DEMAM TIFOID

DEMAM TIFOIDNURUL SHARASWATI12102111.125DEFINISIBased on etiology and Risk FactorDemam tifoid atautyphoid adalahpenyakityang disebabkan olehbakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhosa.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemarDEFINISIBased on clinicalDemam tifoid (tifus abdominalis,enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaranKesimpulan definisi*IPD UI *ILMU KESEHATAN ANAK TRPOIK MEDIK *KAPITA SELEKTADemam tifoid atautyphoid adalahpenyakityang disebabkan olehbakteri Salmonella enterica, khususnya Salmonella Typhosa dengan gejala infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran, yang tersebar di seluruh dunia, dan dapat melalui makanan dan minuman yang telah tercemarEPIDEMIOLOGIPenyakit menular dan menyerang banyak orang wabahMenurut surveilans departemen kesehatan peningkatan jumlah penderita, bervariasi di tiap daerah = berkaitan dgn sanitasi Di urban >> plural air bersih kurang memadai dan sanitasi sprt sampah yg kurang memenuhi persyaratan. menurut WHO =17 juta kematian sebanyak 600.000 orang/thn dan 70 % kematian terjadi di benua AsiaIPD UIDi Indonesia prevalensi 91% umur 3-19 tahun(meningkat setelah umur 5 tahun) sumber penularanS.typhi: lebih sering daricarrier=orang yang telah sembuh dari demam tifoid namun masih mengeksresikanS. typhidalam tinja selama lebih dari satu tahun>> melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi

Demam tifoid dan paratifoid merupakan salah satu penyakit infeksi endemik di Asia, Afrika, Amerika Latin Karibia dan Oceania, termasuk Indonesia

ETIOLOGI

Hampir semua serotype Salmnonella menginfeksi manusia yang berada dalam hibridasi DNA group I.

Spesies Salmonella enterica telah diterima secara luas dan yang termasuk dalamm hbridasi DNA adalah S enterica subspecies enterica

Nomenklatur klasifikasi :Contoh S enterica supspecies enterica subserotype TyphimuriumDipendekkan menjadi -> Salmonella Typhimurium (genus miring dan serotpe tegak )

Serotipe yang banyak bermakna klinis Salmonella Paratyphi A (serogroup A)B (serogroup B)2. Salmonella Cholerasuis (serogroup C1)3. Salmnoella Typhi (serogroup D)*wikimicropedia *jawets mikrobiologi

ETIOLOGI

Phylum : EubacteriaClass : PrateobacteriaOrdo: EubacterialesFamily : EnterobacteriaceaeGenus : SalmonellaSpecies: Salmonella entericaSubspesies : enteric (I)Serotipe : typhi

Identifikasi

Bentuk: batang Struktur: tunggalWarna: merah Sifat: Gram NegatifMetode: Pewarnaan Gram benar adalahS. enterica subgrup enteric serotip typhi, S. enteric I ser. TyphiS .typhi

*medscape *jawetz

tidak membentuk spora, serta memiliki kapsul bersifat fakultatif, disebut sebagai facultative intra-cellular parasitesDinding selnya terdiri atas murein, lipoprotein, fosfolipid, protein, lipopolisakarida (LPS) tersusun sebagai lapisan-lapisanUkuran panjangnya bervariasi, dan >>peritrichous flagella bersifat motil. S. typhi asam dan gas dari glukosa dan mannosa. Organisme ini juga menghasilkan gas H2S, namun hanya sedikit

FAKTOR RISIKOPerilaku perorangan dan kebersihan lingkungan (HYGENE & SANITASI )yang tidak baik peranan dalam penyebaran penyakit Demam Tifoid, kebiasaan tidak mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, pembuangan sampah dan kotoran manusia yang kurang memenuhi syarat kesehatan, pengawasan makanan dan minuman yang tidak sempurnaDi beberapa negara pencemaran karena mengkonsumsi kerang-kerangan yang berasal dari air yang tercemarbuah-buahan dan sayur-sayuran mentah yang dipupuk dengan kotoran manusia.

pengawasan makanan dan minuman yang tidak sempurnaAnak usia sekolah yang sudah bisa jajan sendiri merupakan kelompok yang rentan Lalat dapat juga berperan sebagai perantara penularan (mikroorganisme dari tinja ke makanan) Di dalam makanan mikrorganisme berkembang biak memperbanyak diri mencapai dosis infektif

karakteristik Antigen (Ag) adalah substansi pada tubuh inang dapat mendorong pembentukan antibodi.

