Det akuta mötet

Sjuksköterskans beslutsfattande vid prioritering av patienter på akutmottagning

-En litteraturöversikt

Linda Alsin och Lisabet Lindbäck

Examensarbete på grundnivå Huvudområde: Omvårdnad Högskolepoäng: 15 hp Termin/år: Termin 6, vårterminen 2017 Handledare: Irene Vestling, irene.vestling@miun.se Examinator: Mats Jong, mats.jong@miun.se Kurskod/registreringsnummer: OM019G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet

ABSTRAKT Bakgrund: Prioritering av patienters medicinska angelägenhetsgrad är ofta starten på vårdkedjan. Prioriteringen utförs av sjuksköterskor och är en av deras viktigaste arbetsuppgifter på akutmottagningar. Målet är att de som är i störst behov av vård ska få vård först. Felaktigt fattade beslut kan påverka patienters hälsa negativt. Akutmottagningen är en miljö som präglas av stress och oförutsägbarhet. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid prioritering av patienter på akutmottagning. Metod: Beskrivande litteraturöversikt med induktiv analysmetod. Resultatet utgjordes av 14 vetenskapliga studier med såväl kvalitativ som kvantitativ studiedesign. Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskans beslutsfattande påverkades av faktorer som kunde delas in i två huvudteman: individuella- och organisatoriska faktorer. De individuella faktorerna bestod av erfarenhet av prioritering, självförtroende, utbildning samt prioriteringsbedömning. De organisatoriska faktorerna bestod av underkategorierna: arbetsmiljö, triagesystem och teamarbete. Diskussion: Resultatet diskuterades kritiskt med utgångspunkt från Benners humanistiska intuitiva teori “från novis till expert”. Effekten av utbildning i form av simuleringsövningar diskuteras i förhållande till behovet av erfarenhet för att utvecklas mot expert. Sjuksköterskeledd triage jämförs med läkarledd triage. Slutsats: Beslutsfattande kan vara för komplext för att kunna placeras in i en generell teori. Mer forskning behövs med eventuellt andra metoder. Nyckelord: Akutmottagning; Benner; Erfarenhet; Kliniskt beslutsfattande; Prioritering; Sjuksköterska.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INTRODUKTION......................................................................................................................1

2. BAKGRUND................................................................................................................................12.1 Akutmottagningen.............................................................................................................................12.2 Sjuksköterskans beslutsfattande på akutmottagning............................................................22.3 Triageringssystem...............................................................................................................................3

3. PROBLEMFORMULERING...................................................................................................5

4. SYFTE.............................................................................................................................................5

5. METOD..........................................................................................................................................55.1 Design.....................................................................................................................................................55.2 Inklusions- och exklusionskriterier..............................................................................................65.3 Litteratursökning................................................................................................................................65.4 Urval, relevansbedömning och granskning...............................................................................7

6. ANALYS........................................................................................................................................8

7. ETISKA ÖVERVÄGANDEN..................................................................................................8

8. RESULTAT...................................................................................................................................98.1 Individuella faktorer hos sjuksköterskan...............................................................................10

8.1.1 Erfarenhet av prioritering..........................................................................................................................108.1.2 Självförtroende...............................................................................................................................................118.1.3 Utbildning.......................................................................................................................................................128.1.4 Prioriteringsbedömning.............................................................................................................................13

8.2 Akutmottagningens organisatoriska faktorer........................................................................148.2.1 Arbetsmiljö......................................................................................................................................................148.2.2 Triagesystem..................................................................................................................................................158.2.3 Teamarbete......................................................................................................................................................16

9. DISKUSSION............................................................................................................................179.1 Metoddiskussion..............................................................................................................................179.2 Resultatdiskussion..........................................................................................................................19

10. SLUTSATS................................................................................................................................24

11. REFERENSER..........................................................................................................................26BILAGA 1. Översikt av resultatets artiklar

1

1. INTRODUKTION Sjuksköterskor på akutmottagningar fattar viktiga beslut kring patienters vård och omvårdnad i

en miljö som kan vara väldigt stressande och oförutsägbar. På kort tid måste sjuksköterskan

samla information om patienten och förutse vilken typ av vård patientens tillstånd kräver. Det är

en svår arbetsuppgift som kräver omfattande medicinska kunskaper och skicklighet hos

sjuksköterskan för att inte besluten ska bli felaktiga och leda till försämrat tillstånd hos

patienterna. För att säkerställa optimala förutsättningar för korrekta beslut i den akutmedicinska

miljön, behövs förståelse för de bakomliggande faktorer som påverkar sjuksköterskans

prioriteringar.

2. BAKGRUND

2.1 Akutmottagningen I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2 §, fastställs att den som har det största

behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (ibid.). På en akutmottagning

passerar både akut sjuka och mindre sjuka patienter. Initiala samtal och bedömningar är ett

viktigt ansvarsområde för sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning just för att uppfylla

lagens intention att den som har störst behov ska få vård först. Sjuksköterskorna på en

akutmottagning behöver hela tiden följa och observera patienternas tillstånd och avdelningen i

stort för att vara redo att omprioritera när patienternas hälsotillstånd förändras (Brabrand,

Folkestad, Clausen, Knudsen & Hallas 2010; Ericsson & Ericsson, 2012, s.9-11; Fry & Burr, 2002).

Omvårdnadsteoretikern Patricia Benner beskriver att sjuksköterskor har en ledande funktion för

arbetet på akutmottagningar. Sjuksköterskan agerar som spindeln i nätet och övervakar

personalen, patienternas behov och de tillgängliga resurserna. En viktig uppgift som

sjuksköterskorna har är att göra snabba prioriteringar och delegera ansvar till övrig personal

(Benner, 1984, s.111-116). Akutmottagningar ska erbjuda väl fungerande modern akutsjukvård

dygnet runt, vilket ställer höga krav på sjuksköterskornas medicinska kompetens, samarbets- och

beslutsförmåga, stresstålighet och förmåga att prioritera. Svårt sjuka och skadade patienter kan

när som helst söka vård och behöver då korrekt omhändertagande och medicinskt avancerade

resurser (Åkeson, 2012, s.25-27). Akutmottagningen som arbetsplats karaktäriseras av

oförutsägbarhet, hög patienttillströmning och omhändertagande av patienter med flera olika

sjukdomstillstånd eller traumatiska skador (Adriaenssens, De Gucht & Maes, 2015). Arbete under

2

sådana förutsättningar kan vara stressande, vilket ökar risken att sjuksköterskor drabbas av

depression och utbrändhet vilket i sin tur leder till sämre kvalitet i prioriteringsbedömningen

(Duffy, Avalos & Dowling, 2014). Överfulla akutmottagningar är ett växande problem. Det beror

bland annat på ett ökande antal äldre patienter, ökande antal patienter med kroniska

sjukdomstillstånd samt en allmän brist på vårdplatser inom slutenvården (Asaro, Lewis &

Boxerman, 2007; Elder, Johnston & Crilly, 2015). Mellan åren 2014 och 2015 ökade antalet besök

på akutmottagningarna i Sverige med 3% och den totala vistelsetiden för patienterna på

akutmottagningarna ökade med 31 minuter mellan åren 2010 och 2015 (Socialstyrelsen, 2015).

2.2 Sjuksköterskans beslutsfattande på akutmottagning Sjuksköterskeprofessionen har genomgått en kulturell förändring världen över. Sjuksköterskor

förväntas idag ta del av aktuell forskning och tillämpa den senaste evidensbaserade kunskapen i

det praktiska arbetet och i sitt beslutsfattande (Polit & Beck, 2012, s.3). Det betyder dock inte att

evidensbaserad omvårdnad ersätter de erfarenheter personalen besitter (Tanner, 2006; Willman,

Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016, s.36). Genom att kombinera individuell klinisk

erfarenhet med bästa möjliga evidens genererad från systematisk forskning kvalitetssäkras

vården (Thompson, 2003). Evidensbaserat arbete innebär för sjuksköterskan att i beslutsfattandet

väga samman sin expertis och kunskap med patientens situation och önskemål (Socialstyrelsen,

2016; Willman, et al., 2016, s.29-30). Det överensstämmer med Benners omvårdnadsteori som

även den framhåller att sjuksköterskans beslutsfattande behöver grundas på såväl

evidensbaserad teoretisk kunskap som erfarenhet (Benner, Tanner & Chesla, 1999, s.75).

Sjuksköterskans beslutsprocess är komplicerad och kräver att sjuksköterskan är medicinskt

kunnig och stresstålig (Aronsky et al., 2008; Gerdtz & Bucknall, 2001). De multipla besluten ska

fattas under kort tid i en osäker miljö och baseras på begränsad information (Brabrand et al.,

2010). Ett felaktigt fattat prioriteringsbeslut riskerar att påverka patientens hälsa negativt. För att

upprätthålla patientsäkerheten är det därför viktigt att förstå processen och strategierna som

sjuksköterskan använder för att fatta sina beslut (Elder et al., 2015). För att uppnå bästa möjliga

resultat i beslutsprocessen måste sjuksköterskan ha ett kritiskt och reflekterande förhållningssätt

(Pearson, 2013; Standing, 2010, s.10).

Beslutsfattande kan förenklat beskrivas som valet mellan olika alternativ. Sjuksköterskans

kliniska beslutsfattande inbegriper förmågan att kunna identifiera olika alternativ och sedan

3

välja det mest lämpliga utifrån evidensbaserad kunskap (Standing, 2010, s.6-7). Benner ser dock

problem med detta förenklade synsätt på beslutsfattande, då fokus placeras på den medvetna

analysen med generaliseringen att allt beslutsfattande och all expertbedömning är analytisk och

reflekterande. Enligt Benner är beslutsfattandet reflektivt och analytiskt hos novisen medan

experten använder intuition och ett holistiskt synsätt (Benner et al., 1999, s.28). Sjuksköterskans

utvecklingsprocess gällande beslutsfattande och kunskap beskrivs i Benners omvårdnadsteori

“från novis till expert” där hon menar att sjuksköterskans agerande och beslutsfattande skiljer sig

åt beroende på i vilket kompetensstadium sjuksköterskan befinner sig i. Stadierna är novis,

avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och slutligen expert. Nybörjaren eller novisen förlitar

sig på strikta regler och fakta för beslutsfattande och val av handling, då bedömning och tolkning

sker utifrån begränsad erfarenhet (Benner et al., 1999, s.67-74). Utan erfarenhet saknar novisen

förmågan att se den holistiska komplexiteten i situationen. Ju längre sjuksköterskan har kommit i

sin utveckling och ju mer erfarenheter som hämtats från verkliga upplevda situationer, desto

bättre blir sjuksköterskans förmåga att se helheten (Benner, 1984, s.13-38; Field, 2004).

Sjuksköterskan i de högre kompetensnivåerna kan överväga flera alternativ och intuitivt känna

igen relevanta situationsbundna komponenter, utan medvetna slutledningar eller hjälp av regler

(Benner et al., 1999, s.67-74). Experten kan direkt fokusera på och lösa problemet utan att

överväga ett stort antal onödiga alternativa diagnoser och behandlingsmetoder (Benner, 1984,

s.32).

Korrekta beslut under prioriteringen av patienter vid det initiala mötet är viktigt då

bedömningen och besluten som fattas påverkar patienternas fortsatta vårdförlopp (Muntlin

Athlin, Carlsson & Gunningberg, 2015; Tanner, 2006; Yurkova & Wolf, 2011).

Prioriteringsbedömningen är en utmaning och ett komplicerat ansvarsområde för

sjuksköterskorna på akutmottagningar. Patienterna har okänd potentiell risk för allvarlig

sjukdom och det råder hög nivå av osäkerhet som komplicerar processen (Hale & Tippet, 2009).

Benner beskriver klinisk bedömning som den metod sjuksköterskan använder för att förstå

patientens problem (Benner et al., 1999, s.27-30).

