mit seniler Linsentrübung wurde präoperativ sowie an Tag 1, 5 und 30 nach Kataraktoperation die zentrale Hornhautdicke (central corneal thickness, CCT) mittels der 3 genannten Techniken ermittelt. Untersucht wurden systematische Fehler sowie Abweichungen in Abhängigkeit der Phakozeit. Ergebnisse: Die Messung der Hornhautdicke ist präoperativ in jedem Fall mit allen untersuchten Techniken möglich. Postoperativ ist die Quote an verwertbaren Messun-gen z. B. durch eine Keratopathie reduziert und die Validität der Ergebnisse infrage ge-stellt. Die postoperative Zunahme der Hornhautdicke und deren Abschwellung ließ sich mit allen Geräten nachweisen. Dabei gab es eine sehr gute Übereinstimmung zwischen statischer Scheimpflug-Technik und SD-OCT. Die Ergebnisse der rotierenden Scheimpflug-Kamera lagen durchschnittlich 10 µm unter diesen Werten. Schlussfolgerungen: Die Untersuchungstechniken sind sämtlich zum perioperativen Monitoring der Hornhautdicke geeignet. Die Messwerte sind jedoch nur bedingt ver-gleichbar und im Heilverlauf nicht austauschbar zu verwerten.

SummaryPurpose: Evaluation of corneal pachymetry by static and rotating Scheimpflug-analysis and spectral domain anterior segment-OCT before and after cataract surgery. We exami-ned the reliability of different diagnostic methods and the compareability of the results. Methods: 50 Patients scheduled for cataract surgery were examined by static and rota-ting Scheimpflug-analysis and spectral domain anterior segment-OCT before and on day 1, 5 and 30 after cataract surgery. The central corneal thickness (CCT) was measured in all these patients every time with every device. We looked at systematic errors and devi-ations in relation to effective phaco time (EPT). Results: Preoperatively all three techniques were feasible in all cases. Postoperatively the quota of reliable results can be lowered by corneal opacitis or irregularities (cor-neal edema, descemet membrane folds). The increase in CCT postoperatively and the

D. M. Handzel, C. H. Meyer, A. Wegener

266

KATARAKT-OP

following detumescence could be verified with all devices. We could show a very good congruity between static Scheimpflug photography and SD-OCT. The results of the rota-ting Scheimpflug camera were slightly lower, about 10 µm. Conclusion: Preoperatively all devices deliver reliable results in measuring CCT. Results are only partly comparable between different devices and not interchangeable.

FragestellungDie Hornhaut des Menschen ist aus mehreren Schichten aufgebaut. Nach außen wird sie von einem mehrschichtigen Epithel abgegrenzt, das auf einer Basalmem-bran aufsitzt (Bowman-Membran). Darunter liegt das Stroma der Hornhaut, das vor allem aus Kollagenfasern besteht. Es ist arm an Zellkernen. Nach einer weiteren Basalmembran, der Descemetmembran, folgt das einschichtige Endothel der Horn-haut als Abgrenzung zur Vorderkammer. Das Hornhautendothel pumpt kontinuier-lich Wasser aus dem Hornhautgewebe. Nur eine ausreichend entwässerte Hornhaut ermöglicht einen guten Visus [14]. Die zur Kataraktoperation benötigte Ultraschall-energie belastet das Hornhautendothel. Vorübergehende Endothelbelastung nach Kataraktoperation zeigt sich in einer Verringerung der Pumpleistung und einem Un-gleichgewicht zwischen Einstrom von Wasser aus der Vorderkammer in das Horn-hautstroma und dem aktiven Transport von Wasser aus dem Hornhautstroma in die Vorderkammer, der durch das Endothel geschieht. Es resultiert eine Hornhaut-schwellung und damit eine Zunahme der zentralen Hornhautdicke als Ausdruck der Dekompensation des Hornhautendothels. Ausmaß und Rückgang der Schwellung belegen die Erholung des Endothels und die Kompensation seiner Funktion [3, 5, 12, 13, 15, 16].

Zur Messung der Hornhautdicke galt lange die Ultraschallpachymetrie der Horn-haut als Goldstandard in Ermangelung technischer Alternativen. Nachteile dieser Methode sind zum einen die Reproduzierbarkeit und die generelle Abhängigkeit vom Untersucher, zum anderen die Eigenschaft der Sonografie als Kontaktverfah-ren, die eine postoperativ angegriffene Hornhaut zusätzlich belastet, schließlich die bei dieser Methode obligate Lokalanästhesie der Hornhaut, die allein schon eine Keratopathie auslösen kann [6, 7].

Neben der Ultraschallpachymetrie haben sich inzwischen mehrere Non-Contact-Verfahren etabliert, z. B. das Scheimpflug-Verfahren [1, 2, 8, 10] und die Spectral-Domain-Vorderabschnitts-OCT [2, 4, 9, 11], um die Hornhautdicke zu messen.

Die Fragestellung der vorliegenden Untersuchung war die Anwendbarkeit und dabei die Zuverlässigkeit sowie die Vergleichbarkeit von statischer und rotie-render Scheimpflug-Fotografie sowie Spectral-domain-OCT in der perioperativen Pachymetrie.

267

methodikBei 50 Patienten mit visuslimitierender Linsentrübung und geplanter Kataraktope-ration wurde präoperativ eine Pachymetrie mit Messung der zentralen Hornhaut-dicke durchgeführt.

– Messung vor Kataraktoperation (Sirius-1, Topcon-1, Nidek-1)Dabei kamen folgende Geräte zum Einsatz:

– rotierende Scheimpflug-Aufnahme Sirius– Vorderabschnitts-OCT Topcon-2000– Statische Scheimpflug-Aufnahme Nidek NT 530-P

Die Messungen erfolgten unmittelbar nacheinander innerhalb weniger Minuten an den nebeneinander positionierten Geräten. Diese Messungen wurden postopera-tiv wiederholt und zwar zu folgenden Zeitpunkten:

– ein bis drei Tage postoperativ (Sirius-2, Topcon-2, Nidek-2)– vier bis sieben Tage postoperativ (Sirius-3, Topcon-3, Nidek-3)– vier Wochen postoperativ (Sirius-4, Topcon-4, Nidek-4)Die Ergebnisse wurden hinsichtlich der Zuverlässigkeit und Vergleichbarkeit

untersucht (Abb. 1).

