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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète

Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

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Mais de qui parle-t’on?

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A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushing’s syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushing’s syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?

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Basdevant A et coll. 4e enquête épidémiologique nationale ObÉpi-Roche rendue publique le 19 sept. 2006.

1997 2006

Maigreur(IMC < 18,5 kg/m2)

5 % 4,9 %

Poids de référence 58,3 % 53,5 %

Surpoids(25 < IMC < 30)

28,5 % 29,2 %

Obésité non massive(30 < IMC < 39,9)

7,9 % 11,6 %

Obésité massive(IMC > 40)

0,3 % 0,8 %

Évolution de l’IMC des Français entre 1997 et 2006 selon l’étude ObÉpi

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Un motif de consultation commun mais une situation complexe …

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L’adipocyte est une cellule endocrine:

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HYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEOBESITEOBESITEOBESITEOBESITE

HTAHTAHTAHTA

TG / HDLTG / HDLTG / HDLTG / HDL

SYNDROME SYNDROME METABOLIQUEMETABOLIQUE

SYNDROME SYNDROME METABOLIQUEMETABOLIQUE

Plaque instable

Risque d’accidentcoronaire aigu

Diabète de type 2

ITG

Dyslipidémie athérogèneTriglycérides

HDLLDL petites, denses

Etat inflammatoirepro-thrombotique

PAI-1 Fibrinogène

CRP, IL-6, TNF- Adiponectine

INSULINORESISTANCE

Despres, JEI, 2006: 29,77

Syndrome métabolique: le socle commun, excès de masse Grasse viscéral et insulino-résistance

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Définition du syndrome métabolique NCEP-ATP III

*Diagnosis is established when >3 of these risk factors are present

Risk Factor Defining Level

Abdominal obesity

(Waist circumference)

Men >102 cm

Women >88 cm

TG >150 mg/dL

HDL-C

Men <40 mg/dL

Women <50 mg/dL

Blood pressure >130 / >85 mm Hg

Fasting glucose >110 (>100**) mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)

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Prévalence

• NHANES III 1988-1994: 24 % chez les H et 23 % chez les F de plus de 20 ans.

• MONICA (NCEP)• 22.5 % des H et 18.5% des F (de 35-65 ans)

• DESIR (NCEP)• 10 % (16 % + traitement ) des H (de 30-64 ans)• 7% (11) des F (de 30-64 ans)

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Quels sont les risques?

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IncidenceCumulée %

Ischémie CoronaireIschémie Coronaire Maladies CV

Années de suivi

Syndrome métabolique

Contrôles

LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709

Syndrome métabolique

Contrôles

0

5

10

0 4 8 12

IncidenceCumulée %

0

5

10

0 4 8 12

RR : 3.7 RR : 3.5

LE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRULE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRU

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study

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Hazard Ratio for CVD Mortality, Adjusted for Age and Ethnicity: San Antonio Heart Study

Baseline Status Women Men

No DM, No NCEPNo DM, No NCEP 1.001.00 1.001.00

No DM, Yes NCEP No DM, Yes NCEP 2.07 (0.722.07 (0.72––6.00)6.00) 1.96 (0.991.96 (0.99––3.88)3.88)

Yes DM, No NCEPYes DM, No NCEP 3.53 (0.753.53 (0.75––16.7)16.7) 2.34 (0.702.34 (0.70––7.82)7.82)

Yes DM, Yes NCEPYes DM, Yes NCEP 8.19 (3.518.19 (3.51––19.1)19.1) 3.09 (1.493.09 (1.49––6.43)6.43)

Hunt K et al. Circulation 2004;110:1251-1257.

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Incidence du diabète

p<0.0001p<0.0001

p<0.0001p<0.0001

P=0.018P=0.018

NCEPdefinition

%

YesNo

NoYes

IGT

Lorenzo C et al. Diabetes Care 2003;26:3153-3159.

0

10

20

30

40

50

60

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Comment dépister les patients à risque CV en pratique clinique?

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Relationship between Waist Circumference and Visceral Adipose Tissue Accumulation

Subcutaneous Subcutaneous adipose tissueadipose tissue

Visceral Visceral adipose tissueadipose tissue

FrontFront

0

50

100

150

200

250

300

Waist Circumference (cm)

120V

isce

ral A

dip

ose

Tis

sue (

cm2)

r = 0.80

1008060

Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-468; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.

