PENDAHULUAN

Keadaan demam sejak zaman Hippocrates sudah diketahui sebagai pertanda

penyakit. Galileo pada abad pertengahan menciptakan alat pengukur suhu dan

Santorio di Padua melaksanaka aplikasi pertama penemuan alat ini dilingkungan

klinik. Tiga abad kemudian baru untuk pertama kali, Traube memperlihatkan sebuah

kurve suhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah klinik di Leipzig. Penggunaan

kurve suhu semakin meluas setelah dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada

tahun 1868, dimana beliau mengatakan bahwa dengan semakin banyak

pengalamannya mengenai manfaat pengukran tersebut, khususnya untuk

mendapatkan informasi yang cukup akurat dan prediktif mengenai kondisi seorang

pasien 2. Suhu pasien biasanya diukur dengan thermometer air raksa dan tempat

pengambilannya dapat di aksila, oral atau rectum.

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,50-37,20C. Suhu subnormal dibawah

360C. Dengan demam pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas 37,20C.

Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,20C atau

lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 350C. Biasanya

terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rectal. Dalam

keadaan biasa perbedaan ini bekisar sekitar 0,50C, suhu rectal lebih tinggi daripada

suhu oral 2,3,5. Pada pagi hari, suhu tubuh dapat turun sampai 35,80C, dan pada senja

hari (menjelang malam) atau malam harinya, suhu tubuh dapat naik sampai 37,30C.

Frekuensi pernapasan yang cepat cenderung memperbesar perbedaan antara suhu oral

dan rectal. Pada situasi ini suhu rectal lebih dapat diandalkan3,5. Dalam beberapa

keadaan diperlukan pengukuran suhu yang lebih akurat seperti pada pasien yang

banyak berkeringat atau dengan frekuensi pernapasan yang tinggi.

Pada keadaan tersebut, lebih baik diukur suhu rektal karena perbedaan yang

mungkin didapatkan pada pengukuran di berbagai tempat dapat mencapai 2-30C 2.

Demam memiliki banyak penyebab. Fokus pertanyaan pada saat terjadinya sakit dan

gejala yang menyertainya. Bertanya tentang riwayat perjalanan, kontak dengan orang

1

sakit, atau pajanan yang tidak lazim lainnya. Penyebab demam meliputi infeksi,

trauma (seperti pembedahan atau crush injuries), malignansi, kelainan darah (seperti

anemia hemolitik akut), reaksi obat dan kelainan imun (seperti penyakit vaskuler

kolagen). Gejala menggigil dengan tubuh berguncang yang terjadi berkali-kali

menunjukkan perubahan suhu yang ekstrim dan bakteremia sistemik . Perasaan panas

dan berkeringat juga menyertai menopause. Pengeluaran keringat pada malam hari

(night sweats) terjadi pada tuberculosis dan keadaan melignansi (keganasan).

Penggunaan aspirin, asetaminofen, kortikosteroid, dan obat-obat anti-inflamasi

nonsteroid yang baru saja dilakukan dapat menutupi gejala demam 5. Contoh diagram

yang bisa menyebabkan demam, gambar 1.

Gambar1. Dikutip dari daftar pustaka no.6

2

PEMBAHASAN

DEFINISI

Demam adalah peningkatan suhu tubuh yang melebihi variasi normal sehari-hari

dan terjadi dalam hubungannya dengan peningkatan set-point hipotalamus misalnya,

dari 370C hingga 390C 1,2,3,4,5,6,7.

PATOFISIOLOGI

Demam dapat memberi petunjuk bahwa pada temperature 390C, produksi

antibody dan proliferasi sel limfosit-T meningkat sampai 20 kali dibandingkan

dengan keadaan pada temperatur normal (370C). Dalam evolusi kehidupan, tubuh

telah mengembangkan suatu system pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi

dan peninggian suhu badan memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk

system pertahanan tubuh 2,3. Neuron di kedua hipotalamus anterior dan hipotalamus

posterior menerima dua jenis sinyal : satu dari saraf perifer yang mencerminkan

kehangatan / reseptor dingin dan lainnya dari suhu darah. Kedua jenis sinyal yang

terintegrasi dengan pusat termoregulasi hipotalamus untuk mempertahankan suhu

normal 4.

