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ResumenAntecedentes: El dermatofitoma subungueal es un fenó-

meno producido por dermatofitos. Se manifiesta clínicamente por un área redondeada o lineal blanco-amarillenta. Microscó-picamente se observan conglomerados fúngicos formados por hifas y conidias.

Objetivos: Determinar la frecuencia de dermatofitomas en los casos de onicomicosis observados en una Unidad de Micología.

Metodología: Estudio retrospectivo y transversal de 100 pacientes con diferentes formas clínicas de onicomicosis y confir-mación microscópica de dermatofitomas, de un total de 1.892 muestras estudiadas de mayo de 2008 a agosto de 2009.

Resultados: El porcentaje de dermatofitomas fue de 5,3% (100/1.892) del total de estudios microscópicos de las onicomicosis analizados en una Unidad de Micología.

Conclusiones: Los dermatofitomas son causados más frecuentemente por el género Trichophyton sp, pero pueden implicarse otros dermatofitos, como Microsporum canis.

Palabras clave: Dermatofitoma, onicomicosis, dermato-fito, hongos oportunistas.

Correspondencia: Dr. Erick Martínez. E-mail: martinezerickh@gmail.com

SummaryBackground: Subungueal dermatophytoma is a pheno-

menon caused by dermatophytes. It is clinically characterized by a yellowish-white linear or round area. Microscopically it shows subungual fungal balls with hyphae and conidia.

Objective: To know the frequency of dermatophytomas in cases of onychomycosis observed in a Unit of Micology.

Methodology: Retrospective (May 2008 to August 2009) and transversal study of 100 cases of different clinical forms of onychomycosis with microscopic confirmation of fungal der-matophytomas, from a total of 1892 samples.

Results: Dermatophytomas were observed in 5,3% (100/1892) of the total microscopic studies of analysed ony-chomycosis.

Conclusions: Dermatophytomas are mainly caused by Trichophyton sp, but other dermatophytes like Microsporum canis may be involved.

Key words: Dermatophytoma, onychomycosis, dermato-phytes, non-dermatophytic fungi.

TRABAJO ORIGINAL

Dermatofitoma Subungueal. Estudio Epidemiológico de 100 CasosErick Martínez.1a Roberto Alas,2 Karen Escalante,3 Karen Miller,4 Roberto Arenas5 1ª Jefe de la Unidad de Micología Médica, 2Dermatólogo y colaborador en la Unidad de Investigación, 3Residente de tercer año de Der-matología, 4Residente de primer año de Dermatología, Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel “Prof. Dr. Fernando A. Cordero C.”, Guatemala, 5Jefe de la Sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F.

INTRODUCCIÓNLas onicomicosis tienen una incidencia que varía del

2,7% al 13,8% de la población general y representan un 50,0% del total de las alteraciones de las uñas. Son causa-das por dermatofitos, levaduras y mohos.(1, 2) En estudios de material de uñas infectadas por hongos se ha identificado que más del 90,0% son causadas por dos dermatofitos: Trichophyton rubrum (71,0%) y Trichophyton mentagrophytes (20,0 %).(3)

El dermatofitoma subungueal fue descrito por primera vez por Roberts y Evans.(4) Es un fenómeno microscópico que consiste en una masa de hifas de dermatofitos densa-mente agrupados, que puede tener paredes gruesas y con

apariencia anormal. Se desconoce su frecuencia y clínica-mente se observa como un área lineal blanco-amarillenta y densa o un área redonda blanca. La lámina sobre estas áreas es onicolítica y cuando se corta hacia atrás revela una masa hiperqueratósica gruesa. Al examen directo se observan múltiples hifas aisladas y una masa de filamentos, análoga a un aspergiloma.(4, 5)

Desde el inicio, Roberts y Evans señalaron que tal fenómeno dificultaba la penetración de los antifúngicos con disminución de la concentración adecuada.(4) Dicho problema ha sido descrito subsecuentemente en otras publicaciones, por autores como Sommer y cols.,(6) Lecha y cols.,(7) quienes proponen realizar la remoción parcial de la lámina ungueal para ayudar a solventar el problema en conjunto con terapia sistémica y/o tópica. Richert pre-senta al fenómeno como una indicación para realizar avul-sión quirúrgica parcial de la lámina ungueal.(8)

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El presente artículo muestra las características epide-miológicas y micológicas de 100 casos de dermatofitomas subungueales diagnosticados en el Instituto de Dermatolo-gía y Cirugía de Piel “Prof. Dr. Fernando A. Cordero C.” de Guatemala.

MATERIALES Y MÉTODOSEstudio retrospectivo (mayo de 2008 a agosto de

2009) y transversal de 100 pacientes que presentaron onicomicosis en sus diferentes formas clínicas y con un examen microscópico que confirmó la presencia de der-matofitomas o conglomerados fúngicos (Figura 1).

Se realizó un total de 3.063 estudios micológicos, de los cuales 1.892 (61,8%) se enviaron con diagnóstico pre-suntivo de onicomicosis. Se documentaron la edad, sexo, localización (pies o manos), clasificación clínica, tiempo con la onicomicosis y agente etiológico involucrado.

Se incluyeron en este estudio casos de onicomicosis con examen directo positivo para dermatofitoma realizado mediante curetas o argollas, luego procesadas con solución de KOH al 10%. Parte de la muestra tomada se cultivó en agar Sabouraud con antibióticos para identificar al agente etiológico, por medio de examen microscópico con azul de lactofenol.

RESULTADOSSe recabaron 100 casos de dermatofitomas, de los

cuales 56,0% estaban formados por dermatofitos, 3,0% presentaron las mismas características microscópicas, pero fueron causados por hongos filamentosos no dermatofitos y 41,0% de los casos presentaron cultivo negativo (Tabla 1). En cuanto al sexo, el femenino predominó con 60,0% y la edad promedio fue de 42,53 años (Tabla 2).