Abb. 1: Ergebnis der Pachymetrie mit der rotierenden Scheimpflug-Kamera (Sirius). Die Pachymetriekarte (links oben) zeigt die Hornhautdicke an jedem Punkt der Hornhaut

Handzel, Meyer, Wegener: Messung der zentralen Hornhautdicke nach Kataraktchirurgie

268

KATARAKT-OP

ErgebnisseDie Verfügbarkeit valider Ergebnisse lag für die drei Geräte bei 89 %, 97 % bzw. 93 %. Damit konnte durch geschultes Assistenzpersonal eine sehr hohe Quote zu-verlässiger Messungen erzielt werden (Abb. 2).

Präoperativ wurde eine CCT von 539,91 ± 40,57 µm (Sirius), 549,34 ± 27,91 µm (Topcon) und 551,16 ± 32,19 µm (Nidek) gemessen. Bereits hier zeigt sich ein gerin-gerer Wert der rotierenden Scheimpflug-Kamera im Vergleich zu den beiden anderen Geräten, die sich nahezu entsprechen.

Die weiteren Messungen ergaben Werte von 571,83 ± 85,10 µm, 582,81 ± 27,58 µm und 594,79 ± 44,32 µm direkt postoperativ, eine Woche postoperativ 558,07 ± 77,18 µm, 579,37 ± 30,98 µm und 584,98 ± 37,22 µm. Vier Wochen postoperativ hatte sich die CCT mit 543,09 ± 37,05 µm, 556,53 ± 28,34 µm und 552,89 ± 32,66 µm wieder auf das Ausgangsniveau bewegt. Zu allen Messzeitpunkten bestand weiterhin ein signifi-kanter Unterschied zwischen der rotierenden Scheimpflugkamera im Vergleich zu den beiden anderen Geräten (Abb. 3).

SchlussfolgerungenDie postoperative Überwachung der Hornhautdicke ermöglicht einen Rückschluss auf die Kompensationsfähigkeit des durch die Kataraktoperation kompromittierten Hornhautendothels. Während der bisherige Goldstandard der sonografischen Pachy metrie ein Kontaktverfahren darstellt und außerdem Lokalanästhesie erfor-dert, können inzwischen verschiedene Technologien die Messung der zentralen Hornhautdicke als delegierbare Non-contact-Untersuchung durchführen.

Sirius Topcon Nidek

Gerät

11 % 20

89 % 160

3 % 6

97 % 177

7 % 12

93 % 170

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

Gemessennein (technische Gründe)

ja

oberer Wert: Anteil in Prozent

unterer Wert: Anzahl

Abb. 2: Alle Geräte liefern eine sehr hohe Quote verlässlicher Messergebnisse bei Delegation der Untersuchung an das Assistenzpersonal

269

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Abb. 3: Postoperativ ließ sich die Abschwellung mit allen Geräten darstellen. Die Sirius-Kamera misst dabei etwas dünnere Werte

2 3 4

600

550

500

Sirius

Topcon

Nidek

Horn

haut

dick

e CC

T

(MW

± 1

Std.

abw.

)

Zeitpunkt post-OP

Handzel, Meyer, Wegener: Messung der zentralen Hornhautdicke nach Kataraktchirurgie

270

KATARAKT-OP

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271

Postoperative Ergebnisse nach Implantation einer torischen, asphärischen Intraokularlinse

ZusammenfassungFragestellung: Klinische Evaluation der funktionellen Ergebnisse nach Implantation einer asphärischen, torischen Intraokularlinse (IOL).Methodik: 12 Augen von 8 Patienten wurden bisher in diese fortlaufende prospektive Studie eingeschlossen. Die T-flex asphärische, aberrationsfreie IOL (Rayner Intraocular Lenses Limited, UK) wurde nach Femtosekundenlaser- oder Standard-Phakoemulsifikati-on implantiert. Verlaufskontrollen wurden 2 bis 4 Monate postoperativ durchgeführt und beinhalteten subjektive Refraktion, unkorrigierten (UDVA) und bestkorrigierten (CDVA) Fernvisus, Wellenfrontanalyse, Streulichtanalyse (C-Quant) und einen Fragebogen.Ergebnis: Postoperativ betrug der UDVA im Median 0,06 logMAR (0,20 bis –0,18 logMAR). Der CDVA stieg im Median von 0,20 logMAR (0,44 bis 0,02 logMAR) auf –0,10 logMAR (0,16 bis –0,26 logMAR) an. Die Differenz zwischen dem erreichten und erzielten sphärischen Äquivalent betrug im Median –0,18 dpt (–1,25 bis +0,23 dpt). Der mediane Zylinder verringerte sich von präoperativ –2,25 dpt (–6,50 bis –0,25 dpt) auf –0,5 dpt (–1,25 bis 0,00 dpt) nach der Operation. Die sphärischen Aberrationen (6 mm Pupillengröße) betrugen im Median –0,36 µm (–0,53 bis –0,23 µm). Die Streulichtanalyse mittels C-Quant ergab im Median einen Wert von 1,28 log(s) (0,96 bis 1,61 log(s)). Schlussfolgerung: Die T-flex asphärische IOL liefert postoperativ gute funktionelle Ergebnisse und ist eine effektive Methode zur Korrektur niedriger bis moderater Astigmatismen.

SummaryPurpose: To evaluate the functional results and quality of vision after implantation of a toric, aspheric intraocular lens (IOL).Methods: 12 eyes of 8 patients were enrolled in this ongoing prospective clinical study. The T-flex aspheric, aberration-free toric IOL (Rayner Intraocular Lenses Limited, UK) was implanted after femtosecond or standard phacoemulsification. Follow-up examinations were performed two to four months after surgery; these included subjective refraction, ETDRS uncorrected (UDVA) and corrected distance visual acuity (CDVA), wavefront analysis, analysis of stray light (C-Quant), and a questionnaire.Results: Median UDVA was 0.06 logMAR (range: 0.20 to –0.18 logMAR) postoperatively. Median CDVA increased from 0.20 logMAR (range: 0.44 to 0.02 logMAR) preoperatively to

R. Khoramnia, A. fitting, T. M. Rabsilber, G. U. Auffarth, M. P. Holzer

272

KATARAKT-OP

–0.10 logMAR (range: 0.16 to –0.26 logMAR) postoperatively. The median difference bet-ween achieved versus intended spherical equivalent was –0.18 D (range: –1.25 to +0.23 D). Median cylinder improved from –2.25 D (range: –6.50 to –0.25 D) preoperatively to –0.5 D (range: –1.25 to 0.00 D) postoperatively. The median spherical aberrations (6 mm pupil size) were –0.36 µm (range: –0.53 to –0.23 µm). Analysis of stray light (C-Quant) revealed a median value of 1.28 log(s) (range: 0.96 to 1.61 log(s)).Conclusion: The T-flex aspheric toric IOL provides good and predictable functional results after surgery. The implantation of the toric IOL is an effective method to correct low-to-moderate astigmatism.

