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Deuxième Rencontre Régionale de Cancérologie Gynécologique. Jeudi 8 avril 2004. Introduction. Docteur Philippe BOISSELIER Chatellerault. Modérateurs. Dr Christian ROBERT (St Maixent) Dr Denis TARIEL (Angoulème) Dr Jérome MENARD (La Rochelle). - PowerPoint PPT Presentation
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Deuxième Rencontre Régionale de
Cancérologie Gynécologique
Jeudi 8 avril 2004
Introduction
Docteur Philippe BOISSELIER
Chatellerault
Modérateurs
Dr Christian ROBERT (St Maixent)
Dr Denis TARIEL (Angoulème)
Dr Jérome MENARD (La Rochelle)
Traitement hormonal substitutif et risque de
cancer du sein
Pr Guillaume MAGNIN
Facteur de risque du cancer du sein
Age
Durée d ’exposition aux stéroïdes sexuels
Mutations génétiques
Stéroïdes sexuels et cancer du sein
E2 et P ne sont pas des oncogènes
Ils régulent l ’expression de nombreux oncogènes, la synthèse de facteurs de croissance et de facteurs anxiogènes, ils transforment des proto-oncogènes en oncogènes
Ils modulent le cycle cellulaire
30 50Ans
Incidencecancer du sein
x
x
x
x
x
x
xx x x x
Sans THS
°°
° °
°Avec THS
1,028
RR parannée de retardde la ménopause
1,023
RR parannée de
THS
RR de cancer du sein
Coll Gr Horm Fact Breast Ca.Lancet, 1997; 350: 1047-59
- par année de retard d’apparition de la ménopause- par année de THSSelon la méta-analyse du Lancet
RR1,034
1,021
1,036
1,011
Importance du risque
Méta analyse Oxford 1997 RR globale 1.14 RR à 5 ans 1.35
WHI RR à 5 ans 1.26, soit 8 Kc en plus pour 105 AF
Million RR 1.66
Analyse WHI HERS II Million
1000 femmes 50 - 65 ans E2 seul 5 ans + 2sans THS 10 ans + 532 Kc attendus EP 5 ans + 6
10 ans + 19
Risque de cancer et THS
En fonction de la dose même RR avec Prémarin 0.625 et > 0.625 (Million)
En fonction de la voie d ’administration (Million) E2 transcutané RR 1.24 E2 per os RR 1.32
En fonction des différents progestatifs AMP, 17 NorP., P. naturel = pas de différence
Tibolone > 5 ans : RR 1.45
Augmentation du nombre de cancer dusein éventuellement attribuable à unTHS prolongé
Coll Gr Horm Fact Breast Ca.Lancet, 1997; 350: 1047-59
Selon la méta-analyse du Lancet
5 10
Nb de cas
1545 45 45
2 6 1245
Incidence spontanée pour 1000 femmes agées de 50 à 70 ans
Excès éventuellement attribuable à un THS commencé à 50 ans
Années de THS
Type et durée Cas/population RR (I.C. à 95 %) de traitement
Utilisat. Actuelles d’estrogènes seuls
< 1 an 25/4 452 0,81 (0,55-1,20)
1-4 ans 251/29 582 1,25 (1,10-1,41)
5-9 ans 416/47 310 1,32 (1,20-1,46)
� 10 ans 277/31 862 1,37 (1,22-1,54)
Utilisat. Actuelles d’estrog. + ps
< 1 an 97/9 771 1,45 (1,19-1,78)
1-4 ans 582/49 240 1,74 (1,60-1,89)
5-9 ans 850/56 912 2,17 (2,03-2,33)
� 10 ans 362/23 673 2,31 (2,08-2,56)
RR de cancer du sein invasif en fonction du type et de la durée du traitement
Million Women Study
Lancet 2003; 362: 419-27
0 1,0 2,0 3,0
2,03
Total
1,88
3,78
> 5 années
2,39
1,13 1,14
Magnusson et coll.Int J Cancer 1999; 81: 339-44
RR de cancer du seinen fonction du p.s. utilisé
Étude cas (3345)-témoins (3454) de Magnusson et coll.
