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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2005 - Thèse n°46
DES FRACTURES DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT :
ETUDES ANATOMIQUE, CLINIQUE ET RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURES DE
L’ULNA AVEC LUXATION DE LA TÊTE RADIALE.
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 25 mars 2005 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
BLIEUX Vincent Né le 19 avril 1977 à Amiens (Somme)
A Monsieur le Professeur MORIN,
De la faculté de médecine de Lyon,
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Hommages respectueux.
A Monsieur le Professeur GENEVOIS, De l’Ecole Vétérinaire de Lyon,
Qui a accueilli avec bienveillance l’encadrement de notre sujet de thèse.
Pour son amour de la langue française. Qu’il trouve ici la gratitude d’un amoureux de
la belle prose, fut-elle peu scientifique.
A Monsieur le Professeur FAU, De l’Ecole Vétérinaire de Lyon,
Qui a accepté de faire partie de notre jury de thèse.
En témoignage de notre profond respect, sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur TROUILLET, Praticien, initiateur de ce projet.
Pour son écoute, sa patience et ses conseils précieux, pour son aide dans la réalisation de ce travail.
Puisse la vocation que vous avez contribué à faire naître aboutir.
Sincères remerciements.
A mes parents,
En témoignage de ma reconnaissance, pour votre soutien et votre amour.
Patience, je cotiserai un jour !
Je vous aime.
A Stéphanie, ‘ande sœur devenue ‘tite. A notre complicité qui n’eut d’égard que nos bagarres enfantines.
A Papy Dé, A la joie de vivre et l’humour que tu m’a communiqués.
A l’amour des animaux, du terroir.
A Mamie Paulo, Pour ton énergie, ton amour.
A toute la famille, De Revelles, Vauchelles ou Yaucourt. Tout mon amour, malgré la distance.
Aux absents,
A Papy Gard, Soit fier, vin diou d’bouse. A ta gentillesse ; pour m’avoir montré l’exemple.
A Mamie Dette, Une mamie gâteau comme on n’en fait plus. Pour ton amour, ton protectionnisme.
A Laetitia, A feu nous, à ta ménagerie. A nos doutes, puissent-ils être toujours constructifs.
Merci pour ton soutien comme ta fragilité, pour tes faux coups de gueule (oui je vais bosser…après) et le bonheur de ces années passées à tes cotés. C’est surtout ça.
A notre complicité conservée et notre nouvelle amitié.
Aux amis de Lycée : les Cathy (bis), les perdus de vue (Yannick, Christopher, Benoît), Christophe et Marianne, Stéphane.
A Samuel, Pour ton amitié inconditionnelle, à nos mégasoirées Marchevilloises
Aux préparateurs véto, pour la cohésion et l’entraide qui caractérisent ces dures années, mais parmi les meilleures. Mention spéciale à la Bat J’s Band (Laurel, Forrest, Kiko, Grahm’s, Baby Ice, 18, Nippon et bien sur Werner) et Lolo (fifille !).
A Grahm’s, Pour notre amitiés, tes états d’âmes. Puissent nos rapports être plus rapprochés à l’avenir.
Aux ENVLiens CPG :
A Faby, Pour tes Fabiennades (Fabienna vera ou Fabienna tyboonis blagua), à ta technique footballistique, ton caractère entier, ta disponibilité. A nos qualités vocales non reconnues.
A Jojo, Papa un jour, papa toujours. Pour ta patience, tes connaissances, ton amitié. Va loin, que je suive tes traces.
A Tellou, La femme de mon accueil, à nos baisers alcoolisés jamais oubliés et à ceux dont je ne me souviens peut-être pas. L’estime que je te porte n’a d’égal que tes bonnets.
Aux poufs, Mouawy, Manu, Loïc, Cif, Julie (tu vois, je ne suis pas encore marié !).
A Thomas, à tes phrases magiques et romantiques.
A Cortex, à ton amour des langues. Represent.
A Guiness, binôme d’exposé, surfeur polaire, et Pet.
A Despé, pour le PSG et la musette en sourdine.
Aux crânes rasés de la revue.
Aux vétérans.
Aux HML :
Au groupe 12 2001-2003 : Joce, Toon, Ch’tib, Auré, Emilie, Emma, Fis. A nos apéros, la première note de groupe à la K’Fet. A Mario-Kart et l’équine.
Betty, Romain, Zim, Zous, Pat, Baba, Alliage. A Laura: A ta patience durant 6 mois de T1; courage pour cette année: je tiens la forme.
A nos enfants
A Bed, à nos nuits ensemble (Steph, courage, avec l’arthrose il ne chassera plus!)
A Goupil : bière et pétanque font plus d’effet que footing et football.
A Anne-Laure : il y a maintenant moins de 6 cm qui nous séparent…Aux coups de
gueule que tu ne peux pas avoir.
A Camille, une fille comme je voudrai la mienne (en plus grand peut-être !) J’espère
que cette année t’aura été tout aussi agréable et bénéfique.
Aux footeux de ma carrière ENVLienne, aux finales perdues, aux tacles râpeux.
Aux piliers de bar de boum. A Pablo, pour tes ragots. Cadeau scoop pour les states :
« Tyboon est thésé et il va s’en mettre une »
« Tyboon il s’appelle Vincent en fait »…ça casse un mythe
A mes collocs romanichels éphémères : Raoul ; Mélo, Nico l’orateur-égorgeur, Thomas Goldman…et Faby.
Au foie que je n’ai plus. Au chocopastis.
A Masterboy, Le Forestier, Aznavour, Barbara…
A la camaraderie, l’humour -pas toujours reconnu ou compris- aux week-end promo, séjours
de ski. A la fête, aux traditions. Aux dérives nocturnes qui ne connaissent de limite que celle
de l’anatomie (gastrohépatique et épidermique).
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
SOMMAIRE
SOMMAIRE..............................................................................................1
LISTE DES ILLUSTRATIONS .................................................................6
LISTE DES ABBREVIATIONS ................................................................9
INTRODUCTION....................................................................................11
PREMIERE PARTIE : ETUDE ANATOMIQUE......................................13
I. OSTEOLOGIE HUMERO-RADIO-ULNAIRE .................................................... 15 A. La structure osseuse.............................................................................................................................. 15
1. Le tissu osseux ................................................................................................................................... 15 2. Le périoste.......................................................................................................................................... 17 3. Le tissu cartilagineux ......................................................................................................................... 18 4. La moelle osseuse .............................................................................................................................. 19 5. Vaisseaux et nerfs .............................................................................................................................. 19 6. L’ossification ..................................................................................................................................... 20
B. Ostéologie de l’humérus distal............................................................................................................. 21 1. Etude chez le chien ............................................................................................................................ 21 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 21
C. Ostéologie du radius ............................................................................................................................. 23 1. Etude chez le chien ............................................................................................................................ 23 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 25
D. Ostéologie de l’ulna............................................................................................................................... 27 1. Étude chez le chien ............................................................................................................................ 27 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 28
II. ARTHROLOGIE HUMERO-RADIO-ULNAIRE PROXIMALE ........................... 29 A. Articulation du coude ........................................................................................................................... 29
1. Surfaces articulaires ........................................................................................................................... 29 2. Moyens d’union ................................................................................................................................. 30 3. Synoviale ........................................................................................................................................... 34 4. Mouvements....................................................................................................................................... 35
B. Articulation radio-ulnaire proximale.................................................................................................. 36 1. Surfaces articulaires ........................................................................................................................... 36 2. Moyens d’union ................................................................................................................................. 36 3. Synoviale ........................................................................................................................................... 37
C. Membrane interosseuse........................................................................................................................ 37
1
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
III. MYOLOGIE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS PROXIMAL .................... 38 A. Muscles du bras..................................................................................................................................... 38
1. Fléchisseurs........................................................................................................................................ 38 2. Extenseurs .......................................................................................................................................... 40
B. Muscles antébrachiaux dorsaux .......................................................................................................... 42 C. Muscles antébrachiaux palmaires ....................................................................................................... 47
IV. IRRIGATION DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS PROXIMAL................... 52 A. Système artériel..................................................................................................................................... 52
1. Artères brachiales distales.................................................................................................................. 52 2. Artères de l’avant bras proximal ........................................................................................................ 54
B. Système veineux .................................................................................................................................... 59 1. Veines superficielles .......................................................................................................................... 59 2. Veines profondes ............................................................................................................................... 60
C. Système lymphatique............................................................................................................................ 63
V. INNERVATION DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS ...................................... 64 A. Nerf radial ............................................................................................................................................. 64 B. Nerf musculo-cutané............................................................................................................................. 68 C. Nerf médian........................................................................................................................................... 70 D. Nerf ulnaire ........................................................................................................................................... 71
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DES FRACTURES DE MONTEGGIA ..75
I. MONTEGGIA : UN HOMME, UNE PATHOLOGIE. .......................................... 77 A. Un peu d’histoire................................................................................................................................... 77 B. Définitions et classification des fractures de Monteggia.................................................................... 77
1. Type I. ................................................................................................................................................ 79 2. Type II................................................................................................................................................ 80 3. Type III. ............................................................................................................................................. 81 4. Type IV. ............................................................................................................................................. 81
II. ETIOLOGIE DES FRACTURE-LUXATIONS HUMERO-RADIO-ULNAIRES. .. 83 A. Conformation du coude et pathologies associées................................................................................ 83 B. Etiologie selon le type de fracture de Monteggia................................................................................ 84
1. Type I. ................................................................................................................................................ 84 2. Type II................................................................................................................................................ 85 3. Type III. ............................................................................................................................................. 85 4. Type IV. ............................................................................................................................................. 85
III. DIAGNOSTIC ET ANATOMO-PATHOLOGIE DES FRACTURES DE MONTEGGIA. .......................................................................................................... 86
A. Anatomie pathologique......................................................................................................................... 86 1. Définition des termes employés ......................................................................................................... 86 2. Fractures antébrachiales et fractures de Monteggia ........................................................................... 87
B. Pathogénie ............................................................................................................................................. 87 1. Généralités ......................................................................................................................................... 87 2. Déplacements..................................................................................................................................... 88
C. Diagnostic clinique des fractures de Monteggia................................................................................. 88 1. Examen orthopédique ........................................................................................................................ 89 2. Examen radiographique ..................................................................................................................... 90 3. Lésions associées. .............................................................................................................................. 90
IV. TRAITEMENT DES FRACTURES DE MONTEGGIA. .................................. 92 A. Buts du traitement. ............................................................................................................................... 92 B. Réparation osseuse................................................................................................................................ 92
1. Apport vasculaire ............................................................................................................................... 93
2
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. La réparation osseuse secondaire ....................................................................................................... 94 3. Réparation osseuse primaire .............................................................................................................. 98 4. Support de la réparation osseuse ...................................................................................................... 100
C. Principes et méthodes de réparation ................................................................................................. 101 D. Voies d’abord et types de montages .................................................................................................. 102
1. Voies d’abord................................................................................................................................... 102 2. Types de montages........................................................................................................................... 105
E. Contrôle et soins post-opératoires ..................................................................................................... 109 F. Pronostic .............................................................................................................................................. 111 G. Complications...................................................................................................................................... 112
1. Retard de consolidation et pseudarthrose......................................................................................... 112 2. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 113 3. Ankylose .......................................................................................................................................... 114 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 114
TROISIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURE DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT..........117
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE ...............................................................................119
II. MATERIEL ET METHODE...............................................................................119 A. Critères d’inclusion des cas................................................................................................................ 119 B. Méthode et critères d’étude................................................................................................................ 120
1. Anamnèse et commémoratifs :......................................................................................................... 120 2. Caractéristiques cliniques : .............................................................................................................. 120 3. Suivi : ............................................................................................................................................... 121
C. Méthode statistique............................................................................................................................. 121
III. RESULTATS ................................................................................................123 A. Epidémiologie...................................................................................................................................... 123
1. Chirurgien ........................................................................................................................................ 123 2. Espèce .............................................................................................................................................. 123 3. Sexe.................................................................................................................................................. 124 4. Age................................................................................................................................................... 124 5. Poids................................................................................................................................................. 124
B. Etiologie ............................................................................................................................................... 125 1. Accident de la voie publique (AVP) ................................................................................................ 125 2. Morsure............................................................................................................................................ 125 3. Arme à feu ....................................................................................................................................... 125 4. Autre ................................................................................................................................................ 126 5. Sexe et étiologie............................................................................................................................... 126
C. Anatomie pathologique....................................................................................................................... 126 1. Classification selon Bado................................................................................................................. 126 2. Localisation...................................................................................................................................... 127 3. Fracture ouverte ou fermé ................................................................................................................ 127 4. Fracture simple ou comminutive...................................................................................................... 127 5. Fracture articulaire ou non ............................................................................................................... 127 6. Fracture de la tête du radius ............................................................................................................. 128 7. Lésions associées ............................................................................................................................. 128
D. Traitement........................................................................................................................................... 129 1. Traitement de la fracture ulnaire ...................................................................................................... 129 2. Traitement de la fracture radiale ...................................................................................................... 129 3. Traitement de la luxation radiale...................................................................................................... 130
E. Suivi clinique ....................................................................................................................................... 131 1. Contrôle post-opératoire .................................................................................................................. 131 2. Instabilité ......................................................................................................................................... 131 3. Boiterie post-opératoire.................................................................................................................... 131 4. Perte de mobilité .............................................................................................................................. 132
3
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
5. Atteinte du nerf radial ...................................................................................................................... 132 F. Suivi Radiologique .............................................................................................................................. 132
1. Contrôle radiographique .................................................................................................................. 132 2. Débricolage ...................................................................................................................................... 132 3. Incongruence articulaire................................................................................................................... 133 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 133 5. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 133
G. Analyse groupée des données............................................................................................................. 134 1. Relations avec la classification de Bado .......................................................................................... 134 2. Relations avec le caractère articulaire de la fracture ulnaire ............................................................ 134 3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires .............................................................. 135 4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire .................................................................... 136 5. Influences sur la présence de boiterie .............................................................................................. 137 6. Influences sur la présence d’arthrose ............................................................................................... 138
IV. DISCUSSION DES RESULTATS.................................................................138 A. Epidémiologie...................................................................................................................................... 138
1. Espèce .............................................................................................................................................. 138 2. Sexe.................................................................................................................................................. 139 3. Age................................................................................................................................................... 139 4. Poids................................................................................................................................................. 139
B. Etiologie ............................................................................................................................................... 140 1. Accident de la voie publique (AVP) ................................................................................................ 140 2. Morsure............................................................................................................................................ 140 3. Arme à feu ....................................................................................................................................... 141 4. Autre ................................................................................................................................................ 141
C. Anatomie pathologique....................................................................................................................... 141 1. Classification selon Bado................................................................................................................. 141 2. Localisation...................................................................................................................................... 142 3. Fracture ouverte ou fermé ................................................................................................................ 142 4. Fracture simple ou comminutive...................................................................................................... 142 5. Fracture articulaire ou non ............................................................................................................... 143 6. Fracture de la tête du radius ............................................................................................................. 143 7. Lésions associées ............................................................................................................................. 144
D. Traitement........................................................................................................................................... 144 1. Traitement de la fracture ulnaire ...................................................................................................... 144 2. Traitement de la fracture radiale ...................................................................................................... 145 3. Traitement de la luxation radiale...................................................................................................... 145
E. Suivi clinique ....................................................................................................................................... 147 1. Contrôle et date ................................................................................................................................ 147 2. Instabilité ......................................................................................................................................... 147 3. Boiterie............................................................................................................................................. 148 4. Perte de mobilité .............................................................................................................................. 148 5. Atteinte du nerf radial ...................................................................................................................... 148
F. Suivi Radiologique .............................................................................................................................. 148 1. Contrôle radiographique .................................................................................................................. 148 2. Débricolage ...................................................................................................................................... 149 3. Incongruence articulaire................................................................................................................... 149 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 149 5. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 149
G. Analyse groupée des données............................................................................................................. 149 1. Relations avec la classification de Bado .......................................................................................... 149 2. Relations avec le caractère articulaire.............................................................................................. 150 3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires .............................................................. 151 4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire .................................................................... 152 5. Influences sur la présence de boiterie .............................................................................................. 153 6. Influences sur la présence d’arthrose ............................................................................................... 154
H. Résultats globaux ................................................................................................................................ 155 1. Méthode de classement .................................................................................................................... 155 2. Résultats........................................................................................................................................... 156
4
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Discussion ........................................................................................................................................ 156
CONCLUSION .....................................................................................158
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................160
ANNEXES............................................................................................168
5
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
LISTE DES ILLUSTRATIONS
Liste des figures :
Figure 1 : Humérus gauche de chien, faces latérale et crâniale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ........... 22 Figure 2 : Membre antérieur gauche de chien, radius face caudale et ulna face crâniale (A). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................................................................................. 24 Figure 3 : Radius et ulna gauche de chien articulés, vues crâniale (B) et caudale (C). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ......................................................................................................................................................... 26 Figure 4 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue crâniale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................. 31 Figure 5 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue latérale :, capsule articulaire (A) et structure ligamentaires (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ..................................................................................... 32 Figure 6 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue médiale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................. 33 Figure 7 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue caudale dégagée (A) et avec capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993).............................................................................................................. 35 Figure 8 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues latérale (A) et médiale (B) du membre gauche. D’après Dyce (Dyce K. M., et al., 2002). ........................................................................................................................... 39 Figure 9 : Insertions musculaires sur le radius et l’ulna gauche chez le chien, vues médiale (A) et latérale (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993).............................................................................................................. 41 Figure 10 : Muscles antébrachiaux profonds chez le chien, vue cranio-latérale du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993)................................................................................................................................... 43 Figure 11 : Muscles antébrachiaux chez le chien : vue crâniale avec le fascia antébrachial en place (A) et vue crânio-latérale des muscles superficiels (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ........... 45 Figure 12 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vue palmaire du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993)................................................................................................................................................................ 48 Figure 13 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues médiale superficielle (A) et caudo-médiale profonde (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................ 50 Figure 14 : Schéma du système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ......................................................................................................................................................... 53 Figure 15 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). .................................................................................................................................................................... 55 Figure 16 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue caudo-latérale après ablation du corps ulnaire. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ...................................................................................................... 58 Figure 17 : Système veineux antébrachial gauche chez le chien, vues médiale et crâniale. D’après Barone (Barone R., 1996). ................................................................................................................................................ 60 Figure 18 : Schéma du système veineux antébrachial gauche chez le chien, vue médiale. D’après Barone (Barone R., 1996). ................................................................................................................................................ 61 Figure 19 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ....... 65 Figure 20 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale muscles ôtés. D’après Evans (Evans H. E., 1993). .................................................................................................................................................................... 66
6
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 21 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)................................................................................................................................................................ 67 Figure 22 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993)........ 69 Figure 23 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale muscles ôtés. D’après Evans.(Evans H. E., 1993) ..................................................................................................................................................................... 71 Figure 24 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)................................................................................................................................................................ 72 Figure 25 : Fracture de l’ulna, luxation radiale et disjonction radio-ulnaire (fracture de Monteggia)........... 78 Figure 26 : Différentes phases de la réparation osseuse par seconde intention. D’après Genevois. (Genevois J.-P., 2003) ........................................................................................................................................................... 97 Figure 27 : Unité de remaniement osseux : coupe histologique et représentation schématique ...................... 99 Figure 28 : Réparation par première intention avec espace. (Tibia de mouton, Brown 1993) ......................... 99 Figure 29 : Triade relationnelle de réparation des fractures. (Diagramme dérivé de Marsh et Li 1999)....... 100 Figure 30 : Voie d’abord face latérale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004) .. 103 Figure 31 : Voie d’abord face caudale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004).. 104 Figure 32 : A. Fracture de Monteggia ; B. Suture du ligament annulaire et enclouage centromédullaire ; C. Plaque en compression et vissage radio-ulnaire. D’après Harrison et Latte (Harrison J. W., 1984; Latte Y., 1994) ................................................................................................................................................................... 107 Figure 33 : Répartition des cas par chirurgien (n=59)..................................................................................... 123 Figure 34 : Espèce des animaux de l’étude (n=57)........................................................................................... 123 Figure 35 : Age des animaux de l’étude............................................................................................................ 124 Figure 36 : Répartition pondérale des animaux de l’étude par chirurgien. .................................................... 125 Figure 37 : Etiologie des factures de Monteggia dans la série étudiée (n=50). ............................................... 126 Figure 38 : Répartition des fractures de Monteggia selon la classification de Bado (n=50) .......................... 127 Figure 39 : Caractère articulaire de la fracture (n=52).................................................................................... 128 Figure 40 : Fréquence de fracture de la tête radiale (n=50). ........................................................................... 128 Figure 41 : Choix du traitement ulnaire par chirurgien (n=51). ..................................................................... 129 Figure 42 : Fréquence et traitement des fractures radiales associées (n=51).................................................. 130 Figure 43 : Méthode de traitement de la luxation radiale (n=51). ................................................................... 130 Figure 44 : Boiterie post-opératoire (n=42). ..................................................................................................... 131 Figure 45 : signes d’arthrose post-opératoire observés (n=34). ....................................................................... 133 Figure 46 : Répartition pondérale des animaux de l’étude (n=57). ................................................................. 140
Radiographie 1 : Fracture de Monteggia de type 1 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000... 80 Radiographie 2 : Fracture de Monteggia de type 2 chez un chat. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002..... 81 Radiographie 3 : Fracture de Monteggia de type 4 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003... 82 Radiographies 4 : Cas de fracture de la tête radiale non traitée. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002. ... 143 Radiographies 5 : Fracture de Monteggia de type 4 avec réparation radiale par plaque. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003. ..................................................................................................................................... 145 Radiographies 6 : Vissage radio-ulnaire. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000......................................... 146
7
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Liste des tableaux :
Tableau 1 : Type lésionnel : comparaison des résultats selon les études vétérinaires..................................... 142
8
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
LISTE DES ABBREVIATIONS
A. : artère.
Abd. : abducteur.
Antébrach. : antébrachial(e).
AVP : accident de la voie publique.
Brach. : brachial.
Crân. : crâniale.
Ext. : extenseur.
Fléch. : fléchisseur
Fract. : fracture.
Lat. : latéral(le).
LC-DCP ou LCDCP : plaque à compression dynamique à faible contact (pour low
contact dynamic plate compression).
M(mm). : muscle(s).
N. : nerf.
Prof. : profond(e).
R(rr). : rameau(x).
Superf. : superficiel(le).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
INTRODUCTION
Parmi les lésions articulaires et plus précisément celles du coude, la fracture de
Monteggia présente la particularité d’associer une fracture, une luxation et une rupture
ligamentaire. Il s’agit d’un type de fracture assez mal connu dans le domaine vétérinaire, en
raison du manque d’études rétrospectives, compte tenu de sa relative rareté. Ayant eu
l’occasion de pouvoir étudier les cas traités par deux confrères spécialisés en chirurgie
orthopédique référée chez les petits animaux, nous nous proposons de faire le point sur ce
volet de la traumatologie du chien et du chat.
L’exposé des bases anatomiques nécessaires à la compréhension des mécanismes
lésionnels et à l’attitude thérapeutique appropriée sera suivi d’une étude plus particulière des
fractures de Monteggia tant en termes symptomatique, pathogénique que chirurgical.
L’analyse des 59 cas de fracture de Monteggia observés et recensés par les Docteurs Jean-
Louis Trouillet à Castres et Jean-Luc Chancrin à Ollioules sera ensuite comparée avec les
données existantes, tant vétérinaires qu’humaines afin de tirer des conclusions appropriées
aux carnivores domestiques.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
PREMIERE PARTIE : Etude anatomique
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
L’articulation du coude met en jeu l’humérus d’une part, le radius et l’ulna d’autre
part. Elle est ainsi constituée des articulations huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire
au sein d’une même capsule articulaire. Dans le cadre de la pathologie étudiée ici, les lésions
pourront concerner ces différents composants. Nous allons donc nous intéresser aux
constituants osseux, à l’articulation elle-même avec ses éléments de contention, mais aussi
aux tissus péri-articulaires qui apportent également une stabilité passive. La connaissance de
ces structures est en effet essentielle tant du point de vue fonctionnel, lésionnel que d’un point
de vue chirurgical.
I. Ostéologie huméro-radio-ulnaire
A. La structure osseuse
Un os long est constitué de plusieurs tissus qui sont le tissu osseux, le périoste, le
cartilage, la moelle osseuse, les vaisseaux et les nerfs. Nous allons décrire ces tissus afin de
mieux cerner le processus réparateur présenté ultérieurement.
1. Le tissu osseux
a) Constituants
La matrice osseuse minéralisée : Il s’agit de substance fondamentale
mucopolysaccharidique formée principalement d’osséine. Elle constitue la trame organique
de l’os et en représente les 30%. Les fibres de collagène se trouvent noyées dans cette
substance fondamentale. Orientées parallèlement entre elles, elles constituent l’os lamellaire
et en deviennent l’armature. Leur orientation est fonction des contraintes mécaniques qui
s’exercent sur le tissu osseux. La partie minérale représente les 70% restants. Elle confère à
l’os sa rigidité et ses fonctions mécaniques, à un rôle homéostatique (Barone R., 1999; Evans
H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003).
Les ostéocytes dérivent des ostéoblastes, cellules conjonctives particulières enfermées
dans le tissu osseux qu’elles ont élaboré. Irrégulièrement fusiformes et de petites dimensions,
ils possèdent en outre de multiples prolongements cytoplasmiques très fins traversant la
substance fondamentale et les unissant entres eux. Ces cellules sont logées individuellement
dans des lacunes nommées ostéoplastes, communiquant entre elles et avec les espaces
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
médullaires (canaux de havers et aréoles du tissu spongieux), et ont un rôle majeur dans
l’homéostasie calcique (Evans H. E., 1993).
b) Structure
Les constituants du tissu osseux n’ont pas partout le même agencement, traduisant
l’étroite adaptation entre chaque partie et son rôle mécanique propre (Barone R., 1999; Evans
H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003).
Le tissu osseux primaire, transitoire et dépourvu de fonction mécanique, est formé de
travées grêles en réseau. Les fibres de collagène n’ayant aucune orientation préférentielle, il
est dépourvu de lamelles. Il résulte de la calcification du tissu ostéoïde élaboré par les
ostéoblastes. Rapidement remplacé par de l’os secondaire, on distingue différentes formes :
Le tissu osseux réticulo-fibreux caractérise le début de l’ossification en milieu
conjonctif. Dans les mailles d’un réseau formé de fibres de collagène au sein de délicates
travées osseuses, l’activité ostéogène se poursuit.
Le tissu osseux périostal, édifié par la couche profonde du périoste (blastème ou
couche ostéogène), est formé de lamelles minces et très larges, toutes parallèles à la surface
osseuse. Pendant la formation des plus superficielles, un remaniement d’ossification
secondaire remplace les plus profondes par de l’os Haversien. Une couche d’os périostal
persiste néanmoins après la fin de la croissance, constituant les lamelles externes de l’os
compact diaphysaire des os longs.
L’os enchondral d’emblée orienté par les travées de cartilage calcifié entre lesquelles
il se forme. Reconnaissable dans les centres d’ossification et les zones de croissance en
longueur des os longs, il y caractérise la zone d’ossification du cartilage épiphysaire.
Le tissu osseux secondaire, caractéristique de l’os adulte, est constitué d’un
assemblage de lamelles osseuses dont la disposition varie selon la localisation considérée.
Majoritaire, il peut être compact ou spongieux. La moelle osseuse est beaucoup plus
importante dans le tissu spongieux que dans le tissu compact et les échanges sanguins
beaucoup plus actifs.
Dans l’os compact, les ostéones sont réguliers, cylindriques et parallèles entre eux.
Possédant la valeur mécanique la plus importante, il tire son nom des systèmes de Havers ou
ostéones. Autour du canal central constitué de moelle osseuse et de fins vaisseaux et nerfs, les
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
lamelles osseuses, traversées de canaux perforants (canaux de Volkmann), sont disposées
concentriquement. Les fibres de collagène y ont une disposition spiroïde de sens inverse aux
lamelles précédentes. Les cellules osseuses sont disposées principalement entre les lamelles,
de manière également concentrique. Dans la partie moyenne des os longs, les ostéones sont
disposés parallèlement au grand axe de l’os, et donc dans le sens même où s’exercent les
forces de pression et de traction.
L’os spongieux, ou trabéculaire, occupe principalement les extrémités des os longs et
présente un aspect aréolaire, poreux. Les lamelles osseuses s’unissent pour former des
trabécules ou travées osseuses orientées en fonction de la fonction mécanique de l’os,
matérialisant la direction des pressions et tractions s’exerçant habituellement sur cet os. Cette
orientation se poursuit d’ailleurs au delà des articulations dans les travées des parties
adjacentes des os voisins, répondant aux mêmes sollicitations mécaniques.
c) Architecture
Le tissu spongieux des os longs comme le radius ou l’ulna se rencontre à la hauteur
des épiphyses et métaphyses. Il est entouré d’une mince couche d’os compact. Dans la partie
moyenne de l’os, on trouve une grande cavité emplie de moelle, la cavité médullaire, dans le
grand axe de l’os et entourée d’un épais cylindre d’os compact réparti en trois couches
(Barone R., 1999; Evans H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003) :
• La couche des lamelles externes constituée d’os périostal tel que décrit précédemment.
