Demam TifoidPatogenesis dan Gejala Klinik Pembimbing: dr. Swa K., DTM&HPenysn:T!omas ".S.#$%%$&'(&%))*+inia ,sli#$%%$&'(&%-.*/erriandis H. #$%%$&'(&%-'*Sel0y #$%%.&'(&%%'*"1as Sarjono #$%%.&'(&%%2*Martin /irman S. #$%%.&'(&%%3*4!andra Mega! #$%%.&'(&%%-*Mi1!ael 5arow #$%%.&'(&%$)*"eo Koko 6diman #$%%.&'(&%$'* Demam Tifoid7nfeksi aktSalmonella ty8!iPlak Peyeri, kelenjar mesenterika & lim8a9 Demam berke8anjangan9 Sakit ke8ala & nyeri abdomen :8idemiologi:ndemis di 7ndonesia, tertinggi di dnia.)3 ; 3(% < (%%.%%% 8enddk < ta!nTertama 8ada anak&anak & dewasa mda #)&$% ta!n* :tiologi ; Salmonella ty8!i:nteroba1teria1eae Gram #&*/lagel 8eritrik=on en1a8slated, non s8orlating/ermentasi glkosa #9*,edksi nitrat nitrit #9*>ntigen: ?&H&K :ndotoksin #9* PenlaranSmber : Pasien dengan demam tifoid #@* & 1ariier #A*Transmisi : Tertama air ter1emar & makanan ter1emar Patogenesa PatogenesaDimlai masknya kman dalam G7 Diikti 8enetrasi kman melali mkosa intestinal /aktor Proteksi Tb!Keasaman lambngMonosit #o8soniBed*=etrofil #o8soniBed fagositosis*>kti0asi limfosit T=ram8 #natral resistant&asso1iated ma1ro8!age 8rotein* /aktor +irlensi Kman Cmla! organisme mask>da8tasi genetik toleransi asamKemam8an berta!an dan berkembang biak intraseller monosit>da tidaknya antigen +i ?rgan ; organ "men ss #(st*Mkosa intestinal #Plak Peyer* #(st*Sbmkosa intestinalKelenjar limfe mesentrika>liran dara! #Primary 6a1teraemia* ?rgan ; organ& He8ar, lien dan ,:S lainnya&Kandng em8ed"men ss < 7lem #$nd*Plak Peyer #$nd*>liran dara! #Se1ondary 6a1teraemia* ?rgan ; organHe8ar, 8ar&8ar, otak #fatal*!ati, lim8a, smsm tlang, ginjal, +. rinaria, +. felea #A* Peranan :ndotoksinSntikan 8ada skarelawanSntikan 8ada kelin1i Peranan :ndotoksin6akteriolisisDat endotoksin #"PS*Pele8asan 8irogen lekosit, lim8a, sel K8fer, makrofag, PM=, monositTermoreglator !i8otalams #fe0er*"ain&lain: nyeri ke8ala, menggigil, anoreksia, berkeringat, mialgia, leko8enia, trombosito8enia Patogenesa ,ela8s6elm ada yang rin1iKloramfenikolKman bersembnyi dalam !ati, lien, dan tem8at lainnyaPenrnan akti0itas 8embn!an intraseller dan 8enrnan 8ersentase limfosit T Kman beristira!at dalam sel >s8ek 7mnologik=on S8esifikS8esifik >s8ek 7mnologik =on S8esifik>sam lambng6akteri anaerob lmen ss4airan jaringan, sistem jaringan limfoid & sel fagosit #sb&e8itelial*Proses 8embersi!an mksProses 8ergantian e8itelPeristaltis ssSel kemotatik >s8ek 7mnologik S8esifik >ntibodi limfosit 6, limfosit T, makrofag, kom8lemen,es8on imnitas seller,es8on imnitas !moral ,es8on 7mnitas SellerSangat 8entingKom8leks interaksi antara limfosit T dan fagosit manon1learPeranan tama: diferensiasi sel "imfoblas #daya