DINDA KEMALA RANTIH1102014075

1. Memahami dan Menjelaskan Demam

1.1 Definisi Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. Bila diukur pada rektal >38C (100,4F),diukur pada oral >37,8C, dan bila diukur melalui aksila >37,2C (99F).

Demam adalah saat suhu badan lebih tinggi dari pada biasanya umumnya karena sakit (KBBI)

Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1).

Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda

Tempat pengukuranJenis termometerRentang; rerata suhu normal (oC)Demam (oC)

AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4

SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6

RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738

TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6

Suhu rektal normal 0,27o 0,38oC (0,5o 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral. Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38oC, suhu oral 37,6oC, suhu aksila 37,4oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1oC (106oF).

1.2 EtiologiDemam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.

Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit.o Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anakantara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis,bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitismedia, infeksi saluran kemih, dan lain-laino Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1o Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioidesimitis, criptococcosis, dan lain-laino Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria,toksoplasmosis, dan helmintiasis

Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa halo Faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaantumbuh gigi, dll)o Penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll)o Keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll)o Pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin)

1.3 Klasifikasi Demam SeptikPada tipe demam ini, suhu tubuh berangsur naik ke tingkat yang lebihtinggi sekali ketika malam hari dan turun kembali pada pagi harinya. Sering disertaikeluhan mengigil dan berkeringat. Bila demem tinggi turun ke keadaan yang normal itudinamakan juga demem hektik. Contohnya tuberculosis & abses piogenik

Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu tubuh dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu yang normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

Demam intermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yangnormal selama beberapa jam dalam 1 hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam tersebut kuartana

Demam kontinuPada tipe demam kontinu variasi suhu sepanjang hari tidak berbedalebih dari 1 derajat. Pada tingkat damam yang terus menerus tinggi sekali disebuthiperpireksia.

Demam SiklikPada demam ini terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

Pola demamPenyakit

KontinyuDemam tifoid, malaria falciparum malignan

RemittenSebagian besar penyakit virus dan bakteri

IntermitenMalaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septikPenyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

QuotidianMalaria karena P.vivax

Double quotidianKala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodikMalaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekurenFamilial Mediterranean fever

1.4 Manifestasi Klinis Menggigil dan Gemetar Sakit otot dan sendi Sakit Kepala Terkadang berkeringat Jantung berdetak kencang atau berdebar Kulit memerah Merasa pingsan dan pusing Lemah Dengan suhu yang sangat tinggi dapat terjadi kejang-kejang, halusinasi atau kebingungan

1.5 Patogenesis (Mekanisme)

Sebagai respons terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag dan sel-selKupffer mengerluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (IL-1, TNF, IL-6dan interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan pasokanthermostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhutubuh normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 C,hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 C terlalu dingin, dan organ inimemicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh.

Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubunganlangsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang.Rangsangan eksogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi eukosit untukmengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNF selain IL-6dan interferon (IFN). Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem syaraf pusat pada tingkatOrganum Vasculosum Laminae Terminalis yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateralnucleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respons terhadap sitokintersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melaluimetabolisme asam arakidonat jalur siklooksigenase 2 (COX-2), dan menimbulkan peningkatansuhu tubuh terutama demam.

2. MM bakteri Salmonella

a. Definisi

Bakteri Salmonellosis adalah bakteri yang menular dengan kecepatan luar biasa, dan bisamemperburuk dalam waktu yang sangat cepat. Infeksi Salmonella, disebabkan oleh bakteriSalmonellosis, bisa menyebabkan dehidrasi ekstrim dan juga kematian. Salmonellosis disebarkankepada orang-orang dengan memakan bakteri Salmonella yang mengkontaminasi dan mencemarimakanan. Salmonella ada diseluruh dunia dan dapat mencemari hampir segala tipe makanan.Namun sumber dari penyakit baru-baru ini melibatkan makanan-makanan seperti telur-telurmentah, daging mentah, sayur-sayur segar, sereal, dan air yang tercemar.Salmonella bersifat host-adapted pada hewan dan infeksi pada manusia biasanya mengenai usus.Infeksi muncul dalam bentuk diare akut yang sembuh sendiri. Pada beberapa kesempatanorganisme ini dapat menyebabkan penyakit yang invasif, meliputi bakteremia dan septikemiayang mengancam. Organisme ini ditemukan pada hewan dosmetik. Transmisinya melalui fekal-oral, biasanya dari mengingesti makanan yang terkontaminasi.

2.2 Morfologi

Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m. Besar koloni rata-rata 24 mm. Optimal 37,5 C dan pH pertumbuhan 68. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa. Menghasikan H2S.

Struktur AntigenSalmonella sp. mempunyai tiga macam antigen utama untuk diagnostic atau mengidentifikasi yaitu : somatik antigen (O), antigen flagel (H) dan antigen Vi (kapsul).