• La couche des lamelles internes aux lamelles concentriques irrégulières produites par
la cavité médullaire elle-même.
• La couche intermédiaire, ou couche des ostéones, aux ostéones longitudinaux et
parallèles. Entre eux se trouvent des débris de lamelles vestiges d’ostéones plus anciens
détruits par l’ossification secondaire, formant le système intermédiaire ou système des
lamelles interstitielles.
2. Le périoste
Le périoste est une membrane fibreuse qui recouvre l’os dans son intégralité, sauf au
niveau des cartilages articulaires et des insertions musculaires ou tendineuses (Barone R.,
1999; Evans H. E., 1993).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
La couche fibreuse en surface est constituée de tissu conjonctif dense dont les fibres
sont entrecroisées avec une orientation générale longitudinale dans les os longs.
La couche ostéogène (anciennement blastème sous-périostal d’Ollier) profonde est
appliquée contre l’os et comporte une sorte de moelle superficielle capable de synthèse
osseuse.
De nombreuses fibres perforantes (anciennement fibres de Sharpey), analogues à
celles des attaches tendineuses et ligamenteuses viennent de la couche superficielle pour aller
plonger dans la substance osseuse après un trajet arciforme.
La couche ostéogène est active et discernable pendant la phase de croissance osseuse,
puis devient vestigiale. Elle est transitoirement ostéoclasique en certaines zones afin de
maintenir une conformation de l’os en adéquation avec sa fonction.
3. Le tissu cartilagineux
Le cartilage constitue une maquette à partir de laquelle se développe le tissu osseux en
se substituant progressivement à elle. Certaines zones de ce cartilage sont néanmoins
respectées par l’ossification, soit provisoirement, soit de façon définitive, formant ainsi les
cartilages de conjugaison et le cartilage articulaire. Le cartilage est dépourvu de
vascularisation et est nourri par imbibition. Le tissu cartilagineux comporte une substance
fondamentale abondante et souple constituée par un gel de protéoglycanes, des fibres de
collagène et des chondrocytes enfermés au sein de chondroplastes ou lacunes cartilagineuses.
En dehors des surfaces articulaires, les cartilages sont limités à leur face libre par une très fine
membrane conjonctive, le périchondre (Barone R., 1999; Evans H. E., 1993; Genevois J.-P.,
2003).
Les cartilages articulaires recouvrent les éminences articulaires et les cavités
articulaires. On trouve en outre des formations similaires dans certains sillons de glissement
tendineux. Très adhérents à l’os, leur surface superficielle est lisse et brillante et dépourvue de
périchondre. Leur épaisseur est d’autant plus grande que les pression exercées sont fortes : ils
sont en général plus épais au centre des cavités articulaires et à leur périphérie.
Les cartilages de conjugaison sont des zones minces à surface très irrégulière qui
persistent entre les centres d’ossification et permettent la croissance osseuse. Ils disparaissent
par ossification lorsque l’os a fini sa croissance.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. La moelle osseuse
C’est un tissu conjonctif délicat, très riche en vaisseaux, constitué de cellules fixes et
de cellules mobiles au sein d’un réticulum. Elle baigne dans le tissu osseux au remaniement
duquel elle participe activement, et occupe sous diverses formes la cavité médullaire centrale,
les canaux des ostéones, les aréoles du tissu spongieux et la couche profonde du périoste
(Barone R., 1999; Evans H. E., 1993).
La moelle osseuse rouge se rencontre dans les os en voie de développement, les corps
vertébraux, les os de la base du crâne, le sternum, les côtes. Elle persiste en outre longtemps
dans le tissu spongieux des os longs. C’est un tissu conjonctif réticulé à la fonction sanguine
importante et qui fabrique les globules rouges. Selon la localisation et la période, elle est
principalement hématogène ou ostéogène.
La moelle osseuse jaune se trouve chez l’adulte dans la cavité des médullaire des os
longs et le tissu spongieux de nombreux os. Elle a perdu sa capacité à fabriquer les globules
rouges et est riche en cellules graisseuses.
La moelle osseuse grise en est une variante dépourvue de graisse : elle est molle,
gélatineuse, presque liquide et n’apparaît que chez les sujets très âgés ou très maigres.
5. Vaisseaux et nerfs
Une artère principale, dite artère nourricière pénètre par le foramen nourricier. Elle
parcourt le canal nourricier selon un trajet oblique pour atteindre la cavité médullaire et se
divise en deux ou plusieurs branches divergentes qui se ramifient finement, se distribuant à la
moelle et au tissu spongieux, les plus fins rameaux allant jusqu’aux canaux des ostéones de la
substance compacte. Elles s’anastomosent aux subdivisions des autres artères de l’os qui se
trouve ainsi baigné d’un réseau vasculaire continu.
Des artères plus petites, épiphysaires et en général multiples pénètrent en divers points
des extrémités de l’os, se ramifient dans la substance spongieuse, entrant dans la constitution
dudit réseau.
Des artères périostales, très petites et nombreuses abordent divers points du périoste
sous lequel elles forment un réseau. Leurs divisions entrent dans l’os par de minuscules trous
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
de 3ème ordre pour rejoindre le réseau profond d’une extrême richesse qui envoie ses
capillaires jusqu’aux canaux des ostéones.
Les veines ont généralement un trajet différent des artères, baignant l’os d’un réseau
intérieur plus riche encore que celui des artères, réseau drainé dans les os longs par une ou
deux petites veines satellites de l’artère nourricière et surtout par des veines plus grosses et
multiples qui sortent près des extrémités où elles drainent principalement le tissu spongieux.
Il n’existe pas de vaisseaux lymphatiques vrais, mais des gaines périvasculaires
peuvent en tenir lieu. Le périoste en revanche possède de véritables capillaires lymphatiques.
Les nerfs suivent en général les artères. S’ils sont peu nombreux dans le tissu compact,
ils sont plus abondant dans le tissu spongieux, et particulièrement riches en région sous-
périostale qui possède une sensibilité beaucoup plus grande que le reste de l’os (Barone R.,
1999; Evans H. E., 1993).
6. L’ossification
L’ossification est caractérisée par la transformation d’un tissu conjonctif en tissu
osseux, phénomène normal ou pathologique (réaction inflammatoire ossifiante) qui se
poursuit pendant presque toute la vie. Elle réalise un remaniement constant de l’os qui assure
ses échanges avec le sang et son perpétuel remodelage en fonction des nécessités mécaniques.
Elle met en jeu simultanément deux processus :
Le processus édificateur, ou ostéogenèse, transforme le tissu ostéogène en tissu
osseux. Les ostéoblastes se disposent en rangées qui président à l’édification des lamelles
osseuses.
Le processus destructeur se traduit par la destruction des lamelles osseuses,
l’agrandissement des cavités de l’os et la création de microcavités à travers les systèmes déjà
mis en place, comblées à nouveau par l’ostéogenèse. L’ostéoclasie a pour agent des cellules
dérivées des phagocytes du sang que sont les ostéoclastes. Ceux-ci s’appliquent contre les
lamelles osseuses et les attaquent et les creusent par leurs secrétions diastasiques de cavités
irrégulières, les lacunes d’érosion, qui finissent par confluer. L’ostéolyse est une véritable
dissolution des lamelles osseuses par voie humorale sous le contrôle des ostéocytes eux-
mêmes. Phénomène plus discret, il est de grande importance car il est général (Barone R.,
1999; Genevois J.-P., 2003).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
B. Ostéologie de l’humérus distal
1. Etude chez le chien
Os unique du bras, l’humérus est un os long conformé en S et sensiblement hélicoïdal.
Il s’articule proximalement avec la scapula et distalement avec le radius et l’ulna.
L’articulation du coude peut être divisée en articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire
auxquelles s’ajoute une articulation radio-ulnaire (cf. infra).
L’extrémité distale, qui seule nous intéresse ici, est composée du condyle huméral et
porte la trochlée et le capitulum surmontés d’une fosse coronoïdienne et d’une fosse radiale.
Ceux-ci sont peu distincts chez le chien. La fosse olécranienne, caudale, communique
largement avec la fosse coronoïde par un trou supra-trochléaire. Elle est encadrée de
l’épicondyle latéral dont la crête est peu marquée et de l’épicondyle médial qui comporte un
relief saillant (cf. figure 1).
2. Particularités chez le chat
La conformation de l’humérus du chat est sensiblement identique à l’exception du trou
supra-trochléaire qui est absent. Un trou supra-condylaire est par contre présent. La lèvre
latérale de la fosse olécranienne est tranchante et plus élevée que la lèvre médiale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 1 : Humérus gauche de chien, faces latérale et crâniale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Tubercule majeur ; 2 Tête ; 3 Col ; 4 Ligne tricipitale ; 5 Creux radial ; 6 Corps ;7 crête épicondylaire latérale ; 8 Fosse radiale ; 9 Foramen supratrochléaire ; 10 Condyle ; 11 Trochlée ; 12 Capitulum ; 13 Epicondyle latéral.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
C. Ostéologie du radius
1. Etude chez le chien
Os dorsal de l’avant bras, le radius est un os long, comprimé dans le sens dorso-
palmaire et légèrement arqué. C’est l’os du membre antérieur qui supporte le plus de poids.
Plus court que l’ulna qui a un rôle primaire d’attache musculaire, il lui est parallèle. Il
s’articule proximalement avec l’humérus pour former l’articulation du coude, et distalement
avec les os carpiens pour former l’articulation majeure du carpe. Il s’articule également avec
l’ulna en partie proximale par sa face caudale et en partie distale par sa région latérale (cf.
figure 2 et 3) (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002; Evans H. E., 1993).
Le corps du radius est long, élargi à son extrémité distale, nettement aplati dans le
sens dorso-palmaire (sa profondeur mesure deux à trois fois sa largeur), surtout à l’extrémité
proximale, de sorte qu’on lui définit deux surfaces et deux bords. La tubérosité du radius est
peu saillante ; il existe par contre un relief latéral d’insertion très marqué pour l’attache du
faisceau crânial du ligament collatéral du coude. Il est un peu incurvé, concave du coté
palmaire et aussi latéralement.
Sa face dorsale est régulièrement convexe transversalement et longitudinalement. A la
jonction tiers proximal-tiers moyen se trouve une ligne oblique d’insertion du muscle rond
pronateur, le muscle supinateur prenant attache plus proximalement. Sa moitié distale porte
les empreintes des tendons extenseurs, sous forme de sillons larges et très longs.
La face palmaire, légèrement concave dans sa longueur, est un peu rugueuse mais
dépourvue de surface d’union pour l’ulna, les deux os étant indépendants. Elle présente une
longue crête interosseuse très distincte, peu éloignée du bord latéral, support de la membrane
interosseuse.
Le bord médial est mince, presque tranchant dans sa moitié proximale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 2 : Membre antérieur gauche de chien, radius face caudale et ulna face crâniale (A). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Surface articulaire ; 2 Circonférence articulaire ; 3 Tête ; 4 Col ; 5 Tubérosité radiale ; 6 Foramen nourricier ;7 bord médial ; 8 Corps ; 9 Bord latéral ; 10 Radius ; 11 Incisure ulnaire ; 12 Surface articulaire carpienne ; 13 Processus styloïde ; 14 Olécrâne ; 15 Incisure trochléaire ; 16 Processus coronoïde ; 17 Incisure radiale ; 18 Tubérosité ulnaire ; 19 Bord interosseux ; 20 Ulna ; 21 Circonférence articulaire ; 22 Processus styloïde.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
La tête radiale a des contours irrégulièrement ovales et s’étend transversalement à
l’extrémité proximale de l’os. Sa surface articulaire concave qui s’articule avec le capitulum
huméral supporte quasiment tout le poids transmis du bras à l’avant-bras. L’extrémité
proximale, pourvue d’un col bien distinct, répond à l’humérus par une surface articulaire à
peine plus étendue transversalement. Cette surface présente une petite excavation glénoïdale
de chaque coté d’un relief qui participe à la constitution de l’incisure trochléaire et aboutit à
un processus coronoïde saillant. L’articulation avec l’ulna se fait par cette facette convexe,
allongée et étroite, placée sous le revers caudal de la surface précédente : la circonférence
articulaire, douce bande osseuse caudale plus grande que la gorge radiale de l’ulna avec
laquelle elle s’articule si bien que seul un degré de rotation limité de l’avant-bras est possible.
2. Particularités chez le chat
Le radius est cylindroïde dans sa partie proximale, dont le col est tout à fait distinct. Sa
surface articulaire pour l’humérus est formée d’une simple cupule circulaire, relevée du coté
médial pour participer avec l’ulna à la formation d’un processus coronoïde mixte. Le
processus styloïde est particulièrement saillant (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 3 : Radius et ulna gauche de chien articulés, vues crâniale (B) et caudale (C). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Surface articulaire ; 7 bord médial ; 9 Bord latéral ; 11 Incisure ulnaire ; 13 Processus styloïde ; 14 Olécrâne ; 15 Incisure trochléaire ; 16 Processus coronoïde ; 18 Tubérosité ulnaire ; 19 Bord interosseux ; 20 Ulna ; 22 Processus styloïde ; 23 Processus anconé ; 24 Face palmaire ; 25 Face dorsale ; 26 Espace interosseux ; 27 Coulisse du muscle extenseur commun des doigts ; 28 Coulisse du muscle extenseur radial du carpe ; 29 Coulisse du muscle abducteur long du pouce.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
D. Ostéologie de l’ulna
1. Étude chez le chien
L’ulna est l’os palmaire de l’avant-bras, situé caudalement et latéralement au radius, et
dont l’extrémité se prolonge de façon caractéristique à la face caudale du coude pour y donner
attache aux muscles extenseurs de l’avant-bras. Il s’articule proximalement avec l’humérus
par l’incisure trochléaire et avec la circonférence articulaire du radius par l’incisure radiale, et
distalement avec le carpe. L’ulna est incurvée comme le radius (cf. figures 2 et 3) (Barone R.,
1999; Dyce K. M., et al., 2002; Evans H. E., 1993).
Le corps est aplati latéralement en région proximale, sa partie moyenne est nettement
trifaciée dans ses deux tiers proximaux et tend à devenir cylindroïde tout en se rétrécissant
vers l’extrémité distale.
Sa face dorsale est rugueuse mais non articulaire, le ligament interosseux s’attachant
sur une crête voisine du bord latéral. Le bord interosseux porte une encoche marquant le
passage physiologique des vaisseaux interosseux palmaires (cf. infra). Le foramen nourricier
le plus important est situé proximalement au ligament interosseux, près de la crête
interosseuse ; les autres se situent dans le tiers moyen le long des faisceaux vasculaires. Le
muscle carré pronateur s’insère sur la surface crâniale de l’ulna médialement et près de la
crête interosseuse. Les muscles long abducteur du pouce et long extenseur du pouce et de
l’index arrivent de la surface crâniale de l’ulna, de la crête interosseuse au bord latéral.
La face palmaire est concave, s’affinant vers l’extrémité distale. Le chef ulnaire du
muscle fléchisseur profond des doigts s’attache sur cette face latéralement au radius. Les
muscles biceps brachial et brachial s’insèrent principalement sur la tubérosité ulnaire située
sous l’incisure trochléaire en face dorsale.
L’extrémité proximale, large et forte, reste plus saillante que chez l’homme ;
L’olécrâne a une forme quadrilatère, avec une tubérosité large, creusée d’une forte rainure sur
sa longueur ; sa face médiale est très excavée et son processus anconé fort saillant. L’olécrâne
sert comme bras de levier pour les puissants muscles extenseurs du coude. Les muscles triceps
brachial, anconé et tenseur du fascia antébrachial s’attachent à sa face caudale, tandis que les
chefs ulnaires des muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond des doigts
27
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
s’attachent médialement. L’incisure trochléaire s’articule avec la trochlée humérale de sorte
que le processus anconé situé à son extrémité proximale se trouve dans la fosse olécrânienne
de l’humérus lors de l’extension du coude. L’incisure trochléaire, dont la majeure partie lui
appartient, forme en particulier une longue excroissance qui s’applique au coté médial du
radius et tend à venir participer à la constitution du processus coronoïde. La projection
coronoïde médiale est plus développée que la latérale, les deux étant orientées proximalement,
et s’articulant respectivement avec le radius et l’humérus. La surface articulaire du coude se
trouve ainsi augmentée sans participer réellement au support de poids.
Distalement, le processus styloïde de l’ulna se projette plus loin que celui du radius.
2. Particularités chez le chat
L’ulna du chat est à peu près rectiligne ; sa partie moyenne est plus nettement trifaciée
que chez le chien et ses bords sont distincts jusqu’à l’extrémité distale. La face latérale est
particulièrement large et excavée et le bord interosseux saillant. L’olécrâne est conformé
comme celui du chien mais plus étroit en proportion et son processus anconé est moins
saillant ; il est par ailleurs légèrement incurvé vers l’avant. L’incisure trochléaire est fort
étendue ; elle appartient presque entièrement à l’ulna, qui participe à la formation du
processus coronoïde (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002).
Chez le chien les deux os de l’avant-bras sont mobiles l’un sur l’autre et complètement
distincts, n’entrant en contact qu’à leurs extrémités, et ménagent dans le reste de leur étendue
un long espace interosseux obturé par une membrane fibreuse. Légèrement croisés l’un sur
l’autre, l’ulna se place médialement en partie proximale mais latéralement en partie distale.
Chez le chat, ces os sont bien plus entrecroisés et plus mobiles, avec un espace
interosseux plus large.
28
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
II. Arthrologie huméro-radio-ulnaire proximale
A. Articulation du coude
L’articulation du coude, ou articulation huméro-antébrachiale est une jointure
synoviale en forme de charnière imparfaite chez les carnivores qui unit l’extrémité proximale
des os de l’avant-bras à la surface articulaire distale de l’humérus. Elle peut être divisée en
articulation huméro-ulnaire et articulation huméro-radiale, cette dernière étant la plus étendue
et transmettant en majorité le poids supporté par le membre. L’articulation huméro-ulnaire
stabilise et réduit les mouvements à un plan sagittal, tandis que l’articulation radio-ulnaire
proximale autorise la rotation de l’avant-bras (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).
1. Surfaces articulaires
La surface humérale est convexe dans le sens crânio-caudal et plus étendue du coté
crânial, à savoir dans le sens de la flexion du coude. Elle est constituée médialement par une
trochlée large à la lèvre médiale plus large et saillante que son opposée ; latéralement, le
capitulum cylindroïde et peu marqué est situé légèrement en retrait de la lèvre trochléaire
adjacente. La trochlée humérale est en outre dotée de dépressions non directement articulaires
que sont la fosse coronoïdienne (quasi absente chez le chien puisque seule la tête radiale entre
dans cette dépression lors de la flexion et pas le processus coronoïde de l’ulna) avec
latéralement la fosse radiale, et caudalement la fosse olécrânienne, plus profonde et large (cf.
figure 1).
La surface antébrachiale répond exactement à cette dernière de sorte qu’il n’existe
aucune formation complémentaire. Elle est ainsi régulièrement et fortement concave crânio-
caudalement et remonte du côté caudal. A la gorge de la trochlée humérale correspond un
relief s’étendant de la saillie du processus anconé de l’olécrâne au processus coronoïde.
L’incisure trochléaire ainsi délimitée est interrompue par une fossette synoviale. Ce relief est
par ailleurs encadré de deux gorges parallèles et peu profondes répondant aux lèvres de la
trochlée humérale, la médiale étant la plus large. Il est à noter que chez le chat une fovéa
radiale répond au capitulum ; chez le chien, une gorge latérale est séparée par un léger relief
de la gorge intermédiaire qui s’oppose à la lèvre latérale de la trochlée humérale. La surface
articulaire antébrachiale est constituée par le radius et l’ulna : chez le chat le radius répond au
capitulum huméral par une cupule circulaire qui permet la rotation lors de la pro-supination, le
reste répond à toute la trochlée humérale et est porté par l’ulna. La fovéa radiale légèrement
29
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
relevée chez le chat participe néanmoins légèrement à l’incisure trochléaire. Chez le chien, les
mouvements de pro-supination sont beaucoup plus réduits. Le bord médial de la surface
articulaire radiale qui répond au capitulum se relève et participe à la constitution de l’incisure
trochléaire qui reste majoritairement ulnaire, le processus coronoïde étant entièrement ulnaire
(cf. figure 3).
2. Moyens d’union
a) Capsule articulaire
La capsule articulaire constitue un manchon irrégulier qui s’unit aux ligaments
collatéraux. Tendue sur les cotés, elle est plus lâche crânialement et caudalement. Elle
s’attache sur l’humérus au bord proximal de la fosse coronoïdienne et de la fosse radiale, puis
sous la base des épicondyles latéral et médial prés de la surface articulaire et au pourtour de la
fosse olécrânienne qu’elle recouvre donc de manière très lâche. Elle s’insère ensuite au
pourtour des surfaces articulaires antébrachiales et descend entre le radius et l’ulna pour
participer à leur articulation proximale et former le récessus distal. Elle est très amincie
caudalement mais sur sa face crâniale elle s’épaissit beaucoup d’un ligament collatéral à
l’autre. Cette partie couvre la fosse coronoïdienne et la fosse radiale, et s’arrête distalement au
ligament annulaire du radius ; elle présente en outre un renforcement oblique disto-
latéralement encore appelé ligament ou renforcement oblique du coude (cf. figures 4 et 6). La
face caudale amincie est distendue en récessus par la synovie en regard de la fosse
olécrânienne et sous les épicondyles.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 4 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue crâniale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament oblique ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Muscle brachial ; 4 Ligament collatéral latéral ; 5 Ligament annulaire.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Ligament collatéral latéral
Fort et aplati, il est généralement perceptible à la palpation. Prenant origine sur
l’humérus latéralement au capitulum vers la base de l’épicondyle, il se divise en deux
faisceaux. Le faisceau crânial se porte sur l’extrémité proximale du radius, des fibres se
détachant pour rejoindre la capsule articulaire, et s’unit au ligament annulaire du radius en
s’épaississant et s’élargissant chez le chien alors que chez le chat seules quelques fibres lui
sont déléguées, tout en se poursuivant jusqu’au col du radius. A sa face profonde, un étroit
bourrelet tend à s’insinuer dans l’interligne huméro-antébrachial en une sorte de ménisque
rudimentaire. Le faisceau caudal, lui, se porte directement vers l’ulna (cf. figures 4 et 5).
Figure 5 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue latérale :, capsule articulaire (A) et structure ligamentaires (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament annulaire ; 2 Ligament collatéral latéral ; 3 Membrane interosseuse ; 4 Ligament interosseux.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
c) Ligament collatéral médial
Un peu plus faible mais plus long que le précédent, il est disposé de façon analogue. Il
prend origine à la base de l’épicondyle médial avec un rapport de contiguïté avec le muscle
rond pronateur, puis ses fibres divergent. Le faisceau crânial, le plus faible, se dirige vers le
radius en croisant le ligament annulaire pour se porter sur la tubérosité du radius chez le
chien, alors qu’il se porte sur le processus coronoïde de l’ulna et s’unit à l’attache du ligament
annulaire chez le chat. Le faisceau caudal plus long se porte dans l’espace interosseux pour se
terminer sur la face dorso-médiale de l’ulna non sans avoir délégué quelques fibres au radius
(cf. figure 6).
Figure 6 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue médiale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament collatéral médial ; 2 Faisceaux caudal et crânial; 3 Ulna ; 4 Humérus ; 5 Muscle brachial ; 6 Muscle biceps ; 7 Ligament oblique ; 8 Tendons des muscles biceps brachial et brachial : 9 Radius ; 10 Ligament annulaire.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
d) Moyens complémentaires d’union
De nombreux muscles contribuent à maintenir les pièces osseuses ensemble, certains
s’insérant au voisinage de l’articulation. Face crâniale, la capsule est doublée médialement par
les tendons des muscles biceps et brachial. La partie latérale est couverte par les extrémités
proximales des muscles extenseurs du carpe et des doigts. Face caudale, les muscles anconé et
triceps brachial s’attachent solidement sur l’olécrâne, alors que les muscles fléchisseurs du
carpe et des doigts consolident l’articulation par le biais de leurs attaches sur l’épicondyle
médial, le muscle ulnaire latéral ayant une action symétrique par son origine sur l’épicondyle
latéral (cf. figures 4 à 6).
3. Synoviale
La synoviale du coude est vaste bien qu’unique. Limitée strictement par les ligaments
collatéraux, elle forme des expansions crâniale et caudale. Crânialement, le récessus dorsal
emplit les fosses coronoïde et radiale, des bourrelets existent sous la terminaison des muscles
brachial et biceps. Caudalement, on observe le vaste récessus olécrânien sous la terminaison
des muscles extenseurs de l’avant-bras (muscles extenseur radial du carpe et extenseur
commun des doigts) et un récessus médial peu développé et couvert par les origines des
muscles fléchisseurs du carpe et des doigts (fléchisseur radial du carpe et chef huméral du
fléchisseur profond des doigts). Chez le chien, les récessus olécrânien et dorsal entrent même
en contact au niveau du foramen supratrochléaire -absent chez le chat- sans fusionner
toutefois, et un renforcement dorsal de la capsule est présent dorso-médialement alors qu’il
est peu distinct chez le chat (cf. figures 4 à 7). La synoviale du coude se prolonge en outre
entre le radius -qu’elle entoure complètement- l’ulna et le ligament annulaire, pour former le
récessus distal (cf. infra).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 7 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue caudale dégagée (A) et avec capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament olécrânien.
4. Mouvements
L’articulation du coude est une charnière imparfaite chez les carnivores comme chez
l’homme, la spécialisation dans les mouvements de flexion et d’extension n’étant pas
exclusive et autorisant de relatifs mouvements de latéralité. Dans la flexion, l’avant-bras se
comporte comme une pièce unique en glissant sur la convexité des surfaces articulaires
humérales ; mais se faisant il se dévie légèrement et progressivement du plan sagittal de
l’humérus vers le coté latéral. Lors de l’extension les mouvements sont inverses et limités en
butée par l’olécrâne et la tension des ligaments collatéraux.
Les mouvements latéraux sont minimes du fait des forts ligaments collatéraux et de la
protrusion du processus anconé dans la fosse olécranienne de l’humérus. Les articulations
radio-ulnaire et carpiennes permettent suffisamment de rotation pour autoriser un certain
degré de supination.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
B. Articulation radio-ulnaire proximale
L’articulation radio-ulnaire proximale communique librement avec la majeure partie
de l’articulation du coude et est à ce titre considérée comme partie intégrante de celle-ci. Chez
nos carnivores domestiques, si l’articulation huméro-ulnaire stabilise et réduit les
mouvements à un plan sagittal, le radius et l’ulna sont mobiles l’un sur l’autre par le biais de
l’articulation radio-ulnaire proximale : l’ulna constitue un rayon fixe autour duquel peut
pivoter le radius, autorisant ainsi des mouvements de pronation et de supination. Si la
pronation porte la face palmaire de la main en direction caudale avec le doigt I (pouce)
médial, la supination l’oriente crânialement avec le doigt I latéral. Ces mouvements, maxima
chez l’homme (180° environ d’amplitude), sont importants chez le chat (90° environ) mais
plus réduits chez le chien (45°). L’articulation radio-ulnaire proximale est ainsi de type
pivotant (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).
1. Surfaces articulaires
Chez le chat les surfaces sont cylindroïdes et le radius oppose à l’incisure radiale de
l’ulna un véritable pourtour articulaire. Chez le chien, l’incisure radiale est bien moins
étendue et profonde et la facette radiale lui faisant face est ovalaire et limitée au revers caudal
de la tête (cf. figures 2 et 3).
2. Moyens d’union
Le ligament annulaire est une fine bande qui entoure la tête radiale et se fixe aux
extrémités sur les bords de l’incisure radiale de l’ulna, complétant ainsi cette échancrure et
constituant avec elle un anneau elliptique chez le chien et circulaire chez le chat. La tête du
radius se trouve munie de cartilage sur son pourtour afin de tourner dans cet anneau et
permettre son glissement tant sur l’incisure radiale de l’ulna que sur le ligament annulaire. Du
coté médial, il s’attache isolément sur l’ulna, tandis que du coté latéral il passe en profondeur
du ligament collatéral auquel il adhère en s’épaississant. Son bord proximal donne attache à la
partie crâniale de la capsule articulaire du coude et aux faisceaux crâniaux des ligaments
collatéraux, son bord distal étant libre et épaissi (cf. figures 4, 5 et 6).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Synoviale
Il n’en existe pas de propre à cette articulation, mais comme précédemment décrit, la
synoviale du coude descend autour de la tête radiale, entre celle-ci et le ligament annulaire,
ainsi qu’entre elle et l’incisure radiale. Ce récessus distal déborde légèrement du ligament
annulaire (cf. figures 4, 5 et 6).