sintesis 8rotein tinggi, 8engelaran limfokin, 8eng!an1ran sel yang mengandng antigen>kti0asi makrofag ,es8on 7mnitas HmoralStimlasi antigen kman sel 8lasma imnogloblin7mnogloblin M, G dan > Kom8lemen 4.Mlai mingg 8ertamaMediator kat reaksi radangMeningkatkan 8ermeabilitas ka8ilerDilatasi ka8iler, efek kemotatik, agregasi netrofil, o8sonisasi mikroorganisme, 8ele8asan limfokin sel T, lisis sel Patologi #P>* Patologi #P>*Trakts G7HatiKandng em8ed"ienParGinjalCantng+ena Patologi #P>*?tot&ototSsnan sarafTlang Karakteristik P>7nfiltrasi fagosit monon1lear dan !am8ir tidak dijm8ai sel lekosit 8olimorfon1lear/agosit mengandng sel limfosit, eritrosit dan kman S. ty8!iiKm8lan makrofag < fagosit disebt sebagai tifoid nodul Trakts G7Kelainan 8atologik tama demam tifoid"esi intestinal terbatas 8ada jaringan limfoidTertama 8ada distal ilem6isa jga terda8at 8ada 1olon dan 1ae1m Trakts G7PlaEes Peyeri dan folikel & folikel menonjol di atas 8ermkaan>k!ir mingg 8ertama : lesi nekrotik, mkosa yang ment8 membentk kerakKerak yang le8as lks #tkak*Flks bentk blat ata lonjong tak teratr sesai smb 8anjang ss Flks Konflensi lks Trakts G7 & Flserasi=ekrosis jaringan ole! bakteriTrombosis 8embl! dara! daera! tersebtTidak jelas !bngan dengan berat 8enyakitDa8at terjadi 8erdara!an ata8n 8eritonitis Trakts G7 & FlserasiFlks semb! sela8t lendirTan8a jaringan 8art #sikatriks*Tan8a 8en1itan ss Trakts G7 ; Demam Tifoid /atalHi8eremia mm mkosa ss, mesentrim & omentm6ila 8erforasi ,adang rongga 8ert dengan serbkan sel fibrin Perforasi besar 4airan dan dara bebas dalam rongga abdomen Trakts G7 & Perforasi6iasanya sebesar jng jarmKadang;kadang robekan jelasPada t!< kloramfenikol steril, edema ss tan8a bkti 8eradanganPerforasi ke1il kebo1oran minimal reaksi 8eritonem < gejala abdomen akt sangat sedikit Trakts G7 ; Mingg Pertama:dema PlaEes PeyeriHi8er8lasi dan !i8ertrofi limfoidSel limfoid Kongestif 8embl! dara! Trakts G7 ; Mingg keda/ase nekrosis fokal=ekrosis s8erfisial soliter < melasPatogenesa nekrosis Trakts G7 ; Mingg KetigaStadim lksCaringan granlasi:8itelisasi>ta berlanjt 8erforasi Trakts G7 ; Mingg keem8atMasa 8enyemb!anTan8a jaringan 8art Trakts G7Kesamaan lesi intestinal demam tifoid dan disentri basilerDisentri basiler AA Demam tifoid P> Trakts G7 P> Trakts G7 P> Trakts G7 P> Trakts G7 HatiMembesar, lnak dan kekningan,ang8eri8ortal sel&sel monon1lear, 8lasma, limfatik dan nekrosis sentralTy8!oid nodl ata Mallory nodlDa8at menyer8ai !e8atitis ata degenerasi selr! jaringan !ati mendadak Kandng em8edSelal mengalami infeksi, meski8n ringan Kolesistitis akt>sal kman 8ada fesesKman diekskresikan setela! 