EinleitungBei ca. 40 % der Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, besteht ein Astigmatismus von mehr als 1,0 dpt [1]. Heutzutage ist es auch das Ziel einer Ka-taraktoperation, ein möglichst gutes refraktives Ergebnis zu erreichen. Daher müs-sen auch vorbestehende korneale Astigmatismen behandelt werden. Hierfür stehen diverse Methoden zur Verfügung: Mithilfe von peripheren limbalen Relaxations-inzisionen wird die Hornhaut am steilen Meridian abgeflacht, während am flachen Meridian die Krümmung verstärkt wird [2]. Der Vorteil der Methode besteht darin, dass relativ kostengünstig und vorhersagbar eine Reduktion des kornealen Astigma-tismus erreicht werden kann. Allerdings lassen sich gerade höhere Astigmatismen nicht ausreichend mit dieser Methode behandeln.

Eine weitere Option zur Behandlung von kornealen Astigmatismen ist die Implantation von torischen Intraokularlinsen (IOLs). Diese Linsen werden heutzu-tage gern implantiert, da sie auch höhere Astigmatismen einfach und schnell korri-gieren [2–5]. Die höheren Kosten für torische IOLs sind jedoch oftmals vom Patienten selbst zu tragen. Außerdem ist eine Rotationsstabilität nicht bei allen IOLs gegeben.

Die torische IOL T-flex 573T/623T (Rayner Surgical GmbH, UK) ist eine aberra-tionsneutrale IOL aus hydrophilem Acryl. Die beiden Linsentypen 573T und 623T unterscheiden sich nur hinsichtlich ihres Gesamt- und Optikdurchmessers.

Ziel unserer Studie war die klinische Evaluation der funktionellen Ergebnisse und der Sehqualität nach Implantation dieser monofokal-torischen IOL.

methodenBisher wurden in diese fortlaufende prospektive Studie zwölf Augen von acht Patienten eingeschlossen. Das Alter der Patienten betrug im Median 49,5 Jahre (Spannweite: 45 bis 73 Jahre). Bei acht Augen wurde eine Kataraktoperation und bei vier Augen ein refraktiver Linsentausch durchgeführt. Im Rahmen der Linsen-berechnung wurde ein induzierter Astigmatismus von 0,5 dpt einkalkuliert. Prä-operativ erfolgte eine Markierung der Achse im Sitzen. Die torische IOL T-flex 573T

273

oder 623T wurde nach Femtosekundenlaser- oder Standard-Phakoemulsifikation implantiert. Die Größe der bei 90° gewählten Inzision lag zwischen 2,9 und 3,5 mm.

Die Verlaufskontrollen fanden zwei bis vier Monate postoperativ statt und be-inhalteten subjektive Refraktion, unkorrigierten (UDVA) und korrigierten (CDVA) Fernvisus (ETDRS), Bestimmung der Keratometriewerte mittels IOLMaster, Wellen-frontanalyse, Streulichtanalyse (C-Quant) und Fragebogen.

ErgebnisseBei allen behandelten Patienten zeigte sich ein komplikationsloser intraoperativer und postoperativer Verlauf (Abb. 1). Der UDVA lag postoperativ im Median bei 0,06 logMAR (Spannweite: 0,20 bis –0,18 logMAR). Der CDVA stieg im Median von 0,20 logMAR (Spannweite: 0,44 bis 0,02 logMAR) auf –0,10 logMAR (Spannweite: 0,16 bis –0,26 logMAR) an. Die Differenz zwischen dem erreichten und erzielten sphärischen Äquivalent betrug im Median –0,18 dpt (Spannweite: –1,25 bis +0,23 dpt). Der mediane Zylinder verringerte sich von präoperativ –2,25 dpt (Spannweite: –6,50 bis –0,25 dpt) auf –0,5 dpt (Spannweite: –1,25 bis 0,00 dpt) nach der Operation.

Bei der Berechnung des induzierten Astigmatismus nach Waren Hill ergab sich im Median ein Wert von 0,56 dpt (Spannweite: 0,06 bis 1,68 dpt). Bezogen auf das sphärische Äquivalent lagen 58 % der Augen innerhalb von ±0,25 dpt, 83 % innerhalb von ±0,50 dpt und 92 % innerhalb von ±1,0 dpt der Zielrefraktion. Hinsichtlich des Zylinders lagen 58 % der Augen innerhalb von ±0,25 dpt, 92 % innerhalb von ±0,50 dpt und 100 % innerhalb von ±0,75 dpt der Zielrefraktion (Power-Vektor-Analyse). Bei der Achslagenbestimmung (Abb. 1) zeigte sich im Median eine postoperative

Abb. 1: Darstellung der vom Hersteller angegebenen Achslage der iOl und Spaltlampenfoto beim entsprechenden Patienten

90°

270°

180° 0°82

Khoramnia et al.: Postoperative Ergebnisse nach implanation einer torischen, asphärischen iOl

274

Abweichung der Achse von 4,0° (Spannweite: 0° bis 18°). Die sphärischen Aber- rationen (6 mm Pupillengröße) betrugen im Median –0,36 µm (Spannweite: –0,53 bis –0,23 µm). Die Streulichtanalyse mittels C-Quant ergab im Median einen Wert von 1,28 log(s) (Spannweite: 0,96 bis 1,61 log(s)).

Die Patientenzufriedenheit war insgesamt sehr hoch. 100 % der Patienten wa-ren mit dem postoperativen Ergebnis zufrieden und würden die Operation mit dem gleichen Linsenmodell wieder durchführen lassen.

SchlussfolgerungDie torische IOL T-flex liefert postoperativ gute funktionelle Ergebnisse. Niedrige bis moderate Astigmatismen können effektiv korrigiert werden. Die Berechnung der IOL-Stärke ist sehr gut vorhersehbar; 83 % der Augen lagen innerhalb von ±0,50 dpt. Die postoperative Achslage war überwiegend vorhersagbar. Die Patientenzufrieden-heit war sehr hoch.

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KATARAKT-OP

275

Intrakamerale Antibiose bei Katarakt- operationen an Ultimusaugen in topischer Anästhesie

ZusammenfassungInsbesondere bei Ultimusaugen kommt es darauf an, peri- und postoperative Risiken eines operativen Eingriffes zu minimieren. Eine der gravierendsten Komplikationen nach einer Kataraktoperation ist die Endophthalmitis. Wir untersuchten deshalb die intra-kamerale Antibiotikaprophylaxe in Form des seit 2012 in Europa zugelassenen Aprokam zur Reduzierung dieser Gefahr auf ihre Durchführung und Komplikationen. 68 Patienten mit Kataraktoperation plus Cefuroxim intrakameral am Ultimusauge wurden von uns prospektiv untersucht. Es zeigte sich eine gute Durchführbarkeit der Kataraktoperation in topischer Anästhesie ohne erhöhte peri- und postoperative Komplikationen durch die intrakamerale Aprokam-Gabe.