2.3 Triageringssystem Prioriteringen av medicinsk angelägenhetsgrad på en akutmottagning är den första länken i

vårdkedjan för de flesta patienter (Hodge, Hugman, Varndell, & Howes, 2013; Huryk, 2006).

Prioritering är en av sjuksköterskans viktigaste arbetsuppgifter på akutmottagningen och vid

4

detta prioriteringsarbete används vanligen ett turordningssystem kallat triage (Ericson & Ericson,

2012, s. 9; Iserson & Moskop, 2007). För att på ett säkert sätt kunna sortera och prioritera behovet

av medicinsk behandling bland patienter används olika triageringssystem (Statens beredning för

medicinsk utredning [SBU], 2010). Prioritering är nödvändigt i modern akutsjukvård, då relativt

begränsade resurser ska fördelas till omfattande medicinska behov. Tillströmningen av patienter

till en akutmottagning är oförutsägbar och plötsliga händelser kan leda till överväldigande

efterfrågan av akutsjukvård. Prioritering på en akutmottagning är en pågående process, men

tonvikten ligger på den initiala bedömningen vid ankomst (Fitzgerald, Jelinek, Scott & Gerdtz,

2010). Sjuksköterskan som utför prioriteringen har som huvudsaklig uppgift att utifrån ett

triageringssystem tilldela patienterna en prioriteringskod, vilken graderar hur snabbt patienten

är i behov av att träffa läkare och få vård. Patientsäkerheten är beroende av att sjuksköterskan

kan fatta snabba och korrekta beslut under tidspress (Hodge, et al., 2013; Huryk, 2006).

Det vanligaste sättet att prioritera medicinsk angelägenhetsgrad är att bedöma patientens

tillstånd genom vitalparametrar, symtom samt patientens berättelse, och utifrån detta avgöra hur

snabbt patienten behöver vård (Sandman, Ekerstad, & Lindroth, 2012; Socialstyrelsen, 2015).

Förändringar i vitalparametrar såsom temperatur, andningsfrekvens och hjärtfrekvens visas

tidigt i sjukdomsförloppet och kan hjälpa till att förutsäga den medicinska angelägenhetsgraden

hos patienten (Chalari, Intas, Stergiannis, Paraskevas & Fildissis, 2012; Considine, Thomas &

Potter, 2009; So, Ong, Wong, Chung & Graham, 2015). Idag finns inget enhetligt nationellt

triageringssystem i Sverige (Sandman et al., 2012; Socialstyrelsen, 2015). De flesta

akutmottagningar använder den femgradiga skalan RETTS: rapid emergency triage and

treatment system, där patienters medicinska angelägenhetsgrad prioriteras i fem nivåer

(Farrokhnia & Göransson, 2011; Sandman et al., 2012; Socialstyrelsen, 2015). Internationellt finns

det många olika triageringssystem (Fernandes et al., 2005; Fitzgerald, et al., 2010). Det vanligaste

är att dessa system likt RETTS bygger på en femgradig nivåskala, baserat på hur snabbt patienten

behöver träffa läkare (Fernandes et al., 2005).

5

3. PROBLEMFORMULERING Vid prioritering av patientens medicinska angelägenhetsgrad på akutmottagning sker det initiala

mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Bedömning av patientens hälsotillstånd är avgörande

för patientsäkerheten och besluten påverkar patientens fortsatta vårdförlopp. Det är av största

vikt att dessa beslut fattas korrekt för att säkerställa en god och säker vård för samtliga patienter.

Denna litteraturöversikt vill undersöka vad som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande under

prioriteringen för att ge underlag till förbättrad kunskap om prioritering på akutmottagning.

4. SYFTE Syftet med studien är att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande

vid prioritering av patienter på akutmottagning.

5. METOD

5.1 Design Studien är en beskrivande litteraturöversikt vars motiv är att ge en överblick av forskningsläget

inom valt område. Befintlig forskning identifierades, kartlades och sammanställdes för att skapa

en uppfattning av vad som studerats inom området samt vilka olika metoder som använts. De

artiklar som framkom i sökningen och stämde överens med syftet kvalitetsgranskades och

analyserades sedan för att sammanställa ett resultat (jfr Friberg, 2012, s.133-135). En

litteraturöversikt kräver att det finns ett tillräckligt stort underlag av tidigare forskning inom

området, samt att forskningen som gjorts håller god kvalitet (Forsberg och Wengström, 2008,

s.30-32). Att denna litteraturöversikt var genomförbar utifrån underlag i form av mängd

forskning på området säkerställdes genom noggrann genomgång av de data som hittades i

databaserna.

Målet med beskrivande litteraturöversikter är att resultatet ska vara mer än bara en upprepning

av de artiklar som valts ut till resultatet. Resultatet ska utgöra en ny överblick av forskningsläget

som ger läsaren en helhetsbild och insikt i forskningsläget som är djupare och tydligare än vad

de inkluderade artiklarna var för sig förmedlar (Polit & Beck, 2012, s.97).

6

5.2 Inklusions- och exklusionskriterier Avgränsningar i denna litteraturöversikt har valts för att generera mer relevanta träffar i

databassökningarna utifrån studiens syfte (jfr Willman et al., 2016, s.61). Artiklar som redovisade

både kvalitativa och kvantitativa resultat inkluderades, då det ger ämnet bredd och skapar

djupare förståelse för problemet i den kliniska verkligheten. Sökningarna avgränsades till att

endast inkludera artiklar publicerade från och med 2007. Det säkerställer redovisning av den

senaste evidensen inom området. Endast studier som berör allmänsjuksköterskans yrkesområde

inkluderades. Artiklar som inte är skrivna på engelska exkluderades liksom prioritering

sjuksköterskan utför via telefon. Studier utifrån patienters perspektiv exkluderades eftersom

denna studie fokuserar sjuksköterskans perspektiv. Specialistsjuksköterskors områden såsom

studier gjorda prehospitalt och inom pediatrisk akutsjukvård exkluderades.

5.3 Litteratursökning Litteratursökningen genomfördes i databaserna Cinahl och Pubmed, sökdatum: 2017-01-18.

Dessa databaser användes utifrån deras lämplighet med hänsyn till litteraturöversiktens syfte: att

i första hand baseras på forskning inom omvårdnadsämnet (Polit & Beck, 2012, s.100-101).

Sökningarna är gjorda med fritextsökord vilka valts ut med hjälp av Mesh-termer i Svensk Mesh

(http://www.mesh.kib.ki.se) och Cinahl headings (http://www.ebscohost.com). Att enbart

använda Mesh-termer och Cinahl headings gav för få träffar vilket är anledningen till att

sökorden användes som fritext.

Sökorden “decision making” OR assessment OR classification OR triage användes för att få in all

relevant forskning inom ämnet, då dessa är synonymer och används i samma kontext som

litteraturöversiktens syfte. Sökorden “emergency department” OR “emergency service” OR

“emergency room” AND hospital användes för att täcka in alla artiklar som är utförda på

akutmottagningar. Trunkering av nurs* valdes inför sökningen för att få en bredare sökning och

undvika begränsning av ordets ändelser (jfr Willman et al., 2016, s.75). Tidskrifterna som

publicerade de artiklar som resultatet baseras på är granskade i Ulrichsweb

(http://ulrichsweb.com) för att kontrollera att de är peer-reviewed. Tidskrifterna granskades

manuellt för att säkerställa kvalitén.

7

Tabell 1: Sökning PubMed

Sökord Antal träffar

Urval efter läst titel

Urval efter läst abstrakt

Urval efter läst artikel

1 “decision making” OR assessment OR classification OR triage

313211 - - -

2 “emergency department” OR “emergency service” OR “emergency room”

23183 - - -

3 hospital 633974 - - -

4 2 AND 3 18650 - - -

5 nurs* 68075 - - -

6 1 AND 4 AND 5 864 204 71 10

Alla sökningar är med avgränsningarna: abstract, 10 years, english, adult 19+ years Tabell 2: Sökning Cinahl

Sökord Antal träffar

Urval efter läst titel

Urval efter läst abstrakt

Urval efter läst artikel

1 “decision making” OR assessment OR classification OR triage

78021 - - -

2 “emergency department” OR “emergency service” OR “emergency room”

6037 - - -

3 hospital 34642 - - -

4 2 AND 3 2661 - - -

5 nurs* 27172 - - -

6 1 AND 4 AND 5 209 35 15 3

Alla sökningar är med avgränsningarna: abstract, 10 years, english, adult 19+ years

5.4 Urval, relevansbedömning och granskning Urvalet av artiklar till denna litteraturöversikt gjordes genom att i sökningarna urskilja de

artiklar som stämde överens med syftet utifrån titel. Utifrån detta kriterium lästes de utvalda

artiklarnas abstrakt. De studier vars abstrakt föreföll överensstämma med syftet lästes i sin helhet

och sammanfattades kort för att efter vidare utvärdering inkluderas om de fortfarande bedömdes

relevanta. De återstående artiklarna granskades med hjälp av granskningsmallar i enlighet med

definitionen av en beskrivande litteraturöversikt (Friberg, 2012, s.133-135). De granskade

artiklarna sammanfattades sedan utförligt på svenska. I de båda databaserna framkom 16

dubbletter, vilka manuellt exkluderas från PubMed för att endast läsas från Cinahl. Manuell

sökning har genererat en artikel till resultatet (Wolf, 2010). Granskningen av artiklarna utfördes

8

med stöd av modifierade versioner av Carlsson och Einmans (2003) granskningsmallar för

kvantitativ och kvalitativ metod. Analys av studiernas olika delar (abstrakt, introduktion, syfte,

metod, resultat, diskussion och slutsats) genomfördes och poängsattes. Artiklarnas poäng

omvandlades till procent för att urskilja tre kvalitetsgrader; grad I (≥80%), grad II (≥70%), och

grad III (≥60%). Modifieringen av granskningsmallarna bestod i att bedömningspunkten

”patienter med lungcancerdiagnos” ändrades till att istället utgöra ”andel inkluderade

sjuksköterskor i studien”. Det här gjordes för att mallarna bättre skulle stämma överens med

denna litteraturöversikts syfte. Författarna till denna litteraturöversikt utförde

artikelgranskningen separat och oberoende av varandra, för att sedan gemensamt jämföra och

diskutera resultaten av granskningarna. De artiklar som inkluderats redovisas i bilaga 1.

6. ANALYS Denna beskrivande litteraturöversikt har en induktiv ansats i sin analysmetod. För att förstå

helheten av artiklarna lästes de upprepade gånger. Varje studie sammanfattades på svenska

som stöd för analysarbetet. Det fungerade också som en slags validering för att säkerställa att

all relevant data uppfattades och dokumenterades. Det första steget i analysen var att

identifiera likheter och skillnader i de valda artiklarna i fråga om metodologiska

tillvägagångssätt och syften. Sedan söktes återkommande teman i artiklarnas resultat. Likheter

och skillnader kategoriserades med utgångspunkt från dessa teman, för att ytterligare

förtydliga helhetsbilden. Resultatet redovisas med dessa teman som underrubriker (jfr

Backman, 1998, s.72; Friberg, 2012 s.140-141). En översiktstabell skapades för att få struktur och

överblick över de inkluderade artiklarna, vilket presenteras i bilaga 1 (jfr Polit & Beck, 2012,

s.109; Willman et al., 2016, s.92).

7. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Samtliga studier inkluderade i resultatet av denna litteraturöversikt har ett etiskt godkännande

och i vissa fall även ett etiskt resonemang. Ett etiskt godkännande är enligt de tidskrifter de är

publicerade i ett krav. Etisk medvetenhet och resonemang är alltid angeläget i forskning utförd

på människor, men ännu känsligare när det rör patienter som är i beroendeställning till

sjukvården. Den här litteraturöversikten är baserad på forskning om sjuksköterskor, vilket

minskar kravet på etiskt resonemang (jfr Polit & Beck, 2012, s.150-154). Författarna till denna

9

Individuellafaktorerhossjuksköterskan

Erfarenhetavprioritering

Självförtroende

Utbildning

Prioriterings-bedömning

Akutmottagningensorganisatoriska

faktorer

Arbetsmiljö

Triagesystem

Teamarbete

litteraturöversikt tar ändå ställning till att detta är viktigt och har granskat de etiska

övervägandena noggrant.