RR
Par année de THS
1,68
1,14
2,74
0,79 1,08 0,951,39
0,69
1,99
0,26
1,030,8
p.s. dérivé de la testostérone
p.s. dérivé de la progestéronep.s. dérivé de la testostérone
Type et durée Cas/population RR (I.C. à 95 %) de traitement
Utilisat. Actuelles d’estrogènes seuls
< 1 an 25/4 452 0,81 (0,55-1,20)
1-4 ans 251/29 582 1,25 (1,10-1,41)
5-9 ans 416/47 310 1,32 (1,20-1,46)
� 10 ans 277/31 862 1,37 (1,22-1,54)
Utilisat. Actuelles d’estrog. + ps
< 1 an 97/9 771 1,45 (1,19-1,78)
1-4 ans 582/49 240 1,74 (1,60-1,89)
5-9 ans 850/56 912 2,17 (2,03-2,33)
� 10 ans 362/23 673 2,31 (2,08-2,56)
RR de cancer du sein invasif en fonction du type et de la durée du traitement
Million Women Study
Lancet 2003; 362: 419-27
0 1,0 2,0 3,0
Risque relatif de cancer du seinen cas de THS prolongéÉtudes récentes
Estrogènes seuls* Non précisé : 2035 cas au total Estrogènes + progestatifs
Chen2002
Ross2000
RR
Colditz1998
Schairer2000
Magnusson1999
Persson1997
Stanford1995
15 57 21 105 50 33 60 * * 5 4 22 8
2,5
1,15
1,7
0,08/an0,01/an
0,93
1,51
4,96
1,47
4,72
1,84
2,72,95
1,111,58
0,5
3,7
8,6
0,7
2,4
1,30,9
0,3
1
0,2
0,50,4
290WHI2002
1,59
1
1,26
5,2 a � 57 mois � 10 a Durée
Nombrede cas18
de Lignières2002
2,05
0,64
1,15
MWS1999
33 60
1,54
1,22
2,56
2,081,37
2,31
Risque de cancer du seinen fonction du schéma de traitement
* Augmentation du risque observée avec les dérivés nortestostérone et non avec les prégnanes** Différence non sigificative
1er auteur, année Combiné continuEwertz, 1988
Ross, 2000
Chen, 2002
Magnusson, 1999*19 nortestostérone global> 10 années
Séquentiel1,14 (0,93-2,13)
1,38 (1,13-1,68)
1,62 (1,03-2,55)3 années
1,48 (1,08-2,04)
2,45 (0,82-7,3)
0,63 (0,26-1,53)
1,09 (0,88-1,35)**
1,85 (0,81-4,21)20 mois
1,41 (1,09-1,83)
5,36 (1,47-19,56)
* Cancers lobulaires
Risque de cancer du sein après 4 à 5années de THS en fonction du schémade traitement
RR
Magnusson 1999Ross 2000Weiss 2002Porch 2002Daling 2002*Olsson 2003
5,56
0,9
6
8,84
2,39
16
2,23
4,6
2,6
0,8
28
4,3
1,4
32
1,5
2,5
1,46
0,74
61
2,48
1,34
87
1,04
1,82
1,46
0,69
2,17
1,10
45
1
1,54
27 23
1,23
3,09
1,74
151
3,44
1,72
104
2,32 2,43
1,79
Séquentiel Combinée continu
Nombrede cas
Apoptose des cellules épithéliales mammaireshumaines implantées à des souris nuesovariectomisées traitées par ac. de nomégestrol
Desreux et coll.
Reprod Hum Horm 1998; 11: 273-283
Arrêt depuis
60,5
36,2
48h
16,5
72hContinu
% cellules marquéespar méthode TUNEL
10
20
0
70
60
50
40
30
THS chez les femmes à risque
1er auteur R.R. I.C. à 95 %
Antécédant familial de cancer du sein1,251,43,41,070,89
1,161,71,1
pas d’ du risque
0,89 - 1,51,2 - 2,30,86 - 1,43
Armstrong, 1988Dupont et Page, 1991 Steinberg, 1991Colditz, 1993Coll. Gr. Fact. Breast Cancer, 1997
0,83 - 1,880,28 - 2,72 - 60,73 - 1,560,68 - 1,1
Antécédant personnel de mastopathie bénigneDupont et Page, 1991 Steinberg, 1991Colditz, 1993Coll. Gr. Fact. Breast Cancer, 1997
Risque d'extension des cancers du sein chez lesutilisatrices de THS par rapport aux non utilisatrices
Coll Gr Horm Fact Breast Cancer.