SummaryEndophthalmitis is one of the most severe complications after cataract surgery. And even more in an oculus ultimus situation with the risk of total blindness. To minimize the risk of endophthalmitis after cataract surgery intracameral antibiotics can be given intraoperatively. Since 2012 a commercial product for intracameral Cefuroxim applica-tion (Aprokam) is available in Europe. We examined 68 patients with cataract operati-on plus Aprokam intracameral on their oculus ultimus prospectively. In all patients the operation was possible in topical anesthesia and peri- and postoperative complications couldn‘t be seen more often due to the intracameral application of Aprokam.

ProblemstellungDie Endophthalmitis stellt eine der bedrohlichsten Risikofaktoren nach Katarak t - operationen dar. Es handelt sich um eine intraokulare Entzündung, meist durch koagulase-negative Staphylokokken hervorgerufen, mit den klinischen Symp-tomen: rotes Auge, Schmerzen, Sehverschlechterung und oft Hypopyon. Weltweit liegt eine geringe Inzidenz für eine Endophthalmitis nach Kataraktoperation von 0,03 bis 0,15 % [1] vor. Doch bei der hohen Anzahl an Kataraktoperationen, 800.000 allein in Deutschland pro Jahr, und steigenden OP-Zahlen im Zuge des demogra-fischen Wandels ist die absolute Zahl der Endophthalmitiden beachtlich. Eine End-ophthalmitis stellt eine schwerwiegende Augenerkrankung dar und geht meist mit

A. Täumer, A. Berthold, J. Vetter, C. Wirbelauer

276

KATARAKT-OP

einem drastischen Visusverlust einher. Trotz Therapie mit systemischer sowie lo-kaler Antibiose und Vitrektomie liegt der Visus nach einer Endophthalmitis in 74 % unter 0,2 [2]. Deshalb ist die Prävention die wichtigste Maßnahme. Verschiedene Risikofaktoren konnten für die Endophthalmitis herausgestellt werden. So sind Pa-tienten älter als 85 Jahre, eine hintere Kapselruptur während der Operation, eine kombinierte Kataraktoperation, eine Clear-Cornea-Inzision anstatt eines skleralen Tunnels, die Implantation von Silikonintraokularlinsen, chirurgische Komplikati-onen und keine intrakamerale Antibiose intraoperativ mit einer erhöhten Inzidenz einer Endophthalmitis vergesellschaftet [3, 4]. Die European Society of Cataract & Refractive Surgeons hat nach der europaweiten Endophthalmitis Study eine Leit-linie zur Endophthalmitis-Prophylaxe nach Kataraktoperationen 2007 herausgege-ben. Darin wird neben der präoperativen Applikation von Providion-Jod periorbital und in den Konjunktivalsack die intrakamerale Gabe von 1 mg Cefuroxim am Ende der Operation empfohlen [5]. Bei einer Befragung von Kataraktchirurgen in Europa 2012 gaben jedoch nur 74 % der Befragten an, intrakameral Cefuroxim zu verwenden [6]. Gründe hierfür waren vor allem die Angst einer Kontamination sowie das Auftreten von Verdünnungsfehlern mit schweren toxischen Schädigungen der Augen bei eige-ner Herstellung [7, 8]. Über 90 % der Befragten gaben an, dass sie ein kommerziell her-gestelltes Präparat verwenden würden. Mit Aprokam ist seit 2012 nun ein kommerziell hergestelltes Produkt in Europa auf dem Markt. In einer Durchstechflasche werden 1 mg/0,1 ml Cefuroxim direkt im OP-Saal mit nur einem Lösungsmittel hergestellt. Durch dieses einfache Verfahren kann das Risiko für Kontamination und Verdün-nungsfehlern verringert werden.

Studiendesign und -ergebnisIn unserer Klinik wird routinemäßig keine intrakamerale Antibiose verwendet. In besonderen Fällen, wie bei Ultimusaugen mit der Gefahr der vollständigen Erblin-dung nach Endophthalmitis, erscheint eine weitere Risikoreduzierung sinnvoll.

In unserer Untersuchung konnten 68 Patienten (29 Männer und 39 Frauen) im Durchschnittsalter von 79 ± 8 Jahre im Zeitraum von Juni 2013 bis Januar 2014 eingeschlossen und prospektiv untersucht werden. Als Einschlusskriterium galt ein Visus ≤0,05 an dem Partnerauge, das heißt an dem Auge, das nicht operiert werden sollte. Dies betrug immerhin 6 % aller stationären Kataraktpatienten unserer Klinik in diesem Zeitraum. Alle Operationen wurden in topischer Anäs-thesie durchgeführt. Zu den standardmäßigen perioperativen Maßnahmen zählt die periorbitale und konjunktivale Applikation von Povidone-Jodlösung für min-destens zehn Minuten und das Abkleben der Lider und Wimpern. Intraoperativ wurden Intraokularlinsen aus hydrophobem Acrylat implantiert. Am Ende der Ope-ration wurdeallen eingeschlossenen Patienten 1 mg Cefuroxim (0,1 ml Aprokam, ThéaPharma) intrakameral verabreicht. Hierfür wurde zunächst die Dichtigkeit des

277

Abb. 1: intracamerale Cerfuroxim-Applikation

Tunnel schnittes überprüft, dann der Bulbus untertonisiert und als letzter Schritt mit 0,1 ml Cefuroxim (Aprokam) tonisiert (Abb. 1). Dadurch wird sichergestellt, dass das Antibiotikum nicht wieder ausgewaschen wird und in der Vorderkammer verbleibt.

Alle Patienten blieben bei uns stationär, sodass wir den Visus prä- und post-operativ, den intraokularen Druck sowie peri- und postoperative Komplikationen erfassen konnten. Als Ursache der Ultimussituation konnten verschiedene Diagno-sen am Partnerauge festgestellt werden (Abb. 2): AMD, Amblyopie, Zustand nach retinalem Gefäßverschluss, Glaukom, Zustand nach Trauma, Zustand nach Ablatio

retinae und andere. Bei drei Patienten erfolgte die Kombination des Phakoeingriffs mit einem weiteren Eingriff. In je einem Fall wurde die Kataraktoperation kombiniert mit einer intravitrealen Avastin-Injektion, der Implantation eines trabekulären By-pass-Stents bzw. der Verwendung eines Kapselspannrings bei lockeren Zonulafasern. In 4 % lag eine schwierige Lagerung des Patienten bei Allgemeinerkrankungen vor. Die Operation konnte jedoch auch in diesen Fällen gut in Lokalanästhesie ohne Komplikationen durchgeführt werden. Insbesondere kam es zu keiner Kapselruptur, sodass eine Operation in Vollnarkose nicht notwendig war.

