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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète
Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009
Mais de qui parle-t’on?
A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushing’s syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushing’s syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?
Basdevant A et coll. 4e enquête épidémiologique nationale ObÉpi-Roche rendue publique le 19 sept. 2006.
1997 2006
Maigreur(IMC < 18,5 kg/m2)
5 % 4,9 %
Poids de référence 58,3 % 53,5 %
Surpoids(25 < IMC < 30)
28,5 % 29,2 %
Obésité non massive(30 < IMC < 39,9)
7,9 % 11,6 %
Obésité massive(IMC > 40)
0,3 % 0,8 %
Évolution de l’IMC des Français entre 1997 et 2006 selon l’étude ObÉpi
Un motif de consultation commun mais une situation complexe …
L’adipocyte est une cellule endocrine:
HYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEHYPERGLYCEMIEOBESITEOBESITEOBESITEOBESITE
HTAHTAHTAHTA
TG / HDLTG / HDLTG / HDLTG / HDL
SYNDROME SYNDROME METABOLIQUEMETABOLIQUE
SYNDROME SYNDROME METABOLIQUEMETABOLIQUE
Plaque instable
Risque d’accidentcoronaire aigu
Diabète de type 2
ITG
Dyslipidémie athérogèneTriglycérides
HDLLDL petites, denses
Etat inflammatoirepro-thrombotique
PAI-1 Fibrinogène
CRP, IL-6, TNF- Adiponectine
INSULINORESISTANCE
Despres, JEI, 2006: 29,77
Syndrome métabolique: le socle commun, excès de masse Grasse viscéral et insulino-résistance
Définition du syndrome métabolique NCEP-ATP III
*Diagnosis is established when >3 of these risk factors are present
Risk Factor Defining Level
Abdominal obesity
(Waist circumference)
Men >102 cm
Women >88 cm
TG >150 mg/dL
HDL-C
Men <40 mg/dL
Women <50 mg/dL
Blood pressure >130 / >85 mm Hg
Fasting glucose >110 (>100**) mg/dL
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)
Prévalence
• NHANES III 1988-1994: 24 % chez les H et 23 % chez les F de plus de 20 ans.
• MONICA (NCEP)• 22.5 % des H et 18.5% des F (de 35-65 ans)
• DESIR (NCEP)• 10 % (16 % + traitement ) des H (de 30-64 ans)• 7% (11) des F (de 30-64 ans)
Quels sont les risques?
IncidenceCumulée %
Ischémie CoronaireIschémie Coronaire Maladies CV
Années de suivi
Syndrome métabolique
Contrôles
LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709
Syndrome métabolique
Contrôles
0
5
10
0 4 8 12
IncidenceCumulée %
0
5
10
0 4 8 12
RR : 3.7 RR : 3.5
LE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRULE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRU
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study
Hazard Ratio for CVD Mortality, Adjusted for Age and Ethnicity: San Antonio Heart Study
Baseline Status Women Men
No DM, No NCEPNo DM, No NCEP 1.001.00 1.001.00
No DM, Yes NCEP No DM, Yes NCEP 2.07 (0.722.07 (0.72––6.00)6.00) 1.96 (0.991.96 (0.99––3.88)3.88)
Yes DM, No NCEPYes DM, No NCEP 3.53 (0.753.53 (0.75––16.7)16.7) 2.34 (0.702.34 (0.70––7.82)7.82)
Yes DM, Yes NCEPYes DM, Yes NCEP 8.19 (3.518.19 (3.51––19.1)19.1) 3.09 (1.493.09 (1.49––6.43)6.43)
Hunt K et al. Circulation 2004;110:1251-1257.
Incidence du diabète
p<0.0001p<0.0001
p<0.0001p<0.0001
P=0.018P=0.018
NCEPdefinition
%
YesNo
NoYes
IGT
Lorenzo C et al. Diabetes Care 2003;26:3153-3159.
0
10
20
30
40
50
60
Comment dépister les patients à risque CV en pratique clinique?
Relationship between Waist Circumference and Visceral Adipose Tissue Accumulation
Subcutaneous Subcutaneous adipose tissueadipose tissue
Visceral Visceral adipose tissueadipose tissue
FrontFront
0
50
100
150
200
250
300
Waist Circumference (cm)
120V
isce
ral A
dip
ose
Tis
sue (
cm2)
r = 0.80
1008060
Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-468; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.