Dalam lingkungan yang netral , tingkat metabolisme manusia secara konsisten

menghasilkan panas lebih dari yang diperlukan untuk mempertahankan inti suhu

tubuh pada 370C. Suhu tubuh normal akan dipertahankan , meskipun lingkungan

Berubah-ubah, karena thermoregulatory hipotalamus pusat menyeimbangkan

produksi panas berlebih yang berasal dari metabolism aktivitas dalam otot dan hati

mengantisipasi panas dari kulit dan paru-paru 4. Demam terjadi karena penglepasan

pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen

yang dapat berasal dari mikroorgaisame atau merupakan suatu infeksi. Dewasa ini

diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1 2,3.

3

Di dalam hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat serta

mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat

menyebabkan suatu pireksia 2,3,7. Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan

terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun

dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena

meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi

panas yang karena kurang adekuat penyalurannya ke ujung tubuh seperti (tangan dan

kaki) maka rasa demam bertambah pasa seorang pasien 2,7.

Gambar 2. Patofisiologi demam, dikutip dari daftar pustaka no7.

4

Setelah hipotalamus set point dinaikkan , neuron di pusat vasomotor diaktifkan

dan vasokonstriksi dimulai 4 . Vasokontriksi pertama terjadi di tangan dan di kaki.

Shunting darah dari yang paling jauh ke organ internal pada dasarnya mengurangi

hilangnya panas dari kulit , dan orang akan merasa dingin 4,7. Menggigil akan

meningkatkan produksi panas dari otot , namun menggigil tidaK diperlukan jika

mekanisme konservasi panas menaikkan suhu darah sudah cukup. Produksi panas

dari hati juga meningkat. Proses konservasi panas (vasokonstriksi ) dan produksi

panas ( menggigil dan peningkatan aktivitas metabolik berlanjut sampai suhu darah

pada neuron hipotalamus membuat pengaturan termostat baru 4.

Setelah titik itu tercapai , hipotalamus mempertahankan suhu pada tingkat

demam dengan mekanisme yang sama keseimbangan panas yang operatif dalam

keadaan demam . kapan set point hipotalamus akan ke bawah, terjadi bila ada

pengurangan konsentrasi pirogen atau penggunaan antipiretik. Proses kehilangan

panas melalui vasodilatasi dan berkeringat yang dimulai . Kehilangan panas melalui

berkeringat dan vasodilatasi berlanjut sampai suhu darah pada tingkat hipotalamus

sesuai dengan pengaturan yang lebih rendah 4. Akibat yang ditimbulkan oleh demam

adalah peningkatan frekuensi denyut jantung (8-12 menit/ 0C) dan peningkatan

metabolism energi. Hal ini menimbulkan rasa lemah, nyeri sendi, sakit kepala,

peningkatan gelombang tidur menjadi lambat (yang berperan dalam perbaikan fungsi

otak), dan pada keadaan tertentu bias menimbulkan gangguan kesadaran dan persepsi

(delirium karena demam) serta kejang 7.

5

Fever of unknown origin (FUO)

1. FUO klasik, yaitu demam pada pasien rawat jalan pada 3 kunjungan atau 3

hari perawatan tanpa penyebab yang jelas atau 1 minggu pemeriksaan

penunjang diagnosik invasive pada pasien rawat jalan tanpa hasil yang

bermakna, dengan suhu >38,30C pada beberapa kali pemeriksaan dan lama

demam >3minggu, pada kasus infeksi bias berupa TB ekstrapulmonal, HIV,

abses tersembunyi, endokarditis, infeksi jamur, EBV, CMV 3.