Lancet, 1997; 350: 1047-59
RR
0,82±0,060
Ganglions axill.envahis
0,54±0,173
Métastasesà distance
Tumeurlocaliséeau sein
1±0,056
Caractéristiques des cancersinvasifsdu sein observés lors de l’étudeWHI
Dimension (cm)
Métastases loco-régionales
pPlaceboTHS
1,7 ± 1,1
25,4 %
1,5 ± 0,9
16 %
0,04
0,04
Chlebowski et coll.
JAMA, 2003; 289: 3243-53
RR et type histologique des cancersdu sein observés sous THS
Gapstur et coll.
JAMA, 1999; 281: 2091-7
RR ajusté
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
0 Carcinome in situ ductal Type favorable Cancer invasif ductal
ou lobulaire Aspect histologique
Pas de THS
THS Š 5 années
THS > 5 années
Mortalité des Kc du sein chez femmes avec THS
Aucune étude ne montre une
sur ou sous mortalité
sauf
MILLION 2003 RR 1.22 (1.1 - 4.8)
Pourcentage de femmes ayant uneaugmentation de densité des seins aux Rxau 12ème mois en fonction du traitementÉtude PEPI -USA
Greendale et coll.
Ann Int Med 1999; 130: 262-9
%
Placebo640
3,5
0,625 mgestrog. conj.
seul
581
12
23,5
0,625 mg estrog. conj.
+ 10 mg MPA 12j.
51
11,9
35,1
19,4
0,625 mg estrog. conj.
+ 2,5 mg MPA continu
67
28,9
9,9
16,4
0,625 mgestrog. conj.
+ 200 mgprogestérone 12j.
55
26,2
6,6Nombre de femmes
Modifications de la densité mammaireen fonction du traitementIntervalle moyen des mammographies = 23,4 mois
Persson et coll.
J Clin Oncol 1997; 15: 3201-7
% d’augmentation
% de diminution
District d’Uppsala,Suède
Nombre de femmes
4,7
192
12,5
2 mg E2 ou50 mcg transd. seul
3,1553
9,6
Pas de THS
27,5
102
3,9
2 mg E2+ 1 mg NETA
continu17
9,6
135
2 mg E2+ 10j. 250 mcg NG
ou 1 mg NETA séquentiel
THS et pronostic du Kc du sein
Femmes traitées ont dépistage régulier
Le THS augmente la densité mammaire
La densité élevée est associée à une augmentation du RR (Byrne 1995)
La densité élevée diminue les performances du dépistage augmente les FP, augmente les FN
Il faut arrêter le THS un mois avant de faire une mammographie de dépistage
RR de cancer du sein et raloxifène
Cauley et coll.Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34
Résultats de l’étude MORE
Cancers invasifs
Global
0,58
0,24
0,38
Récepteurs E(+)
0,09
0,16
0,30
Récepteurs E(-)
0,35
1,13
3,66
RR
Le risque de cancer du sein est le facteur principal limitant la prescription du THS
Le rapport risque - bénéfice reste favorable à 5 ans chez les femmes avec des signes fonctionnels
Le rapport risque - bénéfice est défavorable lorsque la seule indication est la prévention de l ’ostéoporose. Dans ce cas, on doit s ’orienter vers des traitements alternatifs : hygiène, apport calcique, exercice Raloxifène avant 65 ans Biphosphanate après 65 ans
L’IRM a-t-elle une place dans le diagnostic du cancer du sein ?
Dr Sophie DUVERGE (Poitiers)
ATOUT MAJEUR DE L’IRM
=
SENSIBILITE > 90%
FAUX NEGATIFS
Carcinomes infiltrants => rares
Carcinome tubuleux
Carcinome lobulaire infiltrant
Carcinome in situ => 40 à 100 %
LIMITES DE L’IRM ?
=
MANQUE DE SPECIFICITE
37 à 100 %
CONDITIONS D’EXAMENS
Réaliser l’examen en 2ème semaine du cycle pour les femmes réglées
Arrêt du THS pendant 4 à 6 semaines
Conduite à Tenirdevant une prise de contraste suspecte
Réaliser une nouvelle échographie guidée par l’IRM => Biopsie sous écho
Ponction sous TDM
Ponction sous repérage IRM à antenne ouverte => avenir
RECIDIVE LOCALE D’UN CANCER DU SEIN
IRM
=
EXAMEN DE CHOIX POUR DIFFERENCIER UNE CICATRICE
D’UNE RECIDIVE
BILAN INITIAL D’EXTENSION
Patientes candidates à un traitement conservateur
Recherche de multifocalité et de multicentricité
Attention aux faux positifs (17%)
BILAN INITIAL D’EXTENSION
Limites de la mammographie :
Densité mammaire élevée ( niveau 3-4 )
Cancer lobulaire infiltrant => challenge diagnostique
Etude des rapports anatomiques avec la paroi thoracique
Patientes à haut risque
RECHERCHE D’UN PRIMITIF MAMMAIRE
Adénopathies Axillaires Métastatiques
Métastases à distance évocatrices d’une origine mammaire
+
Trio Clinique-Mammographie-Echographie Négatif
CARACTERISATION D’UNE IMAGE INFRACLINIQUE
L’ IRM n’est pas indiquée en dehors de protocoles d’évaluation.
