慢性淋巴细胞白血病chronic lymphocytic leukemia CLL

CLL 是一种 CD5+B 淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结、肝脾聚集为特征的恶性血液病，是欧美国家老年人最常见的白血病

CLL 均为 B 细胞 既往的 T 细胞 CLL 现称为 T 幼稚淋巴细

胞白血病（ T-PLL ）

临床表现

一般表现：疲倦，乏力，不适感→消瘦，发热，盗汗等

淋巴结和肝脾肿大 自身免疫表现： AIHA ， ITP ， PRCA 其他：

实验室检查

外周血象：国际工作组（ IWCLL ）标准：淋巴细胞≥ 5*109/

L ，至少持续 3 个月以上白血病细胞形态特征为小的成熟淋巴细胞，偶见

原始淋巴细胞，少量幼稚或不典型细胞，幼稚淋巴细胞最高可占淋巴细胞 55% ，若 >55%,则诊断 B 细胞 PLL （ B-PLL ）

骨髓和淋巴结检查

BM 常规：淋巴细胞≥ 40% ，以成熟淋巴细胞为主

BM 活检： CLL 细胞浸润呈间质型，结节型，混合型和弥漫型，混合型最常见，弥漫型预后最差

淋巴结活检： CLL 细胞多呈弥漫性浸润

免疫分型

肿瘤性 B 淋巴细胞呈单克隆性，只表达 κ或 λ 轻链中的一种

CD5 、 CD19 、 CD23 、 CD27 、 CD43阳性

SmIg 、 CD20 弱阳性 FMC7 、 CD22 、 CD79b 弱阳性或阴性 CD10 阴性

诊断

临床表现体征实验室检查

B-CLL 积分系统Marker Score points

1 0

CD5 Positive Negative

CD23 Positive Negative

FMC7 Negative Positive

SmIg Weak Strong

CD22/CD79b Weak Strong

B-CLL ： 4-5 分；非 B-CLL ： 0-2 分CLL 典型免疫表型： sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak), CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±

鉴别诊断

主要与小淋巴细胞表达 B 细胞免疫标志的淋巴增值性疾病进行鉴别

淋巴增殖性疾病的免疫表型特征

Dillman RO. J Clin Oncol,2008,26(March 10):1193

B淋巴细胞≥ 5×109/L；单克隆 B淋巴细胞增多症 (MBL)

CD19+ 淋巴细胞增多的鉴别诊断

Dighiero G, Hamblin TJ. Lancet,2008,371(March 22),1017

CLL 诊断标准（ IW CLL)

B 淋巴细胞》 5000/μl, 》 3 个月

形态学：小的成熟淋巴细胞

免疫表型：

共表达 CD19,CD5,CD23

不或弱表达 FMC-7, CD2 ， CD79β

克隆性表面免疫球蛋白（ smIg) 弱表达或不表达

Hallek M, et al. Blood,2008;111:5446

CLL 的预后因素1. 预后不良： Ig VH 突变《 2%

ZAP70 阳性

流式细胞仪检测 CD38>30%

17p- ( P53 肿瘤抑制基因所在）

11q-(ATM 基因）

2. 预后相对较好染色体： 13q-( 唯一的异常）

诊断与鉴别诊断 一、诊断 IWCLL 标准 1 、 CLL 时淋巴细胞绝对值≥ 5*109/L 且至少持续 3 个月以上，具有 CL

L 免疫表型特征 2 、虽然外周血淋巴细胞 <5*109/L, 但有典型骨髓浸润引起的血细胞减

少及典型的 CLL 免疫表型特征

二鉴别诊断 1. 反应性淋巴细胞增多症 2. 套细胞淋巴瘤（ MCL ） 3. 幼淋巴细胞白血病（ PLL ） 4. 毛细胞白血病（ HCL ）

临床分期 Binet 分期

分期 标准 中位存活期（年）

A Hb≥100g/L ， Plt≥100*109/L

受累淋巴结区 <3 个 >10

B Hb≥100g/L ， Plt≥100*109/L

≥受累淋巴结区 3 个 7

C Hb<100g/L 或 Plt<100*109/L

不考虑受累淋巴结区的数目 2~5

Rai 分期分期 标准 危险分级 中位存活

（年）

0 淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞 >5*109/L ，骨髓淋巴细胞 >40%

低危 >10

I 0 期伴淋巴结肿大 中危 7~9

II 0~I 期伴脾大、肝大或肝脾大 中危 7~9

III 0~II 期伴 Hb<110g/l 或红细胞压积 <33%

高危 1.5~5

IV 0~III 期伴血小板 <10 万 /ul 高危 1.5~5

治疗指征评估：符合临床试验标准•显著的疾病相关症状：•虚弱•盗汗•体重下降•无感染性发热•终末器官功能受损•巨块型病变（脾肋缘下 >6cm, 淋巴结 >10cm ）•淋巴倍增时间 < 6 个月•进行性贫血•血小板计数 <100000/mm3

（一）化学治疗

1.烷化剂 苯丁酸氮芥（ CLB ） 环磷酰胺（ CTX ） 2.核苷酸类似物：氟达拉滨（ FLU ） 3.联合化疗： COP,CHOP,FC

（二）免疫治疗

1.利妥昔单抗（ rituximab ）抗 CD20 单抗

2.阿仑单抗（ campath-IH ）抗 CD52 单抗

（三）化学免疫治疗： FR,FCR （四）造血干细胞移植（ HSCT ） （五）放射治疗：出现压迫症状时 （六）并发症治疗

NCCN指南推荐方案 无 del （ 17p ）的 CLL

一线治疗方案

年龄≥ 70岁 苯丁酸氮芥 ±强的松 苯达莫司汀 COP 阿仑单抗 利妥昔单抗 F±R

年龄 <70岁或虽≥ 70岁但无严重合并症 化学免疫治疗（首选） FCR FR 嘌呤类似物治疗 FC 单药治疗 苯达莫司汀 苯丁酸氮芥 ±强的松 Flu 阿仑单抗

del （ 17p ） >20% 的治疗 一线治疗方案 FCR

FR

HDMP+R

CFAR(CTX 、 FLu 、 campath 、 R)

阿仑单抗 苯达莫司汀