C. Membrane interosseuse
La membrane interosseuse de l’avant-bras est une lame fibreuse qui ferme l’espace
séparant les os de l’avant-bras, en s’attachant de la crête interosseuse du radius à celle de
l’ulna. Mince et résistante chez les carnivores, elle s’étend sur toute la longueur de l’avant-
bras entre les articulations proximale et distale. Elle est en outre percée d’orifices vasculaires
dont le majeur se situe dans le quart proximal et donne passage aux vaisseaux interosseux
dorsaux de l’avant-bras (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).
Un renforcement épais mais court s’isole de cette membrane et constitue un ligament
interosseux, large et fort chez le chien (environ 2 cm de long pour 0.5 cm de large et 2mm
d’épaisseur) mais moins distinct chez le chat, situé sur le bord latéral des deux os
proximalement à la mi-longueur et attaché à de fortes rugosités. Uni en région proximale à la
membrane interosseuse, il s’en sépare pour se terminer en un bord libre épais (cf. figure 5).
Il convient donc de retenir l’importance de la position physiologique des surfaces
articulaires radiale et ulnaire, ainsi que le rôle des différents ligaments, notamment le ligament
annulaire dans le cadre des fracture-luxations qui nous intéressent.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
III. Myologie du coude et de l’avant-bras proximal
Les deux os de l’avant-bras reçoivent la terminaison de tous les muscles du bras et
donnent attache à quelques-uns des muscles antébrachiaux. Afin d’aborder au mieux la
pathologie qui nous occupe et la cerner, nous allons nous intéresser successivement à ces
différents groupes musculaires en détaillant principalement leur situation en regard de
l’articulation du coude et de l’avant-bras proximal. Comme nous l’avons évoqué
précédemment, ces derniers vont avoir un rôle stabilisateur essentiel pour l’articulation du
coude, complémentaire des moyens d’union ligamentaires décrits.
A. Muscles du bras
1. Fléchisseurs
Les muscles fléchisseurs correspondent aux muscles brachiaux crâniaux. Lors de leur
fonction, ils tendent à porter l’avant-bras en dehors (cf. figures 8 à 11, 13 et 23) (Barone R.,
2000; Evans H. E., 1993).
Le muscle biceps brachial est un muscle fusiforme fort longeant la face crâniale de
l’humérus sur toute sa hauteur. Son tendon distal est relativement court mais épais et au
niveau où il se sépare du corps charnu se dégage une forte lanière fibreuse qui s’étale sur la
partie antébrachiale proximale et s’unit au fascia antébrachial latéralement, à la surface du
muscle extenseur radial du carpe. Chez le chien, il se termine directement sur la tubérosité du
radius alors que chez le chat il y glisse et s’insère à son revers médial ; il délègue en outre un
faisceau qui contourne le bord médial du radius et se porte sur la base de l’olécrâne. Il
participe à la flexion du coude et à l’extension et la stabilisation de l’épaule pendant la station
debout. Son innervation dépend du nerf musculo-cutané.
Le muscle brachial est un muscle long et aplati qui contourne l’humérus en face
latérale. Il se dirige d’une insertion caudo-latérale à la face crâniale distalement, devant la
face crâniale de l’articulation du coude et latéralement au muscle biceps brachial. L’extrémité
distale s’insinue entre le biceps et l’humérus puis le coude et est pourvue d’un tendon terminal
plat et court. Celui-ci passe entre les deux branches du tendon du biceps, en grande partie
couvert par les faisceaux charnus et s’attachant du coté médial de la base de l’olécrâne (chez
le chat, cette attache reçoit en plus celles des muscles brachiocéphaliques et pectoral
38
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
descendant). Majoritairement recouvert par le muscle triceps, il est couvert médialement par
un fascia adhérent qui s’étend distalement au muscle extenseur radial du carpe. Le muscle
brachial est fléchisseur du coude et est actif durant la phase de lever du membre. Tout comme
le muscle précédent, il est innervé par le nerf musculo-cutané.
Figure 8 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues latérale (A) et médiale (B) du membre gauche. D’après Dyce (Dyce K. M., et al., 2002). 1 Muscle extenseur radial du carpe ; 2 Muscle extenseur commun des doigts ; 3 Muscle extenseur latéral des doigts ; 4 Muscle ulnaire latéral ; 5 Muscle fléchisseur ulnaire du carpe ;6 Muscle extenseur oblique du carpe ; 7 Rétinacle des extenseurs ;8 Coussinet carpien ; 9 Muscle biceps brachial ; 10 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 11 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 12 Muscle rond pronateur ; 13 Radius ; 14 Muscle fléchisseur profond des doigts ; 15 Rétinacle des fléchisseurs.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Extenseurs
Les muscles extenseurs de l’avant-bras sont au nombre de trois, dont l’un prédomine,
et se situent sur la face caudale du bras au sein d’un espace triangulaire délimité par la
scapula, l’humérus et l’olécrâne en utilisant ce dernier comme bras de levier (cf. figures 15 et
19) (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).
Le muscle triceps brachial comporte quatre chefs (chefs long, latéral, médial et
accessoire) aux origines distinctes mais dont tous les éléments se terminent en commun sur la
tubérosité de l’olécrâne (chef long à la partie caudale par un fort tendon, les chefs latéral et
accessoire sur ce même tendon, plus les faces de l’olécrâne pour le chef médial) après avoir
glissé sur la partie crâniale de celui-ci grâce à une importante bourse subtendineuse. On
trouve également à ce niveau un dépôt graisseux abondant. Le chef long est supplémenté sous
le chef latéral par un lambeau de fascia fort distalement et qui s’insinue entre les chefs long et
latéral en direction proximale. Ces derniers sont particulièrement actifs durant la locomotion
tandis que le chef accessoire semble avoir un rôle plus postural. Devant son innervation au
nerf radial, c’est le muscle extenseur le plus important du bras.
Le muscle anconé se termine au dessus du processus anconé, sur le bord crânial et la
partie adjacente des faces de cette éminence située au revers latéral du sommet de l’olécrâne.
C’est un muscle court entièrement charnu situé à la face profonde du muscle triceps. Chez le
chat, on peut distinguer deux faisceaux : les muscles anconé latéral et anconé médial, ce
dernier s’étendant de l’épicondyle médial à l’olécrâne par-dessus le nerf ulnaire. Du fait de la
nature des fibres qui le composent, il semble jouer un rôle important dans la résistance à la
flexion lors de la station debout et la proprioception du coude. C’est ainsi un muscle extenseur
du coude, innervé par le nerf radial.
Le muscle tenseur du fascia antébrachial est un mince muscle étendu à la face
médiale du triceps. L’aponévrose terminale s’étale sur la partie proximale de la région
antébrachiale palmaire : à la face médiale du tendon du triceps, au revers médial du bord
caudal de l’ olécrâne et sur le feuillet superficiel du fascia antébrachial. Issu de l’anse axillaire
face latérale du muscle latissimus, il se termine en commun avec le muscle triceps brachial
par un tendon sur l’olécrâne, et indépendamment sur le fascia antébrachial. Innervé par le nerf
radial, il assure la tension du fascia et seconde le muscle triceps.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 9 : Insertions musculaires sur le radius et l’ulna gauche chez le chien, vues médiale (A) et latérale (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle triceps brachial ; 2 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 3 Muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 4 Muscles biceps brachial et brachial ; 5 Muscle supinateur ; 6 Muscle carré pronateur ; 7 Muscle rond pronateur ; 8 Muscle fléchisseur profond des doigts ; 9 Muscle brachioradial : 10 Muscle anconé ; 11 Muscle abducteur long du doigt I ; 12 Muscles extenseurs long du doigt I et propre du doigt II.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
B. Muscles antébrachiaux dorsaux
Les muscles antébrachiaux dorsaux ont, du fait de leur disposition, de leurs insertions
et de la conformation des rayons osseux, une fonction d’extenseurs de l’avant-bras et/ou du
carpe. Lorsqu’on les observe crânialement du côté médial au côté latéral, ils apparaissent dans
l’ordre suivant : muscle extenseur radial du carpe, muscle extenseur commun des doigts,
muscle extenseur du pouce et de l’index (plus profond), muscle extenseur latéral des doigts,
muscle ulnaire latéral et en partie distale le muscle extenseur oblique du carpe (cf. figures 8 à
11 et 13) (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).
Le muscle brachio-radial aussi appelé muscle long supinateur, est souvent réduit ou
manque occasionnellement chez le chien mais est constant chez le chat. C’est un muscle long
situé près de l’angle fléchisseur de l’articulation du coude, en position crâniale entre les
fascias antébrachiaux superficiel et profond et intimement collé au fascia latta. S’insérant sur
la terminaison proximale de la crête épicondylienne de l’humérus au voisinage immédiat du
muscle extenseur radial du carpe, il se dirige d’abord crânialement sous ce dernier puis tourne
médialement et s’étend distalement entre le muscle extenseur radial du carpe et le radius. Il se
termine sur le périoste du processus styloïde radial médialement entre le tiers et le quart distal
de cet os en une fine aponévrose. Innervé par le nerf radial, il réalise une rotation
dorsolatérale du radius et possède à ce titre un rôle auxiliaire dans la supination et la flexion
du coude.
Le muscle supinateur se situe latéralement à la face crâniale du coude directement sur
la surface articulaire et le radius, complètement couvert par un fascia délicat et recouvert par
le muscle extenseur radial du carpe et les extenseurs des doigts. Il s’insère par le biais d’un
tendon fort et court sur le ligament collatéral ulnaire du coude et l’épicondyle latéral, un os
sésamoïde étant souvent présent dans ce dernier. Il s’étend ensuite obliquement en direction
disto-médiale et recouvre le quart proximal du radius, se termine à la partie proximale de la
face dorsale et du bord médial du radius. Le muscle passe à ce niveau sous le muscle rond
pronateur. Innervé par le nerf radial, il permet la supination, la face carpienne palmaire
tournant face médiale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 10 : Muscles antébrachiaux profonds chez le chien, vue cranio-latérale du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993).
1 Muscle biceps ; 2 Muscle rond pronateur ; 3 Radius face dorsale ; 4 Muscle abducteur long du doigt I ; 5 Muscle extenseur radial du carpe ;6 Muscle brachial ;7 Olécrâne ;8 Ligament collatéral latéral ; 9 Muscle supinateur ; 10 Muscles extenseur long du doigt I et propre du doigt II.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le muscle extenseur radial du carpe est un muscle long et fort situé à la face crâniale
du radius, médialement au muscle extenseur commun des doigts. C’est le premier muscle
palpable dorso-médialement après la surface libre du radius. Il s’insère sur la crête
épicondylienne de l’humérus, uni sur une courte distance avec le muscle extenseur commun
des doigts par un septum intermusculaire. Sa partie proximale repose sur la capsule articulaire
qui forme une poche à ce niveau .Le muscle s’amincit distalement et se divise au tiers distal
du radius en deux tendons plats destinés aux métacarpiens II et III. Des lambeaux fasciés issus
des muscles brachial et biceps brachial s’étendent sur la surface médiale proximale de
l’extenseur radial du carpe. Innervé par le rameau profond du nerf radial, il permet une flexion
du coude et l’extension de l’articulation carpienne.
Le muscle extenseur commun des doigts et le muscle extenseur latéral des doigts
sont situés côte à côte, les muscles extenseurs radial et ulnaire du carpe leur étant adjacents,
respectivement crânialement et caudo-latéralement.
Le muscle extenseur commun des doigts s’attache sur l’épicondyle latéral près de
l’attache du ligament collatéral latéral du coude et pour une faible part sur le fascia
antébrachial. Il est apparié proximalement au muscle extenseur radial du carpe par une
aponévrose profonde commune qui se sépare ensuite, une excroissance de la capsule
articulaire existant sous son origine. Le muscle se divise distalement en quatre parties
étroitement unies qui deviennent tendineuses vers le deuxième tiers de l’avant-bras et
continuent en un unique tendon apparent jusqu’à l’articulation du carpe et leur insertion sur
les phalanges distales II à V. Une gaine synoviale commence peu après les tendons et entoure
avec eux l’extenseur du pouce et de l’index jusqu’au carpe, et fusionne avec le périoste radial
et le ligament carpal dorsal. Innervé par le rameau profond du nerf radial, il est extenseur des
doigts principaux.
Le muscle extenseur latéral des doigts couvre le muscle abducteur du pouce. Il
s’insère sur la partie crâniale du ligament collatéral latéral du coude et l’épicondyle latéral de
l’humérus. Le plus faible des deux tendons terminaux qui le constituent est adjacent au
muscle extenseur commun des doigts, le plus fort au muscle extenseur ulnaire du carpe, les
deux restant proches durant leur trajet (voire unis dans une gaine synoviale) entre les
extrémités du radius et de l’ulna et sur le carpe et le métacarpe, et se terminant respectivement
sur les phalanges distales des doigts III, IV et V. Innervé par le nerf radial, il est extenseur des
doigts III à V.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 11 : Muscles antébrachiaux chez le chien : vue crâniale avec le fascia antébrachial en place (A) et vue crânio-latérale des muscles superficiels (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle biceps ; 2 Muscle brachioradial ; 3 Muscle extenseur radial du carpe ; 4 Radius ; 5 Muscle abducteur long du doigt I ; 6 Muscle ulnaire latéral ; 7 Muscle extenseur latéral des doigts ; 8 Muscle extenseur commun des doigts ; 9 Muscles extenseurs long du doigt I et propre du doigt II.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le muscle extenseur ulnaire du carpe ou muscle ulnaire latéral est situé sur la face
caudo-latérale de l’ulna, immédiatement sous le fascia. Il s’insère sur l’épicondyle latéral de
l’humérus sous le ligament collatéral latéral ulnaire du coude par un long et fort tendon. A mi-
longueur de l’avant-bras, la forte bande tendineuse latérale distale continue la bande médiale
plus faible en un tendon terminal fort qui passe latéralement au carpe pour se terminer sur
l’extrémité proximale du métacarpien V. Chez le chien âgé, une bourse synoviale (1-2 cm de
diamètre) est constamment rencontrée sous le tendon d’origine du muscle alors qu’une
seconde bourse entre le tendon et l’extrémité distale de l’ulna n’est présente
qu’occasionnellement. Innervé par le nerf radial, le muscle extenseur ulnaire du carpe est
comme son nom l’indique extenseur du carpe avec une légère rotation latérale, mais
également fléchisseur lorsque le mouvement est déjà lancé.
Le muscle extenseur du pouce et de l’index ou muscle extenseur des doigts I et II est
un petit muscle au corps charnu plat et au rayonnement convergent qui s’étend à la face
latérale de l’avant-bras ou il est couvert par le muscle extenseur ulnaire du carpe et les
muscles extenseurs latéral et commun des doigts. Après son insertion au tiers moyen de la
face latérale de l’ulna, près du muscle extenseur oblique du coude, il poursuit son trajet en
direction disto-médiale. Il croise sous les extenseurs et son délicat tendon apparaît
médialement aux tendons de l’extenseur commun en regard de l’articulation carpienne.
Innervé par le nerf radial, il est extenseur des doigts I et II et adducteur du pouce.
Le muscle extenseur oblique du carpe encore nommé long abducteur du pouce, prend
origine sur le bord latéral de la partie moyenne du radius ou sur la partie adjacente de la face
latérale de l’ulna et le ligament interosseux. Situé latéralement entre le radius et l’ulna, il se
porte ensuite en direction disto-médiale du bord ulnaire à la base du pouce par un tendon fin
mais fort qui chemine au dessus des tendons des extenseurs commun des doigts et radial du
carpe. Un os sésamoïde est présent, ainsi qu’une bourse synoviale lors du passage du muscle
extenseur radial du carpe. Innervé par le nerf radial, il est abducteur et extenseur du pouce, et
porte la main du côté médial.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
C. Muscles antébrachiaux palmaires
Lorsqu’on les observe médialement en commençant crânialement, les muscles
palmaires apparaissent dans l’ordre suivant : muscle rond pronateur, muscle fléchisseur radial
du carpe, muscle fléchisseur profond des doigts, muscle fléchisseur radial du carpe, muscle
fléchisseur profond des doigts, muscle fléchisseur superficiel des doigts et chef ulnaire du
muscle fléchisseur ulnaire du carpe, le chef huméral étant profond (cf. figures 8 à 13) (Barone
R., 2000; Evans H. E., 1993).
Le muscle rond pronateur est un muscle de section ronde qui croise la face médiale
de l’articulation du coude. Il est situé sous la peau et le fascia sur le premier tiers du radius.
Issu de l’épicondyle médial et de la partie adjacente du ligament collatéral médial du coude
crânialement au muscle fléchisseur radial du carpe, le corps s’étend obliquement en direction
crânio-distale et il se termine par une forte bande tendineuse sur le bord médial et la partie
adjacente de la face dorsale du radius à la jonction tiers proximal - tiers moyen, le muscle
supinateur prenant attache plus proximalement. Innervé par le nerf médian, il est rotateur
interne (pronateur) de manière à amener la face dorsale de l’avant-bras en position médiale et
également fléchisseur du coude.
Le muscle fléchisseur radial du carpe est situé face médiale de l’avant-bras
directement sous la peau et le fascia antébrachial, où il couvre le muscle fléchisseur profond
des doigts. Il s’insère sur l’épicondyle médial caudalement au ligament collatéral entre les
muscles rond pronateur et fléchisseur profond des doigts, puis s’étend distalement entre le
rond pronateur et le fléchisseur superficiel des doigts. Son corps charnu fusiforme reçoit sur
toute sa longueur du fascia issu du radius, et il se termine en un tendon étroit via le rétinacle
des extenseurs sur la face palmaire du métacarpiens II. Innervé par le nerf médian, il participe
à la flexion du carpe.
Le muscle carré pronateur est un muscle plat formé de faisceaux transversaux disto-
médialement qui est attaché sur le bord médial et la face médiale de l’ulna et sur la face
palmaire du radius sur presque toute sa longueur. Il occupe l’espace situé médialement entre
le radius et l’ulna en couvrant la membrane interosseuse, une partie de la face médiale de
l’ulna et la face caudale du radius sur sa portion moyenne. Innervé par le nerf médian, il est
effectivement pronateur.
47
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 12 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vue palmaire du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993).
1 Olécrâne ; 2 Muscle ulnaire latéral ; 3 et 4 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 5 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 6 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 7 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 8 Section du fascia carpien.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe ou ulnaire du carpe comporte deux chefs
charnus et allongés :
Le chef huméral aplati s’insère à la base de l’épicondyle médial près du muscle
fléchisseur superficiel.
Le chef ulnaire, plus superficiel et très développé chez les carnivores s’attache sur le
bord caudal de l’ulna et la partie adjacente de la face médiale de l’olécrâne, son
origine étant recouverte par le tendon terminal du chef médial du muscle triceps
brachial. Vers la moitié de l’avant-bras, il devient tendineux et se poursuit latéralement
au chef huméral.
Ils s’unissent distalement pour se terminer par un tendon fort et simple sur l’os carpal
accessoire, en partie couvert par le muscle fléchisseur superficiel des doigts. Des bourses
synoviales accompagnent proximalement et distalement les tendons. Innervé par le nerf
ulnaire, ce muscle est fléchisseur du carpe.
Le muscle fléchisseur superficiel des doigts, fort chez le chien, se situe directement
sous la peau en région caudo-médiale de l’avant-bras. Il s’insère par un tendon fort et court
sur l’épicondyle médial, crânialement au chef huméral de l’ulnaire du carpe et légèrement
proximalement au fléchisseur profond des doigts. Il couvre le muscle fléchisseur profond des
doigts et le chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, et s’étend loin distalement
pour ne devenir tendineux que peu avant le carpe. Son tendon terminal est fort, de section
ellipsoïdale, et croise superficiellement le rétinacle des fléchisseurs qui le sépare ainsi de son
homologue profond. Il se scinde ensuite en quatre branches, et en regard des os sésamoïdes
les tendons forment la manica flexoria ou anneau du perforé passage des tendons perforants et
maintenu dans la gaine digitale synoviale, puis se distribue aux doigts II à V sur le scutum
moyen des phalanges moyennes. Innervé par le nerf médian, il permet la flexion de la main.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 13 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues médiale superficielle (A) et caudo-médiale profonde (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Chef médial du muscle triceps ; 2 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 3 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 4 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 5 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 6 Section du fascia carpien ; 7 Epicondyle médial de l’humérus ; 8 Muscle rond pronateur ; 9 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 10 Radius ; 11 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 12 Muscle abducteur long du doigt I ; 13 Os sésamoïde ; 14 Olécrâne ; 15 Muscle biceps brachial ; 16 Muscle carré pronateur ; 17 Chef ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts ; 18 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 19 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 20 Os carpal accessoire.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le corps du muscle fléchisseur profond des doigts repose sur les surfaces caudales du
radius et de l’ulna et se divise en chefs huméral, radial et ulnaire bien individualisés qui
fusionnent ensuite en un tendon fort. Le chef huméral s’insère sur l’épicondyle huméral
médial derrière le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et sous celui du muscle
fléchisseur superficiel des doigts ; son corps se situe face caudo-médiale de l’avant-bras et
apparaît en partie coincé entre les chefs radial (plus médial et profond) et ulnaire (latéral). Le
chef radial prend origine sur les faces médiale et palmaire du radius et se place caudo-
médialement, côtoyant le chef huméral et les muscles carré pronateur, rond pronateur et
fléchisseur radial du carpe. Le chef ulnaire est plus gros que le précédent, formant un corps
plat situé face caudale de l’ulna. Il s’insère face caudo-médiale de l’ulna de l’olécrâne distal
au quart distal de l’ulna et ses fibres sont obliques caudalement. Il recouvre le chef huméral et
les muscles extenseur ulnaire du carpe et fléchisseur ulnaire du carpe, les muscles fléchisseur
et extenseur ulnaire du carpe lui étant superficiels. Le tendon commun du fléchisseur profond
est large et passe dans le canal carpien via le rétinacle des fléchisseurs ; il se divise pour se
destiner aux cinq doigts (d’abord un tendon fin pour le doigt I, puis il se scinde pour les doigts
II à V), ses éléments traversant la manica flexoria (formée par les tendons du muscle
fléchisseur superficiel qui les couvraient jusque-là) au niveau des sésamoïdes.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
IV. Irrigation du coude et de l’avant-bras proximal
Du fait de l’aspect restrictif de la pathologie qui nous intéresse, nous étudierons plus
particulièrement les régions articulaire du coude et antébrachiales proximale et moyenne,
limitant de ce fait la description des artères et veines (surtout pour celles du bras) à celles
participant à la vascularisation de ces régions (cf. figures 14 à 18) (Barone R., 1996; Chatelain
E., 1997; Evans H. E., 1993).
A. Système artériel
1. Artères brachiales distales
a) Artère brachiale superficielle
Emise par l’artère brachiale en région humérale distale, un peu plus haut chez le chat
que chez le chien, elle est bien développée chez les carnivores. Elle se termine dans le pli du
coude par bifurcation à la surface du muscle biceps brachial, mais émet un rameau ascendant
qui s’anastomose avec l’artère transverse du coude (ou artère radiale proximale) et rejoint
l’artère collatérale radiale en région brachiale distale. Des deux rameaux terminaux tous deux
descendants, l’un est médial et se divise rapidement en très grêles artères radiales
superficielles parfois séparées dès leur origine qui accompagnent le nerf cutané antébrachial
médial et se perdent sous la peau en face médiodorsale. L’autre est l’artère antébrachiale
superficielle crâniale qui se porte à la surface du muscle extenseur radial du carpe, son rameau
latéral, le plus fort, se continuant face dorsale entre la veine céphalique et la branche latérale
du rameau superficiel du nerf radial pour alimenter le réseau dorsal du carpe. Son rameau
médial, réduit à absent chez le chat, longe le muscle brachioradial jusqu’au carpe.
b) Artère collatérale ulnaire
Elle prend origine au bord caudal de l’artère brachiale vers le quart distal de
l’humérus, excepté chez le chat où elle provient le plus souvent de l’artère brachiale
superficielle. Elle nous intéresse particulièrement en ce sens qu’elle donne derrière le coude
des rameaux pour la partie proximale des muscles fléchisseurs du carpe et des doigts, mais
surtout pour l’articulation. Elle anastomose là ses divisions à celles de l’artère interosseuse
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
crâniale, formant le réseau articulaire du coude, réseau complété par des branches de l’artère
transverse du coude.
Figure 14 : Schéma du système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
c) Artère transverse du coude ou radiale proximale
Elle se détache à angle aigu face latérale de l’artère brachiale juste au dessus de
l’interligne articulaire du coude. Elle descend transversalement entre la face crâniale de
l’articulation et la partie distale des muscles brachial et biceps brachial, et atteint le muscle
extenseur radial du carpe en se terminant par deux faisceaux très inégaux. Le plus faible,
ascendant, suit le muscle brachial et s’anastomose à l’artère brachiale superficielle ainsi qu’à
l’artère collatérale radiale, constituant à ce titre une artère récurrente radiale. Le rameau
descendant paraît continuer le tronc d’origine, il rejoint sous le muscle extenseur radial du
carpe le rameau profond du nerf radial et descend avec lui jusqu’au carpe.
2. Artères de l’avant bras proximal
Trois voies artérielles irriguent l’avant-bras et sont organisées suivant les trajets
respectifs des nerfs radial, médian et ulnaire. À la différence de l’homme, les vaisseaux
satellites des nerfs radial et ulnaire sont grêles chez nos mammifères domestiques et formés
de segments alimentés des rameaux provenant de l’artère brachiale ou de l’artère médiane.
a) Système radial proximal
Le nerf radial est représenté dans l’avant-bras par un rameau superficiel et un profond.
Le long du rameau superficiel les artères sont faibles ; se succèdent ainsi du coude à la main
le rameau descendant superficiel de l’artère transverse du coude puis l’artère antébrachiale
superficielle crâniale -elle-même divisée en deux branches parallèles comme le rameau
superficiel du nerf radial- à laquelle il s’unit. Suivant le trajet du rameau profond, on observe
le rameau profond de l’artère transverse du coude et une ou plusieurs divisions du rameau
carpien dorsal d’une collatérale de l’artère médiane dite artère radiale.
Ces deux systèmes ont néanmoins des connections communes permettant de les
considérer comme un tout. Les anastomoses proximales, notamment de l’artère collatérale
radiale qui vient de la face latérale du bras, sont caractéristiques : le rameau ascendant de
l’artère transverse du coude qui équivaut à une artère récurrente radiale et la transverse du
coude. Elle-même constitue le véritable tronc d’origine de l’ensemble et peut donc à ce titre
être nommée artère radiale proximale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 15 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Nerf musculo-cutané ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Muscle extenseur radial du carpe ; 4 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 5 Muscle carré pronateur ; 6 Ulna ; 7 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 8 Radius ; 9 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 10 Chef médial du muscle triceps brachial ; 11 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 12 Nerf ulnaire ; 13 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 14 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 15 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 16 Nerf ulnaire ; 17 Chef huméral de muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 18 Rétinacle des fléchisseurs.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Artère ulnaire
Chez les carnivores, l’artère ulnaire est une collatérale de l’artère médiane, naissant de
l’interosseuse commune chez le chien ou par l’intermédiaire de l’interosseuse palmaire chez
le chat. Elle se porte en région disto-palmaire en passant entre les chefs ulnaire et huméral du
fléchisseur profond.
L’artère récurrente ulnaire, à l’origine inconstante selon les espèces, naît de l’artère
ulnaire près de l’artère médiane chez les carnivores, ou d’une artère courte prenant origine sur
l’artère médiane près du coude juste avant l’interosseuse commune et appartenant au système
des artères profondes.
c) Artères brachiale et médiane
L’artère médiane constitue le prolongement antébrachial de l’artère brachiale et en est
le vaisseau majeur. La séparation entre ces deux vaisseaux se situe à l’émission de l’artère
radiale proximale (ou transverse du coude) faisant face à l’interligne articulaire du coude.
L’artère médiane est satellite du nerf médian ; d’abord placée entre le tendon terminal du
muscle biceps brachial et le ligament collatéral médial du coude contre lequel elle est
généralement palpable (car n’étant séparée de la peau que par le muscle pectoral transverse et
le fascia antébrachial), elle s’engage ensuite entre le muscle rond pronateur et le col du radius.