Sont à discuter au cas par cas et prudemment:Anomalie visible sur une seule incidenceDistorsion architecturale sans traduction
échographique
DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE
DEFINITION
Patientes aux ATCDS de néoplasie lobulaire ou d’HEA
Patientes porteuses d’un gène de prédisposition prouvée en biologie moléculaire
DEFINITIONPatientes pour la probabilité d’existence de ce gène
est élevée>3 atcds de cancer du sein dont 2 du 1er degré de
parenté>2 atcds du 1er degré si
L’un d’eux a moins de 40 ans Ou a un cancer du sein bilatéral Ou est masculin
>Association de cancers du sein et de l’ovaire (parents du 1er degré)
DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE
Prise en charge actuelleMammographie annuelle à partir de 30 ans
ou avant en fonction de l’âge de survenue du cancer dans l’histoire familiale
Echographie souvent réalisée en même temps
DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE
IRM => plusieurs essais prospectifs sont en cours en Europe
Premiers résultats encourageants
Pas d’évaluation de l’amélioration du taux de survie prouvée ?
DEPISTAGE DES FEMMES A HAUT RISQUE
CONCLUSION
INDICATIONS REDUITES EN RAISON
DU MANQUE DE SPECIFICITE
DE L’ABSENCE DE DEVELOPPEMENT DE L’IRM INTERVENTIONNELLE
EXAMEN INDISPENSABLE DANS LES SITUATIONS DIAGNOSTIQUES DIFFICILES
Rôle du médecin généraliste dans le suivi post-thérapeutique
des cancers du sein
Dr Alain QUAIS (St Julien l’Ars)
Pr Alain DABAN (Poitiers)
SUIVI ALTERNE POST-THERAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS D’UN
CANCER
(le dossier médical partagé)
U.C.P.O. de la Vienne Réseau de Cancérologie Poitou Réseau de Cancérologie
Poitou-Charentes (AG du 22 janvier 2003)
Améliorer la prise en charge des patients atteints d’un cancer dans notre région
Actions de Santé:
Prévention et dépistage Diagnostic initial et bilan d’extension Traitements spécifiques Traitements non spécifiques : psycho oncologie, traitement de la douleur et des autres symptômes Réhabilitation, réinsertion, réadaptation Soins palliatifs Surveillance post thérapeutique Recherche, enseignement et formation
Mesure 30 du PLAN CANCER
"Faciliter la prise en charge et le suivi de proximité des patients atteints de
cancer par une meilleure insertion des médecins généralistes dans les réseaux
de soins en cancérologie".
Mesure 31 du PLAN CANCER
« Assurer d’ici 2007 l’existence d’un dossier communiquant au sein de chaque réseau de cancérologie »
SUIVI ALTERNE POST-THÉRAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS D'UN CANCER
Pour quels patients?
Ceux qui en acceptent le principe
Dans le cadre de 3 pathologies:SeinCancer colo-rectalProstate
Protocolisation du suivi (sein)
Alain DABAN (Poitiers)
On propose pour le suivi des cancers du sein
Une surveillance supérieure à 10 ans- sur le plan clinique : interrogatoire et examen
clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement.
