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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE HONDURASFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MEDICINA INTERNA
DERRAME PLEURAL
PRESENTADO POR:BLANCA BONILLAJISSEL MONTANO
QUINTA ROTACIÓN 2013
DEFINICIÓN
Se denomina derrame pleural a la acumulación excesiva de líquido en ese espacio.
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml de líquido
ETIOLOGÍAEl líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción.
Normalmente el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella.
Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del formado normalmente.
Un derrame pleural puede aparecer cuando existe un exceso de formación de líquido o cuando disminuye su retirada por los linfáticos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con un derrame pleural es importante determinar la causa
Comprobar
D.P. TRASUDATIVO
D.P. EXUDATIVO
Se produce cuando se alteran los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural.
Se produce cuando los factores locales que influyen en la formación y absorción de líquido pleural están alterados.
causas
-Insuficiencia ventricular izquierda.-Embolia pulmonar.-Cirrosis.
causas
-Neumonía bacteriana.-Neoplasias.-Infección vírica.-Embolia pulmonar
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la deshidrogenasa láctica y la concentración de proteínas en el líquido pleural.
Los derrames pleurales exudativos
cumplen al menos uno de los
siguientes criterios:
● Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas > 0.5● LDH de líquido pleural/LDH sérica >0.6● LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero.
DERRAME DEBIDO A INSUFICIENCIA CARDIACA
La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda.
El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral.
Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura para eliminar el líquido.
Debe realizarse una toraconcentesis diagnóstica si los derrames no son
bilaterales y de tamaño comparable
O cuando el paciente tenga fiebre o dolor torácico pleurítico, para
comprobar si tiene un derrame trasudativo
De lo contrario, el mejor tratamiento serán lo diuréticos. Si el derrame
persiste a pesar del tratamiento con estos se debe realizar una
toraconcentesis.
Una cifra de Péptido Natriurético Procerebral N-Terminal (NT.proBNP) en el líquido pleural > 1,500 pg/ml es diagnóstico de un derrame secundario a ICC.
HIDROTÓRAX HEPÁTICO
Los derrames pleurales tienen lugar en aprox. el 5% de px con cirrosis y
ascitis
El mecanismo dominante es el mov. Directo del
líquido pleural a través de los pequeños orificios del
diafragma hacia el espacio pleural
El derrame suele producirse en el lado
derecho
Es lo bastante grave como para producir
disnea grave
Si el Tx médico no controla la ascitis y el
derrame pleural, el mejor Tx es un transplante de
hígado
DERRAME PARANEUMÓNICO
Se asocia a neumonía bacteriana , abscesos
pulmonares o bronquiectasias.
El Empiema es un derrame
macroscópicamente purulento
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis
Criterios para realizar un procedimiento más invasor que la toracocentesis:
1
•Líquido pleural loculado
2
•pH de líquido pleural por debajo de 7.20
3
•Glucosa de líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L
4
•Tinción de Gram o cultivo de líquido pleural positivo
5
•Presencia de pus en el espacio pleural
DERRAME SECUNDARIO A NEOPLASIA
Son el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo
Carcinoma pulmonar
Carcinoma de mama
Linfoma
Tum
ores
que
caus
an e
l 75%
de
los D
.P.:
MESOTELIOMA
Son tumores primarios surgidos de las células mesoteliales que recubren las cavidades pleurales.
La mayoría se relaciona con la exposición al amianto.
Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y disnea.
La radiografía de tórax muestra un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax .
Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopía o la biopsia pleural abierta.
DERRAME SECUNDARIO A EMBOLIA PULMONAR
Es el trastorno que suele pasar más desapercibido en el Dx diferencial de un paciente con D.P.
Síntoma más común: Disnea
Líquido pleural: exudativo pero puede ser trasudativo
El Dx se establece mediante CT espiral o arteriografía pulmonar
Complicaciones: hemotórax complicación pleural
PLEURITIS TUBERCULOSA
En muchos países la causa más común de derrame pleural exudativo es la TB.
Se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural.
Fiebre, pérdida de peso, disnea y/o dolor pleurítico
El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños.
El diagnóstico se establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (ADA, adenosín de aminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml o PCR (+) para ADN TB).
Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopía.
Los derrames pleurales son comunes en estos pacientes.
La causa más común es el sarcoma de Kaposi, seguido del derrame paraneumónico.
Otras causas comunes son la TB, la criptococosis y el linfoma.
Los derrames pleurales son muy raros en la infección por Pneumocystis jirovesi.
SIDA
QUILOTÓRAX
Se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
Causa mas frecuente: traumatismo.También puede deberse a tumores en el
mediastino
Disnea y en la radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural.
HEMOTÓRAX
Cuando se descubre en una toracocentesis un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un hematocrito.
Si es >50% de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.
La mayoría se debe a traumatismos, otras causas son la rotura de un vaso sanguíneo o un tumor.
OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Los rasgos esenciales de algunas de estas condiciones son los siguientes:
1. Si la actividad de amilasa del líquido pleural es elevada es probable el diagnóstico de rotura esofágica o enfermedad pancreática.
2. Si elpaciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido pleural y no tiene anomalías del parénquima pulmonar, debe considerarse un absceso intraabdominal.
DISNEAEs proporcional al tamaño del
derrame.
TOSEs seca e irritativa, se
atribuye a la inflamación de la pleura o estimulación
bronquial por compresión.
DOLOREs intenso y localizado, se inicia con la pleuritis aguda y se instala cuando se instala en derrame. Empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda o los movimientos bruscos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXAMEN FÍSICO
•El hemitórax afectado presenta menos movimientos y la respiración es superficial.
INSPECCIÓN•Aboli
ción de las vibraciones vocales.
PALPACIÓN
•Matidez en el hemitórax comprometido
PERCUSIÓN
•Disminución y ausencia del MV, se ausculta soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.
AUSCULTACIÓN
Figura 1: Se observa presencia de líquido en hemitórax izquierdo
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