8. RESULTAT Resultatet av denna litteraturöversikt är baserat på 14 originalartiklar där sex är av kvalitativ

design och åtta är av kvantitativ design. Elva av dessa studier uppnådde den högsta

kvalitetsgraden (grad 1) i kvalitetsgranskningen, och de övriga tre artiklarna bedömdes som grad

2. Samtliga beskriver sjuksköterskans beslutsfattande och vad som påverkar det under

bedömningen av patienter på akutmottagningar. Resultatet är indelat i två övergripande

huvudteman: individuella faktorer samt organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskan i

bedömningen. Fyra underteman presenteras under individuella faktorer och tre underteman

presenteras under organisatoriska faktorer. Dessa teman och underteman hittades under

analysfasen av denna litteraturöversikt, vilket presenteras i figur 1.

Figur 1. En översikt som presenterar litteraturstudiens olika huvud- och subteman: de faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid prioritering av patienters medicinska allvarlighetsgrad på akutmottagning.

10

8.1 Individuella faktorer hos sjuksköterskan Hur sjuksköterskan utför prioriteringsbedömningen är beroende av faktorerna: erfarenhet,

självförtroende och utbildning. Hos sjuksköterskor med liten erfarenhet är självförtroendet

vanligtvis lägre vilket medför ett mer osjälvständigt arbete och sämre kliniska bedömningar som i

sin tur medför risk för att felaktiga beslut fattas. Genomgående trender är att erfarna

sjuksköterskor ställer preliminär diagnos i större utsträckning i ett försök att skapa en helhetsbild

av patientens situation, vilket resulterar i mer korrekta bedömningar och bättre beslut. Studierna

som ligger till grund för resultatet “Individuella faktorer hos sjuksköterskan” är huvudsakligen

utförda i USA, Australien och Kanada. I övrigt är studierna utförda i Italien, Taiwan och Sverige.

8.1.1 Erfarenhet av prioritering

Erfarenhet av prioritering på akutmottagning har visat sig påverka sjuksköterskans

beslutsfattande bland annat genom att erfarna sjuksköterskor lägger större vikt vid patientens

berättelse och sjukdomshistoria, ställer preliminär diagnos i större utsträckning samt följer

triageringssystem i mindre utsträckning än oerfarna sjuksköterskor. Detta visades i två studier

med kvalitativ design där en använder “think aloud” metod, med 16 deltagande sjuksköterskor

(Göransson, Ehnfors, Fonteyn & Ehrenberg, 2008) och den andra är av etnografisk

observationsdesign med semistrukturerade intervjuer med 16 deltagande sjuksköterskor (Roscoe,

Eisenberg & Forde, 2016). Samt i tre studier med kvantitativ ansats; en med prospektiv

korrelationsdesign med 334 sjuksköterske-patient interaktioner (Garbez, Carrieri-Kohlman,

Stottis, Chan & Neighbor, 2011), en av interventionsdesign med 36 sjuksköterskor och 36 läkare

(Mazzocco & Cherubini, 2010), och en enkätundersökning utförd på 14 sjukhus med 279

sjuksköterskor (Chen et al., 2008).

Sjuksköterskor med lång erfarenhet av prioriteringsbedömning ser oftare patientens

sjukdomshistoria som en viktig informationskälla samt är bättre på att identifiera viktig

information i patientens berättelse och ställa rätt följdfrågor (Garbez et al., 2011; Roscoe, 2016).

Detta stärks i Göranssons et al. (2008) resultat som visar att sjuksköterskor som aktivt använder

patientberättelsen som grund för bedömningen i högre utsträckning fattar korrekta

prioriteringsbeslut (ibid.). Erfarna sjuksköterskor har en tendens att i sin prioriteringsbedömning

ställa en preliminär diagnos som kan ge en fingervisning om den medicinska

angelägenhetsgraden i patientens tillstånd, och de följer inte triagesystem och riktlinjer i samma

11

utsträckning som mindre erfarna sjuksköterskor gör (Garbez et al., 2011; Göransson et al 2008).

Chen et al. (2008) påvisar att lång erfarenhet av arbete på akutmottagning signifikant påverkar

sjuksköterskans förmåga att korrekt gradera medicinsk angelägenhetsgrad hos patienterna.

Sjuksköterskors beslutsfattande kan influeras av information om hur deras tidigare beslut

påverkat patientens sjukdomsförlopp. I en kvantitativ interventionsstudie med 36 sjuksköterskor

på en akutmottagning visades att sjuksköterskans beslutsfattande ofta (i upp till 56% av fallen)

påverkas av tidigare erfarenheter. Vid vetskap om att patienten påverkats negativt av ett tidigare

beslut, trots att det fattats korrekt utifrån den information som fanns tillgänglig, förändrade

sjuksköterskorna sina beslut i liknande patientfall i framtiden (Mazzocco & Cherubini, 2010).

8.1.2 Självförtroende

I denna kategori framkommer att självförtroende är en faktor som påverkar sjuksköterskans

beslutsfattande på olika sätt. Det finns ett samband mellan självförtroende och erfarenhet, kritiskt

tänkande, empati, problemlösning samt självständighet. De studier som utgör denna kategori är

av både kvalitativ och kvantitativ design. Två studier är av kvalitativ design med explorativ

ansats (Fry & MacGregor, 2014; Fry, MacGregor, Hyland, Payne & Chenoweth, 2015) med 36

respektive 80 deltagande sjuksköterskor. En annan är en etnografisk observationsstudie med tio

deltagande akutsjuksköterskor (Wolf, 2010). Studierna av kvantitativ design är dels en

retrospektiv granskning av 360 patientjournaler (Cork, 2014), samt en tidigare presenterad

interventionsstudie (Mazzocco & Cherubini, 2010, se s.10).

Självförtroende ökar sjuksköterskors initiativförmåga och självständighet i arbetet och

upprätthålls av erfarenhet, kunskap, färdigheter samt kontextuella faktorer (Cork, 2014; Fry &

MacGregor, 2014; Fry et al., 2015). Självförtroende gör sjuksköterskorna mer flexibla i sin roll och

ökar förmågan att initiera och anpassa omvårdnaden efter patientens behov (Fry & MacGregor,

2014; Fry et al., 2015). Sjuksköterskornas förmåga att ställa preliminär diagnos, fatta beslut om

och utföra omvårdnadsåtgärder upprätthålls av självförtroende (Fry & MacGregor, 2014). Gott

självförtroende möjliggör en korrekt bedömning och tillämpning av ett empatiskt

förhållningssätt gentemot patienterna samt upprätthåller sjuksköterskornas förmåga att fatta

beslut, lösa problem och kritiskt reflektera kring sitt eget arbete (Fry & MacGregor, 2014; Fry et

al., 2015). Fry & MacGregor (2014) visar på att de sjuksköterskor som har ett högt självförtroende

12

tilldelas ett utökat ansvar i sitt arbete (ibid.). Gott självförtroende hos sjuksköterskorna ger bättre

förutsättning att skapa relationer med patienterna (Fry et al., 2015). Relationen medför att

sjuksköterskan känner ett ansvar för patienten och dennes hälsa, vilket i sin tur skapar

engagemang för en fokuserad datainsamling och effektiv vård. En fokuserad datainsamling är en

förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna fatta korrekta beslut (Wolf, 2010).

Faktorer som negativt påverkar sjuksköterskornas självförtroende och därigenom

beslutsfattandet är högt patientantal, patienter i väntrummet med symtom som tyder på hög

medicinsk angelägenhetsgrad samt känslan av att förlora kontrollen över situationen (Fry &

MacGregor, 2014). Vetskapen om att ett tidigare beslut som sjuksköterskan fattat medfört

negativa konsekvenser för patienten påverkar även sjuksköterskans självförtroende (Mazzocco &

Cherubini, 2010). När självförtroendet är lågt tenderar sjuksköterskor att undvika arbetsuppgifter

de känner sig osäkra på, samt söker oftare läkares bekräftelse och stöd i beslutsfattandet (Fry &

MacGregor, 2014).

8.1.3 Utbildning

Tre studier av kvantitativ design påvisar effekten av utbildningens inverkan på beslutsfattande

vid prioritering, där beslutsfattandet visade sig bli bättre med utbildning i triagering. Två av

studierna visar med hjälp av demografiska data vilken effekt utbildning har på kliniskt

beslutsfattande på akutmottagning. Den av studierna som använde sig av beskrivande

korrelationsdesign är genomförd med 42 sjuksköterskor (Ekins & Morphet, 2015), den andra

studien är av interventionsdesign med 77 sjuksköterskor där interventionen bestod av utbildning

i triage (Dong et al., 2007). Den tredje studien är tidigare presenterad (Chen et al., 2010, se s.10).

Chen et al. (2008) påvisar vikten av utbildning inom triage för att sjuksköterskans bedömning av

patientens medicinska angelägenhetsgrad ska bli så korrekt som möjligt. Mer specifikt visade

studien att utbildningstyp, antal timmar samt innehållet i triageutbildningen påverkade hur

korrekt beslutsfattandet blev (ibid.). Interventionsstudien av Dong et al. (2007) visar att

sjuksköterskor fattar mer korrekta beslut som bättre överensstämmer med triagesystemet efter en

tre timmar lång internkurs om triagesystemet (ibid.). Vidareutbildning på högskolenivå efter

sjuksköterskeexamen bidrar inte till att sjuksköterskor fattar bättre prioriteringsbeslut, då dessa

utbildningar inte specifikt innehåller undervisning om triage (Ekins & Morphet, 2015).

13

8.1.4 Prioriteringsbedömning

Två studier med kvantitativ design och tre studier med kvalitativ design visar att

sjuksköterskans engagemang, erfarenhet och intuition samt patientens symtom, vitalparametrar

och berättelse påverkar sjuksköterskans prioriteringsbedömning vid beslutsfattande. En av

studierna med kvalitativ design är av grounded theory metod där 12 sjuksköterskor från 3

sjukhus deltog (Reay et al., 2016). Övriga studier är tidigare presenterade (Cork, 2014, se s.11;

Garbez et al., 2011, se s.10; Göransson et al., 2008, se s.10; Roscoe, 2016, se s.10).

Prioriteringsbedömningen går ut på att försöka matcha ihop information från vitalparametrar,

kliniska tecken och patientens historia. När informationen inte stämmer överens ifrågasätter

sjuksköterskorna den avvikande informationen för att på så sätt skapa en helhetsbild över

patientens sjukdomstillstånd (Reay et al., 2016). Roscoes et al. (2016) resultat visar att

sjuksköterskor förlitar sig mer på kliniska tecken såsom patientens utseende och beteende samt

vitalparametrar än på patientens historia i den initiala bedömningen. Undantaget är när

patientens berättelse innehåller vissa speciella ord som gör informationen mer avgörande och då

lyfts patientberättelsen fram som en väsentlig informationskälla: sådana ord kan vara blödning

eller smärta vid tidig graviditet, tidigare organtransplantation samt allvarlig infektion.

Sjuksköterskor som arbetar med att prioritera patienters medicinska angelägenhetsgrad på

akutmottagning använder många olika kognitiva processer för att fatta beslut, bland annat

intuition och analytiskt tänkande. Sjuksköterskor känner igen mönster i patientens symtom och

uttryck, och bedömer dessa utifrån tidigare kunskaper och erfarenheter, vilket tyder på att

intuition är en del av beslutsfattandet vid bedömning av patientens tillstånd (Göransson et al.,

2008). Cork (2014) styrker i sitt resultat att intuition ingår som en validerad del i bedömningen av

angelägenhetsgrad hos traumapatienter på akutmottagning.