- sur le plan radiologique : mammographie (bilatérale si traitement conservateur, sinon controlatérale) tous les ans
Suivi des cancers du sein
Chez des patientes asymptomatiques, ne sont pas recommandés en routine : bilans sanguins, (CA 15.3..) et autres examens d’imagerie (radiographie pulmonaire, échographie hépatique, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal)
Suivi des cancers du sein
Interrogatoire :
Poids
Stade OMS
Interrogatoire :
- signes osseux
- signes digestifs
- signes respiratoires
- signes neurologiques
Suivi des cancers du sein
Examen clinique : examen de la paroi thoracique et du sein controlatéral après mammectomie, ou examen des deux seins après tumorectomie
palpation des creux sus-claviculaires et axillaires (droit / gauche)
palpation hépatique
examen pleuro-pulmonaire
CHIRURGIE
séquelles douloureuses (dont cicatrice)
lymphœdème (diamètres bras-coude-avant bras) ou œdème de la main
sclérose pariétale
douleurs fantômes
Effets secondaires des traitements
Effets secondaires des traitements
CHIRURGIE
- limitation de l’amplitude articulaire de l’épaule homolatérale
- limitation de la fonction du bras homolatéral
- troubles sensitifs, hypoesthésie, dysesthésies du bras homolatéral ou baisse de force musculaire de la main
Effets secondaires des traitements
RADIOTHERAPIE :
fibrose ou déformation du sein, modifications cutanées (telangiectasies)
fibrose pulmonaire, pneumopathie radique
péricardite radique, insuffisance coronarienne
plexite radique
Effets secondaires des traitements
Chimiothérapie :- toxicité cardiaque cumulative (anthracyclines) :
insuffisance coronarienne- signes de ménopauseHormonothérapie :
bouffées de chaleurréactivation de pathologies utérines (Tamoxifène) : saignements, pertes…thrombose veineuse troubles visuels (Tamoxifène)Douleurs ostéo-articulaires (anti-aromatase)
Effets secondaires des traitements
Retentissement psychologique, sexualité
Qualité de vie
A intégrer
Le dossier médical partagé
Écran : ACCUEIL : liste des patients PEC par le professionnel connecté
-Hofnung -D…-X…-Y…
Correspondants
Date MàJ
Dossier Nom Date nais.
Alertes
12/05/03 DUPONT 12/02/1898
ATCDPrénom
Julie.
25/07/03 GERONTOL 01/10/1923 Gérard
14/11/03 ROMAN 25/05/1912 Germaine
Évé. Situat. Inclusion PEC
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Écran : "correspondants" du patient
-Daban -UCPO-X…-Y…
Nom : DABAN Prénom : AlainRadiothérapeute-oncologueCHU de PoitiersLa milletrie POITIERS 86000Secrétariat : 05-49-44-xx-xxBureau : 00-00-00-00-00Fax : 00-00-00-00-00Bip : 00 000Mail : [email protected]
Nom : DABAN Prénom : AlainSecrétariat : 05-49-44-xx-xx
Correspondants
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Roman Germaine, 91ans
Écran : "identité patient"
-Daban -D…-X…-Y…
CorrespondantsNom : Nom JF :
Prénom :
Date naissance :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
Ville : Code postal :
Commune naissance :
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Tél. dom : Tél. port/prof: N° INSEE :
DateRéaliséNom/ spécialité du consultant
M Alertes
12/05/03 Pr. Daban M1
fiche OldIntervenant
Onco-Radioth.
25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste
Sept/03 Dr YYY M5 Chirurgien
Nov/03 Dr XXX M7 GénéralisteCorrespondants familiaux
Roman Germaine, 91ans
Écran : "identité patient"
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Nom Prénom Lien parenté Téléphone
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Nom :
Nom JF :
Prénom :
Correspondants familiaux
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné"
-Daban -D…-X…-Y…
CorrespondantsDate début du suivi:
Date fin :
Type : Sein, rein, colon-rectum, prostate
Date de fin théorique
CR fin traitement
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Motif arrêt : Fin du suivi, récidive, DCD,…
Poids à l'inclusion: (Kg)
DateRéaliséNom/ spécialité du consultant
M Alertes
12/05/03 Pr. Daban M1
fiche OldIntervenant
Oncologue.
25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste
Sept/03 Dr YYY M5Chirurgien
12/10/03 Dr XXX E1 Généraliste
Fev/04 Dr ZZZZ M10 Radioth.