Antigen O (Cell Wall Antigens) merupakan kompleks fosfolipid protein polisakarida yangtahan panas (termostabil), dan alkohol asam. Antibodi yang dibentuk adalah IgM. Namunantigen O kurang imunogenik dan aglutinasi berlangsung lambat. Maka kurang bagus untukpemeriksaan serologi karena terdapat 67 faktor antigen, tiap-tiap spesies memiliki beberapafaktor. Oleh karena itu titer antibodi O sesudah infeksi lebih rendah daripada antibodi H.

Antigen H pada Salmonella sp. dibagi dalam 2 fase yaitu fase I : spesifik dan fase II : nonspesifik. Antigen H adalah protein yang tidak tahan panas (termolabil), dapat dirusak denganpemanasan di atas 60C dan alkohol asam. Antigen H sangat imunogenik dan antibodi yangdibentuk adalah IgG.

Antigen Vi adalah polimer dari polisakarida yang bersifat asam. Terdapat dibagian palingluar dari badan kuman bersifat termolabil. Dapat dirusak dengan pemanasan 60C selama 1jam. Kuman yang mempunyai antigen Vi bersifat virulens pada hewan dan mausia. AntigenVi juga menentukan kepekaan terhadap bakteriofaga dan dalam laboratorium sangat bergunauntuk diagnosis cepat kuman S. typhi. Adanya antigen Vi menunjukkan individu yangbersangkutan merupakan pembawa kuman (carrier)

1.4 Siklus Hidup dan Cara Transmisi

Infeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses yang terdapatbakteri Sal. typhimurium dari organisme pembawa (hosts). Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal. typhimurium menyerang dindingusus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembusdinding usus tadi ke organ-organ lain seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi,plasenta dan dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewanbetina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak. Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan dan mempengaruhikeseimbangan tubuh. Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Sal. typhimurium, pada fesesnya terdapatkumpulan Sal. typhimurium yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature sehingga dapat bertahanhidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

Beberapa faktor pejamu yang menimbulkan resistansi terhadap infeksi salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat.

Salmonella menyebabkan tiga macam penyakit utama pada manusia, tetapi sering jugaditemukan bentuk campuran.

Manusia terinfeksi Salmonella typhi secara fecal-oral. Tidak selalu Salmonella typhiyang masuk ke saluran cerna akan menyebabkan infeksi karena untuk menimbulkan infeksi,Salmonella typhi harus dapat mencapai usus halus. Salah satu faktor penting yang menghalangiSalmonella typhi mencapai usus halus adalah keasaman lambung. Bila keasaman lambung berkurang atau makanan terlalu cepat melewati lambung, maka hal ini akan memudahkan infeksi Salmonella typhi. (Salyers & Whitt, 2002).

Makanan yang mengandung salmonella belum tentu menyebabkan infeksi salmonella,tergantung jenis bakteri, jumlah dan tingkat virulrnsi (sifat racun dari suatu mikroorganisme).Misalnya saja Salmonella enteriditis baru menyebabkan gejala bila sudah berkembang biakmenjadi 100.000, dalam hal ini bisa saja si penderita meninggal. Perkembangan Salmonella padatubuh manusia dapat dihambat dengan asam lambung yang ada di tubuh kita.Makanan, termasuk daging dan hasil olahan daging, telur, ikan, susu, produk dari susu, dansayuran yang tercemar tinja dapat pula menularkan bakteri ini. Makanan yang telah dimasakdapat tercemar bakteri Salmonella sp. lewat sisa-sisa bahan makanan mentah yang masihmenempel pada peralatan dapur seperti pisau, talenan, dsb. Tikus, lalat, kecoa, dan serangga lainjuga merupakan penularan yang potensial bagi manusia dan ternak. Letupan salmonellosis dapatterjadi berupa keracunan makanan lewat produk restoran atau jasa catering. Penelitian jugamembuktikan bahwa penularan demam tifoid dan demam enterik lain terutama disebabkan olehpenularan dari orang ke orang. Penularan yang paling sering terjadi yaitu melalui air yangtercemar oleh tinja yang mengandung salmonella.

3. Memahami dan Menjelaskan Demam Typoid

3.1 DefinisiInfeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Sejarah tifoiddimulai saat ilmuan perancis bernama Pierre Louis memperkenalkan istilah typhoid pada tahun1829. Typhoid atau typhus berasal dari bahasa Yunani typhos yang berarti penderita demamdengan gangguan kesadaran. Graffky menyatakan bahwa penularan penyakit ini melalui airbukan udara.