Att vara aktivt engagerad i prioriteringsbedömningen, förstå den underliggande patologin och

möjliga konsekvenser för patienten är viktigt för att sjuksköterskans beslutsfattande i

prioriteringen ska bli så korrekt som möjligt (Reay et al., 2016). Erfarna sjuksköterskor fattar sina

beslut med hjälp av en dynamisk tankeprocess där de kombinerar information från olika

informationskällor i en flytande ordning och hoppar fram och tillbaka mellan stegen: samla

information, bedöma medicinsk angelägenhetsgrad samt ställa diagnos. Dynamiska

14

tankeprocesser används för att skapa en helhetsbild av patientens tillstånd (Garbez et al., 2011;

Reay et al., 2016). Göransson et al. (2008) påpekar dock i sin studie att även oerfarna

sjuksköterskor använder dynamiska tankeprocesser.

8.2 Akutmottagningens organisatoriska faktorer Situationen på akutmottagningen med avseende på tillgängliga medicinska resurser i relation till

hur många patienter som väntar på vård har visat sig påverka sjuksköterskans beslutsfattande

vid prioriteringen. Riktlinjer i form av triagesystem kan vara ett sätt att säkerställa att de

medicinska resurserna fördelas rättvist mellan patienterna, men fråntar samtidigt de erfarna

sjuksköterskorna möjligheten att ställa preliminär diagnos vilket under ”Individuella faktorer

hos sjuksköterskan” visat sig vara en viktig faktor för korrekta prioriteringsbeslut. Slutligen är

goda relationer mellan personalen på akutmottagningen avgörande för ett gott teamarbete vilket

ger sjuksköterskorna bättre självförtroende, något som i sin tur främjar korrekt beslutsfattande.

Studierna som ligger till grund för resultatet “Akutmottagningens organisatoriska faktorer” är

huvudsakligen utförda i Australien, USA och Kanada. I övrigt är studierna utförda i Taiwan,

Norge och Sverige.

8.2.1 Arbetsmiljö

Tre studier av kvalitativ design påvisar arbetsmiljön som en faktor vilken påverkar

beslutsfattandet under den medicinska bedömningen på akutmottagningar. Högt patientantal

och arbetsuppgifter utöver prioriteringen av patienter utgör störande faktorer, medan riktlinjer

förbättrar förutsättningarna för beslutsfattandet. Samtliga studier i denna underrubrik är tidigare

presenterade (Fry & MacGregor, 2014, se s.11; Reay et al., 2016, se s.12; Wolf, 2010, se s.11).

Akutmottagningen är en dynamisk miljö där situation förändras från minut till minut.

Sjuksköterskor som utför prioritering av patienters medicinska angelägenhetsgrad på

akutmottagning har hela tiden en överblick över läget på akutmottagningen: hur många kritiskt

sjuka patienter det finns, hur många patienter som väntar i väntrummet samt hur mycket

vårdplatser och medicinska resurser som finns tillgängliga. Detta påverkar beslutsfattandet i

prioriteringen av patienternas medicinska angelägenhetsgrad, då sjuksköterskorna hela tiden

måste anpassa sig efter arbetssituationen och vara beredda på att omvärdera bedömningen av

patienterna för att kunna hantera plötsliga patientflöden till akutmottagningen (Reay et al., 2016).

Den initiala bedömningen av patientens angelägenhetsgrad kan påverkas av högt patientantal,

15

då detta skapar tidsbrist och stress vilket försämrar förmågan att fatta korrekta beslut (Fry &

MacGregor, 2014; Wolf, 2010). Ytterligare störande faktorer vid beslutsfattandet under

prioriteringen är då sjuksköterskan tilldelas arbetsuppgifter utöver att prioritera patienters

medicinska angelägenhetsgrad (Reay et al., 2016; Wolf, 2010).

Utökade riktlinjer på arbetsplatsen ger bättre förutsättningar för sjuksköterskorna att agera i sin

beslutsfattarroll och använda tillgängliga resurser för att tillmötesgå patientens behov. Riktlinjer

ger en säker gräns att arbeta inom vilket motiverar sjuksköterskorna att fatta beslut och initiera

interventioner och behandlingar. Vid vissa tillfällen ses riktlinjer dock som begränsande och då

krävs erfarenhet och självförtroende för att sjuksköterskorna ska våga agera självständigt utanför

riktlinjerna (Fry & MacGregor, 2014)

8.2.2 Triagesystem

Sex studier med kvantitativ design och två med kvalitativ design har undersökt hur triagesystem

påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid prioriteringsbedömning. Studierna visar bland

annat att användandet av triagesystem leder till att vitalparametrar i större utsträckning ligger

till grund för bedömningen och beslutsfattandet i prioriteringen samt att färre patienter blir

bedömda som brådskande. Sjuksköterskor har också visat sig följa triagesystem i hög grad. En av

de kvantitativa studierna är av beskrivande interventionsdesign där 54 sjuksköterskor deltog

(Vatnoy et al., 2012), en av de andra är en deskriptiv studie med explorativ design där 66

sjuksköterskor svarat på ett frågeformulär (Gerdtz & Bucknall, 2007). Övriga kvantitativa studier

(Chen et al., 2008, se s.10; Dong et al., 2007, se s.12; Ekins & Morphet, 2015, se s.12) samt de

kvalitativa studierna (Göransson et al., 2008, se s.10; Roscoe et al., 2016, se s.10) är tidigare

presenterade.

Information från vitalparametrar används i bedömningen för att avgöra den medicinska

angelägenhetsgraden (Garbez et al., 2011; Göransson et al., 2008; Roscoe et al., 2016) och

triagesystem leder till att sjuksköterskor mer frekvent använder vitalparametrar i bedömningen.

Triagesystem medför även en minskning av antalet patienter som bedöms som brådskande. En

interventionsstudie visade att sjuksköterskans användande av vitalparametrar i bedömningen

ökade från 4% (av 655 patientbedömningar) till 87% (av 413 patientbedömningar) efter

införandet av triagesystem (Vatnoy et al., 2012). I en prospektiv interventionsstudie har

16

sjuksköterskor visat sig följa triagesystem i hög grad, och i endast i 10% (av 1068 patientfall)

lämnar de systemets rekommendationer för att följa sin egen kliniska kunskap och erfarenhet

(Dong et al., 2007). Triagesystem medför också att sjuksköterskor ställer preliminära diagnoser i

betydligt mindre utsträckning (Vatnoy et al., 2012).

I en kvantitativ enkätstudie med 279 deltagande sjuksköterskor framkom att

prioriteringsbeslutens överensstämmelse låg på 56,2%, vilket ansågs lågt (Chen et al., 2008). Den

medicinska angelägenhetsgraden hos patienten är en faktor som påverkar hur korrekt

prioriteringsbesluten fattas. Sjuksköterskor har visat sig vara bättre på att fatta beslut när det

gäller patienter som har en högre medicinsk angelägenhetsgrad (Ekins & Morphet, 2015; Gerdtz

& Bucknall, 2007).

8.2.3 Teamarbete

Två studier av kvalitativ design belyser vikten av teamarbete och goda relationer mellan

sjuksköterskor och läkare för att främja ett korrekt beslutsfattande. Båda studierna är tidigare

presenterade (Reay et al., 2016, se s.12; Wolf, 2010, se s.11).

Kontroll, liksom en god överblick över akutmottagningens och patienternas behov, är ett krav för

att säkerställa patientsäkerheten. Det är en komplicerad process som kräver god kommunikation

i arbetslaget samt att arbetet baseras på ett genuint, välfungerande teamarbete (Reay et al., 2016).

Relationen mellan sjuksköterskor och läkare påverkar sjuksköterskans självförtroende och i

förlängningen beslutsfattandet. Vid goda relationer arbetar sjuksköterskorna mer självständigt

och initierar vård- och omvårdnadsåtgärder i högre grad än vid en ansträngd relation (Wolf,

2010).

17

9. DISKUSSION

9.1 Metoddiskussion Sökningen av artiklarna till denna beskrivande litteraturöversikt är utförd i endast två databaser,

Cinahl och Pubmed, vilket kan ses som en svaghet med studien. En sökning i fler databaser hade

stärkt studiens reliabilitet då ytterligare relevant litteratur eventuellt hade identifierats (jfr Polit &

Beck, 2012, s.100-103). De vetenskapliga artiklarna som identifierats i de båda sökningarna ansågs

dock motsvara studiens syfte och bidra till ett utförligt resultat. Genomgången av sökningarna

till denna litteraturöversikt gjordes så noggrant och systematiskt som möjligt även om fullständig

systematik inte kunnat uppnås (jfr Polit & Beck, 2012, s.653-654). Ändå har bara 14 artiklar som

stämmer överens med denna litteraturöversikts syfte identifierats. Anledningen till att

sökningarna resulterade i så få artiklar som kan användas i denna litteraturöversikt är oklar, det

kan bero på brister i systematiken i utförandet eller språkliga hinder. Författarna bedömer dock

sina engelska språkkunskaper som goda, men språkliga hinder kan likväl ha uppstått då

engelska inte är författarnas modersmål. Utöver sådana tänkbara brister kan en orsak vara att just

detta område inom omvårdnaden är relativt outforskat. Mer forskning skulle då behövas för att

kartlägga vad som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid prioritering av patientens

medicinska angelägenhetsgrad på akutmottagning.

Vidare kan det diskuteras hur resultatet hade påverkats om exklusionskriterierna gällande barn-,

ambulans- samt telefontriagering inte hade använts. Sökorden som användes i denna

litteraturöversikt hade också kunnat varieras eller användas på annat sätt och det hade på så vis

påverkat resultatet. Exempelvis användes trunkering på ordet nurs*, om istället mer specifika

ändelser använts hade detta kunnat påverka sökningen.

Resultat från studier av kvalitativ respektive kvantitativ design är inte direkt jämförbara, då de är

utförda på så olika sätt och bygger på alltför skilda kompositioner (Friberg, 2012, s.141). I denna

litteraturöversikt har både studier av kvalitativ och kvantitativ design inkluderats, vilket

förhoppningsvis bidragit till både bredd och djup i resultatet. Dock kan detta också vara en orsak

till några av de skillnader som presenteras. Litteraturöversikten redovisar, genom att inkludera

både kvalitativt och kvantitativt designade studier ett brett spektrum över området, där både den

objektiva och den subjektiva bilden av sjuksköterskans beslutsfattande har undersökts. Detta ger

studien ökad validitet (jfr Polit & Beck, 2012, s.175).

18

Inklusionskriteriet att studierna inte får vara mer än tio år gamla (2007-2017) användes för att

säkerställa att det är den senaste evidensen inom forskningsområdet som presenteras i

litteraturöversiktens resultat (jfr Östlundh, 2012, s.74). Trovärdigheten i denna litteraturöversikt

stärks genom att endast den senaste forskningen ligger till grund för resultatet (jfr Polit & Beck,

2012, s.174-175). I och med att huvuddelen av studierna är utförda i USA (fyra studier) och

Australien (fyra studier) och endast 3 av 14 studier är genomförda i Europa (Italien, Norge och

Sverige) kan detta påverka applicerbarheten på svensk sjukvård. Författarna anser dock att

resultatet från denna litteraturöversikt bör vara applicerbart då akutsjukvården i dessa länder är

relativt likvärdig.

