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Nutrition en Cancérologie. Introduction. Prévention. Plan Cancer. Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par des programmes de prévention Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des actions de promotion de l’hygiène alimentaire - PowerPoint PPT Presentation
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Nutrition en Cancérologie
Introduction
Prévention
Plan Cancer• Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par
des programmes de prévention• Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des
actions de promotion de l’hygiène alimentaire• 10 recommandations du World Cancer Research Fund :
– Limiter les aliments hypercaloriques– Consommer surtout des végétaux– Etre aussi mince que possible (IMC<25 et éviter les prises de
poids)– Etre physiquement actif au quotidien– Limiter la viande rouge et éviter la charcuterie– Limiter l’alcool– Limiter le sel– Pas de compléments alimentaires– Oui à l’allaitement– Penser aussi aux malades (cancer = maladie chronique, 2d
loc)
Dénutrition en Cancérologie
1.1- Prévalence
• Prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale (DEWYS 1980)
• L’atteinte de l’appareil digestif proximal : très haute prévalence de dénutrition (MEGUID 1985)
• La perte de poids est dépendante de l’extension tumorale (MEGUID 1985 ; HAUGSTVEDT 1991)
• Pour certaines tumeurs la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie : 40% des patients atteints de cancer du poumon (GROSVENOR 1989)
• Dénutrition responsable du décès du patient dans 15 à 20% des cas (FAUSSIER 2004)
Prévalence de la dénutrition au moment du diagnostic de cancer, en fonction de la localisation tumorale
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Vessie
Leucémie
Sein
Colon-Rectum
Prostate
Bronches
Lymphome
Foie
ORL
Estomac
Œsophage
Pancréas
1.1- Prévalence
• Plus de 50% des patients cancéreux présentent une malnutrition (de 30 à 87% en fonction du type de tumeurs et du stade)– Voies aérodigestives : 50% – Sein : 40%– Poumon : 60%– Estomac : 80%– Pancréas : 80%
1.1- Prévalence
• Facteurs aggravants :– Niveau socio-économique (Obésités
sévères : dénutrition fréquente) – Douleurs chroniques– Age– Dénutrition ancienne : hospitalisation
préalable, OH-Tabac …
1.1- Prévalence
• A un stade avancé de la maladie cancéreuse, la majorité des patients sont concernés par : – Perte de poids : 60% ont une perte >
10%– Anorexie : 64%
(DONNELLY 1995)
1.2- Causes de la dénutrition en cancérologie
1.2.1 – Réduction des apports alimentaires
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux
1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques
1.2.1 – Réduction des apports alimentaires
• Principalement liés à l’anorexie• Troubles accompagnant la prise alimentaire :
– Modification du goût, de l’odorat, des sécrétions salivaires
– Douleurs (mastication, déglutition…)– Satiété précoce– Nausées, vomissements, troubles du transit
• Dépression, anxiété• Hospitalisation (horaires des repas, habitudes
alimentaires, jeûne pour examens…)• Obstructions mécaniques (localisation tumeur)
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreuxPerturbations fréquentes des différents
métabolismes• Métabolisme glucidique (NITENBERG 1997) :
– Diminution de la sensibilité à l’insuline – Niveau faible d’insuline + niveaux élevés de cortisol et
de glucagon chez les patients cachectiques … protéolyse…
– Augmentation de la néoglycogénèse (lactates, alanine, glycérol)
– Production hépatique de glucose résistante à la régulation du taux de glucose circulant
– Flux de glucose augmenté• Métabolisme lipidique (HEYMSFIELD 1985) :
– Augmentation de la lipolyse avec oxydation accrue des acides gras
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreux• Métabolisme protéique (NITENBERG 1997) :
– Augmentation du catabolisme protéique total et musculaire
– Diminution de l’anabolisme protidique– Captation des acides aminés circulants
supérieure dans le tissu tumoral
InflammationPIF
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreux• Les cytokines pro-inflammatoires :
– La réponse de l’organisme au cancer présente de nombreuses similitudes avec les mécanismes de l’inflammation
– Elles sont produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur soit directement par les cellules néoplasiques
– Jouent un rôle non seulement dans l’anorexie mais aussi dans les perturbations métaboliques
– Activité cytokinique élevée = habituellement perte de poids
Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie Relation
métabolique hôte / tumeur
Cytokines
LMF
PIF
Acides Gras Libres
Acides Aminés Circulants
Glucose
Anorexie Troubles du goût, de l’odorat
Perte autonomie Troubles psy
Obstacles mécaniques
Carences d’apport
Relation Hôte / Tumeur
Détournements métaboliques
Cachexie Cancéreuse
1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques
• La dépense énergétique peut être fortement augmentée en particulier en cas de syndrome inflammatoire important (Cancer ORL ou bronchique); de croissance tumorale rapide (lymphomes)…
• Dépense Energétique augmentée la plupart du temps
• Parfois hypo métabolisme• DER :
– Harris et Benedict– Black et Al.