Après avoir contourné cet os, elle s’insinue sous le muscle fléchisseur radial du carpe et le suit
jusqu’à l’extrémité distale de l’avant-bras où elle s’engage dans le canal carpien. Durant son
trajet, l’artère médiane émet de grêles rameaux articulaires et musculaires, ainsi que les
artères interosseuse commune (ou dorsale et palmaire chez le chat), antébrachiale profonde et
radiale distale (ou artère radiale). Son calibre est constant chez le chien alors qu’il diminue
fortement chez le chat à l’émission de l’artère radiale distale.
d) Artère interosseuse commune
Fort vaisseau émit par l’artère médiane sur son coté latéro-palmaire dans le quart
proximal de l’avant-bras, contre le muscle rond pronateur chez le chien, il croise la face
palmaire du radius pour rejoindre l’espace interosseux proximal. Elle se termine à son niveau
en artères interosseuses palmaire et dorsale qui descendent chacune sur une face de la
membrane interosseuse. Elle fait fréquemment défaut chez le chat, auquel cas les deux
branches naissent directement sur l’artère médiane, la dorsale avant la palmaire. Après avoir
traversé l’espace interosseux proximal, l’artère interosseuse dorsale émet l’artère récurrente
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
interosseuse qui remonte contre l’extrémité proximale du radius pour rejoindre le réseau
articulaire du coude. L’artère interosseuse palmaire, plus forte, descend entre la membrane
interosseuse et le muscle carré pronateur, donnant au passage les artères nourricières du radius
et de l’ulna.
L’artère interosseuse commune chez le chien ou l’artère interosseuse palmaire chez le
chat donnent en outre origine à l’artère ulnaire (qui chez le chat peut provenir directement de
l’artère médiane).
e) Artère antébrachiale profonde
Elle est représentée par deux ou trois rameaux pouvant naître d’un bref tronc commun
émis par l’artère médiane à son bord caudal un peu en dessous du coude contre le muscle rond
pronateur. Une ou plusieurs divisions ascendantes peuvent rejoindre le réseau articulaire du
coude. Emise avant l’interosseuse commune (chez le chien) ou les interosseuses (chez le
chat), elle se comporte plus comme une artère collatérale ulnaire distale, déléguant un rameau
anastomotique à l’artère collatérale ulnaire et un autre à l’artère récurrente ulnaire.
f) Artère radiale distale (ou artère radiale)
C’est un fort rameau naissant de l’artère médiane à son tiers proximal chez le chien.
Chez le chat, son calibre est plus important et elle semble prolonger l’artère médiane qui
devient grêle suite à son émission en région distale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 16 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue caudo-latérale après ablation du corps ulnaire. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 2 Muscle carré pronateur ; 3 Muscle fléchisseur superficiel des doigts; 4 Muscle extenseur radial du carpe ;5 Muscle extenseur commun des doigts ; 6 Muscle extenseur ulnaire du carpe ; 7 Muscle extenseur latéral des doigts ; 8 Membrane interosseuse ; 9 Muscle abducteur long du doigt I.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
B. Système veineux
1. Veines superficielles
a) Veine céphalique
La veine céphalique prend naissance du coté médial de la région métacarpienne
palmaire, passe au bord médio-palmaire sur le réticulum des extenseurs, puis croise
obliquement le bord médial du radius pour passer dorsalement. Sous la peau elle se porte
ensuite au coté médial du muscle extenseur radial du carpe jusqu’à la partie latérale du pli du
coude, étant encadrée durant ce trajet par les deux branches de l’artère antébrachiale
superficielle crâniale et celles du rameau superficiel du nerf radial. Elle y délègue une
anastomose oblique, la veine médiane du coude, descendante, qui rejoint la veine brachiale
superficielle en formant avec celle-ci une anse dans le pli du coude.
b) Veine céphalique accessoire
Drainant les réseaux digité et carpal dorsal, elle traverse le fascia antébrachial pour
devenir sous-cutanée. Son embouchure dans la veine céphalique s’effectue vers le quart distal
de l’avant-bras chez les carnivores après avoir échangé une anastomose avec la veine radiale
distale chez le chat.
c) Veine médiane du coude
Anastomose oblique, la veine médiane du coude, descendante, rejoint la veine
brachiale superficielle en formant avec celle-ci une anse embrassant la partie distale du
muscle brachial dans le pli du coude.
d) Veine brachiale superficielle
Aboutissant à la partie distale de la veine brachiale, elle croise du coté médial la partie
distale du muscle biceps brachial en traversant le fascia brachial. Elle s’anastomose à plein
canal à la veine médiane du coude dans le pli du coude et reçoit à ce niveau les veines radiales
superficielles, satellites des artères correspondantes sous la peau de l’avant-bras. Chez le chat,
elle reçoit en outre la veine bicipitale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 17 : Système veineux antébrachial gauche chez le chien, vues médiale et crâniale. D’après Barone (Barone R., 1996).
2. Veines profondes
Elles sont satellites pour la plupart des artères quelles miment dans leurs trajets et
rapports. Leur volume est relativement réduit, le flux sanguin étant en majorité superficiel.
Elles s‘organisent autour d’un axe formé par la veine médiane, les systèmes radial et ulnaire
étant quant à eux fractionnés (cf. figure 18).
a) Veine médiane
Double sur tout ou partie de son trajet chez le chien et sur sa totalité chez le chat. Elle
provient de l’arcade palmaire superficielle ; toutefois chez le chat, sa racine principale est
formée par la veine radiale distale. Elle suit l’artère et le nerf du même nom, passant sous le
muscle rond pronateur, et se continue par la ou les veines brachiales après l’embouchure de la
veine radiale proximale (ou transverse du coude). Elle a reçu au cours de son trajet les veines:
radiale distale, profondes de l’avant-bras, interosseuse commune et ulnaire.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 18 : Schéma du système veineux antébrachial gauche chez le chien, vue médiale. D’après Barone (Barone R., 1996).
b) Veine radiale distale
Sa racine palmaire est émise par la veine céphalique derrière le carpe, mais n’existe
pas chez le chat. La racine dorsale, satellite du rameau dorsal carpien de l’artère, est donc
complétée chez le chat par une anastomose issue de la veine interosseuse palmaire. La veine
radiale distale formée par ces deux racines suit son artère homonyme et rejoint la veine
médiane, à la partie distale de l’avant-bras chez le chat et au tiers proximal du radius chez le
chien. Elle est en outre en grande partie double et particulièrement forte chez le chat
c) Veines profondes de l’avant-bras
Bien développées chez le chien et le chat, elles accompagnent les artères du même
nom.
d) Veines interosseuses
Mimant la conformation des artères du même nom, la veine interosseuse commune
relativement forte chez le chien manque chez le chat chez qui les veines interosseuses dorsale
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
et palmaire qui la constituent chez le chien s’abouchent séparément sur la veine médiane. Ses
racines concourent au drainage des faces dorsale et palmaro-latérale du carpe. L’interosseuse
dorsale commence au réseau dorsal du carpe et reçoit avant de traverser l’espace interosseux
proximal une veine récurrente interosseuse qui descend latéralement à l’olécrâne. La veine
interosseuse palmaire se forme à partir de deux racines, une interosseuse ou dorsale faible
provenant du réseau dorsal du carpe et une palmaire qui draine l’extrémité latérale des arcades
palmaires et délègue au niveau du carpe la racine principale de la veine ulnaire. Parfois
double, elle accompagne l’artère homonyme dans l’espace interosseux, sous le muscle carré
pronateur. Chez le chat, la veine interosseuse palmaire reçoit près de sa terminaison la veine
ulnaire souvent double alors que chez le chien ce sera la veine interosseuse commune.
e) Veine ulnaire
Bien développée, elle prend naissance par deux racines palmaires (commençant sur la
racine palmaire de la veine interosseuse palmaire) et dorsale latérales issues du carpe.
Accompagnant l’artère ulnaire, elle se renforce à la partie proximale de l’avant bras par
l’apport de la veine récurrente ulnaire, elle-même anastomosée dans la région olécrânienne à
la collatérale ulnaire, et aboutit à la veine interosseuse commune chez le chien et à la partie
terminale de la veine interosseuse palmaire chez le chat.
f) Veine radiale proximale
La veine brachiale, veine axiale du bras¸ n’a pas l’importance de l’artère
correspondante qu’elle suit à son bord dorso-médial. Elle fait suite à la veine médiane au
niveau de l’embouchure de la veine radiale proximale (ou transverse du coude). Cette dernière
est disposée comme son artère homonyme et ses racines sont largement anastomosées à toutes
les veines voisines du coude : veines collatérale radiale, collatérale ulnaire et interosseuses.
g) Veine collatérale ulnaire
Naissant chez nos carnivores de racines anastomosées aux divisions de la veine
ulnaire, elle s’anastomose également derrière le coude à la récurrente ulnaire et reçoit d’autre
part les affluents venant de la partie distale du muscle triceps brachial. Très grêle dans son
trajet antébrachial, elle se renforce d’affluents musculaires près du coude avant de se terminer
vers le quart distal de l’humérus au bord caudal de la veine brachiale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
C. Système lymphatique.
Les vaisseaux lymphatiques suivent globalement l’architecture artéro-veineuse et ne
sont pas visibles sans marquage spécifique en région antébrachiale. Le lymphocentre drainant
les régions du coude et de l’avant-bras est le lymphocentre axillaire, le lymphocentre cervical
ne drainant que la région de l’épaule (Barone R., 1996; Chatelain E., 1997).
Le lymphocentre axillaire est généralement réduit chez le chien à un seul nœud
lymphatique axillaire propre et à un noeud lymphatique axillaire accessoire souvent absent.
Chez le chat, le lymphocentre axillaire est beaucoup mieux développé, avec noeud
lymphatique axillaire propre, noeud lymphatique de la première côte, et noeuds lymphatiques
axillaires accessoires.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
V. Innervation du coude et de l’avant-bras
La connaissance de la topographie nerveuse est nécessaire afin d’éviter toute lésion
iatrogène lors de l’abord chirurgical. La maîtrise des territoires cutanés sensitifs permet en
outre d’objectiver les lésions existant tant en pré-opératoire qu’en post-opératoire.
A. Nerf radial
Le nerf radial est le plus volumineux des nerfs du membre thoracique. Essentiellement
destiné aux muscles extenseurs et supinateurs par son rameau profond, il comporte également
un contingent important de fibres sensitives par son rameau superficiel. Issu des nerfs spinaux
C7, C8 et Th1, il se porte caudalement parallèlement à l’artère brachiale dont il est séparé par
le nerf ulnaire. A mi-hauteur du bras il passe latéralement à l’artère profonde du bras et
l’accompagne sous le chef long du muscle triceps brachial, en croisant le fût huméral en sa
face latérale au tiers distal de cet os. Il longe alors le bord caudal du muscle brachial dans le
sillon brachial et se termine au dessus de l’origine du muscle extenseur radial du carpe en ses
deux rameaux terminaux superficiel et profond. Il émet également une distribution collatérale
qu’est le rameau musculaire, naissant derrière l’humérus et destiné aux muscles triceps
brachial, tenseur du fascia antébrachial et anconé (Chatelain E., 1992).
Le rameau profond prolonge le nerf radial en passant entre les muscles brachial et
extenseur radial du carpe pour se continuer sous les extenseurs de doigts. Il est accompagné
dans son trajet par les artère et veine radiales proximales (ou artère et veine transverses du
coude), fournit des rameaux pour l’articulation du coude et se termine dans les muscles
extenseurs et supinateurs : muscles brachio-radial (parfois réduit ou absent), extenseur radial
du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur latéral des doigts, extenseur ulnaire du
carpe (muscle ulnaire latéral), supinateur, extenseurs des doigts I et II (extenseur long du
pouce et de l’index) et abducteur du pouce (cf. figures 19 et 20).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 19 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Chef latéral du muscle triceps brachial ; 2 Chef long du muscle triceps ; 3 Artère collatérale radiale ; 4 Chef médial du muscle triceps ; 5 Muscle brachioradial ; 6 Muscle anconé ; 7 Artère collatérale ulnaire ; 8 Artère interosseuse crâniale ; 9 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 10 Muscle extenseur ulnaire du carpe ; 11 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 12 Muscle extenseur latéral des doigts ; 13 Muscle fléchisseur profond des doigts : 14 Rameau de l’artère interosseuse palmaire ; 15 Muscle deltoïde ; 16 Chef accessoire du muscle triceps ; 17 Muscle brachiocéphalique ; 18 Muscle brachial ; 19 Artère superficielle du bras ; 20 Muscle supinateur ; 21 Muscle abducteur long du doigt I ; 22 Muscle extenseur radial du carpe ; 23 Muscle extenseur commun des doigts ; 24 Muscle extenseur long du doigt I et propre du doigt II.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 20 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale muscles ôtés. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament collatéral latéral ; 2 Artère interosseuse crâniale ; 3 Artère transverse du coude.
Le rameau superficiel se divise rapidement en deux ou trois branches qui deviennent
superficielles après le bord ventral du chef latéral du triceps brachial. Elles se distribuent à la
peau de la face latérale du bras et de l’avant-bras (cf. figure 21).
Le nerf cutané latéral du bras (destiné à la face latérale du bras) innerve ainsi la face
latérale du bras.
Le nerf cutané latéral de l’avant-bras très développé se distribue au tégument dorso-
latéral de l’avant-bras en s’épuisant en des rameaux médial (fournissant les nerf digital
dorsal commun I et digital dorsal propre II abaxial) et latéral (donnant les nerfs
digitaux dorsaux communs II, III et IV puis les nerfs digitaux dorsaux propres axiaux
et abaxiaux correspondants).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 21 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)
Une lésion de ce seul nerf entraîne de graves difficultés locomotrices avec un membre
porté en permanence en semi-flexion (à la différence des lésions intéressant les autres nerfs
qui n’entraînent qu’une gêne variable selon l’allure).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
B. Nerf musculo-cutané
C’est un nerf mixte qui assure la flexion du coude et la sensibilité cutanée de la face
médiale de l’avant-bras. Issu chez les carnivores de C7 et C8, il présente un important
contingent de fibres qui accompagne le nerf médian dans une grande partie de son trajet
brachial. L’anastomose avec le nerf médian se fait sous l’artère axillaire et porte le nom
d’anse axillaire. Ce contingent de fibres ne prend son indépendance que vers le milieu du bras
ou à l’extrémité distale de celui-ci. Sous l’anse axillaire, à l’extrémité proximale de
l’humérus, le nerf musculo-cutané envoie le rameau musculaire proximal qui accompagne
l’artère circonflexe crâniale de l’humérus, passe entre les chefs du muscle coraco-brachial et
plonge dans le muscle biceps brachial en étant moteur pour ces deux muscles. Il se divise
alors sous le muscle biceps brachial, à la face crâniale de l’articulation du coude, où il se
termine en un rameau musculaire distal, qui se distribue au muscle brachial (cf. figures 20,
22 et 23), et un nerf cutané médial de l’avant-bras. Ce dernier passe entre le muscle brachial
et le muscle biceps brachial, puis chemine sur la face médiale de l’avant-bras, se distribuant à
son tégument, le territoire concerné s’étendant jusqu’en regard du carpe (cf. figure 21).
(Chatelain E., 1992)
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 22 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Artère brachiale ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Artère brachiale superficielle ; 4 Muscle brachial ; 5 Tendon du muscle biceps brachial ; 6 Muscle extenseur radial du carpe ; 7 Artère interosseuse commune ; 8 Muscle rond pronateur ; 9 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 10 Artère antébrachiale profonde ; 11 Artère radiale ; 12 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 13 Artère médiane : 14 Chefs médial et long du muscle triceps ; 15 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 16 Artère collatérale ulnaire ; 17 Origine du muscle rond pronateur ; 18 Origine du muscle fléchisseur radial du carpe ; 19 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 20 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 21 Artère récurrente ulnaire ; 22 Muscle carré pronateur ; 23 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 24 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 25 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
C. Nerf médian
En association avec le nerf ulnaire, le nerf médian est responsable de la flexion de
l’avant-bras, des doigts et de la pronation de l’avant-bras. Il assure d’autre part la majeure
partie de la sensibilité cutanée de la face palmaire de la main. Il est issu de deux racines :
l’une latérale entre C7 et C8 confondue avec celle du nerf musculo-cutané, et l’autre médiale
issue de C8 et Th1 accompagnée par le nerf ulnaire puis croisant médialement l’artère
axillaire au-delà de laquelle elle est rejointe par le contingent de fibres de la racine latérale au
niveau de l’anse axillaire. Les nerfs médian et ulnaire cheminent parallèlement, séparés par
une mince cloison aponévrotique, puis se séparent en région du coude : le médian se place en
avant de l’épicondyle médial et l’ulnaire en arrière. Le nerf médian est typiquement satellite
de l’artère brachiale en son bord crânial, puis de l’artère médiane en sa face palmaire après
avoir décrit une double inflexion à la face du coude. Outre un grêle nerf interosseux de
l’avant-bras, le nerf médian délègue des rameaux musculaires naissant en faisceau à
l’extrémité proximale de l’avant-bras et destinés aux muscles antébrachiaux caudaux :
muscles rond pronateur, carré pronateur, fléchisseur radial du carpe, fléchisseur profond des
doigts, fléchisseur superficiel des doigts (cf. figures 22 et 23). Il s’engage alors à la face
profonde du muscle fléchisseur radial du carpe et se termine quart distal de l’avant-bras en
rameaux qui entrent dans la constitution des nerfs palmaires (rameau cutané pour le tégument
sus-carpien et carpien, rameaux médial et latéral pour le territoire des doigts I à III avec le
nerf ulnaire) (cf. figure 24) (Chatelain E., 1992).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 23 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale muscles ôtés. D’après Evans.(Evans H. E., 1993) 1 Artère brachiale ; 2 Artère brachiale superficielle ; 3 Artère transverse du coude ; 4 Artère médiane ; 5 Artère interosseuse commune ; 6 Artère collatérale ulnaire ; 7 Capsule articulaire ; 8 Artère récurrente ulnaire ; 9 Artère ulnaire ; 10 Artère interosseuse caudale.
D. Nerf ulnaire
C’est un nerf mixte étroitement associé dans sa distribution et ses rôles à ceux du nerf
médian. Il naît avec la racine médiale du nerf médian C8 et Th1 avec une participation
possible deTh2 chez le chien. D’abord accolé au nerf médian, il en est ensuite séparé par
l’artère brachiale dont il suit le bord caudal. Après avoir croisé l’artère profonde du bras il
quitte l’artère brachiale et s’insinue sous le muscle tenseur du fascia antébrachial. Il passe sur
l’épicondyle médial et y rejoint l’artère et la veine ulnaires. Il envoie le nerf cutané caudal de
l’avant-bras en regard du bord crânial du muscle tenseur du fascia antébrachial qui traverse le
muscle pectoral transverse (en lui déléguant quelques rameaux) pour devenir sous-cutané et se
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
distribuer au tégument par deux divisions au bord ulnaire et à la face caudale de l’avant-bras
(cf. figure 24). Des rameaux musculaires sont également émis en regard de l’épicondyle
médial de l’humérus et se distribuent aux muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur
profond des doigts et fléchisseur profond des doigts. Le nerf ulnaire s’engage avec ses
vaisseaux satellites sous le chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle ulnaire
médial) puis descend dans l’interstice délimité par les muscles ulnaire latéral et médial pour
se terminer au dessus de l’os pisiforme en un rameau dorsal (destiné au tégument du doigt V)
et un palmaire médialement à l’os pisiforme lui même scindé en rameaux profond (doigts I à
V) et superficiel (doigts IV et V) (cf. figures 22 et 23).
Figure 24 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)
72
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Les nerfs ulnaire et médian ont ainsi un rôle moteur pour la flexion de l’avant-bras et
des doigts, ainsi que pour la pronation de l’avant-bras :
• Le nerf médian assure la contraction du muscle fléchisseur radial du carpe, des
muscles rond et carré pronateurs, du muscle fléchisseur superficiel des doigts,
du chef radial et des parties médiale et distale du chef huméral du muscle
fléchisseur profond des doigts.
• Le nerf ulnaire est moteur des muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur
superficiel des doigts, du chef radial et des parties latérale et proximale du chef
huméral du fléchisseur profond des doigts.
Leur rôle sensitif est également étendu : le nerf médian assure la sensibilité des régions
profondes de l’avant-bras et de la main, ainsi que la sensibilité tégumentaire de la région
digitale palmaire par l’intermédiaire des nerfs palmaires. Le nerf ulnaire a un territoire cutané
plus étendu puisqu’il correspond à la région caudale de l’avant-bras (nerf cutané caudal de
l’avant-bras), à la face latérale de la région métacarpienne (rameau dorsal) et à une partie de la
région digitale palmaire (rameau palmaire) (cf. figures 21 et 24).(Chatelain E., 1992)
73
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
DEUXIEME PARTIE : Etude des fractures de
Monteggia
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
I. Monteggia : un homme, une pathologie.
A. Un peu d’histoire
Physicien et chirurgien italien né le 08 août 1762 à Lago Maggiore (Lavenea),
Giovanni Battista Monteggia occupa à l’âge de 17 ans le poste d’apprenti en chirurgie au
Grand Hôpital de Milan. Il devint assistant en chirurgie et précepteur en anatomie dès 1790,
ainsi que physicien de prison en 1791. En 1795 il devint professeur d’anatomie et de chirurgie
et occasionnellement chirurgien du même hôpital. Ses travaux en chirurgie furent reconnus de
ses contemporains dont Scarpa (1752-1832). La syphilis qu’il contracta en se coupant lors
d’une autopsie l’emporta le 17 janvier 1815 (Ole D. E.).
En 1814, dans son Istituzioni Chirurgiche (Monteggia G. B., 1814), Giovanni Battista
Monteggia décrivit deux cas de fracture du tiers proximal de l’ulna avec une dislocation
concomitante de la tête radiale, observations ajoutées par rapport à l’édition précédente de
1803 (Monteggia G. B., 1803). Cette combinaison porte depuis son nom.
En 1962, Bado regroupa les atteintes ayant pour point commun une luxation de
l’articulation radio-ulnaire et une fracture de l’ulna à quelque niveau que ce soit (Bado J. L.,
1962). Il classa les lésions de Monteggia en quatre types auxquels il a rajouté deux types de
lésions équivalentes selon la direction de la luxation de la tête radiale et de l’angulation de la
fracture ulnaire. Dans les lésions du type 1, la direction de la luxation et son angulation sont
crâniale ; dans le type 2, caudale, et dans le type 3 latérales. Une lésion du type 4 est définie
comme une fracture des deux os de l’avant-bras avec luxation de la tête du radius.
B. Définitions et classification des fractures de Monteggia.
Une fracture de Monteggia se définit comme la coexistence d’une fracture du tiers
proximal de l’ulna, d’une luxation de la tête radiale, et d’une disjonction radio-ulnaire (cf.
figure 25).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 25 : Fracture de l’ulna, luxation radiale et disjonction radio-ulnaire (fracture de Monteggia).
En humaine, cette fracture est rare puisqu’elle ne représente que 0.7% des fractures et
luxations du coude, et 7% des fractures du radius et de l’ulna. La fracture de Monteggia est
une fracture à haute énergie chez l’adulte qui est souvent associée à d’autres lésions. Elle est
également décrite chez l’enfant : son activité et son allant sont parfois à l’origine de situations
mettant à mal la capacité de résistance des os jeunes. Cette pathologie n’est cependant pas
rencontrée dans ces mêmes proportions chez les jeunes animaux. Chez nos espèces
domestiques, les fractures de l’avant-bras représentent 18,6% des fractures des os longs, se
décomposant en fractures radiales pour 5,1%, ulnaires pour 3,7%, et des deux os pour 9,8%.
Peu de données existent quant à la fréquence des fractures de Monteggia parmi celles-ci
(Latte Y., 1994; Leonard E. P., 1971). Concernant les jeunes animaux, les données sont
également inexistantes ; il n’y a que 2 animaux de moins de huit mois dans la population
ayant fait l’objet de notre étude rétrospective de 59 cas.
A l’origine, la fracture de Monteggia regroupait les fractures de l’ulna proximal avec
luxation antérieure ou postérieure de la tête radiale. Speed et Boyd y inclurent les luxations
latérales ainsi que les fractures de l’olécrâne (Speed J. S., et al., 1940).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
La classification communément acceptée à l’heure actuelle est celle de Bado et Boyd
établie en 1962 (et non en 1967 comme il est souvent mentionné : la publication majeure date
en effet de 1967 (Bado J. L., 1967), mais l’étude à l’origine de ces conclusions est bien de
1962 (Bado J. L., 1962)). La classification de Bado a été utilisée par de nombreux chercheurs,
dont la plupart trouvèrent qu’elle n’apportait pas de valeur pronostique significative. Basée
sur des observations, elle n’a pas de base étiologique et est à ce titre controversée.
Régulièrement modifiée dans les publications, elle n’est jamais totalement remise en
question : certains réunissent le type 4 avec le type 1, d’autres excluent certaines fractures
dites « Monteggia-équivalentes ». Chez l’enfant du fait de la capacité des os à plier, il est
également observé des cas de luxation radiale avec disjonction radio-ulnaire (Letts M., et al.,
1985). Certains auteurs préfèrent alors utiliser une classification simplifiée à trois catégories
selon la direction de la tête radiale (Wiley J. J., et al., 1985).
Cette classification de Bado a été utilisée en l’état dans le cadre de notre étude,
autorisant ainsi des comparaisons avec les données publiées.
1. Type I.
La direction de la luxation et son angulation sont dans ce cas crâniales (cf.
radiographie 1). Bado a décrit plusieurs lésions équivalentes au type 1 qui avaient pour point
commun un mécanisme d’extension et de pronation de l’avant-bras. Les lésions équivalentes
les plus répandues sont une fracture de la diaphyse ulnaire et une fracture de la diaphyse ou du
col du radius proximalement à la fracture ulnaire sans luxation de la tête radiale ; une fracture
de la diaphyse ulnaire combinée avec une fracture de l’olécrâne et une luxation crâniale de la
tête radiale ; et une luxation caudale du coude avec fracture ulnaire diaphysaire avec ou sans
fracture du radius proximal.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Radiographie 1 : Fracture de Monteggia de type 1 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000.
2. Type II.
Dans ce cas, la luxation radiale est caudale. L’angulation observée l’est donc
également avec ouverture du foyer de fracture vers la face palmaire (cf. radiographie 2).
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Radiographie 2 : Fracture de Monteggia de type 2 chez un chat. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002.
3. Type III.
Présentant une luxation latérale de la tête du radius, ces fractures ont été incluses à
posteriori dans le cadre des fractures de Monteggia, bien que celui-ci ne les ait pas décrites à
l’époque : les analogies étant irréfutables, Bado les inclut donc dans cette classification. Les
radiographies 2 et 3 présentées pourraient être classées également comme fractures de type 3,
mais la luxation dans le premier cas est principalement caudale et l’angulation caudale, et
dans le second cas, le fait marquant est la double fracture.
4. Type IV.
Ce type présente une fracture des deux os de l’avant-bras associée à une luxation de la
tête du radius qui est très souvent crâniale. Dans le cas suivant (cf. radiographie 3) celle-ci est
néanmoins latérale.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Radiographie 3 : Fracture de Monteggia de type 4 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003.
Une autre classification, s’appliquant plus largement aux affections du coude est celle
de Mayo, basée sur le déplacement, la comminution et la stabilité (Morrey B. F., 1997). Dans
cette classification, du fait de la rupture ligamentaire et des déplacements, les fractures de
Monteggia entreraient dans le type III.
Comme pour les fractures de Monteggia, d’autres pathologies remarquables font
l’objet de publications en chirurgie humaine mais restent méconnues du monde vétérinaire.
Les fractures de Galeazzi (décrites par Sir A. Cooper en 1822 puis étudiées par Ricardo
Galeazzi en 1834) associent une fracture du radius et une disjonction radio-ulnaire distale
(Kraus B., et al., 1985; Perron A. D., et al., 2001) ; la triade terrible du coude associe quant à
elle une luxation postérieure du coude, une fracture de la tête radiale et une fracture du
processus coronoïde médial de l’ulna (Ring D., et al., 2002). Ces fractures sont plus
fréquentes chez l’homme puisque les fractures de Galeazzi représentent en médecine humaine
de 5 à 41% des fractures de l’avant-bras, contre 5% pour les fractures de Monteggia
(Goldberg H. D., et al., 1992; Perron A. D., et al., 2001).
82
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
II. Etiologie des fracture-luxations huméro-radio-ulnaires.
A. Conformation du coude et pathologies associées
La luxation traumatique du coude est la luxation la plus fréquemment rencontrée après
la luxation traumatique de la hanche (Newton C. D., 1996) mais reste rare en comparaison
(Billings L. A., et al., 1992) puisque ne représentant que le dixième en terme de fréquence
(Bone D. L., 1987). En outre, plus de 90% des luxations sont latérales puisque la lèvre
épicondylaire de l’humérus est large et que la surface épicondylaire médiale s’étend
distalement. L’encastrement du processus anconé dans la fosse olécrânienne prévient toute
luxation en extension, et la présence de ligaments périarticulaires est essentielle pour la
stabilisation passive (Billings L. A., et al., 1992; Bone D. L., 1987; Newton C. D., 1996). Les
translations latérale et médiale, l’abduction et l’adduction de l’avant-bras sont ainsi limitées
par les ligaments collatéraux latéral et médial. Les ligaments annulaire et interosseux assurent
quant à eux la cohésion entre le radius et l’ulna au sein de l’articulation radio-ulnaire
proximale. Les muscles entourant le coude assurent en outre une stabilité active (cf. partie
précédente) (Harrel A. G., 1978; Newton C. D., 1996; Taylor R.-A., 1998). La luxation
traumatique du coude est à ce titre souvent associée à la rupture ou l’avulsion d’un ou des
ligaments collatéraux, autorisant ainsi la luxation du radius et de l’ulna ; l’origine des muscles
extenseurs ou fléchisseurs peut également être désolidarisée du condyle huméral (Billings L.
