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DENIZE BOMFIM SOUZANEUROLOGIA PEDIÁTRICA/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/4/2012
O que é Convulsão? É um fenômeno electro-
fisiológico anormal temporário que ocorre no cérebro (descarga bio-energética)
Anormal da actividade eléctrica neuronal
O que é Convulsão? Estas alterações podem refletir: no tonus muscular (gerando
contrações involuntárias da musculatura, movimentos desordenados, outras reações anormais como desvio dos olhos e tremores)
alterações do estado mental, ou outros sintomas psíquicos.
A definição de A definição de epilepsia requer a epilepsia requer a ocorrência de ocorrência de pelo menos uma pelo menos uma crise epiléptica.crise epiléptica.
DEFINIÇÃO CONCEITUAL DEFINIÇÃO CONCEITUAL DE EpilepsiaDE Epilepsia
Não é uma entidade nosológica únicaNão é uma entidade nosológica única
Advém de várias condições diferentes que Advém de várias condições diferentes que ocasionam disfunção cerebralocasionam disfunção cerebral
Fisher Fisher et alet al., 2005., 2005
Diferentes estágios de maturação cerebral
CRISES EPILÉPTICAS Manifestação neurológica mais
freqüente na pediatria Limiar convulsivo menor
Freqüente em crianças de 6 – 12 meses
M : F (1:1)
1-2 % dos atendimentos em emergências
Regiões subcorticaisRegiões corticais
Descargas epileptogênicas
- Sintoma paroxístico- Manifestação : Crises- Perda da inibição gabaminérgica- Alteração da bioeletrogênese cerebral
As manifestações podem ser:
Motoras Sensitivas Autonômicas Dependendo da
área do cortical acometida
EPIDEMIOLOGIA
Morbidade: seqüelas neurológicas: 2%-
9% Mortalidade (por seqüelas do
EME): 1- 2%
10 -12% dos casos: primeira crise de epilepsia
EPIDEMIOLOGIA
25 – 40% dos casos: portadores de epilepsia
15 – 27% dos que tem epilepsia
têm, pelo menos, 1 episódio na vida.
Há ocorrência de casos na família
Classificação A Liga Internacional Contra a
Epilepsia (ILAE – International League Against Epilepsy)
Descreve e classifica as crises com base na fenomenologia clínica e achados do EEG
Classificação CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS –DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS –ILAE ILAE 1989, 2001, 2005, 20061989, 2001, 2005, 2006
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL UMA NOVA PROPOSIÇÃO –UMA NOVA PROPOSIÇÃO –ILAE 2006ILAE 2006
EPILEPSIA DEFINIÇÃO OPERACIONAL
Epilepsia é uma condição Epilepsia é uma condição caracterizada por crises caracterizada por crises epilépticas recorrentes epilépticas recorrentes (duas ou mais), não (duas ou mais), não provocadas por qualquer provocadas por qualquer causa imediata. causa imediata.
Commission on Epidemiology, 1993Commission on Epidemiology, 1993
EPILEPSIA DEFINIÇÃO OPERACIONAL
Crises múltiplas que Crises múltiplas que ocorrem em período de 24 ocorrem em período de 24 horas são consideradas horas são consideradas evento único. evento único. Um episódio de status Um episódio de status epilepticus é considerado epilepticus é considerado um evento único.um evento único.
Commission on Epidemiology, 1993Commission on Epidemiology, 1993
Parciais e Generalizadas
É clínico!!!!!!!
Distúrbio epiléptico caracterizado pela presença de sinais e sintomas complexos que definem uma condição epiléptica única
Engel, 2001
Idade de inícioEventos precipitantesAntecedentes familiaresTipo (s) de crise (s) epiléptica (s)Características eletrencefalográficasNeuroimagem estruturalAvaliação funcionalPatologia
Engel, 2001
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS (1989)SÍNDROMES EPILÉPTICAS (1989)
Epilepsias e síndromes relacionadas à localização, parciais ou focais• idiopáticas• sintomáticas• criptogênicas
Epilepsias e síndromes generalizadas• idiopáticas• criptogênicas ou
sintomáticas• sintomáticas
etiologias não específicas
etiologias específicas
Epilepsias e síndromes indeterminadas se focais ou generalizadas• com sinais e
sintomas de crises generalizadas e focais
• sem sinais inequívocos de crises generalizadas ou focais
Síndromes especiais • crises relacionadas à
situações
Crises Parcias
Alterações clínicas e do EEG indicam a ativação de uma população neuronal limitada de um único hemisfério cerebral.
Elas são classificadas em Simples ou Complexas.
Crises Generalizadas
Ocorre a participação dos dois hemisférios cerebrais de maneira simultânea desde o início.
Crises Generalizadas: Ausência
Interrupção súbita da responsividade e, possivelmente, de outros aspectos da consciência.
Olhar fixo, “frio”, “animação suspensa”, com fenômenos motores (palpebrais, cloniais) ou autonômicos (dilatação pupilar, cianose ou palidez) sempre discretos.
Crise de Ausência
Retorno à consciência é súbito, sem confusão mental prolongada ou desorientação.
