Upload
iulia-renata
View
275
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 Demente Ghid
1/47
DEMEN A
- Afeciune neurodegenerativ caracterizat prin alterarea
persistent i progresiv a funciilor cognitive, cu evoluie ctreinvaliditate i moarte prematur.
- Deteriorarea cognitiv global implic un declin fa de
nivelul anterior de funcionare i asociaz simptome psihice,
psihologice si comportamentale.
- Funciile cognitive afectate n demene sunt: memoria,capacitatea de nv are, aten ia, orientarea, calculul, limbajul,
gndirea i judecata.
- !ulburri ale controlului emoional, modificri ale
personalitii, sau simptome psihiatrice "apatie, depresie, tulburri
psihotice# i tulburri comportamentale.
Incidena cre te cu vrsta, peste $% de ani &'( din populaie
este afectat.
Formele cele mai ntlnite sunt:
- demena de tip Alzheimer
- demena vascular
- demena cu corpi )e*+ i demena asociat bolii ar-inson
- formele mite "de eemplu boala Alzheimer asociat cu
7/26/2019 Demente Ghid
2/47
boal cerebro/vascular sau boal Alzheimer asociat cu
demen cu corpi )e*+#.
0elelalte forme de demen din: boli neurodegenerative, boliinflamatorii1infecioase, boli metabolice, boli neoplazice sunt rare,
reprezint sub &'( din numrul cazurilor de demen.
2unt reversibile demena din hipotiroidism sau deficitul de
tiamin, demen ele care mascheaz afeciuni psihiatrice "tulburri
depresive majore, sindroame de dependen fa de substane#,
alte afeciuni neurologice grave care prezint un un tablou clinic
de demen "tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv,
hematoame cronice intracraniene sau 234A# cu tratamente
specifice.
DEMEN A ( clasificare etiologic i evolutiv#.
Demene
permanente i
progresive
Demene
permanente de
obicei
neprogresive
Demene parial sau
complet reversibile
5oala Alzheimer 4emena post/
traumatic
4emenele toice i
medicamentoase
"alcoolul, monoid de
7/26/2019 Demente Ghid
3/47
carbon, plumb,
mercur, mangan,
pesticide,
triheifenidil,
barbiturice,
antidepresive
triciclice, litiu, digitala,
, cocaina, etc.#
4emenavascular
"multiinfarct, infarct
strategic, boala
5ins*anger,
0A4A23), etc.#
4emena post/anoic
4emenele cauzatede infecii "meningite,
encefalite,
tuberculoz,
parazitoze,
neuroborelioza#
4emena asociat
bolii ar-inson
6idrocefalia intern
normotensiv
4emena cu corpi
)e*+
6ematomul subdural
Forme mite7 !umorile cerebrale
5oala 6untington 5oala 8ilson4emena fronto/
temporal
Afeciunile metabolice
"insuficien renal
cronic, demena de
7/26/2019 Demente Ghid
4/47
dializ, insuficien
hepatic,
hipoglicemia cronic#
5oala
6allervorden/
2patz
Afeciunile endocrine
"hipotiroidia,
sindromul 0ushing#
aralizia
supranuclear
progresiv
Afeciunile autoimune
")92 cu vasculit
asociat#2cleroza multipl Afeciuni careniale
"sindromul 8ernic-e/
orsa-ov, pelagra,
carena de viatmin
5&; i folat#
0ompleul 234A/
demen
2indroame
paraneoplazice
"encefalita limbic#
7/26/2019 Demente Ghid
5/47
7 0ea mai frecvent form mit este boala Alzheimer asociat cu
boal cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu
demena cu corpi )e*+
>rientarea diagnosticului se face n funcie de datele clinice
i eplorrile uzuale
I. Boli in care demena este asociat cu semne clinice i de
laborator ale altor afeciuni medicale
A. 3nfecia 63? 1 234A
5. Afeciuni endocrine: hipotiroidism, sd. 0ushing,
hipopituitarism
0. 0arene nutriionale: sd. 8ernic-e/orsa-ov,
degenerescena combinat subacut " carena de vit. 5&; #,
pelagra
4. @eningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva,
sifilisul meningo/vascular, criptococcoza9. 4egenerescena hepato/lenticular familial " b. 8ilson #
i dobndit
7/26/2019 Demente Ghid
6/47
F. 3ntoicaii cronice " inclusiv statusul dup intoicaie cu 0>
#
. 6ipoglicemia sau hipoia prelungit6. 9ncefalita limbic paraneoplazic
3. 9punera la metale grele: As, 5i, Au, @n, 6g
=. 4emena dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei
tehnologiilor de dializ )
II. Boli !n care demena este asociat cu alte semne
neurologice" dar fr alte afeciuni medicale evidente
A. 3nvariabil asociate cu alte semne neurologice:
&. 5oala 6untington
;. 2cleroza multipl, boala 2childer, adreno/
leucodistrofia i alte boli nrudite care afecteaz mielina
