Diabètegestationneletobésité:Quelimpactsurlesissuesdegrossesses?

JustineHUET,GaëlBEUCHER,RemiMORELLO,AnneROD,MichelDREYFUS

CongrèsdelaSFMP20octobre2017

• Problématiqueactuelle• Augmentationprévalence

• En2012:8%dediabètegestationnel,15%d’obésitéObEpi,Roche.2012

Regnaultetal.BullEpidémiol Hebd.2016

• Obésité=facteurderisquedediabètegestationnelChuetal.Diabetes care.2007

Lediabètegestationneletl’obésité

• Complicationscommunes• Macrosomiefœtale• Césarienne• Prééclampsie

DGetObésité=Facteursderisqueindépendantsdecescomplications

HAPOSCgroup.BJOG.2010

Diabètegestationnel Obésité

• Associationfréquente• Complicationscommunes

àCommentfairelapartdeleurimplicationrespective?àQuelimpactdeleurassociation?àSipotentialisation,dansquellemesure?

Objectifdenotreétude:Evaluerl’impactdeleurassociationsurlesissuesde

grossesses,obstétricalesetnéonatales

Peudedonnéesàl’heureactuelle

SuiviexclusifduDGauCHU Exclusions:- Diabètepréexistant- Grossessesmultiples- Accouchement<26SA- IMG

DiagnosticetpriseenchargebaséssurlesRPCduCNGOFde2010

MatérielsetMéthode:recrutement

• Etudedecohorterétrospectivemonocentrique menéeauCHUdeCaen• 1er janvier2012au31décembre2014

Inclusiondetouteslesfemmesayantaccouchésurcettepériodeetprésentant- Undiabètegestationnel

- Et/ouuneobésité

3GROUPES:• DiabètegestationnelSANSobésité• DiabètegestationnelETobésité• ObésitéSANSdiabètegestationnel

MatérielsetMéthode:paramètresdel’étudeCaractéristiquesdelapopulation

DéroulementdelagrossesseTermedePECduDG,typedetraitement,équilibreSuspiciondemacrosomiefœtale,RCIUSurvenued’uneHTAgravidique,prééclampsiePrisedepoidsaucoursdelagrossesse

IssuesobstétricalesTermeetvoied’accouchement,déclenchementdutravailounonMorbiditématernellecomposite,HPP,complicationsdupost- partum

IssuesnéonatalesPoidsdenaissance,tauxdeGAG/macrosomie/RCIUTauxdeMFIU/mortaliténéonataleprécoceMorbiditénéonatalecompositeTraumatismesfœtaux,hypoglycémienéonatale

Analysestatistique

- Comparaisonsderépartitions:testdeChideuxoutestexactdeFisher

- Comparaisonsdemoyennes:ANNOVAettestdeBonferroni

- Régressionslogistiques:méthodepasàpasdéscendantedeWald

- Seuildesignificativité:0,05

Résultats1713patientessélectionnées

229exclusions

1484patientesincluses

549patientesavecDGsans

obésité

259patientesavecDGetobésité

676patientesobèsessansDG

16,1%dunombretotald’accouchementPrévalencedudiabètegestationnel:8,8%

Prévalencedel’obésité:10,1%

Caractéristiquesdelapopulation

Totaln=1484

DGsansobésitén=549

DGetobésitén=259

Obésité sansDGn=676

p

n(%)moyenne± écarttype

n(%)moyenne ± écart type

n(%)moyenne ± écart type

Age(année) 31.9± 5.4 31.5± 5.3 29.1± 5.5* <0.001Parité NS

- Nullipares217(39.5) 82(31.7) 265(39.2)

- Multipares332(60.5) 177(68.3) 411(60.8)

Antécédent de

- Césarienne67(12.2) 72(27.5) 121(17.9) <0.001

- Diabète gestationnel70(12.8) 44(17) 20(3) <0.001

- Macrosomiefoetale5.8(10.6) 34(13.1) 70(10.4) NS

- Prééclampsie6(1.1) 11(4.2) 24(3.6) 0.009

HTAchronique 10(1.8) 13(5) 27(4) 0.023

Tabagisme120(21.9) 62(23.9) 150(22.2) NS

IMCinitial24± 3.2* 35.2± 4.5* 34.2± 3.9* <0.001

Obésité sévère (IMC≥35) - 120(46.3) 236(34.9) <0.001

Caractéristiquesdudéroulementdelagrossesse

Caractéristiquesdesissuesobstétricales

Caractéristiquesdesissuesnéonatales

Analysemultivariéedesprincipalescomplications

Régressionlogistiqueincluant:- L’âge

- Laparité- Laprisedepoids

Analysemultivariéeincluantl’équilibredudiabète

DG+obésité

- Augmentationtauxdecésariennes- VsDGseulETvsobésitéseule- Augmentationtauxdecésariennes