Le tour de taille : un élément clé pour évaluer le risque cardio-vasculaire
INTERHEART: l’obésité abdominale
explique 20 % du risque de faire un IDM
Yusuf, lancet, 2004: 364, 937
Hypertriglyceridemic waist phenotype:
++ Hypertriglyceridemic waist•Tg>2 mmol/l•Waist circumference>90 cm
The Core Screening Tools
The common form The common form of the metabolic of the metabolic syndrome: High-syndrome: High-risk visceral obesityrisk visceral obesity
The Clinical Identification:The Clinical Identification:
The Definition:The Definition:
The Core Components Pathophysiology
HypertensionHypertension CVDCVDDiabetesDiabetes
HDLHDLTGTG
InsulinInsulin
InsulinInsulinresistanceresistance
VisceralVisceralobesityobesity
CRPCRPSmall dense Small dense
LDL LDLAdioponectinAdioponectin
Adapted from Després JP, et al. Baylor College of Medicine Reports on Cardiometabolic Disorders. 2006;1(3):1-10.
Comment dépister les patients à risque de diabète?
Dépistage du D2: glycémie à jeun
Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de l’âge) au moins un des marqueurs de risque de diabète suivants :
• origine non caucasienne et/ou migrant ;• marqueurs du syndrome métabolique :
• excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m²,
• hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée) ;
• HDL-cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycérides > 2 g/L (2,3 mmol/L)
• et/ou dyslipidémie traitée ;
• antécédents :• diabète familial (du premier degré)• diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg,• diabète temporairement induit (consensus d’experts).
(HAS, 2003)
La prise en charge hygiéno-diététique est efficace pour diminuer les complications du syndrome métabolique….ou les bénéfices d’une perte de poids modérée… associée à de l’activité physique
Rien Rien de neuf?de neuf?
Syndrome métabolique et risque de diabète
Diabetes Prevention Program (DPP)
Knowler WC et al. NEJM 2002;346:393-403
0 1 2 3 4
0
10
20
30
40Placebo (n=1082)Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )
Percent developing diabetes
All participants
All participants
Years from randomization
Cu
mu
lativ
e in
cid
en
ce (
%)
*Includes 7% weight loss and at least 150 minutes of physical activity per week
Placebo
Metformin
Lifestyle modification
Inci
denc
e of
DM
(%
)
0
20
30
10
40
00 1 42 3
Years
3,234 patients with elevated fasting and post-load glucose levels randomized to placebo, metformin (850 mg bid), or lifestyle modification* for 3 years
Lifestyle modification reduces the risk of developing DM
Diabetes Prevention Programm (DPP)
• Programme du « mode de vie intensif »• >7% perte du poids initial et maintien de cette perte
• Lipides < 25 %• >150 minutes par semaine d’activité physique
• Protocole difficile à appliquer en clinique (16 cs au départ, un coach/patient pendant 24 semaines, suivi: 1 / mois)
Effets des modifications hygiéno diététiques sur les composantes du syndrome métabolique
Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005;142:611-619.
*All subjects had an FPG >95 at baseline; †p<0.01; ‡p<0.05 vs. placebo.
Subjects without MetS diagnosis at baseline*
Subjects with MetS diagnosis at baseline*
0
20
40
60
80
100
Waist HDL Trig FPG BP
% M
eetin
g M
etS
Crit
eria
0
20
40
60
80
100
Waist HDL Trig FPG BP
††
† †
† † †‡ ‡
Waist, waist circumference; HDL, high-density lipoprotein; Trig, triglycerides; FPG, fasting plasma glucose; BP, blood pressure.
Les médicaments?
Prévention du diabète
Amaigrissement
Prévention du diabète de type 2: place des interventions pharmacologiques
Essai Journal Description Resultats
Finnish Prevention Study (FPS)
NEJM / 2001 RHD 58% RR
Diabetes Prevention Program (DPP)
NEJM / 2002 Metformin 31% RR
RHD”Intensives” 58% RR
XENDOS Diabetes Care/ 2004 Orlistat+ RHD 37% RR
STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR
TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazone 55% RR
DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazone 62% RR
NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)
XENDOS: Orlistat associé aux règles hygiéno diététiques
Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004;27:155-61.