2
7/26/2019 Demente Ghid
7/47
%. 5. 0reutzfeldt/=acob "clasic i noua variant#, boala
erstmann 2trausler/2chein-er " demenele mioclonice,
prionice #
$. 4egenerescena cerebro/cerebeloas
D. 4egenerescenele cortico/bazale
E. 4emena cu paraplegie spastic
. aralizia supranucleara progresiv " 2 #
&'. 5oala ar-inson
&&. 2cleroza lateral amiotrofic i compleul
ar-inson/2)A/demen
&;. Alte boli metabolice ereditare rar
5. Adesea asociate cu alte semne neurologice:
&. 3nfarcte cerebrale multiple " trombotice si1 sau
embolice # si b. 5ins*anger
;. !umorile " primare1 secundare # sau abceselecerebrale
7/26/2019 Demente Ghid
8/47
B. )eziuni dup traumatisme cranio/cerebrale " de
regul tipuri de leziuni insoite de diferite forme de sngerare
cerebral #
C. 5oala difuz cu corpi )e*+
%. 6idrocefaliile comunicante normotensive sau
hidrocefaliile obstructive
$. )eucoencefalita multifocal progresiv " )9@ #
D. 5oala @archiafava G 5ignami
E. ranulomatozele i vasculitele cerebrale
. 9ncefalitele virale
III. Boli !n care de obicei demena este singura manifestare
evident a unei afeciuni neurologice sau medicale
A. 5oala Alzheimer
5. Hnele cazuri de 234A
0. 4emenele fronto/temporale i cele de lob frontal
4. 5oli degenerative nespecificate
7/26/2019 Demente Ghid
9/47
DIA#N$%&I') DEMEN*EI
0riteriile diagnosticului de demen, indiferent de cauza care oproduce, sunt "42@ 3? G !I#
+.4ezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a.Afectarea memoriei "scderea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior#
i
b.0el puin una dintre urmtoarele:
i Afazie "tulburare de limbaj#
ii Apraie "afectarea abilitii de a eecuta activiti
motorii ntr/o anume secven i care servesc unuiscop, n lipsa afectrii funciei motorii#
iii Agnozie "incapacitatea de a recunoate sau
identifica obiecte n lipsa afectrii funciilor
senzoriale#
iv erturbarea funcionrii ecutive "planificare,
organizare, secvenializare, abstractizare#.
7/26/2019 Demente Ghid
10/47
,.4eficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa
de nivelul anterior de funcionare i cauzeaz, fiecare, afectarea
semnificativ a funcionrii
sociale sau ocupaionale
-.4eficitele cognitive menionate mai sus nu apar eclusiv n
cursul unui episod de delirium.
0riterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea
diferitelor etiologii ale demenei.
4iagnosticul de tulburare cognitiv uoar conform criteriilor
etersen "D#:
3 Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
33 Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale
sau profesionale.
333 Funcie cognitiv n general normal.
3? 2cderea obiectiv a performanelor mnestice
caracteristice vrstei bolnavului "evideniat prin teste
neuropsihologice#.? Absena demenei.
7/26/2019 Demente Ghid
11/47
!ulburarea cognitiv u oar forma monodomeniu amnestic
sau non/mnestic, forma cu domenii multiple cu sau fr afectare
mnestic#.
3dentificarea corect a formei clinice de tulburare cognitiva
u oar este important ca factor de prognostic al formei de
demen ctre care poate evolua "boala Alzheimer, demen
vascular, demen asociat bolii ar-inson, boala difuz cu corpi
)e*+, demen fronto/temporal, etc.#.
4oar B'/%'( dintre pacien ii cu tulburare cognitiv u oar
evolueaz spre o form de demen / n prezent nu eist o
indica ie terapeutic specific acestei tulburri cognitive.
2e caut identificarea unor mar-eri clinici, imagistici,
neuropsihologici si1 sau biologici care s creasc gradul de
predic ie a evolu iei ctre o form de demen cu introducerea ct
mai precoce a unei forme de tratament care s ntrzie apari ia
bolii.
Diagnostic" diagnostic diferen ial
2e bazeaz pe eamenul clinic cutaloul clinic dominant"
faa evolutiv i pe investigaiile suplimentare.
entru diagnosticul bolii Alzheimer "C,%# trebuie folosite fie
criteriile 42@/3?/!I fie criteriile
7/26/2019 Demente Ghid
12/47
3nstitute of
7/26/2019 Demente Ghid
13/47
b 4eficite n dou sau mai multe arii cognitiveM
c 0aracter progresival afectrii memoriei i altor funcii
cognitiveM
d 2tare de contien nealteratM
e 4ebut ntre C' i ' de ani, de obicei dup vrsta de $%
de aniM
f Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice
care s fie responsabile pentru deficitele cognitive.
