DERRAME PLEURAL.

El espacio existente entre las dos hojas pleurales es prácticamente virtual, conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de líquido. El acumulo de mayor cantidad de líquido da lugar al síndrome de derrame pleural. El síndrome de DP es uno de los más frecuentes en clínica y que puede ser manifestación tanto de enfermedades sistémicas como intratoracicas. La prevalencia se estima en 400/100.000 habitantes, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) la causa más frecuente. Otras etiologías predominantes son la neumonía, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar (TEP).

El volumen y composición del líquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiológicas, al existir un balance entre las presiones hidrostáticas y osmóticas de la sangre y del líquido pleural. En los capilares de la pleura parietal, donde la presión hidrostática es alta, puesto que dependen de la circulación sistémica, el gradiente de presiones permite la extravasación del líquido hacia el espacio pleural. En cambio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar, la presión hidrostática es menor y el transporte de líquido hacia aquel espacio es por tanto mínimo. También la reabsorción del líquido ocurre en la hoja parietal a través de las uniones intercelulares y de los estomas u orificios de comunicación entre la capa mesotelial y los vasos linfáticos.

Composicion Normal del Líquido Pleural Volumen 0.1-0.2 ml /Kg Céls / mm31000-5000

• Células Mesoteliales 3-70%• Monocitos 30-75%• Linfocitos 2-30%• Polimorfonucleares 10%

Proteinas 1-2 Gr/dl• Albumina 50-70%

Glucosa ≥2/3 del nivel sérico Dishidrogenasa Láctica< 50% del nivel sérico pH ≥al sérico

La situación fisiológica descrita se altera por:

Una variación en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de líquido.

Una pérdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. Un bloqueo de los estomas o los linfáticos parietales..

Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural

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1. Incremento de la Formación:-↑Líquido Intersticial en el Pulmón-↑Presión Intravascular Pleural-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales-↑Proteinas en el Líquido Pleural-↑Producción del Líquido peritoneal-↓Presión Pleural-Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal2. Disminución en la Absorción:-Obstruución Linfática Pleural-Elevación de la Presión Venosa Sistémica-Disfunción del Sistema AcuaporinaPleural.

En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecerá derrame plural.

Los derrames pueden clasificarse en dos tipos básicos atendiendo a su etiología y patogenia, son los “trasudados" y los "exudados".

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteración de las presiones capilares hidrostática u osmótica y, en general se deben a enfermedades sistémicas. A medida que se forman aumenta la presión hidrostática pleural, por lo que su tendencia es hacia la desaparición cuando remite la alteración de las presiones.

Los exudados en cambio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteínas y, por tanto, el aumento de la presión oncotica en el liquido pleural, induciendo por ello la acumulación del mismo.

La clasificación clínica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante los criterios propuestos por Light:

1. Cociente entre proteínas líquido pleural y proteínas séricas mayor de 0,5.2. LDH en líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior de la normalidad para el

plasma.3. Cociente entre LDH en líquido pleural y LDH sérica mayor de 0,6.

Si se cumple al menos uno de estos criterios será un exudado en 99% de los casos.Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH, el origen tumoral es más probable que el benigno.

La posición corporal (decúbito, bipedestación), puede modificar de forma significativa la composición bioquímica y celular del líquido pleural. Esta posibilidad debe considerarse en casos

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con cifras límite de LDH y/o proteínas. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse los resultados compatibles con exudado.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

1. Trasudados:

Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas características:a. Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.b. Enfermedades asociadas a presión venosa elevada. Las más frecuentes las

asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Exudado:

Las causas más frecuentes son:

inflamación de la pleura debido a infección, bien como derrame paraneumonico o como empiema.

Tumores. Enfermedades autoinmunes. TEP. En este caso, Los derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las

ocasiones y trasudado en 1/4. Pancreatitis.

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Criterios para diferenciar exudados y trasudados.

Diferentes análisis del líquido pleural se han propuesto para diferenciar un trasudado de un exudado. Los criterios de Light, originalmente descritos en 1972, se han convertido en la herramienta diagnostica estándar para realizar esta interpretación, como se describe en la siguiente tabla. Sin embargo, se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho más sensibles ni específicos, tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural debido al movimiento del líquido hacia el compartimiento intravascular, y parecer como pseudoexudados.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL:

CONSIDERACIONES BASICASEl derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT, exploración física), o en el curso de un proceso patológico de causa conocida o no. En cualquier caso, su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse.

