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Derrame Pleural

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Text of Derrame Pleural

CIRUGIA DE TORAX Dr. AMERICO MORALES ALFARO.

DERRAME PLEURAL.

El espacio existente entre las dos hojas pleurales es prcticamente virtual, conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de lquido. El acumulo de mayor cantidad de lquido da lugar al sndrome de derrame pleural. El sndrome de DP es uno de los ms frecuentes en clnica y que puede ser manifestacin tanto de enfermedades sistmicas como intratoracicas. La prevalencia se estima en 400/100.000 habitantes, siendo la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) la causa ms frecuente. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar (TEP).

El volumen y composicin del lquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiolgicas, al existir un balance entre las presiones hidrostticas y osmticas de la sangre y del lquido pleural. En los capilares de la pleura parietal, donde la presin hidrosttica es alta, puesto que dependen de la circulacin sistmica, el gradiente de presiones permite la extravasacin del lquido hacia el espacio pleural. En cambio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar, la presin hidrosttica es menor y el transporte de lquido hacia aquel espacio es por tanto mnimo. Tambin la reabsorcin del lquido ocurre en la hoja parietal a travs de las uniones intercelulares y de los estomas u orificios de comunicacin entre la capa mesotelial y los vasos linfticos.

Composicion Normal del Lquido Pleural Volumen 0.1-0.2 ml /Kg Cls / mm31000-5000 Clulas Mesoteliales 3-70% Monocitos 30-75% Linfocitos 2-30% Polimorfonucleares 10% Proteinas 1-2 Gr/dl Albumina 50-70% Glucosa 2/3 del nivel srico Dishidrogenasa Lctica< 50% del nivel srico pH al srico

La situacin fisiolgica descrita se altera por:

Una variacin en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de lquido. Una prdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. Un bloqueo de los estomas o los linfticos parietales..

Mecanismos Fisiopatognicos del Derrame Pleural1. Incremento de la Formacin:-Lquido Intersticial en el Pulmn-Presin Intravascular Pleural-Permeabilidad de los Capilares Pleurales-Proteinas en el Lquido Pleural-Produccin del Lquido peritoneal-Presin Pleural-Ruptura del Conducto Torcico y Vaso Sanguineo Intercostal2. Disminucin en la Absorcin:-Obstruucin Linftica Pleural-Elevacin de la Presin Venosa Sistmica-Disfuncin del Sistema AcuaporinaPleural.

En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecer derrame plural.

Los derrames pueden clasificarse en dos tipos bsicos atendiendo a su etiologa y patogenia, son los trasudados" y los "exudados".

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracin de las presiones capilares hidrosttica u osmtica y, en general se deben a enfermedades sistmicas. A medida que se forman aumenta la presin hidrosttica pleural, por lo que su tendencia es hacia la desaparicin cuando remite la alteracin de las presiones.

Los exudados en cambio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de protenas y, por tanto, el aumento de la presin oncotica en el liquido pleural, induciendo por ello la acumulacin del mismo.

La clasificacin clnica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante los criterios propuestos por Light:

1. Cociente entre protenas lquido pleural y protenas sricas mayor de 0,5.2. LDH en lquido pleural mayor de dos tercios del lmite superior de la normalidad para el plasma.3. Cociente entre LDH en lquido pleural y LDH srica mayor de 0,6.

Si se cumple al menos uno de estos criterios ser un exudado en 99% de los casos.Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH, el origen tumoral es ms probable que el benigno.

La posicin corporal (decbito, bipedestacin), puede modificar de forma significativa la composicin bioqumica y celular del lquido pleural. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras lmite de LDH y/o protenas. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse los resultados compatibles con exudado.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

1. Trasudados:

Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caractersticas:a. Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.b. Enfermedades asociadas a presin venosa elevada. Las ms frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Exudado:

Las causas ms frecuentes son:

inflamacin de la pleura debido a infeccin, bien como derrame paraneumonico o como empiema. Tumores. Enfermedades autoinmunes. TEP. En este caso, Los derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 1/4. Pancreatitis..