33 4iagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:a 4eterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a
limbajului "afazie#, a eecutrii secveniale a actelor
motorii "apraie#, a percepiilor i interpretrii acestora
"agnozie#M
b Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de
comportamentM
c 3storic familial de demen, mai ales confirmat
neuropatologicM
d !este de laborator dup cum urmeaz:
i 9amen )0I normal
ii !raseu 99 normal sau cu modificri nespecifice"procent crescut de unde lente#
iii Atrofie cerebral progresiv observat prin
eaminri de imagerie cerebral repetate.
7/26/2019 Demente Ghid
14/47
333 Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal
Alzheimer probabil numai dac celelalte cauze de demen
au fost ecluse:
a latouri n cursul progresiei boliiM
b rezena de simptome asociate cum sunt: depresia,
insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii,
agitaie cu paroisme verbale, emoionale sau motorii,
tulburri seuale i pierdere ponderalM
c rezena altor semne i simptome neurologice la uniipacieni, mai ales n fazele avansate de boal, inclusiv
semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau
tulburarea de mersM
d 0! cerebral normal pentru vrsta respectiv.
3? 0aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal
Alzheimer probabil:
a 4ebut brusc al simptomatologieiM
b 2emne neurologice focale cum sunt hemipareza,
tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului
vizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n
cursul evoluiei boliiMc 0rizele epileptice sau tulburarea de mers aprute
precoce n cursul evoluiei bolii.
7/26/2019 Demente Ghid
15/47
Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att
clinice ct i de laborator, prin care s/a demonstrat c boala
Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari,
n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar
diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal
cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula
diagnostic anterioar de demen mit "degenerativ i
vascular#. hidul de fa propune acceptarea ambelor
formule diagnostice, cu acelai sens. Nntruct nu au fost claracceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer
asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa recomand
folosirea acestui diagnostic n condiiile n care se respect
criteriile de diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica
cerebral structural identific leziuni vasculare cerebrale
sau n condiiile n care un pacient cu boal Alzheimer
diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.
'riteriile NIND%/AI0EN% pentru diagnosticul de demen
vascular probabil (+43
3 0riterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular
probabil:
7/26/2019 Demente Ghid
16/47
a Demendefinit printr/un declin cognitiv fa de un
nivel anterior i manifest prin afectarea memoriei i a
minim dou alte arii cognitive "orientare, atenie, limbaj,
integrare vizual/spaial, funcie eecutiv, control
motor, praie#, evideniat prin eamen clinic i
documentat prin teste neuropsihologiceM deficitele
trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu
activitile zilnice dincolo de deficitele neurologice
majore determinate de accidentele vasculare cerebrale"de eemplu deficitul motor#M
0riterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de
contien, delirium, psihoz, afazie sever, deficit
senzorial i motor major, care s mpiedice testarea
neuropsihologic. 4e asemenea sunt ecluse cazurile cu
afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu
demen "de eemplu boal Alzheimer# care pot fi
responsabile pentru deficitele cognitive.
b Boal cerebrovascular, definit prin prezena
semnelor neurologice focale evideniate prin eamenul
clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial
central, semnul 5abins-i, tulburarea de sensibilitate,
hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic
de sindrom neurovascular "cu sau fr istoric clinic de
7/26/2019 Demente Ghid
17/47
accident vascular cerebral# i dovad imagistic de
boal cerebrovascular "0! sau 3I@ cerebral#, sub
forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor
mari, a unui singur infarct situat strategic "girus angular,
talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul
arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei
cerebrale anterioare#, a lacunelor multiple la nivelul
ganglionilor bazali sau substanei albe, a leziunilor
etensive la nivelul substanei albe periventriculare saua oricror combinaii de asemenea leziuni.
c O relaie de cauz-efect ntre demen !i boala
cerebrovascular , manifestat printr/una dintre
urmtoarele variante: &. debutul demenei n interval de B
luni de la un accident vascular cerebralM ;. deteriorare
abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie
Kn trepteL a deficitelor cognitive.
33 0aracteristici care susin diagnosticul de demen vascular
probabil:
a Apariia precoce a unie tulburri de mers "mers cu pai
mici, magnetic, apraic/ataic sau de tip par-insonian#Mb 3storic de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia
cderilor frecvente, neprovocateM
7/26/2019 Demente Ghid
18/47
c !ulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a
urina, polai-iurie i alte simptome neeplicate de o
afeciune urologicM
d 2indrom psudobulbarM
e @odificri ale structurii de personalitate i ale afectului,
abulie, depresie, incontinen emoional i alte deficite
de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom
diseecutiv.
333 0aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenvascular probabil:
a 4ebut precoce al tulburrii mnestice i agravare
progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive
"afazie, agnozie, apraie# n lipsa unor leziuni
corespunztoare evideniate prin imagerie cerebralM
b Absena semnelor focale neurologice, cu ecepia
afectrii n ariile cognitiveM
c Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la
eamenele imagistice cerebrale "0! sau 3I@#.
'riteriile Mc5eit1 reviuite pentru diagnoticul de demen cu
corpi )e67 probabil (++3
3 0riteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi
)e*+ posibile sau probabile:
7/26/2019 Demente Ghid
19/47
a 4emena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient
de important pentru a interfera cu activitatea social sau
cu ocupaia obinuit.
b Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate
s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii dar devine
evident odat cu progresia acesteia.
c 4eficite de atenie, de funcie eecutiv, de integrare
vizual/spaial pot fi proeminente.
33 @anifestri clinice eseniale "dou dintre urmtoarele manifestriclinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi
)e*+ probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu corpi
)e*+ posibil#:
a !ulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale
ateniei i ale nivelului strii de contienM
b 6alucinaii vizuale recurente bine formate i detaliateM
c 2emne clinice spontane de par-insonism.
333 @anifestri clinice sugestive "4ac una sau mai multe dintre
acestea sunt prezente mpreun cu una sau mai multe
manifestri clinice eseniale, diagnosticul de demen cu corpi
)e*+ probabil poate fi stabilit. 4iagnosticul de demen cu corpi)e*+ probabil nu poate fi stabilit numai pe baza manifestrilor
clinice sugestive# :
a !ulburare de comportament a somnului I9@ "I54#M
7/26/2019 Demente Ghid
20/47
b 2ensibilitate sever la neurolepticeM
c 2emnal redus al transportorului de dopamin la nivelul
ganglionilor bazali evideniat prin 290! sau 9!.
3? @anifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi
)e*+ "de obicei prezente dar care nu au specificitate
diagnostic#:
a 0deri repetate i sincopeM
b ierderi ale strii de contien tranzitorii, neeplicate
c 4isfuncie autonom sever, de e. hipotensiuneortostatic, incontinen urinar
d 6alucinaii de alte tipuri dect vizuale
e 4elir sistematizat
f 4epresie
g Ielativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului
temporal medial "eamen 3I@ sau 0!#
h 2cderea generalizat a captrii 290!19! de perfuzie,
cu activitate occipital redus
i 2cintigrafie miocardic cu captare anormal "redus# de
@35
j Hnde lente proeminente pe 99 cu unde ascuitetranzitorii temporale.
? 4iagnosticul de demen cu corpi )e*+ este mai puin
probabil
7/26/2019 Demente Ghid
21/47
A Nn prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne
clinice focale sau prin imagerie cerebral
5 Nn prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale
care ar putea s fie rspunztoare n parte sau n
totalitate pentru tabloul clinic
c 4ac par-insonismul apare de abia n stadiul de demen
sever.
?3 2ecvena temporal a simptomelor
Demena cu corpi "e#$ trebuie diagosticat atunci cnddemena apare naintea par-insonismului sau simultan cu
acesta "dac par-insonismul este prezent#. !ermenul de
demen asociat bolii %ar&inson trebuie folosit pentru a
descrie demena care apare n contetul unei boli ar-inson
cunoscute. Nn activitatea practic trebuie folosit termenul
care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici
cum ar fi cel de boal cu corpi "e#$pot fi adesea utili. Nn
activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut distincia ntre
demena cu corpi )e*+ i demena asociat bolii ar-inson,
se continu recomandarea regulii de maim & an ntre
debutul par-insonismului i debutul demenei "n cazuldemenei cu corpi )e*+#. Nn studiile clinico/patologice sau
clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun
7/26/2019 Demente Ghid
22/47
n categorii cum sunt boala cu corpi "e#$ sau '-
sinucleinopatii.
'riteriile pentru diagnosticul de demen fronto/temporalprobabil "grupurile din )und i @achester#:
3. Demen fronto/temporal probabil:
ulburarea de comportament
- debut insidios i progresie lentM
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine"neglijarea igienei personale, etc.#M
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n
societate "pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi
furtul din magazine, etc.#M
- semne precoce de dezinhibiie "impulsuri seuale
neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.#M
- rigiditate mental, infleibilitateM
7/26/2019 Demente Ghid
23/47
- hiperoralitate "modificri de diet, consum ecesiv de
alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool
ecesive, eplorare oral a obiectelor, etc.#M
- comportament stereotip i perseverent "plimbare
ecesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme,
cntat, dansat, preocupare ecesiv i ritual pentru
mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a
toaletei, etc.#M
- comportament de utilizare "eplorare ecesiv i continua obiectelor din mediul nconjurtor#M
- tulburare de atenie, impulsivitateM
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
ulburarea afectiv
-
depresie, anietate, sentimentalism eagerat, idei fie isuicidare, delir "precoce i trectoare#M
- ipohondrie, preocupri somatice bizare "precoce i
trectoare#M
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatieiM
- amimie "lips de spontaneitate, inerie#.
ulburarea de limba
7/26/2019 Demente Ghid
24/47
- reducere progresiv a limbajului spontan i a
vocabularului "KeconomieL n eprimare, lips de
spontaneitate#M
- stereotipii verbale "repetarea unui repertoriu modest de
cuvinte, fraze sau locuiuni#M
- ecolalie cu perseverareM
- mutism "n stadiul tardiv#.
Orientarea spaial !i praxia conservate
*emne clinice la examenul neurologic
- reflee primitive "precoce#M
- incontinen "precoce#M
- a-inezie, rigiditate, tremor "tardiv#M
- hipotensiune arterial cu valori oscilante.
+nvestigaii paraclinice !i neuropsihologice
- 99 normalM
- imagerie cerebral G modificri predominant la nivelul
lobilor frontali i temporali "anterior#M
- alterarea testelor neuropsihologice Kde lob frontalL, n lipsa
amneziei, afaziei severe sau tulburrii de percepiespaial.
0aracteristici care susin diagnosticul de demen fronto/
temporal probabil:
7/26/2019 Demente Ghid
25/47
- 4ebut nainte de $% de aniM
- 3storic familial pentru o afeciune similar la o rud de
gradul 3M
- areze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii,
fasciculaii "boal de neuron motor#.
33.9lemente de ecludere a diagnosticului de demen fronto/
temporal probabil:
- 4ebut abrupt al simptomatologiei, de tip ictalM
- !raumatism cranio/cerebral premergtor debutuluisimptomatologieiM
- Amnezie sever precoceM
- 4ezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n
medii familiare, localizare deficitar a obiectelorM
- Apraie sever precoceM
- )imbaj logoclonic cu pierderea irului gndiriiM
- @iocloniiM
- 4eficite cortico/bulbare i spinaleM
- Ataie cerebeloasM
- 0oreo/atetozM
- @odificri patologice precoce i severe ale traseuluielectroencefalograficM
7/26/2019 Demente Ghid
26/47
- @odificri la imageria cerebral "leziuni multiple
evideniate prin 0! sau 3I@ sau modificri structurale sau
funcionale la nivelul girusului postcentral#M
- !este paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru
diagnosticul altei afeciuni neurologice sau inflamatorii
"scleroz multipl, sifilis, 234A, encefalit herpetic, etc.#.
333.9lemente de ecludere relativa diagnosticului de demen
fronto/temporal probabil:
- 3storic tipic de alcoolism cronicM- 6ipertensiune arterial cu valori susinut crescuteM
- 3storic de boal vascular "angin pectoral, claudicaie,
etc.#.
Diagnosticul unui pacient cu sindrom demeial trebuie scuprind:
& Istoricul i anamenaG modalitatea de debut,
antecedentele, factorii de riscM obligatoriu discuia cu familia
acestuia, care pot furniza date despre nivelul premorbid defuncionare cognitiv i evoluia n timp a simptomelor
acestuia .
; E8aminarea cognitiv clinic i a strii de sntate
7/26/2019 Demente Ghid
27/47
mintal cuprinde eaminarea ateniei si a capacitii de
concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de
scurt i lung durat, a praiei, limbajului i funciilor de
eecuie.
rincipalele entiti clinice de care sindromul demenial trebuie
difereniat sunt: depresia" delirium/ul" sindromul de
dependen fa de substante.
Apoi se stabile te cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de
demen i etiologia sindromului.B E8amenul clinic general este obligatoriu, poate pune n
eviden semne care s orienteze ctre diagnsoticul spre
afeciuni generale care se nso esc de demen "tumor
malign, afeciune metabolic, 234A, hipotiroidism, anemie
sever, etc.#.
C E8amenul neurologicpoate orienta diagnosticul ctre boli
neurologice primare care se asociaz cu demen "boala
8ilson, boala 0reutzfeldt/=acob#. 9amenul neurologic este
important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o
demen vascular.
% E8amenul psi1iatric poate depista tulburri non cognitive:simptome psihiatrice i de comportament din primele stadii
evolutive "depresia, fenomene psihotice, stri confuzionale,
episoade obsesive, anietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie#.
7/26/2019 Demente Ghid
28/47
$ E8amenul psi1ologic
9valuarea funciei cognitive prin teste neuropsihologice
presupune aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului
cognitiv i scale pentru evaluarea depresiei "uneori depresia
poate mima o demen sau se poate asocia unei demene#.
!estul @@29 "@ini @ental 2tate 9amination# i testul de
desenare a ceasului.
entru tulburrile psihiatrice de dipoziie, perceptuale, de
gndire i comportament, cel mai utilizat este inventarulneuropsihiatric "neurops+chiatric inventor+,
7/26/2019 Demente Ghid
29/47
9.Analie de laborator
>bligatoriu cele uzuale: hemoleucogram, uree, creatinin,
?26, glicemie, transaminazeM
2e recomand efectuarea ionogramei i investigarea funciei
tiroidiene "!26# pentru a identifica afeciunile metabolice.
Nn unele cazuri pot fi necesare analize specifice: teste
serologice pentru boli infecioase "de eemplu 234A, sifilis,
borelioz, encefalita herpetic, etc.#, teste imunologice "de
eemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic,etc.#, probe toicologice "pentru identificarea intoicaiilor cu
metale grele#, teste genetice "pentru identificarea bolii Alzheimer
precoce familiale, a demenei fronto/temporale, a 0A4A23), care
au la origine mutaii genetice#, alte dozri "de eemplu nivelul
seric de vitamin 5&; sau homocistein# sau alte teste specifice.
E8amenul lic1idului cefalora1idian"biochimic i al celularitii#
Nn boala Alzheimer peptidul AOC; are un nivel sczut iar
proteina tau un nivel crescut n )0I comparativ cu subiecii non/
demeni de aceeai vrst.
Nn 5oala 0reutzfeldt/=a-ob "demen rapid prograsiv asociat
cu mioclonii#, dozarea n )0I a proteinei &C/B/B este importantpentru diagnostic.
7/26/2019 Demente Ghid
30/47
:.Investigaiile neuroimagistice" tomografie computerizat
cerebral fr contrast, pentru ecluderea altor patologii cerebrale
i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demen.
Nn unele cazuri poate fi necesar rezonana magnetic
cerebral sau eaminri imagistice cu contrast.
Nn cazuri selecionate poate fi necesar pentru diagnosticul
etiologic al demenei i 290! cerebral "diagnostic diferenial
ntre demen de tip Alzheimer i demen vascular#, ns
290! cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca unic investigaie
imagistic.
3nvestigaia imagistic eclude alte patologii cerebrale: tumorile
cerebrale, compleul 234A/demen,etc.# i sprijin diagnosticul
tipului de demen neurodegenerativ "de eemplu n boala
Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului
i a lobului temporal, n demena fronto/temporal atrofia
cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n
demena vascular evidenierea leziunilor vasculare i a tipului
acestora, etc.#.
Nn unele situaii simptomatologia este clinic evident pentru
boala Alzheimer dar 0!/ul nu este modificat pentru vrsta
pacientului.
7/26/2019 Demente Ghid
31/47
:.E8amenul electroencefalografic (EE#3poate aduce informaii
necesare diagnosticului etiologic al demenei, spre eemplu n
suspiciunea de boal 0reutzfeldt/=a-ob sau de encefalite.
2.Biopsia cerebralpoate fi necesar numai n cazuri rare, n
care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri.
2e efectueaz n centre de neurochirurgie la recomandarea
neurologului sau psihiatrului curant i cu acordul scris al familiei
sau reprezentantului legal al bolnavului.
&0A&AMEN&) DEMEN*E)$0
+ &erapia medicamentoas a simptomelor cognitive
!ratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniiat n funcie de
stadiul evolutiv al bolii:
a 5oala Alzheimer G forme uoare "scor @@29 ;'/;$#:
In1ibitori de colinesterae reprezint medicaia de primalegere G unul dintre urmtorii:
i DonepeilG doz zilnic %/&' mg
ii 0ivastigminG doza zilnic $/&; mg
7/26/2019 Demente Ghid
32/47
iii #alantaminG doza zilnic &$/;C mg
Nn stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este
tolerat poate fi recomandat memantina.
b. 5oala Alzheimer G forme moderate "scor @@29 &&/ G
inhibitorii de colinesteraze asociai sau nu cu memantin sau
memantin n monoterapie.
acienii care evolueaz de la forma uoar spre cea
moderat "scor @@29 &C/;'# se poate aduga memantina "doz
zilnic &'/;' mg# la tratamentul cu inhibitori de acetil
colinesteraz, cnd boala are o evoluie rapid progresiv.
@emantina poate fi folosit n aceast situaie i n monoterapie ,
ca alternativ la terapia de combinaie.
Formele moderate de boal Alzheimer "scor @@29 &'G&C#
ar trebui tratate cu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesterazimemantina "doz zilnic &'/;' mg#.
c. 5oala Alzheimer G forme grave "scor @@29 B/&'#:
Memantina reprezint medicaia de prim alegere
"doz zilnic &'/;' mg#.
Donepeilulreprezint medicaia de a doua alegere, n
caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin.
7/26/2019 Demente Ghid
33/47
Formele grave de boal Alzheimer "scor @@29 %/&'#, terapia
combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este
recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu
este satisfctor.
3nhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen
lung.
0ontinuarea tratamentului n stadiile severe de demen
doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie
i cu familia, observ meninerea unui beneficiu.0nd pacienii n stadii terminale de demn i/au pierdut
funcionalitatea aproape total i nu mai prezint nici o
mbuntire funcional sau cognitiv n urma tratamentului,
medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.
4ac se ntrerupe tratamentul se recomand renceperea lui
n cel mai scurt timp.
@edicamentele pentru demen sunt n general bine
tolerate, la pacienii cu comorbiditate somatic hepatic sau
renal, se vor face modificrile necesare.
Nn cazul efectelor adverse sau lipsei de rspuns la terapie se
poate nlocui un preparat cu altul din aceeai clas. )a scdereascorului @@29 sub &', tratamentul cu inhibitor de colinesteraz
nu trebuie ntrerupt.
Alte medicamente antidemeniale care se pot administra:
7/26/2019 Demente Ghid
34/47
'erebrol7sin G n forme uoare sau medii de boal, n
monoterapie sau n asociere dac nu se obine un rspuns clinic
satisfctor cu medicaia de prim sau a doua alegere.
E8tractul standardiat de #in;go biloba 9gbD$& "i nu
suplimentele alimentare cu in-go biloba, care conin i
componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse
semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n
special cu anticoagulantele#G n formele uoare de boal, dac s/au ncercat diferii inhibitori de colinesteraz fr rspuns clinic
satisfctor, ca medicaie de a doua alegere i n formele medii
de boal.
&ratamentul factorilor de risc:
!ratamentul factorilor de risc vasculari la pacienii cu boal
Alzheimer sau cu boal Alzheimer asociat cu boal cerebro/
vascular "antiagregant, antihipertensive, statine,etc.#.
acienii diagnosticai recent trebuie evaluai dup ; luni pentru
a se determina tolerabilitatea i apoi monitorizai la cel puin $
luni.
9valurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectelecogntive, funcionale i comportamentale "incluznd stabilizarea
sau ncetinirea evoluiei#, eventualele efecte adverse sau
comorbiditi soamtice, psihice, neurologice.
7/26/2019 Demente Ghid
35/47
Demenele vasculare
a !ratamentul de prevenie secundara accidentelor
vasculare cerebrale pentru a limita deteriorarea cognitiv
"antiagregante, statine, antihipertensive,etc.#.
b In1ibitorii de colinesterae. 4onepezilul "%/&' mg doz
zilnic#, rivastigmina "$/&; mg doz zilnic# sau galantamina "&$/;C mg doz zilnic#, asociai tratamentului de prevenie
secundar.
4onepezilul recomandat pentru demena vascular uoar sau
moderat.
5oala Al1eimer asociat cu boal cerebrovascular se
recomand folosirea galantaminei "&$/;C mg doz zilnic#,
asociat tratamentului de prevenie secundar.
Memantina"&'/;' mg doz zilnic# se recomand ca medicaie
de a doua alegere n demenele vasculare, asociat tratamentului
de prevenie secundar.
@emantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea decomportament a pacienilor cu demen vascular ";', ;.
c.E8tractul standardiat de #in;go biloba 9gbD$& poate fi
recomandat n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca
7/26/2019 Demente Ghid
36/47
medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de
colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat
efecte adverse.
Demena cu corpi )e67 i demena asociat bolii
7/26/2019 Demente Ghid
37/47
Demene de alte etiologii
!erapie specific: compensarea funciei tiroidiene n hipotiroidii,administrarea de vitamin 5&; n deficitul de vitamin 5&;,
tratament chelator de cupru n boala 8ilson, tratament antibiotic
n sifilis, etc.
,.&erapia medicamentoas a simptomelor non/cognitive
2imptomatologia non/cognitiv / simtomele psihiatrice icomportamentale din demene
7/26/2019 Demente Ghid
38/47
5enodiaepinele recomandate sunt loraepam sau
o8aepam. 4e evitat Diaepamul" mai ales dac este folosit n
mod cronic, putnd produce dezinhibiie sau stri confuzionale, cu
accentuarea strii de agitaie. 2e poate totui folosi n strile de
agitaie acut. Buspirona aniolitic nebenzodiazepinic eficient
mai ales n strile de agitaie cu anietate. ropranololul poate fi
util la unii pacieni cu comportament agresiv. 3nhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agitaia.