A., et al., 1992; Komtebeddde J., et al., 1993).
Du fait de cette forte stabilisation, la luxation du coude est principalement due à des
forces de rotation indirectes. Les forces directes ne peuvent provoquer la luxation si le coude
est fléchi à un angle de 45° ou moins (Campbell J. R., 1971; Newton C. D., 1996).
Néanmoins, les forces mises en œuvre sur le coude entraînent plus fréquemment des fractures
que des luxations du fait de la conformation même de l’articulation (cf. partie précédente) qui
se trouve être particulièrement stable. Un choc brutal sur la face caudale de l’ulna peut
engendrer une fracture de Monteggia, avec un déplacement proximal et crânial de la tête
radiale, mais il apparaît que cette étiologie n’est pas majoritaire (cf. infra). L’union entre le
radius et l’ulna est susceptible d’être maintenue si la fracture se situe au niveau de l’incisure
trochléaire de sorte que le ligament annulaire reste intact, auquel cas cette lésion sort du cadre
83
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
des fractures de Monteggia proprement dites mais reste une fracture équivalente (Newton C.
D., 1996).
L’examen du membre touché montre souvent une suppression d’appui marquée et un
coude porté en légère flexion et abduction (Bone D. L., 1987; Newton C. D., 1996). La
luxation se traduit, à la palpation, par l’existence d’un relief osseux anormal correspondant à
la tête radiale (Komtebeddde J., et al., 1993; Newton C. D., 1996). L’olécrane se retrouve
placé latéralement au condyle huméral (sauf luxation concernant uniquement le radius). La
liberté de mouvement est fortement diminuée, des zones molles et de crépitation peuvent être
perçues distalement au coude. L’examen radiographique peut mettre en évidence des
avulsions-fractures ligamentaires (collatéraux), ainsi que les positions respectives du radius et
de l’ulna (dans la fosse olécrânienne ou non), ce qui permet de différencier la luxation radiale
et la luxation du coude (radius et ulna sont alors tout deux luxés). Il permet en outre de
diagnostiquer la fracture de Monteggia à partir d’une suspicion de luxation du coude (Newton
C. D., 1996).
Des lésions cartilagineuses peuvent être induites lors du traumatisme. La chronicité de
la luxation entraîne chondromalacie, destruction du cartilage articulaire et secondairement
l’installation d’un processus arthrosique (Billings L. A., et al., 1992; Komtebeddde J., et al.,
1993).
B. Etiologie selon le type de fracture de Monteggia
1. Type I.
La pathogénie des fractures de Monteggia de type 1 a été décrite chez l’homme. 3
théories s’affrontent. La première soutient l’hypothèse d’un choc en face caudale de
l’extrémité proximale de l’ulna (Speed J. S., et al., 1940) ; la seconde -vérifiée
expérimentalement- une hyperpronation sur un avant-bras fixé en extension (Evans E. M.,
1949) ; et la troisième d’un réflexe contractile violent du muscle brachial sur un bras en
hyperextension (Soin B., et al., 1995; Tompkins D. G., 1971). Cette pathogénie n’a pas été
déterminée chez les carnivores domestiques, mais il a été suggéré qu’un choc important donné
à la face caudale de l’ulna lorsque l’avant-bras est en extension et supporte du poids puisse en
être à l’origine (Wadsworth P., 1981).
84
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Type II.
Chez l’homme, un traumatisme direct semble être à l’origine de la plupart des
fractures de type2 (Bado J. L., 1967; Evans E. M., 1949). Il a été également proposé
l’hypothèse d’un traumatisme indirect tel qu’une chute sur un bras avec le coude légèrement
fléchi et l’avant-bras légèrement en pronation (Penrose J. H., 1951). A la différence du type I
et des hautes énergies mises en jeu, il apparaît quelquefois que ce type de fracture puisse se
produire lors de chutes simples en cas d’ostéopénie (Ring D., et al., 1998). Haddad a pour sa
part remarqué que ces fractures étaient plus fréquentes chez les patients sous corticothérapie
(qui diminue la masse osseuse trabéculaire et pourrait rendre l’os moins résistant que les
ligaments), et pense qu’elles pourraient représenter une variante pathologique de luxation du
coude (Haddad E. S., et al., 1996; Krikler S. J., 1996).
3. Type III.
Ce type de lésion est primitivement le résultat d’une adduction simultanée avec une
angulation et mise en jeu de force de rotation (Mullick S., 1977).
4. Type IV.
Ces types de fracture pourraient être une variante du type 1, et des mécanismes
similaires ont été postulés (Bado J. L., 1967).
85
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
III. Diagnostic et anatomo-pathologie des fractures de Monteggia.
Une fracture –pouvant être complète ou non- est une solution de continuité de l’os.
Des lésions des tissus mous environnants plus ou moins grave et des troubles locomoteurs les
accompagnent.
A. Anatomie pathologique
1. Définition des termes employés
Une fracture est dite ouverte lorsque le foyer de fracture communique avec l’extérieur,
et se trouve de ce fait très exposé à l’infection ; dans le cas contraire elle est dite fermée
(Brinker W. O., et al., 1990).
Les fractures complètes (à la différence des fracture incomplètes comprenant fêlures-
et fractures en bois vert) sont les plus nombreuses et montrent une division complète de l’os.
Elles comportent au moins deux fragments osseux bien distincts dont les extrémités sont
nommées abouts fractuaires, et peuvent comporter des fragments intermédiaires appelés
esquilles. Lorsqu’un des deux fragments est petit, on parlera de fracture parcellaire. Une
fracture transverse présente un trait de fracture horizontal perpendiculaire à l’axe du fût
osseux, tandis que lors d’une fracture en biseau, celui-ci est oblique, ce qui tend à faire glisser
les fragments l’un sur l’autre du fait de la rétraction musculaire, et lors d’une fracture
spiroïde, il est courbe, en spirale autour du fût osseux et les abouts ont alors tendance à glisser
ou à subir une rotation (Brinker W. O., et al., 1990).
Les fractures incomplètes comprennent les fêlures dans lesquelles la continuité
osseuse persiste grâce à l’intégrité conservée du périoste ; la présence sur l’os d’une ou
plusieurs fentes étroites, souvent orientées en spirale ou longitudinalement, divise la corticale.
Les fractures en bois vert, elles aussi incomplètes, intéressent la corticale sans néanmoins
atteindre toute sa circonférence (fractures plutôt longitudinales) : un coté de l’os est brisé,
mais l’autre coté n’est pas atteint. Ces fractures sont occasionnellement observées chez les
jeunes en croissance, le déplacement est réduit et la réparation rapide (Brinker W. O., et al.,
1990).
86
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Une fracture simple ne présente qu’un trait de fracture et par conséquent deux abouts
osseux. Dans une fracture comminutive, plusieurs traits de fracture sont observables et il
existe dons plusieurs fragments ou esquilles. Une fracture multiple ou esquilleuse présente un
os divisé en plusieurs fragments et dont les traits de fracture sont non convergents. Une
fracture esquilleuse comporte de trois à quatre fragments, une fracture multi-esquilleuse
environ six fragments, et on parle de fracture comminutive si elle présente une multitude de
petites esquilles (Brinker W. O., et al., 1990).
2. Fractures antébrachiales et fractures de Monteggia
Si la plupart des fractures du radius concernent également l’ulna, la réciproque n’est
pas exacte ; on peut par exemple observer une fracture isolée de l’olécrane. La séparation
radio-ulnaire est très rarement observée puisque la lésion se situe proximalement au ligament
annulaire. Néanmoins ces cas, auxquels appartiennent les fractures de Monteggia objet de
notre étude, sont minoritaires et l’on rencontre plus souvent une atteinte des deux os (9,8%
des fractures). Tous les types d’atteinte sont alors possibles, une large majorité intéressant
néanmoins la moitié distale. Les fractures en bois vert ne sont pas inhabituelles chez le jeune
animal ; les fractures transverses et obliques sont plus la règle que l’exception Les fractures
comminutives se rencontrent plus fréquemment chez les sujets plus âgés. Les éventuelles
fractures proximales du radius sont transverses ou épiphysaires (Alexander J. W., 1985).
B. Pathogénie
1. Généralités
Lors de chocs directs, la fracture, située au point d’impact, sera variable en fonction de
l’énergie du choc. Lors de fracture simple, le trait de fracture sera transverse ou oblique. Les
fractures polyfragmentaires apparaissent suite à un traumatisme très violent, il s’agit de
fractures à haute énergie nous mettant en présence de multiples esquilles et de lésions des
tissus mous (Brinker W. O., et al., 1990).
Lors de chocs indirects, le type de fracture dépend de son mécanisme d’apparition.
Une flexion fait subir à l’os des forces de tension et de compression, le trait de fracture se
situant alors dans la zone de tension pour s’ouvrir vers la zone de compression et peut être
87
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
total ou en bois vert. Lors de cisaillement, les forces responsables sont des forces reportées à
distance par d’autres rayons osseux sur les surfaces en contact. On observe également des
phénomènes de torsion, d’arrachement (une fracture par arrachement montre un fragment
osseux détaché sous l’action d’une traction puissante exercée par un muscle sur sa zone
d’insertion, ou lors de traction exercée sur un ligament), voire de compression (Brinker W. O.,
et al., 1990).
2. Déplacements
Les déplacements font suite à l’impact lui-même, mais sont surtout dus à la
contracture musculaire réflexe qui apparaît suite à la fracture. Ils s’effectuent donc suivant
l’axe des masses musculaires en présence. Une angulation peut ainsi apparaître entre les deux
abouts osseux, tout comme une translation de ceux-ci. Le chevauchement, à savoir une
translation des deux fragments s’accompagnant d’un glissement de ceux-ci l’un par rapport à
l’autre et donc d’un raccourcissement de l’os, est assez fréquent lors de fractures diaphysaires
des os longs. Peuvent également apparaître un téléscopage des fragments qui les ancre
solidement l’un dans l’autre (la fracture est alors dite engrénée), un écartement (phénomène
inverse), ou encore une rotation axiale entre les fragments principaux (Brinker W. O., et al.,
1990).
Cette diversité n’est pas purement étymologique, puisqu’au sein d’une même fracture
peuvent coexister plusieurs de ces phénomènes, d’où l’importance d’une démarche
diagnostique consciencieuse et rigoureuse, et notamment l’obligation d’effectuer toujours, au
minimum, 2 radiographies en incidence orthogonale.
C. Diagnostic clinique des fractures de Monteggia
Les signes cliniques généraux des fractures comportent un ou plusieurs des éléments
suivants, même s’ils ne sont pas toujours facilement décelables : douleur ou sensibilité
localisée, déformation ou angulation, mobilité anormale associée à un trouble fonctionnel,
tuméfaction locale -immédiate ou non- et crépitation (Brinker W. O., et al., 1990). La
88
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
particularité des fractures de Monteggia est d’y associer une luxation de la tête radiale qui
entraîne à elle seule douleur, déformation et trouble fonctionnel.
1. Examen orthopédique
Hématome et tuméfaction en regard du site fracturaire sont rarement sévères. La
tuméfaction est souvent plus importante distalement au site de fracture, suite à un phénomène
de gravité et du fait que les lésions intéressant les tissus mous péri-fracturaires ont interféré
avec la circulation locale et en particulier avec le retour veineux. Douleur et crépitations sont
constants (Alexander J. W., 1985). On notera par exemple la tuméfaction des tissus mous sur
les clichés radiographiques 1 et 2.
Le membre est toujours porté en suppression d’appui avec une légère flexion du coude
et du carpe. Une incurvation à concavité crâniale est généralement observable, avec rotation
externe et adduction distale à la fracture. Lors de fracture olécrânienne, un méplat est noté à la
face caudale du coude, que l’animal fléchit difficilement. Le membre est souvent porté de
manière rigide et en légère abduction (Alexander J. W., 1985).
Dans le cadre de la luxation, l’examen du membre touché montre souvent une
suppression d’appui marquée et un coude porté en légère flexion et abduction (Bone D. L.,
1987; Newton C. D., 1996). La luxation se traduit à la palpation par l’existence d’un relief
osseux correspondant à la tête du radius (Komtebeddde J., et al., 1993; Newton C. D., 1996).
La liberté de mouvement est fortement diminuée. Des zones molles et de crépitation peuvent
être perçues distalement au coude.
Au même titre que l’observation, la palpation est particulièrement importante dans le
diagnostic clinique des fractures : on recherche alors un mobilité anormale d’un rayon osseux
en zone non articulaire associée à une crépitation osseuse et une douleur variable (Genevois
J.-P., 2003). Le diagnostic clinique peut sembler ainsi évident lorsqu’une fracture intéresse
l’avant-bras, mais dans le cadre de ces fractures de Monteggia, la luxation de la tête radiale
peut fausser l’examen palpatoire et masquer la fracture ulnaire. Ainsi, une mobilité latérale
pourra être interprétée à tort comme une laxité ligamentaire due à la luxation. Comme
toujours, mais encore un peu plus ici, la réalisation de clichés radiographiques s’impose donc.
Ceux-ci permettront de se faire une idée des lésions, du pronostic, du type de réparation
pouvant être mis en place.
89
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Examen radiographique
Deux incidences réalisées dans des plans perpendiculaires (incidence médio-latérale
ou latéro-médiale et incidence crânio-caudale ou caudo-crâniale) sont nécessaires pour
permettre une visualisation correcte, dans l’espace, du trait de fracture et du déplacement des
fragments, chose impossible avec l’examen palpatoire. Eu égard aux divers déplacements
possibles (qui peuvent se combiner en des « figures » complexes), à la complexité anatomique
de la zone concernée (cf. partie I), et au caractère articulaire des fractures de Monteggia, des
incidences dites obliques peuvent être nécessaires. Il est également nécessaire de visualiser
l’intégralité du rayon radio-ulnaire en incluant coude et carpe : l’appréciation de la longueur
des os peut s’avérer utile. L’observation d’un chevauchement ou d’une angulation résultant en
un raccourcissement d’un os implique en effet la présence d’une fracture ou d’une luxation
épiphysaire sur le second. De plus ; la présence d’une mobilité anormale n’exclue pas la
présence d’un autre trait de fracture, voire d’un trait de refend
Le trait de fracture radio-transparent et interrompant les corticales sur les clichés
radiographiques est ainsi visualisé, et la présence de trait de refend peut être mise en évidence
lorsqu’il est présent.
L’anesthésie peut s’avérer nécessaire lors des clichés radiographiques afin de mettre
en évidence une instabilité de la tête radiale, ceci via des clichés en hyperextension ou en
hyperflexion. Sur une incidence latérale, l’axe du radius doit passer au centre du condyle
huméral latéral.
En région articulaire, on recherchera également d’éventuelles images d’avulsion
osseuse, de lésion cartilagineuse, d’esquilles articulaires dont la connaissance est utile au
choix thérapeutique.
3. Lésions associées.
Les tissus mous environnant peuvent se trouver lésés par le choc lui-même ou le
déplacement des fragments qui s’ensuit, voire par l’acte chirurgical. Nous avons pu voir
précédemment la complexité de la région articulaire du coude tant pour ce qui est du système
artério-veineux que du système nerveux.
L’hématome fracturaire est ainsi potentiellement important dans cette zone. Celui-ci
est à éliminer lors d’ostéosynthèse avec foyer ouvert, puisqu’il constitue un milieu de culture
90
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
qu’affectionnent les germes sources de complications osseuses. Il est à noter que lors
d’ostéosynthèse biologique (sans abord direct du foyer de fracture, ce qui n’est pas le cas ici),
on le respecte : non souillé il reste le lieu de départ de la réparation osseuse comme il sera
expliqué par la suite (Fossum T. W., 2002).
Les lésions nerveuses sont à rechercher particulièrement dans le cadre qui nous
intéresse. La lésion du nerf radial ou du nerf interosseux est en effet possible, avec des
conséquences sur le pronostic post-opératoire. Elle fait l’objet de la plupart des publications
en chirurgie humaine (Stein F., et al., 1971). Des cas de paralysie des fléchisseurs sans perte
de sensibilité ont ainsi été observés lors de compression du nerf interosseux (Casey P. J., et
al., 1997). Les tests de sensibilité sont donc à réaliser. Des résultats nuls ne permettent pas
d’estimer la possibilité ou non de récupération nerveuse. L’acte chirurgical doit donc être
réalisé dans cet espoir. En effet, l’intervention ne peut attendre les premiers signes permettant
de différencier la neuropraxie (simple paralysie temporaire due à une contusion nerveuse
réversible rapidement) de l’axonotmèse (lésion d’axones au sein du nerf réversible par
régénération axonique qui s’effectue au rythme de 1 à 2 mm par jour mais n’est pas toujours
complète) ou la neurotmèse (pas de récupération possible en raison d’un section nerveuse
complète) (Genevois J.-P., 2003; Killingsworth C. R., 1993). Il apparaît que les lésions
rencontrées en chirurgie humaine sont le plus souvent liées à une axonotmèse (Jessing P.,
1975). Aucune donnée n’existe en chirurgie vétérinaire.
Bien que situées à distance de la zone qui concerne directement les signes cliniques
(boiterie…) et qui motive la visite des propriétaires de l’animal, la possibilité de lésions
pulmonaires ou abdominales doit rester présente à l’esprit du praticien, notamment en raison
de l’étiologie du traumatisme (souvent accidentel) (Fossum T. W., 2002).
91
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
IV. Traitement des fractures de Monteggia.
A. Buts du traitement.
L’objectif du traitement des fractures tel que le préconisent « l’Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen » et « the Association for the Study of Internal Fixation »
(AO/ASIF), pionniers dans l’étude de la fixation interne, est d’obtenir une reprise rapide de la
locomotion et une récupération fonctionnelle complète à terme. La réduction et
l’immobilisation de la fracture doivent être entreprise au plus tôt, dès que l’état de l’animal le
permet (Brinker W. O., et al., 1990).
La réduction devient plus difficile en cas d’attente en raison de la contracture
musculaire et de la tuméfaction des tissus mous liée à l’inflammation. Il est en outre
déconseillé d’attendre la déturgescence tissulaire pour opérer car l’organisation de
l’hématome et du cal seraient bien avancés. De même, il est préférable d’intervenir avant
l’hypervasvularisation qui est présente au quatrième jour suivant le traumatisme (Brinker W.
O., et al., 1990).
Dans le cas des fractures de Monteggia, une réduction à foyer ouvert s’impose afin
d’obtenir un réduction articulaire parfaitement anatomique, et dont la stabilité est maximale.
Ces conditions sont en effet indispensables à une bonne récupération fonctionnelle (Brinker
W. O., et al., 1990). Une intervention rapide est en outre essentielle afin d’éviter les
complications liées au caractère articulaire de cette fracture.
B. Réparation osseuse
La réparation osseuse est un processus biologique s’opérant lors de solution de
continuité osseuse afin de restaurer la continuité tissulaire nécessaire à sa fonction. Le but du
traitement des fractures est d’encourager cette réparation, de rétablir la fonction de l’os atteint
et des tissus mous environnants, et d’obtenir un aspect acceptable, ce qu’il convient de garder
à l’esprit lors des choix opératoires (Fossum T. W., 2002). Il convient au préalable d’évaluer
le potentiel de réparation de l’os, qui dépend de l’âge, de la taille, de la race de l’animal, de
l’état général, des lésions tissulaires, de l’infection potentielle et du caractère du patient
92
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
(Brinker W. O., et al., 1990), mais aussi de la localisation et du type d’os concerné (Fossum
T. W., 2002). Le potentiel de réparation est à évaluer en fonction de la réparation souhaitée
selon le type de fracture (primaire ou secondaire, mais les deux peuvent coexister dans une
fracture) (Brinker W. O., et al., 1990).
1. Apport vasculaire
Il est primordial dans ce processus. Ce dernier consiste sur les os longs comme le
radius et l’ulna en un apport afférent de l’artère nourricière principale et de l’artère
métaphysaire, ainsi que des artères périostées qui investissent l’os dans les zones de forte
attache de fascia. Le flux sanguin est centrifuge dans la diaphyse, et l’irrigation périostée
n’intéresse que le tiers externe de la corticale diaphysaire. L’apport sanguin épiphysaire
irrigue les zones de croissance tandis que les artères métaphysaires intéressent les zones
d’ossification enchondrale (Fossum T. W., 2002). Une nécrose de quelques millimètres des
extrémités osseuses apparaît dans les heures suivant le traumatisme, en raison d’une
thrombose des canaux de Havers et de Volkmann (Brown G. S., et al., 1993). La circulation
médullaire est le plus souvent interrompue lors de fractures. En réponse, la vascularisation
existante est stimulée afin d’alimenter la région lésée, puis un réseau vasculaire extraosseux
se développe dans les tissus mous environnants afin de nourrir le cal en formation (Brown G.
S., et al., 1993; Fossum T. W., 2002). Le développement de cette circulation locale peut être
retardé lors de lésions de vaisseaux en amont ou de lésions importantes des tissus mous
environnant (Brown G. S., et al., 1993). Pendant le processus de réparation, l’apport
médullaire se trouve rétabli et remplace ce réseau qui régresse.
Une réduction à foyer fermé et la mise en place de plâtre ou de fixateur externe va
permettre de préserver au mieux cette vascularisation tandis que la réduction à foyer ouvert
altère soit le réseau médullaire (lors d’embrochage centromédullaire), soit le réseau externe en
formation ( par manipulation des tissus mous), ou son adhésion corticale (par présence de
matériel au contact de la corticale, même si d’un autre coté la stabilité offerte par les plaques
permet la réparation rapide de la circulation médullaire, et si les plaques LC-DCP à contact
limité, sous utilisées en chirurgie vétérinaire, sont à même de minimiser cet effet). En outre, la
mobilité d’implants comme des cerclages rompus altère la vascularisation en formation, de
même qu’une mobilité excessive du site fracturaire défavorise l’établissement de la
vascularisation médullaire. Sauf lors de fracture ouverte, des fragments osseux de grande
taille et dénués de tissu mou peuvent être utilisés pour une reconstruction anatomique, mais
93
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
ces derniers devront être immobilisés de manière rigide pour permettre une revascularisation
rapide (Brown G. S., et al., 1993; Fossum T. W., 2002; Prieur W. D., et al., 1984b).
2. La réparation osseuse secondaire
Ce mode de réparation (dit classique), aussi dénommée ossification réparatrice est une
réparation par le biais d’un cal osseux. Les fractures avec espace interfragmentaire de plus de
1 mm ou mobiles se réparent selon ce mode (Brinker W. O., et al., 1990; Prieur W. D., et al.,
1984a). Une rupture du tissu osseux initie une série de réactions tissulaires qui assureront la
réparation (cf. figure 26). Des facteurs de croissance induisent la différenciation de cellules
souches mésenchymateuses en cellules matures, d’autres permettant la prolifération de ces
cellules et le développement d’une vascularisation (Brinker W. O., et al., 1990; Brown G. S.,
et al., 1993). La néovascularisation primaire du cal est centripète, issue du périoste ou des
tissus mous adjacents (Brinker W. O., et al., 1990), la vascularisation centrifuge
centromédullaire étant minoritaire (Genevois J.-P., 2003). Des cellules souches se
différencient ainsi en ostéoblastes, chondroblastes ou fibroblastes selon le
microenvironnement, qui dépend de la mobilité, de la tension en oxygène, de la
vascularisation, du nombre de cellules souches et des facteurs de croissance. Dans un
environnement fortement oxygéné et à faible mobilité, on observera l’apparition
d’ostéoblastes, alors qu’un milieu hypoxique et présentant une certaine mobilité mènera à une
évolution fibroblastique (Brinker W. O., et al., 1990; Kraus K. H., 1993). La variation d’écart
entre les abouts, dite contrainte, limite en effet l’apparition de certains tissus : chaque tissu
possède sa propre résistance à l’élongation et se trouve donc rompu lorsque la contrainte
l’excède, phénomène modéré par le fait que l’apparition d’un cal augmente la rigidité par
l’augmentation de diamètre qu’il entraîne (pour un même type tissulaire) et permet ainsi la
progression de la réparation (Fossum T. W., 2002; Perren S. M., 1993; Prieur W. D., et al.,
1984a). Apparaissent ainsi successivement l’hématome et le tissu de granulation, puis le tissu
fibreux (tolérant 40° d’angulation et 100% d’élongation), puis soit le tissu fibrocartilagineux
(tolérance de 5° et 10%, et besoins en oxygène faibles) suivi par la minéralisation du
fibrocartilage en os, soit directement de l’os primitif (nécessitant un pression partielle en
oxygène plus importante, et tolérant une mobilité très réduite : angulation nulle et élongation
maximale de 2%) (cf. figure 26) (Fossum T. W., 2002; Genevois J.-P., 2003). Un
remaniement osseux du même type que celui décrit dans le phénomène d’ossification en
94
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
première partie rétablit la structure classique en os cortical et os lamellaire, et l’on observe
alors l’apparition d’un cal osseux Haversien. Par ailleurs, il est à noter qu’un remodelage
s’effectue parallèlement : suivant la loi de Wolff, les parties non sollicitées se trouvent
résorbées, ce qui contribue à l’amincissement du cal et au recreusement de la cavité
médullaire. La forme initiale ornée d’un léger épaississement n’est retrouvée qu’après un
temps assez long (en mois) (Autefage A., 1993).
(1) Formation de l’hématome fracturaire
(2) Prolifération cellulaire
95
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
(3) Formation du cal conjonctif
(4) Front d’ossification et cal cartilagineux
96
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
(5) Cal osseux
(6) Remodelage du cal
Figure 26 : Différentes phases de la réparation osseuse par seconde intention. D’après Genevois. (Genevois J.-P., 2003)
97
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Réparation osseuse primaire
Cette réparation, dite aussi angiogène primaire, se caractérise par l’absence de cal
osseux. Elle nécessite un alignement anatomique parfait, une stabilité idéale, un espace
interfragmentaire inférieur à 0.8mm ou un contact direct, la stérilité du foyer et l’intégrité de
tissus mous périphériques (Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002; Genevois J.-P.,
2003; Prieur W. D., et al., 1984a). Les systèmes de Havers assurent la réparation en traversant
le trait de fracture, réalisant dans le même temps l’union et le remaniement de la fracture
(Brinker W. O., et al., 1990; Perren S. M., 1993). Ce remaniement débute par une résorption
ostéoclasique et la formation de cavités de résorption qui pénètrent longitudinalement à
travers les extrémités des fragments et l’os néoformé. Les ostéoclastes sont suivis de
faisceaux vasculaires de cellules mésenchymateuses et de précurseurs ostéoblastiques qui
secrètent des ostéoïdes ensuite minéralisés en os (Fossum T. W., 2002). Cette vague
d’ostéoclastes suivis par un néocapillaire et d’ostéoblastes forment une unité de remaniement
osseux que certains on comparé à une véritable « tête foreuse » du tissu osseux (cf. figure 27)
(Genevois J.-P., 2003; Perren S. M., 1998). Lorsqu’un espace minime existe, celui-ci est
préalablement comblé par un réseau osseux fibreux relativement fragile qui subira un
remaniement Haversien dans les 7 à 8 semaines suivantes, réorientant l’os lamellaire selon sa
structure longitudinale normale (cf. figure 28) (Fossum T. W., 2002; Perren S. M., 1993).
L’os lamellaire ne tolérant qu’un contrainte de 2,5% maximum, les ostéons ne peuvent agir
ainsi qu’après une bonne stabilisation (Perren S. M., 1993). L’apport vasculaire dans ce type
de réparation est issu de la vascularisation intramédullaire classique (Brinker W. O., et al.,
1990). Les fractures métaphysaires intéressant l’os trabéculaire se réparent différemment :
l’activité ostéoblastique s’effectue plus rapidement que pour l’os cortical, et l’espace
fracturaire est comblé par de l’os trabéculaire et spongieux (Fossum T. W., 2002). La
tolérance à la contrainte est néanmoins comparable à celle de l’os cortical tant en élongation
(2.5%) qu’en pression (celle-ci se trouve repartie sur une surface plus importante, bien que
plus fragile ponctuellement) (Perren S. M., 1993).