I.- Anamnesis:

Puede existir ausencia total de síntomas en presencia de pequeños derrames. El síntoma mas referido es la disnea.Otros síntomas posibles son la tos, el dolor torácico de tipo pleurítico y los derivados de la enfermedad causal.

II.- Exploración física:

Inspección: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiración es superficial y taquipneica cuando existe dolor asociado.

Palpación: se aprecia abolición de las vibraciones vocales. También permite la localización adecuada para realizar la toracentesis.

Percusión: el sonido es mate. Puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre.

Auscultación: disminución o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsión en la voz hablada (pectoriloquia afona).

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Ill.- Técnicas de la imagen:

La radiología de tórax, la ecografía torácica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame.

RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc, solo oblitera el sen0 costo frénico posterior, lo que es evidente en la RxT lateral. Derrames mayores, de aproximadamente 1000 cc, obliteran también el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogénea, de contorno superior cóncavo, más alta en el plano lateral que en el medial, llamada menisco pleural.

Ecografía torácica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantía, incluso solo 10 ml, localizando el lugar más adecuado para la toracentesis.

La TAC torácica: más útil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.

En la Figura 1 se muestra los pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.

Paciente con derrame pleural confirmado: valoración inicial

Si la anamnesis, exploración física y/o las técnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2).

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I.- Anamnesis y exploración física:

Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a fármacos, patología previa o concomitante (cardiaca, renal, traumática, infecciosa, digestiva, colágeno-vascular, tumoral, etc.). La exploración física sistematizada puede poner de manifiesto semiología asociada ascitis, signos de insuficiencia cardiaca, etc., que, inicialmente, orienten la causa del proceso.

II.- Alteraciones radiológicas asociadas

Signos Radiolgicos de Derrame Pleural l Típico Posición Supina. Borramiento del ángulo costofrénico. ↑densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar. ↓claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática. ↓visibilidad de la vasculatura lobar inferior. Acentuación de la cisura menor. Casquetepleural apical.

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Ill.- Toracentesis y evaluación del tipo de derrame (exudado o trasudado) y aspecto.

El análisis del LP obtenido mediante toracocentesis ofrece una información fundamental para confirmar o cambiar el juicio clínico previamente establecido sobre el origen potencial del DP. La presentación clínica junto con los datos del LP permiten un diagnóstico definitivo o presuntivo en las tres cuartas partes de los pacientes y, en los restantes casos, facilitan la exclusión de etiologías concretas. La toracocentesis está indicada siempre ante cualquier DP, con dos excepciones: a) que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca manifiesta, situación en la que basta comprobar la desaparición del DP con tratamiento diurético; y b) que exista una escasa cantidad de LP, establecida según algunos expertos en menos de 10 mm de espesor en la radiografía en decúbito lateral, ecografía o TC. Intentar una toracocentesis en tales circunstancias aumentaría el riesgo de neumotórax iatrogénico. No obstante, en el contexto de una insuficiencia cardiaca se debería proceder a la toracentesis siempre que concurra alguno de los siguientes datos atípicos: a) el DP no es bilateral o de tamaño comparable en ambos lados; b) el DP es grande y la disnea que provoca hace recomendable una toracentesis terapéutica; c) el paciente tiene dolor pleurítico o fiebre; o d) el DP no se resuelve después de varios días de tratamiento diurético.

Nunca debe demorarse una toracocentesis si se sospecha un hemotórax o un empiema, ya que en ambas situaciones es obligada la inserción inmediata de un tubo de drenaje torácico. El uso de la ecografía para identificar el lugar óptimo y la profundidad de la aspiración es recomendable en DPs loculados o de pequeño tamaño, o en pacientes ventilados mecánicamente en una unidad de vigilancia intensiva. Un estudio prospectivo mostró que la ultrasonografía aumentó el grado de acierto en la obtención de LP en un 26% y previno la punción accidental de órganos en un 10%, cuando se comparó con la identificación del sitio de la punción a través del examen clínico y la radiografía de tórax.IV.- Estudios complernentarios en el líquido del derrame pleural.

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V.- Otros procedimientos diagnósticos: Biopsia pleural. Broncoscopia, pleuroscopia.

Broncoscopia

La broncoscopia es útil cuando se sospecha neoplasia endobronquial, como sugiere la presencia de alguno de los siguientes datos: a) infiltrado o masa pulmonar en la radiografía de tórax o TC; b) hemoptisis; c) desviación radiológica del mediastino hacia el lado del DP (atelectasia); o d) DP masivo.