Sept/03 Dr XXX M5 Généraliste
CR PENELOPE
Autre Cion
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné" légendes
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
DateRéaliséNom/ spécialité du consultant
M Alertes
12/05/03 Pr. Daban M1
fiche Oldlieu
Sce cancéro
25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste
Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro
Nov/03 Dr XXX M7 Généraliste
Fev/04 Dr YYY M10 Sce cancéro
Sept/03 Dr YYY M12 Sce cancéro
Consultation réaliséeConsultation prévue1er Consultation à faire
Date de Cion réelle ou calculée pour les prévisionnelles
Lien "mail"
Calculé en fonction du cancer Alerte : générée lors
de la saisie de la fiche consultation
Synthèse: générée à partir de la fiche consultation
Fiche de suivi
Version antérieure si modification
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Alerte : Cion non faite et on doit renseigner la synthèse sur le motif
Édition du calendrier pour la patienteAlerte de non réalisation + 30 jours de la date théorique
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné" : fiche de consultation - sein (1)
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion
Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1
Poids : (Kg) Variation pondérale : calculée(Poids du jour – Poids dernière Cion)
Palpation du creux sus-claviculaire droitPalpation du creux sus-claviculaire gauchePalpation du creux axillaire droit Palpation du creux axillaire gauche Examen du sein droit Examen du sein gauche Palpation hépatique Examen pleuro-pulmonaire
Douleurs osseuses :Douleurs abdominales :Signes respiratoires :Signes neurologiques :
NR Non Oui
NR Non Oui
NR Non Oui
NR Non Oui
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
Sein
En cas d'item NR, lors de la validation "ne pas valider"
Roman Germaine, 91ans
Palpation du creux sus-claviculaire droitPalpation du creux sus-claviculaire gauchePalpation du creux axillaire droit Palpation du creux axillaire gaucheExamen du sein droitExamen du sein gauchePalpation hépatiqueexamen pleuro-pulmonaire
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
(
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion
Date : Chronologie du suivi Sein12/05/2003 M1
Poids : (Kg) Variation pondérale : calculée
Douleurs osseuses :Douleurs abdominales :Signes respiratoires :Signes neurologiques :
NR Non Oui
NR Non Oui
NR Non Oui
NR Non Oui
(Poids du jour – Poids dernière Cion)
!
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« fiche de consulation sein »
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné" : fiche de consultation (2)
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1
Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion
Commentaire(s) :
Fin de suivi :
Échographie NFSRadio pulmonaire CRP
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Sein
Alerte :
Examens à prescrire pour la prochaine consultation
Résultats examens prévus dans le suiviMammographieNFS
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
MammographieNFS
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné" : fiche de consultation (3)
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Interrogatoire/ ex. clin. Prescriptions / conclusion
Commentaire(s) :
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Échographie NFSRadio pulmonaire CRP
Examens à prescrire pour la prochaine consultation
Date : Chronologie du suivi12/05/2003 M1 SeinRésultats examens prévus dans le suivi
MammographieNFS
NR Normal Anormal
NR Normal Anormal
Fin de suivi : Alerte :
Roman Germaine, 91ans
Écran "suivi alterné" : fiche de synthèse
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
DateRéaliséNom/ spécialité du consultant
M Alertes
12/05/03 Pr. Daban M1
fiche Oldlieu
Sce cancéro
25/07/03 Dr XXX M3 Généraliste
Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro
Nov/03 Dr XXX M7 Généraliste
Fev/04 Dr YYY M10 Sce cancéro
Sept/03 Dr YYY M5 Sce cancéro
Commentaire(s) :
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité Info. professionnelles
Date début du suivi:
Date fin :
Type : Date de fin théorique
CR fin traitement
Motif arrêt : Fin du suivi, récidive, DCD,…
Poids à l'inclusion: (Kg)
Fiche de synthèse------------------------------------------
Surveillance poursuivie : Oui Non
Signes neurologiques
Mammographie
Roman Germaine, 91ans
Écran "autre(s) événement(s)"
-Daban -D…-X…-Y…
Correspondants
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité
DateRéalisé Nom DocTypelieu
12/05/03 Dr XXXX Scanner + CRSPC
Image
12/05/03 Dr YYY CRHCHU
12/05/03 Dr ZZZZ CRCion
12/05/03 Dr … NFS, Ionolabo
Info. professionnelles
Écran "informations professionnelles"
-Daban -D…-X…-Y…-….-….-…..-….-….-…..
Correspondants
Suivis alternés Autre(s) événement(s)Identité
Publiée leRéalisé FMC, nom …. Titre/résumé
12/05/03 Organigramme K CHU
05/2001 …. ….
04/2000 Daban Nouvelles modalités de PEC …
12/05/03 … ….
Trier/nom
Trier/structure
Date :
Par nom d'auteur :
Par mot(s) clé(s) :
Recherche(s) par :
12/05/03 …
05/2001 …. ….
04/2000 Daban Nouvelles modalités de PEC …
12/05/03 … ….
