REFLEKSI KASUSDengue Hemorrhagic Fever

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Komprehensip

Disusun Oleh :Budi Kusumah20090310158

Diajukan Kepada :

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNGFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015

REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Umur: tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Agama: IslamAlamat: Tanggal masuk: Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESISA. Keluhan Utama: Demam B. Keluhan Tambahan: pusing, mual, muntah, nyeri di sendi C. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Demam selama 3 hari tersebut sering tinggi dan pernah turun setelah minum obat penurun panas tetapi tidak sampai normal. Setelah demam tidak diikuti menggigil dan berkeringat tetapi disertai rasa pusing, mual, muntah dan badan terasa malas serta lemah untuk beraktivitas.selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada persendian. Tidak ada riwayat mimisan, perdarahan gusi, atau muncul bintik-bintik merah pada kulit tubuh selama sakit. Buang air kecil (+) warna kuning, tidak sakit dan tidak panas. Buang air besar (+) tidak diare dan frekuensi seperti sebelum sakit. Nafsu makan turun dan minum (+) sedikit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang serupa : Pasien belum pernah menderita sakit yang serupa. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal Riwayat penyakit DM: Disangkal Riwayat penggunaan obat-obatan: Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Riwayat alergi : Disangkal Riwayat penyakit gastrointestinal: Disangkal Riwayat trauma: Disangkal Riwayat mondok di RS : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang serupa : Disangkal Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal Riwayat penyakit DM : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal A. Keadaan umum: lemahB. Kesadaran: kompos mentisC. Vital sign: Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 78 x/menit, reguler Suhu: 38,5 oC Frekuensi pernafasan: 24 x/menitD. Status Umum1. Pemeriksaan Kepala Kepala : mesochepal, simetris, tumor (-), tanda radang (-), bekas luka (-) Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kelopak edema Hidung : discharge (-), perdarahan (-), deviasi septum (-), nafas cuping (-) Mulut : mukosa pucat (-), sianosis (-), lidah kotor bagian tengah (-), darahmengalir di posterior faring (-) Telinga : discharge (-), deformitas (-)

2. Pemeriksaan leherKaku kuduk (-), deviasi trakhea (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), massa (-), JVP tidak meningkat.

3. Pemeriksaan thoraks Pulmo- inspeksi : bentuk dada normal, kedua hemithoraks simetris, tidak ada bekas luka, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)- palpasi: vokal fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan (-)- perkusi: sonor kedua lapangan paru- auskultasi: suara dasar: vesikuler suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Cor- inspeksi: Ictus cordis tidak tampak- perkusi: Batas jantung dalam basan normal - palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat- auskultasi: S1 > S2 reguler, bising (-)

4. Pemeriksaan Abdomen- inspeksi: dinding perut lebih rendah daripada dinding dada, flat, tidak ada luka,- auskultasi: bising usus (+) normal- palpasi: supel, permukaan perut setinggi dada, nyeri tekan epigastrum (+), hepar dan lien tidak teraba dan nyeri tekan (-)- perkusi : timpani

5. Pemeriksaan Ekstremitas- udem (-/-) , ekstremitas hangat (+), nadi kuat- uji torniquet positif (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan89101112Nilai normal Satuan

