與慢性疾病共生： 賦能模式之建立

陳清惠 2013年9月10日

背景與重要性

平均餘命推估

(行政院經建會-人口推計，2012)

未來50年人口結構趨勢 （依中推計）

(行政院經建會-人口推計，2012)

65歲以上老人慢性疾病與醫療概況 項目 最近一個月

看病者 過去一年住院者

有慢性或重大疾病者

慢性或重大疾病者定期看診比率

91年調查 63.40% 20.43% 65.73% 73.21%

94年調查 65.38% 19.98% 65.20% 82.81%

98年調查 68.91% 21.13% 75.92% 81.28%

98年調查 65-69歲 70-74歲 75-79歲 80歲及以上

63.65% 68.86% 73.46% 72.19%

17.41% 19.26% 24.43% 25.43%

68.72% 75.91% 80.20% 82.07%

77.86% 82.67% 83.31% 82.02%

(取自內政部統計處2009年老人狀況調查結果)

看病、住院與慢性疾病比率隨年齡增加而上升

65歲以上老人日常生活活動能力有困難情形

項目 吃飯

上下床移位

穿脫衣服

上廁所

洗澡

室內走動

刷牙洗臉

上下樓梯

大小便控制

不能 外出散步

不能 外出搭車

不能做簡單家事

91年調查 21% 32% 38% 34% 46% - - 87% 25% - - -

94年調查 19% 37% 37% 34% 45% 37% 23% 82% 24% 7% 14% 10%

98年調查 28% 34% 39% 36% 54% 48% 28% 74%

98年 65-69歲 70-74歲 75-79歲 80歲及以上

16% 18% 27% 39%

20% 28% 34% 43%

26% 30% 34% 51%

23% 24% 34% 48%

32% 45% 43% 72%

35% 41% 46% 58%

17% 17% 27% 40%

73% 68% 72% 78%

(取自內政部統計處2009年老人狀況調查結果)

台灣成功/活躍老化的研究

成功老化：無ADL障礙、無認知功能障礙與

憂鬱症狀、高社會支持。38.1％

活躍老化：無ADL與IADL障礙、無認知功能

障礙與憂鬱症狀、高社會支持與

有產力活動。18.4％

死亡 生命歲月

生活品質

(無身體功能障礙

) 老年人口照護較理想

延長生命

改善生活品質

成大附設醫院老人科張家銘醫師

賦能(Empowerment)之啟源

源自於1960年代社會行動(social action)及1970年代自我幫助(self-help)的觀點

1970年代此概念以自我幫助(self-help)的觀點運用於權力不平等及解放的議題，如爭取少數民族的權力、少數性別及性別平等

20世紀更蓬勃，被運用於重視行為改變的學門，如心理學、社會工作、教育及護理

賦能的定義

Gibson (1991)：為社會認知的過程，提升及加強人們能夠發覺自己的需要、解決本身問題、運用必要的資源來達到擁有生活控制感的能力。

賦能概念實施策略

運用傾聽、對話及反思溝通技巧

賦能者與個案需共同參與

提供足夠訊息及資源

評估成效

賦能概念在健康照護之應用

多數用於社區營造及慢性疾病照顧（腎臟病、糖尿病、中風等）

用於老人族群者甚少，而台灣本土研究針對老人照護議題者僅2篇碩論。研究結果支持賦權感受程度愈高整體生活品質愈好。

針對超過70%以上有慢性疾病的老人族群如何以正向的賦權概念指引照護策略之規劃，以延長期獨立自主的生活，將為醫療照護之重要挑戰。

研究目的

運用「賦能」概念探索高齡者失能者及高齡慢性疼痛者之生活經驗，與失智老人照護家屬及照護慢性病老人之社區護理專業人員之照護經驗，並建構該群體之賦能理論。研究結果將可建構台灣本土老人因應老化之新知，並帶動社區老人照護之革新。

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概念架構

採用Gibson(1991)與Rodwell(1996)主張，達成賦能的五個前置因素:自我覺醒（Self-awareness）、自我成長（Self-growth）、與健康照護者或外在資源的夥伴關係（Partnership）、失控（Loss control）、及社會支持（Social support）為研究的主軸。再依照研究的結果檢視或修正此理論，以發展符合我國國情之理論架構。

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家屬

高齡者

公衛護士

社區志工

社區 慢性疾病與失能 高齡者

賦能的照護模式 賦能的照護策略

計畫主題(102/7~102/12)