3.2 MM etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh S. typhi, dan demam paratifoid disebabkan Sparatyphi A, B, danC. Kuman yang masuk melalui mulut masuk kedalam lambung kemudian ke usus halus di bagianproksimal. Melakukan penetrasi kedalam sel epitel mukosa, selanjutnya masuk ke kelenjar getahbening regional mesentrium dan terjadi bakterimia.S. typhi sampai ke hati, limpa, sum-sum tulang dan ginjal. Di organ-organ tersebut S. typhidifagosit dan disini S. typhi memperbanyak diri tidak terpengaruh oleh antibodi pada penderita.Setelah periode multiplikasi intraseluler,organisme akan dilepaskan lagi ke aliran darah(bakterimia kedua) menyebabkan panas tinggi. S. typhi bila masuk ke kantung empedu danplaque Peyer akan terjadi radang. Maka terjadi nekrosis jaringan secara klinik ditandai kholesistisnekrotikans dan pendarahan. Diagnosis kultur tinja akan positif dan menyababkan carrier kronik.

Masa inkubasi demam tifoid umumnya 1-2 minggu paling singkat 3 hari dan paling lama 2 bulan. Gejalanya demam tinggi pada minggu ke-2 dan ke-3. Gejala lain yang sering ditemukan nyeriotot, sakit kepala, batuk dan lain-lain. Selain itu dapat dijumpai adanya bradikardia relatif,pembesaran hati dan limpa, bintik Rose sekitar umbilikus. Kemudian terjadi komplikasi antarlain hepatitis dan pendarahan pada usus. Terjadi setelah 1-3 minggu setelah pengobatandihentikan.

Antigen O (somatik) terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein,lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin. Antigen H (flagella) terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimiaprotein. Antigen K (selaput) Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungifagositosis dan berstruktur kimia protein.

3.3. Patofisiologis

Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makananyang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagianlagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa IgA ususkurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya kelamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagositterutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag danselanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah beningmesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag inimasuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) danmenyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ inikuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruangsinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimiayang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali karena makrofag yang telah teraktivasi, hiperaktif; maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, myalgia, sakit kepala, sakit perut dll.Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S.typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersentivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosi organ). Pendarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dari hyperplasia akibat akumulasi sel sel mononuclear di dinding usus. Proses patalogis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.Endoktosin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya.

3.4 DiagnosisPenegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bisa diberikan terapi yang tepat danmeminimalkan komplikasi. Pemeriksaan rutinPemeriksaan yang biasa rutin dilakukan adalah uji widal dan kultur organism. Saat ini kulturmasih menjadi standar buku untuk penegakan diagnostic. Selain itu ada juga beberapa metodepemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta memilikisensivitas dan spesifikasi lebih baik antara lain uji TUBEX, thypidot dan dipstik.

Uji WidalUji ini dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman S. typhi. Pada uji widal terjadi suatureaksi antiglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibody yang disebut agglutinin.Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dandiolah dilaboratorium. Uji widal untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderitademam tifoid yaitu: Aglutinin O (dari tubuh kuman), Aglutinin H (flagella kuman), Aglutinin Vi(simpai kuman). Hanya aglutini O dan H yang digunakan untuk diagnostic demam tifoid.

Uji TUBEXUji ini merupakan uji semi kuantitatif kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan.Hasil positif uju TUBEX ini menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D walau tidaksecara spesifik menunjukan pada S. typhi. Infeksi oleh S.paratyhi akan memberikan hasilnegative.

Uji TyphidotUji ini dapat mendeteksi IgM dan IgG yang terdapat pada rotein membrane luar Salmonella typhi.Hasil positif didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifikantibody IgM dan IgG terhadap antigen S.typhi seberat 50 kD yang terdapat pada strip nitroselulosa.

Uji IgM dipstickUji ini secara khusus mendeteksi antibody IgM spesifik terdapat S.typhi pada specimen serum.Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S.thypoid dan anti IgM (sebagai control), reagen detetksi yang mengandung antibody anti igM yang dilekati dengan latekspewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji.Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum selama 3 jam pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilaas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara resmi kuantitatif, diberikan nilai terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis control harus tewarna dengan baik.

Kultur darahHasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negative tidakmenyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sbb: telah mendapatterapi antibiotic, volume darah yang kurang, riwayat vaksinasi dan waktu pengambilan darah setelah minggu pertama pada saat agglutinin semakin meningkat.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal danmungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang klinisidapat membuat diagnosis pasien tersebut demam tifoid.

3.5 Penatalaksanaan Istirahat dan perawatan dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal Pemberian antimikroba dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman Istirahat dan perawatan. Tirah baring dan perawatan professional untuk mencegah komplikasi Diet dan terapi penunjang. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tiroid karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian antrimikroba

3.6 PencegahanKebersihan makanan dan minuman sangat penting dalam pencegahan demam tifoid. Merebus airminum dan makanan sampai mendidih juga sangat membantu. Sanitasi lingkungan, termasukmembuang sampah dan imunisasi, berguna untuk mencegah penyakit. Secara lebih detailnyayaitu: Penyediaan sumber air minum yang baik Penyediaan jamban yang sehat Sosialisasi budaya cuci tangan Sosialisasi budaya merebus air sebelum diminum Pemberantasan lalat Pengawasan terhadap para pedagang makanan dan minuman Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusui Imunisasi