6

Gambar 3. Dikutip dari daftar pustaka no.6

2. FUO nosokomial, yaitu demam >38,30C pada beberapa kali pemeriksaan pada

pasien yang dirawat inap di rumah sakit, tanpa tanda-tanda infeksi pada waktu

masuk rumah sakit, dengan minimal 3 hari pemeriksaan dan 2 hari kultur

tidak memberikan hasil yang bermakna 3.

Penyebab infeksi yang tersering 6 :

Infeksi primer pada saluran kemih atau saluran pernafasan bawah, atau

baktereemia akibat pemasangan karteter intravascular,

7

sinusitis/penyakit telinga tengah pasa pasien yang mengguakan

ventilator.

Gambar 4. Dikutip dari daftar pustaka no.6

Luka operasi atau sepsis intra abdomen, ulkus akibat tekanan/infeksi

kulit.

Diare clostridium difficile adalah penyebab yang makin sering

dijumpai terutama pada pasien yang sangat lemah atau berusia sangat

tua >85 tahun, dan pasien yang mendapatkan antibiotic spectrum luas,

ksusnya sefalosporin.

Infeksi nososkomial spesifik 6:

Infeksi Staphylococcus aureus, yang biasanya berhubungan dengan

pemasangan selang infus. Pasien biasanya menunjukkan gejala akut

dengan demam tinggi dan kekakuan. Tingkat mortalitas 20-30%.

8

Organisme Gram-negatif, khususnya Escheria Coli, Pseudomonas dan

Klebsiella spp. Organism biasanya berasal dari saluran kemih atau

gastroinstetital. Diantara bakteremia Gram-negatif, 25%-40%

berhubungan dengan syok, dan tingkat kematiannya 25%. Selain

demam, menggigil, dan hipotensi, tanda awal biasanya berupa

takipnea, yang bisa berkembang menjadi sindrom distres pernafasan

dewasa yang jelas. Tanda-tanda kelainan mental (kebingungan,

delirium) bisa tampak menonjol.

Gambar5. Dikutip dari daftar pustaka no.6

3. FUO neutropenik, yaitu demam >38,30C pada beberapa kali pemeriksaan

dengan minimal 3 hari pemeriksaan dan 2 hari kultur tidak memberikan hasil

yang bermakna, pada pasien dengan neutrofil <500/mikroL atau diprediksi

akan mencapai <500/mikroL dalam 1-2 hari kemudian 3. Sering terjadi setelah

kemoterapi untuk keganasan hematologis atau keganasan lain. Harus

dipertimbangkan demam yang berhubungan dengan obat atau tranfusi.

9

Semakin lama dan semakin berat tingkat neutropenia yang terjadi, semakin

besar kemungkinan dan semakin serius infeksi yang mungkin terjadi.

4. FUO berhubungan dengan infeksi HIV, yaitu demam >38,30C pada beberapa

kali pemeriksaan dalam waktu 4 minggu atau >3 hari pada pasien rawat inap

tanpa penyebab yang jelas pada penderita terinfeksi HIV 3. Infeksi terbanyak

yang menyebabkan FOU pada infeksi HIV lanjut gambar 6.

Gambar6 . Dikutip dari daftar pustaka no.6

DIAGNOSIS BANDING 3.

1. Demam berdarah dengue, demam tifoid, leptospirosis, malaria, infeksi saluran

kencing, hepatitis , TORCH.

2. Berbagai akibat FOU.

3. Demam akibat obat.

4. Demam dibuat-buat (factitous fever).

PENDEKATAN DIAGNOSIS

a. Anamnesis (riwayat penyakit, kondisi epidemiologis) dan pemeriksaan fisik

diagnosik. Pengukuran suhu tubuh secara oral atau rectal, pengukuran suhu

tubuh secara aksila kurang dianjurkan 3.Tentukan apakah demam memang

10

terjadi (ada pasien dalam jumlah yang signifikan yang sebetulnya tidak

demam sama sekali) 6.