計 畫 項 目 主持人 服務機構/系所 職稱 計 畫 名 稱

總計畫 陳清惠 國立成功大學/護理學系暨健康照護科學

研究所 教授 與慢性疾病共生：賦能模式之建立

子計畫一 陳清惠 國立成功大學/護理學系暨健康照護科學

研究所 教授 與失能共生：高齡者賦能模式之建立

子計畫二 蔡一如 國立成功大學/物理

治療學系

助理

教授

與慢性疼痛共生：高齡者賦能模式之建立

子計畫三 張玲慧 國立成功大學/職能

治療學系

助理

教授

建構失智照顧者正向照顧型態：賦能模式之建立

子計畫四 陳靜敏 國立成功大學/護理學系暨健康照護科學

研究所 教授

建構公共衛生衛生護理人員社區慢性病老人照護之能力：賦能模式之建立

計畫主題(103加入計畫)

計 畫 項 目 主持人 服務機構/系所 職稱 計 畫 名 稱

子計畫五 陳毓璟 國立中正大學/成人及繼續教育學系暨高齡

者教育碩士班 副教授

以優勢觀點建構志工協助社區慢性病高齡者之自我照顧

子計畫六 洪郁修 國立成功大學/規劃與設計學院工業設計系

助理

教授

賦能慢性病老人- 以說服設計發展社區照護服務科技系統

子計畫一 與失能共生

Living with Physical Disability

研究目的與研究問題

• 瞭解出院時行動失能老人返家後，在動機驅使下恢復行走的歷程

– 出院時行動失能老人返家後恢復行走的動機為何？

– 出院時行動失能老人返家後之個人恢復行走的因應策略為何﹖

– 自我行動恢復動機對其恢復行走的因應策略影響為何﹖

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動機是影響恢復的重要因素

(Archibald, 2003)

研究設計 • 研究方法

– 質性研究、深入訪談

• 選樣

- 立意抽樣(purposive sampling)

- 65歲以上、住院時出現行走功能減退而返家後有逐漸恢復

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通過人體試驗委員會(ER-99-354)

向老年科主任及主治醫師解釋

向護理部提出研究申請(7月)

護理部及各病房單位主管同意(8月)

從各病房每日出院名單進行初篩

向欲進行初篩個案

的主責自我介紹及

說明目的

研究者向個案說明目的並徵求口頭同意後，進一步篩選

符合收案條件者，解釋後徵求同意收案(尚未正式成為研究參與者)

出院後各追蹤時間點(第一、三個月)

進行電訪

任一電訪時間恢復行動者，立即成為研究正式參與者 資料收集過程

訪談大綱

從失能至恢復，老人面對行走失能之想法﹖

老人在恢復行走的過程中，運用那些方法讓自己恢復﹖運用之經驗為何？

目前收案狀況 參與者 年齡 住院日

期 診斷 住院

天數 行走狀況

住院前 出院時 出院後 一個月

出院後 三個月

出院後 六個月

黃先生 80 102/5/8 Spetic shock 4 獨立 輔具 (助行器)

獨立

謝女士 84 102/2/20 urospsis 10 獨立 輔具 (助行器)

輔具 (助行器)

獨立

鄭女士 81 102/7/9 Hemorrage of

gastrointestinal

tract ,Hypokale

mia

3 輔具 (拐杖)

無法行走

輔具 (拐杖)

羅女士 65 102/5/14 Urospsis, L4-L5 epidural

abscess

57 獨立 輔具 (助行器)

獨立

朱女士 70 102/8/2 Pneumonia 15 輔具 (拐杖)

無法行走

續追蹤

葉先生 82 102/8/13 Fever, oral

candidiasis 6 獨立 無法行

走 續追蹤

初步結果

生存的尊嚴：不願成為家人負擔

失能的歸因：因應策略

順其自然

量力而為

醫療專業的指導

家人的支持

他人的經驗

子計畫二 與疼痛共生

Living with Chronic Pain

研究目的

探討個案在與疼痛長時間共處後，經時間與經驗的累積之後發展出的行為或是心態並為其做出分析

從中尋求與疼痛和平共處而達到安適感的生活經驗，以建構出屬於慢性疼痛的賦權模式

研究方法

採用質性研究之紮根理論研究法(Grounded

Theory)進行

採半結構式的深入訪談收集資料

參與者資料 參與者

(M:男性)

(F:女性)