Alla studier inkluderade i denna litteraturöversikts resultat var utförda med endast

sjuksköterskor som yrkeskategori förutom en som inkluderade hälften sjuksköterskor och hälften

läkare (Mazzocco & Cherubini, 2010). Även den artikeln ansågs bidra med relevant information

till litteraturöversiktens resultat då det tydligt framgick vilka data som kom från

sjuksköterskegruppen. Det innebär att resultatet av denna beskrivande litteraturöversikt är

avgränsat till omvårdnadsrelaterade områden inom sjuksköterskeprofessionen. Det är en av

litteraturöversiktens styrkor. Noggrann granskning visade vissa brister i de inkluderade

artiklarna, men trots bristerna uppnådde alla inkluderade artiklar vetenskaplig grad 1 eller 2

enligt Carlsson och Einmans (2003) granskningsmallar. Samtliga inkluderade artiklar presenteras

i bilaga 1. Carlsson och Einmans (2003) granskningsmallar bedömdes lämpliga för att

kvalitetsgranska de inkluderade artiklarna då mallarna var enkla att använda och utformade för

denna typ av arbete. Det är viktigt att vid skrivande av litteraturöversikter tillämpa ett opartiskt

och objektivt förhållningssätt för att resultatet inte ska vara en personlig tolkning (Polit & Beck,

2012, s.120-121). Detta opartiska förhållningssätt har eftersträvats i så stor utsträckning som

möjligt. Etiska överväganden kring det personliga ansvaret som åligger författarna till denna

studie att vara opartiska samt att redovisa korrekt information oberoende av personliga åsikter

kring ämnet gjordes. Författarna har under hela arbetets gång arbetat tillsammans under

sökning, analysprocess, granskning och resultatredovisning, vilket på ett avgörande sätt stärker

studien. Analys och granskning har dock först gjorts separat av båda författarna för att sedan

jämföras, vilket bidragit till att försäkra korrekt förståelse av artiklarna. Det här arbetssättet har

skapat en djup förståelse och helhetsbild vilket bidragit till att undvika missförstånd och

feltolkningar.

19

9.2 Resultatdiskussion Resultatet i denna beskrivande litteraturöversikt är uppdelat i underkategorier och redovisas

separat för att skapa struktur och översikt. Resultatet visar dock att de undersökta faktorerna

påverkar varandra och beslutsfattandet på ett sådant komplext sätt att det är svårt att diskutera

delarna i kategorier skilda från varandra. Den mest framträdande faktorn som påverkar

beslutsfattande hos sjuksköterskor på akutmottagningar är erfarenhet, vilket genomsyrat de

andra faktorerna som presenterats i resultatet. Därav föll det sig naturligt att resultatet kopplas

till Benners teori om utvecklingen från novis till expert inom omvårdnad, samt att diskutera

kring hur novisen tillskansar sig erfarenhet och hur detta kan förbättras utifrån evidensbaserad

forskning. Teamarbete presenteras som förslag till lösning på problemet att stressen på

akutmottagningen ökar risken för psykisk ohälsa. Avslutningsvis diskuteras läkarledd triage som

ett alternativ till dagens sjuksköterskeledda triage.

Det har visat sig vara stora skillnader på hur oerfarna och erfarna sjuksköterskor klarar av att

göra kliniska bedömningar och fatta beslut då effektivt beslutsfattande bygger på erfarenhet,

kunskap och intuition (Cader, Campbell & Watson, 2005; Chung, 2005; Fitzgerald et al., 2010;

Higgs & Jones, 2008, s.3-14; Nortvedt & Gronseth, 2011, s.17-25). Erfarenhet från tidigare

patientmöten samt engagemang gör det möjligt för expertsjuksköterskan att få en vidare

förståelse för patientens situation och tillstånd vilket i sin tur är en förutsättning för att

bedömningen ska kunna grundas på ett holistiskt perspektiv (Benner, 1984, s.47-49; 100-107). Att

erfarna sjuksköterskor arbetar med intentionen att skapa en helhetsbild för att få förståelse för

patientens tillstånd och situation bekräftas av denna litteraturöversikt. Därtill ska det beaktas att

det inte alltid är fördelaktigt med erfarenhet vilket även beskrivs i en studie av Thompson (2003).

Studien framhåller att när sjukvårdspersonal får bekräftat att ett beslut medfört en god utgång

för patienten, är personalen benägen att anse att samma beslut även i framtiden är det troligast

rätta i liknande situationer (ibid.). På motsvarande sätt påpekar Benner att erfarenheter kan vara

begränsande om de inte används på rätt sätt. Sjuksköterskor kan få så kallat ”tunnelseende” och

endast se situationen från ett perspektiv. Expertsjuksköterskor försöker skydda sig från detta

genom att se situationen från olika perspektiv och vara öppna för fler alternativ. Att kunna

rådgöra och diskutera med kollegor underlättar det reflektiva tänkandet och förbättrar

intuitionen, samt minskar risken för tunnelseende (Benner et al., 1999, s.75-76). Benner framhäver

dock att erfarenhet är den viktigaste bidragande faktorn för utveckling från novis till expert

20

(Benner, 1984, s.36-38). Akutsjuksköterskor har angett ett behov av att få veta hur det går för

patienten, för att på detta sätt kunna lära av erfarenhet, något som är bristfälligt idag (Johnson,

Cohn & Bakas, 2011). Studierna visar övervägande på positiva effekter av erfarenhetens inverkan

på beslutsfattande, men det ska beaktas att resultatet till stor del baseras på studier vars

huvudsakliga syfte inte har varit att undersöka erfarenhetens roll för beslutsfattande. Endast en

artikel hade detta som huvudsakligt syfte (Mazzocco & Cherubini, 2010), vilket var en

interventionsstudie som inte använde sig av en kontrollgrupp. Denna studie var ensam om att

påvisa negativa effekter av erfarenhet.

Benner menar i sin teori att riktlinjer hindrar sjuksköterskan från att fatta snabba expertmässiga

beslut (Benner, 1984, s.27-31; s.36-38). Det överensstämmer med denna litteraturöversikt som

visar på att triagesystem leder till att sjuksköterskor begränsas i sin bedömning och i sitt

beslutsfattande genom att de ställer preliminära diagnoser i mindre utsträckning. Enligt Benner

att det är en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter att kunna ställa preliminär diagnos, något

som inte är erkänt inom omvårdnaden idag (Benner, 1984, s.95-107). Andra studier har pekat på

risker med triagesystem, då varje patient är unik och har en individuell symtombild vilket gör

det svårt att placera in patienten i en numerisk kategori. Den här typen av uppdelning är att

förenkla en mycket komplex bedömning (Fitzgerald et al., 2010; Schubert, Denmark, Crandall,

Grome & Pappas, 2013). Fördelen med kliniska riktlinjer som triagesystem är dock att oönskade

variationer av beslutsfattande vid prioriteringar kan minimeras, i syfte att främja en

evidensbaserad vård (Thomas et al., 2002).

I denna litteraturöversikt framkom att intuition är ett väl använt och validerat arbetssätt vid

kliniskt beslutsfattande på akutmottagning, vilket även påvisas av Chung (2005) samt Higgs &

Jones (2008, s.3-14). Intuition är enligt Benner en förutsättning för avancerat beslutsfattande hos

experten (Benner, 1984, s.31-36). Att det endast är experter förunnat att fatta beslut med hjälp av

intuition har debatterats som en svaghet i Benners teori. Kritiker anser i motsats till Benner (1984,

s.20-22; s.31-36) att både analytiska och intuitiva tankeprocesser borde gå att tillämpa samtidigt i

beslutsfattandet både av noviser och experter, eftersom detta har påvisats inom forskning på

andra områden (Gobet & Chassy, 2008; Pearson, 2013; Thompson, 1999). Denna litteraturöversikt

fann också stöd för att noviser och experter använder till stor del liknande tankeprocesser, med

21

både intuitiv igenkänning av mönster och analytiskt tänkande oberoende av om de var erfarna

eller ej, vilket följaktligen även utgör en motsägelse till Benners teori.

Intuition är en omedveten process vilket gör det svårt att tydligt förklara beslutsresonemanget

(Higgs & Jones, 2008 s.208-212; Pearson, 2013; Standing, 2010, s.101-103). Om resultatet blir dåligt

ses det som brist i kompetens och det är svårt för sjuksköterskan att försvara beslutet. Intuitions-

och erfarenhetsbaserat beslutsfattande tyder på att det finns en avsevärd mängd kunskap inom

vård och omvårdnad som, fast den används varje dag, till stora delar är osynlig då den inte

artikuleras. Osynlig kunskap kan vara svårt att försvara då kulturen inom hälso- och sjukvården

idag är evidensbaserad (Pearson, 2013; Standing, 2010, s.101-103). Ett intuitivt arbetssätt är dock

nödvändigt, vid de ibland kaotiska och oöverskådliga situationer som kan uppstå på en

akutmottagning för att snabbt kunna göra en helhetlig bedömning av patientens situation

(Nortvedt & Gronseth, 2011, s.25). Trots att intuition är en sådan viktig del i beslutsfattandet, så

är den underskattad i dagens kliniska verksamhet där förnuft och teori skattas högre än intuition

och klinisk erfarenhet (Higgs & Jones, s.3-14; Standing, 2010, s.11). Benner anser att dessa

förmågor är för komplexa för att kunna delas in i en hierarkisk struktur och borde värdesättas

mer likvärdigt (Benner et al., 1999, s.75). I de fall där intuition inte har utvecklats, som för

novisen, blir det nödvändigt att förlita sig på rationellt analytiskt tänkande där man följer

riktlinjer (Benner, 1984, s.20-22). Cader et al. (2005) stöder Benners teori om att noviser i större

utsträckning använder sig av analytiskt beslutsfattande.

Benner menar att expertsjuksköterskor som använder sig av intuitivt beslutsfattande inte kan

förklara sina tankeprocesser och hur de har kommit fram till sitt beslut. Denna litteraturöversikt

samt Higgs & Jones (2008, s.3-14) redovisar dock motstridiga resultat och påpekar att dessa

tankeprocesser visst går att förklara och att det är viktigt för patientsäkerheten att undersöka

vilka tankeprocesser som ligger bakom sjuksköterskors kliniska beslutsfattande (ibid.). Enligt

Benner ligger expertens kunskap och beslutsfattande fördolt i det omedvetna och sjuksköterskor

vet intuitivt vilka beslut de ska fatta utan att veta hur de kom fram till dessa beslut (Benner, 1984,

s.36-38). Kritiker till Benner anser att kunskap inte är genuin om den inte kan kommuniceras med

andra. Icke verbaliserad kunskap hindrar novisens utveckling då novisen inte kan lära sig av

experten (Thompson, 1999). Field (2004) kritiserar Benners teori för att alltför otydligt förklara

hur novisen ska utvecklas till expert, mer än att abstrakt antyda att erfarenhet och reflektion

22

behövs (ibid.). Det enda konkreta exemplet Benner ger är att simuleringsövningar är bra för den

kompetenta sjuksköterskan för att påskynda utvecklingen mot expertnivå (Benner, 1984, s.27).

Field (2004) föreslår att en mentor kan hjälpa novisen i sin utveckling mot att bli expert och att

detta mentorskap kan minska gapet mellan teori och praktik, något som även Benner medger är

ett problem (Benner, 1984, s.4-5).

Utbildning krävs för att förbättra beslutsfattande inom prioritering. Utbildningens betydelse för

mer korrekt beslutsfattande bekräftas i studier av Considine, Botti och Thomas (2007), Considine,

Ung och Thomas (2001) och Gerdtz et al. (2013). Novissjuksköterskan behöver erfarenhet, kritiskt

tänkande och reflektion för att förbättra beslutsfattandet vilket simuleringsövningar visat sig

bidra till (Cioffi, 2001; Rathbun & Ruth-Sahd, 2009; Wolf & Everson, 2010). En pilotstudie som

undersökt sjuksköterskestudenter under deras sista år på utbildningen har visat att studenterna

blir mer handlingskraftiga och kan fatta beslut med mer självförtroende om de i sin utbildning

deltar i simuleringsövningar (Smith et al., 2011).

Denna litteraturöversikt visar på att akutmottagningar är en stressande miljö som präglas av

oförutsägbarhet och hög patienttillströmning vilket påverkar sjuksköterskans beslutsfattande.