Darah rutin

WBC5,45,254,465,25-4.8 10.8103/uL

RBC-5,164,824,84-4.2 5.4106/uL

HGB11,11413,213,413,812 16g/dL

HCT34,240,838,138,739,937 47%

MCV-79,17980-79 99fL

MCH-27,127,427,7-27 31Pg

MCHC-34,334,634,6-33 37g/dL

PLT38456790108150 450103/dL

RDW-CV-13,814,114,2-11.5 14.5%

RDW-SD-39,639,841,1-35 47fL

PDW---21,9-9 13fL

MPV---13,6-7.2 11.1fL

P-LCR---50,9-15 25%

EO#-0,000,010,01-0.045 0.44103/dL

BASO#-0,010,010,01-0 0.2103/dL

NEUT#-3,942,583,21-1.8 8103/dL

LYMPH#-0,811,261,54-0.9 5.2103/dL

MONO#-0,490,60,48-0.16 1103/dL

EO%-0,00,20,2-2 4%

BASO%-0,2

0,20,2-0 1%

NEUT%--75,157,861,2-50 70%

LYMPH%--15,428,329,3-25 40%

MONO%-15,413,59,1-2 8%

KED I-20---0 20mm/jam

KED II-45---mm/jam

Kimia Darah

GDS-142,6---75 150mg/dl

Ureum-34,7---10 50mg/dl

Creatinin-0,93---0.5 0.9mg/dl

SGOT-60,7---< 32U/L

SGPT-28,3---< 32U/L

2

V. DIAGNOSIS BANDINGObservasi febris hari ke 4:1. Dengue Fever2. Dengue Hemorrhagic Fever 3. Cikungunya4. Dispepsia

VI. DIAGNOSIS KERJADengue Hemorrhagic Fever Grade IVII. PENATALAKSANAAN / TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Ranitidin injeksi intravena 2 x 1 ampul Paracetamol tablet 3 x 500 mg Curcuma tablet 2x1 tablet

VIII. PERTANYAAN1. Bagaimana mekanisme terjadinya DHF pada kasus ini ?2. Bagaimana Manifestasi klinis dari DHF ?3. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus ini ?4. Bagaimana penatalaksanaan psien DHF ?

IX. JAWABAN Jawaban no 1Mekanisme terjadi infeksi virus dengue ini belum jelas. Perkembangan hipotesis dari infeksi ini bermula pada tahun 1973 dimana Halstead mengajukan hipotesis Secondary Heterologous Infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang oleh virus dengue yang berbeda serotipe. Reinfeksi ini dikatakan menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. Respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.

Sumber : Buku Ajar: Ilmu Penyakit DalamGambar 2. Hipotesis secondary heterologous Infection Dengue Hemorrhagic Fever

Selain itu, terdapat hipotesis lain yang dinyatakan oleh Kurane dan Ennis pada tahun 1994. Mereka menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktifasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non-netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya DHF dan Dengue Shock Syndrome (DSS). Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DHF adalah: Antibody Dependent Enhancement (ADE) respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag. Selain itu aktifasi komplemen ini menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a yang menyababkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.

Sedangkan trombositopenia pada infeksi dengue sseperti pada pasien ini dapat terjadi melalui mekanisme: supresi sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Destruksi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.Jawaban no 2Dengue memiliki spektrum yang luas dari presentasi klinis, sering kali dengan evolusi klinis dan hasil yang tak terduga. Manifestasi klinis infeksi virus Dengue termasuk didalamnya DHF sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik, hingga yang paling berat yaitu Dengue Shock Syndrome (DSS). Dalam praktek sehati-hari, pada saat pertama kali penderita masuk rumah sakit tidaklah mudah untuk memprediksikan apakah penderita DF tersebut akan bermanifestasi menjadi ringan atau berat. Infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue yang berbeda dari sebelumnya merupakan faktor resiko terjadinya manifestasi DHF yang berat atau Dengue Shock Syndrome (DSS).

Sumber : Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam3Gejala yang tampak akibat infeksi virus dengue biasanya muncul setelah masa inkubasi (masa dimana virus berkembang hingga menimbulkan gejala) 3-8 hari setelah virus masuk ke dalam tubuh. Jika sistem pertahanan tubuh dapat mengatasi virus, maka gejala yang tampak bisa ringan atau bahkan tidak didapatkan. Namun jika tidak, dapat timbul beberapa kondisi sebagai berikut:1. Demam tinggi mendadak >38C selama 2-7 hari, terkadang berupa demam bifasik.2. Adanya manifestasi perdarahan spontan, seperti bintik-bintik merah di kulit yang tidak hilang jika ditekan (utamanya di daerah siku, pergelangan tangan dan kaki), mimisan, perdarahan gusi, perdarahan yang sulit dihentikan jika disuntik atau terluka3. Pembesaran organ hepar (hati) dan limpa4. Mual, muntah, nafsu makan minum berkurang5. Mialgia atau atralgia6. Malaise atau merasa lelah.7. Nyeri kepala8. Nyeri atau rasa panas di belakang bola mata9. Wajah kemerahan10. Nyeri perut, terutama daerah epigastrium.11. Konstipasi (sulit buang air besar) atau diare12. Syok