25%

20%

15%

10%

5%

0% AMD

Amblyopie Gefäßverschluss

Glaukom Trauma

Ablatio andere

Proz

ent

Abb. 2: Diagnosen Ultimusaugen

Täumer et al.: intrakamerale Antibiose bei Katarakt-OPs an Ultimusaugen in topischer Anästhesie

278

KATARAKT-OP

Der Visus konnte durch die Operation von durchschnittlichen 0,28 ± 2,5 auf 0,47 ± 1,95 postoperativ signifikant (P < 0,05) verbessert werden (Abb. 3). Es lag eine große Streuung aufgrund von visusverschlechternden Nebendiagnosen vor (AMD 35 %, Glaukom 25 %, hohe Myopie 7 %, diabetische Retinopathie 6 %, Keratopathie 3 %, je 1 %: Z.n. retinalem Gefäßverschluss, Hyperopie, epiretinale Gliose, Z.n. Lasik, Z.n. Uveitis anterior, chron. Blepharokonjunktivitis, Rosazea, massvie Rubeosis iridis). Der post-operative intraokulare Druck lag bei 15,0 ± 3,6 mmHg. Nur in einem Fall lag ein erhöhter postoperativer Druck vor, der jedoch durch lokale Antiglaukomatosa re-guliert werden konnte. Bei einem Auge lag ein Hyphäma postoperativ vor bei starker Rubeosis iridis im Rahmen einer diabetischen Retinopathie. In 16 % zeigten sich Descemetfalten und/oder Epithelödem. Dies zeigte jedoch keine erhöhte Rate und keine schwerwiegenderen Formen als sonst nach Kataraktoperationen. Wir konnten weder eine allergische Reaktion noch ein „Toxic Anterior Segment Syndrome“ (TASS) feststellen. Auch kam es in keinem Fall zu einer Endophthalmitis – wobei hierbei na-türlich die Anzahl der untersuchten Patienten zu gering ist, um eine statistisch signi-fikante Aussage treffen zu können.

FazitZusammenfassend können wir feststellen, dass durch die intrakamerale Cefuroxim-Gabe in Form von Aprokam, als kommerziell hergestelltes Mittel in Europa, gerade bei Ultimusaugen eine Reduzierung des Risikoprofils erfolgen kann ohne schein-bare peri- oder postoperative Komplikationen. Die Kataraktoperation an Ultimusau-gen ist in Tropfanästhesie möglich.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Prä Post Abb. 3: Visusentwicklung

279

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Täumer et al.: intrakamerale Antibiose bei Katarakt-OPs an Ultimusaugen in topischer Anästhesie

281

Postoperative Endophthalmitiden nach Phako und IVOm seit 2009 – gibt es Unterschiede?

ZusammenfassungIntravitreale Medikamentengaben (IVOM) werden immer häufiger und wie Katarakt-operationen meist ambulant durchgeführt. Es gilt die strikte Antisepsis und prä-operative lokale 5 % PVP Ioddesinfektion als wirksame Prophylaxe. Wir analysierten 30 Fälle der letzten 5 Jahre, die aufgrund von postoperativer Endophthalmitis nach Phako (Gruppe 1, n = 20) bzw. IVOM (Gruppe 2, n = 10) stationär behandelt wurden. Grundsätzlich erfolgte eine lokale und systemische intravenöse antibiotische und antiinflammatorische Therapie. Bestand GK-Infiltration oder progredienter Funk- tionsverlust, wurde in 83 % der Fälle unverzüglich eine Pars-plana-Vitrektomie (PPV) mit GK-Punktat für Mikrobiologie und intravitrealer Applikation von Vancomycin und Gentamicin durchgeführt. Der Zeitpunkt der Diagnose war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (3,9 bzw. 4,1 Tage postoperativ mit einer Spanne von 1 bis 10 Tagen). Der Visus lag in Gruppe 1 bei 65 % bei Metervisus oder schlechter (n = 13), in Gruppe 2 bei allen bei HBW. Das GK-Punktat war bei 80 % positiv (Vancomycin-sensible Staphylokokken). Gruppe 1 erreichte im Verlauf einen mittleren Visus von 0,6, einmal kam es zur PVR-Ablatio. In Gruppe 2 erreichte kein Auge einen postoperativen Visus über Metervisus, 40 % entwickelten eine PVR-Ablatio mit Silikonöltamponade. Häufigste Er-reger waren Staphylokokken, resistent auf Ceftazidim. Eine Endophthalmitis nach IVOM führte im Vergleich zu Phako zu schlechten funktionellen Ergebnissen und zeigte im Vor-derabschnitt diskretere Symptome.

SummaryThe frequency of intravitreal injection of drugs (IVI) has significantly increased recently and it is performed like cataract surgery as an outpatient procedure. Anti-sepsis and preoperative local disinfection with 5 % povidone-iodine are essential in prophylaxis of postoperative endophthalmitis. We analyzed the data of 30 patients with endophthalmitis following cataract surgery (n = 20, group 1) and IVI (n = 10, group 2) requiring inpatient therapy from January 2009 to December 2013. All patients recei-ved anti-inflammatory therapy, topic and systemic intravenous antibiotics. Due to vit-reous opacification and severe loss of vision 83 % patients underwent immediately pars plana vitrectomy with diagnostic microbiological probe and intravitreal applica-tion of vancomycin and gentamicin. Endophthalmitis occured 1 to 10 days postopera-tively, there was no significant difference for diagnosis (3.9 respectively 4.1 days). Vit-reous cultures were positive in 80 % (vancomycin-sensitive staphylococci). The visual acuity was initially in 65 % of group 1 eyes <20/200 or worse, in all eyes of group 2 hand

T. Michel, H. Häberle, D. T. Pham

282

KATARAKT-OP

motions. Visual outcome 20/32 on average for group 1, PVR-ablatio occured once. In group 2 no patient achieved better visual outcome than 20/200, 40 % de-veloped PVR-ablatio with permanent silicon oil tamponade. The major pathogenes were staphylococci resistant to ceftazidim. Endophthalmitis following IVI had poor visual outcome compared to cataract surgery and showed less anterior segment symptoms.