Detta stärks av Andersson, Omberg och Svedlund (2006). Arbetet på akutmottagning sker under

tidspress samt innehåller rollkonflikter. Tidspress, rollkonflikter, oförutsägbarhet samt dåligt

socialt stöd på arbetsplatsen har inom omvårdnadsforskning visat sig öka risken för

sjuksköterskor att drabbas av arbetsrelaterad stress och utbrändhet (Adriaenssens et al., 2015;

García-Izquierdo & Ríos-Rísquez, 2012; Brabrand et al., 2010). Tidspress och stress under

prioriteringsbedömning riskerar att leda till felaktiga prioriteringsbeslut vilket hotar

patientsäkerheten (Fry & Stainton, 2005; Brown & Clarke, 2014; Jimenez et al., 2003; Reay &

Ranking, 2012). Framför allt noviser har högre stressnivåer (Stathopoulou, Karanikola,

Panagiotopoulou, Papathanassoglou, 2011). Denna litteraturöversikt överensstämmer med

Benners teori som anser att det är viktigt att vara emotionellt engagerad i patienterna (Benner,

1984, s.49-54). Det har emellertid visat sig vara något som ökar risken att sjuksköterskorna

drabbas av psykisk ohälsa (de Boer, van Rikxoort, Bakker & Smit, 2013; Adriaenssens, et al.,

2015). Lågt självförtroende kan göra att sjuksköterskor undviker arbetsuppgifter och upplever en

känsla av att förlora kontrollen. En systematisk reviewstudie påvisar att detta beteende är

associerat med högre risk för emotionell utmattning och utbrändhet (Adriaenssens et al., 2015).

23

Benner säger att omvårdnad är ett för svårt och komplext område för att hanteras av en ensam

person, därför är det viktigt med ett gott teamarbete (Benner, 1984, s.145-160). Ett gott samarbete

mellan sjuksköterskor och läkare samt ett gott teamarbete mellan personalen på

akutmottagningar minskar risken för emotionell utmattning samt minskar risken för att

avpersonifiera patienterna, alltså att inte se var och en av dem som en holistisk individ utan som

ett symtom eller en diagnos (Adriaenssens, 2015). Stress medför även att sjuksköterskorna på

akutmottagningar engagerar sig mindre i patienterna och har svårare att se dem ur ett holistiskt

perspektiv (Johnson et al., 2011). Ett gott teamarbete är viktigt för att minska stress och förbättra

personalens hälsa inom sjukvården (Bringsén, Andersson, Ejlertsson & Troein, 2012). Benner

beskriver teamarbete som sjuksköterskans sätt att effektivisera sitt eget arbete, där ett bra team

utgör en integrerad del i sjuksköterskans egen effektivitet. Denna litteraturöversikt

överensstämmer med Benners teori i det att goda relationer och god kommunikation mellan

läkare och sjuksköterskor förbättrar vården för patienten då sjuksköterskan tillåts agera mer fritt

utefter patientens behov (Benner, 1984, s.135-144).

Ett välfungerande teamarbete möter de oerfarna sjuksköterskornas behov av stöd i

beslutsfattandet, och möjligen kan läkarledd triage underlätta. Denna litteraturöversikt visar att

lågt självförtroende kan medföra att sjuksköterskor söker läkares stöd och bekräftelse i

beslutsfattandet. Sjuksköterskeledd triage är idag det vanligaste sättet att utföra prioritering av

patientens medicinska angelägenhetsgrad på akutmottagning (Iserson & Moskop, 2007).

Diskussioner finns dock kring läkarledd triage där en sjuksköterska och en läkare tillsammans

utför prioriteringen av patienter. Fördelarna med läkarledd triage har visat sig vara kortare

väntetider för patienter innan de får medicinsk behandling (Burström, Engström, Castrén,

Wiklund & Enlund, 2016; Elder et al., 2015; Jarvis, Davies, Mitchell, Taylor & Baker, 2015; Traub

et al., 2015). Det finns dock motstridiga resultat. Studier visar att läkarledd triage inte är

effektivare än sjuksköterskeledd triage (Ming, Lai & Lau, 2016; Rehman & Ali, 2016) samt att

patienterna är mer nöjda med sjuksköterskeledd triage då sjuksköterskan ser hela patienten och

dennes behov i högre grad än vad läkaren gör (Rehman & Ali, 2016). Läkare och sjuksköterskor

fokuserar olika vid prioritering av patientens medicinska allvarlighetsgrad: sjuksköterskan har

hela patienten i fokus och individen bakom sjukdomen, medan läkarens fokus ligger på

sjukdomen eller skadan. Dessa olika synsätt kan leda till konflikter i teamarbetet (Jimenez-

Herrera & Axelsson, 2015). Fitzgerald et al. (2010) anser att det inte finns bevis för att läkarledd

24

triage är bättre eller mer kostnadseffektiv än prioritering gjord av erfarna sjuksköterskor. Istället

påpekas att det finns en risk med att läkare i prioriteringen kan börja behandla snarare än

bedöma och tilldela prioritet (ibid.). Om läkarledd triage implementeras behöver det beaktas att

det finns risk att sjuksköterskan och läkarens olika synsätt kan leda till konflikt vilket förhindrar

optimal prioritering av patienter. Samarbetsövningar och utbildning i teamarbete kan ge bättre

förutsättningar för att uppnå gott teamarbete i den kliniska verksamheten.

Avslutningsvis används inte bara prioritering av patienter vid sjukvårdsinrättningar som

akutmottagningar, utan är även essentiellt vid katastroftillstånd (Göransson, Ehrenberg &

Ehnfors, 2005). Prioritering vid katastrofsituationer är det tillfälle då sjuksköterskans förmåga till

beslutsfattande ställs på sin spets. En effektiv och snabb prioritering i vardagen är en

förutsättning för bibehållen kvalitet även under påfrestningar (Roccaforte & Cushman, 2007).

Landstinget i varje län ansvarar för den medicinska katastrofberedskapen, vilket innebär att

sjuksköterskor på akutmottagningar behöver vara förberedda på att utföra effektiv prioritering

även vid extraordinära händelser såsom kriser och katastrofer (Socialstyrelsens

författningssamling [SOSFS], 2013:22).

10. SLUTSATS Syftet med denna litteraturöversikt har varit att öka förståelsen för vilka faktorer som påverkar

sjuksköterskans beslutsfattande vid prioritering av medicinsk angelägenhetsgrad på

akutmottagning. Det visade sig att beslutsfattandet är en komplex process som påverkas av både

sjuksköterskans individuella faktorer och av arbetsplatsens organisatoriska faktorer.

Litteraturöversikten både instämmer med och motsätter sig Benners teori, vilket tyder på att mer

forskning behövs för att antingen bekräfta, förkasta eller vidareutveckla teorin. Möjligen är det

problematiskt att utgå från en generell teori om någonting så komplext som beslutsfattande. En

faktor som kanske bidrar till problematiken är att Benners teori bygger på Dreyfusmodellen vars

forskningsresultat överförts från schackspelare och piloter till omvårdnad. Detta riskerar att ge

en alltför förenklad bild av den komplexa verklighet som sjuksköterskan möter i sitt arbete.

Det kliniska beslutsfattandet beskrivet i denna litteraturöversikt återfinns framförallt inom

akutsjukvård, men kan även appliceras på sjuksköterskans arbete vid andra

verksamhetsområden inom sjukvården. Bedömningar och beslutsfattande kring patientens

25

tillstånd är lika relevanta och kan behöva göras under tidspress även inom andra områden än på

akutmottagningar. Dessa snabba bedömningar ligger även till grund för sjukvårdens

katastrofberedskap.

Medicinsk forskning om beslutsfattande baseras till stor del på kvantitativa metoder, medan

omvårdnadsforskning om beslutsfattande baseras främst på kvalitativa metoder. Dessa områden

kan behöva samverka och ta lärdom av varandra för att uppnå djupare kunskap om

beslutsfattande då de strävar mot samma mål: en förbättrad patientsäkerhet.

26

11. REFERENSER *Artiklar som använts i resultatet Adriaenssens, J., De Gucht, V., & Maes, S. (2015). Determinants and prevalence of burnout in emergency nurses: A systematic review of 25 years of research. International Journal of Nursing Studies, 52(2), 649-661. doi:10.1016/j.ijnurstu.2014.11.004 Andersson, A.-K., Omberg, M., & Svedlund, M. (2006). Triage in the emergency department - a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in Critical Care, 11(3), 136-145. Aronsky, D., Jones, I., Raines, B., Hemphill, R., Mayberry, S. R., Luther, M. A., & Slusser, T. (2008). An Integrated Computerized Triage System in the Emergency Department. AMIA: Annual Symposium Proceedings Archive, 2008(6), 16–20. Asaro, P., Lewis, L., & Boxerman, S. (2007). Emergency Department overcrowding: Analysis of the factors of renege rate. Academic Emergency Medicine, 14(2), 157-162. Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Benner, P. (1984). From novice to expert - excellence and power in clinical nursing practice. California: Addison-Wesley Publishing Company. Benner, P., Tanner, C. A., & Chesla, C. A. (1999). Expertkunnande i omvårdnad - omsorg, klinisk bedömning och etik. Lund: Studentlitteratur. de Boer, J., van Rikxoort, S., Bakker, A., & Smit, B. (2013). Critical incidents among intensive care unit nurses and their need for support: explorative interviews. British Association of Critical Care Nurses, 19(4), 166-174. doi:10.1111/nicc.12020 Brabrand, M., Folkestad, L., Clausen, N., Knudsen, T., & Hallas, J. (2010). Risk scoring systems for adults admitted to the emergency department: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and emergency medicine, 18(8). doi:10.1186/1757-7241-18-8 Bringsén, Å., Andersson, I., Ejlersson, G., & Troein, M. (2012). Exploring workplace related health resources from a salutogenic perspective: Results from a focus group study among healthcare workers in Sweden. Work, 42(3), 403-414. doi:10.3233/WOR-2012-1356 Brown, A.-M., & Clarke, D. E. (2014). Reducing uncertainty in triaging mental health presentations: Examining triage decision- making. International Journal of Emergency Nursing, 22(1), 47-51. Burström, L., Engström, M.-L., Castrén, M., Wiklund, T., & Enlund, M. (2016). Improved quality and efficiency after the introduction of physician-led team triage in an emergency department. Upsala journal of medical sciences, 121(1), 38-44. doi:10.3109/03009734.2015.1100223 Cader, R., Campbell, S., & Watson, D. (2005). Nursing theory and concept development or analysis. Cognitive Continuum Theory in nursing decision-making. Journal of Advanced Nursing, 49(4), 397-405. Carlsson, S., & Einman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: Studiematerial för undervisning inom projektet "Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola". Hämtad 18 januari 2017, från Malmö högskola. Från http://dspace.mah.se:8080/.../2043/660/rapport_hs_05b.pdf Chalari, E., Intas, G., Stergiannis, P., Paraskevas, V., & Fildissis, G. (2012). The importance of vital signs in the triage of injured patients. Critical Care Nursing Quarterly, 35(3), 292-298. doi:10.1097/CNQ.0b013e318255d6b3