>> antigen adalah protein, tetapi ada pula yang tersusun dari polisakarida/polipeptidaSalmonella- 3 macam antigen, Ag somatik (O), Ag flagell (H) Ag kapsul (Vi).

senyawa lipopolisakarida (LPS). LPS mempunyai tiga region. Region I = oligosakarida menentukan subgrup secara serologis. Region II merupakan bagian yang melekat pada antigen O, merupakan core polysaccharide Region III adalah lipid A yang melekat pada region II

Antigen H merupakan antigen yang terdapat pada flagela dari bakteri ini, yang disebut juga flagelin. reaksi aglutinasi dengan Ig G

Antigen K merupakan antigen kapsul polisakarida dari bakteri enteric dikenal juga sebagai virulence antigen (antigen Vi).patogenesisPatogenesis garis besar(1) proses invasi kuman S.typhi ke dinding sel epitel usus, (2) proses kemampuan hidup dalam makrofag dan (3) proses berkembang biaknya kuman dalam makrofag.

PATOGENESIS

Kuman Salmonella typhi dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi di lambung pertahanan non-spesifik yang bersifat kimiawi yaitu adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkannya. faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung:jumlah kuman yang masuk (105 -109)) (2) kondisi asam lambung

gastrotektomi, hipoklorhidria atau aklorhidriapH = 2

Sebagian kuman yang tidak mati mencapai usus halus yang memiliki mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan usaha pertahanan tubuh non spesifik yaitu oleh kekuatan peristaltik usus.pembentukan asam lemak rantai pendek yang akan menimbulkan suasana asam dr bakteri anaerobberhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung kuman akan melekat pada permukaan usus epitel usus kripti lamina propria berkembang biak S.typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak fagosit adanya perlindungan oleh kapsul kuman difagositosis oleh monosit dan makrofag.pembuluh limfe plaque payeri masuk ke peredaran darah sampai di organ-organ terutama hati dan limpaSSTL

Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa inflamasi membesar disertai nyeri pada perabaanhepatomegali, splenomegali,FR relaps kuman lebih mudah ditemukan di dalam darah dan sumsum tulang di awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya didalam urin dan tinja.

Waktu pengambilan darah paling baik adalah pada saat demam tinggi atau sebelum pemakaian antibiotik,

Catatan : di hati masuk ke dalam kantung empedu berkembang biak bersama cairan empedu di eksresikan ke dalam lumen usus sebagian kuman keluar lewat feses dan masuk lagi kedalam setelah menembus usus

basil masuk kembali ke dalam darah ( bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak pada mukosa diatas plaque peyeri EROSI lapisan mukosa, PD nekrosis Tukak dan perdarahan ke lapisan otot, serosa perforasi ususCatatan : Dalam plak peyeri reaksi hiperplasia jaringan ( S typhi intra makrofag menginduksi Rx hipersensitivitas tipe lambat ) hiperplasia krna akumulasi sel sel mononuklear jaringan dan nekrosis organRangkuman : Masuk lewat oral sistem limfoid saluran atas dan cerna kuman dapat berkembang biak dalam makrofag ke plak peyeri KGB mesentrika duktus torarikus sirkulasi darah = bakteremia I = asimptomatik SR di organ ini kuman meninggalkan sel fagosit dan berkembang biak di jaringan sekitar / diluar sel / R.sinusoid masuk ke sirkulasi lagi Bakteremia II gejala

PATOFISIOLOGI

Nafsu makan berkurang , AnoreksiaNyeri ototRasa tidak enak diperut , mual Demam dari sore hingg malam meningkat

Nyeri kepala pusingGerakan peristaltik meningkatdiareKonstisipasi i Mekanisme demamlapisan dinding sel bakteri Gram Negatif selama infeksi endotoksin LPS multitanda bahaya tubuh aktivasi sinyal protektif pejamu : PAMP = Pathogen Associated molecular pattern terikat pada TLR =Toll Like Receptor sel mieloid (con : pda makrofag CD14 dan TLR4) pembentukan sitokin (IL-1,IL-6 TNF alfa) dan PG, meningkatkan pertumbuhan mitogenik Rx inflamasi lokal dan sistemik INFEKSI / PERADANGAN

Masuknya mikroba Makrofag / sel fagositik

Mengeluakan bahan yang disebut pirogenPyrogenic cytokines yang dihasilkan oleh macrophage, limfosit.Beberapa Pyrogenic Cytokines : TNF (Tumor Necrosis Factors) IL-1 (Interleukin 1) IL-6 IFN (interferon) Sitokin pirogenik Pirogen endogen

Hipotalamus mempertahankan suhu di tingkat yang baru Mediator kimiawi prostaglandin