8enyemb!an dan sewakt&wakt=yeri tekan ringan "ienSering s8lenomegali #)%% ; -%% gr*Pl8a lnak, warna mera! kelab=ekrosis fokalHi8er8lasi simfonodi 8eriarterial=ekrotik sinsoid dengan sel monon1lear, limfosit dan eritrositKadang ; kadang dijm8ai tifoid nodl Par6ronkitis ; bronko8nemoniaKadang mer8akan gejala 8ertama demam tifoid 8nemo&ty8!oid GinjalSering #.%G* 8ada fase aktMakrosko8is : bengkak dan 81atMikrosko8is : degenerasi e8itel tbler, 8embl! dara! ke1il berisi sel monon1lear=e8!ro&ty8!oid < ty8!oid&ne8!ritis !ematria dan edemaPielitis dan 8ielone8!ritis #(,-H G*Sistitis tifosa #jarang* Cantng:ndokarditis tifosa"nak dan bengkakKarakteristik denyt nadi 8elan dan dikrotikDa8at terjadi dilatasi 0entrikel +enaT!rombosisTertama 0. femoralis dan safena kiriP!legmasia alba dolensDa8at terjadi t!rombosis sins serebralis ?tot&ototDegenerasi !ialin #Denker*Striae trans0ersal, serabt otot !ilang menjadi masa !ialin6agian bawa! otot rekts abdominis, diafragma, otot 8a!a?tot da8at robek disertai 8erdara!an Ssnan sarafMeningitis tifosa #jarang*PrlentaKelainan otak tenga! dan 8onsSebagian karena alergi kman=ero8atia 8erifer TlangPeriostitis, abses ata nekrosisDa8at akt, biasanya bt! wakt lamaTibia, sternm, iga dan kolmna 0ertebrae Manifestasi Klinis /a!ren!eit(%H stadim stadim in0asi8enrnan(%. aktif lisis

(%$(%((%% stadim masa inkbasi fastigim stadimkon0alesen---3-2-' Kltr dara! 3%&-%G 8os Kltr rin dan feses3%G 8os Test widal $%G8os)%G8os2%&-%G8os Hari sakit( $ . H )'23-(%((($(. (H () (' (2 (3(- $% ?rganisme ?rganisme =ekrosis fokalPerta!anan,e8air berkembang dan toksindan lserasi tb! biakmenyebarintestinm Masa 7nkbasi( ; . mingg #rata&rata (% &(H !ari*Kel!an : rasa lela!, ke8ala 8sing, anoreksia, mal, mnta!, tak enak badan, mialgia dan batk Demam tifoidTidak dirawat H minggTanda k!as demam 8ersisten berke8anjanganKarakteristik tama : demam tinggi 8ersisten, anoreksia berat,8enrnan 66, 8erba!an sensorim Mingg Pertama/ase !i8er8lasi limfoid diikti in0asi bakterialKel!an awal : Trias sakit ke8ala, demam dan nyeri 8ertTem8eratr naik 8erla!an, kemdian meneta8 sam8ai H%&H( I4 #.3,3&H%,) I4*=adi relatif lambat dengan kenaikan tem8eratr Mingg 8ertamaKesadaran a8atiaMka agak kemera!anKlit teraba 8anas dan kering"ida! terli!at kotor, ke8ti!an=yeri 8ert kanan bawa! 8ada ilem terminalis ; selr! 8ert Mingg Pertama ; Kel!an "ainMal, mnta!Konsti8asi, kadang diare6er1ak ros #roseola*6ronkitis"im8a teraba>bdomen distensiMenggigilMimisan Mingg Pertama ; Kel!an "ain=yeri sendiMialgiaSakit tenggorokanPenrnan nafs makan=yeri ketika berkemi! Mingg keda/ase nekrosis limfoid fokalPasien toksis dan a8atisS! meneta8 tinggi #H% I4*,emisi !arian s!S8lenomegali #A)%G*,ose s8ot #J )%G*6radikardia relatifDikroti1 not1! Mingg keda6ibir dan lida! teta8 keringTy8!oid tonge #kotor 8ada bagian tenga!, te8i !i8eremis dan tremor*6ronkitis #lebi! menonjol*Tekanan dara! 1enderng menrn Mingg ketiga/ase kom8likasi ata 8enyemb!anPasien tamba! toksik dan sakitDelirious confusional stateDistensi tamba! jelasPea soup diarrhea=adi lema!, nafas 1e8atCrackles basal 8ar Mingg keem8atDemam, keadaan mental, distensi abdomen lambat lan membaik 6entk >ti8ikal #Tidak K!as*>sim8tomatik sering terjadiKejang demam 8ada anak&anak,ingan #(&$ mingg*6erat #mingg ; blan < meninggal dalam bebera8a !ari*Meningitis, 8nemonia ata8n bronkitis berat 8ada fase 8ermlaan Kel!an dan Gejala K!ss Gejala K!ss & Tem8eratrMeninggisam8ai H%&H( I4 ak!ir mingg 8ertamaMeneta8 dalam sat mingg, remiten dengan 8erbedaan . I4Menrn dalam H mingg Gejala K!ss & Tem8eratrKek!ssan kenaikan tem8eratr demam tifoid berta!a8Perdara!an intestinal menyertai 8enrnan s! mendadakKenaikan s! mendadak 8ada 8erforasi ss,ela8s 8ada reakti0asi 8enyakit,ela8s biasanya lebi! 8endek dan ringan Tem8eratr ,oseola #ber1ak ,os*6er1ak !i8eremikDiameter 0ariasi $&H mmPada ak!ir mingg 8ertamaDinding abdomen, 8nggng, le!er dan ekstremitas6erkelom8ok dan berta!an .&H !ariMem1at ata !ilang bila ditekan ,ose S8ots ,ose S8ots Ganggan SirklasiDisebabkan kersakan miokardim #:KG*Denyt nadi dikrotik, frekensi renda!6radikardia relatif tanda diagnostik fase 8ermlaan/rekensi nadi $%&H% K lebi! lambatStadim lanjt nadi bisa men1a8ai (H% K =adi "ida!"ida! tifoid #H),'G*"ida! berla8is 8ti!, kotor ke1oklatan, jng dan te8inya mera! disertai gerakan tremor >bdomenDistensi abdomen tanda mmHars di8anta li!at gejala menjrs abdomen akt 8erforasiHe8atomegali ak!ir mingg keda #$) G*S8lenomegali ak!ir mingg 8ertama #GA !e8atomegali* gejala 0italS8len lnak, nyeri tekan, tidak sam8ai kran besar ToksemiaMengantk>1! tak a1! rangsangan lar>8atiaTremor !als tangan dan lida!Gad! gelisa! #delirim*Psikosis, so8or sam8ai koma Pemeriksaan /isik6radikardia relatif"ida! tifoid>bdomen tim8aniPal8asi abdomen nyeri tekan k!ssnya di fossa iliakaSt8or, bergmam, delirim, twit1!ing otot&otot, kar8ologia, koma 0igil P/ ; /ase Penyemb!an>nemiaKerontokan rambt Pemeriksaan "abDara! te8iKltr dara!Kltr fesesFrinalisaSG?T < SGPTTest 5idal Pemeriksaan "ab ; Dara! Te8iTa!a8 awal lekositosis ringan6erlanjt "eko8enia & netro8enia"imfositosis relatif>nemia sedangPeningkatan ":DPenrnan trombositDiff. 1ont normal < bergeser ke kiriHi8onatremia & !i8okalemia ringan Pemeriksaan "abKltr dara! #9* dalam mingg 8ertama dan kedaKltr feses #9* dalam (% !ariFrinalisa 8roteinriaSG?T < SGPT seringkali meningkatTest 5idal Titer ? #9* (