27

*Chen, S.-S., Chen, J.-C., Ng, C.-J., Chen, P.-L., Lee P.-H., & Chang, W-Y. (2010). Factors that influence the accuracy of triage nurses’ judgement in emergency departments. Emergency medicine journal 27(6), 451-455. doi:10.1136/emj.2008.059311 Chung, J. Y. (2005). An exploration of accident and emergency nurse experiences of triage decision making in Hong Kong. Accident and emergency nursing, 13(4), 206-213. doi:10.1016/j.aaen.2005.08.003 Cioffi, J. (2001). A study of the use of past experiences in clinical decision making in emergency situations. International journal of nursing studies, 38(5), 591-599. doi:10.1016/S0020-7489(00)00096-1 Considine, J., Botti, M., & Thomas, S. (2007). Do knowledge and experience have specific roles in triage decision-making? Academic Emergency Medicine, 14(8), 722-726. doi:10.1197/j.aem.2007.04.015 Considine, J., Thomas, S., & Potter, R. (2009). Predictors of critical care admission in Emergency Department patients triaged as low to moderate urgency. Journal of Advanced Nursing, 65(4), 818-827. Considine, J., Ung, L., & Thomas, S. (2001). Clinical decisions using the National Triage Scale: how important is postgraduate education? Accident and emergency Nursing, 9(2), 101-108. *Cork, L. L. (2014). Nursing intuition as an assessment tool in predicting severity of injury in trauma patients. Journal of trauma nursing, 21(5), 244-252. doi:10.1097/JTN.0000000000000072 *Dong, S., Bullard, M., Meurer, D., Blitz, S., Holroys, B., & Rove, B. (2007). The effect of training on nurse agreement using an electronic triage system. Journal of Emergency Medical Care, 9(4), 260-266. Duffy, E., Avalos, G., & Dowling, M. (2014). Secondary traumatic stress among emergency nurses: a cross-sectional study. International emergency nursing, 23(2), 53-58. doi:10.1016/j.ienj.2014.05.001 *Ekins, K., & Morphet, J. (2015). The accuracy and consistency of rural, remote and outpost triage nurse decision making in one western Australia country health service region. Australasian Emergency Nursing Journal, 18(4), 227-233. doi:10.1016/j.aenj.2015.05.002 Elder, E., Johnston, A., & Crilly, J. (2015). Review article: Systematic review of three key strategies designed to improve patient flow through the emergency department. Advanced Emergency Nursing Journal, 27(5), 394–404. doi:10.1111/1742-6723.12446 Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Farrokhnia, N., & Göransson, K. (2011). Swedish emergency department triage and interventions for improved patient flows: a national update. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 19(72). doi:10.1186/1757- 7241-19-72

Fernandes, C. M., Tanabe, P., Gilboy, N., Johnson, L. A., McNair, R. S., Rosenau, A., … Suter, R. E. (2005). Five-Level Triage: A Report from the ACEP/ENA Five-Level Triage Task Force. Journal of Emergency Nursing, 31(1), 39-50. doi:10.1016/j.jen.2004.11.002

Field, D. E. (2004). Moving from novice to expert: the value of learning in clinical practice: a literature review. Nurse education today, 24(7), 560-565. doi:10.1016/j.nedt.2004.07.009 Fitzgerald, G., Jelinek, G., Scott, D. A., & Gerdtz, M. F. (2010). Emergency department triage revisited. Emergency medicine journal, 27(2), 86-92. doi:10.1136/emj.2009.077081 Forsberg, Y., & Wengström, C. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: va ̈rdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-143). Lund: Studentlitteratur AB.

28

Fry, M., & Burr, G. (2002). Review of the triage literature: past, present, future? Australian Emergency Nursing journal, 5(2), 33-8. *Fry, M., & MacGregor, C. (2014). Confidence and impact on clinical decision-making and behaviour in the emergency department. Australasian Emergency nursing Journal, 2014(17), 91-97. doi:10.1016/j.aenj.2014.03.003 *Fry, M., MacGregor, C., Hyland, S., Payne, B., & Chenoweth. (2015). Emergency nurses' perceptions of the role of confidence, self-efficacy and reflexivity in managing the cognitively impaired older person in pain. Journal of clinical nursing, 24(11-12), 1622-1629. doi:10.1111/jocn.12763 Fry, M., & Stainton, C. (2005). An educational framework for triage nursing based on gatekeeping, timekeeping, and decision-making processes. Accident and Emergency Nursing, 13(4), 214-219. doi:10.1016/j.aaen.2005.09.004 *Garbez, R., Carrieri-Kohlman, V., Stottis, N., Chan, G., & Neighbor, M. (2011). Factors influencing patient assignment to level 2 and level 3 within the 5-level ESI triage system. Journal of Emergency Nursing, 37(6), 526-532. doi:10.1016/j.jen.2010.07.010 García-Izquierdo, M., & Ríos-Rísquez, M. I. (2012). The relationship between psychosocial job stress and burnout in emergency departments: An exploratory study. Nursing Outlook, 60(5), 322-329. doi:10.1016/j.outlook.2012.02.002 Gerdtz, M., & Bucknall, T. (2001). Australian Triage Nurses' decision-making and scope of practice. Australian Emergency Nursing Journal, 4(1), 19-26. doi:10.1016/S1328-2743(01)80016-X *Gerdtz, M. F., & Bucknall, T. K. (2007). Influence of task properties and subjectivity on consistency of triage: a simulation study. Journal of Advanced Nursing 58(2), 180–190. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.04192 Gerdtz, M. F., Waite, R., Vassiliou, T., Garbutt, B., Prematunga, R., & Virtue, E. (2013). Evaluation of a multifaceted intervention on documentation of vital signs at triage: a before-and-after study. Emergency Medicine Australasia, 25(6), 580-587. doi:10.1111/1742-6723.12153 Gobet, F., & Chassy, P. (2008). Towards an alternative to Benner´s theory of expert intuition in nursing: A discussion paper. International Journal of Nursing Studies, 45(1), 129-139. doi:10.1016/j.ijnurstu.2007.01.005 *Göransson, K. E., Ehnfors, M., Fonteyn, M. E., & Ehrenberg, A. (2008). Thinking strategies used by Registered Nurses during emergency department triage. Journal of Advanced Nursing, 61(2), 163–172. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04473. Göransson, K. E., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Triage in emergency departments: national survey. Journal of Clinical Nursing, 14(9), 1067-1074. Hale, N., & Tippett, J. (2009). Safeguarding vulnerable adults in the emergency department. International Emergency Nursing, 17(3), 141-142. doi:10.1016/j.ienj.2009.04.002 Higgs, J., & Jones, M. A. (2008). Clinical decision making and multiple problem spaces. I J. Higgs, M. Jones, S. Loftus & N. Christensen (Ed.), Clinical Reasoning in the Health Professions (s. 3-18). London: Butterworth-Heinemann. Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., & Howes, K. (2013). A review of the quality assurance process for the Australasian Triage Scale (ATS) and implication for future practice. Australeasian Emergency Nursing Journal, 16(1), 21-29. doi:10.1016/j.aenj.2012.12.003 Huryk, L. B. (2006). Is it really an emergency? When nonurgent cases overwhelm the ED. American Journal of Nursing, 106(1), 69-72. Iserson, K., & Moskop, J. (2007). Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Annals of Emergency Medicine, 49(3), 275-281. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.05.019

29

Jarvis, P., Davies, T., Mitchell, K., Taylor, I., & Baker, M. (2015). Does rapid assessment shorten the amount of time patients spend in the Emergency Department? Journal of Hospital Medicine, 75(11), 648-651. Jimenez, J. G., Murray, M. J., Beveridge, R., Pons, J. P., Cortés, E. A., Garrigós, J. B., & Ferré, M. B. (2003). Implementation of the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale in the principality of Andorra: Can triage parameters serve as emergency department quality indicators? Canadian Journal of Emergency Medicine, 5(3), 315-322. Jimenez-Herrera, M. F., & Axelsson, C. (2015). Some ethical conflicts in emergency care. Nursing ethics, 22(5), 548-560. doi:10.1177/0969733014549880 Johnson, M., Cohn, J., & Bakas, T. (2011). Emergency Department nurses perceived barriers and facilitators to caring for stroke patients. The Journal of neuroscience nursing, 43(5), 238-243. *Mazzocco, K., & Cherubini, P. (2010). The effect of outcome information on health professionals spontaneous learning. Medical education, 44(10), 962-968. doi:10.1111/j.1365-2923.2010.03744 Ming, T., Lai, A., & Lau, P.-M. (2016). Can team triage improve patient flow in the emergency department? A systematic Review and meta-analysis. Advanced Emergency Nursing Journal, 38(3), 233-250. Muntlin Athlin, Å., Carlsson, M., & Gunningberg, L. (2015). To receive or not to receive analgesics in the emergency department: The importance of the pain intensity assessment and initial nursing assessment. Pain Management Nursing, 16(5), 743-750. Nortvedt, P., & Gronseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad funktion och ansvar. I H. Almås, D.-G. Stubberud & R, Gronset (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (s. 17-32). Stockholm: Liber. Pearson, H. (2013). Science and intuition: do both have a place in clinical decision making? British Journal of Nursing, 22(4), 212-215. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Rathbun, M. C., & Ruth-Sahd, L. A. (2009). Algorithmic tools for interpreting vital signs. Journal of Nursing Education, 46(7), 395-400. Reay, G., & Ranking, J. (2012). Review: The application of theory to triage decision-making. International Journal of Emergency Nursing, 21(2), 97-102. doi:10.1016/j.ienj.2012.03.010 *Reay, G., Ranking, J., & Then, K. (2016). Momentary fitting in a fluid environment: A grounded theory of triage nurse decision making. International Emergency Nursing, 2016(26), 8-13. doi:10.1016/j.ienj.2015.09.006 Rehman, S. A., & Ali, P. A. (2016). A review of factors affecting patient satisfaction with nurse led triage in emergency departments. International emergency nursing, 29(2016), 38-44. doi:10.1016/j.ienj.2015.11.002 Roccaforte, J. D., & Cushman, J. G. (2007). Disaster preparedness, triage, and surge capacity for hospital definitive care areas: optimizing outcomes when demands exceed resources. Anesthesiology Clinics, 25(1), 161-177. *Roscoe, L. A., Eisenberg, E. M., & Forde, C. (2016). The Role of Patients’ Stories in Emergency Medicine Triage. Health Communication 31(9), 1155-1164. doi:10.1080/10410236.2015.1046020 Sandman, L., Ekerstad, N., & Lindroth, K. (2012). Triage som prioriteringsinstrument på akutmottagning - en etisk analys av RETTS. Linköping: Prioriteringscentrum. Schubert, C. C., Denmark, T. K., Crandall, B., Grome, A., & Pappas, J. (2013). Characterizing novice-expert differences in macrocognition: an exploratory study of cognitive work in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 61(1), 96-109. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.08.034

30

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763 Smith, A., Lollar, J., Mendenhall, J., Brown, H., Johnson, P., & Roberts, S. (2011). Use of multiple pedagogies to promote confidence in triage decision making. Journal of emergency nursing, 39(6), 660-666. doi:10.1016/j.jen.2011.12.007 So, S.-N., Ong, C.-W., Wong, L.-Y., Chung, J., & Graham, C. (2015). Is the modified early warning score able to enhance clinical observation to detect deteriorating patients earlier in an accident and emergency department. Austarlasian Emergency Nursing Journal, 18(1), 24-32. doi:10.1016/j.aenj.2014.12.001 Socialstyrelsen. (2015). Väntetider och patientflöden på akutmottagningar (Art.nr: 2015-12-11). Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-12-11 Socialstyrelsen. (2016). Att arbeta evidensbaserat. Hämtad 3 februari, 2017, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat SOSFS 2013:22. Katastrofmedicinsk beredskap. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-5-46 Standing, M. (2010). Cognitive continuum theory – nine modes of practice. In M. Standing (Ed.), Clinical judgement and decision-making in nursing and interprofessional healthcare (pp. 100-128). Berkshire: Open University Press. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen: En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport, nr 197). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Stathopoulou, H., Karanikola, M., Panagiotopoulou, F., & Papathanassoglou, E. (2011). Anxiety levels and related symptoms in emergency nursing personnel in Greece. Journal of Emergency Nursing, 37(4), 314-320. Tanner, C. A. (2006). Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. Journal of Nursing Education, 45(6), 204–11. Thomas, L., Collum, N., McColl, E., Rousseau, N., Soutter, J., & Steen, N. (2002). Guidelines in professions allied to medicine (Cochrane review). Cochrane database of systematic reviews, 2000(2), 349-356. doi:10.1002/14651858.CD000349 Thompson, C. (1999). A conceptual treadmill: the need for middle ground in clinical decision-making theory in nursing. Journal of Advanced Nursing, 30(5), 1222-1229. Thompson, C. (2003). Clinical experience as evidence in evidence-based practice. Journal of advanced nursing, 43(3), 230-237.