年齡

婚姻居住狀況

教育程度

自覺經濟狀況

長期

疼痛部位

VAS

F01 86 寡，與兒同住 小學畢業 普通 膝蓋、腰 8

F02 65 已婚，與夫同住 專科 好 腰 7

M03 80 已婚，與兒同住 小學以下 普通 膝蓋 6

M04 65 已婚，與妻同住 專科 普通 肩膀 5

F05 85 寡 小學畢業 普通 膝蓋、腰 9

F06 60 已婚，與夫同住 大學或研究所以上

很好 肩膀、膝蓋 5

F07 59 離婚，獨居 大學或研究所以上

普通 腰 3-8

F08 76 寡，與兒同住 小學以下 普通 膝蓋、腰 7

初步結果 ---順從疼痛的因果策略 利用痛已經發生的因 => 引發調整及轉變的果

如同延著疼痛所開設的道路自發性地順從

外在環境調整策略

活動方式與姿勢的調整

--- 自我解釋後的忍受

因為特殊的原因造成積極或消極的忍受並且選擇繼續執行活動

消極地忍受

•他人無法理解

•壓力

積極地忍受

•必須去做/親身執行

•小事情

•不想讓人擔心

---透過幫助所獲得的賦權感受

自主尋求

來源大多是大眾傳播、朋友、他人經驗分享等，具有感同身受的想法，對於這樣的幫助充滿希望，所以多會持續的進行並樂於分享

他人給予

來源為家人或與自己最親密的人，因為打擾他人原本的生活而感到罪惡，因此對於他人主動給予的幫助抱持著虧欠的想法，雖然對於疼痛具有些許的緩解，但仍會試著尋求其他適應的管道

---對於醫療行為作出批判性的選擇

因效果、疼痛程度或是害怕對於身體的副作用而做出有別於醫囑的服藥方式

對於開刀、侵入性治療等建議持保留態度或是評估需求之後再做出決定

子計畫三 建構照顧失智者正向照顧型態

Empowering Dementia Caregivers by

Developing Positive Caregiving Styles

目的與方法

研究目的 建構正向照顧經驗的理論架構

研究方法： 自南部與北部失智症相關組織，招募6個病人-照顧者的對偶。

以民族誌為主要資料收集與分析架構，輔以紮根理論的譯碼原則分析資料。

受訪者資料-女

照顧者 失智者

年齡 婚姻 教育 工作

狀態

排行 支持

系統

照顧

時間

過去

照顧經驗

同住 身分 年齡 婚姻 診斷 程度

A 51 已婚 大學 專職

照顧

二 姊姊 3年 失智公公 是 母親 74 喪 阿茲海默 輕

B 54 未婚 高職 專職

照顧

三 無 8年 中風父親 是 母親 88 喪 阿茲海默 中

C 48 已婚 大學 兼職 三 姊妹

外勞

6年 無 否 父親 84 已 阿茲海默 中

D 36 未婚 大學 兼職 二 父親

姊姊

5年 無 是 母親 62 已 額顳葉型 重

E 48 喪偶 大學 全職 二 哥哥

兒女

15年 癌症丈夫 是 母親 81 喪 阿茲海默 中

F 54 已婚 高職 兼職 二 姊姊

日照

8年 無 是 父親

母親

90

76

已 阿茲海默

血管型

中

輕

受訪者資料-男

照顧者 失智者

年齡 婚姻 教育 工作

狀態

排行 支持

系統

照顧

時間

過去

照顧經驗

同住 身分 年齡 婚姻 診斷 程度

A 53 已婚 大學 退休 三 無 3年 無 是 母親 77 已 阿茲海默 輕

B 57 已婚 大學 全職 二 太太 6年 無 是 母親 88 喪 阿茲海默 輕

正向照顧經驗 A:所有人今年大家就一起過年這樣子。所以回頭去想，就會覺得是很安慰的事情啦。

B:其實我媽媽她心裡都有數啦，誰好誰壞她有數，所以有時候也…第一次我跟我媽洗澡，她在跟我謝謝。

A:他就是每一年狀況就是比較差...，但是這個區塊，我覺得我們都做得滿好的。

B:那個跟診的小姐說，妳為什麼不讓她坐輪椅？張XX醫師就說，人家照顧得很好，妳不要講啦。

滿足失智父母，自己也獲得滿足。

了解被照顧者的心，為他們留下美好的回憶。

欣慰

情感連結

信心

勝任

滿足

利他

情感連結

勝任感

利他(被需要)

生活品質

認同

肯定

個人成長

照顧信念

自我性格

行動策略

(自我調適/因應問題)

