Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine durgence Université Laval

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  • Dpistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Dpartement de mdecine familiale et de mdecine durgence Universit Laval Octobre 2010 Comment intgrer la prise de dcision partage en pratique?
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  • 2 Jean-Claude Jean-Claude, 60 ans, asymptomatique, sans antcdent personnel ou familial de cancer de la prostate, dsire un bilan de sant . Son voisin et ami qui a 62 ans vient tout juste dapprendre quil a un cancer de la prostate. Que conseillez-vous Jean-Claude?
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  • 3 Objectifs la fin de la prsentation vous serez en mesure daider vos patients faire un choix clair en matire de dpistage du cancer de la prostate: Initier un processus de prise de dcision partage Partager efficacement les informations pertinentes avec vos patients Favoriser la participation active de vos patients la prise de dcision Vous assurer que vos patients sont confortables avec leur dcision
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  • 4 Il est incertain que le dpistage du cancer de la prostate cause plus de bien que de mal! Bnfices incertains Rduction de la mortalit incertaine et gain modeste Effets dltres certains validit incertaine de lAPS patients rassurs tort patients tiquets tort comme malade Sur-diagnostic et sur-traitement frquents Efficacit modeste du traitement et complications graves et frquentes
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  • 5 Et pourtant Seulement 43 pour cent des Qubcois ont dclar que leur mdecin avait recommand de passer un APS par rapport 57 pour cent des hommes des autres provinces. Les rsultats de ce rapport demeurent une source de proccupation non seulement parce que le cancer de la prostate reprsente le pire cancer pour les Canadiens, mais en raison aussi de son haut taux de gurison s'il est dtect et trait trs tt. John Blanchard, pdg Fondation de recherche canadienne sur le cancer de la prostate Radio-Canada.ca 11 septembre 2007 Le message populaire a devrait marcher, on devrait le faire
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  • 6 Et aux tat-Unis Chez les hommes en gnral 50% APS de routine 75% au moins un APS Esserman et al 2009 Chez les mdecins ( au moins un APS) 95% des urologues 78% des mdecins de premire ligne Chan et al 2006
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  • 7 Le paradoxe de la popularit Plus un programme de dpistage cause de mal par sur-diagnostic et sur-traitement, plus les individus ont le sentiment quils doivent leur sant, et mme leur vie, ce programme. Raffle & Gray 2007
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  • 8 Cycle du sur-diagnostic menant au sur-traitement Plus de dpistage pour le cancer Plus de cancer Cancers htif et pseudomaladie Survie cinq ans augmente Incidence augmente Linterprtation usuelle: Le traitement samliore! Linterprtation usuelle: Il y a plus de cancer dans la nature! Welch 2004
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  • 9 Recommandations des guides de pratique clinique Canada Collge des mdecins du Qubec (1998) Toward Optimized Practice Alberta (2009) BC Cancer Agency (2009) Socit canadienne du cancer (2009) Association des urologues du Canada (en dveloppement) tat-Unis National Cancer Institute (2009) American Cancer Society (2009) American Urological Association (2009) US Preventive Services Task Force (2008) Europe European Association of Urology (2009)
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  • 10 Recommandations des guides de pratique clinique Clientle cible 40-45-50 ans jusqu 70-75 ans Esprance de plus de 10 ans Tous vs risque
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  • 11 Recommandation uniforme! Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informs sur les bnfices et les risques avant de se soumettre au dpistage Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informs des bnfices et des risques avant de se soumettre au dpistage
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  • 12 Comment procder en 4 tapes! 1.Initier un processus de dcision partage 2.Partager de faon claire et balance les informations pertinentes 3.Favoriser la participation active du patient la prise de dcision 4.Sassurer que le patient est confortable avec sa dcision
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  • Initier un processus de dcision partage
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  • 14 Initier un processus de dcision partage Expliquer votre patient quil y a une dcision prendre (dpister ou ne pas dpister). Prciser quil ny a pas un bonne ou un mauvaise option, seulement une option avec laquelle on est plus confortable. Les deux options sont acceptables. Vrifier le dsir du patient et son confort participer la prise de dcision.
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  • 15... nous pourrons ensuite dcider ensemble selon ce que ce vous jugerez tre le mieux pour vous. Est-ce que a vous convient? Jean-Claude, nous devons prendre un dcision concernant le dpistage du cancer de la prostate. Certains hommes choisissent de le faire alors que dautres hommes dcident de ne pas le faire. Les deux sont acceptables, mais il y a des choses que vous devez savoir avant de dcider
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  • Partager de faon claire et balance les informations pertinentes
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  • 17 Informations partager Risque davoir et de mourir du cancer de la prostate Test de dpistage (TR et APS) Bnfices potentiels allonger sa vie Risques potentiels tre rassur tort (faux ) tre inquit tort (faux +) tre trs inquit et trait tort ( faux vrai +) Caractre probabiliste et incertitude scientifique Cauchon & Labrecque. Le Mdecin du Qubec 2009
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  • 18 Barrires au partage de linformation par le mdecin Lgar et al. Patient Education and Counselling 2008 Ai-je temps ? Comprendra-t-il? Est-ce le bon patient? Comment lui expliquer tout a? Est-ce que je connais les donnes? Les donnes sont- elles sont valides?