Biopsia pleural con aguja La principal utilidad de la biopsia pleural transparietal radica en la demostración de granulomas (tuberculosis) o de células malignas en la pleura parietal. En un análisis de 254 tuberculosis pleurales, la sensibilidad combinada del cultivo y del examen histológico de la pieza de biopsia pleural fue del 91%. No obstante, ya se ha comentado que el diagnóstico de tuberculosis pleural se puede realizar de forma rápida y eficaz mediante la determinación de ADA o interferón-γ en el LP. Por otro lado, la citología es más sensible que la biopsia pleural con aguja a ciegas para diagnosticar malignidad, debido a la distribución parcheada de las lesiones tumorales en la superficie pleural. En una serie de 281 pacientes con DP maligno, sólo 20 de 119 (17%) sujetos con citología negativa tuvieron un biopsia pleural positiva. La rentabilidad de la biopsia depende del número de muestras que se tomen y del procedimiento técnico utilizado (biopsia a ciegas versus biopsia dirigida por TC o ecografía). En un estudio de 50 pacientes consecutivos con sospecha clínica de DP maligno y citología del LP negativa, la biopsia con aguja de Abrams confirmó malignidad en 8 de 17 (47%) pacientes, mientras que la biopsia dirigida por TC lo hizo en 13 de 15 (87%) pacientes. Esta última técnica podría resultar especialmente útil cuando se realiza sobre zonas de engrosamiento focal u otras anomalías pleurales.

Toracoscopia La toracoscopia con toma de biopsias bajo observación directa confirma la existencia de malignidad en más del 90% de los pacientes con DP maligno y citología del LP negativa. Un estudio sobre el rendimiento de diferentes procedimientos diagnósticos en 208 pacientes con DP maligno,

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evidenció que la prueba más sensible para detectar malignidad fue la toracoscopia médica (95%), seguida de la citología (62%) y la biopsia pleural con aguja (44%). La combinación de estas dos últimas (74%) no superó a la primera. La eficacia diagnóstica de la toracoscopia fue similar en los diferentes tipos histológicos de neoplasias. Las razones de los pocos falsos negativos de este procedimiento incluyeron la obtención de biopsias insuficientes o poco representativas (un factor relacionado con la experiencia del toracoscopista) y la presencia de adherencias en la cavidad pleural que impidieron el acceso al tejido neoplásico. Un estudio retrospectivo de 168 toracoscopias médicas realizadas en 154 pacientes ilustra las potenciales discrepancias diagnósticas que pueden existir entre este procedimiento y la biopsia transparietal. La toracoscopia médica modificó 43 de 96 (44,8%) diagnósticos basados en la biopsia transparietal. En 66 casos etiquetados de pleuritis inespecífica mediante biopsia transparietal la toracoscopia evidenció 29 neoplasias y 3 tuberculosis pleurales. Asimismo, la toracoscopia modificó el diagnóstico de 4 de los 18 casos considerados por la biopsia transparietal como mesoteliomas (3 eran adenocarcinomas y 1 una inflamación inespecífica pleural). Una ventaja incuestionable de utilizar la toracoscopia para diagnosticar malignidad es la posibilidad de efectuar una pleurodesis durante el procedimiento.

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Manejo de las causas más frecuentes de derrame pleural

Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de DP y, en particular, de trasudado. Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tienen DP, mayoritariamente bilateral. En la insuficiencia cardiaca, el LP es un trasudado y, aunque la concentración de proteínas, LDH y colesterol pleurales aumenta significativamente con el tratamiento diurético, sólo en un 20% se alcanzan los valores propios de un exudado. El tratamiento es el común de la insuficiencia cardiaca (diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, digoxina), aunque ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar volúmenes de 0,5 a 1,5 litros de LP mediante toracocentesis para aliviar con más rapidez la disnea intensa de pacientes con DP cuantiosos.

Derrame pleural paraneumónico

Cualquier DP que se asocie con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias es un DPP. Los DPP que requieren un tubo de toracostomía para su resolución se denominan complicados. El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural y representa el estadio final de un DPP complicado. Se debe realizar una toracocentesis inmediata en todo paciente con neumonía y DP asociado, salvo que aquélla tuviera riesgos por el pequeño tamaño del derrame. Si se extrae pus, enviaremos la muestra para Gram y cultivo y se colocará con carácter urgente un tubo de drenaje torácico, preferiblemente de grueso calibre (≥ 24F). Si el LP no es purulento se analizarán, además de los parámetros microbiológicos (Gram, cultivo), las concentraciones de pH, glucosa y LDH. Se acepta como indicación de tubo de toracostomía la presencia de un Gram o cultivo positivos, un pH <7,2 o una glucosa <60 mg/dl, o un DP que ocupa más de la mitad del hemitórax o está loculado. La existencia de un nivel hidroaéreo intrapleural en la radiografía de tórax es también una indicación absoluta de drenaje. Es preferible utilizar un tubo de toracostomía de pequeño calibre (8-14F) en los DPP complicados no purulentos. Probablemente, es recomendable realizar una toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando con posterioridad por el tubo de drenaje si el LP no purulento se locula o bien se reacumula y tenía, en la primera toracocentesis, características indicativas de una posible mala evolución (Gram o cultivo positivo, pH<7,2, glucosa<60 mg/dl, LDH >1000 UI/l).