3.7 Komplikasi

Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapatdiserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa kompliksai yang dapat terjadipada demam tifoid yaitu :Komplikasi Intestinal1. Perdarahan intestinal: Pada usus yang terinfeksi akan terbentuk luka yang berbentuklonjong dan memanjang terhadap sumbu usus, jika luka tersebut menembus lumenusus, hingga kemudian mengenai pembuluh darah, maka akan terjadi perdarahanusus (perdarahan intestinal). Jika perdarahan terus terjadi, maka harus segera dilakukandifusi darah. Karena bila transfusi darah terlambat dilakukan akan berakibat kematian.2. Dan jika luka pada usus tersebut terus memanjang hingga menembus dindingusus, maka akan terjadi perforasi usus.

Komplikasi Ekstra&Intestinal1. HematologiPada saat infeksi, endotoksin pada pembuluh darah akan mengaktifkan system biologic,koagulasi, dan fibrinolisis. Kemudian, akan terjadi pelepasan kinin, prostaglandin, dan histamine di pembuluh darah. Hal-halini akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi, yang kemudian akan merusak endotelpembuluh darah dan mengakibatkan koagulasi intravaskuler diseminta kompensata dandekompensata. Saat proses infeksi, akan terjadi penurunan jumlah trombosit dikarenakanpeningkatan destruksi trombosit dan penurunan pembentukan trombosit yang kemudianmengakibatkan trombositopenia.

2. Hepatitis tifosaMerupakan pembengkakan hati ringan. Hanya 5% penderita demam tifoid yang mengalamihepatitis tifosa.

3. Pankreatitis tifosaPancreatitis tifosa terjadi karena pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zatfarmakologik

4. MiokarditisMiokarditis biasanya terjadi tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada,gagal jantung kongesif, aritimia, atau syok kardiogenik.

5. NeuropsikiatrikManifestasinya berupa delirium dengan atau tanpa kejang-kejang, semi-koma aytau koma hinggasindrom atak akut

3.8 Prognosis Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya,dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angkamortalitas < 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, biasanya karenaketerlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasigastrointestinal atau pendararahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Angka kematian pada anak-anak 2,6% danpada orang dewasa 7,4%, atau rata-rata 5,7%. Prognosis demam tifoid umumnya baik asalpenderita cepat diberi obat. Mortalitas pada penderita yang dirawat adalah 6%. Kematianberhubungan dengan perforasi usus, pneumonia dan coma. Kecacatan dapat terjadi apabilaterjadi komplikasi yang berhubungan dengan kondisi mental atau menyerang bagian otak.

Prognosis berdasarkan kesembuhannyaSembuh totalSembuh dengan efek samping (cacat)Tidak sembuhMeninggal

4 Memahami dan Menjelaskan Antibiotik Khusus Typoid

KLORAMFENIKOL1. Farmakokinetik

a. AbsorbsiDiabsorbsi secara cepat di GIT, bioavailability 75% sampai 90%. Kloramfenikol oral : bentuk aktif dan inaktif prodrug,Mudah berpenetrasi melewati membran luar sel bakteri.Pada sel eukariotik menghambat sintesa protein mitokondria sehingga menghambatperkembangan sel hewan & manusia.Sediaan kloramfenikol untuk penggunaan parenteral (IV) adalah water-soluble.b. DistribusiKloramfenikol berdifusi secara cepat dan dapat menembus plasenta.Konsentrasi tertinggi : hati dan ginjalKonsentrasi terendah : otak dan CSF (Cerebrospinal fluid).Dapat juga ditemukan di pleura dan cairan ascites, saliva, air susu, dan aqueousdan vitreoushumors.c. MetabolismeMetabolisme : hati dan ginjalHalf-life kloramfenikol berhubungan dengan konsentrasi bilirubin.Kloramfenikol terikat dengan plasma protein 50%; pasien sirosis dan pada bayi.d. EliminasiRute utama dari eliminasi kloramfenikol adalah pada metabolisme hepar ke inaktifglukuronida.

2. Farmakodinamika. Efek AntimikrobaKloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Efek toksikkloramfenikol pada sistem hemopoetik sel mamalia diduga berhubungan dengan mekanisme kerjaobat ini.Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi kadang-kadangbersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu.Spektrum antibakteri kloramfenikol kebanyakan kuman anaerob.b. ResistensiMekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetiltransferase yang diperantarai oleh faktor-R dan adapula dengan merubah permeabilitas membranyang mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri.

