Derrame Pleural

Derrame Pleural

MIP CAAMAÑO MIRANDA MA. LUISA

DR. MICHAEL SILVA BALTAZAR

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora

Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez”Departamento de Enseñanza e Investigación

Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento

Anatomía

Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma

Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables, de forma que las micromoléculas (glucosa) son similares en LP y plasma, mientras que las macromoléculas (albúmina) es menor que en plasma.

Volumen: 5-15ml, con una producción y reabsorción continua.

Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de cavidad torácica.

ParietalVisceral

Parénquima pulmonar, indivualizando cada

lóbulo

Interior de cavidad torácica.Produce el LP (0.01cc/kg/h)

Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado: líquido seroso que lubrica el epitelio (<15ml).


Definición

El DP es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.

Constituye un problema frecuente entre las diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares

Criterios más aceptados: presencia de >50mL de líquido, borramiento de ángulos costodiafragmático y cardiofrénico de 1cm en Rx PA de tórax.

Prevalencia: 400/100,000

hab

Causa más frecuente: ICC

Otras: neumonía, TB

pleura, neoplasias, TEP

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409


Pleural Effusions. Richard W. Light; Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070


Trasudado

• ICC• Cirrosis• Síndrome nefrótico• Obstrucción de la VCS• Urinotórax• Diálisis peritoneal• Glomerulonefritis• Mixedema• Hipoalbuminemia• Fuga de LCR a la pleura

Exudado

• Neoplasias (Metástasis, pulmón, mama, linfoma)• Infecciosas(bacterianas, TB, fúngicas, parásitos,

virales, TB, DP Paraneumónico)• TEP• Gastrointestinal (Pancreatitis, absceso subfrénico,

intraheopatico o intraesplénico, perforación esofágica, Cx abdominal, hernia hiatal, esclerosis varicosa endoscópica, posttransplante hepático)

• Cardiacas (Sx lesión postcardiaca, pericarditis)• GyO(Sx hiperestimulación ovárica, DP fetal, DP

postparto, endometriosis)• Enf de colágeno (AR, Sjögren, granulomatosis de

Wegener, LES)• Medicamentos (nitrofurantoína, amiodarona, IL-2,

metrotexate)• Otros (exposición a asbestos, post-transplante

pulmonar o de médula ósea, sarcoidosis, quemaduras eléctricas, ahogamiento, enf de Whipple

• Hemotórax• Quilotórax / Pseudoquilotórax


Aumento de la presión hidrostática

en la circulación microvascular

Disminución de la presión oncótica de

la circulación microvascular

Incremento de la permeabilidad de

la circulación microvascular

Disminución de la presión del

espacio pleural

Separación de las superficies pleurales

Deterioro del drenaje linfático

Movimiento de líquido ascítico del

peritoneo


Dolor pleurítico Disnea

Tos Fiebre

Dependerá de la cantidad de líquido acumulado en el espacio pleural & de la

etiología



• Abombamiento de hemitórax de DP (>1L)

• Disminución de expansión torácica

• Taquipnea• Normal <300ml

Inspección

• Disminución de elasticidad & expansión

• Disminución o abolición de vibraciones vocales

Palpación

• Matidez• ***Percutir de la

base al ápice***

Percusión

• Desaparición de murmullo vesicular

• Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el líquido

• Disminucippon de resonancia vocal o de crepitantes

Auscultación




Radiología: PA y lateral

Detecta la presencia del DP y sugiere su etiología.

Signo del menisco



EcografíaNos diferencia si la imagen es solida o

liquida.

• Identificación de localización apropiada para toracocentesis, biopsia pleural o colocación de sonda.

• Identificación de loculaciones pleurales• Diferenciación entre derrame & engrosamiento pleural


TACDiferenciar entre el empiema y el absceso pulmonar.

Útil en casos de difícil diagnóstico, donde no se pueden establecer condiciones médicas de malignidad

Para determinar tamaño & localización de derrames loculados



ToracocentesisDiferenciar entre exudado y

trasudado para definir la etiología. CRITERIOS DE LIGHT

Todo derrame excepto si se conoce la causa o que sea

pequeño

Lo que mas frecuentemente se encuentra es

un líquido amarillo, fluido, transparente, generalmente

inodoro

En otras ocasiones el

líquido es espeso,

consistente, de color variable,

inodoro o fétido. Llamándose a esta colección

purulenta: EMPIEMA.

Puede ser un líquido de color rojizo, debido a la presencia de glóbulos rojos. HEMOTORAX

El líquido puede ser blanco,

espeso, como leche:

QUILOTORAX .Rotura del conducto Torácico.





Descripción del fluido

Análisis bioquímico: DHL, proteínas, glucosa, pH, adenosinaminasa (ADA)

Análisis citológico: hematocrito, PMN, si hay predominio de linfocitos, monocitos o eosinófilos. Análisis microbiológico: cultivo, tinción de Gram y determinación de BAAR en el liquido.

• Proceso agudoNeutrófilos

• TB pleural, malignidadLinfocitos

• >10%• Idiopático o malignidadEosinófilos

• <60mg/dl indica. DP paraneumónico complicado, DP maligno, DP por TB, DP reumatoide.Glucosa




• En caso de masa pleural• Guiada por TAC• Raramente indicada si se dispone de

toracoscopía

Biopsia de pleura por

aguja

• Lesión parenquimatosa, DP masivo o hemoptisis• Si hay desviación de mediastino hacia el lado

afectado, sugestivo de bronquitis obstructiva.Broncoscopía

• Dx de malignidad o TB en casi 100% de los casos• Cuando otros procedimientos no invasivos no

orienten a un diagnóstico.Toracoscopía


Tratar la causa

El manejo temprano con antibióticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumónico & la progresión de un empiema.

La sonda endopleural es la opción estándar cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotórax, DP recidivantes.

La SP debe permanecer en el paciente hasta que:• Volumen <100ml/24h• LP cetrino• Ausencia de síntomas infecciosos y/o respiratorios

Fibrinolíticos ? … Estudios comparativos no concluyentes.

Toracostomía

Toracotomía con decorticación



Toracocentesis


Procedimiento diagnóstico de mayor relevancia para el estudio de DP & en algunos casos necesario para el tratamiento.Consiste en la punción torácica, es posible obtener la cantidad de líquido necesario para los estudios de investigación de LP

Diagnóstica

• DP clínicamente significativo (>10mm de engrosamiento en Ex o USG)

• Infección• Cáncer• Cirrosis• Enf renal.

Terapéutica

• Neumotórax• Hemotórax• Hemoneumotórax• Atelectasias• Colocar llave de 3 vías para

evitar contaminación & entrada de aire a la cavidad pleural & mantener el control de la evacuación.


Algoritmo 1Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural



Algoritmo 2

Tratamiento del

Derrame Pleural



Algoritmo 3

Toracocentesis


Referencias

Pleural Effusions. Richard W. Light MD. Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001 ;87-95

Fishman AP, Kinasewitz GT, et al. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadephia: Mc-Graw Hill. 1998; 1389-1409

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