98
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 27 : Unité de remaniement osseux : coupe histologique et représentation schématique
Figure 28 : Réparation par première intention avec espace. (Tibia de mouton, Brown 1993)
99
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. Support de la réparation osseuse
Il est également possible d’aider la réparation osseuse en lui fournissant un support. La
stimulation de la production osseuse prend ainsi tout son intérêt lors de non-unions,
d’ostéomyélites, mais également dans le cadre d’arthrodèse, d’allongements, de
neurochirurgie… Si le respect des structures environnantes est primordial, des techniques
adjuvantes se sont développées. La greffe d’os spongieux reste la référence mais pose des
problèmes de douleur au site de prélèvement, de perte sanguine, de durée du temps opératoire.
Des techniques biophysiques utilisées en chirurgie humaine sont envisageables
(ultrasonographie pulsée, stimulation électriques, ondes de chocs extracorporelles) mais guère
accessibles à l’heure actuelle. De nombreux biomatériaux sont actuellement en
développement : le plâtre de Paris initialement utilisé est un bon ostéoconducteur, mais il s’est
vu supplanté par un mélange d’hydroxyapathite (activité de quelques jours à quelques
semaines) et de phosphate tricalcique (activité en années), tandis qu’actuellement l’intérêt se
porte sur les céramiques. La technique sera donc à choisir en fonction de l’état du patient
(Griffon D. J., 2002; Kutty S., et al., 2004).
Dynamisation Ostéogénése par distraction
Stabilisation chirurgicale
Mobilité fracturaire
Réparation osseuse Angiogénèse
Greffes : Tissus mous sains os, biomatériaux
Ostéosynthèse biologique
Figure 29 : Triade relationnelle de réparation des fractures. (Diagramme dérivé de Marsh et Li 1999)
100
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
De manière simple, le processus secondaire repose sur un environnement menant à la
réparation osseuse par l’apport vasculaire, cellulaire, et par une rigidité raisonnable. L’union
primaire nécessite des conditions parfaites, avec mise en place d’une compression du trait de
fracture souvent au prix de l’apport sanguin périosté et du nettoyage de l’hématome
fracturaire (Brinker W. O., et al., 1990). La réparation primaire est jolie radiologiquement
(Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002), demande de 9 à 12 semaines pour être
obtenue, alors que la fracture est souvent solidement réparée dès 6 semaines lors de présence
d’un cal osseux. Ce dernier peut néanmoins incorporer ou gêner les tissus mous environnants
et la récupération fonctionnelle peut en être allongée (Brinker W. O., et al., 1990). La
réparation osseuse répond ainsi à un équilibre entre mobilité des abouts, processus réparateur
du tissu osseux et vascularisation (cf. figure 29).
C. Principes et méthodes de réparation
Un montage stable avec réduction anatomique et compression interfragmentaire
autorise une cicatrisation par première intention sans cal. A l’inverse, un montage instable ou
présentant un défaut de réduction amènera à un réparation par seconde intention avec
formation d’un cal osseux (Prieur W. D., et al., 1984a; Prieur W. D., et al., 1984b).
Les méthodes de réparation s’appuient sur ces deux voies réparatrices. Le principe de
l’ostéosynthèse était il y a quelques années de procéder à un abord chirurgical complet du site
de fracture, de procéder à un nettoyage, de replacer en position anatomique les fragments
présents afin de parvenir si possible à une réparation primaire. La dynamisation du foyer de
fracture poursuit le même but, suivant les principes de l’AO (Prieur W. D., 1984; Prieur W.
D., et al., 1984a; Prieur W. D., et al., 1984b). Comme précisé précédemment, cette méthode
présente l’avantage de fournir une réparation élégante et anatomique, mais la solidité est
difficile à évaluer avant le retrait du matériel puisque le trait de fracture est de toute manière
rapidement invisible.
Cette ostéosynthèse mécanique s’oppose au principe actuellement développé
d’ostéosynthèse biologique : la priorité est de respecter les tissus mous environnants en
effectuant un abord minimal du foyer de fracture. La réduction parfaite n’est pas recherchée,
même si le respect de la longueur du rayon osseux correspondant et l’alignement des
101
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
fragments l’est tout de même. Les montages par plaque sont positionnés en neutralisation, ou
des pontages externes sont utilisés. La réparation s’effectue alors par seconde intention, les
tissus mous sont respectés et les lésions iatrogènes minimes. Néanmoins, la réparation est plus
longue, inesthétique, parfois même non anatomique, un alignement incorrect pouvant persister
(Aubanel-Chambon S., 2000; Olmstead M. L., 1995).
Face à une fracture donnée, le type de réparation à obtenir devrait donc être déterminé
avant d’entamer la chirurgie. Il n’est pas souhaitable d’effectuer un abord en vue d’effectuer
une réduction anatomique parfaite avec rigidité absolue et dynamisation suivant un nettoyage,
puis de laisser persister un espace et de ne pas procéder une réduction parfaite : cela ne
permettrait pas d’obtenir une réparation primaire et compromettrait la guérison parla voie
secondaire (Brinker W. O., et al., 1990).
D. Voies d’abord et types de montages
1. Voies d’abord
La réparation d’une fracture-luxation de Monteggia impose une réduction ouverte et
une fixation interne de mise en place rapide. Si certains auteurs envisagent un unique abord
caudal dans un premier temps (Binnington A. G., et al., 1998; Harrison J. W., 1984; Probst C.
W., 1998), il est souvent nécessaire de réaliser un abord double :
L’accès à la tête radiale repose sur une incision caudo-latérale en regard de
l’articulation du coude qui débute proximalement à l’épicondyle huméral latéral et se termine
au quart proximal du radius Après avoir récliné peau et tissu sous-cutané, les fascia brachial et
antébrachial sont incisés selon une même courbe. L’élévation périostée du muscle anconé,
après avoir récliné le fascia du triceps, autorise l’accès à la partie caudo-latérale de
l’articulation. L’origine du muscle ulnaire latéral est sectionnée tout en laissant suffisamment
de tendon pour permettre sa suture (Piermattei D. L., et al., 2004). La visualisation de la
réduction de la tête radiale est ainsi possible, et la stabilité radio-humérale vérifiée. Le muscle
anconé sera ensuite suturé aux muscles extenseurs, le muscle ulnaire latéral est réinséré, les
fascia suturés, avant de refermer les plans sous-cutané puis cutané (cf. figure 30).
102
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 30 : Voie d’abord face latérale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004)
L’ulna est abordée caudalement par une incision partant de l’olécrâne et suivant le
bord caudal de l’ulna. Après dissection des tissus mous, le fascia antébrachial profond est
incisé entre les muscles extenseur ulnaire du carpe et fléchisseur ulnaire du carpe. Ces deux
muscles sont élevés du périoste ulnaire et écartés afin de visualiser l’aspect caudal de l’ulna
(cf. figure 31) (Alexander J. W., 1985). Il est également possible d’inciser le muscle anconé
(Piermattei D. L., et al., 2004).
103
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 31 : Voie d’abord face caudale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004)
104
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Types de montages
a) Fracture ulnaire
Un paramètre important intervient dans le cadre de l’exercice de la chirurgie chez les
carnivores domestiques : la variabilité du poids du patient. De ce fait, le traitement ne sera pas
le même pour un dogue allemand adulte ou un yorkshire terrier. La solidité radiale est à même
de supporter le poids de l’animal chez les petites races, et un vissage radio-ulnaire seul pourra
s’avérer suffisant, le radius faisant office de tuteur pour la réparation ulnaire, tandis qu’à
l’inverse, chez les grandes races ou les races géantes, le soutien ulnaire -fut-il secondaire- est
important, et il convient de procéder au traitement de la fracture ulnaire comme décrit ci-
dessous.
Lorsque la fracture concerne l’olécrâne, la réalisation d’un hauban s’impose : après
réduction de la fracture, une ou deux broches de Kirschner sont introduites proximalement
dans l’olécrâne et dirigées distalement dans le corps osseux sur une longueur équivalent au
tiers de l’os. Un canal est foré de manière transverse dans la moitié caudale de l’ulna, sous le
trait de fracture, à une distance égale à 1 ou 1,5 fois la longueur du fragment proximal. Un fil
métallique y est passé et mis en place autour des broches de manière à former un 8. Le fil est
torsadé de manière à mettre la fracture sous pression, les forces en tension mises en jeu par le
triceps étant converties en forces de compression s’exerçant sur le trait de fracture (Brinker
W. O., et al., 1990; Prieur W. D., 1984). Lors de pose d’un hauban, il n’est pas mis en place
de support externe et une mobilisation rapide est encouragée, ce qui permet de transformer les
forces exercées en forces de compression sur le trait de fracture et de favoriser la cicatrisation
osseuse (Alexander J. W., 1985; Boudrieau R. J., 2003; Latte Y., 1994).
Chez les grandes races ou dans le cadre de fractures comminutives, une plaque semi
tubulaire peut être mise en place en face postérieure de l’ulna (cette technique n’a pas été
utilisée dans notre étude) (Alexander J. W., 1985).
Dans les autres cas, plus fréquents, la fracture ulnaire est réparée à l’aide d’un clou
centromédullaire ou d’une plaque (cf. figure 32) (Binnington A. G., et al., 1998; Harrison J.
W., 1984; Olmstead M. L., 1995; Prieur W. D., 1984). Ces méthodes de réparation répondent
aux mêmes contraintes que pour les fractures classiques. L’enclouage n’est ainsi indiqué que
dans le cas de fractures en biseau afin que le déplacement ou la rotation ne soient pas
possibles. La pose d’une plaque sera préférentiellement réalisée en compression (nous
sommes ici dans le cadre d’un ostéosynthèse mécanique), sauf si la dynamisation est assurée
105
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
par une vis transverse au trait de fracture passant ou non par la plaque, auquel cas la plaque
est posée en soutien (Prieur W. D., 1984; Simpson N. S., et al., 1996).
Il est à noter que, chez l’enfant, la réduction fermée est souvent préconisée, sauf
récidive ou cas chronique, la fracture ulnaire n’étant alors que réduite (Devnani A. S., 1997;
Letts M., et al., 1985; Stoll T. M., et al., 1992; Wiley J. J., et al., 1985). Une étude récente de
Ring et al. a montré, chez l’homme adulte, l’efficacité d’un montage par fixation externe
articulé associé, quand nécessaire, a une prothèse de tête radiale (Ring D., et al., 2004), tandis
que Jeon et al ont appliqué avec succès une méthode mini-invasive sous scintigraphie (Jeon I.-
H., et al., 2004).
106
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Figure 32 : A. Fracture de Monteggia ; B. Suture du ligament annulaire et enclouage centromédullaire ; C. Plaque en compression et vissage radio-ulnaire. D’après Harrison et Latte (Harrison J. W., 1984; Latte Y., 1994)
107
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Disjonction radio-ulnaire
Certains auteurs précisent que le traitement de la fracture ulnaire est suffisant pour
restaurer la stabilité radiale quand le ligament annulaire est intact (cas de fractures hautes)
(Boudrieau R. J., 2003; Probst C. W., 1998), mais ces fractures n’entrent alors pas dans le
cadre des fractures de Monteggia stricto sensu.
Le traitement de choix des fractures de Monteggia repose sur une stabilisation efficace
de la jonction radio-ulnaire. La tête radiale est réduite, et la réduction est maintenue par une
ou deux vis corticales placées de l’ulna vers le radius, soit selon une direction palmaro-
dorsale, en profitant de l’abord ulnaire (Alexander J. W., 1985). La mise en place de telles vis
en regard du trait de fracture lors de la mise en place de la plaque n’est pas souhaitable
puisqu’elles ne seraient pas positionnées perpendiculairement au plan interosseux, mais est
possible au delà (cf. figure 32 C). Chez le jeune, cette solution est néanmoins à éviter afin
d’éviter des troubles de la croissance. Pour éviter les synostoses proximales radio-ulnaires, il
est possible d’interposer des tissus graisseux, qui permettent en outre une bonne récupération
des mouvements de pronation et supination (Jupiter J. B., et al., 1998), et le matériel peut être
à cet effet retiré environ 4 semaines après implantation (Boudrieau R. J., 2003).
Ce type de montage est utilisable seul sur des animaux de petite taille. Il faut
cependant que le fragment ulnaire proximal soit suffisamment grand. On obtient ainsi
simultanément la stabilité de l’articulation radio-humérale, la liaison radio-ulnaire, le radius
servant de tuteur à la cicatrisation de l’ulna. Pour des animaux de plus grand gabarit, l’ulna
doit faire l’objet d’un traitement particulier.
Chez l’enfant en cas d’instabilité radio humérale, il est parfois mis en place de manière
temporaire une broche de Kirschner huméro-radiale, ce qui présente l’avantage de respecter le
cartilage de croissance (Stoll T. M., et al., 1992).
Il est parfois possible de procéder à la suture du ligament annulaire afin de
maintenir la réduction de la tête radiale (cf. figure 32 B), ou d’utiliser une bande de fascia lata
ou une prothèse synthétique passée autour du radius et fixée sur les faces latérale et médiale
de l’ulna (Binnington A. G., et al., 1998; Bojrab M. J., et al., ; Harrison J. W., 1984).
Néanmoins, comme nous le ferons remarquer par la suite, la suture du ligament annulaire
s’est avérée inefficace dans le cadre d’une précédente étude rétrospective (Schwarz P. D., et
al., 1984).
108
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Dans les cas anciens, un tissu fibreux peut empêcher la réduction, et l’excision de la
tête radiale est alors une solution à envisager (Billings L. A., et al., 1992). Lorsqu’une fracture
concomitante de la tête radiale est présente (même si celle-ci est rare), il devient difficile de
restaurer une congruence articulaire correcte, et l’exérèse est également nécessaire, bien que
se pose alors un problème majeur de support du poids (Ring D., et al., 1998).
Ainsi, le traitement des fractures de Monteggia tel qu’il s’effectue actuellement et tel
qu’il l’a été dans notre étude s’appuie sur les principes suivants : deux voies d’abord sont
utilisées, une voie ulnaire caudale, le radius étant dégagé par abord caudo-latéral du coude.
Un vissage radio-ulnaire quasi systématique est mis en place selon une direction palmaro-
dorsale. Le traitement, ou non, de la fracture de l’ulna est fonction du poids de l’animal, le
type de traitement est choisi en fonction de la localisation du trait de fracture.
E. Contrôle et soins post-opératoires
Il faut savoir être critique sur la réparation effectuée. Chaque montage pourrait être
amélioré, et c’est en portant ce regard que le chirurgien améliore sa technique. Si le traitement
visait une réparation primaire, la radiographie post-opératoire doit montrer un alignement
parfait et une apposition des traits de fracture. Les forces agissant sur le foyer de fracture
(tension, torsion, flexion…) doivent être évaluées, chaque force devant être neutralisée (Kraus
K. H., 1997; Newton C. D., 1996).
Le montage doit en outre respecter des règles bien précises. Il est communément
admis que la taille de la plaque doit être suffisante au vu des contraintes prévisibles, et que 6
corticales doivent être prises de chaque coté du trait de fracture. Le diamètre des broches
intramédullaires doit être suffisant (1/2 à 1/3 du diamètre de la cavité intramédullaire), et elles
doivent être enfoncées jusqu’au deux métaphyses. Les cerclages doivent être utilisés dans des
indications précises de stabilisation, leur serrage effectué de manière régulière et symétrique
(enroulement des deux brins). Un hauban sera placé sur la face de tension, avec pose de 2
broches afin de contrer la rotation : celles-ci sont positionnées parallèlement à l’axe de
compression, fixées dans la corticale opposée, et la distance entre le point d’entrée de la
ligature métallique en 8 et le trait de fracture sera égale à la longueur du fragment ou à 1,5
fois celle-ci (Bojrab M. J., et al., ; Newton C. D., 1996).
109
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Dans le cas où une réparation secondaire est souhaitée, les extrémités proximales et
distales doivent être alignées et stable dans toutes les directions. L’espace interfragmentaire
doit être aussi faible que possible, et jamais supérieur à 50-75% du diamètre de l’os sans mise
en place de greffe d’os spongieux autogène (Newton C. D., 1996).
En ce qui concerne les soins post-opératoires, ceux-ci peuvent faire appel à la
physiothérapie passive, à l’application locale de chaud et de froid, et aux pansements :
• L’application de froid est utilisée pendant la phase aiguë ou pendant les 2 ou 3 premiers jours suivant la chirurgie. Le but est le contrôle de l’inflammation et l’analgésie. Le froid peut être appliqué en utilisant de la glace pilée ou des packs réfrigérants du commerce, en applications locales de 20 minutes trois fois par jour (Fossum T. W., 2002).
• L’application de chaud sous la forme de compresses chaudes est indiquée pendant la phase chronique de réparation. Ses effets incluent une analgésie modérée et une circulation améliorée. La chaleur ne diminue pas l’inflammation et ne devrait donc pas être utilisée dans les 3 ou 4 jours qui suivent l’acte chirurgical. La chaleur est plus facilement appliquée avec des serviettes chaudes et humides. La chaleur à également cet effet bénéfique de créer un relâchement musculaire avant la physiothérapie (Fossum T. W., 2002).
• La physiothérapie passive est décrite comme un étirement des muscles, tendons et ligaments. L’articulation du coude est doucement fléchie et étendue. L’ampleur du mouvement est augmentée progressivement jusqu’à obtention d’une amplitude de mouvement quasi normale, ou jusqu’à la limite d’une douleur tolérable, et ceci pendant 2 à 3 minutes. La physiothérapie est efficace dans le maintien de la mobilité articulaire et du confort de l’animal mais n’améliore ni le tonus musculaire ni sa force. La physiothérapie passive devrait donc être combinée avec une thérapie physique active : sa forme de réalisation la plus simple est de laisser ou d’aider l’animal à se lever, ce qui devrait commencer pendant la première semaine post-opératoire. Le poids peut-être reporté progressivement sur le membre opéré en soulevant doucement le membre opposé intact ; pendant 1 à 2 minutes, temps qui pourra être progressivement augmenté. La natation est également une bonne forme de physiothérapie active si elle est possible (lieu et température compatibles) : elle encourage les mouvements articulaires et le renforcement musculaire sans mise en charge. De séances de 2 à 3 minutes, le temps de nage pourra être progressivement augmenté selon les capacités de l’animal. Il convient de surveiller l’entrée et la sortie de l’eau afin de ne pas léser le membre opéré. De courtes marches en laisse seront poursuivies jusqu’à récupération et réparation complètes (Fossum T. W., 2002).
• Les pansements assurent plusieurs fonctions comme la protection de la plaie, l’application de topiques, la compression des tissus mous, l’amélioration du bien-être du patient et l’immobilisation sélective de tissus et d’articulations. Un pansement rembourré de type Robert-Jones est souvent utilisé à cette fin dans les jours suivant l’intervention. L’utilisation rapide, bien que modérée, du membre opéré étant préconisée, un pansement collé simple suffit ensuite
110
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
généralement si aucun œdème n’est noté ou si aucune immobilisation particulière n’est nécessaire (Fossum T. W., 2002).
F. Pronostic
Dans le cadre de cette pathologie, le pronostic dépend tout autant de la composante
fracturaire que de la luxation. En effet, même si la fracture peut faire l’objet de complications
classiques non spécifiques, la composante articulaire des fractures de Monteggia implique de
restaurer une congruence parfaite et permettre une mobilisation rapide pour éviter les
complications articulaires.
Lors de luxation du coude, le pronostic chez le chien est souvent basé sur l’ancienneté
et la sévérité de cette dernière. Ainsi, une luxation aigue –soit datant de quelques jours au
plus- traitée par réduction fermée sera de pronostic excellent pour peu que la stabilité post-
réductionnelle ait été vérifiée. A l’inverse, lors de luxation plus chronique –soit de plus d’une
semaine- traitée comme souvent en pareil cas par réduction ouverte présentera un pronostic
plus réservé quant à la récupération fonctionnelle. Un déficit de flexion est ainsi observé dans
15% des cas et une douleur présente dans 45% : si la récupération est bonne pour un animal
de compagnie, elle est variable en cas d’exercice poussé (Billings L. A., et al., 1992).
Toujours en cas de luxation isolée, il convient de tester la stabilité articulaire :
lorsqu’une réduction ouverte s’avère nécessaire, il s’avère que les ligaments sont toujours
rompus, ainsi que les origines musculaires dans la moitié des cas (Billings L. A., et al., 1992;
Campbell J. R., 1969). Lorsque les ligaments collatéraux sont intacts, les mouvements de
rotation et d’abduction sont prévenus lorsque le membre est en extension du fait de
l’engagement du processus anconé dans la fosse olécranienne, mais lors de flexion à 90°, la
rotation carpienne met les ligaments sous tension. Ces derniers autorisent alors 60 à 70° en
rotation médiale et 40° en rotation latérale ; en cas de lésion, on observera respectivement des
mouvements de 120 à 140° et 90 à 100 (Campbell J. R., 1969).
111
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
G. Complications
1. Retard de consolidation et pseudarthrose
Les causes les plus fréquentes de ces troubles dont les définitions suivent sont (Brinker
W. O., et al., 1990) :
Une immobilisation insuffisante ou insuffisamment prolongée
Une réduction insuffisante
Une diminution de l’irrigation sanguine résultant du traumatisme initial ou d’un
traumatisme chirurgical
Une infection (une fracture peut guérir en présence d’infection, mais sa réparation est
pour le moins retardée)
Des pertes de substances osseuses liées à des fractures ouvertes ou à des interventions
chirurgicales
a) Retard de consolidation
Le retard de consolidation est l’absence de réparation d’une fracture dans les délais
habituels. La cause la plus fréquente de ce retard est une stabilisation insuffisante ou
interrompue des fragments osseux. A la radiographie, le trait de fracture est évident, la
formation du cal pouvant être insignifiante, et le foyer de fracture a un aspect plumeux ou
laineux. Des signes d’activité ostéogène sont visibles (notamment une augmentation de la
densité du trait de fracture) (Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002).
b) Pseudarthrose
La pseudarthrose –ou « non-union » en anglais- est un état stable de non consolidation
d’un foyer de fracture. Une mobilité persiste au niveau de ce dernier qui ne peut plus se
consolider sans intervention chirurgicale (Brinker W. O., et al., 1990). Le diagnostic est
généralement radiologique. Les pseudarthroses sont plus souvent le fruit d’un mauvais choix
de montage ou d’une erreur technique de la part du chirurgien que d’un défaut biologique
attribuable au patient (Fossum T. W., 2002). Il existe deux types principaux de
pseudarthrose :
112
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Pseudarthrose hypertrophique ou en « patte d’éléphant ». C’est la plus fréquente. Elle
se rencontre lorsque l’immobilisation d’un foyer de fracture (aux fragments correctement
irrigués) est insuffisante, malgré une réduction qui peut être satisfaisante. (Genevois J.-P.,
1997) L’exemple le plus classique est la stabilisation d’une fracture fémorale oblique ou
transverse par un enclouage centromédullaire et des cerclages ne prévenant pas suffisamment
l’instabilité rotatoire. Le mouvement permanent au site fracturaire empêche la minéralisation
du cartilage (Fossum T. W., 2002). On observe le développement d’un cal abondant
vascularisé autour de chaque about, mais il reste non unitif du fait des mouvements persistants
qui empêchent la progression des néocapillaires, et favorisent une évolution fibroblastique ou
chondroblastique (cf. réparation osseuse) (Kaderly R. E., 2003).
Pseudarthrose biologiquement inactive ou hypovasculaire. Elle présente un défaut de
vascularisation du foyer de fracture dont l’origine peut être traumatique. L’activité
ostéoblastique est inhibée, et les abouts osseux sont le siège d’une modification de forme,
souvent vers un affinement (Genevois J.-P., 1997; Kaderly R. E., 2003).
Dans le cas de pseudarthroses infectées, l’infection accroît les phénomènes
inflammatoires, la résorption des extrémités fracturaires et les dégâts vasculaires par les
toxines bactériennes. Elle aggrave donc la nécrose osseuse ainsi que la mobilité fracturaire, ce
qui aggrave le retard de cicatrisation. La mobilité fracturaire a, elle-même, des conséquences
sur la vascularisation locale : elle aggrave la nécrose osseuse post-fracturaire. De plus, elle
peut accroître la résorption osseuse et inhiber la différenciation du tissu fibreux en os ou
cartilage et perpétrer la pseudarthrose, ce qui favorise l’infection, nous mettant ainsi en
présence d’un cercle vicieux (Esculier W., 1993).
2. Ostéomyélite
Le terme d’ostéomyélite désigne une inflammation de l’os se traduisant par une
suppuration diffuse non circonscrite et atteignant tous les compartiments osseux que sont le
périoste, la corticale et la cavité médullaire (Esculier W., 1993). Les ostéomyélites non
infectieuses sont rares et souvent iatrogènes, conséquence d’un corps étranger certes stérile
mais non constitué de biomatériau au contact de l’os. Les ostéomyélites infectieuses sont très
rarement fongiques et plus souvent bactériennes (Genevois J.-P., 2003). L’ostéomyélite
hématogène (maladie systémique de forte mortalité, mais rare chez nos carnivores
domestiques (Ythier Y., 1994)) et l’infection de plaie sont à différencier de l’ostéomyélite
113
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
post-traumatique aiguë ou chronique (Alexander J. W., 1985; Braden T. D., et al., 1991;
Brinker W. O., et al., 1990; Jacobs R. R., 1980; Smith C. W., et al., 1980).
L’ostéomyélite représente la complication septique la plus redoutable en chirurgie
osseuse. Elle n’est pas spécifique des fractures de Monteggia, nous ne la développerons donc
pas plus ici. Sa prévention repose sur une intervention effectuée dans des règles d’asepsie très
strictes et sur l’utilisation éventuelle d’une antibioprophylaxie.
3. Ankylose
Etymologiquement blocage total d’une articulation, l'ankylose est une disparition
complète ou partielle des mouvements d'une articulation. Elle est due soit à une inflammation
de l'articulation de type arthrite ou arthrose puisque les ostéophytes peuvent limiter le
mouvement articulaire comme décrit par la suite, soit à une immobilisation prolongée de
celle-ci (suite à une fracture, une lésion musculaire, une paralysie). Les mouvements
articulaires stimulant la nutrition du cartilage, leur disparition est délétère ; lorsque le cartilage
n’est pas nourri, il se fragilise et s’érode rapidement, laissant l’os chondral à nu. L'ankylose
doit donc être combattue par une rééducation motrice (reprise rapide spontanée de la
locomotion après intervention, kinésithérapie, massages), dès que l'état de l’animal le permet
(cf. supra paragraphe traitant des soins post-opératoires et de la physiothérapie).
A l’examen radiographique, on observe généralement une diminution de l'interligne
articulaire qui signe le plus souvent une destruction du cartilage articulaire.
4. Arthrose
L’arthrose est classiquement consécutive à une lésion cartilagineuse de type
dégénératif (chondromalacie puis dénudation cartilagineuse).La dégénérescence articulaire,
qui caractérise le processus arthrosique, est souvent la conséquence du traumatisme articulaire
sensu stricto, mais également de perturbations biomécaniques (immobilisation, instabilité)
(Fayolle P., 1997). Ces deux éléments se rencontrent lors de fracture de Monteggia,
114
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
notamment lorsque la réparation ne permet pas de rétablir une parfaite congruence des
surfaces articulaires.
On observe des craquements et une raideur articulaire d’abord relative et liée à la
douleur, puis réelle par butée des épiphyses remaniées, ainsi qu’en raison de remaniements
capsulaires et de rétractions tendineuse. Il n’y a jamais d’ankylose totale.
A l’examen radiographique, une diminution de l'interligne articulaire signe le plus
souvent une destruction du cartilage articulaire. Une distension de la capsule articulaire puis
un épaississement capsulaire sont parfois visibles. L’ostéocondensation sous-chondrale est
plus tardive mais caractéristique, associée à des plages d’ostéolyse. Enfin les ostéophytes se
situent en marge de l’articulation (Fayolle P., 1997; Johnston S. A., 1997).
115
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
116
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
TROISIEME PARTIE : Etude rétrospective de 59
cas de fracture de Monteggia chez le chien
et le chat.
117
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
118
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
I. Objectifs de l’étude
Nous nous proposons de présenter une étude reposant sur les cas de fracture de
Monteggia qui ont été diagnostiqués, traités et suivis par les Docteurs Jean-Luc Chancrin et
Jean-Louis Trouillet dans leur structure privée respective. Comme nous l’avons évoqué
précédemment, si de nombreuses publications font état de ce type particulier de fracture en
chirurgie humaine, les données concernant nos carnivores domestiques sont des plus réduites :
il n’existe qu’une seule publication, de Schwarz et Schrader en 1984. Elle porte sur 28 cas
diagnostiqués dont seulement 16 ont fait l’objet d’un suivi. (Schwarz P. D., et al., 1984)
Cependant, cette pathologie n’est pas inconnue du monde vétérinaire puisqu’il y est
fréquemment fait allusion dans les ouvrages spécialisés comme un type particulier de
fractures de l’ulna proximal, qui fait alors l’objet de quelques lignes descriptives. Nous
essaierons donc, dans le cadre de cette étude rétrospective, d’analyser ce nombre de cas
conséquent, afin de déterminer quels doivent être les principes thérapeutiques particuliers et
quels sont les risques spécifiques. Nous nous intéresserons donc surtout au suivi clinique et
radiologique de ces cas de fracture-luxation de Monteggia, et à l’observation des
complications. Nous exposerons par la suite la méthode d’étude retenue et ses critères, puis
les résultats, avant de confronter ces derniers aux conclusions de l’étude vétérinaire
précédemment citée et aux données bibliographiques disponibles en médecine humaine.