La loculación del LP indica un alto nivel de inflamación en el espacio pleural. La mayoría de los DPP loculados requieren drenaje. En los pacientes con DPP loculado que tienen cualquiera de los factores microbiológicos o bioquímicos de mala evolución ya mencionados, se intentará romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural. Esto se consigue instilando fibrinolíticos a través del tubo de toracostomía (p. ej. 100.000 U de urocinasa disueltas en 100 ml de suero fisiológico cada día) o realizando una toracoscopia, un procedimiento que también se indicará si fallan los fibrinolíticos. La decorticación se reserva para el pulmón atrapado.

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Derrame pleural maligno

El cáncer de pulmón en el hombre y el cáncer de mama en la mujer son las principales causas de DP maligno. Cuando un DP es secundario a metástasis pleurales se debe plantear la posibilidad de obliterar el espacio pleural mediante pleurodesis. Los pacientes que se sometan a este procedimiento deben cumplir varios requisitos. En primer lugar, el paciente no tendrá un mal estado general o una expectativa de vida muy corta (menos de 1 mes), ya que en estos casos es preferible optar por las toracocentesis terapéuticas periódicas. En segundo lugar, la calidad de vida del paciente debe estar limitada por la disnea. En tercer lugar, una toracocentesis terapéutica debe mejorar ostensiblemente la disnea. Finalmente, el pulmón debe estar completamente reexpandido para conseguir una sínfisis pleural exitosa.

La pleurodesis química consiste en la inyección de un agente irritante que provoca una reacción pleural intensa capaz de fusionar las pleuras visceral y parietal. Aunque no existe un agente esclerosante ideal, en la actualidad el más utilizado es el talco administrado bien en suspensión salina (slurry) a través del tubo de toracostomía o por insuflación durante una toracoscopia (poudrage). Aunque raras veces (1%), se han descrito complicaciones graves como distrés respiratorio del adulto que parecen relacionadas con el tamaño de las partículas de talco. Por ello, para algunos autores es preferible el empleo de alternativas como la doxiciclina o la bleomicina. La técnica de pleurodesis es sencilla. Después de que el tubo de toracostomía haya evacuado completamente el líquido del espacio pleural y el pulmón esté reexpendido (objetivo que se consigue en 2 a 8 horas), se instilan 5 g de talco o 500 mg de doxiciclina disueltos en 50-100 ml de suero salino a través del tubo.

Inmediatamente después se cierra el tubo durante 1-2 horas, sin necesidad de que el paciente efectúe cambios de posición durante este período. Con posterioridad se despinza el tubo y se aplica presión negativa (20 cm H20), retirándolo en las primeras 24-48 horas si el pulmón permanece. Se consigue una pleurodesis eficaz en más de dos terceras partes de los pacientes.

El shunt pleuroperitoneal o mejor aún, el catéter intrapleural crónico son una medida paliativa eficaz en pacientes con DP maligno cuantioso y pulmón atrapado (contraindicación para la pleurodesis).

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TORACOCENTESIS

1. CONCEPTO La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer

líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica.

2. UTILIDAD Es una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines terapéuticos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.

3. INDICACIONES

3.1 Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica

El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica:

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Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citología Proteínas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pH

Las principales indicaciones son:

Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

3.2 Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis evacuadora

Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También está indicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatología del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se han de ir epitiendo secuencialmente.

4. TÉCNICA

Antes de realizar una toracocentesis es conveniente localizar el derrame mediante una radiografía de tórax. La ecografía torácica es muy útil en casos de derrames encapsulados.

1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.

2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente. Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º. En ciertos casos, puede realizarse la punción localizando el lugar del derrame con control ecográfico

Hay que indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.

3. Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal.

4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido . Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica. Si procede se realizará un drenaje evacuador.

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5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.