Info. professionnelles
DEROULEMENT DU PROJET
Les phases
Élaboration du projet en 2003 Rédaction du cahier des charges pour le portail (novembre – décembre 2003) Dossiers de financement : janvier 2004 Appel d’offre à concurrence : 1er trimestre 2004 Mise en place du dossier partage sécurisé : fin du premier semestre 2004 Démarrage des inclusions à la fin du 1er semestre 2004.
EVALUATION DU PROJET
Projet de recherche déposé auprès du conseil scientifique de la CNAMTS par
le département universitaire de médecine générale
(sous la responsabilité de Bernard GAVID, maître de conférences associé de médecine
générale)
THESE
Claire MORIN
Présentation le 6 mai 2004
UN PROJET
Innovant
Modélisant: futur Dossier Médical Partagé (DMP)
Répondant aux objectifs du PLAN CANCER
Modérateurs – 2ème partie
Dr Gérard AGIUS (Poitiers)
Dr Gautier D’HALLUIN (L’Isle d’Espagnac)
Dr Claude BERRARD (Poitiers)
Classification des lésions intra-épithéliales du col
(de Papanicolaou à Bethesda)
Pr Pierre LEVILLAIN (Poitiers)
INTRODUCTION 1
Cancer du col utérin :
3 500 nouveaux cas/an de cancer invasif en France
maladie sexuellement transmise (HPV)
intervalle première transformation cellulaire - cancer invasif = 13 ans en moyenne.
40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent.
INTRODUCTION 2
Chaque année, en France, 6 millions de frottis du col de l’utérus sont pratiqués
Les anomalies sont classées selon le système de Bethesda, actualisé en 2001.
Les techniques de frottis en milieu liquide et de recherche des papillomavirus humains (HPV) potentiellement oncogènes se sont développées depuis 1998.
Définitions
Néoplasies intra -épithéliales :CIN 1CIN 2CIN 3 / CIS
Normal CIN 1 CIN3
Papanicolaou (1)
Classification en cinq grades (1954) classe I : Absence de cellules anormales classe II : Cellules atypiques sans signes de
malignité classe III : Cytologie évocatrice mais non
formelle de malignité classe IV : Anomalies cellulaires très
évocatrices de malignité classe V : Cellules malignes
Papanicolaou (2)
Classe III : Ce groupe de lésions suspectes s ’est hypertrophié et Papanicolaou lui -même a proposé une sous classification
Classe IIIa probablement béninClasse IIIb et IIIc probablement malin
La découverte des lésions viro-induites a largement contribué à l ’abandon de cette classification
Système de Bethesda 2001
Modification du Bethesda 1991Recommandations pour la pratique cliniqueConduite à tenir devant une patiente ayant un
frottis cervico-utérin anormal - Actualisation 2002
ANAES / Service recommandations professionnelles - Service évaluation économique / Septembre 2002
Si une bonne lecture du frottis et un message clair sont nécessaires,
la qualité du prélèvement est essentielle pour éviter les frottis non interprétables et certains faux négatifs
La feuille de transmission
- prénom et nom de la patiente (et nom de jeune fille) ;
- la date du prélèvement ;
- la date de naissance ;
- la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ;
- le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ;
- les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ;
- le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra- utérin).
Encadré 1. SYSTEME DE BETHESDA 2001 (résumé)
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENTSatisfaisant pour évaluationNon satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)
INTERPRETATION/RÉSULTATAbsence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M).S’il y a lieu, préciser :- présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, par exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès simplex ;- autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulaires bénignes posthystérectomie ; atrophie.
Anomalies des cellules malpighiennes :- atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ;- lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ;- lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) ;- carcinome malpighien.
Anomalies des cellules glandulaires :- atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ;- atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) ;- adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;- adénocarcinome.
Autres (liste non limitative) :- cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.-Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée.
Encadré 2. SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)
AGC Atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ;ASC Atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ;ASC-US Atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ;ASC-H Atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ;CIN 1 Néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ;CIN 2 ou 3 Néoplasie* intra -épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ;CIS Carcinome in situ ;HSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ;LSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ;NIL/M Absence de lésion intra -épithéliale ou de malignité (Negative for IntraepithelialLesion or Malignancy) ;NOS Sans autre précision (Not Otherwise Specified).
* “ Néoplasie ” désigne ici, au strict sens étymologique du terme, toute formation d’un nouveau tissu, bénin ou malin.