II. Matériel et méthode.
A. Critères d’inclusion des cas.
Ces 59 cas de fracture de Monteggia font partie de dossiers cliniques aimablement mis
à notre disposition par les Docteurs Chancrin (Clinique vétérinaire, 83190 Ollioules) et
Trouillet (Clinique Vétérinaire de Lameilhé, 81100 Castres)et recrutés sur une période qui
s’étale sur une vingtaine d’années. Les animaux inclus dans l’étude bénéficient parfois de
119
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
données légèrement incomplètes. Les statistiques présentées par la suite ne porteront donc pas
toujours sur la totalité des cas (59).
B. Méthode et critères d’étude.
Les conditions de réalisation des interventions sont des conditions rigoureuses
d’asepsie, d’anesthésie et d’analgésie ; les Docteurs Chancrin et Trouillet exerçant une
activité principale de référé en chirurgie des petits animaux, l’équipement adéquat a été utilisé
afin de garantir des chances de guérison optimales
1. Anamnèse et commémoratifs :
Les paramètres relevés sont l’espèce (puisque l’étude s’intéresse à la fois aux chiens et
aux chats), le sexe, le poids et l’âge, ainsi que les conditions d’apparition de la fracture
lorsque c’était possible.
2. Caractéristiques cliniques :
Les fractures-luxations rencontrées ont été classées selon la classification de Bado
décrite dans notre deuxième partie, et détaillées dans leur caractéristiques orthopédiques
(localisation ; fracture simple ou comminutive ; fracture articulaire simple, articulaire
complexe ; présence ou non de fracture de la tête radiale ; fracture ouverte ou fermée ;
présence de lésions associées, notamment du nerf radial). La méthode de réparation choisie
pour la fracture ulnaire comme pour la disjonction radio-ulnaire étaient également notées.
Etaient considérées comme fractures articulaires les fractures dont le trait de fracture ulnaire
intéressait l’articulation, étant entendu que dans tous les cas, du fait de la luxation radiale, les
fractures de Monteggia présentent un caractère articulaire.
120
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Suivi :
Ont été relevés la durée du suivi (temps écoulé jusqu’à la dernière visite
orthopédique), l’existence d’un contrôle radiographique et le cas échéant ses conclusions
(débricolage, déplacement, arthrose, ostéomyélite), ainsi que le contrôle clinique et ses
conclusions (instabilité, boiterie, perte de flexion ou d’extension, atteinte radiale).
Ces différents paramètres ont été consignés dans une fiche de renseignements
identique pour les deux chirurgiens (cf. annexe 1).
C. Méthode statistique
Les tableaux de contingences établis ayant montré des fréquences souvent faibles, le
test du χ² n’a pu être utilisé directement. En effet, celui-ci se base sur la normalité des
fréquences observées, condition non remplie dans la mesure où les fréquences rencontrées
sont trop faibles. Les analyses statistiques ont donc été réalisées selon le principe suivant :
Pour un degré de liberté supérieur à 1, le test du χ² aurait été applicable dans la mesure
ou aucune fréquence n’était nulle et ou 80% d’entre-elles dépassaient 5, ce qui n’a jamais été
le cas ; Le test exact de Fisher a alors été utilisé.
Pour un tableau de contingence de degré de liberté unitaire, l’effectif étant moyen, le
test du χ² auquel était appliquée la correction de continuité de Yates a été appliqué si les
fréquences théoriques s’avéraient supérieures à 5, ce qui ne fut le cas que quatre fois,
concernant l’étude de la corrélation entre le chirurgien et l’espèce, le sexe, le poids et le choix
du traitement de la fracture ulnaire par plaque. Dans tous les autres cas, le test exact de
Fisher était utilisé pour l’analyse des données, avec calcul de l’odd ratio (OR) et de
l’intervalle de confiance à 95% (IC) s’y rapportant lorsque les fréquences restaient faibles.
Tous les critères soumis à appréciation subjective ou susceptibles de subir une
influence du fait des clientèles ont ainsi été croisés avec le critère « chirurgien » avant de
regrouper les données et d’éliminer le biais du à la différence d’opérateur. Différents critères
121
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
d’études ont également été étudiés deux à deux selon cette méthodologie, les résultats étant
présentés par la suite.
Pour l’analyse de variables numériques, le test de Shapiro a été utilisé afin de vérifier
la normalité de la répartition des données. Les données numériques des Docteurs Chancrin et
Trouillet se sont ainsi toujours avérées être de répartition non normale et ont donc été
comparées à l’aide d’un test non paramétrique entre variables non appariées, en l’occurrence
le test de Wilcoxon.
Nous avons utilisé pour tous ces tests le programme statistique nommé R, développé
par « The R Foundation for Statistical Computing » (Copyright 2004, Version 1.9.0 (2004-04-
12), ISBN 3-900051-00-3).
122
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
123
III. Résultats
A. Epidémiologie
1. Chirurgien
Chancrin58%
Trouillet42%
Les Docteurs Chancrin et Trouillet sont intervenus sur respectivement 34 et 25 cas
(soit 58% et 42%).
Figure 33 : Répartition des cas par chirurgien (n=59).
2. Espèce
Les cas recensés par le Docteur Chancrin (28 chiens pour 4 chats) et le Docteur
Trouillet (15 chiens pour 10 chats) présentent une différence significative (χ²=4.3404,
p=0.03722). Néanmoins, en rapprochant les données, une majorité de chiens a été observée
(73.7% soit un ratio de 3.1/1).
Chiens74%
Figure 34 : Espèce des animaux de l’étude (n=57).
Chats26%
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45
Chiens Chats
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Sexe
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (χ²=0.1208,
p=0.7282). Les mâles étaient plus fréquemment représentés parmi les cas rencontrés (68.4%).
4. Age
Ce critère n’ayant pas été systématiquement relevé, les statistiques présentées ne se
rapportent qu’à la moitié des cas (32 cas). L’âge moyen de ces animaux était de 5,6 ans avec
un maximum de 12 ans et un minimum de 2 mois (répartition normale, σ²=7,43). Seuls deux
animaux étaient âgés de moins de 8 mois.
0
2
4
6
8
10
12
1,00 3,00 5,00 7,00 9,00 11,00 ouplus...Age (an)
Fréq
uenc
e
Figure 35 : Age des animaux de l’étude.
5. Poids
Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les cas des Docteurs
Chancrin et Trouillet pour ce critère (pour des classes de poids de plus ou de moins de 10kg,
nous avons calculé χ²=0.704 avec p=0.3417), le poids moyen étant de 13.36kg avec des
extrêmes de 2 et 37 kg.
124
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
-202468
1012
Classe
s0,0
03,0
06,0
09,0
012
,0015
,0018
,0021
,0024
,0027
,0030
,0033
,0036
,0039
,00
ou pl
us...
Poids (kg)
Fréq
uenc
e
Chancrin Trouillet
Figure 36 : Répartition pondérale des animaux de l’étude par chirurgien.
B. Etiologie
L’analyse des données groupées n’a pas permis de mettre en évidence de différence
significative entre les chirurgiens (p=0.6822)
1. Accident de la voie publique (AVP)
Les accidents de la voie publique auxquels ont été adjoint les chutes, représentent 78%
des causes lésionnelles.
2. Morsure
Les morsures ont représenté 12% des cas, se classant comme deuxième cause, tout de
même loin derrière les accidents de la voie publique et les chutes.
3. Arme à feu
Avec 3 cas recensés sur les 50 à l’étiologie connue, les fractures de Monteggia faisant
suite à une blessure par arme à feu représentent 6% des cas.
125
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. Autre
Les cas d’étiologie hors-cadre ou anecdotique furent au nombre de 2, soit 4% des cas
et correspondent à des animaux coincés par une porte.
Arme6%
Autre4%
AVP78%
Morsure12%
Figure 37 : Etiologie des factures de Monteggia dans la série étudiée (n=50).
5. Sexe et étiologie
L’analyse des résultats n’a pas permis de mettre en évidence d’influence du sexe
(p=0.603).
C. Anatomie pathologique
1. Classification selon Bado
Les cas de fractures classées selon le type 1 de la classification de Bado ont représenté
la majorité des cas opérés avec 68.6% des cas (35 animaux sur 51), devant celles de type 3 et
4 qui rassemblaient toutes deux 6 cas soit (11.8%), les plus rares ayant été les fractures de
type 2 avec 5.9% (3 cas recensés sur 51). Un cas a été mis en marge de cette classification,
puisque comportant en plus une luxation de l’ulna (2% des cas).
126
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Bado168%
Bado 26%
Bado 312%
Bado412%
Autre2%
Figure 38 : Répartition des fractures de Monteggia selon la classification de Bado (n=50)
2. Localisation
Les fractures intéressaient largement (à 69.2%) l’avant-bras proximal puisque 36 cas
sur 52 s’y rapportaient, devant les tiers moyen (9 cas soit 17.3%) et distal (7 cas soit 13.5%).
3. Fracture ouverte ou fermé
Les cas rencontrés par le Dr Trouillet ont été à 24% des fractures ouvertes ; le Dr
Chancrin n’en a pas observé. L’ensemble porte les fractures ouvertes à 20.7% (6 sur 29).
4. Fracture simple ou comminutive
La répartition entre fracture simple et comminutive s’avère être homogène puisque ces
deux catégories regroupent sensiblement le même nombre de cas : 26 cas de fracture simple
(soit 51%) pour 25 cas de fracture comminutive (49%).
5. Fracture articulaire ou non
Les cas de fracture non articulaire sont largement majoritaires puisque avec 37 cas sur
52, ils représentent 72.5% des observations. Les fractures articulaires simples (6 cas soit
11,8%) sont ensuite minoritaire derrière les fractures articulaires complexes présentes chez
15.7% des sujets (8 cas).
127
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Fracture non
articulaire72%
Fracture articulaire
simple12%
Fracture articulaire complexe
16%
Figure 39 : Caractère articulaire de la fracture (n=52).
6. Fracture de la tête du radius
Rencontrée dans 20% des cas (10 animaux sur 50), elle est le plus souvent incomplète
(dans 79% des cas elle atteint moins de 50% de la circonférence radiale) et correspond alors à
un fragment osseux arraché à la tête du radius.
Incomplète16%
Complète4%
Présente20%
Absente80%
Figure 40 : Fréquence de fracture de la tête radiale (n=50).
7. Lésions associées
Des lésions associées du membre n’ont été notées qu’en une unique occasion (2% des
cas), et la lésion du nerf radial n’a jamais été rencontrée. Des lésions à distance étaient
présentes chez 3.9% des patients (2 cas sur 51).
128
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
D. Traitement
1. Traitement de la fracture ulnaire
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée concernant le choix
d’une plaque (χ²=0.5276, p=0.4676), mais il existe une différence significative concernant le
traitement de la fracture ulnaire par brochage (p=0.01094, OR= 0.08224, 0.002<IC<0.689).
Le choix de la mise en place d’une plaque est ainsi intervenu pour le traitement de la
fracture de 29 sujets sur 51 (soit 56.9%). Concernant le choix de la mise en place d’une
broche, il a été fait par le Dr Trouillet dans 4% des cas (1 fois sur 25 cas) contre 34.6% (avec
9 réalisations sur 26) pour le Dr Chancrin.
29 1613
10 1 9
12 84
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
JLT+JLC JLT JLC
rienbrocheplaque
Figure 41 : Choix du traitement ulnaire par chirurgien (n=51).
2. Traitement de la fracture radiale
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée quel que soit le
montage choisi pour le traitement de la fracture du radius (p=0.0509 et p=0.2353).
Le traitement par plaque ou par broche d’une fracture radiale a été mis en œuvre dans
7.8% des cas (4 sur 51) contre 2% par vis (1 sur 51) et représente à ce titre 80% des cas de
traitement lors de fracture radiale (ratio de 4/1).
129
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
41
46
0%
10%
20%
30%
40%50%
60%
70%
80%
90%
100%
absence defracture radialevis
plaque oubroche
Figure 42 : Fréquence et traitement des fractures radiales associées (n=51).
3. Traitement de la luxation radiale
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (p=1 ; OR=0,
0<IC<40.56) concernant ce critère particulier.
Il a été mis en place par 39 fois sur 51 (76.5% des luxations) un vissage solidarisant
radius et ulna. En ajoutant les cerclages (2 soit 4% des cas) et sutures de ligament annulaire
(4, soit 8% des cas), cela porte à 45 (88.2%) le nombre de traitements permettant de
solidariser les deux os antébrachiaux suite à la réduction de la luxation.
Vissage76%
Cerclage4%
Suture8%
Aucun traitement
12%
Figure 43 : Méthode de traitement de la luxation radiale (n=51).
130
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
E. Suivi clinique
1. Contrôle post-opératoire
Le contrôle clinique a pu être réalisé dans 42 cas (soit 71.2% des animaux traités),
répartis comme suit : 18 par le Docteur Jean-Luc Chancrin (52.9% de suivi) et 24 par le
Docteur Jean-Louis Trouillet (96% de suivi). La date des contrôle ne suit pas une loi normale
et s’est avérée différente avec une moyenne de 3.20 mois pour le Docteur Trouillet contre
13.56 mois pour le Docteur Chancrin. Le contrôle était ainsi effectué en moyenne à 7.64 mois
en post-opératoire.
2. Instabilité
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée pour l’observation
de ce paramètre. (p=0.2474 ; OR=infini, 0.31<IC<infini). 3 cas d’instabilité radio-ulnaire ont
été observés lors de ce suivi sur les 42 cas (7.1%).
3. Boiterie post-opératoire
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (p=0.5009). Aucune
boiterie n’a été observée dans 57.1% des cas (24 sur 42), une boiterie légère est notée dans
26.2% des cas (11 cas sur 42), une boiterie moyenne dans 9.5% des cas (4 cas) et une boiterie
sévère dans 7.1% (3 cas). Une boiterie était considérée comme légère lorsqu’elle n’était mise
en évidence qu’à l’exercice, et sévère lorsqu’elle était constamment présente.
Boiterie absente
57%Boiterie
légère 26%
Boiterie moyenne
10%
Boiterie sévère 7%
Figure 44 : Boiterie post-opératoire (n=42).
131
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. Perte de mobilité
Une différence significative entre chirurgiens a été observée concernant le paramètre
clinique de perte de flexion (p=0.005944). Le Docteur Chancrin n’a pas noté de perte de
flexion sur ses suivis, tandis que le Docteur Trouillet a noté 9 pertes de flexion allant de
minime (1 cas à 15° de perte) à modérée (7 cas à 30° de perte de flexion) et importante (1 cas
à 60°). 21.4% des animaux étudiés et suivis ont ainsi manifesté une perte de flexion.
Si une différence est également visible au vu des données concernant l’extension,
celle-ci n’est pas significative (p=0.2474) : le Docteur Chancrin n’a pas noté de perte
d’extension sur ses suivis, tandis que le Docteur Trouillet en a observé 4 allant de minime (1
cas à 20° de perte) à modérée (3 cas à 30° de perte de flexion). Ceci porte à 9.5% la
proportion de modifications.
5. Atteinte du nerf radial
Aucune lésion du nerf radial n’a été observée post-chirurgicalement.
F. Suivi Radiologique
1. Contrôle radiographique
Une différence significative entre chirurgiens a été observée (p=0.000968 ; OR=20.03,
2.29<IC<979). Des clichés ont ainsi été réalisés chez 10 des 18 cas suivis par le Docteur
Chancrin contre 24 des 25 cas du Docteur Trouillet.
2. Débricolage
Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée quant à la survenue
de cette complication. (p=1 ;OR=infini, 0.011<IC<infini). Celle-ci n’est apparue que dans un
cas
132
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Incongruence articulaire
Ce problème a été noté à 4 reprises (11.76% des animaux ayant fait l’objet de clichés
radiographiques) sans qu’il existe de différence entre chirurgiens (p=0.5748 ; OR=0.42 ;
0.02<OR<6.63).
4. Arthrose
Aucun signe d’arthrose n’a été observée dans 70.59% des cas (24 sur 34), une arthrose
minime dans 26.47% des cas (9 cas sur 34), une arthrose moyenne dans 2.94% des cas (1 cas)
et jamais d’arthrose sévère. Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée
pour ce paramètre (p=0.7712).
Arthrose absence
71%
Arthrose légère 26%
Arthrose moyenne
3%
Figure 45 : signes d’arthrose post-opératoire observés (n=34).
5. Ostéomyélite
3 individus ont présenté un phénomène ostéomyélitique. Aucune différence
significative entre chirurgiens n’a été observée (p=0.1 ; OR=0.91, 0.042<IC<58.9).
133
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
G. Analyse groupée des données
1. Relations avec la classification de Bado
a) Etiologie
Aucune relation significative n’a été mise en évidence (p=0,4331). 24 AVP sur 36 ont
néanmoins entraîné une atteinte de type 1 selon la classification de Bado, et 100% des
morsures également.
b) Localisation
Aucune relation significative entre le type de fracture selon la classification de Bado et
la localisation de la fracture n’a été notée tant pour le tiers proximal (p=0.5495) que pour les
tiers moyen (p=1) ou distal (p=0.7381).
c) Fracture simple ou complexe
L’étiologie comme le type de fracture selon la classification de Bado n’ont pas montré
de relation significative avec le caractère simple ou comminutif de la fracture (respectivement
p=0.1181 et p=0.8460).
2. Relations avec le caractère articulaire de la fracture ulnaire
a) Etiologie
L’étiologie et le caractère non articulaire présentent un lien significatif (p=0.0103),
tout comme avec le caractère articulaire complexe (p=0.0078). En revanche, ceci n’est pas le
cas pour les fractures articulaires simples (p=1). Les 3 cas de blessure par arme à feu
présentaient ainsi un caractère de fracture articulaire complexe, tandis que les 5 cas de
morsure étaient non articulaires.
134
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Fracture de la tête radiale
Aucune différence significative n’a été observée avec le caractère articulaire
(p=0,1198). 50% des fractures de la tête radiale présentaient ainsi un caractère articulaire.
Par ailleurs, aucune relation significative n’a été mise en évidence entre ce critère et
l’étiologie fracturaire (p=0.6125). 88,9% de ces fractures sont ainsi dues à des accidents de la
voie publique. La répartition des fractures de la tête radiale suit la répartition générale.
c) Localisation
34,3% des fractures situées dans le tiers proximal étaient articulaires sans qu’un lien
significatif avec le caractère articulaire puisse être mis en évidence (p=0,1417).
3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires
a) Caractère ouvert ou fermé et étiologie
De manière significative (p=7,432.10-5), les fractures ouvertes étaient représentées
pour l’une par un AVP et pour les autres par morsures et blessures par arme à feu (100% de
ces cas respectifs).
b) Lésions du membre et étiologie
Absolument non significatif (p=1), ce critère présente une unique occurrence d’origine
accidentelle (AVP).
c) Autre lésions et étiologie
De la même manière (p=1), les 2 lésions recensées sont dues à des accidents de la voie
publique.
135
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire
a) Boiterie
L’étude parallèle de ces deux paramètres n’a pas mis en évidence de relation probante
(p=0,3843). Une boiterie est apparue chez 11 des 30 animaux traités par vissage radio-ulnaire
(36,7%). De manière comparative, 3 des 4 cas de suture du ligament annulaire présentaient
une boiterie par la suite (75%).
b) Instabilité, subluxation
La présence d’instabilité ou de subluxation ne présente pas de lien significatif avec la
méthode de réparation de la jonction radio-ulnaire (p=0.3097). Une instabilité est apparue
chez 2 des 31 animaux traités par vissage radio-ulnaire (6,5%) et chez 1 des 4 cas de suture du
ligament annulaire (25%).
c) Ankylose
Aucune relation significative entre la présence d’ankylose et la méthode de réparation
de la jonction radio-ulnaire (p=0.1314). Une perte de mobilité est apparue chez 5 des 31
animaux traités par vissage radio-ulnaire (16,1%), dans la moitié des cas de suture du
ligament annulaire (2 cas sur 4) et dans 2 des 5 cas de non traitement (40%)
d) Arthrose
Aucune différence significative à 5% n’a pas été établie, même si les résultats en ont
été proches (p=0,076). Dans tous les cas, les réparations par vissage radio-ulnaire ou suture
ligamentaire ont été suivies de pas (noté 0) à peu (noté x) de signes radiographiques
d’arthrose.
e) Incongruence articulaire
De manière non significative (p=0,2809), 50% des cas d’incongruence articulaire du
coude (soit 2 cas) ont fait l’objet d’un vissage radio-ulnaire et 25% d’une suture ligamentaire.
136
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Ce sont ainsi 8,33% des cas de vissage radio-ulnaire qui se sont ensuivis d’incongruence,
contre 25% des sutures du ligament annulaire.
5. Influences sur la présence de boiterie
a) Mobilité
Tant pour la perte de flexion que la perte d’extension, l’analyse croisée des données
s’est avérée présenter un différence significative (avec respectivement p=7,1.10-6 et
p=5,55.10-4). Dans 100% des cas d’absence de boiterie il y avait absence de perte de mobilité,
alors que la perte de flexion de30° était accompagnée dans tous les cas de boiterie sévère et la
perte d’extension dans 50% des cas. Toute perte de flexion s’accompagne de la présence
d’une boiterie au moins minime (dont 33% de boiteries sévères) et toute perte d’extension
d’une boiterie au moins modérée (dont 50% de boiteries sévères).
b) Instabilité radio-ulnaire
La présence d’instabilité entre radius et ulna s’est toujours accompagnée de boiterie
modérée (2 animaux sur 3) à sévère (1 animal), ces résultats étant statistiquement significatifs
(p=0,001721).
c) Arthrose
Dans 73,9% des cas ne présentant aucun signe d’arthrose, aucune boiterie n’était
notée, mais lorsque l’arthrose était importante, la boiterie l’était également (un cas unique).
Ces résultats sont significatifs (p=0,00152).
d) Incongruence articulaire
La comparaison statistique de ces 2 paramètres n’a pas permis de mettre en évidence
de relation de manière significative (p=0,1427).
137
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
e) Ostéomyélite
De manière significative (p=0,000836), on met en évidence que dans 100% des cas
d’ostéomyélite, une boiterie sévère était présente.
6. Influences sur la présence d’arthrose
a) Incongruence articulaire
Aucune relation probante entre incongruence et arthrose n’a pu être mise en évidence
(p=1).
b) Fracture de la tête radiale
Dans tous les cas de fracture de la tête radiale, les signes radiographiques d’arthrose
notés étaient nuls (5 cas sur 8) ou minimes (3 cas), sans que ceci soit toutefois significatif
(p=0,7383).
L’étude du choix de la méthode de traitement des fractures ulnaire ou radiale n’a par
ailleurs montré aucune interaction exploitable (p>0,3 dans tous les cas).
IV. Discussion des résultats.
A. Epidémiologie
1. Espèce
Si ce paramètre n’est pas influencé directement par le chirurgien, il peut l’être
néanmoins par le lieu d’exercice du praticien : en fonction de critères comme l’emplacement
de la clinique (urbaine ou plus rurale), la clientèle et son environnement socio-économique
(plus ou moins disposée à investir dans des soins pour un animal domestique quelquefois
138
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
animal de ferme), les cas rencontrés peuvent varier, comme nous l’observons ici avec une
différence significative entre les proportions de chiens et de chats suivis.
2. Sexe
Les mâles étaient plus fréquemment atteints. Une tentative d’explication pourrait
reposer sur le caractère plus explorateur et sportif des mâles, mais ce critère ne semble pas
fiable puisque variable selon les études : lors d’études vétérinaires concernant des luxations
du coude O’Brien (O'Brien M. G., et al., 1992) observe une tendance similaire, tandis que
Billings (Billings L. A., et al., 1992) note la proportion inverse.
3. Age
Les animaux rencontrés dans le cadre de cette étude rétrospective étaient en grande
majorité adultes (âge moyen de 5.6 ans, de 12 ans et minimum de 2 mois). Dans leurs étude
sur 18 et 44 cas de luxation, Billings (Billings L. A., et al., 1992) et O’Brien (O'Brien M. G.,
et al., 1992) avaient également surtout rencontré des animaux adultes.
4. Poids
Comme souvent dans le cadre d’études rétrospectives vétérinaires, l’échelle de poids
était très étendue. Le pic observé dans les poids faibles est explicable par le nombre de chats
inclus dans l’étude dont la masse se situe généralement autour de 4 kilogrammes. Si la
fracture de Monteggia est une fracture à haute énergie, il convient de le rapporter au gabarit
de sujet : la surcharge Newtonienne est à comparer à la taille des os et donc à leur capacité à
supporter les forces. On notera par ailleurs que les petits animaux ne sont pas pour autant les
plus touchés, avec un poids moyen de 13.36 kg. Les auteurs précédemment cités rapportent
quant à eux une plus grande proportion de chiens de grande race, ce qui n’a pas été observé
ici.
139
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
-5
0
5
10
15
20
25
0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 33,00 36,00 39,00 ou plus...
Figure 46 : Répartition pondérale des animaux de l’étude (n=57).
B. Etiologie
1. Accident de la voie publique (AVP)
Cette étiologie est également majoritaire dans la littérature pour les luxations du coude
(Billings L. A., et al., 1992; O'Brien M. G., et al., 1992). Pour ce type de fracture, l’étiologie
ne semble pas particulièrement compatible avec les chutes (fréquentes chez le chat).
Néanmoins, lors de leur étude, Schwarz et Schrader avaient observé 11 cas de chute sur les 12
félins qui leur avaient été présentés. Dans nos accidents de la voie publique répertoriés, cette
proportion n’a pas été retrouvée puisque seuls 5 cas de chute ont été intégrés aux 19 AVP
précisés.
2. Morsure
En se classant comme deuxième cause, tout de même loin derrière les accidents de la
voie publique et les chutes, cette étiologie peut intriguer. En effet, comment expliquer une
telle fracture par ce processus sinon par une lutte inégale opposant une mâchoire trop
puissante pour le membre touché. Les luttes inter ou intraspécifiques semblent ravageuses.
140
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
3. Arme à feu
Ces 6% de cas restent peu nombreux mais sont moins étonnants : notre noble
compagnon canin, camarade et outil de chasse n’est que trop souvent la cible malencontreuse
de quelque balle perdue. L’énergie cinétique du projectile correspond largement aux
grandeurs énergétiques évoquées dans la partie précédente pour expliquer ces fractures
particulières. La luxation pourrait même alors être secondaire lors de l’appui suivant
immédiatement l’impact (et la perte de résistance consécutive à la fracture ulnaire). Cette
étiologie reste a priori particulière à la pratique vétérinaire.
4. Autre
Les 2 « coups de porte » rencontrés ont le même effet dynamique qu’un accident de la
voie publique : choc d’énergie variable en direction toute aussi variable, mais
vraisemblablement crânio-caudale ou caudo-crâniale. Une rotation du membre lors du choc
peut être envisagé également. Cette étiologie est donc compatible avec les postulats de
mécanismes évoqués précédemment.
C. Anatomie pathologique
1. Classification selon Bado
De manière cohérente avec les observations anatomiques, la grande majorité des cas
de fractures de Monteggia rencontrés allaient de pair avec une luxation antérieure ou latérale.
Billings (Billings L. A., et al., 1992) observa quant à lui une orientation plutôt latérale à
caudo-latérale des cas de luxation simple.
Si l’ordre est respecté, les proportions de fracture-dislocation de type I observées dans
notre étude sont moins écrasantes : 68.6% contre les 82% de la publication de Schwarz
(Schwarz P. D., et al., 1984), les chiffres concernant les autres types restant comparables (cf.
tableau 1).
Un cas atypique associant une luxation huméro-ulnaire en plus de la triade fracture-
luxation-disjonction a été rencontré. Il serait susceptible de rentrer dans les fractures
141
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
« Monteggia-apparentées » de la littérature de chirurgie humaine, prouvant s’il en était besoin
que la médecine et la chirurgie ne sont pas des sciences exactes que l’ont peut facilement
enfermer dans des cadres rigides.
Etude :
Type de Bado : Schwarz et Schrader Trouillet et Chancrin
Bado 1 82% 68.6%
Bado 2 3.5% 5.9%
Bado 3 11% 11.8%
Bado 4 3.5% 11.8%
Autre 2%
Tableau 1 : Type lésionnel : comparaison des résultats selon les études vétérinaires.
2. Localisation
Les données obtenues (69.2%) sont comparables avec celles obtenues par Schwarz
(85%) (Schwarz P. D., et al., 1984), ce qui était attendu au vu du tableau lésionnel théorique.