Dengan kata lain demam yang dibuat-buat. Kadang-kadang seorang pasien

dengan sengaja berusaha dengan berbagai cara agar suhu badan yang akan

dicatat lebih tinggi daripada suhu badan sesungguhnya, keadaan suhu badan

yang sengaja dibuat lebih tinggi ini dikenal sebagai demam faktisius

(factitious fever). Bila diduga bahwa seseorang, berpura-pura sakit demam

(malinger) maka sewaktu diadakan pecatatan suhu badan harus dilakukan

pengawasan yang ketat dalam pengukuran suhu badan. Dalam keadaan

terpaksa, dapat dilakukan pengukuran suhu rutin yang biasanya tidak dapat

dimanipulasi 2.

Pola demam kadang-kadang bisa membantu. Mencari gejala-gejala penyerta

seperti berkeringat, takikardi, dan lain-lain. Tentukan apakah pasien tampak

sakit ringan atau berat dan apakah penyakit stabil atau semakin bertambah

berat, dan hentikan obat-obatan yang tidak perlu. Drug fever bisa terjadi

akibat banyak obat, kususnya antibiotik dan antikonvulsi. Eosinofilia dan

ruam bisa membantu menegakkan diagnosis 6.

b. Laboratorium : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis, urin rutin, feses rutin.

Pemeriksaan elektrolit, kadar glukosa, blood urea nitrogen, kreatinin, tes faal

hepar. Bila demam disertai batuk, harus dilakukan pemeriksaan sputum

(pengecatan gram, BTA, kultur). Pemeriksaan kultur darah, urin, cairan

serebrospinal disesuaikan dengan keadaan klinis pasien. Pada penderita

dengan dugaan demam berdarah dengue harus dilakukan pemeriksaan

serologi dengue. Pada penderita dengan dugaan demam tifoid, harus dilakukan

pemeriksaan kultur darah (biakan empedu), uji widal (peningkatan titer uji

widal >4 kali lipat setelah satu minggu), Igm salmonella. Pada leptospira

akan di dapatkan leukositosis, peningkatan amylase, lipase, CK, gangguan

11

fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, serologi leptospira (positif: titer>1/100

atau peningkatan >4x pada titer ulangan). Pada pasien yang diduga demam

akibat penyakit autoimun (misalnya RA, SLE, JRA, dll), harus diperiksa

autoantibody sesuai dengan keadaan klinisnya 3.

Gambar7 . Dikutip

dari daftar pustaka

no.2

c. Pemeriksaan

pencitraan atau indikasi, 12

misalnya foto thoraks atau CT scan toraks pada pasien demam dengan batuk,

CT scan abdomen atau pelvis, atau MRI otak 3.

Gambar8 . Dikutip dari daftar pustaka no.6

d. Biopsi terbuka atau biopsi jarum, bila didapatkan limfadenopati atau massa

yang dicurigai sebagai penyebab demam 3.

ALGORITME

13

Gambar9 . Dikutip dari daftar pustaka no.3

TERAPI NON FARMAKOLOGI 3.

- Tirah baring.

- Kompres dingin.

- Cairan dan makanan (cair, lunak, atau padat) tergantung pada komplikasi

organ yang terlibat.

- Stop obat penyebab (pada demam akibat obat)

14

TERAPI FARMAKOLOGI 3.

- Simtomatis (antipiretik, parasetamol bila demam).

- Cairan intravena : Ringer laktat, Ringer asetat, koloid/plasma ekspander

sesuai klinis pasien.

- Antimikroba : disesuaikan dengan penyebab demam.

- Pada penyakit autoimun atau penyakit granulomatosa, mungkin dibutukan

steroid.

KOMPLIKASI 3.

- DBD : Rejatan, perdarahan, KID.

- Demam tifoid : perdarahan instetinal, perforasi usus, ileus paralitik,

pancreatitis.

- Leptospirosis : gagal ginjal, pancreatitis, miokarditis, perdarahan massif,

meningitis aseptik.

PROGNOSIS 3.

Bonam (sesuai klinis pasien).

15