3. IndikasiSebagai pilihan utama pengobatan tipus, paratipus. Untuk infeksi-infeksi berat yangdisebabkan oleh :- Salmonella spp- H. Influenza (terutama infeksi meningual)- Rickettsia- Lymphogranuloma-psitacosis- Gram negatif yang menyebabkan bekteremia meningitis

4. Kontraindikasi- Penderita yang hipersensitif terhadap Kloramfenikol- Penderita dengan gangguan faal hati yang berat- Penderita dengan gangguan ginjal yang berat

5. Efek sampinga. Reaksi HematologikTerdapat dua bentuk reaksi:- Reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum tulang. Berhubungan dengan dosis,progresif dan pulih bila pengobatan dihentikan.- Prognosisnya sangat buruk karena anemia yang timbul bersifat ireversibel. Timbulnyatidak tergantung dari besarnya dosis atau lama pengobatan.

b. Reaksi AlergiKemerahan pada kulit, angioudem, urtikaria dan anafilaksis. Kelainan yang menyerupaireaksi Herxheimer dapat terjadi pada pengobatan demam typhoid.

c. Reaksi Saluran CernaMual, muntah, glositis, diare dan enterokolitis.

d. Syndrom GrayPada neonatus, terutama bayi prematur yang mendapat dosis tinggi (200 mg/kgBB).

e. Reaksi NeurologisDepresi, bingung, delirium dan sakit kepala. Neuritis perifer atau neuropati optic dapat jugatimbul terutama setelah pengobatan lama.

6. Interaksi obat Kloramfenikol menghambat enzim sitokrom P450 irreversibel memperpanjang T(dicumarol, phenytoin, chlorpopamide, dan tolbutamide). Mengendapkan berbagai obat lain dari larutannya,merupakan antagonis kerja bakterisidal penisilin dan aminoglikosida. Phenobarbital dan rifampin mempercepat eliminasi dari kloramfenikol

AMOXYCILIN1. FarmakokinetikAmoxicillin (alpha-amino-p-hydoxy-benzyl-penicillin) adalah derivat dari 6aminopenicillonic acid, merupakan antibiotika berspektrum luas yang mempunyai dayakerja bakterisida. Amoxicillin, aktif terhadap bakteri gram positif maupun bakteri gramnegatif.Bakteri gram positif: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridan, Streptococcusfaecalis, Diplococcus pnemoniae, Corynebacterium sp, Staphylococcus aureus,Clostridium sp, Bacillus anthracis. Bakteri gram negatif: Neisseira gonorrhoeae,Neisseriameningitidis, Haemophillus influenzae, Bordetella pertussis, Escherichia coli,Salmonella sp, Proteus mirabillis, Brucella sp.

2. FarmakodinamikAmoxicillin diserap secara baik sekali oleh saluran pencernaan.Kadar bermakna didalam serum darah dicapai 1 jam setelah pemberian per-oral. Kadarpuncak didalam serum darah 5,3 mg/ml dicapai 1,5-2 jam setelah pemberian per-oral.Kurang lebih 60% pemberian per-oral akan diekskresikan melalui urin dalam 6 jam.

3. Indikasia. Infeksi saluran pernafasan atas: Tonsillitis, pharyngitis (kecuali pharyngitis gonorrhoae),Sinusitis, laryngitis, otitis media.b. Infeksi saluran pernafasan bawah: Acute dan chronic bronchitis, bronchiectasis,pneumonia.c. Infeksi saluran kemih dan kelamin: gonorrhoeae yang tidak terkomplikasi, cystitis,pyelonephritis.d. Infeksi kulit dan selapu lendir: Cellulitis, wounds, carbuncles, furunculosis.

4. KontraindikasiKeadaan peka terhadap penicillin.

5. Efek sampingDiare, gangguan tidur, rasa terbakar di dada, mual, gatal, muntah, gelisah, nyeri perut,perdarahan dan reaksi alergi lainnya.

FLOROKUINOLON1. Farmakokinetik Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran cerna. Bioavailablitasnya pada pemberian oral sama dengan pemberian parenteral.Fluorokuinolon hanya sedikit terikat dengan protein. Golongan obat ini hanya didistribusi dengan baik pada berbagai organ. Golongan obat ini mampu mencapai kadar tinggi dalam jaringan prostat dan masa paruheliminasinya panjang sehingga obat cukup diberikan 2 kali sehari. Kebanyakan fluorokuinolon dimetabolisme di hati dan di ekskresikan melalui ginjal.

Daya antibakteri fluirokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan kuinolon lama. Selain itudiserap dengan baik pada pemberian oral, dan beberapa derivatnya parenteral sehingga dapatdigunakan untuk infeksi berat khususnya yang disebabkan oleh kuman gram-negatif. Dayaantibakterinya terhadap kuman gram-positif relatif lemah. Yang termasuk golongan ini ialahsiprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin, levofloksasin, fleroksasin, dll.Terdapat golongan kuinolon baru yaitu moksifloksasin, gatifloksasin, dan gemifloksasin.

2. Mekanisme kerjaFluorokuinolon bekerja dengan mekanisme yang sama dengan kelompok kuinolon terdahulu. Fluorokuinolon baru menghambat topoisomerase II (=DNA Girase) dan IV pada kuman.