La luxation radiale et la disjonction radio-ulnaire sont plus compatibles avec une fracture du
tiers proximal de l’ulna, qui est même parfois intégrée à la définition.
3. Fracture ouverte ou fermé
La proportion de fractures ouvertes observée (20.7%) est plus élevée que dans l’étude
de nos confrères (7%) (Schwarz P. D., et al., 1984) ce qui peut s’expliquer par la différence
concernant l’étiologie : nos données ont rapporté bien plus de morsures et blessures par arme
à feu, ce qui augmente d’autant les plaies au voisinage du site lésionnel.
4. Fracture simple ou comminutive
Les proportions observées sont comparables à celle de Schwarz (Schwarz P. D., et al.,
1984) avec des proportions égales de fractures simples ou comminutives. Il en est de même de
142
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
ce fait de l’obliquité du trait de fracture (proportions complémentaires), paramètre d’étude
équivalent.
5. Fracture articulaire ou non
Aucune donnée n’est disponible quant à ce paramètre dans la littérature vétérinaire.
Les proportions observées ne semblent pas dégager de particularité liée précisément à ce type
de fracture.
6. Fracture de la tête du radius
Rencontrée dans 20% des cas contre 11.4% chez Schwarz et Schrader (Schwarz P. D.,
et al., 1984), la différence existe sans être probante. Son incidence dépend certainement de
l’étiologie. Sa non réparation est cependant péjorative quant à la récupération anatomique et
par voie de conséquence fonctionnelle. (cf. radiographie 4).
Radiographie 4 : Cas de fracture de la tête radiale non traitée. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002.
143
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
7. Lésions associées
Une lésion du seul nerf radial entraîne de graves difficultés locomotrices avec un
membre porté en permanence en semi-flexion. Décelable à l’aide des territoires cutanés
sensitifs, elle n’a jamais été observée dans notre étude quand Schwarz en trouva une seule.
Cette lésion grave lorsqu’elle est irréversible reste ainsi fort heureusement anecdotique en
terme de fréquence, ce qui ne doit pas l’occulter pour autant.
Les lésions annexes ont été observées en faible proportion (3.9%) comparativement à
l’étude citée en référence 82% (Schwarz P. D., et al., 1984). Ce fait peut être du pour une part
au moindre taux de chutes de chat (au tableau lésionnel souvent fourni) malgré un taux
d’AVP tout aussi important, mais également au fait que la plupart de ces cas ont été recensés
à posteriori à partir de dossiers orthopédiques où les pathologies associées n’étaient pas
toujours recensées. En outre, dans le cadre d’une activité principale de référé en chirurgie
comme l’exercent les Docteurs Trouillet et Chancrin, les complications relevant de l’urgence
et de la réanimation ont souvent été déjà prises en charge par le confrère référant. Le
pneumothorax, majoritaire chez Schwarz, lorsqu’il est minime à l’admission au sein de la
clinique, peut ainsi ne pas avoir été consigné.
D. Traitement
1. Traitement de la fracture ulnaire
La plaque reste une méthode de choix pour la réparation des fractures, mais dans le
cadre des fractures de l’ulna –et plus particulièrement de l’olécrâne- la mise en place de
broches trouve toute son indication avec éventuellement un hauban. Le choix de la méthode
réparatrice est principalement fonction du niveau proximo-distal de la fracture, mais que
l’expérience et les préférences personnelles du chirurgien peuvent parfois influencer comme
le montre l’analyse statistique des données. Aucune incidence de ce choix sur le pronostic
(tant sur la réparation que sur les complications éventuelles) n’a été mise en évidence.
144
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Traitement de la fracture radiale
Aucune autre donnée comparative vétérinaire n’est présente dans la littérature. La
réparation éventuelle de la fracture radiale obéit certainement aux mêmes lois générales. Un
cas observé à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon avait ainsi nécessité comme pour 4 de
nos animaux la mise en place d’une plaque radiale, la fracture ulnaire n’ayant de ce fait pas
été traitée par ostéosynthèse mais réduite (l’abord utilisé a été un abord trans-olécranien) (cf.
radiographie 5 pré et post-opératoire).
Radiographie 5 : Fracture de Monteggia de type 4 avec réparation radiale par plaque. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003.
3. Traitement de la luxation radiale
Si Billings tenta une réduction fermée de la tête radiale en première intention, il du se
résoudre à effectuer une réduction à foyer ouvert dans 7 des 10 cas après observation d’une
instabilité, mais ceci dans le cadre de luxations simples. Les Docteurs Trouillet et Chancrin
optèrent pour une réduction ouverte profitant de l’ostéosynthèse, avec abord double tel que
décrit précédemment, la stabilité pouvant alors être également testée. La suture du ligament
145
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
annulaire qui fut une option de traitement dans notre étude (chez 8% des sujets) avait été celle
de choix pour Schwarz et Schrader (17.6% de sutures et 11% de prothèses synthétiques)
(Schwarz P. D., et al., 1984). Celle-ci n’est pas très répandue dans la littérature (Billings ne la
réalisa que dans 2 cas sur 10), les auteurs lui préférant comme ici le vissage entre radius et
ulna (Billings L. A., et al., 1992; Campbell J. R., 1969) ou le haubanage (Billings L. A., et al.,
1992) (cf. Radiographie 6). Campbell (Campbell J. R., 1969) annonce ainsi que les ligaments
autres que collatéraux (annulaire, oblique et olécranien) ne nécessitent pas de reconstruction,
même en cas de rupture totale. Il s’attacha ainsi à reconstruire les ligaments collatéraux par
suture (quelquefois sur le ligament annulaire) ou prothèse. Une capsuloraphie est souvent
réalisée, bien que non précisée.
L’altération des ligaments collatéraux n’a pas été mentionnée bien qu’il soit probable
que les déplacements importants qui accompagnent la pathologie qui nous intéresse soient
délétères pour ceux-ci. Leur reconstruction n’a pas été réalisée l’accent étant mis sur
l’articulation radio-ulnaire dont la conformation restaurée assurait la stabilité.
Radiographie 6 : Vissage radio-ulnaire. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000.
146
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le vissage radio-ulnaire a été dans notre étude la méthode de base du traitement –voire
le seul- de la fracture de Monteggia (cf. radiographie 6). Le pourcentage d’instabilité comparé
entre les deux études en prouve l’intérêt.
E. Suivi clinique
1. Contrôle et date
Avec 59 cas recensés dont 42 cas avec suivi clinique, notre étude représente à ce jour
la plus grande étude de cas de fractures de Monteggia faisant l’objet d’une publication
(conférences réalisées par le Docteur Trouillet, et publication prévue suite à ce travail). Celle
de Schwarz et Schrader (Schwarz P. D., et al., 1984) avait en effet porté sur 28 individus dont
16 avec suivi. Il est à noter que ces 16 cas étaient composés de 10 animaux revenus pour
problème (boiterie, perte de mobilité, arthrose), de 3 contacts téléphoniques avec le
propriétaire et de 3 dossiers cliniques consultés à posteriori. Les 42 cas de notre étude étaient
pour la plupart présentés en contrôle de routine (motivé ou non par un problème existant) et
furent tous examinés, les données étant consignées dans leur dossier sur lequel se fondent les
données recueillies sur la fiche citée en annexe (cf. annexe1).
La date du contrôle en post-opératoire apparaît extrêmement variable, comme pour nos
prédécesseurs. Le suivi est moins aisé en chirurgie vétérinaire : il dépend de la clientèle et de
sa gestion (bonnes habitudes de suivi ou non) ; en outre, le retrait de matériel n’est pas
systématique en chirurgie vétérinaire et n’est souvent réalisé que chez les animaux jeunes ou
en cas de gêne apparente. Ainsi, le Docteur Trouillet demande un contrôle à 8 semaines lors
de ses interventions comme nous avons pu le constater lors de notre séjour durant 6 mois au
sein de la structure. Quelques échappements expliquent une moyenne à 3.2 mois. La moyenne
de suivi du Docteur Chancrin est plus élevée, ceci étant à corréler avec les facteurs précités,
ce qui a pu avoir pour conséquence de perdre quelques cas pour le suivi.
2. Instabilité
9 des cas suivis par Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984) présentaient une luxation ou
subluxation récurrente (56%). Ce taux important peut être expliqué par la forte proportion de
visites ayant pour motif de consultation l’apparition d’un problème parmi leurs cas de suivi.
147
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Rapporté à l’ensemble des cas pour éliminer ce qui peut être considéré comme un biais, ce
taux descend à 28%. Les instabilités que nous avons rencontrées représentent 5% des
fractures opérées (7.1% des suivis). Ces données sont à rapporter à la méthode de traitement
(cf. analyse groupée des données ci infra) montrant l’intérêt du vissage radio-ulnaire.
3. Boiterie
Les résultats observés seront analysés en les croisant avec d’autres paramètres par la
suite. On peut néanmoins déjà noter le bon pronostic clinique de cette pathologie lorsqu’un
traitement adéquat est mis en place (83.3% de boiterie nulle à minime).
4. Perte de mobilité
Les pertes de mobilité observées portaient surtout sur le mouvement de flexion. Les
lésions d’instabilité expliquent cette incidence sur un mouvement orienté crânialement.
L’arthrose engendre aléatoirement une limitation selon sa localisation.
5. Atteinte du nerf radial
Contrairement à l’étude de Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984), aucun cas de lésion
de ce nerf n’a été notée. Les structures ont donc été respectées lors de l’abord chirurgical.
F. Suivi Radiologique
1. Contrôle radiographique
Comme précisé précédemment, le Docteur Trouillet demande un contrôle à 8 semaines
lors de ses interventions, contrôle au cours duquel des clichés radiographiques sont alors
réalisés. Ceci est moins systématiquement réalisé pour les cas du Docteur Chancrin.
148
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Débricolage
Apparu en une unique occasion, ce débricolage n’est pas spécifique de ce type de
lésion ni de la méthode de réparation.
3. Incongruence articulaire
Difficile à évaluer en péri-opératoire, la restauration parfaite de la congruence
articulaire est l’objectif de la chirurgie pour restaurer une fonctionnalité parfaite à
l’articulation et donc au membre. En comparaison du caractère toujours articulaire de cette
pathologie (luxation) et éventuellement doublement articulaire (fracture articulaire), ces
résultats sont satisfaisants.
4. Arthrose
Avec 97% de signes d’arthrose absents ou minimes, les fractures de Monteggia
peuvent être qualifiées de peu arthrogènes lorsque la réparation est effectuée correctement.
5. Ostéomyélite
2 des 3 cas d’ostéomyélite (contre 1 pour Schwarz) peuvent être expliqués par les
morsures (l’étiologie du 3° n’est pas consignée) : ces affections faisaient en effet suite à cette
étiologie (et donc à une fracture ouverte contaminée).
G. Analyse groupée des données
1. Relations avec la classification de Bado
a) Etiologie
Les AVP majoritaires ont logiquement entraîné des fractures de type 1 majoritaires
également. Devant la diversité des impacts possibles, aucun mécanisme pathogénique ne peut
être avancé.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Localisation
Les fractures de Monteggia intéressant surtout le tiers proximal et s’accompagnant
d’une luxation radiale, la localisation n’est logiquement pas liée au type lésionnel.
c) Fracture simple ou complexe
L’étiologie ne présente pas de lien avec ce caractère, mais ces composants à haute
énergie augmentent sensiblement (bien que non significativement) le nombre de fractures
comminutives.
2. Relations avec le caractère articulaire
a) Etiologie
Il ressort de manière significative que tous les cas de morsure ont entraîné des
fractures non articulaires tandis qu’à l’inverse les blessures par arme à feu ont entraîné des
fractures articulaires complexes à chaque fois. Ces résultats étaient prévisibles quant aux
morsures : celles-ci sont souvent situées sur les zones aisées de prise, soit en dessous du coude
sur la longueur de l’avant-bras.
Concernant les blessures par arme à feu, ce résultat radical est plus étonnant : si le
caractère complexe est logique (haute énergie d’impact), il faut imaginer le processus
pathogénique pour justifier le caractère systématiquement articulaire. Ainsi, ceci peut
éventuellement être du au fait qu’un tel impact situé plus distalement aurait créé une fracture
complexe sans luxation radiale et que le fait que nous rencontrions cette origine du problème
dans notre étude signifie que l’impact était situé directement en regard de l’articulation, lésant
l’articulation radio-ulnaire en même temps que l’ulna. La luxation serait ainsi directe et non
due à une répercussion à distance de forces ou du report soudain de poids sur le radius seul.
150
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Fracture de la tête radiale
Si aucune différence significative n’a été mise en évidence concernant le caractère
articulaire de la fracture ulnaire, 50% des fractures de la tête radiale présentaient un caractère
articulaire, ce qui n’est pas négligeable. Ceci dépend bien entendu de la hauteur du trait de
fracture de la tête radiale. L’exérèse s’avère parfois nécessaire afin de retrouver un
congruence articulaire correcte (Ring D., et al., 1998), mais du fait de la part importante
qu’occupe le radius dans le support pondéral, il est délicat d’y recourir chez des sujets de
taille moyenne à importante.
c) Localisation
Le fait qu’une fracture soit haute n’augurait en rien du caractère articulaire, celui-ci
dépendant comme précédemment du site fracturaire.
3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires
a) Caractère ouvert ou fermé et étiologie
Les morsures et blessures par arme à feu sont systématiquement à caractère ouvert
(100% de ces cas respectifs), ces résultats étant attendus. Les accidents de la voie publique
n’ont en revanche fourni qu’un cas de fracture ouverte, ce qui est peu mais assujetti aux
circonstances exactes (choc initial, orientation du trait de fracture…).
b) Lésions et étiologie
Les accidents de la voie publique furent responsables des lésions annexes, sans que
ceci soit significatif, eu égard au faible nombre de cas observés.
151
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire
a) Boiterie
Une boiterie est apparue plus fréquemment suite à une suture du ligament annulaire
(75%) que lors de vissage radio-ulnaire (36,7%), sans que ces résultats soient
significativement différents. Ceci est à corréler avec perte de mobilité et signes d’arthrose (cf.
infra).
b) Instabilité, subluxation
La présence d’instabilité ou de subluxation à été observée moins fréquemment chez les
animaux traités par vissage radio-ulnaire (6,5%) que ceux traités par suture du ligament
annulaire (25%). Cette différence majeure s’est néanmoins avérée non significative, mais on
peut penser qu’un plus grand effectif aurait confirmé cette tendance. Lors de non réparation
(et donc de ligament annulaire intact a priori ou de stabilité vérifiée), aucun cas d’instabilité
n’a été noté lors du suivi, de manière logique.
c) Ankylose
Sans relation significative (p=0.1314), il apparaît que la perte de mobilité est moindre
chez les animaux traités par vissage radio-ulnaire (16,1%) que chez ceux ayant bénéficié
d’une suture du ligament annulaire (50%). Le vissage radio-ulnaire semble montrer là encore
tout son intérêt.
d) Arthrose
Dans tous les cas, les réparations par vissage radio-ulnaire ou suture ligamentaire ont
été suivies de pas (noté 0) à peu (noté x) de signes radiographiques d’arthrose, ceci avec une
marge d’erreur de 7.6%. Un nombre de cas plus important aurait peut-être permis de rendre
ces observations significatives. Il apparaît en tout cas subjectivement que lors de réparation
adéquate, cette pathologie est peu arthrogène.
152
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
e) Incongruence articulaire
De manière non significative (p=0,2809), 50% des cas d’incongruence articulaire du
coude (soit 2 cas) correspondaient à un vissage radio-ulnaire et 25% à une suture
ligamentaire. Ce sont ainsi 8,33% des cas de vissage radio-ulnaire qui se sont ensuivis
d’incongruence, contre 25% des sutures du ligament annulaire. Aucun traitement ne peut être
préconisé plus particulièrement au regard de ces résultats, même si le vissage radio-ulnaire
semble là encore montrer son intérêt ; ces différentes méthodes ne sont en tout cas pas
péjoratives quant à la récupération anatomique articulaire.
5. Influences sur la présence de boiterie
a) Mobilité
Toute perte de flexion sensible (plus de 15°) s’accompagne de boiterie, parfois sévère,
tout comme la perte d’extension dans laquelle la boiterie est souvent plus marquée. Lors de la
marche comme lors d’allures plus rapides, la flexion de l’articulation du coude reste limitée,
n’exploitant pas toute la gamme de mobilité disponible ; à l’inverse, l’extension est proche de
son maximum à chaque mouvement. Le handicap procuré par une perte de mobilité est plus
rapidement à l’origine d’une limitation locomotrice et donc d’une boiterie.
b) Instabilité radio-ulnaire
La présence d’instabilité entre radius et ulna s’est toujours accompagnée de boiterie
modérée (2 animaux sur 3) à sévère (1 animal), de manière significative.
Comme nous l’avons précisé dans les parties précédentes, le radius est le support
principal de la masse reportée sur l’avant-bras. L’instabilité observée dans les trois cas est
donc péjorative au transfert de masse comme à la stabilité du membre lors de son appui,
entraînant une boiterie marquée, comme le confirment significativement les résultats de notre
étude.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
c) Arthrose
Dans près de 3/4 des cas ne présentant aucun signe d’arthrose, aucune boiterie n’était
notée, mais lorsque l’arthrose était importante, la boiterie l’était également (un cas unique).
Ces résultats sont significatifs.
La présence d’arthrose s’accompagne de boiterie directement proportionnelle à sa
sévérité. La réciproque est cependant fausse. La différence significative observée vient ainsi
étayer un aspect clinique communément admis.
d) Incongruence articulaire
De manière inattendue aucune différence significative n’est apparue quant à la
présence de boiterie suite à une incongruence articulaire. Néanmoins, l’importance de celle-ci
n’a pas été prise en compte, et il est probable que si elle est d’origine ulnaire, les
répercussions dynamiques sont moins importantes (en raison du rôle prépondérant du radius
chez nos carnivores domestiques).
e) Ostéomyélite
Dans tous les cas d’ostéomyélite, une boiterie sévère était observée. Le caractère
particulièrement handicapant de cette pathologie est confirmé par les données observées.
6. Influences sur la présence d’arthrose
a) Incongruence articulaire
Aucune relation probante n’a pu été mise en évidence. Le résultat du croisement des
données avec la présence d’incongruence est relativement décevant et peu en accord avec les
attentes cliniques.
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Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
b) Fracture de la tête radiale
Une fracture de la tête radiale ne semble pas prédisposer à l’apparition d’un
phénomène arthrosique. Ceci est de bon augure dans le cadre de cette pathologie dont le
tableau lésionnel semble de prime abord assez péjoratif quant à la récupération fonctionnelle
et anatomique. Comme dans l’étude de Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984), les cas observés
n’étaient cependant pas suffisamment nombreux pour que ces résultats soient significatifs.
L’étude du choix de la méthode de traitement des fractures ulnaire ou radiale n’a par
ailleurs montré aucune interaction exploitable (p>0,3 dans tous les cas).
H. Résultats globaux
1. Méthode de classement
Dans une étude récente sur 31 cas de luxation du coude (incluant 5 cas de fracture de
Monteggia), les critères utilisés pour évaluer les résultats cliniques étaient la perte de mobilité,
le degré d’arthrose, l’activité post-chirurgicale et la douleur (Schaeffer I. G. F., et al., 1999).
De manière similaire, et afin de bénéficier d’une base comparative, les données ont été
reprises en regroupant les paramètres retenus par Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984) :
gamme de mobilité, douleur ou boiterie, et signes d’arthrose. Les résultats ont donc été classés
comme suit :
Résultat excellent : 90% de la mobilité physiologique ; absence de boiterie ; pas
d’arthrose.
Résultat bon : plus de 75% de mobilité ; boiterie absente ou minime ; pas ou peu
d’arthrose.
Résultat moyen : plus de 50% de mobilité ; boiterie intermittente ou persistante ;
arthrose modérée.
Résultat mauvais : moins de 50% de mobilité, boiterie sévère à suppression d’appui ;
arthrose sévère.
155
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
2. Résultats
Les résultats suivant cette méthode de classement se sont avérés excellents dans 24 cas
sur les 42 suivis (57.14%). Dans la catégorie bons ont été classés 12 animaux (28.57%),
contre 2 d’évolution moyenne (4.76%) et 4 médiocre (9.52%).
3. Discussion
Les résultats observés ont été satisfaisant puisque dans 86% des cas, ceux-ci ont été
excellents ou bons. Ce chiffre est supérieur à celui obtenu par la principale étude vétérinaire à
ce jour (Schwarz P. D., et al., 1984).
Les cas d’instabilité ont été peu fréquents, ce qui peut être imputé à la prépondérance
du choix d’un vissage radio-ulnaire. Si la suture du ligament annulaire ne peut être impliquée
de manière certaine dans la différence de fréquence de cette complication par comparaison
aux résultats de Schwarz, l’application systématique d’une méthode de réparation peut l’être.
En effet ces derniers avaient parfois jugé un moyen complémentaire d’union non nécessaire,
et avaient aussi opté dans 3 cas pour une réduction fermée avec fixateur externe, ce qui a pu
augmenter leurs échecs par récidive de la luxation.
Si on ne peut affirmer la supériorité d’une méthode de réparation sur une autre, il
apparaît néanmoins qu’elle est essentielle dans la gestion de ces fractures-luxations
particulières, et le vissage radio-ulnaire montre ainsi une réelle efficacité tant dans la
prévention des récidives de luxation que des complications. En chirurgie humaine, la
controverse existe sans être majeure : tous s’accordent finalement sur la nécessité d’une
réduction ouverte lorsque la stabilité post-réductionnelle n’est pas obtenue (par simple
réduction fermée). Celle-ci s’avère très souvent nécessaire chez l’adulte et au contraire inutile
chez l’enfant (Devnani A. S., 1997; Evans E. M., 1949; Goldberg H. D., et al., 1992; Hohn R.
B., 1971; Joshi R. P., et al., 1997; Jupiter J. B., et al., 1998; Jupiter J. B., et al., 2002; Letts
M., et al., 1985; Llusà Perez M., et al., 2002; May V. R., et al., 1961; Mullick S., 1977;
O'Brien M. G., et al., 1992; Penrose J. H., 1951; Ring D., et al., 1998; Ring D., et al., 2002;
Schwarz P. D., et al., 1984; Speed J. S., et al., 1940; Stoll T. M., et al., 1992; Tompkins D. G.,
1971; Warnock D. S., et al., 1997; Wiley J. J., et al., 1985).
156
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Les complications observées le furent dans de faibles proportions. Outre celles
présentées par Hohn (Hohn R. B., 1971), des cas d’ostéomyélite ont été rencontrés. Le nerf
radial, malgré son emplacement à risque dans la zone lésée, n’est finalement que rarement
touché.
Les processus pathogéniques présentés en seconde partie n’ont pu être vérifiés, mais
dans tous les cas, les forces mises en jeu semblaient importantes sans que l’hypothèse d’un
choc caudal direct puisse être étayée. Les renseignements apportés par nos patients ne
pourront être aussi exhaustifs qu’en chirurgie humaine, les propriétaires n’étant pas toujours
présents au moment du traumatisme, et l’on mesure ici toute la difficulté à établir la
pathogénie des processus lésionnels dans les espèces canine et féline. A notre sens, la
connaissance de ces mécanismes permettrait certes d’évaluer les microtraumatismes
articulaires éventuellement présents et pouvant être à l’origine d’un processus arthrosique,
ainsi que les lésions des tissus mous, mais ne changerait pas l’attitude thérapeutique des
chirurgiens. En outre il est apparu que la triade lésionnelle était relativement peu arthrogène et
peu handicapante.
Le traitement de choix des fractures de Monteggia repose ainsi sur une stabilisation
efficace de la jonction radio-ulnaire qu’assure parfaitement le vissage radio-ulnaire. Utilisable
seul sur des animaux de petite taille, il faut dans ce cas que le fragment ulnaire proximal le
permette par sa taille. On assure ainsi simultanément la stabilité de l’articulation radio-
humérale, la liaison radio-ulnaire, le radius étant utilisé comme tuteur pour la cicatrisation de
l’ulna. Pour de plus grands gabarits, un traitement particulier de l’ulna est nécessaire.
L’application du vissage radio-ulnaire a montré son efficacité dans le traitement de
cette pathologie par sa faible incidence sur les paramètres de boiterie, d’arthrose, d’ankylose
et de récidive de luxation. Une tendance à une moindre efficacité de la suture du ligament
annulaire s’est manifestée systématiquement mais n’a pu être mise en évidence de manière
significative.
157
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
CONCLUSION
Les fractures de Monteggia sont rares chez les carnivores domestiques,
mais néanmoins souvent citées comme un cas particulier de fracture de l’ulna. Si
les auteurs indiquent souvent une méthode de réparation basée sur leurs
connaissances et expérience chirurgicale, il est rarement fait allusion aux
complications et au suivi.
La composante double luxation du coude et fracture de l’ulna supporte des
analogies liées à la connaissance de ces deux pathologies indépendamment, mais
apporte son lot de particularités : il importe ainsi de combiner une stabilité et
une récupération fonctionnelle totale et rapide du coude avec une réparation
optimale du site de fracture. La réduction ouverte se double en outre de la
nécessité de rétablir la contiguïté entre le radius et l’ulna, fréquemment
disjoints : la méthode principale fut un vissage radio-ulnaire proximal qui
présente l’inconvénient de compromettre la mobilité du radius et par là même
limite les mouvements de pronation et supination, mais prévient de manière
fiable la récidive de luxation de la tête radiale.
Les quatre types décrits par Bado ont été rencontrés, un cinquième type
avec luxation huméro-ulnaire ayant toutefois été observé. Peu de lésions
associées étaient présentes, ce qui est paradoxal vu l’étiologie principale (AVP
et chute).
Il n’a pu être mis en évidence de relation entre un type lésionnel et une
méthode réparatrice particulière ; l’analyse lésionnelle particulière (tant en ce
qui concerne la classification de Bado que la complexité de la fracture) dans son
contexte (animal, environnement) reste essentielle.
158
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
Le suivi a montré des résultats bons à excellents dans 86% des cas avec
peu de boiteries, prouvant l’intérêt du vissage radio-ulnaire, mais la gestion des
rares échecs (par débricolage, instabilité ou ostéomyélite) rappelle l’importance
d’une démarche thérapeutique rigoureuse.
Le Professeur responsable Vu : Le Directeur de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Professeur J-P GENEVOIS Le Président de la thèse Professeur A MORIN Vu et permis d’imprimer
159
Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.
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ANNEXES
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Annexe 1 : Fiche de renseignements des cas de fracture de Monteggia.
Nom propriétaire Nom animal Espèce Age <=8 mois Age >8 mois Poids (kg) Sexe AVP Morsure Arme à feu Autre Bado 1 Bado 2 Bado 3 Bado 4 Autre Fracture 1/3 proximal Fracture 1/3 médial Fracture 1/3 distal Fracture simple Fract. comminutive Fract. non articulaire Fract. articulaire simple Fract. articulaire complexe Fract. tête du radius Fract. Ouverte/fermée Lésions assoc. du membre Autres lésions Atteinte du n. radial Ttt ulna par plaque Ttt ulna par broche Ttt solidarisant radius/vis Ttt radius par plaque Ttt radius par vis Date du contrôle (mois) Contrôle radio Débricolage Incongruence-Instabilité Arthrose 0 Arthrose X Arthrose XX Arthrose XXX Ostéomyélite Contrôle clinique Instabilité radius ulna Boiterie 0 Boiterie X Boiterie XX Boiterie XXX Perte flexion Perte extension Atteinte radiale
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BLIEUX Vincent André Edgar DES FRACTURES DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT : ETUDES ANATOMIQUE, CLINIQUE ET RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURES DE L’ULNA AVEC LUXATION DE LA TETE RADIALE. Thèse Vétérinaire : Lyon, 25 mars 2005 RESUME :
La fracture de Monteggia est une fracture assez rare et mal connue du monde vétérinaire.
Dans ce travail, l’auteur présente dans une première partie un rappel des bases anatomiques nécessaires à la compréhension de la pathogénie, de l’aspect clinique et des méthodes de traitement de cette pathologie présentés dans une deuxième partie. Une étude rétrospective à partir de 59 cas permet ensuite à l’auteur de tirer des conclusions concernant les différents traitements chez lez carnivores domestiques. Le vissage radio-ulnaire a ainsi prouvé son efficacité dans la prévention des récidives de luxation avec de bons résultats en terme de suivi (boiterie, ankylose…). MOTS CLES :
-Chien -Luxation -Chat -Fracture ulna -Coude -Fracture Monteggia
JURY :
Président : Monsieur le Professeur MORIN 1er Assesseur : Monsieur le Professeur GENEVOIS 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur FAU Membre Invité : Monsieur le Docteur TROUILLET
DATE DE SOUTENANCE :
25 Mars 2005 ADRESSE DE L’AUTEUR :
472, rue du chaufour 80150 MARCHEVILLE