Afeta o desempenho escolar de crianças que muitas vezes são vistas como “desatentas”
Podem ocorrer até 100 episódios por dia
Crise de Ausência com Componente Atônico
DiagnósticoAnamneseExame FísicoExames Complementares
Neuroimagem
EEG e Monitorização de Vídeo EEG
Estudos de Imagem TC de crânio RMN de encéfalo RMN funcional PET scan
ETIOLOGIA
Infecções que cursam com febre/ Crise febril (52%)
Insultos agudos ao SNC (TCE, AVC, Hipóxia)
Transtornos metabólicos
Intoxicações exógenas
ETIOLOGIA
Uso inadequado de anticonvulsivantes em portadores de epilepsia
Doenças neurológicas progressivas (metabólicas ou degenerativas)
Encefalopatia crônica
TIPOS DE CRISES
CRISE DO TIPO AUSÊNCIA
CONDUTA NO PRONTO SOCORRO
Investigação diagnóstica inicial deve ser paralela à abordagem terapêutica
rápida.
Grande impacto na morbi-mortalidade.
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO Investigação clínica imediata
Situação 1: Paciente com epilepsia
Situação 2: Paciente afebril
Situação 3: Paciente febril
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO Investigação clínica imediata
1- Paciente com epilepsiaINDAGAR:
Medicação ( dose/ adesão ao tto.)
Intercorrências (vômitos,diarréia/febre/jejum prolongado/infecção)
2- Paciente afebril
INDAGAR: Intoxicação exógena
Queda/ Trauma – TCE
Distúrbio metabólico
Sinais focais – Processo expansivo?
História familiar de epilepsia
3- Paciente febril
INDAGAR:
Foco infeccioso
História familiar e bom estado geral reforçam o diagnóstico de convulsão febril
Punção lombar obrigatória: convulsão febril complexa, suspeita de meningite e em < 6m com convulsão febril simples
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Medidas gerais – em 5-10 min
(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)
Estabilização cervical
VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário
Oxigenoterapia
Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Medidas gerais – em 5-10 min
(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)
Estabilidade Cardiocirculatório Acesso venoso para exames
diagnósticos , glicemia capilar e administração de drogas.
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Investigação laboratorial imediata*
Glicemia
Hemograma/ Hemocultura
Eletrólitos (Sódio, Cálcio, Potássio e Cloretos)
Uréia/Creatinina
Nível sérico do anticonvulsivante
EAS/ Urocultura
Punção lombar
EEG
* De acordo com cada caso
NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO
Tratamento das convulsões
Diazepan ( dose 1)0,3mg/kg/doseP X 0,06ml EV
5min
Diazepan (dose 2)
5 min
Diazepan (dose 3)
Início de ação: 3 – 5 minDuração: 20 – 30 minEfetivo em 80% dos casosVia Retal: 0,5 mg/kg/dose (ação em 2-3 min)Não usar em RN ( encefefalopatia bilirrubínica)
PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO
Terapêutica pós-benzodiazepínico (3 doses)
Fenitoína
(Dose ATAQUE EV)
20 mg/kg – P x 0,4 ml
20 min
Fenitoína
(Dose ADICIONAL EV)
até 2 x
5mg/kg
Max: 30mg/kg
Diluir em água destilada ou SF 0,9%Velocidade infusão EV: 1 mg/kg/minNão fazer IM! Não diluir em SG!Dose máxima: 1gInício de ação:10-25 min Duração: 12-24 hNão fazer em RN!Manutenção 12h após ataque (5 -7 mg/kg/dia)
PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO
Terapêutica pós – fenitoínaou
pós BZD em: convulsões febris e pós anóxia
Fenobarbital sódico(Dose ATAQUE EV)20mg- 40mg/kgP x 0,2 ml
20 min
Fenobarbital sódico(Dose ADICIONAL)5mg/kgMax: 30 mg/kg
Dose max: 1gVelocidade de infusão EV: 75mg/minInício de ação: 10 – 20 minInicia manutenção 24h após ataque( 3 – 5 mg/kg/dia)
ESTADO DE MAL CONVULSIVO
Diazepan + Fenitoína + Fenobarbital
Estado de mal epiléptico refratário
Tiopental sódicoAtaque: 3-5 mg/kg/dose EvContínuo inicial: 1mcg/kg/min
MidazolanAtaque: 0,05-2mg/kg/dose EVContínuo: 1-18mcg/kg/min
UCIIOT +VM
EME em NEONATOS Suporte avançado de Vida ao paciente com
convulsão aguda Investigação de causa metabólica:
HIPOGLICEMIA? HIPOCALCEMIA?HIPOMAGNESEMIA?HIPONATREMIA?DEFICIÊNCIA DE VIT.B6?ERRO INATO DO METABOLISMO
Droga de escolha: FENOBARBITAL
CASO CLÍNICO 1
M.R.F, 8 meses, natural de Ceilândia-DF
Seguimento no Posto de Saúde DNPM adequado Crises parcias motoras com
generalização secundária Crises sem febre SPA/HRAS Déficit Motor no dimídio esquerdo
CASO CLÍNICO
ID: Mal de Todd AVC Malformação Cerebral
Evolução: Alta com acompanhamento neurológico
Sem anticonvulsivante (Reflexão .... )
CASO CLÍNICOEEG: atividade irritativa em
região fronto-parietal esquerdaRMN de encéfalo: erro de
migração neuronal
Referências Bibliográficas Emergências Pediátricas – IPPMG UFRJ – 2000 Manual de Urgências em Pediatria – Simões et col . – 2003 Condutas em Neurologia Pediátrica – UNICAMP – 2003http://www.epilepsia.org.br● http://www.icb.ufmg.br/~neurofib/NeuroMed● ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda
L. Use of psychoactive and antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J. Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004, vol.80, no.2, suppl, p.45-55. ISSN 0021-7557.
● Vídeos de “Semiologia das Crises Epilépticas”. Elza Márcia Targas Yacubian e Eliana Garzon