Traub, S. J., Wood, J. P., Kelley, J., Nestler, D. M., Chang, Y. H., Saghafian, S., Lipinski, C. A. (2015). Emergency department rapid medical assessment: overall effect and mechanistic considerations. Journal of emergency medicine, 48(5), 620-627. doi:10.1016/j.jemermed.2014.12.025 *Vatnoy, T. K., Fossum, M., & Slettebo, Å. (2012). Triage assessment of registered nurses in the emergency department. International emergency nurses. 21(2), 89-96. doi:10.1016/j.ienj.2012.06.004 Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. * Wolf, L. (2010). Acuity assignation: an ethnographic exploration of clinical decision making be emergency nurses at initial patient presentation. Advanced Emergency Nursing Journal, 32(3), 234-246. doi:10.1097/TME.0b013e3181e972ec Wolf, L., & Everson, F. P. (2010). Does your staff really “get” initial patient assessment? Assessing competency in triage using simulated patient encounters. Journal of Emergency Nursing, 36(4), 370-374. doi:10.1016/j.jen.2010.04.016

31

Yurkova, I., & Wolf, L. (2011). Under-triage as a significant factor affecting transfer time between the emergency department and the intensive care unit. Journal of emergency nursing, 37(5), 491-496 doi:10.1016/j.jen.2011.01.016 Åkeson, J. (2012). På akutmottagning. I A. Andersson, B. Jeppson, & A. Rydholm (Red.), Kirurgiska sjukdomar (s. 25-31). Lund: Studentlitteratur. Östlundh, L. (2012). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 57-79). Lund: Studentlitteratur.

32

Ekins och M

orphet A

ustralien 2015

Dong et al. K

anada 2007

Cork

USA

2014

Chen et al. Taiw

an 2010

Författare, land, årtal

Mäta överensstäm

melsen

i sjuksköterskors beslutsfattande vid

triagering på akutm

ottagning

Beskriva interrater agreem

ent och manuella

avvikelser från triagesystem

et CTA

S för sjuksköterskor genom

ett w

eb-baserat redskap eTR

IAG

E för 2 personalutbildningar.

Undersöka validiteten av

sjuksköterskors användning av intuition

för att förutspå allvarlighetsgraden av

patienters skador.

Skapa förståelse över hur korrekt triagerings-

sjuksköterskors bedömer

patients medicinska

angelägenhetsgrad på akutm

ottagning, samt

vilka faktorer som

påverkar bedömningen.

Syfte

Kvantitativ studie m

ed beskrivande

korrelationsdesign och frågeform

ulär

Kvantitativ studie m

ed prospektiv design.

Inter-rater agreement

beräknades med kappa

statistik.

Kvantitativt

deskriptiv design. C

ross-sectional. R

etrospektiv granskning av 360 patientjournaler.

Kvantitativ design

med frågeform

ulär m

ed scenarier utform

ade från riktiga akutfall besvarades av

akutsjuksköterskor från 14 olika sjukhus.

Design och m

etod

42 sjuksköterskor av vilka

majoriteten hade m

er än 5 års erfarenhet av triagering på

akutmottagning.

77 sjuksköterskor på en

akutmottagning. 6

sjuksköterskor

279 sjuksköterskor m

ed minst ett

års erfarenhet av arbete m

ed triagering.

Deltagare

Descriptiv

statistik. Fleiss kappa

coefficienten. R

egressions analys.

Unw

eighted, linear

weighted and quadratic w

eighted kappa

statistics. chi- square test.

SPSS och SAS

mjukv

Box-plot, 2-tailed t-test, param

etrisk linjär

regressionsanalys Pearson’s r

korrelation.

Deskriptiv

analys av sjuksköterskors karaktärsdrag.

Stegvis regressions-analys, sam

t SPSS.

Analysm

etod

Sjuksköterskor var bäst på att triagera triagenivå 2 (näst högsta

triagenivån), och sämst på att ge rätt

triagenivå till de minst akuta

patientgrupperna. Sjuksköterskorna m

ed vidareutbildning efter examen

var inte bättre på att triagera än de utan vidareutbildning.

Mer utbildning gav bättre interrater

agreement m

ellan sjuksköterskor, sam

t bättre följsamhet av

triagesystemet. O

verrides (avvika från triage-system

et för egen bedöm

ning) minskade endast

marginellt m

ed mer träning.

Sjuksköterskeintuitionen verkar vara en validerad objektiv data för att förutspå

medicinsk angelägenhetsgrad av skador hos traum

apatienter

Det genom

snittliga värdet på sjuksköterskans korrekta bedöm

ning var 56,2%

vilket ansågs lågt. Faktorer som

signifikant påverkade beslutsfattandet var; erfarenhet,

utbildning samt nivån på sjukhuset.

Huvudresultat i förhållande till syfte

Grad I

Grad I

Grad I

Grad I

Kvalitet

Bilaga 1. Översikt av resultatets artiklar

33

Göransson

et al. Sverige

2008

Gerdtz och

Bucknall A

ustralien 2007

Garbez et

al. U

SA

2011

Fry et al.

Austra-lien 2015

Fry och M

ac-G

regor A

ustra-lien 2014

Beskriva och jämföra

tankestrategier och kognitiva processer under triagering på

akutmottagning.

Att avgöra sjuksköterskornas

nivå av överensstämm

else vid användning av en 5 gradig

triageskala och att undersöka inflytandet av egenskaper och

subjektivitet på beslutsfattandets

överensstämm

else.

Identifiera vilka specifika faktorer som

sjuksköterskor använder för att triagera

patienter till level 2 eller 3 inom

triagesystemet ESI.

Undersöka akut-

sjuksköterskors omvårdnad

av äldre patienter med

kognitiva nedsättningar och sm

ärta från rörbensfraktur, för att

belysa självförtroende och self-efficacy.

Undersöka akut-

sjuksköterskors upplevda självförtroende i utökade arbetsroller, sam

t vilka faktorer som

är associerade m

ed självförtroende, self-efficacy och rollbeteende.

Kvalitativ ”think aloud

method”. Fiktiva patientfall.

Kvantitativ studie m

ed deskriptiv explorativ

design, frågeformulär.

Kvantitativ studie m

ed prospektiv korrelationsdesign.

Formulär. D

ata analyserades m

ed SPSS

Multicentrerad

kvalitativt explorativ studie. Intervjuer i 16

fokusgrupper. Sem

istrukturerad intervju m

ed öppna frågor.

Multicentrerad

kvalitativt explorativ studie.

Semistrukturerade

intervjuer samt

observationer.

16 sjuksköterskor.

66 sjuk-sköterskor

18 triage sjuksköterskor

- 334 sjuksköterske-

patient interaktioner sam

lades in.

80 akut-sjuksköterskor

med m

inst 1 års erfarenhet av arbete på

akutmott.

36 sjuksköterskor

Innehållsanalys.

SPSS version 9.0, deskriptiv analys.

Pearson’s chi-square test.

AN

OV

A

(univariate analysis of variance)

Descriptiv

statistisk analys, general

estimate equations

och logistic regression. Pow

er detect t test.

Tematisk analys

Deskriptiv statistik,

SPSS v.19. Tem

atisk analys.

Sjuksköterskor som arbetar i

triageringen på akutmottagning

använder många olika

tankestrategier och kognitiva processer. Triageringen är kom

plex.

Överensstäm

melsen var dålig till

måttlig m

ellan deltagarna (κ= 0.18-0.64). D

eltagarnas subjektiva uppskattning av tillgänglig

information visade sig statistiskt

signifikant påverka triagerings-överensstäm

melsen.

Patientens ålder, vitalparametrar och

behov av en intervention var faktorer som

påverkade bedömning till nivå 2.

Erfarna sjuksköterskor använder andra kriterier än nya.

Fyra teman fram

kom:

självförtroende och self-efficacy genom

erfarenhet, självförtroende och self-efficacy som

en balansakt, självförtroende och self-efficacy i

praktiken, och självförtroende och self-efficacy och interpersonella

relationer.

Självförtroende är en viktig resurs som

upprätthåller sjuksköterskors problem

lösningsförmåga och kritiska

tänkande för att bäst kunna avgöra hur de ska agera.

Grad I

Grad II

Grad I

Grad II

Grad I

34

Wolf

USA

2010

Vatnoy et al.

Norge

2012

Roscoe et al. U

SA

2016

Reay et al. K

anada 2016

Mazzocco och

Cherubini Italien 2010

Utforska hur beteenden och antaganden relaterar till

sjuksköterskans förståelse och bedöm

ning av patientens allvarlighetsgrad

Utvärdera beslutsfattande i

triagemiljön före och efter

implem

entering av METTS-

A (ett triagesystem

) på en akutm

ottagning.

Avgöra vilka

informationskällor

sjuksköterskan förlitar sig på för att avgöra patientens

medicinska

angelägenhetsgrad, specifikt för att klargöra vikten av

patientberättelsen som

informationskälla.

Grounded theory om

beslutsfattande inom

akutm

ottagningstriage utförd av legitim

erade sjuksköterskor.

Undersöka om

vetskap om

utgången på ett tidigare beslut påverkar

senare beslutsfattande vid liknande fall på akutm

ottagning.

Etnografiskt kvalitativ observationsstudie, m

ed ostrukturerade intervjuer. D

eltagarna delades i två grupper

efter erfarenhet.

Kvantitativ studie m

ed beskrivande

interventionsdesign. Form

ulär.

Kvalitativ m

etod m

ed etnografisk observation av

triagesjuksköterskor och patienter, sam

t sem

istrukturerade intervjuer m

ed triagesjuksköterskor

Kvalitativ grounded

theory studie, induktiv design.

Observationer och

intervjuer.

Kvantitativ

interventionsstudie.

10 akut- sjuksköterskor

54 sjuksköterskor deltog.

655 patient- sjuksköterske-

möten före

intervention och 413 efter.

16 sjuksköterskor

Observationer

på all personal på 3 akutm

ott., 12

Sjuksköterske-intervjuer.

36 läkare och 36 sjuksköterskor.

Datainsam

ling och dataanalys skedde

samtidigt. C

onstant com

parison användes för att

hitta teman i datan.

Deskriptiv och kom

perativ statistik. A

nalys genom

”software

stastistical package for the social sciences”

v.15.0.

Fältanteckningar och intervju-

transkribering. Tem

atisk analys.

Constant

comparative

method. O

pen coding.

SPSS för window

s. A

NO

VA

. Chi-

squared test.

Patientens angelägenhetsgrad tilldelades utifrån patientens tecken och sym

tom sam

t symtom

duration. Bedöm

ningen påverkades av patientvolym

, ledarskap, kom

munikation och tid i triagen.

Före interventionen bedömdes endast

4 % av patienterna m

ed hjälp av vitalparam

etrar. Efter interventionen i 87 %

av patientfallen. Diagnos-

sättning i triagen med IC

D 10 försvann

efter interventionen.

Generellt bortsåg triagesjuksköterskorna patientens berättelse till förm

ån för inform

ation från visuell- och vital inform

ation. Patientberättelsen tenderar att endast influera triageprocessen då

berättelsen innehöll vissa specifika ord (ex. blödning vid tidig graviditet).

Teorin mom

entary fitting in a fluid environm

ent: Bestämm

a akutnivå, förutse behov, hantera utrym

me och

skapa utrymm

e.

Vetskap om

hur patienten påverkades av tidigare fattade beslut påverkade sjuksköterskor och läkare att ändra

sina beslut utifrån resultatet av enskilda patientfall.

Grad II

Grad I

Grad I

Grad I

Grad I