El tiempo de evolución de la onicomicosis osciló entre un mes y 40 años (promedio 6,1 años). En cuanto al resultado de la clasificación de la onicomicosis, 51,0% de los casos presentó onicomicosis distrófica total (ODT), 47,0% onicomicosis subungueal distal lateral (OSDL), 1,0% la combinación de ODT con onicogrifosis y 1,0% OSDL con melanoniquia (Gráfico 1). (Figura 1).

Figura 1. Dermatofitoma o conglomerado fúngico (KOH x40).

Gráfico 1. Distribución según clasificación de onicomicosis.

Rango edad Masculino Femenino Total N° N° N°

0-10 1 1 2

11-20 5 6 11

21-60 26 45 71

61-80 8 8 16

Total 40 60 100

(40%) (60%) (100%)

TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR EDAD Y SEXO

Nombre n (%)

Trichophyton rubrum 54

Trichophyton mentagrophytes 1

Microsporum canis 1

Scopuraliopsis brevicaulis 1

Aspergillus sp 1

Acremonium sp 1

Cultivos negativos 41

TABLA 1. AGENTES ETIOLÓGICOS AISLADOS EN LOS

DERMATOFITOMAS

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DISCUSIÓNEl dermatofitoma o conglomerado fúngico según

Roberts y Evans(4) es un fenómeno micológico producido por hongos dermatofitos (Trichophyton rubrum en su mayo-ría) que forman una masa o bola ya sea de hifas o hifas y conidias conjuntamente, la cual se expresa en la clínica como un área lineal blanco-amarillenta densa o redonda blanca (Figura 2). Consideran que la posible falla del trata-miento en onicomicosis por este fenómeno es debido a la falta de penetración de la droga al centro de la masa fún-gica.(4, 9) Se menciona en la literatura que la monoterapia no es suficiente para el tratamiento, por lo que se sugiere rea-lizar avulsión quirúrgica cuando se encuentre presente un conglomerado fúngico, y de esta manera remover la zona hiperqueratósica con el dermatofitoma.(10) También se pro-pone la terapia combinada evitando la avulsión quirúrgica.(10) Burkhart y cols.(11) sugieren la combinación de avulsión quirúrgica seguida de terapia oral para remover primera-mente la masa fúngica y asegurar la remisión. Grover y cols.(12) proponen la avulsión quirúrgica con una terapia tópica; según todos estos autores, ambas propuestas han dado buenos resultados.(11, 12)

Actualmente en la literatura internacional no existen estudios epidemiológicos que señalen cuál es la frecuencia del dermatofitoma. La mayoría de los autores que citan al dermatofitoma lo hacen refiriéndose al mismo como un problema que provoca la recaída de la onicomicosis, pero no hacen referencia a la importancia real del fenómeno.

En nuestro estudio señalamos una frecuencia del dermatofitoma de 5,3% del total de las onicomicosis que se refieren para estudio microscópico a una Unidad de

Micología Médica, ya sea causada por dermatofitos o por hongos filamentosos no dermatofitos. La mayoría del sexo femenino y el dermatofito más frecuentemente aislado fue Trichophyton rubrum, seguido de Trichophyton mentagro-phytes, lo cual coincide con lo publicado. Hay que hacer notar que en onicomicosis es raro aislar Microsporum canis, y menos aún encontrarlo formando dermatofitomas. Encontramos tres casos causados por hongos filamentosos no dermatofitos causantes de onicomicosis, en los cuales se vieron involucrados Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp y Acremonium sp. Estos hongos son los más frecuente-mente involucrados en onicomicosis causadas por mohos oportunistas.(13)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, et al. A large-scale North American study

of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distri-bution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000; 43:641-8.

2. Gill D, Marks RA. Review of the epidemiology of tinea unguium in the commu-nity. Australas J Dermatol 1999; 40:6-13.

3. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003; 149(65):1-4.

4. Roberts D, Evans E. Subungual dermatophytoma complicating dermatophyte onychomycosis. Br J Dermatol 1998; 138(1):189-190.

5. Moreno G, Arenas R. Dermatofitoma extraungueal. Rev Iberoam Micol 2009; 26(2):165-166.

6. Sommer S, Sheehan-Dare A, Goodfield J, Evans E. Prediction outcome in the treatment of onychomycosis. Clin Exper Dermatol 2003; 28:425-428.

7. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Chiaccio N, Baran R. Treatment options – development of consensus guidelines. J Eur Acad Dermatol Vene-reol 2005; 19:25-33.

8. Richert B. Basic Nail Surgery. Dermatol Clin 2006; 24:313-322. 9. Evans E. The rationale for combination therapy. Br J Dermatol 2001; 145(60):9-13.10. Gupta AK, Tu LQ. Onychomycosis Therapies: Strategies to Improve Efficacy.

Dermatol Clin 2006; 24:381-386.11. Burkhart CN, Burkhart CG, Gupta AK. Dermatophytoma: Recalcitrance to

treatment because of existence of fungal biofilm. J Am Acad Dermatol 2002; 47:629-31.

12. Grover C, Bansal S, Nanda S, Reddy BSN, Kumar V. Combination of surgical avulsion and topical therapy for single nail onychomycosis: a randomized con-trolled trial. Br J Dermatol 2007; 157:364-368.

13. Arenas R. Micología Médica Ilustrada. 3.ª ed. México: McGraw Hill; 2008: 65, 265, 324-325.

Figura 2. Uña con área lineal blanco-amarillenta y densa.

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Erick Martínez y cols.