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  • 19 Les outils daide la dcision favorisent une dcision de qualit : revues systmatiques Evans et al (2005) 7 tudes Augmente les connaissances 20% 2 semaine 3-4% 12-18 mois Rduit le recours au dpistage 4% en valeur absolue Volk et al (2007) 18 tudes Augmente les connaissances Rduit lintrt pour le dpistage et du recours au dpistage (RR= 0,88, environ 6% en valeur absolue) Augmente le recours lattente attentive comme traitement Augmente le confort dcisionnel
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  • 21 Risque davoir un diagnostic et de mourir du cancer de la prostate Socit canadienne du cancer 2009
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  • 22 Ce quest le dpistage
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  • 23 Le test de dpistage +
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  • 24 Bnfices potentiels Ceci nest pas le but du dpistage
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  • 25 US Preventive Services Task Force, 2008 Le but nest pas de trouver les cancers!
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  • 26 70 130
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  • 27 26 23
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  • 28 Le sur-diagnostic du cancer de la prostate Nouveaux cas de cancer de la prostate et dcs, Etats-Unis, 1973- 2000 (et 2007). 168 28 2007 100 30
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  • 29 US Preventive Services Task Force, 2008 Preuve = essai clinique randomis
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  • 30 Bnfices potentiels Bnfice potentiel modeste Pas de benfice si moins de 10 ans vivre
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  • 31 Les preuves de bnfices tudesSuivi (ans) Dcs par ca prostate (/1000)Risque de biais DpistNon dpist Diffrence Qubec 9911550Haut Norrkping 041513 0Haut PLCO 09102,72,4+0,3 (NS) Haut ERSPC 0993,54,1-0,6 (p=0,04) Haut Gteborg 101459-4 (IC 95% 2 6) Haut Djulbegovic 10 Mta- analyse 78-1 (IC 95% -2 1) NNS=1410 20% de rduction relative du risque (RR= 0,80) 50% de rduction relative du risque (RR= 0,50) NNS=293
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  • 32 Risque cumulatif de dcs par Ca prostate dans ltude de Gteborg Hugosson et al, Lancet 2010
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  • 33 Les preuves de bnfices: projection avec hypothses optimales Risque familial AucunUn membreDeux membres Dcs par ca prostate vits (/1000) 10 ans si APS annuel dbut : 40 ans0,0040,010,03 50 ans0,10,20,6 60 ans123 Dcs 85 ans par ca prostate vits (/1000) si APS annuel dbut : 40 ans249 50 ans249 60 ans259 Howard et al 2009 selon les donnes de ERSPC de 4/1000 3/1000
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  • 34 Risques potentiels tre rassur tort (faux ) tre inquit tort (faux +) tre trs inquit et trait tort ( faux vrai +)
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  • 35 Trouve-t-on tous les cancers de la prostate grce lAPS? Vous avez fait un APS 100 hommes de 60- 70 ans au cours des sept dernires annes. Vous avez considr quun APS en haut de 4 ng/mL tait positif. Vous avez trouvez 5 cancers de la prostate. Combien en avez-vous manquez? 1 2 5 12 17 Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005 Prvalence de cancer: 22%! Sensibilit: 21%!
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  • 36 Les risques potentiels 2. The proportion of clinically significant prostate cancer detected with PSA is unknown. Il ny a actuellement aucun consensus sur ce qui est ou non un cancer de la prostate significatif sur le plan clinique Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American Urological Association
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  • 37 Les risques: Faux - Labrecque et al 2007 30% 60% des hommes entre 50 et 80 ans!
