Dengue

Henrique Yuji Watanabe Silva (R1 PED)Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos

Hospital Materno Infantil de BrasíliaBrasília, 7 de abril de 2014

www.paulomargotto.com.br

FHV

• Febres hemorrágicas virais: síndromes multisistêmicas com dano aos vasos sanguíneos e aos mecanismos de auto- regulação corpórea.

• Manifestação clínica: leve a letal.• RNA- vírus envelopados que dependem de

reservatórios animais para sobreviver (homem hospedeiro acidental).

• 4 famílias principais causam as síndromes: arenavírus, filovírus, bunyavirus e flavivírus.

Dengue

• Ki denga pepo (possessão por mal espírito)• Descrição há mais de 200 anos (1635 na

América)• Etiologia viral estabelecida em 1940• 50-100 milhões de infecções/ano (OMS)• 112 países com transmissão descrita• 95% dos casos de febre hemorrágica ocorrem

em crianças

1- Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62:71-92.2- Uptodate

Etiologia

• Gênero Flavivirus, tipos 1, 2, 3 e 4• Fita única de RNA envelopado com 3 genes que

codificam 1 proteína estrutural e 7 não estruturais (NS)• Vetor:

• Aedes aegypti- Hematófago, hábito diurno• Alcance de voo: 100 metros• Ovos podem resistir ao ressecamento ambiental e

por até 1 ano• Uma simples picada, sem sucção já é passível de

transmissão• Disseminação por containers/ outros meios de

transporte de carga

Patogenia

• Após inoculação, dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais

• Indivíduos previamente infectados com anticorpos específicos podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica

• Anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus pode facilitar o crescimento viral nas células linfóides (ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc)

• Sangramento ocorre por grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares

Levantamento Rápido de Índice para o Aedes aegypti- LIRAa

• Metodologia que permite o conhecimento de forma rápida, por amostragem, da densidade populacional do mosquito transmissor da dengue, por meio do índice de infestação predial (IIP), entre outros

Dengue clássica

Prova do laço

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

Sinais de alarme

Importância: Esses sinais anunciam a perda plasmática e iminência de choque!

Classificação de risco

Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

• Radiografia de tórax• USG abdominal• Ecocardiografia

Tabela 1- Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159-162

Exames de imagem

Testes diagnósticos

Tratamento

• Fundamento:– ABCDE– Hidratação

• Complementar:– DVAs– Albumina– Concentrado de hemácias, plasma fresco– Sintomáticos

Grupo A• Dx clínico e epidemiológico

• Exames específicos (sorologia):– período não epidêmico: todos os casos suspeitos.– período epidêmico: paciente grave, casos especiais e/ou de risco

social ou com dúvidas diagnósticas.\

• Hemograma (no momento do atendimento) conforme caso

• Conduta: – hidratação oral– sintomáticos – repouso + orientações (complicações, sinais de alarme)– retorno (imediato se sinais de alarme)– notificação– seguimento ambulatorial com retorno entre terceiro e sexto dia

Hidratação oral

Grupo B• Dx: Apresenta petéquias ou prova do laço positiva. Incluir

condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades• Exames de sorologia/isolamento viral: obrigatório• Hemograma obrigatório (resultado no máx em 4 horas)• CD: hidratação igual grupo A até resultado de hemograma +

sintomáticos• Se hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou > 42% em

criancas, >44% em mulheres ou >55% em homens, tratar sob observação

Grupo B

• Reavaliar após 4 horas: – sinais de alarme ou hematócrito aumentado: seguir

conduta do grupo C– se plaquetopenia <20.000, internar e fazer controle

laboratorial de plaquetas a cada 12h– se hematócrito normal= seguimento ambulatorial com

mesmas recomendações de grupo A + retorno a cada 24h para reavaliar (clínica e laboratorialmente) até 48h após queda da febre/ retorno imediato se sinais de alarme

Grupo C• Presença de sinais de alarme• Conduta imediata em qualquer nível de atenção (até para

transferência): hidratação venosa rápida.

• Dx: – hemograma completo– albumina sérica, TGO e TGP – radiografia de tórax (PA e perfil + laurell) e USG de abdome– glicose, Ur, Cr, eletrólitos, gasometria, tempo de protrombina/

tempo enzimático e ecocardio– solicitar teste de sorologia/isolamento viral

• CD: – hidratação vigorosa EV e reavaliação laboratorial a cada 2h

Grupo C

Grupo D• Sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção

grave de órgãos.

• Dx: solicitar mesmos exames do grupo C

• CD: expansão 20ml/kg em até 20min (até 3x), reavaliar a cada 15-30 min clinicamente e a cada 2h com hematócrito.

• Se resposta inadequada, avaliar hematócrito para conduta: – HT aumentado após expansão = fazer albumina (0,5-1g/kg)- preparar

solução de albumina a 5% (100ml: 25ml de albumina a 20% e 75ml de SF a 0,9%)

– HT reduzido e choque = investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:

• Se for hemorragia = fazer 10-15ml/kg de concentrado de hemácias/dia. • Se for coagulopatia = investigar/ avaliar necessidade de uso de plasma

(10ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1U a cada 5-10kg). • Se hematócrito reduziu sem sangramento = investigar hiper-volume, ICC e tratar

diminuindo infusão de líquido, fazer diuréticos e inotrópicos se necessário.

Classificação de risco

Critérios de alta hospitalar

• Preencher todos os 6 critérios:• Estabilização hemodinâmica durante 48h• Ausência de febre por 48h• Melhora visível do quadro clínico• HT normal e estável por 24h• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³

João Victor Pereira

Maria Pereira

05 06 2006 7 anos

X

CS número III de Sobradinho / História de 2 dias de febre, prostração, cefaleia retrorbitrária.

30 03 14x

30 03 negativa

39%30 0318030 03

30 03 10

11x8

38,5

Não

A

10x6

37,5

Sim

C

01 14

01 0401 04

01 04

45%905

Referências• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de

Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

• Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62:71-92.

• Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159-162

• http://www.conass.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3475:casos-de-dengue-caem-80-no-primeiro-bimestre-de-2014-&catid=3:noticias&Itemid=12

• http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Tabela-de-casos.pdf• http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Dengue-Coletiva-

18.03_final.pdf• http://www.saude.df.gov.br/images/Informativos/Dengue_2014/

Informe_n__12_2014Dengue.pdf

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoDENGUE PERINATAL!

O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos,desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.

[Perinatal dengue].Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.

Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo Integral!

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Recém-nascido com dengue apresentar sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase

convalescente da dengue