Anomalies des cellules malpighiennes :
- atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ;
- lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1
- lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIN 2 et CIN 3/CIS. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif ;
- carcinome malpighien.
Cellules malpighiennes normales
ASCUS
LSIL / HPV
LSIL / CIN 1
HSIL / CIN 3
Cellules de carcinome malpighien
Anomalies des cellules glandulaires :
- atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ;
- atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) ;
- adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;
- adénocarcinome.
Cellules cylindriques normales
Adénocarcinome in situ
Cellules cylindriques cancéreuses
Autres (liste non limitative) :
- cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.
Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée.
Les différents outils diagnostiques devant un FCU anormal
La colposcopie
La biopsie cervicale dirigée
Le curetage endocervical
La recherche d’autres localisations (vagin)
Les techniques de détection des papillomavirus humains
L’infection à HPV est une sexuellement transmissible. Les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont liées dans la majorité des cas à la persistance d’une infection par un HPV potentiellement oncogène ou dit “ à haut risque ”.
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Typage HPV ?
Indications : Ascus
Utilisé seul il semble moins performant que le frottis pour le diagnostic
P. de Cremoux et al ; Am J Clin Pathol. 2003 Oct;120(4):492-9.
Conclusion•Le cancer du col utérin reste un problème de santé publique :
•De nombreuses femmes ne sont pas dépistées (40%)•Le frottis conventionnel paraît répondre aux exigences du dépistage de masse
•La recherche des virus HPV oncogènes :•La place de ce test paraît encore a définir
Conduite à tenir devant une lésion de bas grade
Dr Pascal VILLEMONTEIX (Bressuire)
Introduction
Les lésions malpighiennes cervicales de bas grade peuvent être des formes de passage vers le cancer du col
Large diffusion du FCV
Mais encore près de 2000 décès par an.
Affirmer le bas grade
Les LSIL représentent 2% des FCV
NIC1 diagnostiquée sur biopsie dirigée par colposcopie
Garder à l’espritVariabilité de la qualité du prélèvement Sous estimation NIC 2 et 3 dans 23 a 55%
des cas après cône ou LE
Affirmer le bas grade
Variabilité selon les pathologistes43% idem17% CIN341% normal
(Stoler MH,JAMA 2001;285:1500-05)
Histoire naturelle des NIC1
CIN1 prouvée régression spontanée : 57%évolution vers le haut grade : 11%
(Wright TC,Am J Obstet Gynecol 2002;189:295-303)
Human Papilloma Virus
80% des NIC1
Bcp d’HPV asymptomatiques
Hybrid capture 2 : détection de l’ ADN de 13 types HPV à potentiel oncogène élevé ou modéré
Pas d’intérêt ni de prise en charge en pratique clinique
Prise en charge
Abstention et surveillance
Rôle des antiseptiques locaux
Traitement d’emblée ou différé
Recommandations ANAES : conduite à tenir devant une patiente ayant
un frottis cervico-uterin anormal (actualisation 2002) ACOG practice bulletin : N° 45 ,aug 2003
Techniques destructrices
Electrocoagulation
Laser CO2
Cryothérapie
Techniques d’excision
Bistouri à lame
Laser
Anses
Anses de prélèvement cervical
Techniques
Pas de différence en terme de résultat initial de complications et de fréquence de récurrences
(Nuovo j, Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol obstet 2000;68:25-33)
Techniques
Choix :
technique destructive si jonction vue et lésions bien évaluées
technique d’excision : RécidivesJonction haute
Biopsie NIC1 et colposcopie satisfaisante
Suivi : FCV a 6 mois et 1 an
Colposcopie si possible
Si régression des signes : patientes toujours à haut risque
persistance ou aggravation : exérèse
Biopsie NIC1 et colposcopie satisfaisante
Le choix de traiter dépend des choix du médecin et de la patiente
Attention aux facteurs de risque classiques souvent corrélés à une compliance douteuse
Contrat de surveillance
Biopsie CIN1 et colposcopie douteuse
Excision
Exceptions : grossesse : risque de progression minime adolescente, où l’incidence des CIN3 est
faible
Surveillance ultérieure
Abandon de surveillance : 20% à 2ans
Contrôle colposcopique et cytologique à 6 mois et 1 an
Puis annuel
Conclusion
Traiter ou non
Persuader les patientes de la nécessité de surveiller
Et rassurer!
Conclusion
Jean Marc TOURANI (Poitiers)