Ch
an
ge in
Bod
y
Weig
ht
(kg
)
Week
Weight loss with orlistat + lifestyle reduced and maintained weight better than lifestyle alone
0
-3
-6
-9
-120 52 104 156 208
p<0.001
Orlistat + Lifestyle
Placebo + Lifestyle
““DPP-type”DPP-type”InterventionIntervention
–3.0 kg–3.0 kg
Orlistat + Orlistat + “DPP-type”“DPP-type”InterventionIntervention
–5.8 kg–5.8 kg
Effete de la sibutramine associée aux règles hygiéno diététiques
Wadden TA et al. N Engl J Med 2005;35:2111-2120.
Weig
ht
Loss
(kg
)
Weeks
Lifestyle modificationalone
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-160
Combinedtherapy
Sibutramine + brief therapy
Sibutramine alone
3 6 10 18 26 40 52
Les espoirs déçus….
RimonabantRimonabant
CB1
Adipocyte
cerveau
CB1
- Restaurateur de la sensibilité à l’insuline- Amélioration du métabolisme du glucose - Amélioration du métabolisme des lipides- Diminution de l’inflammation
Adiponectine
Oxydation des acides gras (muscle, graisse)
Diminution du
poids corporel
Diminution de l’appétitRéduction de l’apport calorique
Effets centraux
Effets métaboliques périphériques
FFA clairance
Rimonabant : Antagoniste Sélectif des Récepteurs CB1 Effets Centraux et Périphériques
JP Després et al. NEJM 2005, 353, 2121-34.
RIMONABANT
La Chirurgie?
IMC > ou 40 IMC > 35 + Co morbidités
Conduite pratique pour Mme X?
Principes du traitement
FDR classiquesFDR classiques
DiabeteDiabeteHypertensionHypertension
TabacTabac
LDLLDL
CholesterolCholesterol
HDLHDL
ObésitéObésitéabdominalabdominal
ee
Traiter la causeTraiter la cause
Complications : Complications : SAS, arthroseSAS, arthrose
Complications : Complications : NASH, MCVNASH, MCV
Diététique du syndrome métabolique
• Obésité: ⇩Calories ⇩Lipides • Hypertriglycéridémie et baisse du HDL-
• < 55% de Glucides• ⇩ Fructose, Saccharose• ⇧ Fibres• Index glycémique bas• ⇧ Acides gras mono insaturés
McKeown, Diabetes Care February 2004 vol. 27 no. 2 538-546
Conseils minimaux pour un sujet à risque cardiovasculaire
• Poissons: 2 à 3 fois par semaine• Éviter la charcuterie, privilégier les viandes
maigres• Huile d’olive et colza• > 2 fruits par jour• > 1 plat de légumes par jour• > 1 plat de crudités
Recommandations des Sociétés Savantes
• Exercice aérobie +- intense• 50-70 % de la FMT• 30 minutes par jour• échauffement récupération 5-10 min• endurance
• Conseils pour limiter l’activité:• se déplacer à pied, escalier, jardin
Comment initier puis maintenir dans le temps les règles hygiéno diététiques?
Rôle de l’éducation thérapeutique?
• Prise en charge en équipe multidisciplinaire (médecin, IDE, diététique, kinésithérapeute, psychologue)
• Éducation thérapeutique: • En groupe ou individuel• Centré sur:
• Identification des facteurs de risques,• Reconnaître les matières grasses, • Analyser son comportement alimentaire• Mettre en place une activité physique à son niveau
• Suivi rapproché
Aide à la motivation….mais aussi aide à l’action!
Partenariat avec des associations d’activités physiques adaptées !
Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2
0
20
40
60
80
100
2 yr 10 yr 2 yr 10 yr 2 yr 10 yr
Effect of Bariatric Surgery on Obesity-related Metabolic Complications
Sjöström: N Engl J Med 2004;351:2683.
Rat
io o
f Rec
over
y (%
of s
ubje
cts)
21
72
Diabetes Hypertension Hypertriglyceridemia
13
36
21
34
11
19 22
62
24
46
Control Surgery
Tuomilehto J et al. NEJM 2001;344:1343-1350
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
InterventionControl
11%
23%
% with Diabetes Mellitus
Finnish Diabetes Prevention Study
†Defined as a glucose >140 mg/dl 2 hours after an oral glucose challenge
522 overweight (mean BMI=31 kg/m2) patients with impaired fasting glucose† randomized to intervention‡ or usual care for 3 years
Lifestyle modification reduces the risk of developing DM
‡Aimed at reducing weight (>5%), total intake of fat (<30% total calories) and saturated fat (<10% total calories); increasing uptake of fiber (>15 g/1000 cal); and physical activity (moderate at least 30 min/day)
Syndrome métabolique et risque de diabète