Gambar 4. Gambaran demam dan beberapa gejala yang muncul pada pasien DHF sesuai hari terinfeksiAwal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodormal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil, dan malaise. Dijumpai trias sindrom yaitu; demam tinggi, nyeri anggota badan, dan timbul rash/ruam. Ruam muncul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali pada hari ke 3-5, dan berlangsung 3-4 hari. Rash bersifat makulo papular yang menghilang saat di tekan dan terdapat pada dada, abdomen, anggota gerak serta muka.Parameter pemeriksaan laboratorium darah yang dapat diperiksa antara lain:1. Adanya trombositopenia, yaitu jumlah trombosit < 150.000/mm (normalnya 150-450 ribu/mm)2. Hemokonsentrasi, yaitu pengentalan darah akibat perembesan plasma (komponen darah cair non seluler), ditandai dengan nilai Hematokrit (Hct) yang meningkat 20% dari nilai normalnya.3. Leukopenia pada periode pra demam dan demam menjadi neutrofilia relatif dan limfopenia, disusul neutropenia relatif, limfositosis, dan sel plasma meningkat pada periode puncak penyakit.Jawaban no 3Diagnosis untuk kasus pasien kali ini adalah dengue haemorrhagic fever derajat 1. Dalam menentukan diagnosis ini digunakan kriteria diagnosis dari WHO yaitu sebagai berikut:1. Dengue Fever (DF)Demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:a. Nyeri kepalab. Nyeri retro-orbitalc. myalgia/atralgiad. Ruam kulite. Manifestasi perdarahan (uji torniquet positif)f. Leukopenia dan periksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DF/DHF yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

2. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)Kriteria diagnosis WHO untuk DHF harus memenuhi : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, terkadang bifasik (saddle back fever). Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini :a. Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2,54 cm2 )b. Petekie, ekimosis, atau purpurac. Perdarahan mukosa, konjungtifa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat laind. Hematemesis atau melena Pembesaran hati Trombositopenia (< 100.000 sel/mm3) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage :a. Hematokrit meningkat >- 20% dibanding hematokrit rata-rata pada usia, jenis kelamin, dan populasi yang samab. Hematokrit turun hingga >- 20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairanc. Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemi

Pemeriksaan laboratorium: Leukopenia, pada kasus dengue, tes ini akan menunjukkan gambaran leukopenia. Oleh karena itu jika ditemukan adanya leukositosis dan neutrofilia maka kemungkinan infeksi dengue dapat disingkirkan. Thrombocytopenia (< 100.000 /mm3) Hematocrit (micro-hematocrit). Ditemukannya hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%). Hipoproteinemia, akibat dari kebocoran plasma.

Kriteria WHO Sindroma Syok Dengue: Nadi yang cepat dan lemah, Perbedaan antara sistole dan diastole rendah (2 cm Pemeriksaan laboratorium : peningkatan HCT dengan penurunan jumlah trombosit2. Dengue beratDibagi menjadi:a. Kebocoran plasma berat, yang mengarah pada: Syok Akumulasi cairan dengan distress pernapasanb. Perdarahan hebatc. Gangguan organ berat Liver : AST/ALT > 1000 CNS : penurunan kesadaran Jantung dan organ lainnya

Jawaban No 4PENATALAKSANAANProtokol 1 Pasien Tersangka DBDProtokol 1 ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada pasien DBD atau yang diduga DBD di Puskesmas atau Istalasi Gawat Darurat untuk dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rujuk atau rawat.Seseorang yang tersangka menderita DBD diruang gawat darurat dilakukan pemerisaan hemoglobin, hematokrit dan trombosit. Bila:a. Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran control dan berobat jalan ke poliklinik damam waktu 24jam berikutnya, dan bila keadaan memburuk segera kembali ke instalasi gawat darurat.b. Hb, Ht normal tetapi trombosit 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan. Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24 jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke UGD kembali.Protokol 3 DBD dengan Peningkatan Ht >20%Meningkatnya Ht >20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kgBB/jam. Pasien kemudian dipantau selama 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat, maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 mk/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukakan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3ml/kbBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48jam kemudian.Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun