Motto:„Corpul omenesc este întâia sculptură”

DEMENŢA SENILĂ

ARGUMENTAŢIE

Demenţele sunt afecţiuni relativ frecvente întâlnite în practica asistenţei

medicale a vârstnicului, cu o pondere importantă, în creştere, în morbiditatea

geriatrică, pe măsura sporirii duratei medii de viaţă.

Studiile epidemiologice asupra incidenţei demenţelor dau cifre între 3% şi

20%, în funcţie de grupa de vârstă considerată, incidenţa crescând cu înaintarea în

vârstă (5% din populaţia de peste 65 de ani prezintă un tablou sever de demenţă şi

10% unul uşor); peste 80 de ani demenţele deţin o proporţie de 20%.

Ponderea în creştere a acestor boli grevează familiile, serviciile de sănătate,

societatea în general.

Din date O.M.S. rezultă că 11 - 15 % din populaţia vârstnicilor prezintă o

regresie intelectuală, iar din aceştia 60-70% au demenţa Alzheimer. Leziuni tip

boala Alzheimer se găsesc în creierul indivizilor consideraţi neurologic normal în

proporţie de 80 % la persoane între 60 - 90 ani şi 100% la persoane de peste 70 de

ani.

Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri te-

rapeutice şi elaborarea unei conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii adâncirii

deteriorării psihice a bătrânului, dar există şi riscul unui indice crescut de eroare,

simptomatologia fiind mai puţin caracteristică la debut decât în perioada de stare.

Procesele psihologice fundamentale ale vârstnicilor nu diferă de cele ale

adulţilor mai tineri. Totuşi, procesul de îmbătrânire si modificările patologice

1

asociate conduc la chestiuni psihologice care sunt relativ particulare pentru acest

grup de vârsta, Problemele frecvente din terapie includ evoluţia şi schimbarea

relaţiilor vârstnicului cu copiii sau adulţi.

În general Psihoterapia vârstnicilor este relativ orientată către situaţie şi

problemă şi caută soluţii în interiorul cadrului de personalitate constitituit, nu

schimbări de personalitate copleşitoare. Totuşi, multe persoane vârstnice răspund

remarcabil la schimbări şi tragedii personale aparent copleşitoare, cum ar fi

pierderea sănătăţii personale sau pierderea partenerului marital,revelând tării

sociale şi capacităţi adaptative nebănuite.

Demenţa pune probleme psihoterapeutice speciale. In cadrul unui fenomen

numit retrogeneza, care apare în demenţa Alzheimer şi, în măsură variabilă, în alte

condiţii demenţiale, modificările cognitive, funcţionale şi fiziologice ale

pacientului reproduc în ordine inversă dezvoltării umane normale.

Îngrijirea bolnavilor demenţiaţi reprezintă o sarcină extrem de grea, atât în

familie cât şi în instituţiile de specialitate. Ea implică supravegherea continuă a

bolnavilor căci din pricina deteriorării lor cognitive şi a tulburărilor de compor-

tament aceştia pot oricând să se accidenteze, să se piardă (fapt care se minimali-

zează de cei fară experienţă) şi să provoace în jur tot felul de incidente (acte de

agresiune, incendii, inundaţii etc.). De asemenea pot comite acte ilegale (civile şi

penale) sau pot cădea victimele unor ilegalităţi (sustrageri de bani şi obiecte, de

donaţii, de testamente etc.).

Supravegherea implică şi administrarea medicamentelor (complianţa bol-

navilor cu demenţe fiind aproape nulă), a alimentelor şi menţinerea igienei

personale şi a spaţiului ocupat.

2

DEMENŢA SENILA A VIRSNICULUI

Definiţie

Demenţa este alterarea globală, progresivă şi ireversibilă a funcţiilor psihice.

Modificările cognitive care apar în cursul îmbătrânirii şi cele din boala Alzheimer

progresivă se înscriu pe un continuum. Se descriu şapte stadii majore, de la

normalitate la boala Alzheimer cea mai severă, în cadrul Scalei de Deteriorare

Globală.

Incidenţa

Demenţele ocupă în prezent un loc important în cadrul disciplinelor

neuropsihiatrice prin semnificativa creştere a incidenţei lor. Ele au o deosebită

importanţă şi în cadrul geriatriei deoarece incidenţa lor creşte cu vârsta şi consti-

tuie o problemă de gerontologie socială prin afectarea unui număr mare de per-

soane. în prezent incidenţa lor se admite că este de 5-7% din populaţia vârstnică

(de peste 65 de ani) şi ajunge la 20% din populaţia de peste 80 de ani (Bălăceanu

Stolnici C., 1984).

3

Tabloul clinic

Tabloul clinic a demenţelor se constituie insidios; de aceea de cele mai

multe ori debutul este greu de stabilit. Ele rezultă din mixajul unor simptome

psihiatrice aparţinând la patru clase principale de tulburări cognitive.

A. Tulburările de memorie apar pentru nume proprii, evenimente recente,

obiecte, persoane şi acţiuni din prezent. Cu timpul, acestor tulburări de memorie

li se adaugă în grade variabile alterări ale fondului mnezic din trecut (tulburări de

memorie de evocare) în contextul tulburărilor de memorie (ca fenomen

compensator ) pot apare confabulaţii.

B.Dezorientările temporo-spaţiale apar mai târziu, în general sub forma

dezorientării spaţiale, şi reprezintă primul aspect care îi îngrijorează pe aparţină-

tori. Fenomenele de dezorientare pot apare sau se accentuează semnificativ când

bolnavul îşi schimbă mediul (mutarea în altă casă, spitalizarea etc.).

C.Tulburările activităţii intelectuale sunt caracterizate printr-o diminuare

a posibilităţilor de rezolvare a problemelor cotidiene (şi testelor de inteligenţă), o

incapacitate de a învăţa, o destrămare a gândirii raţionale, o cristalizare a pro-

ceselor mentale şi o lentoare (bradip- sihie) a întregii activităţi mentale şi

psihomotorii. Tulburările activităţii intelectuale sunt considerate de mulţi drept

definitorii pentru sindromul demenţial.

D.Producţiile delirante sunt rare (15-25% din cazuri). Ele îmbracă în ge-

neral aspectul unor deliruri de prejudiciu şi de gelozie. Ansamblul acestor tulburări

cognitive constituie nucleul simptomatic al regresiunii demenţiale. La tulburările cognitive menţionate se mai adaugă alte trei clase de alterări psihiatrice :

I.Tulburările afective îmbracă forme diferite de depresiuni uneori foarte

marcate (în special în fazele iniţiale) până la stări hipomaniacale euforice sau co-

4

lerice. Instabilitatea emoţională foarte frecventă este una din cazurile ce împiedică

integrarea bolnavului cu demenţă în mediul ambiant (social, familial). II.Tulburările vigilenţei se manifestă prin stări de somnolenţă prelungită,

dar de cele mai multe ori printr-o inversare a ritmului veghe-somn, cu stări de

agitaţie psihomotorie nocturne.

III.Tulburările de comportament dau personalităţii premorbide cu o

coloratură egocentrică excesivă, însoţite de obicei de stereotipuri şi repetări conti-

nue ale aceloraşi gesturi, fraze, acţiuni etc. Motivaţiile se reduc până la o inerţie

totală sau devin aberante şi duc la fenomenele compulsive (dromomanie,

colecţionarism de obiecte inutile, acţiuni ilegale antisociale).Asa ca bolnavii se

neglijează (nu se spală, nu se rad, nu mai au grijă de îmbrăcăminte etc.) şi nu-şi

mai controlează sfincterele (devin gatoşi).

Orice bolnav cu tulburările cognitive ce definesc tabloul clinic al demenţelor

trebuie supus unui examen neurologic minuţios.

Demenţele se însoţesc în formele mai avansate de tulburări neuropsihologice

care afectează limbajul (diferite forme de afazii ), activitatea motorie (variate

aspecte de apraxie) şi recunoaşterea (diferite agnozii). Prezenţa lor permite

localizarea predominant (sau exclusiv) corticală a procesului patologic.

În fazele prefínale ale demenţelor degenerative apar tulburările

neuropsihologice ce domină tabloul clinic. Iar sindroamele demenţiale se pot însoţi

de tulburări neurologice mai mult sau mai puţin evidente din seriile piramidală,

extrapiramidală şi foarte rar cerebeloasă.

În faza finală a demenţelor (în special a celor degenerative vasculare

multifocale) semnele neurologice devin dominante. Apar reflexul de prehensiune

forţată, mişcări automate de sugere şi mestecare, hipertonii, posturi patologice (în

general bolnavii au poziţia fetală cu tripla flexiune a membrelor inferioare) şi

tulburări sfincteriene (bolnavii devin gatoşi cu escare).

5

Diagnostic

Diagnosticul se poate pune folosindu-ne de examenele paraclinice.

În ceea ce priveşte examenele paraclinice menţionăm :

a. Examenele biochimice hematologice şi imunologice uzuale pot evidenţia

date importante în cazul demenţelor secundare (anemii, uremie, lues etc.).

b. Examenul fundului de ochi deşi este de obicei negativ, permite uneori

evaluarea procesului aterosclerotic sau evidenţierea unei hipertensiuni

intracraniene (tumori, hematoame, etc.).

Examenul radiologic toracic poate evidenţia în special existenţa unui proces

infecţios (bronhopneumonie, pneumonie) care a precipitat tabloul clinic sau 1-a

agravat. De asemenea este util pentru depistarea unei tumori ,eventual responsabilă

de o metastazare cerebrală.

c. EEG poate da informaţii utile (mai ales în leziunile tumorale şi în boala

lui Jakob - Creutzfeldt). De cele mai multe ori în demenţe, EEG nu diferă de tra-

seele obişnuite ale vârstei.

Prezenţa modificărilor patologice ale EEG constituie un argument para-

clinic uneori preţios pentru stabilirea diagnosticului de demenţă, absenţa lor nu

îngăduie însă infirmarea acestui diagnostic.

d. Pneumoencefalografia este bine suportată de vârstnici şi dă indicaţii

uneori preţioase cu privire la gradul de atrofie corticală şi de dilatare a cavităţilor

ventriculare.

e. Tomografia computerizată cu raze X (CT) care dă imagini clare asupra

atrofiei corticale eventuale, stării ventriculilor, prezenţei unei tumori sau unui

hematom.

f. Explorarea în rezonanţă magnetică nucleară dă imagini mult mai bogate

în informaţii. Cu ajutorul ei se pot pune în evidenţă leziuni vasculare ischemice (în

substanţă albă), în boala lui Binswanger, stările lacunare, demenţele multifocale şi,

6

totodată, este posibă analiza cantitativă a atrofiei corticale şi a spaţiului cavităţilor

ventriculare, care se poate face mai corect.

g. Singura metodă ce asigură teoretic un diagnostic precis este biopsia ce-

rebrală (prin craniectomie sau cu acul stereotaxic). Riscurile biopsiei cerebrale

sunt minime sau nule. Cu toate acestea există mari rezerve cu privire la prescrierea

acestei investigaţii, rezerve care sunt bazate pe două consideraţii: absenţa de

informaţii utile în circa 25% din cazuri şi existenţa unei mortalităţi în unele sta-

tistici în jur de 0,5%.

Evoluţie

Evoluţia stărilor demenţiale este variabilă. In majoritatea cazurilor se con-

stată o progresie lentă continuă sau aproape continuă care poate dura între 1 şi 12

ani (cu o medie de 4-5 ani). Alteori progresia este întreruptă de perioade staţionare

(în platou). în cazul demenţelor pe fond vascular evoluţia este în salturi cu agravări

bruşte (uneori însoţite de semne neurologice de focar) şi cu remisiuni parţiale.

Chiar în cazul demenţelor lent progresive (de tip degenerativ) se pot observa

agravări (uneori acute) şi remisiuni ale acestor agravări, de obicei expresia

suprapunerii unor complicaţii, care pot da impresia unei evoluţii ondulante.

Schematic în evoluţia unei demenţe se pot descrie trei faze (stadii):

- faza iniţială, caracterizată prin tulburări de memorie şi de comportament ca şi

prin reacţii afective ce permit integrarea cu dificultate a bolnavului în mediul său

familial dar îi îngăduie un oarecare grad de autonomie ;

- faza de stare, definită printr-o dezintegrare cognitivă cu dezorientări temporo-

spaţiale mari care fac ca bolnavul să fie complet dependent. In această fază de cele

mai multe ori bolnavul se integrează greu în familie şi apare necesitatea asistării

sale în mediul aziliar ;

7

- faza finală care are drept trăsătură caracteristică instalarea unui sindrom de

imobilizare. Bolnavul devine grabatar şi gatos.

Moartea bolnavilor cu demenţă survine prin complicaţii infecţioase inter-

curente (pulmonare, urinare etc.) şi prin deteriorarea somatică generală (caşexie,

escare întinse etc.).

Clasificare

Clasificarea demenţelor DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual Diseases, 4

Version) deosebeşte următoarele forme :

DEMENŢE IREVERSIBILE

1. Demenţe de tip degenerativ

a. Grupa demenţelor de tip Alzheimer

Boala lui Alzheimer Demenţa senilă tip Alzheimer Demenţa presenilă simplă Gillespie

b.Grupa demenţelor din cursul bolilor neurologice degenerative

Boala lui Parkinson

Boala lui Huntington

Atrofiile cerebeloase

Boala de neuron motor (scleroza laterală

amiotrofică)

Paralizia supranucleară progresivă

Hipertensiunea ortostatică esenţială

Epilepsie

8

2. Demenţele pe fond vascular

Dementa multifocala

Boala lui Binswanger

Demenţa lacunară

3. Demenţele ireversibile prin agenţi infectanţi

Encefalopatiile de tip spongios

Boala lui Jakob-Creutzfeldt

Boala lui Heidenhain

Boala lui Pick

Encefalopatiile din SIDA, herpes simplex, herpes zoster

4. Demenţele posttraumatice

Post macrotraumatisme (deschise şi închise)

Post microtraumatisme repetate (demenţa pugilistică)

5. Demente anoxice

De origine cardiacă

Prin intoxicaţie cu oxid de carbon.

Din ansamblul demenţelor cele mai frecvente sunt cele din grupa Alzheimer

(44,8% sub 70 de ani ; 52,7% peste 70 de ani) urmate de cele pe fond vascular.

Demenţele mixte (de tip Alzheimer dar şi cu leziuni vasculare) reprezintă a treia

categorie de demenţe statistic importantă.

9

Demenţele de tip Alzheimer

Demenţele de tip Alzheimer rezultă dintr-un proces de amplificare şi ac-

celerare a îmbătrânirii normale.

Tabloul clinic al bolii lui Alzheimer este cel clasic al degradării demenţiale.

Caracteristicile ar fi prezenţa tulburărilor olfactive (anosmii, hiposmii, agnozii

olfactive),De asemenea apariţia sindromului apraxo-afazo-agnozic uşurează

stabilirea diagnosticul.

Diagnosticul pozitiv în general este facilitat de existenţa unor cazuri similare

în familie (în special la unul din părinţi) dar nu este confirmat decât la observarea

clinică îndelungată şi de examenul microscopic.

Evoluţia bolii este lent progresivă cu perioade staţionare (în platou) uneori

deconcertante, peste care se pot suprapune fluctuaţii accidentale determinate de

factori exogeni (infecţii, traumatisme, stres-uri etc.).

Prognosticul bolii este foarte sever în ceea ce priveşte alterarea clinică

deoarece ea este lent progresivă şi nu este influenţată în mod semnificativ de nici

un tratament.

Se admite că durata obişnuită a bolii este de 3-8 ani. Excepţional s-au descris

cazuri cu o durată până la 11 ani.

Demenţa de tip Alzheimer trebuie considerată un : predictor de

mortalitate.

Tratament

Strategia terapeutică se bazează pe trei demersuri medicamentoase :

A. Terapia metabolică este menită, teoretic, să amelioreze biofuncţionalitatea

neuronală. Printre substanţele folosite se înscriu: piracetam- ul 800-1600 mg/zi,

piritinolul 200-300 mg/zi, meclofenoxatul 400-800 mg/zi, acidul folie 15mg/zi,

10

lecitina, acidul ribonucleic 4-8 mg/zi, ş.a. Experienţa Institutului Naţional de

Gerontologie şi Geriatrie a arătat că folosirea preparatelor eutrofice pe bază de

procaină (Gerovital H3 şi Aslavital) ameliorează funcţiile cognitive în demenţe tot

printr-o acţiune Ia nivelul reţelelor neuronale. Se începe un tratament de atac cu 2

fiole pe zi timp de o lună şi se continuă cu un tratament de întreţinere cu 12 fiole

pe lună, o lună cu tratament şi o lună pauză.

B.Terapia vasomotorie are drept scop creşterea fluxului sanguin şi sporirea

indirectă a aportului de oxigen. In acest sens se pot folosi substanţele considerate

drept vasodilatatoare cerebrale (Pentifilin 3 tablete / zi, Pentoxifilin 3 tablete / zi,

Nicergolin 30 mg / zi, Xantinol nicotinat 3 tablete /zi, Vincamin 30 mg / zi,

Cinnarizine 75 mg / zi etc.)

C.Terapia simptomatică este din punct de vedere pragmatic cea mai importantă.

a. Pe prim plan se situează tratamentul antidepresiv cu: timoanalepticele de

tip inhibitori de M.A.O. şi terapia cu produse eutrofice (Gerovital H3, Aslavital).

b. Stările de agitaţie diurne sau nocturne. Combaterea lor este imperativă

atât în mediul familial cât şi în cel ospitalier sau azilier. Se administrează neuro-

leptice majore (haloperidol 5-50 pic. de 3 ori pe zi, levomepromazine 25- 50 mg de

23 ori pe zi, clordelazin 25-50 mg de 3 ori pe zi).

c. Tulburările sfincteriene sunt foarte greu de combătut. In formele avansate

de demenţă cu gatism este indicată folosirea sondelor vezicale permanente. Din

nefericire majoritatea acestor bolnavi nu le suportă şi le scot.

Demenţele pe fond vascular

Demenţele pe fond vascular sunt consecinţa alterării anatomice a etajelor

nevraxiale superioare în cursul procesului de arterioscleroză sau ca urmare a unor

11

maladii cardiocirculatorii embolizante. Gradul de deteriorare cognitivă depinde de

întinderea alterărilor corticale şi nu de localizarea lor.

Aceste modificări cognitive sunt însoţite însă de simptome neurologice

(hemipareze, hemiplegii, hemianopsii, manifestări cerebeloase sau

extrapiramidale) şi de simptome neuropsihologice (afazii, agnozii, apraxii, dez-

organizări vizuospaţiale etc. ) simptome care depind de localizarea leziunii sau

leziunilor.

De obicei demenţele pe fond vascular apar mai evidente în cursul alterărilor

multiple şi succesive ale vaselor mici, care duc la microramolismente cerebrale

corticale sau cortico-subcorticale realizând diferite tablouri anatomopatologice.

Paralel cu tabloul neuropsihiatric se dezvoltă de cele mai multe ori şi tulburări

somatice generate de procesele patologice cardiovasculare (modificări ale fundului

de ochi, ale circulaţiei coronariene, periferice sau renale, hipertensiune arterială,

fibrilaţie atrială, etc) care uşurează încadrarea nosologică.

Dementele iatrogene

Demenţele iatrogene sunt relativ frecvente la bătrâni .

care au o tendinţă la polipragmazie sau/şi la consumul de doze mari de medica-

mente. în general s-a constatat că 25% din bolnavii în vârstă de peste 60 de ani fac

abuzuri de medicamente.

Tabloul clinic nu are un aspect caracteristic. Este vorba de tulburări cognitive ce se

instalează lent progresiv la un consumator cronic de medicamente.

Medicamentele care generează cel mai des, prin folosirea cronică, tulburări

cognitive sunt somniferele (barbiturice, săruri de brom, derivaţi diazepoxidici),

antiparkinsonienele, amfetaminele, unele neuroleptice fenotiazinice şi unele

antihistaminice.

12

Tratamentul acestor forme de demenţe reversibile, deşi simplu (suprimarea bruscă

sau reducerea treptată a administrării substanţei incriminante), necesită uneori

spitalizarea căci pot apare tulburări (uneori foarte grave) de sevraj mai ales în cazul

intoxicaţiei cu barbiturice sau amfetamine.

Îngrijirea bătrânului cu demenţă senilă în familie

Cele mai dificile probleme cu care se confruntă familia bolnavului cu demeţă sunt

instabilitatea afectivă, insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei

corporale, incontinenţa urinară.

Unul din cele mai supărătoare simptome este senzaţia de pericol iminent, de

panică, declanşată de stresuri minore.

Avertizată, familia poate interveni din timp, înlăturând factorii declanşatori,

ameliorând mediul, distrăgând atenţia bolnavului.

Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse

terapeutice importante într-o boală atât de dificilă cum este demenţa. în prezent,

există din ce în ce mai multe preocupări de studiu al mecanismelor de adaptare a

familiilor care îngrijesc un vârstnic dement.

Incontinenţa urinară, dromomania, tulburările somnului pot fi parţial co-

rectate prin ducerea permanentă a bolnavului la urinat, prin supraveghere, împi-

edicare a somnului în timpul zilei, terapie medicamentoasă.

Atenţia şi supravegherea trebuie instituite obligatoriu asupra bolnavilor care

rămân singuri la domiciliu, care continuă să fumeze, să gătească, manevrarea

gazelor, deosebit de riscantă expunând la accidente.

Uneori membrii familiei se simt vinovaţi pentru boala celui apropiat, se simt

părăsiţi, fară ajutoare din afară; alteori sunt puşi să ia decizii, să se ocupe de

treburile casnice pentru prima oară.

13

În unele forme uşoare, bolnavii îşi conservă personalitatea, putând fi bunici

buni şi utili, integrându-se în viaţa de familie.

În ceea ce priveşte îngrijirea bolnavilor, una din problemele dificile şi

dezagreabile, incontinenţa urinară, poate fi ameliorată şi chiar evitată prin ducerea

bolnavului la toaletă, o dată la câteva ore, menţinerea unui aport suficient de

lichide, deshidratarea fiind între altele şi factor de agravare a tulburărilor cerebrale

(stări confuzionale). Se va evita ingestia de lichide după orele 18:00 pentru a

diminua pierderile de urină din timpul nopţii.

Familiile care se informează şi sunt informate asupra modului de îngrijire a

bolnavilor au cele mai puţine probleme. Trebuie văzut dacă ambianţa familială

într-un caz dat are rol decisiv fie în întârzierea, fie în prevenirea internării acestor

bolnavi în cămine; instituţionalizarea în cămin duce de multe ori la adâncirea bolii.

Demenţa vârstnicilor nu este doar rezultatul modificărilor organice, ci şi al

influenţelor unor factori psiho-sociologici, care se precipită într-o anumită pe-

rioadă în viaţa vârstnicului: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, conştientiza-

rea îmbătrânirii, organizarea unui mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de

înţelegere poate duce la ameliorări.

Bolnavii necesită suportul anturajului pentru activităţile lor zilnice. Un

exemplu important este obişnuirea bolnavului cu o rutină regulată. Se apreciază

că rolul familiilor în îngrijirea demenţilor vârstnici în condiţiile creşterii numă-

rului acestora devine fundamental, instituţionalizarea asigurând asistenţa doar a

unei mici părţi din totalul acestor bolnavi (circa 5-6%).

Îngrijirea pacientului cu demenţă la bolnavii instituţionalizaţi, metode de

resocializare, activităţi de grup, metode psihologice pot duce la o întârziere a

declinului prin îmbunătăţirea capacităţii intelectuale, integrare socială, creşterea

capacităţii de autoservire. Anturajul bolnavului, personalul de îngrijire trebuie să

14

aibă cunoştinţe despre nursing specifice, cit şi o bună informare bio-etică, resurse

de dăruire şi răbdare, afecţiune şi devotament. Acesta se impune să conlucreze

cu familiile.

Sunt importante măsurile pentru îmbunătăţirea spiritului de orientare în

timp şi spaţiu şi la propria persoană, prin educarea persoanelor de îngrijire, pen-

tru a da informaţii despre timpul, locul şi persoanele cu care vine în contact, ex-

plicarea motivaţiei îngrijirilor acordate.

În multe cazuri suspiciunea bolnavilor că li s-au furat unele lucruri, provi-

ne din tulburările de memorie şi de orientare, nefiind capabili să le găsească. Pe

de altă parte, capacitatea de orientare a acestor bolnavi scade şi mai mult dacă le

sunt afectate auzul şi văzul. Aceste aspecte trebuie tratate de anturajul familiei

sau spitalicesc, cu înţelegere şi răbdare.

Pe măsură ce simptomatologia se ameliorează, bolnavii sunt stimulaţi să

se ajute singuri.

O altă direcţie de intervenţie psiho-socială este constituită de măsurile pentru

crearea, în unitatea de termen lung în care este asistat, a unui mediu ambiant

simplu şi stabil pentru a permite orientarea şi cât mai normal posibil: pregătirea

meniurilor ca acasă, ceea ce determină creşterea apetitului şi are un efect sedativ;

aranjarea camerelor astfel încât să aibă lucruri personale, familiale; purtarea

hainelor proprii atenuează sentimentul înstrăinării.

Să nu se uite că mediul înconjurător poate afecta comportamentul bolnavilor

demenţi. Urmând să ţină seama de acest fapt, tratamentul caută să creeze o

atmosferă apropiată de cea familială.

O altă măsură simplă, care decurge din aceeaşi condiţionare psiho - socială

etiologică a deteriorării intelectuale, o constituie crearea condiţiilor de acces liber,

nestingherit al rudelor şi prietenilor care să vină cât mai des în vizită la bolnav. Un

mediu ambiant custodial impus, pus sub semnul unei "discipline administrative,

15

interioare" este stresant, fiindcă impune restricţii comunicării, stânjeneşte

raporturile interpersonale, ceea ce adânceşte procesul de izolare şi, consecutiv, de

deteriorare.

Educarea familiei şi a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din

unităţile de asistenţă sunt o altă cale de a influenţa favorabil îngrijirile şi evoluţia

acestor bolnavi. Informarea, instruirea şi susinerea familiei sunt incluse ca parte a

tratamentului, ea şi nursingul corect, ceea ce subliniază importanţa acestor resurse.

16

CAZUL CLINICGRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:

■ pacienta

■ foaia de observaţie

■ echipa de îngrijire

■ aparţinătorii

Date fixe:

■ Nume şi prenume: N. M.

■ Vârsta: 90 de ani

■ Sex: feminin

■ Domiciliu: mediu urban

■ Naţionalitatea: română

■ Limba vorbită: limba română

■ Religia: ortodoxă

■ Grup sanguin: A II, Rh = pozitiv

Antecedente heredo-colaterale :

■ Nu poate da relaţiiAntecedente personale:

■ Menarhă la 14 ani , infomaţie dată de familie

■ Naşteri: 2

■ Demenţă senilă de peste 5 ani

■ Cardiopatie ischemică cronică nedureroasă de aprox. 12 ani

■ Reumatism cronic degenerativ de 6 ani

Data internării: 10.08.2011

17

Diagnostic de internare:

■ Demenţă senilă

■ Cardiopatie ischemică cronică nedureroasă

■ Ateroscleroză sistemică

■ Boala artrozica vertebro periferică

■ Cataractă senilă Motivele internării:

■ tulburări de memorie pe ambele componente

■ tulburări ale dispoziţiei, cu un comportament agitat

■ dromomanie, dezorientare temporo-spaţială

■ insomnie, apetit capricios Istoricul bolii:

-Pacienta, în vârstă de 90 de ani, prezintă, de peste 9 ani, tulburări de

comportament şi memorie. Cu timpul, aceste simptome s-au agravat, pacienta a

prezentat stări de agitaţie psihomotorie, cu agresivitate verbală şi idei de

persecuţie, stări confuzionale, dromomanie, cu părăsirea locuinţei, dezorientare

temporo- spaţială.

-Examenul de specialitate psihiatric stabileşte diagnosticul de Demenţă senilă.

Medicul specialist de familie şi medicul specialist psihiatru au indicat tratament cu

tranchilizante, sedative, neuroleptice.

-Pacienta se internează pentru evaluare, stabilirea schemei terapeutice şi eventual

instituţionalizare.

- Medicaţia se va administra strict de către asistentul medical.

Examen clinic general:

■ Greutate = 55 Kg

■ înălţime = 160 cm

■ T.A. = 140/70 mm Hg

18

■ A.V. = 72 b/min

■ Temperatura = 36,7 °C

■ Respiraţie = 19 r/min

■ Puls = 72 b/min

• Stare generală satisfăcătoare

• Tegumente şi mucoase normal colorate; discretă hiperemie a regiunii dorsale

a toracelui şi a regiunii fesiere

• Ţesut celulo-adipos slab reprezentat

• Sistem ganglionar superficial: nepalpabil

• Sistem muscular - prezintă uşoară hipotonie a musculaturii membrelor, cu

preponderenţă la nivelul musculaturii membrelor inferioare.

• Sistem osteo-articular; - Diminuarea amplitudinii mişcărilor membrelor

superioare şi inferioare, cu durere la mobilizare; anchiloza articulaţiilor mari

ale membrelor inferioare în semiflexie, cu ortostatism posibil doar cu sprijin;

articulaţiile mâinilor şi picioarelor prezintă deformări specifice re-

umatismului cronic.

• Aparat respirator: Torace cu cifoză dorsală. Ampliaţii respiratorii simetrice.

Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonară normală pe ambele

arii pulmonare.R= 19 pe minut

• Aparat cardio-vascular: Regiune precordială de aspect normal. Şoc apexian

spaţiul VI intercostal stâng, medio-clavicular. Zgomote cardiace ritmice, bine

bătute.

AV = 72 b/min; TA = 140/70 mmHg; pp = 72 b/min, regulat

Artere periferice pulsatile, vene permeabile

• Aparat digestiv: Dentiţie cu lipsuri.

Abdomen suplu, elastic, nedureros spontan şi la palpare, mobil cu mişcările

respiratorii19

Ficat, splină în limite normale

Tranzit intestinal prezent, zilnic. Scaun de aspect normal

• Aparat uro-genital: Loje renale nedureroase bilateral; rinichi nepalpabili;

Manevra Giordano (-) bilateral Mictiuni necontrolate; urina normal colorată

• Sistem nervos central: R.O.T. prezente bilateral, uşor diminuate

• EXAMEN PSIHIATRIC:

Pacientă neliniştită, anxioasă, suspicioasă, cu ţinută vestimentară de spital în

dezordine, mimică inexpresivă, gestică săracă. Dezorientată temporo-spaţial.

Discurs cu episoade de incoerenţă, bradilalică, bradipsihică.

Ţinută vestimentară parţial păstrată; manifestă dezinteres faţă de lumea exterioară,

înţelege cu dificultate ce se întâmplă în jurul său.

Tulburări comportamentale cu dizabilităţi adaptative, neintegrative socio- familiale

şi de relaţionare.

Alterarea somnului, insomnii nocturne, somn agitat, cu treziri nocturne frecvente.

Episoade confuzionale.

20

Rolul asistentului medical

Rolul propriu

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: nealterată

Pacienta prezintă respiraţie suplă, amplă, involuntară, 18 r/min. Puls periferic

bine bătut; pp = 72 b/min

Valorile TA se menţin în limite normale; TA= 140/70 mm Hg. Zgomote cardiace

ritmice, bine bătute ; A.V. = 72 . Aparat respirator integru morfo-funcţional

2.Nevoia de a mânca şa a bea: alterată

Datorită demenţei senile, cu tulburări de memorie, pacienta prezintă apetit

diminuat, se alimentează în cantităţi insuficiente de alimente, doar la îndemnul şi

cu ajutorul infirmierei. Reflex de deglutiţie prezent. Pacienta nu se hidratează cu

cantităţi suficienţe de lichide (aproximativ 2 litri lichide pe zi).Aparat digestiv

integru morfo-funcţional

3.Nevoia de a elimina: nealterată

Pacienta prezintă micţiuni spontane, controlate; urina este normal colorată.

Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi de aspect şi consistenţă normală. Aparat

integru morfo-funcţional.

4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: nealterată

Pacienta se mobilizează singură, cu reţinere datorită tulburărilor de orientare

temporospaţială a stărilor confuzionale, face paşi mici şi foloseşte şi foloseşte

pentru sprijin şi siguranţă cadrul metalic. Aparat locomotor integru morfo-

funcţional.

21

5.Nevoia de a dormi şi a se odihni : alterată

Pacienta are somn neliniştit, de 3-4 ore pe noapte, cu treziri nocturne frec-

vente datorită stării de anxietate induse de demenţă.

6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: alterată.

Datorită tulburărilor de memorie şi stărilor confuzionale pacienta nu poate

realiza când trebuie schimbată lenjeria de corp, cu ajutorul personalului medical

manifestând dezinteres fată de felul cum arată.

7.Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale : nealterată

Pacienta prezintă temperatură normală (36,20-36,80C) tegumente şi mucoase

normal colorate şi elastice.

8.Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre : nealterată

Pacienta prezintă stare de igienă bună, are tegumente, fanere curate şi

îngrijite fiind îndrumată şi sprijinită de personalul de îngrijire.

9.Nevoia de a evita pericolele: alterată.

Pacienta prezintă anxietate, stări confuzionale, dezorientare temporo-spaţială

şi nu realizează pericolele la care este expusă.

10.Nevoia de a comunica: alterată.

Pacienta este parţial cooperantă şi coerentă, vorbeşte rar şi lent, şi nu parti-

cipă la discuţii cu personalul de îngrijire şi colegele de salon decât la îndemnul

acestora.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe: nealterată.

Pacienta este creştin-ortodoxă şi crede în Dumnezeu.

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării: alterată.

Pacienta prezintă diminuarea interesului, motivaţiei, concentrării şi nu poate

efectua activităţile cotidiene utile şi plăcute.

22

13.Nevoia de a se recreea: nealterată.

Pacienta participă la diverse activităţi recreative la îndemnul celor din jur,

ascultă radioul, participă la discuţii cu alte paciente.

14.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: alterată.

Pacienta prezintă tulburări de memorie, amnezie pentru activităţile înde-

plinite recent, nu asimilează şi nu reproduce informaţii noi despre boală, pe care nu

o conştientizează.

Posibilităţi de evoluţie:

Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.

Vindecare: nu.

Agravare: da, prin apariţia complicaţiilor neurologice

Deces: nu

Obiective de îngrijire:

Obiective globale:

• Pacienta să înţeleagă importanţa spitalizării

• Să aibă stabilit diagnosticul corect

• Să fie de acord cu tratamentul medical pentru redobândirea indepedenţei

funcţionale

• Să dobândească un nivel de sănătate cât mai aproape de nivelul optim.

Obiective intermediare:

23

• să înţeleagă importanţa examenelor clinice şi de laborator pentru stabilirea

diagnosticului

• la sfârşitul spitalizării să fie capabilă să-şi recapete independenţa faţă de

nevoile afectate

• să aibă încredere în personalul medical

• să înţeleagă necesitatea tratamentului medical, al regimului alimentar, să-l

cunoască şi să-l respecte

Obiective specifice

să se alimenteze şi hidrateze normal

să aibă un somn odihnitor

să se îmbrace şi dezbrace fără ajutor

să-şi diminueze anxietatea

să comunice corespunzător cu semenii

să participe la activităţi recreative

să înveţe cum să-şi păstreze sănătatea

24