EinleitungPhakos stellen mit über 650.000 und IVOM mit über 400.000 Eingriffen pro Jahr in Deutschland die häufigsten operativen Eingriffe dar. Frühe postoperative Entzün-dungsreaktionen in den ersten 24 h können sich als TASS (toxic anterior segment syn-drom) manifestieren, bakteriell bedingte Endophthalmitiden treten typischer weise in den ersten postoperativen Tagen auf. Die Inzidenz postoperativer Endophthalmitis nach IVOM beträgt in Studien 0,049 %, nach Phako 0,128 % [3, 4].

methodenVon 30 postoperativen Endophthalmitiden ereigneten sich 20 nach Phako (Gruppe 1, davon 16 von extern zugewiesen) und zehn nach IVOM (Gruppe 2, davon sieben von extern zugewiesen). Nach Spaltlampenbefund und Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer initial bestehenden Ablatio retinae erfolgte die Diagnose-stellung. Ermittelt wurden bestkorrigierter Visus, Beginn der Symptome seit dem operativen Eingriff und Erregerspektrum. Bei fulminantem Verlauf erfolgte eine notfallmäßige 20-G-PPV mit Vorderkammer- und Glaskörperpunktat für diagnos-tischen Direktausstrich sowie Anzüchtung im Blutkulturmedium und intravitreale Applikation von 2 mg Vancomycin und 0,1 mg Gentamicin. Bei Pseudophakie wurde die Hinterkapsel exzidiert und der Kapselsack ausgiebig gespült. Alle Fälle erhielten eine systemische Antibiose mit Vancomycin zweimal 1 g und Ceftazidim dreimal 2 g, zusätzlich systemisch Dexamethason 1 mg/kg KG [1]. Lokal erfolgte die Applikation von Moxifloxacin und Gentamicin stündlich im Wechsel, außerdem lokal Dexame-thason AT stündlich und Zykloplegie. Nach Erhalt des Antibiogramms erfolgte die Anpassung der lokalen und systemischen Antibiotika.

ErgebnisseBei der Indikation zur IVOM bestand am häufigsten (50 %) eine neovaskuläre AMD. Von den Anti-VEGF-Medikamenten wurde neunmal Lucentis (90 %) und einmal Avastin (10 %) injiziert.

Die Diagnosestellung nach operativem Eingriff erfolgte im Mittel nach 3,9 (Grup-pe 1) bzw. 4,1 (Gruppe 2) Tagen (ein bis zehn Tage). Spaltlampenmikroskopisch

283

zeigte sich in Gruppe 1 bei 65 % (n = 13) ein Hypopyon, in Gruppe 2 bei 40 % (n = 4). Bei ausgeprägten GK-Trübungen ließen sich Netzhautinfiltrate erst intraoperativ erkennen, Gruppe 1 hatte in 15 % (n = 3) eine Netzhautbeteiligung, Gruppe 2 in 70 % (n = 7) der Fälle. In Gruppe 1 erfolgte in 75 % der Fälle eine PPV, in Gruppe 2 in allen Fällen. Bei 80 % der vitrektomierten Augen war ein mikrobiologischer Keim-nachweis möglich, in allen Fällen wurden grampositive Kokken nachgewiesen. Ein Unterschied im klinischen Verlauf und funktionellen Ergebnis ließ sich zwischen den kulturpositiven und -negativen Fällen nicht ausmachen. In beiden Gruppen wa-ren alle Keime resistent auf Ceftazidim und sensibel auf Vancomycin, resistent auf Gentamicin waren 80 % der Keime in Gruppe 1, in Gruppe 2 20 %.

Der Visus betrug bei Aufnahme in Gruppe 1 bei 65 % der Fälle HBW oder Meter-visus (n = 13), bei 35 % im Mittel 0,2, in Gruppe 2 bei allen HBW.

Gruppe 1 erreichte im Follow-up nach sechs Monaten einen mittleren Visus von 0,6, einmal kam es zur PVR-Ablatio. In Gruppe 2 kam niemand über Metervisus mit 40 % PVR-Ablatio und nachfolgender Silikonöltamponade.

DiskussionIn der Literatur wird eine Inkubationszeit bei postoperativen Endophthalmitiden nach Kataraktchirurgie von sieben Tagen [1, 5] und drei bis fünf Tagen nach IVOM berichtet [6, 7]. Für die frühpostoperative Kontrolle nach IVOM sollten Visus und ggf. Mydriasis gefordert werden. Die visuelle Prognose war aufgrund der primären massiven Netzhaut- und Glaskörperbeteiligung nach IVOM schlechter aufgrund häu-fig eintretender PVR-Ablatio, entsprechend schlechter die Ergebnisse nach IVOM in der Literatur mit Visus <0,1 in über 70 % der Fälle [7]. In 80 % der Fälle gelang uns ein Erregernachweis. Dies entspricht der Nachweisrate in entsprechenden Studien [5, 9]. Alle Erreger waren Vancomycin-sensible Kokken.

Das Antibiogramm liegt erst zwei bis drei Tage nach Probengewinnung vor, so-dass es weiterhin gerechtfertigt ist, kombiniert Vancomycin und Gentamicin intra-vitreal zu applizieren. Auffällig war in unserer Untersuchung die hohe Resistenz-rate auf Ceftazidim. Die Anwendung von intrakameralem Cerfuroxim am Ende einer Phako als Prophylaxe der postoperativen Endophthalmitis wird nach wie vor kon-trovers diskutiert. In einer aktuellen ESCRS-Umfrage geben 74 % der Operateure an, immer oder häufig intrakamerale Antibiotika zu verwenden, 22 % verwenden diese nie [8]. Die Fachgesellschaft empfiehlt ausdrücklich den Verzicht auf perioperative lokale Antibiose bei IVOM aufgrund der Resistenzentwicklung und fehlendem Wirk-samkeitsnachweis [2]. Antiseptik und Aseptik müssen bei jeder Injektion beachtet werden, außerdem ausreichend lange Einwirkzeit des PVP-Iods präoperativ, Appli-kation im entsprechendem OP und die Bevorzugung von Fertigspritzen.

Aufgrund der häufigeren infektiösen Netzhautbeteiligung nach IVOM mit nach-folgender PVR-Ablatio sollte eine protektive und antibakteriell wirksame primäre Öl-

Michel, Häberle, Pham: Postoperative Endophthalmitiden nach Phako und iVOM seit 2009 – gibt es Unterschiede?

284

KATARAKT-OP

tamponade erfolgen. Die Indikation für jede IVOM-Gabe ist kritisch zu stellen, beson-ders bei Reinjektionen und noch gutem Visus. Die Patienten müssen entsprechend für Endophthalmitissymptome sensibilisiert sein und bei Visusverschlechterung sofort den augenärztlichen Notdienst aufsuchen.