Hipotalamus mempertahankan suhu di tingkat yang baru Panas dingin insiasi respon dinginHipotalamus memicu respon dingin = menggigil, vasokontriksi Mengurangi dan meningkatkan produksi panasRespon demam pertama kaliSuhu tubuh ke titik patokan baru = demam Memperkuat respon peradangan , Demam septikDistensi berlebihan iritasi traktus gastrointestinal suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medulla muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X & XII ke traktus gastrointestinal bagian atas Catatan : Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ) sel MN >> Akibat hyperplasia jaringan di usus menyebabkan penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakan makananProduksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinalPATOFISIOLOGI

Oral lidah coated tongue meteorismusSGOT SGPTPATOFISIOLOGI

LeukositosisAnemia LimfopeniaAneusinofiliaLaju endap darag meningkat

PATOFISIOLOGI

UJI SERUM AgTes widal Uiji Tubex

GAMBARAN KLINISMasa tunas = 10-14 hari Ringan berat asimptomatik simptomatik

Minggu I :Infeksi akut demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah , obstipasi atau diare, perasaan tidak enak perut, batuk, epistaksis

Minggu II :

Catatan : Rose spot, suatu ruam makulopapular yang merah dengan ukuran 1-5 mm, abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke-7-10 dan bertahan selama 2-3 hari.PEMERIKSAANPX FISIKTD VITALDemam, somnolen, nyeri abdomen, myalgia, Bradikardia relatif,

ORALLidah coated tongue,hiperemis,

ABDOMENHepatosplenomegali, nyeri tekan, bising usus meningkat

PX PENUNJANGDarah tepiPemeriksaan serologiKultur Salmonela

Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, atauperdarahan usus.Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/uL.Limfositosis relatif dan anaeosinofilia pada permulaan sakit.Trombositopeni terutama pada demam tifoid berat.

Serologi Widal : untuk membuat diagnosis yang diperlukan adalah titer terhadapantigen O dengan kenaikan titer Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin).Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoidglutinin positif terhadap S. Thypii terdapat dalam serum penderitaDemam tifoiddan carrier. Reaksi widal (+) : titer

/ non,

1/200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens.>> O dan H Akut O diikuti HSembuh = 4- 6 bln menetap O, H 9-12 blnFaktor widal : antibiotik, daerah endemik Kadar Ig M dan Ig G (Typhi-dot)Adalah mendeteksi Ab IgM dan IgG pada membran luar Salmonella typhii. Positif 2-3 hari Pada kasus reinfeksi, terjadi peingktan igG berlebihan dan bertahan selama 2 tahun

Kultur DarahBiakan darah positif ditemukan pada 75-80% minggu pertama sakit,Kultur (Gall culture/ Biakan empedu)Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ ParatifoidDifferential :EMB, McConkey, atau deoksikolatterbentuk koloni-koloni hitam akibat dihasilkan H2Sperbenihan selektifpada lempeng agar SS (Salmonella-Shigella).agar deoksikolat sitrat merupakan tempatSalmonelladanShigella tumbuh subur,

DIAGNOSISDiagnosis pasti :ditemukan kuman S.typhi dari darah, urin, tinja, sumsum tulang, cairan duodenum atau rose spots.Berkaitan dengan patogenesis, maka kuman lebih mudah ditemukan di dalam darah dan sumsum tulang di awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya didalam urin dan tinja.Status tifosa :Demam lebih dari tujuh hariLidah kotor, ujung dan tepinya kemerahanGangguan kesadaran yang berupa penurunan kesadaran ringan, apati, somnolen, hingga koma

TATA LAKSANA

Tirah baringTerutama untuk perforasi dan perdarahanCegah pneumonia hipostatik dgn atur posisi tidur2. NutrisiPasien mendapatkan cairan cukup baik oral / parenteral yg mengandung elektrolit dan kalori3. DietRendah serat / sellulosa kesadaran pasien : lunak / padat enteral / parenteral Terapi SimptomatikAntipiretikAntiemesisVitaminKontrol dan monitor perawatanTD VITAL KESEIMBANGAN CAIRANDETEKSI DINI KOMPLIKASIEFEK SAMPING OBATRESISTENSI ANTIMIKROBAKEMAJUAN PENGOBATAN

KOMPLIKASI

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

PROGNOSISUmumnya prognosis demam tifoid pada anak baik asal penderita cepat mendapat pengobatan. Prognosa menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat, seperti :Hiperpireksia atau febris kontinua.Kesadaran menurun.Malnutrisi.Terdapat kompliksi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumonie, dll.

Brusch JL. Typhoid Fever.www.emedicine.com