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  • 38 Aucun seuil dAPS ne permet dexclure un cancer de la prostate Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005
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  • 39 Rpartition de 540 cas et 1034 tmoins selon dosage dAPS Holmstrom, B. et al. BMJ 2009;339:b3537 Sensibilit 44% Spcificit 92% 4 ng/mL
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  • 40 Frquence projete des cancers dintervalle avec dpistage annuel APS annuelRisque familial AucunUn membre Deux membres Cancer de la prostate diagnostiqu (/1000) en 10 ans si dbut : 40 ans0,51,33 50 ans102447 60 ans53129249 Cancer de la prostate diagnostiqu entre les dpistages (/1000) en 10 ans si dbut : 40 ans0,20,71 50 ans41121 60 ans2560115 Howard et al 2009 Ratio ~ 1:1 mais ~ 1:2 ERSPC ~ 1:4 Gteborg
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  • 41 Les risques: Faux +
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  • 42 Les risques: Faux + USPSTF (2008)
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  • 43 Frquence projete de biopsies et de dpistage faux positifs Howard et al 2009 APS annuelRisque familial AucunUn membre Deux membres Biopsies dues un dpistage (/1000) en 10 ans si dbut : 40 ans1,236 50 ans2254107 60 ans115281543 Absence de cancer la biopsie (/1000) en 10 ans si dbut : 40 ans0,925 50 ans164181 60 ans87212409 Faux + 76% Complications 10% Complications graves 1%
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  • 44 Classiquement validit du TR/APS: sensibilit 87%, spcificit 83% avec APS au seuil de 4 ng/mL Probabilit de cancer (4%) Risque de cancer de la prostate dtectable selon les rsultats du dpistage Collge des mdecins du Qubec 1998 2%
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  • Vickers AJ et al. BMJ 2010 Risque vie de diagnostic de Ca prostate ou de mtastases de Ca prostate selon lAPS 60 ans 30% 60% 2010 by British Medical Journal Pulishing Group
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  • 46 Rduire les faux et +? Ajustement du seuil selon lge 40-49 ans 2,5 ng/ml 50-59 ans 3,5 ng/ml 60-69 ans 4,5 ng/ml 70+ ans 6,5 ng/ml Temps de doublement de lAPS Vitesse daugmentation de lAPS > 0,4 0,75ng/mL/an Densit de lAPS (APS/taille de la prostate) APS complexe Ratio APS libre/APS total Ratio lev (>0,25): HBP Ratio bas: cancer il ny a pas de consensus sur lutilisation de ces diffrentes modalits. AUA 2009
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  • 2010 by British Medical Journal Pulishing Group Risque cumulatif de dcs par Ca prostate selon lAPS 60 ans Vickers AJ et al. BMJ 2010 85% 70%
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  • 48 Les risques: Faux vrai + Risque de dcs cardio-vasculaire RR 2,8-11 1 semaine et 1,3-1,9 1 an Risque de suicide RR 8,4 1 semaine et 2,6 1 an Plus lev < 54 ans Fall et al 2009
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  • 49 Lincertitude
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  • 50 Rsultat net du dpistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antcdent familial (+) 1 vie allonge tre rassur (?) 947 sans cancer identifi 25 cancers dintervalle (-) tre inquit tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + tre trait tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications
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  • 51 Rsultat net du dpistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antcdent familial (+) 1 vie allonge tre rassur (?) 947 sans cancer identifi 25 cancers dintervalle (-) tre inquit tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + tre trait tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications
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  • 52 Jean-Claude, avez-vous limpression davoir bien compris ce dont je viens de vous parler? Quest-ce que vous en avez retenu?
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  • Favoriser la participation active du patient la prise de dcision
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  • 54 Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd. Haynes, R B. et al. BMJ 2002;324:1350 Linformation seule est insuffisante pour prendre une dcision! Evidence does not make decisions, people do
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  • 55 Rechercher les valeurs et prfrences du patient
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  • 56 Avez-vous le sentiment davoir toute linformation sur les bons et les moins bons cts du dpistage? Quest-ce qui est le plus important pour vous ? Augmenter un peu vos chances dallonger votre vie grce au dpistage ou ne pas courir le risque davoir les complications dont je vous ai parl et qui sont dues au dpistage?
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  • 57 Est-ce quil y a dautres choses importantes pour vous qui vous inciteraient faire ou ne pas faire le dpistage? tes-vous certain que cest ce qui est le plus important pour vous?
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  • Sassurer que le patient est confortable avec sa dcision
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  • 59 S. r(e) de moi 1)Je suis certain/e du meilleur choix pour moi. 2) Jai le sentiment davoir toute l'information ncessaire sur les bons et moins bons cts de toutes les options disponibles. 3)Jai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi l'gard des risques/bnfices qui sont associs chacune des options disponibles. 4)Jai tout le soutien dont jai besoin pour faire mon choix. OUI NON Ne sais pas OConnor et Lgar 2006 valuer le confort dcisionnel du patient (S.U.R.E.) E. ncouragement et soutien des autres R. isques et bnfices balancer U. tilit de linformation
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  • 60 Avez-vous le sentiment de pouvoir prendre une dcision maintenant? Avez-vous le sentiment que vos proches seront daccord avec votre dcision? Dsirez-vous y rflchir un peu et quon en reparle? tes-vous certain de votre dcision?
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  • 61 Les 4 tapes pour intgrer la prise de dcision partage en pratique 1.Initier un processus de dcision partage 2.Partager de faon claire et balance les informations pertinentes 3.Favoriser la participation active du patient la prise de dcision 4.Sassurer que le patient est confortable avec sa dcision
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