+ Coeff. Activité + Coeff. Patho
Alité + 5 %
Marche à l’hôpital + 10 %
Modérée + 20 %
Chirurgie mineure + 20 %
Chirurgie + 40 %
Brûlures étendues + 100 %
Escarre + 60 %
1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques
• Le plus souvent : hyper catabolisme, les besoins énergétiques sont donc majorés
1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques
1600
22402560
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Patient x Chirurgie K ORL Besoins énergétiques
Pour compenser les besoins de base... donc ne pas perdre de poids
1.3- Conséquences des traitements antinéoplasiques
1.3.1 – Chirurgie1.3.2 – Chimiothérapie1.3.3 – Radiothérapie1.3.4 – Autres Traitements
1.3.1 – Chirurgie
• Acte chirurgical souvent précédé d’hospitalisations source d’aggravation de la dénutrition (bilans, préparations digestives…)
• Catabolisme protéique accru et augmentation de la synthèse des protéines inflammatoires
• Elévation modérée des dépenses énergétiques : de 10% à 40%
• La survenue éventuelle de complications infectieuses est d’autant plus fréquente que le patient est déjà dénutri
• Perturbations liées à l’opération (gastrectomie, laryngectomie…)
1.3.2 – Chimiothérapie• Mode d’action = destruction des cellules à
renouvellement rapide : tumorales mais aussi normales
Immunodépression
Atteintes des surfaces muqueuses+/- Toxicité foie, pancréas
Infections
Mucites
Complications Digestives
NauséesAversions alimentaires acquises
Diarrhées (+/- douleurs abdo)
Constipation (+/- produits)
Malabsorptions intestinales
Modifications sensorielles (ex : goût métallique)
Syndrome sub-occlusif
Hypercatabolisme
Baisse apports alimentaires
1.3.3 – RadiothérapieOdorat, goût
Hypo, voire asialieMucite, Mycose (Modif Ph)Long cours :
séquelles osseuses et dentaires (ex : ostéoradionécrose)
Infections localesDouleurs
Gênes mastication
Œsophagites Dysphagies
Vomissements
Douleurs abdominalesDiarrhées
Malabsorptions
Syndromes Occlusifs
Long cours : entérite radique
Sténose
1.3.4 – Autres Traitements• Immunothérapie :
– Elévation des dépenses énergétiques– Complications infectieuses fréquentes
• Hormonothérapie : – Prises de poids fréquentes (même après
rémission)• Médicaments de support :
– Corticoïdes : prise de poids avec rétention hydrosodée, intolérance glucidique, protéolyse accrue
– Morphiniques : constipation et nausées– Antibiotiques : modification de la flore intestinale
avec diarrhées– …
1.4- Conséquences de la dénutrition en cancérologie
• Altération de la qualité de vie : fatigabilité musculaire avec asthénie qui réduit encore l’activité physique et aggrave le déficit musculaire
• Augmentation de la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde
• Aggravation fréquente du pronostic des cancers digestifs
• Altération possible de la réponse positive au traitement (chimiothérapie …)
Evaluation de l’état Nutritionnel
2- Evaluation de l’état nutritionnel
2.1 – Données cliniques et anthropométriques
– 2.1.1 – La consultation diététique initiale
– 2.1.2 – Poids, taille, variation de poids
2.2 – Données biologiques2.3 – Les index (Scores)
2.1.1 – La consultation diététique initiale
• But : identifier les causes de la dénutrition– Conditions de vie– Habitudes alimentaires (initiales et adaptées)– Antécédents– Traitements en cours– Niveau socio économique (habitation, aide
familiale, revenus, possibilité d’adaptation culinaires…)
– Antécédents digestifs (résections, dérivations…)
2.1.2 – Poids, Taille, IMC, Variation de poids
• Poids : attention aux limites d’interprétation (fonte musculaire peut être masquée dans le cas d’obésité ou d’œdèmes). Surveillance : 1/semaine
• Poids de forme ou poids habituel = Poids avant la maladie responsable de la dénutrition= Poids stabilisé après rémission en cas de rechute
après une longue période de rémission complète
• Variation de poids – (Pds forme – Pds actuel) x 100/ Pds forme (BLACKBURN 1977)
1 semaine
>2%
1 mois >5%
3 mois >7,5%
6 mois >10%
2.2 – Données biologiques
• Protéines de la nutrition : – Évaluation de la
masse protidique– Reflet de la
synthèse hépatique
en cas de dénutrition
• Protéines de l’inflammation
CRP : inflammation aiguë 6 heures < 6 mg/l
Orosomucoïde : inflammation chronique
3 jours 0,5 à 1,2 g/l
PROTEINET1/2 VIE
(JOURS)CONCENTRATION
Albumine 21 38 - 45 g/l
Préalbumine 2 200 - 360 mg/l
< 35 g/l