3. ResistensiMekanisme resistensi melalui plasmid tidak dijumpai pada golongan kuinolon, namunresistensi terhadap kuinolon dapat terjadi melalui 3 mekanisme yaitu:a.Mutasi gen gyr A yang menyebabkan subunit A dari DNA girase kuman berubahsehingga tidak dapat diduduki molekul obat lagib.Perubahan pada permukaan sel kuman yang mempersulit penetrasi obat ke dalam selc.Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar sel (efflux)4. IndikasiFluorokuinolon digunakan untuk indikasi yang jauh lebih luas antara lain: INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK): Fluorokuinolon efektif untuk ISK dengan atautanpa penyulit. Siprofloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dapat mencapai kadar yangcukup tinggi di jaringan prostat dan dapat digunakan untuk terapi prostatitis bakterial akutmaupun kronik. INFEKSI SALURAN CERNA: Fluorokuinolon juga efektif untuk diare yang disebabkanoleh Shigella, Salmonella, E.coli dan Campylobacter. Siprofloksasin dan ofloksasinmempunyai efektivitas yang baik terhadap demam tifoid. INFEKSI SALURAN NAPAS (ISN): Secara umum efektivitas flurokuinolon generasipertama untuk infeksi bakterial saluran napas bawah adalah cukup baik. Namun perludiperhatikan bahwa kuman S.pneumoniae dan S.aureus yang sering menjadi penyebab ISNkurang peka terhadap golongan obat ini. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI HUBUNGAN SEKSUAL:Siprofloksasin oral dan levofloksasin oral merupakan obat pilihan utama disampingseftriakson dan sefiksim untuk pengobatan uretris dan servitis oleh gonokokus. INFEKSI TULANG DAN SENDI: Siprofloksasin oral yang diberikan selama 4-6minggu efektif untuk mengatasi infeksi pada tulang dan sendi yang disebabkan oleh kumanyang peka.INFEKSI KULIT DAN JARINGAN LUNAK: Fluorokuinolon oraal mempunyaiefektivitas sebanding dengan sefalosporin parenteral generasi ketiga untuk pengobataninfeksi berat pada kulit atau jaringan lunak.

5. Efek sampingBeberapa efek samping yang dihubungkan dengan penggunaan obat ini ialah: SALURAN CERNA: Paling sering timbul pada penggunan golongan kuinolon danbermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, dan rasa tidak enak di perut. SUSUNAN SARAF PUSAT: Yang paling sering dijumpai ialah sakit kepala dan pusing.Bentuk yang jarang timbul ialah halusinasi, kejang dan delirium. HEPATOTOKSISITAS: Efek samping ini jarang terjadi. KARDIOTOTOKSISITAS: Beberpa fluorokuinolon antara lain sparfloksasin dangrepafloksasin (kedua obat ini sekarang tidak dipasarkan lagi) dapat memperpanjang intervalQTc (corrected QT interval). DISGLIKEMIA: Gatifloksasin dapat menimbulkan hiper-atau hipoglikemia, khususnyapada pasien berusia lanjut. Obat ini tidak boleh diberikan kepada pasien diabetes melitus. FOTOTOKSISITAS: Klinafloksasin (tidak dipasarkan lagi) dan sparfloksasin adalahfluorokuinolon yang relatif sering menimbulkan fototoksisitas. LAIN-LAIN: Golongan kuinolon hingga sekarang tidak diindikasikan untuk anak(sampai 18 tahun) dan wanita hamil karena data dari penelitian hewan menunjukkan bahwagolongan ini dapat menimbulkan kerusakan sendi.

6. Interaksi obatGolongan kuinolon dan fluorokuinolon berinteraksi dengan beberapa obat,misalnya: Antasid dan preparat besi (Fe)TeofilinObat-obat yang memperpanjang interval QTc(Setiabudy, Rianto. 2009)

SEFALOSPORIN GOLONGAN KETIGASefalosporin golongan ketiga umumnya kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertamaterhadap kokus Gram-positif, tetapi jauh lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae, termasukstrain penghasil penisilinase. Seftazidim dan sefoperazon aktif terhadap P. Aeruginosa. Hinggasaat ini sefalosproin generasi ketiga yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalahseftriakson. (Widodo D. 2009)

1. FarmakokinetikBeberapa sefalosporin generasi ketiga misalnya sefuroksim, seftriakson, sefepim, sefotaksimdan seftizoksim mencapai kadar yang tinggi di cairan serebrospinal (CSS), sehingga dapatbermanfaat untuk pengobatan meningitis purulenta. Selain itu sefalosporin juga melewati sawardarah uri, mencapai kadar tinggi di cairan sinovial dan cairan perikardium. Pada pemberiansistemik, kadar sefalosporin generasi ketiga di cairan mata relatif tinggi, tetapi tidak mencapaivitreus. Kadar sefalosporin dalam empedu umumnya tinggi, terutama sefoperazon.Kebanyakan sefalosporin diekskresi dalam bentuk utuh melalui ginjal, dengan proses sekresitubuli, kecuali sefoperazon yang sebagian besar diekskresi melalui empedu. Karena itu dosissefalosporin umumnya harus dikurangi pada pasien insufisiensi ginjal. Probenesid mengurangiekskresi sefalosporin, kecuali moksalaktam dan beberapa lainnya. Sefalotin, sefapirin dansefotaksim mengalami deasetilasi; metabolit yang aktivitas antimikrobanya lebih rendah jugadiekskresi melalui ginjal.