PROGRAMMEES

- DGplusdéséquilibré- Plusdesuspicionanténatalede

macrosomiefœtale- Plusd’utéruscicatriciels

Plusd’indicationsdedéclenchementsà Césariennespourconditionscervicales

défavorables- AugmentationdestauxdeGAG

- VsDGseulETobésitéseule- Limitationdestauxdemacrosomieliée

auxdéclenchements

- Augmentationdestauxdeprééclampsie- UniquementencomparaisonauxDG

sansobésité(≠littérature)

- Augmentationdelamorbiditématernellecomposite- VsDGseulETvsobésitéseule

Marshalletal.AmJPerinatol.2013Romanetal.JMaternFetalNeonatlMed.2011

Wahabietal.BMCEndocrDisord.2014

O’NeilDudleyetal.AJPRep.2017

Discussion

Perspectives

Améliorationdesconditionsdedéclenchements- Diminutiontauxdecésariennesprogrammées- Diminutionéchecsdedéclenchementspar

prostaglandines- Plusfréquentsencasobésité

Pevzner etal.Obstet Gynecol.2009

Utilisationdeballonnetsdedilatationcervicaleà Bonneefficacité,possiblepourdesscoresdeBishopplusfaibles

Ducarmeetal.JGynecol Obstet BiolReprod.2016

Améliorationdel’équilibreglycémique

Limiterlaprisedepoids

Metformine?à efficacitésimilaireàl’insuline+prisedepoidsmoinsimportante

Spaulonci etal.AmJObstet Gynecol.2013

à CiblerpatientesobèsesavecDG?

Limitesdurégimeetdel’activitéphysiqueThangaratinam etal.BMJ.2012

Obésité(sansDG)=FDRàpartentièredecomplications

- Augmentationdestaux- decésarienne- deGAG- Morbiditématernellecomposite

vs DGsansobésité

- Augmentationdestauxdemacrosomiefoetale

- Augmentationdestauxdeprééclampsie

- AugmentationdestauxdeMFIU

- Moinsdedéclenchementsqu’encasdeDG(avecousansobésité)à Grossessesplusprolongées

- Moinsdesurveillanceanténatale

vs DGavecousansobésité

Retrouvédanslalittératureuniquementpourletauxdecésariennesetdemacrosomie

Wahabi etal.BMCEndocr Disord.2014

Perspectives

- Surveillanceobstétricalerapprochée- Enfindegrossesse++- Clinique+échographique- Déclenchementanticipé?

Nécessitédevalidationpardesessaiscliniques

- Limitationdelaprisedepoids- >50%despatientesobèsessans

DGavecprisedepoids>recommandationsdeIOM

Priseenchargediététiqueciblée?Efficacitélimitéeà Intérêtdel’activitéphysiquedansla

réductiondurisquedeDGWangetal.AmJObstet Gynecol.2017

Grossesse=pointd’entréedansunepriseenchargeaulongcoursdel’obésité

Conclusion

Miseenévidenced’unimpactdéfavorabledel’associationDG+obésité

Rôledel’équilibreduDGetdelaprisedepoidsà ciblespotentiellespourl’améliorationdelapriseencharge

L’obésitéconstitueàelleseuleunfacteurderisquemajeurdemorbiditématernelleetfœtale,supérieureauDGseul

à Avantageàdémontrerl’intérêtd’unepriseenchargecibléedefindegrossesse

Mercidevotreattention!

• Limites

• NoninclusiondespatientesNONobèsesETSANSdiabètegestationnel

• Monocentique• Pasd’extrapolation

• Étuderétrospective• Risquedepertededonnées

• Avantages

Discussion

• InclusiondespatientesobèsessansDG

• PriseenchargeuniformeduDG

• Effectifimportant• Comparableauxquelquesautres

étudessurlesujet

Influence- delaprisedepoids

- del’équilibreglycémique

- 40%patientesavecprisedepoids>recommandationsIOMencasDG+obésité

- Associéeauxprincipalesvariablesdel’étude(saufprééclampsie)

- Prisedepoidsexcessiveassociéeauxrisquesdecésarienneetdemacrosomiefœtale

Blomberg etal.Obstet Gynecol.2011Viecceli etal.Obes Rev.2017

Ganteetal.BMCPregnancy Childbirth.2015

- Déséquilibredudiabèteassociéauxrisquesdedéclenchement,deGAGetdemacrosomie,INDEPENDAMMENTdel’obésité

- Déséquilibredudiabète=FDRdecomplicationsquelquesoitl’IMCinitialdespatientesà plusimportantencasd’obésitéassociée

Langeretal.AmJObstet Gynecol.2005