2imptomelor psihotice "de eemplu 1alucinaii" idei delirante,etc# se recomand administrarea de antipsi1otice, n doz mic,
care se crete treptat la nevoie. 2unt recomandate antipsihoticele
atipice, i numai ocazional cele convenionale:
/ 0isperidona "doz zilnic ',%/; mg# este medicaia de
prim alegere ";C#.
/ =uetiapina" iprasidona" olanapina i cloapinapot fi
recomandate ca medicaie de a doua alegere, lundu/se n
considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui
preparat.
/ >aloperidolul poate fi recomandat ca medicaie de a doua
alegere doar n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost
eficiente sau nu sunt disponibile. Nn acest caz se vor monitoriza
posibilele complicaii ale tratamentului "cardiovasculare,
sindroame par-insoniene, etc.#. >cazional fenomenele psihotice
7/26/2019 Demente Ghid
39/47
pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei
"22I3#
/ Nn cazul simptomelor psihotice asociate /sinucleinopatiilor
"4. 0orpi )ev+# se pot recomanda cloapin sau ?uetiapin,
lundu/se n considerare posibilele efecte adverse specifice
fiecrui preparat.
7/26/2019 Demente Ghid
40/47
caracer dual "venlafa8ina, mirtaapina sau traodona3. 4e
evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor anticolinergice.
posibilitatea apariiei confuziei.
Apatia sever se va trata cnd este deosebit de sever cu
psihostimulante. Hnele antidepresive tip 22I3 ep.Fluoetina pot
avea efecte activatoareM de asemenea inhibitorii de
acetilcolinesteraz pot ameliora apatia.
Insomniapacienilor cu demen poate fi rezolvat cu medicaie
antidepresiv sedativ, i n primul rnd trazodon, ca i cu
hipnotice sedative non/benzodiazepinice olpidem" folosit pe
timp limitat.
'omportament se8ual agresiv" de obicei la brbai se potrecomanda ageni estrogenici "medroiprogesteron#
&erapia nemedicamentoas
2ervicii medicale integrate, care s le asigure: ngrijirea
primar, ngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngrijre
specializat n cmin spital, ngrijrie intermediar i de
recuperare, ngrijre n cadrul spitalelor generale, servicii
specializate de sntate mintal cu servicii de evaluare a
memoriei, terapii psihologice i de ngrijrie la domiciliu.
7/26/2019 Demente Ghid
41/47
sihoterapie / forme uoare i medii, programe structurate
de stimulare cognitiv.
Nn formele medii i grave, pacienii cu demen au nevoie desupraveghere i ngrijire permanent din partea familiei sau a
unui ngirjitor specializat "drept la nsoitor#.
Nn fazele evolutive severe, pacienii cu demen vor fi
spitalizai n instituii medicale specilizate pentru ngijirea
terminal a pacienilor cu demen, pe durat nelimitat, din
cauza totalei dependene fizice i psihice i a multiplelor
complicaii medicale care survin n aceast etap final a bolii.
Bibliografie
& )obo A, )anner )=, Fratigtiom ). revalence of dementia andmajor subt+pes in 9urope a collaborative stud+ of population
based cohorts / neurologic disease in the elderl+ research
group.
7/26/2019 Demente Ghid
42/47
C American Academ+ of
7/26/2019 Demente Ghid
43/47
A., 6ofman A.. ?ascular dementia: diagnostic criteria for
research studies. Ieport of the
7/26/2019 Demente Ghid
44/47
dosages of 0erebrol+sin in patients *ith mild to moderate
AlzheimerJs disease. 9ur =
7/26/2019 Demente Ghid
45/47
prevention of Alzheimer disease in patients over D' *ith a
memor+ complaint.
7/26/2019 Demente Ghid
46/47
;C5urns A., 4e 4e+n .. Iisperidone for the treatment of
neurops+chiatric features in dementia. 4rugs Aging ;B :EED/
E$, ;''$.
;%)acasse 6., erreault @.@., 8illiamson 4.I. 2+stematic revie*
of antips+chotics for the treatment of hospital/associated
delirium in medicall+ or surgicall+ ill patients. Ann
harmacother C':&$$/&DB, ;''$.
;$2tar-stein 2.9., @izrahi I. 4epression in AlzheimerJs disease.
9pert Iev
7/26/2019 Demente Ghid
47/47
treatment of agitation in patients *ith dementia. Am = eriatr
s+chiatr+ %:$'/$, &D.