< 30 g/l
Exemple : risque d’apparition d’escarre
0
1
2
3
Albumine= 35g/l
Albumine= 31g/l
Albumine= 26g/l
Probabilité desurvenue d'uneescarre
Dénutrition protéino-énergétique :
2.3 – Les index (Scores)• IMC = Indice de Masse Corporelle (P/T²)
– <18.5 kg/m²– <21kg/m² chez les patients de plus de 75 ans
• Le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) : – Oroso (mg/l) x CRP (mg/l) / Alb (g/l) x Préalb (mg/l)
• 1 < PINI <10 : Risque faible• 11 < PINI <21 : Risque moyen• 21 < PINI <30 : Risque majeur• PINI >30 : Risque Vital
• Le NRI : Nutritional Risk Index (Buzby)– 1,519 x Alb (g/l) + 0,417 x (Poids Actuel / Poids Habituel x
100)• NRI > 97,5 : Pas de dénutrition• Entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée• NRI < 83,5 : Dénutrition sévère
Prise en Charge Nutritionnelle
3-1 Besoins Energetiques
• = DER (Dépense Energétique de Repos)
• Majoré par le facteur activité• Majoré par le facteur pathologie
3-1 Besoins Energetiques
Recommandations pratiques :• Facteur limitant = patient (surtout per os) .• En effet : patient affaibli, perte de l ’appétit (cercle
vicieux), douleur, hospitalisation, moral … l ’amélioration de ces facteurs peut permettre de couvrir l ’AET désiré.
• Quand appétit faible : inciter le patient à manger un peu de tout, tout en étant à l ’écoute de celui-ci
• Fractionner éventuellement les prises alimentaires.• Adapter la texture des repas selon les possibilités du
patient… Si incapacité de couvrir les besoins : discussion nutrition
artificielle
3-1 Besoins Energetiques
• Pour prendre un kilo il faut apporter 8000 kcal en plus des besoins cités précédemment …
… sur un mois il faut donc apporter 8000/30 soit 250 kcal/jour
250 kcal = un produit de complémentation orale (200 ml)
= 800 g de légumes verts ...
3-2 Besoins Protidiques
La répartition énergétique pour un régime hyper protidique est la suivante :
20%
30%
50%ProtéinesLipidesGlucides
3-2 Besoins Protidiques
Alimentation équilibrée
13%
32%55%
ProtéinesLipidesGlucides
3.3- Complémentation orale
Elle est de deux types :• Hyper protidique• Hyper énergétiquele choix du complément dépend :• Consommation nutritionnelle réelle du
patient• Goûts, préférences alimentaires
(potage, laitage, boisson lactée, ou fruitée)
3.4- Complémentation orale spécifique
• Produits spécialisés en cancérologie : – Action sur l’action des cytokines– Action locale sur les mucites
Conseils Nutritionnels
4.1- Nausées Vomissements
• Fractionner les prises alimentaires• Consommer les aliments à
température ambiante ou froids pour atténuer leur saveur et odeur
• Eviter les aliments gras, frits, très assaisonnés ou à odeur forte
4.2- Mucites
• Eviter les aliments irritants : – Epices fortes– Acidité– Sel
• Attention à la température des plats• Adaptation de texture (mixer
éventuellement) • Ajout de matière grasse
4.3- Sécheresse buccale (langue rôtie)
• Chewing-gums• Boire de l’eau citronnée (en absence
de mucite)• Tablettes ou bâtonnets d’acide
citrique• Humidifier la bouche fréquemment
(vaporisateur)• Boire régulièrement si possible
4.4- Diarrhée
• Boire régulièrement pour compenser les pertes
• Régime pauvre en fibres, voire pauvre en résidus (selon l’origine de la diarrhée)
4.5- Constipation
• Boire d’avantage, prendre un verre d’eau ou de jus de fruits, le matin à jeun
• Augmenter la consommation de fibres
• Augmenter autant que possible l’activité physique
Cas Pratiques
5.1- Radiothérapie Cervicale
• Discuter la nutrition entérale avant de débuter la radiothérapie (gastrostomie)
• Repas fractionnés• +/- Modifications texture selon
déglutition• Aliments tièdes, peu acides, épicés…• +/- Antalgiques avant les repas• Attention aux fausses routes si
laryngectomie partielle
5.2- Radiothérapie Abdomino-Pelvienne
• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la radiothérapie si dénutrition
• +/- Repas Fractionnés• Souvent régime pauvre en résidus
pendant le traitement• Régime sans résidus si diarrhée• Alimentation semi élémentaire … +/-
parentérale si intestin radique
5.3- Chimiothérapie
• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la chimiothérapie si dénutrition
• 1ère cure : – attention à la « mémoire »– Traitement antiémétique associé (Zophren…)
• Repas fractionné• Attention odeurs, température…• Si diarrhées : régime pauvre en fibres• Hydratation abondante entre les repas