2. Efek sampingReaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering terjadi, gejalanya mirip denganreaksi alergi yang ditimbulkan oleh penisilin. Reaksi mendadak yaitu anafilaksis dengan spasmebronkus dan urtikaria dapat terjadi. Reaksi silang umumnya terjadi pada pasien dengan alergipenisilin berat, sedangkan pada alergi penisilin ringan atau sedang kemungkinannya kecil.Dengan demikian pada pasien dengan alergi penisilin berat, tidak dianjurkan penggunaansefalosporin atau kalau sangat diperlukan harus diawasi dengan sungguh-sungguh. ReaksiCoombs sering timbul pada penggunaan sefalosporin dosis tinggi. Depresi sumsum tulangterutama granulositopenia dapat timbul meskipun jarang.Sefalosporin bersifat nefrotoksik, meskipun jauh lebih ringan dibandingkan aminoglikosidadan polimiksin. Nekrosis ginjal dapat terjadi pada pemberian sefaloridin 4 g/hari (obat ini tidakberedar di Indonesia). Sefalosporin lain pada dosis terapi jauh kurang toksik dibandingkandengan sefaloridin. Kombinasi sefalosporin dengan gentamisin atau tobramisin mempermudahterjadinya nefrotoksisitas.

Diare dapat timbul terutama pada pemberian sefoperazon, mungkin karena ekskresinyaterutama melalui empedu, sehingga mengganggu flora normal usus. Selain itu dapat terjadiperdarahan hebat karena hipoprotrombinemia, dan/atau disfungsi trombosit, khususnya padapemberian moksalaktam.

3. IndikasiSefalosporin generasi ketiga tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosidamerupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus,Provedencia, Serratia dan Haemophillus spesies. Seftriakson dewasa ini merupakan obat pilihanuntuk semua bentuk gonore dan infeksi berat penyakit Lyme.(Istiantoro YH & Gan VHS. 2009)

NORFLOXACIN

FARMAKOKINETIK: Infeksi saluran kemih akut tidak berkomplikasi, infeksi saluran kemihberkomplikasi, infeksi saluran pencernaan, gonore akut tidak berkomplikasi.

KONTRA INDIKASI: Hipersensitifitas, Insufisiensi ginjal berat.

PERHATIAN:Hamil & menyusui.Anak-anak yang belum puber.Diketahui atau diduga lesi susunan saraf pusat.

INTERAKSI OBAT : Probenesid. Bisa meningkatkan kadar Teofilin. Sukralfat dan antasida bisa mengganggu absorpsi Norfloksasin.

EFEK SAMPINGEfek saluran pencernaan, manifestasi kulit & neuropsikiatrik.

INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMILPenelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal ataulainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita danhewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikanalasan terhadap bahaya potensial pada janin.

KEMASANTablet salut selaput 400 mg x 3 x 10 biji.

DOSISInfeksi saluran kemih akut tidak berkomplikasi : 2 kali sehari 200 mg.Infeksi saluran kemih berkomplikasi : 2 kali sehari 400 mg.Infeksi saluran pencernaan : 2-3 kali sehari 400 mg.Gonore akut tidak berkomplikasi : 2 kali sehari 600 mg atau 800 mg dalam dosis tunggal.

PENYAJIANDikonsumsi pada perut kosong (1 atau 2 jam sebelum/sesudah makan)

CEFTRIAXONE1.FarmakodinamikCeftriaxone adalah golongan cefalosporin dengan spektrum luas, yang membunuh bakteridengan menghambat sintesis dinding sel bakteri. Ceftriaxone secara relatif mempunyai waktuparuh yang panjang dan diberikan dengan injeksi dalam bentuk garam sodium.

2.FarmakokinetikCeftriaxone secara cepat terdifusi kedalam cairan jaringan, diekskresikan dalam bentukaktif yang tidak berubah oleh ginjal (60%) dan hati (40%). Setelah pemakaian 1 g, konsentrasiaktif secara cepat terdapat dalam urin dan empedu dan hal ini berlangsung lama, kira-kira 12-24jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi plasma adalah 8 jam. Waktu paruh pada bayi dan anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam pada pasien dengan umur lebih dari 70 tahun. Jika fungsi ginjalterganggu, eliminasi biliari terhadap Ceftriaxone meningkat.