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285

Umfrage von DGII, BDOc, BVA und DOG zur Intraokularchirurgie 2013

ZusammenfassungIm Januar 2014 wurde die traditionelle DGII-BVA-BDOC-DOG-Umfrage unter den deutschsprachigen Ophthalmochirurgen durchgeführt. Die Angaben von 277 Ope-rationszentren mit zusammen 683 Operateuren werden ausgewertet. Zusammen wurden 729.810 Operationen erfasst, davon 376.074 Kataraktoperationen, 34.086 Pars-plana-Vitrektomien, 24.305 refraktive Operationen, 10.097 bulbuseröffnende Glau-komoperationen, 6773 Laser-Zyklodestruktionen, 3725 Keratoplastiken und 274.714 IVOM (Anti-VEGF, Kortison).

SummaryA survey on the status of in- and out-patient surgery was carried out by the DGII, BVA, DOG and BDOC in 2014. Data from 277 operating centers involving 683 ophthalmic surgeons were evaluated. The responders were about 33 % of all german ophthalmic surgeons. A total of 729,810 ophthalmic procedures were performed by the respon-ders in this year: 376,074 cataractsurgeries, 34,086 pars-plana vitrectomies, 24,305 refractive procedures, 10,097 invasive glaucoma procuderes, 6773 laser-cyclode-structions, 3725 keratoplasties and 274,714 invasive makula treatments (anti-VEGF, Cortisone).

EinleitungSeit 30 Jahren führen wir regelmäßig Umfragen zur Intraokularchirurgie durch, in-zwischen zusammen für die vier großen deutschen opthalmochirurgischen Fachge-sellschaften (BDOC, BVA, DGII, DOG).

Unser großer Dank gilt allen Kollegen, die sich auch in diesem Jahr wieder die Mühe gemacht haben, die Fragebögen auszufüllen und anonym zurückzusenden. Dies gibt uns Ärzten einen Überblick über die Entwicklungen unseres Faches, der allen zugängig ist und der sowohl ambulante als auch stationäre Operationen berück-sichtigt.

Im Jahr 1983 war der Überblick noch einfach, es gab nur hauptamtliche Kliniken und Belegabteilungen. Ab 1991 nahmen ambulante Operationen langsam zu, paral-lel zur Entwicklung von der EC-Entbindung zur Phakoemulsifikation. Im Jahr 1998 hatten zwei von drei Zentren niedergelassener Operateure eine Belegabteilung, ein

M. Wenzel, G. U. Auffarth, A. Scharrer, K. Schayan, T. Reinhard

286

KATARAKT-OP

Drittel operierte in eigener Praxis ausschließlich ambulant. Größere Praxen konnten es sich leisten, parallel in eigenen OP-Räumen und im Krankenhaus zu operieren. Ab 2006 haben viele Zentren ihre Belegabteilung aufgegeben, da der EBM Abschläge auf stationäre Leistungen vorsah.

Drittel operierte in eigener Praxis ausschließlich ambulant. Größere Praxen konn-ten es sich leisten, parallel in eigenen OP-Räumen und im Krankenhaus zu operieren. Ab 2006 haben viele Zentren ihre Belegabteilung aufgegeben, da der EBM Abschläge auf stationäre Leistungen vorsah.

Die meisten Kollegen hatten zunächst noch Operationsräume in Krankenhäusern genutzt, auch wenn sie keine Belegbetten mehr hatten. Inzwischen sind die meisten Operationszentren Niedergelassener in eigenen oder angemieteten Räumen außer-halb eines Krankenhauses. Es gibt aber wieder eine entgegengesetzte Entwicklung: Während der Anteil der Niedergelassenen, die in Krankenhäusern operieren, auf 15 % gesunken ist, werden neue Kooperationsformen gefunden.

Im Januar 2014 wurde ein Umfragebogen an die beim BVA gemeldeten Opera-teure geschickt sowie von DGII und BDOC digital veröffentlicht. 277 Antworten von Operationszentren, die intraokular operierten, wurden ausgewertet. Nach unver-bindlichen Zählungen der Industrie gibt es in Deutschland etwa 800 bis 850 oph-thalmologische Operationszentren, davon hat etwa ein Drittel teilgenommen.

KataraktoperationenInsgesamt erfolgten 729.810 intraokulare Operationen (Abb. 1). Davon waren 376.074 Kataraktoperationen, 52 % aller Eingriffe. Es wurden 48.681 Katarakte (13 %) sta-tionär und 327.393 (87 %) ambulant operiert. 295.652 Katarakte (79 %) wurden von niedergelassenen Kollegen operiert, 80.422 Katarakte (21 %) wurden in Kliniken operiert (Abb. 2).

Abb. 1: Anzahl und Verteilung der Katarakt- operationen 2013 (n = 376.074)

Abb. 2: intraokularen Operationen 2013 (n = 729.810)

9 % Klinik, stationär, n = 34.148

12 % Klinik, ambulant,

n = 46.274

75 %niedergelassen, ambulant,

n = 281.119

4 % niedergelassen,stationär,n = 14.533

52 % Katarakt,

n = 376.074

38 % iVOM ,

n = 274.715

2 % Glaukom,n = 16.870

1 % KPl ,n = 3725

5 % PPV,n = 34.086

3 % refraktive OP, n = 24.305

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Die jährlichen Operationszahlen aller Zentren schwankten zwischen 80 und 8423 Katarakte. Der Median aller Zentren lag bei 934 Kataraktoperationen im Jahr. Zu 48 % wurden zur Anästhesie peri- oder retrobulbäre Injektionen bevorzugt. 40 % der Zentren bevorzugten die topische Anästhesie und 12 % wählten – meist begleitend zur retrobulbären Injektion – Rauschnarkosen oder ITN. Der Anteil der Zentren, die die Implantation mit Einmalinjektoren bevorzugten, lag bei 26 %. Zu 72 % wurden resterilisierbare Injektorsysteme benutzt. 2 % bevorzugten Faltpinzetten.

120.179 (32 %) waren asphärische Linsen. Sie wurden von 197 Zentren (71 %) eingesetzt. 85.893 der implantierten Linsen (23 %) waren Blaufilterlinsen. Sie wurden von 180 Zentren (65 %) eingesetzt. 8761 (2,3 %) Implantate waren torisch. Sie wur-den von 200 (72 %) Zentren implantiertt. Es wurden zwischen einer und 450 torische Linsen implantiert, im Median 20 pro Jahr.

Bifokale, multifokale und akkommodative IOLs wurden als „Multifokallinsen“ zusammengefasst. Die 7056 implantierten multifokalen Linsen entsprachen 1,9 % al-ler implantierten Linsen. 156 (56 %) aller Zentren haben multifokale Linsen implan-tiert. Es wurden zwischen einer und 600 multifokale Linsen implantiert, im Median 20 pro Jahr.