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Le tour de taille : un élément clé pour évaluer le risque cardio-vasculaire

INTERHEART: l’obésité abdominale

explique 20 % du risque de faire un IDM

Yusuf, lancet, 2004: 364, 937

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Hypertriglyceridemic waist phenotype:

++ Hypertriglyceridemic waist•Tg>2 mmol/l•Waist circumference>90 cm

The Core Screening Tools

The common form The common form of the metabolic of the metabolic syndrome: High-syndrome: High-risk visceral obesityrisk visceral obesity

The Clinical Identification:The Clinical Identification:

The Definition:The Definition:

The Core Components Pathophysiology

HypertensionHypertension CVDCVDDiabetesDiabetes

HDLHDLTGTG

InsulinInsulin

InsulinInsulinresistanceresistance

VisceralVisceralobesityobesity

CRPCRPSmall dense Small dense

LDL LDLAdioponectinAdioponectin

Adapted from Després JP, et al. Baylor College of Medicine Reports on Cardiometabolic Disorders. 2006;1(3):1-10.

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Comment dépister les patients à risque de diabète?

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Dépistage du D2: glycémie à jeun

Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de l’âge) au moins un des marqueurs de risque de diabète suivants :

• origine non caucasienne et/ou migrant ;• marqueurs du syndrome métabolique :

• excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m²,

• hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée) ;

• HDL-cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycérides > 2 g/L (2,3 mmol/L)

• et/ou dyslipidémie traitée ;

• antécédents :• diabète familial (du premier degré)• diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg,• diabète temporairement induit (consensus d’experts).

(HAS, 2003)

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La prise en charge hygiéno-diététique est efficace pour diminuer les complications du syndrome métabolique….ou les bénéfices d’une perte de poids modérée… associée à de l’activité physique

Rien Rien de neuf?de neuf?

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Syndrome métabolique et risque de diabète

Diabetes Prevention Program (DPP)

Knowler WC et al. NEJM 2002;346:393-403

0 1 2 3 4

0

10

20

30

40Placebo (n=1082)Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )

Percent developing diabetes

All participants

All participants

Years from randomization

Cu

mu

lativ

e in

cid

en

ce (

%)

*Includes 7% weight loss and at least 150 minutes of physical activity per week

Placebo

Metformin

Lifestyle modification

Inci

denc

e of

DM

(%

)

0

20

30

10

40

00 1 42 3

Years

3,234 patients with elevated fasting and post-load glucose levels randomized to placebo, metformin (850 mg bid), or lifestyle modification* for 3 years

Lifestyle modification reduces the risk of developing DM

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Diabetes Prevention Programm (DPP)

• Programme du « mode de vie  intensif »• >7% perte du poids initial et maintien de cette perte

• Lipides < 25 %• >150 minutes par semaine d’activité physique

• Protocole difficile à appliquer en clinique (16 cs au départ, un coach/patient pendant 24 semaines, suivi: 1 / mois)

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Effets des modifications hygiéno diététiques sur les composantes du syndrome métabolique

Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005;142:611-619.

*All subjects had an FPG >95 at baseline; †p<0.01; ‡p<0.05 vs. placebo.

Subjects without MetS diagnosis at baseline*

Subjects with MetS diagnosis at baseline*

0

20

40

60

80

100

Waist HDL Trig FPG BP

% M

eetin

g M

etS

Crit

eria

0

20

40

60

80

100

Waist HDL Trig FPG BP

††

† †

† † †‡ ‡

Waist, waist circumference; HDL, high-density lipoprotein; Trig, triglycerides; FPG, fasting plasma glucose; BP, blood pressure.

Page 24: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Les médicaments?

Prévention du diabète

Amaigrissement

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Prévention du diabète de type 2: place des interventions pharmacologiques

Essai Journal Description Resultats

Finnish Prevention Study (FPS)

NEJM / 2001 RHD 58% RR

Diabetes Prevention Program (DPP)

NEJM / 2002 Metformin 31% RR

RHD”Intensives” 58% RR

XENDOS Diabetes Care/ 2004 Orlistat+ RHD 37% RR

STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR

TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazone 55% RR

DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazone 62% RR

NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)

Page 26: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

XENDOS: Orlistat associé aux règles hygiéno diététiques

Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004;27:155-61.

Ch

an

ge in

Bod

y

Weig

ht

(kg

)

Week

Weight loss with orlistat + lifestyle reduced and maintained weight better than lifestyle alone

0

-3

-6

-9

-120 52 104 156 208

p<0.001

Orlistat + Lifestyle

Placebo + Lifestyle

““DPP-type”DPP-type”InterventionIntervention

–3.0 kg–3.0 kg

Orlistat + Orlistat + “DPP-type”“DPP-type”InterventionIntervention

–5.8 kg–5.8 kg

Page 27: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Effete de la sibutramine associée aux règles hygiéno diététiques

Wadden TA et al. N Engl J Med 2005;35:2111-2120.