5. RIESGOS Y COMPLICACIONES

La toracocentesis es una técnica que tiene escasas complicaciones cuando es realizado por médicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica. El mayor riesgo es la producción de un neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes.

6. CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: Diátesis hemorrágica Ventilación mecánica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutáneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequeña cuantía.

EMPIEMA PLEURAL.Se define como la presencia de pus en el espacio pleural, la presencia de bacterias en la tinción Gram, o su crecimiento en cultivos, constituyendo una fase en la progresión del exudado inflamatorio, y ocurre primariamente asociado a un foco neumónico adyacente.La contaminación mas frecuente proviene de la propagación de gérmenes a partir de un foco pulmonar supurado, por diseminación linfática o sanguínea de una infección a distancia, del mediastino (ganglios, vísceras), de los espacios y estructuras subfrenicas, de la pared torácica, de la columna cervical o dorsal, siendo excepcional el compromiso primario de la pleura, pero tambien puede ocurrir después de un traumatismo o cirugía torácica, perforación esofágica o cualquier maniobra intratoracica.Existen 3 etapas en la evolución del empiema pleural:

1. Fase exudativa: (1 a 3 días): Existe aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de líquido pleural estéril en pequeña cantidad y algunos polinorfonucleares. Durante esta etapa los pulmones son rápidamente expandibles. El líquido es considerado una simple efusión paraneumonica, con pH superior a 7.3 y contenido de glucosa superior 40 mg/dl, con relación de la glucosa de LP y sérica mayor a 0.5 LDH menor a 1000 UI/L y la coloración de Gram y los cultivos son negativos.

2. Fase fibrinopurulenta (4 a 14 días ): existe invasión bacteriana del espacio pleural. Aumenta la cantidad de líquido, polimorfonucleares y multiplicación bacteriana tornándose de aspecto francamente purulento, con alto contenido de fibrina. El pH y los niveles de glucosa de LP caen, mientras que los del LDH aumentan. La continúa acumulación de fibrina y neutrófilos, toman a la efusión de aspecto purulento y viscoso,

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conduciendo al desarrollo del empiema. Existe una tendencia progresiva a la loculacion y a la formación de membranas limitantes. El análisis del LP muestra un pH menor a 7.10, una glucosa menor a 40 mg/dl y un LDH mayor a 1000 UI/L. La tinción de Gram y los cultivos son positivos.

3. Fase organizativa (después de los 14 días): los fibroblastos aumentan dentro del exudado y en ambas superficies pleurales tanto visceral y parietal producen una membrana inelástica llamada paquipleura, esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibióticos al espacio pleural, y en algunos casos puede conducir a resistencia bacteriana. Este es más frecuente con la infección por Stafilococcus aureus. En esta fase existe una restricción al movimiento del pulmón restándole funcionabilidad y ocasionalmente provoca atrapamiento pulmonar.

Los microorganismos causales dependen de la edad, la epidemiologia y los factores de riesgo condicionantes. El Stafilococcus aureus, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus piogenes y Klebsiella pneumoniae, son los gérmenes reconocidos como responsables del empiema de niños y adolescentes. El rol de las bacterias anaeróbicas raramente ha sido demostrado.

Cuadro Clínico:El cuadro clínico variará según la edad, el microorganismo productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar los siguientes componentes del cuadro clínico:

1-Hipertermia2-Taquipnea con respiración entrecortada y superficial.Quejido espiratorio con disminución de la movilidad del hemitórax afectado. El choque de punta podrá estar desplazado y las vibraciones vocales disminuídas.El hemitórax afectado presentará matidez percutoria al igual que la columna, con abolición del murmullo vesicular y signo del desnivel.3-Dolor torácico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro o al abdomen.4-Disminución de peso.5-Compromiso del estado general.

El EP debe ser sospechado en un niño con neumonía, con evolución tórpida cuyo tratamiento falla, o en quien una mejoría transitoria es seguida de fiebre alta, distres respiratorio progresivo y signologia de efusión pleural (matidez a la percusión, disminución o abolición de los ruidos respiratorios y egofonía), y en niños mayores es obtenible el dato de dolor torácico lo cual ocurre en el 40% de los casos, esto debe ser confirmado con radiografía de tórax y toracocentesis.

Diagnóstico

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1-Historia clínica y minucioso examen físico2- Par Radiológico.3-Ecopleura.4-Punción pleural (toracocentesis).5- Tomografía Axial Computarizada.

El tratamiento incluye antibióticos parenterales a grandes dosis, drenaje con tubo de toracostomia cerrado, toracocentesis multiples o tratamiento quirúrgico.

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