660 „Add-on-Linsen“ wurden in Augen mit Kunstlinsen implantiert (0,2 %). 69 (25 %) aller Zentren haben diese Operationen durchgeführt.

Zehn (4 %) operative Zentren haben einen Femtosekundenlaser in der Kata-raktchirurgie eingesetzt. 2385 Katarakte (0,6 %) wurden im Jahr 2013 mithilfe des Femtosekundenlasers operiert. Es wurden zwischen zwei und 807 Katarakte mit dem Femtosekundenlaser operiert, im Median 200 pro Jahr.

GlaukomoperationenIm Jahr 2013 wurden 10.097 bulbuseröffnende Glaukomoperationen erfasst, 10 % ambulante und 90 % stationäre. Dabei liegt das Verhältnis von Kataraktoperationen zu bulbuseröffnenden Glaukomoperationen bei 37 : 1. Die Zahl der ambulanten Ope-rationen lag zwischen zwei und 117, im Median bei 15 pro Jahr. Die Zahl der statio-nären lag zwischen zwei und 1818, im Median bei 60 pro Jahr.

Außerdem wurden 6773 laserdestruktive Glaukomoperationen erfasst, 23 % am-bulante und 76 % stationäre. Die Anzahl der ambulanten Eingriffe lag zwischen drei und 150, im Median bei zehn. Die Zahl der stationären Eingriffe lag zwischen zwei und 176, im Median bei 15.

Pars-plana-VitrektomienIm Jahr 2013 wurden 34.086 Pars-plana-Vitrektomien erfasst. Dabei hat sich auch das Verhältnis von Kataraktoperationen zu Pars-plana-Vitrektomien in den letzten Jahren zugunsten der Vitrektomien auf 11 : 1 verschoben. 12 % wurden ambulant

2 % Glaukom,n = 16.870

Wenzel et al.: Umfrage von DGii, BDOC, BVA und DOG zur intraokularchirurgie 2013

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KATARAKT-OP

und 88 % stationär durchgeführt. Im Gegensatz zu den Kliniken, bei denen die Ope-rationszahlen stark gestiegen sind, sind sie bei den niedergelassenen Kollegen zu-rückgegangen.

KeratoplastikenMit der Umfrage wurden 3725 Keratoplastiken erfasst, 5 % ambulante und 95 % stationäre.

IVOm2013 erfolgten 274.714 intravitreale Medikamenteneingaben (Abb. 3). Von den IVOM erfolgten 38 % durch öffentliche Kliniken und 62 % durch niedergelassene Kollegen. 2013 kam in Deutschland auf 1,4 Kataraktoperationen bereits eine IVOM. Im Bereich der niedergelassenen Kollegen lag es bei 1,8 : 1.

102.702-mal wurde Avastin® intravitreal appliziert. Mit 36 % aller IVOM war es das am häufigsten applizierte Präparat (Abb. 4). 85.145-mal wurde Lucentis® (Ranibizumab) gegeben (31 % aller IVOM); 26.806-mal wurde „ausgeeinzeltes“ Ranibizumab verbreicht (10 % aller IVOM); beide lagen unter den Werten des Vorjahres. Eylea® wurde 27.280-mal injiziert (10 % aller IVOM), ausgeeinzeltes Aflibercept 4348-mal (2 % aller IVOM). Ozurdex® wurde 3724-mal verabreicht (1 % al-ler IVOM). Die Anzahl der intravitrealen Therapien mit Triamzinolon oder Dexame-thason lag bei 1227. 767-mal wurden andere Präparate gegeben. Bei weiteren 21.715 Patienten erfolgte keine differenzierte Angabe zur intravitrealen Therapie.

Bei 116.149 (42 %) der intravitrealen Therapien wurden offiziell zugelassene Medikamente (Lucentis®, Eylea®, Ozurdex®) appliziert. Zu 49 % wurde „Off-Label“ therapiert: Avastin®, ausgeeinzeltes Ranibizumab oder Aflibercept und Triamzi-

6 % limbale inzisionen,n = 1424

6 % phake implantate, n = 1460

4 % femto-lentikel- extraktion, n = 992

8 %unbekannt,n = 21.715

1 % Ozurdex®,n = 3724

2 % ausgeeinzeltes Aflibercept, n = 4348

10 % Ranibizumab,n = 26.806

Abb. 3: Medikamente zur iVOM 2013 (n = 274.714)

Abb. 4: Refraktive Operationen 2013 (n = 24.305)

31 %lucentis®,n = 85.145

36 %Avastin®,

n = 102.702

10 %Eylca®,

n = 27.280

1 % andere,n = 1994

65 % lASiK ,

n = 15.769

19 % Refraktiver

linsenaustausch, n = 4.660

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nolon. Bei 8 % der Patienten wurde das intravitreal applizierte Medikament nicht genannt.

Refraktive Operationen24.305 refraktive Operationen wurden erfasst, sodass in Deutschland auf 15 Kata-raktoperationen eine primäre refraktive Operation kam. Von den 24.305 refraktiven Operationen waren 15.769 Excimerlaser-assistierte Eingriffe, 992 Femto-Lentikel-extraktionen, 4660 refraktive Linsenaustausche, 1460 phake Implantate und 1424 limbale Inzisionen (Abb. 4).

In den 72 Excimer-Zentren wurden zwischen vier und 1700 Excimerlaser-assistierte Eingriffe vorgenommen, im Median waren es 80 im Jahr.

Literatur1. WENZEl M, REiM M: Kataraktoperation und linsenimplantationen 1983-1985. Ergebnisse einer Umfrage an-

lässlich der 84. Tagung der DOG in Aachen. fortschr Ophthalmologie 1978;84:450–452

2. REiM M, WENZEl M, BUCHER PJ: Zum derzeitigen Stand der Kataraktchirurgie im deutschsprachigen Europa.

in: M. Wenzel et al. (Hrsg.): 5. Kongreß der DGii. Heidelberg: Springer Verlag 1991;19–30

3. WENZEl M, KOHNEN T, SCHARRER A et al.: Ambulante intraokularchirurgie. 2012. Ergebnisse der Umfrage von

BDOC, BVA, DGii und DOG. Ophthalmochirurgie 2013;25:213–222

Wenzel et al.: Umfrage von DGii, BDOC, BVA und DOG zur intraokularchirurgie 2013


Herausgegeben von B. Dick, G. U. Auffarth, J. Kuchenbecker

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ISBN 978-3-9816717-0-4

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DGII-Kongress · im Bereich der Katarakt- oder refraktiven interventionellen Chirurgie in den letzten Jahren Hervorragendes geleistet hat und dies auch auf Tagungen der DGII vorgetragen