Derrame Pleural

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Derrame Pleural Autores Bruno do Valle Pinheiro1 Jlio Csar Abreu de Oliveira2 Jos Roberto Jardim3Publicao: Out-2000 Reviso: Fev-2004

1 - Qual a definio de derrame pleural? o acmulo anormal de lquido na cavidade pleural, que o espao virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina pelcula de lquido. 2 - Quais so os principais sintomas associados ao derrame pleural? O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados queles decorrentes da doena de base que o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clnico. As manifestaes da doena de base so extremamente variadas, em funo do grande nmero de doenas que podem cursar com derrame pleural, no cabendo aqui discuti-las. Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural so dor torcica, tosse e dispnia. A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral no inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. No necessariamente indica a presena de lquido, pelo contrrio, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu carter geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspirao profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado acometido. A dor torcica localiza-se na rea pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na regio lombar, quando pores inferiores da pleura so acometidas, ou no ombro, quando a poro central da pleura diafragmtica acometida. A tosse um sintoma respiratrio inespecfico, podendo estar associada a doenas dos tratos respiratrios superior e inferior. A presena de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca. A dispnia estar presente nos derrames mais volumosos e nos de rpida formao. H uma tendncia de melhora quando o paciente assume o decbito lateral do mesmo lado do derrame. A presena de dor pleurtica importante, limitando a incurso respiratria, ou a presena de doena parenquimatosa concomitante tambm contribuem para o surgimento de dispnia. 3 - Quais so os principais sinais associados ao derrame pleural? Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural so: Inspeo nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitrax acometido e de seus espaos intercostais, que inicialmente perdem suas concavidades habituais, podendo passar a apresentar convexidade;Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. 2 Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina.1

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outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Palpao reduo ou ausncia do frmito traco-vocal; outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Percusso reduo ou ausncia do frmito traco-vocal; outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Percusso macia ou submacia sobre a regio com lquido. Ausculta reduo ou abolio do murmrio vesicular sobre a regio com lquido; outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima pulmonar, o murmrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco lquido pleural, no incio do processo, ou em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural. 4 - Como o derrame pleural habitualmente se apresenta na radiografia de trax? Na radiografia de trax em PA, realizada com o paciente em posio ortosttica, a apresentao do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evoluo: radiografia de trax normal - pequenos volumes no so identificados na radiografia de trax em PA; elevao e alterao da conformao do diafragma, com retificao de sua poro medial; obliterao do seio costofrnico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos; opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima. O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil, com a obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula diafragmtica correspondente ao hemitrax em que h o derrame. 5 - Quais so as formas atpicas de apresentao do derrame pleural na radiografia de trax? O derrame pleural pode apresentar-se com formas atpicas, tais como: derrame infra-pulmonar ou subpulmonar - por razes no esclarecidas, grandes volumes de lquido podem se manter sob os pulmes, sem se estender para o seio costofrnico ou para as pores laterais do espao pleural; derrame loculado - o lquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotrax e no empiema; loculao entre as cissuras (tumor fantasma) - o lquido pleural pode manter-se encapsulado na cissura horizontal ou oblqua, formando uma imagem compatvel com uma massa na projeo em PA, mas, em geral, com conformao elptica na projeo lateral. 6 - Quando solicitar a radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais? A radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais mais sensvel para a deteco do derrame pleural do que as incidncias em PA e perfil. Est indicada quando h dvida sobre a presena ou no de derrame pleural ou na presena de imagem que pode corresponder a derrame ou espessamento pleural. Na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, o surgimento de opacidade compatvel com o lquido que escorreu ao longo da superfcie pleural com espessura acima de 10 mm indica a presena de derrame passvel de ser puncionado.

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7 - Qual o papel da ultrassonografia na abordagem do derrame pleural? A ultrassonografia ou o ultra-som tem alta sensibilidade na deteco de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar seu volume. Ele permite ainda identificar septaes, espessamentos da pleura e a presena de grumos de fibrina no lquido pleural, todas caractersticas que sugerem tratar-se de exsudato. A ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir leses lquidas de slidas, s vezes melhor do que a tomografia computadorizada. Assim, em imagens radiogrficas compatveis com derrame pleural, mas que no se modificam com mudanas na posio do paciente, o ultra-som permite a diferenciao entre derrame loculado, espessamento pleural ou leses slidas, que podem estar localizadas no pulmo, na pleura ou mesmo externamente a ela. O ultra-som muito til na localizao do derrame pleural no momento da toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurana no procedimento, sobretudo em derrames pequenos, loculados, quando h suspeita de elevao diafragmtica, quando h consolidao ou atelectasia associada e em pacientes em ventilao mecnica. 8 - Qual o papel da tomografia computadorizada na abordagem do derrame pleural? A tomografia de trax permite melhor contraste entre estruturas vizinhas, as quais no se sobrepem em um mesmo plano, como na radiografia de trax. Assim, ela permite mais facilmente a distino entre derrame pleural e leses slidas da pleura e leses do parnquima pulmonar, sobretudo aps a injeo de contraste venoso. A tomografia de trax pode auxiliar na investigao da etiologia do derrame pleural ao identificar alteraes do parnquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados especficos tambm podem sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por exemplo, espessamento pleural em toda circunferncia torcica, espessamento nodular e envolvimento da pleura mediastinal so dados que sugerem derrame neoplsico; reas com alto coeficiente de atenuao no derrame pleural sugerem hemotrax; hiper-realce da pleura aps a injeo de contraste sugestivo de exsudato, principalmente de causa infecciosa. 9 - Qual a abordagem diagnstica inicial em um paciente com derrame pleural sem uma causa bvia? Quando no se tem o diagnstico firmado de uma doena capaz de explicar o derrame pleural (ex: insuficincia cardaca congestiva, neoplasias disseminadas que cursam com derrame pleural), este deve ser estudado a partir da toracocentese. Excepcionalmente, derrames pequenos podem ser observados, considerando pequenos aqueles que, na radiografia de trax em decbito lateral, tm espessura inferior a 1 cm. Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial ser a caracterizao do derrame pleural como transudato ou exsudato (ver pergunta seguinte). Em algumas situaes, a toracocentese fornece o diagnstico de imediato, como ocorre no empiema, quilotrax e hemotrax. Nos transudatos, no h envolvimento primrio da pleura, no havendo necessidade de futuros estudos do lquido pleural ou bipsias pleurais. O diagnstico deve ser conduzido na direo de doenas que cursam com aumento da presso hidrosttica, diminuio da presso onctica, diminuio da presso no espao pleural ou comunicao com a cavidade peritoneal. Nos exsudatos, o derrame pleural , em geral, conseqncia de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos da pleura e estudos mais detalhados do lquido sero indicados conforme a suspeita clnica. 10 - Como diferenciar os transudatos dos exsudatos? Os critrios para diferenciao entre transudatos e exsudatos foram descritos por Light e esto ilustrados no quadro abaixo.

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Critrios de Light para