Weig

ht

Loss

(kg

)

Weeks

Lifestyle modificationalone

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

-160

Combinedtherapy

Sibutramine + brief therapy

Sibutramine alone

3 6 10 18 26 40 52

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Les espoirs déçus….

Page 29: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

RimonabantRimonabant

CB1

Adipocyte

cerveau

CB1

- Restaurateur de la sensibilité à l’insuline- Amélioration du métabolisme du glucose - Amélioration du métabolisme des lipides- Diminution de l’inflammation

Adiponectine

Oxydation des acides gras (muscle, graisse)

Diminution du

poids corporel

Diminution de l’appétitRéduction de l’apport calorique

Effets centraux

Effets métaboliques périphériques

FFA clairance

Rimonabant : Antagoniste Sélectif des Récepteurs CB1 Effets Centraux et Périphériques

JP Després et al. NEJM 2005, 353, 2121-34.

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RIMONABANT

Page 31: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

La Chirurgie?

IMC > ou 40 IMC > 35 + Co morbidités

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Page 33: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Conduite pratique pour Mme X?

Page 34: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Principes du traitement

FDR classiquesFDR classiques

DiabeteDiabeteHypertensionHypertension

TabacTabac

LDLLDL

CholesterolCholesterol

HDLHDL

ObésitéObésitéabdominalabdominal

ee

Traiter la causeTraiter la cause

Complications : Complications : SAS, arthroseSAS, arthrose

Complications : Complications : NASH, MCVNASH, MCV

Page 35: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Diététique du syndrome métabolique

• Obésité: ⇩Calories ⇩Lipides • Hypertriglycéridémie et baisse du HDL-

• < 55% de Glucides• ⇩ Fructose, Saccharose• ⇧ Fibres• Index glycémique bas• ⇧ Acides gras mono insaturés

McKeown, Diabetes Care February 2004 vol. 27 no. 2 538-546

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Conseils minimaux pour un sujet à risque cardiovasculaire

• Poissons: 2 à 3 fois par semaine• Éviter la charcuterie, privilégier les viandes

maigres• Huile d’olive et colza• > 2 fruits par jour• > 1 plat de légumes par jour• > 1 plat de crudités

Page 37: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Recommandations des Sociétés Savantes

• Exercice aérobie +- intense• 50-70 % de la FMT• 30 minutes par jour• échauffement récupération 5-10 min• endurance

• Conseils pour limiter l’activité:• se déplacer à pied, escalier, jardin

Page 38: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Comment initier puis maintenir dans le temps les règles hygiéno diététiques?

Page 39: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Rôle de l’éducation thérapeutique?

• Prise en charge en équipe multidisciplinaire (médecin, IDE, diététique, kinésithérapeute, psychologue)

• Éducation thérapeutique: • En groupe ou individuel• Centré sur:

• Identification des facteurs de risques,• Reconnaître les matières grasses, • Analyser son comportement alimentaire• Mettre en place une activité physique à son niveau

• Suivi rapproché

Page 40: Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

Aide à la motivation….mais aussi aide à l’action!

Partenariat avec des associations d’activités physiques adaptées !

Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2

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0

20

40

60

80

100

2 yr 10 yr 2 yr 10 yr 2 yr 10 yr

Effect of Bariatric Surgery on Obesity-related Metabolic Complications

Sjöström: N Engl J Med 2004;351:2683.

Rat

io o

f Rec

over

y (%

of s

ubje

cts)

21

72

Diabetes Hypertension Hypertriglyceridemia

13

36

21

34

11

19 22

62

24

46

Control Surgery

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Tuomilehto J et al. NEJM 2001;344:1343-1350

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

InterventionControl

11%

23%

% with Diabetes Mellitus

Finnish Diabetes Prevention Study

†Defined as a glucose >140 mg/dl 2 hours after an oral glucose challenge

522 overweight (mean BMI=31 kg/m2) patients with impaired fasting glucose† randomized to intervention‡ or usual care for 3 years

Lifestyle modification reduces the risk of developing DM

‡Aimed at reducing weight (>5%), total intake of fat (<30% total calories) and saturated fat (<10% total calories); increasing uptake of fiber (>15 g/1000 cal); and physical activity (moderate at least 30 min/day)

Syndrome métabolique et risque de diabète