Criterios para diferenciar exudados y trasudados.

Diferentes anlisis del lquido pleural se han propuesto para diferenciar un trasudado de un exudado. Los criterios de Light, originalmente descritos en 1972, se han convertido en la herramienta diagnostica estndar para realizar esta interpretacin, como se describe en la siguiente tabla. Sin embargo, se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho ms sensibles ni especficos, tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diurticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de protenas en el lquido pleural debido al movimiento del lquido hacia el compartimiento intravascular, y parecer como pseudoexudados.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL:

CONSIDERACIONES BASICASEl derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT, exploracin fsica), o en el curso de un proceso patolgico de causa conocida o no. En cualquier caso, su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse.

I.- Anamnesis:

Puede existir ausencia total de sntomas en presencia de pequeos derrames. El sntoma mas referido es la disnea.Otros sntomas posibles son la tos, el dolor torcico de tipo pleurtico y los derivados de la enfermedad causal.

II.- Exploracin fsica:

Inspeccin: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracin es superficial y taquipneica cuando existe dolor asociado.

Palpacin: se aprecia abolicin de las vibraciones vocales. Tambin permite la localizacin adecuada para realizar la toracentesis.

Percusin: el sonido es mate. Puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre.

Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsin en la voz hablada (pectoriloquia afona).

Ill.- Tcnicas de la imagen:

La radiologa de trax, la ecografa torcica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame.

RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc, solo oblitera el sen0 costo frnico posterior, lo que es evidente en la RxT lateral. Derrames mayores, de aproximadamente 1000 cc, obliteran tambin el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homognea, de contorno superior cncavo, ms alta en el plano lateral que en el medial, llamada menisco pleural.

Ecografa torcica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuanta, incluso solo 10 ml, localizando el lugar ms adecuado para la toracentesis.

La TAC torcica: ms til para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.

En la Figura 1 se muestra los pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.

Paciente con derrame pleural confirmado: valoracin inicial

Si la anamnesis, exploracin fsica y/o las tcnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2).

I.- Anamnesis y exploracin fsica:

Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a frmacos, patologa previa o concomitante (cardiaca, renal, traumtica, infecciosa, digestiva, colgeno-vascular, tumoral, etc.). La exploracin fsica sistematizada puede poner de manifiesto semiologa asociada ascitis, signos de insuficiencia cardiaca, etc., que, inicialmente, orienten la causa del proceso.

II.- Alteraciones radiolgicas asociadas

Signos Radiolgicos de Derrame Pleural l Tpico Posicin Supina. Borramiento del ngulo costofrnico. densidad u homogizacin sobreimpuesta pulmonar. claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica. visibilidad de la vasculatura lobar inferior. Acentuacin de la cisura menor. Casquetepleural apical.

Ill.- Toracentesis y evaluacin del tipo de derrame (exudado o trasudado) y aspecto.

El anlisis del LP obtenido mediante toracocentesis ofrece una informacin fundamental para confirmar o cambiar el juicio clnico previamente establecido sobre el origen potencial del DP. La presentacin clnica junto con los datos del LP permiten un diagnstico definitivo o presuntivo en las tres cuartas partes de los pacientes y, en los restantes casos, facilitan la exclusin de etiologas concretas. La toracocentesis est indicada siempre ante cualquier DP, con dos excepciones: a) que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca manifiesta, situacin en la que basta comprobar la desaparicin del DP con tratamiento diurtico; y b) que exista una escasa cantidad de LP, establecida segn algunos expertos en menos de 10 mm de espesor en la radiografa en decbito lateral, ecografa o TC. Intentar una toracocentesis en tales circunstancias aumentara el riesgo de neumotrax iatrognico. No obstante, en el contexto de una insuficiencia cardiaca se debera proceder a la toracentesis siempre que concurra alguno de los siguientes