3.Indikasi Sepsis Meningitis Infeksi abdominal Infeksi tulang, persendian, jaringan lunak, kulit, dan luka-luka Pencegah infeksi prabedah Infeksi dengan pasien gangguan mekanisme daya tahan tubuh Infeksi ginjal dan saluran kemih Infeksi saluran pernafasan Infeksi kelamin termasuk gonorrhea

4..Kontra IndikasiHipersensitif terhadap CefalosporinHipersensitif terhadap penisilin/antibiotika -lactam

5.DosisDewasa dan anak-anak > 12 tahun: 1x12 g, setiap 24 jamPada infeksi berat dapat ditingkatkan sampai 4 g (1x sehari)

AZITROMISIN1.FarmakologiAzitromisin adalah antibiotik golongan makrolida pertama yang termasuk dalam kelasazalide. Azitromisin diturunkan dari eritromisin dengan menambahkan suatu atom nitrogen kecincin lakton eritromisin A. Pemberian azitromisin secara oral diserap secara cepat dan segeradidistribusi ke seluruh tubuh. Distribusi azitromisin yang cepat ke dalam jaringan dankonsentrasi yang tinggi dalam sel mengakibatkan kadar azitromisin dalam jaringan lebih tinggidari plasma atau serum. Sebuah studi memperlihatkan bahwa makanan meningkatkan kadarmaksimum (Cmax ) hingga 23% tapi tidak ada perubahan pada nilai AUC.

2.MikrobiologiAzitromisin beraksi menghambat sintesis protein mikroorganisme dengan mengikatribosom subunit 50S. Azitromisin tidak mengusik pembentukan asam nukleat. Azitromisin aktifterhadap mikroorganisme berikut berdasarkan in vitro dan infeksi klinis.

Bakteri aerob gram positif : Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcuspneumoniae, dan Streptococcus pyogenes.

Bakteri aerob gram negatif : Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, dan Neisseria gonorrhoeae.

Mikroorganisme lainnya : Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, dan Mycoplasmapneumoniae.

Azitromisin memperlihatkan resistensi silang dengan galur gram positif resisten eritromisin.Sebagian besar galur Enterococcus faecalis dan methicillin-resistant staphylococci resistenterhadap azitromisin.

3.IndikasiInfeksi saluran napas bawah dan atas, kulit, dan penyakit hubungan seksual.

4.KontraindikasiHipersensitif terhadap azitromisin atau makrolida lainnya.

5.Dosis & Cara PemberianDewasa dan lansia : 500 mg per hari selama 3 hariAnak > 6 bulan : dosis tunggal 10 mg/kg selama 3 hari.

6.Efek sampingMual, rasa tidak nyaman di perut, muntah, kembung, diare, gangguan pendengaran,nefritis interstisial, gangguan ginjal akut, fungsi hati abnormal, pusing/vertigo, kejang, sakitkepala, dan somnolen.

7.InteraksiAntasid yang mengandung aluminium dan magnesium mengurangi kadar puncak plasma(rate of absorption) azitromisin, namun nilai AUC (extent of absorption) tak berubah.Azitromisin mengurangi klirens triazolam sehingga meningkatkan efek farmakologinya.8.Nama dagangAztrin, Mezatrin, Zibramax, Zifin, Zithromax, dan Zycin

DAFTAR PUSTAKA

Purnawijayanti, H. A. 2006. Sanitasi, Higiene, dan Keselamatan Kerja dalam PengolahanMakanan. Hal. 76. Jakarta: Kanisius.

Soeharsono. 2002. Zoonosis: Penyakit Menular dari Hewan ke Manusia. Yogyakarta: Kanisius.

Cahyono, Suharjo. 2010. Vaksinasi. Yogyakarta: Kanisius.

Julius, E.S. 1990. Mikrobiologi Dasar. Jakarta : Binarupa Aksara.Jawetz, Melnick, dan Adelbegs. 2004. Mikrobiologi Kedokteran, Ed 23. Jakarta : EGC.Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Jawetz, Ernest, et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC

Sudoyo, w Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5. Hal. 2797-2805.Jakarta : Interna Publishing.

Soegeng Soegijanto. 2002.Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta :Salemba Medika.

Sumarmo, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropisedisi 2. Jakarta: EGC.

Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W.et.al. Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/122730-S09021fk-Gambaran%20pengetahuan-Literatur.pdf (Acces: 25 Maret 2015)

El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. 2009. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, KleinN, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag; h.1-24.

Fisher RG, Boyce TG. 2005. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG,penyunting. Moffets Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisi ke-4.New York: Lippincott William & Wilkins; h.318-73.

El-Radhi AS, Barry W. 2006. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child ;91:351-6.

Avner JR. 2009. Acute Fever. Pediatr Rev;30:5-13