看待成果方式

家庭支持

社會資源

文化態度

回應照顧者方式

自我

失智者 外在

理論範疇

39

女兒照顧者

自我實現

心靈安定

愛與歸屬

我被需要

我被肯定

個人成長

失智者

回饋

互動反應

日常狀況

外在環境

肯定

認同

子計畫四 建構公共衛生護理人員社區慢

性病老人照護之能力

Public Health Nurses’ Care for Elderly with

Chronic Conditions: Empowerment vs

Disempowerment

研究問題 衛生所是目前最完整的防疫保健網絡與通路，在這組織下執行國家健康政策者即為公共衛生護理人員

但公共衛生護理人員工作負荷過重、業務以目標數為導向、部分業務執行困難等困境

→使公共衛生護理人員離職意願提高

公共衛生護理人員如何在現有組織架構與執業環境下，落實基層保健醫療服務，推廣老人之慢性疾病照顧？

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計畫主旨

賦能公共衛生護理人員以社區發展方式，透過社區組織運作，讓衛生所公衛護理人員與社區民眾共同檢視影響社區長者慢性病照顧管理的因素 介入社區，提供適度支持、資源和資訊服務

使社區長者掌控自己的慢性病照顧管理模式

俾能有尊嚴、獨立的生活在社區內

以期達到「由」社區照顧的理想境界

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計畫目標 本研究以解決現階段公共衛生護理人員無法真正落實社區老人慢性病照顧管理之問題為目標

透過賦能過程，讓公共衛生護理人員體現創新社區慢性病老人之照護模式 賦能社區基層醫療照護者，發展提升多重慢性疾病老人自我照顧能力之多元介入方案計劃

並由慢性病患的自我照顧行為、生活品質及公共衛生護理人員認知、行為之改變與賦能及負荷程度來測量介入方案之成效

規劃兩階段，共四年期工作計畫

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第一階段(第一年) 旨在了解公共衛生護理人員進行社區老人慢性病照顧管理的

現況，據以發展創新社區老人慢性病照顧的公共衛生護理賦能模式

研究設計 描述性研究（Descriptive research Design）

採質性研究法瞭解公共衛生護理人員進行社區老人慢性病照顧管理的現況，再據以擬定第二階段之介入性措施方案

焦點團體會談、質性研究資料分析 (建構創新社區老人慢性病照顧的公共衛生護理賦能模式)

發展研究工具 公衛護理人員慢性病照護與賦能問卷 (Chronic Care and Empowerment Scale of Public Health Nurse)

慢性病長者自我管理賦能問卷 (Chronic Illness Self-Management and Empowerment Scale of Elder Adults)

研究對象 - 公共衛生護理人員及社區慢性病個案

初步研究成果

使衛生所公共衛生護理服務更能貼近民眾需求外，更使公衛護理人員能在賦能過程中重新省思專業角色、習得創新服務模式建構之方法、進而能從中獲得滿足感，提升留任意願。

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初步研究成果

文獻查證

台南市衛生局網頁

書籍-行動醫院全民健檢、台南縣生物檢體銀行

訪談

台南市衛生局國民健康科科長、高雄市三民區衛生所所長、台南市白河區衛生所護理長、台南市東山區衛生所護理長

慢性病照護現況

慢性病考核內涵

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初步研究成果 102年2月至4月舉辦台南市四區衛生所公共衛生護理人員焦點團體討論統整之結果：

一、慢性病個案照護/管理在社區中應該提供什麼樣的服務？請分享正向照護/管理經驗？

衛教、訪視、轉介、地段管理、追蹤、

健康促進正向管理經驗、單一窗口、分流控管

二、在實務上，慢性病照護/管理最大的困難與障礙？

組織方面 -人力流動、城鄉差距、其他專業連結缺乏、資源短缺

政策方面 -政策導向

個案方面 -案遵從 性、個案價值觀

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初步研究成果

三、當慢性病照護/管理遇到障礙時，我們該如何解決？

資源共享整合、人力運用(擴充) 、在職教育 、

系統性分層管理、自覺(疾病責任、使命感)

初步研究成果 102年07月14日至07月16日與台南市衛生局合辦

「深耕社區～護理引領慢性病照護」工作坊

參與學員為台南市政府衛生局國民健康科全體同仁以及台南市37區衛生所公共衛生護理人員，參加人數總計284位學員

公衛護理人員慢性病照護與賦能問卷調查回收總計171份，回收率為60.2 ％

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子計畫五 以優勢觀點建構志工協助社區慢性病高齡者之自我照顧

Empowering Volunteers to Assist Self-care

of Community Elderly with Chronic

Conditions: from Strength-based

Perspective

研究目的

從優勢觀點探究志工協助社區慢性病高齡者自我照顧之可行服務項目與所需協助（第一年）

發展志工協助社區慢性病高齡者之自我照顧教育方案與成效評量

連結社區資源發展志工面向的慢性病自我照顧賦能模式與成效評量

對象與方法 研究對象

從事社區高齡健康照護有關工作三年以上的學者專家約10~15人

年齡50歲以上，擁有協助社區高齡者健康照護經驗一年以上的志工約20至30人

65歲以上、至少罹患一種慢性疾病一年以上之社區高齡者約20~30人

研究方法 社區行動研究 專家面向：德菲法調查 志工和高齡者：焦點訪談

進度

通過成大REC審查

完成十位社區衛生工作人員、三位社福工作人員，以及六位社區高齡者和志工的初步訪談

研擬社區志工和高齡者焦點訪談大綱和訪談同意書

初步發現與成果 介入據點優勢分析

從衛生所發起（公衛）：具專業、缺志工、缺老人、缺固定據點

長青活力站（社福＋醫療）：參與之高齡者眾多、固定工作人員但非當地人、服務員非志工

社區關懷據點（社福）：志工具熱忱、長期自主關懷、缺專業

志工優勢與所需協助 優勢：與長輩熟識、具服務熱忱、可就近照顧、分享相同文化的

生病與自我照顧經驗、持續性關懷

所需協助：慢性病照顧知識、緊急救護與處理、老人溝通技巧、志工基本權益保障、醫療單位諮詢與後送單位

志工協助慢性病高齡者自我照顧服務項目 緊急生命徵象關照、協助緊急就醫、憂鬱與失智簡易檢測、用藥

叮嚀與協助、問安關懷、量血壓、量血糖

子計畫六

賦能慢性病老人- 以說服設計

發展社區照護服務科技系統

Empowering Elders with Chronic

Conditions –Developing a Community Care

Nursing Service Technology with

Persuasive Design

背景與動機 Background and Motivations

1.在慢性病照護上賦能老人，可以讓慢性病老人對自身的慢性病有更良好的控制，並提供老人一個改善自身慢性病、自我管理的機會 (Huixia Shen, 2012; Ruth McCorkle, 20)。

2. 說服設計(Persuasive Design) 主張透過提升行為動機、能力、並增加觸發行為的機會，能夠有效改變目標行為（Fogg,2009）

，然而在能力的提升上並無著墨。

3. 心理賦能(Psychological Empowerment) 主張透過個人內在要素 (Intrapersonal)、互動間要素 (Interactional)、以及行為要素(Behavioral)可以有效擴增/發揮一個人的能力(Zimmerman,

1992)，將可應用於提升說服設計方法的效用。

研究目的與方法 Purpose and Method

目的

以說服設計的觀點，為公衛護士設計能賦能於老人的慢性病護理照護服務系統。

方法

(1) 以立意抽樣方式，以半結構訪談方式，訪談15位至少有一年以上工作經驗的台南市衛生所的公共衛生護士 。本研究並同時訪談20位65歲以上罹患慢性病的老人(目前訪談10位)

，慢性病老人的招募由社區衛生所護士推薦。

(2) 使用慢性病照護模型 (the Chronic Care Model)(Wagner,1998)來檢測目前社區護理慢性病照護服務系統，從中找出最適合能夠提升護士慢性病照護服務的立基，進行說服設計/賦能設計。

初步結果 Preliminary results

1. 以慢性病而言，公共衛生護理照護主要分為宣導與篩檢兩大服務項目。

2. 提升慢性病照護服務面臨的挑戰如下(根據慢性病照護模型)：

• 社區連結部分：社區支持度

• 自我管理支持部分：改善病人與家屬的消極態度與照護觀念

• 服務傳遞部分：業務龐大導致僅針對特殊個案/宣導沒有定期/無宣導成效評估、激勵老人參予跟知識的吸收

• 決策支援：照護諮詢資源缺乏，完全仰賴護理人員的知識進行現場衛教

• 臨床資訊系統：病歷與病情追蹤困難，目前依賴行動醫院定位個案

初步結果 Preliminary results

3. 以老人面對慢性病的自我照護的角度來看，目前的公共護理照護服務(從說服設計與心理賦能觀點)，挑戰如下：

• 慢性病照護動機：偏遠地區參與不踴躍，宣導沒有誘因，人不願意來，人不主動/不愛聽

• 慢性病自我照護觸發：各式宣導活動均須要老人出門參予、宣導活動的觸發功能沒有根據個案病情進行客製化設計

• 慢性病照護能力：宣導內容讓老人不容易記住、老人看不懂

• 個人內在要素 ：宣導內容沒有強調老人的病識感與能力

• 互動間要素 ：宣導醫療資源的方式，沒有考量老人的認知與行動力，導致老人在執行自我照護上仍然有困難

• 行為要素：病友團體的設計沒有特殊考量社區社群互動的延續性

謝謝聆聽 歡迎指教