Upload
ruth-solomon
View
95
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection. MMDEAH Hapsari. 1. 2. 3. 4. Demam. Klasifikasi Demam. Fever Without Source. Serious Bacterial Infection. Contents. D emam. Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
www.themegallery.com
Contents
Demam1
Klasifikasi Demam2
Fever Without Source3
Serious Bacterial Infection4
DDemamemam
Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter karena demam
Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter karena demam
Demam tidak merupakan keadaan daruratDemam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat dan cepatDemam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosisUntuk pegangan tindak lanjut penderita
Demam tidak merupakan keadaan daruratDemam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat dan cepatDemam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosisUntuk pegangan tindak lanjut penderita
Klasifikasi DemamKlasifikasi Demam
1
Demam dengan fokus infeksi : Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan fokus infeksi Contoh : IRA
2
Demam tanpa fokus infeksi :Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan fokus infeksiContoh : Infeksi virus dan Infeksi Saluran Kemih
3
Fever of Unknown Origin : Terjadi minimal 3 minggu, setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dalam 1 minggu tetap belum diketahui penyebabnya
Hadinegoro S,. 2010
DDemam dengan fokus infeksiemam dengan fokus infeksi
OrganOrgan PenyakitPenyakit
Saluran Nafas Atas IRA viral, Tonsilitis, Otitis Media
Paru Bronkioloitis, Bronkopneumonia
Saluran Cerna Diare
SSP Meningitis, Ensefalitis
Kulit Selulitiis, pyoderma
Eksantem Campak, cacar air, Hand Foot & Mouth disease
Kolagen Rheumatoid, Kawasaki
Diagnosis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Hadinegoro S,. 2010
TerminologiTerminologi
FWSFWSFever Without Source gejala demam akut dengan penyebab yang tidak jelas sesudah anamnesis, pemeriksaan fisik secara teliti dalam periode < 7 hari.
OBOBOccult Bacteremia ditemukannya bakteri dalam darah ,yang tidak diduga menderita infeksi bakterial berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik & lab ( X ray,LP, urin)
SBISBISerious Bacterial Infection is adalah meningitis, sepsis, ingfeksi tulang dan sendi, infeksi saluran kemih, pneumonia dan enteritis bakterialis
TerminologiTerminologi
T TT TTampilan Toksik gambaran klinis yang ditandai oleh gejala letargi, perfusi buruk, sianosis, hipo atau hiperventilasi
TSTSTampilan Sakit gelisah & menangis tapi masih bisa tersenyum, kurang aktif,makan berkurang,dehidrasi ringan & sedang,perfusi baik
TBTBTampian Baik senyum, tidak gelisah, mau makan,bermain,tidak dehidrasi,perfusi baik,tidak ada kesulitan bernafas
DDemam tanpa fokusemam tanpa fokus ( Fever Without Source =FWS) ( Fever Without Source =FWS)
Fever Without Source - merupakan tantangan para dokter- porsi cukup besar di praktek sehari-hari-tetap mengacu pada Standar Pelayanan Medik yaitu :
- Anamnesis- Pemeriksaan Fisik- Pemeriksaan Penunjang
Fever Without SourceFever Without Source
Masih Banyakkontroversi
Tatalaksana Tatalaksana FWSFWSTatalaksana Tatalaksana FWSFWS
Beberapa Kriteria
Pedoman ?Pedoman ?TatacaraTatacaraMenyatakanMenyatakanRisiko ?Risiko ?
Pedoman ?Pedoman ?TatacaraTatacaraMenyatakanMenyatakanRisiko ?Risiko ?
Masih jarang,Walau tetapada
Kejadian Kejadian SBI ?SBI ?Kejadian Kejadian SBI ?SBI ?
www.the
megallery.co
m
Faktor Risiko SBI
ConceptConcept
BB
CC
AA
DD
Leukositosis
Perhatikan :
Tampilan anak
Umur Tinggi demam
www.themegallery.com
- Usia < 12 minggu + TT : 17 %( 11 % bakteremia, 48 % meningitis)-> Anak besar + TT : 10-90 %
- OB ok pneumokok : * < 3 bulan + > 39 : 1.9-3 % *< 3 bulan + > 39.5 + lekosoitosis : 10 %
Tamp Baik: - < 3 % Tamp Sakit : 26 % Tamp Toksik : 92 %Respon turunnya demam ≠ hub dengan beratnya penyakit
Epidemiologi SBI
Mc Carthy 1982
LJ Baraff1993
www.the
megallery.co
m
Faktor Risiko SBI
Lekosit Suhu Tampilan Usia
Brook, 2003
Lekosit > 15.000Risiko Bakteremia
16.7 %
Brook,2003
Suhu > 39 C
Risiko Bakteremia
3 %
Brook,2003
Sakit berat
Risiko Bakteremia
18 %
-3 -24 bl 3-4 %
www.themegallery.com
1,80%
3,20%
4,40%
0,00%0,50%
1,00%1,50%2,00%2,50%
3,00%3,50%4,00%
4,50%5,00%
39-39,9 40-40,9 > 41
suhu
per
sen
tase
y
Fever with ocult bacteremia (2001)
Sumber :Kramer MS.The young febrile child:Evidence-based diagnostic and therapeutic strategries.Em Med Practice. 2001;2,7:1-24.
Brook I.Unexplained fever in young children:how to manage severe bacterial infection.BMJ.2003;327:1-5
Demam usia1-3 bulan
www.themegallery.com
Kategori risiko demam pada anak
Concept
-Mengurangi perawatan yang tidak perlu- menentukan bayi risiko rendah – rawat jalan
0-28 hari
29-90 hari
3 – 36 bulan
neonatus
Bayi muda
Bayi besar&anak
Kriteria RochesterKriteria Philadelphia
(J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8)
Korea(3 years)
221 infants < 3 months
Emergency Room38 C
With out sourceNo early onset neonatal
sepsis
64 % Fever
Without Source(FWS)
www.the
megallery.co
m
Pathogen cause
Wisconsin : Blood culture 1202 children ( 2-36 months ) - FWS
( > vaccinated Hib)
Occult Bacteremia : 37 ( 3 % )
Strep pneumonia ( 84 % )
TatalaksanaTatalaksana
AnamnesisAnamnesis
PemeriksaanPemeriksaanFisikFisik
PemeriksaanPemeriksaanPenunjangPenunjang
www.themegallery.com
Tatalaksana
1Anamnesis :-Status imunisasi- kontak sumber penularan- demam demngan disertai gejala : - otitis media- batuk krn pneumonia- muntah-diare - nyeri saat kencing
2Pemeriksaan Fisik -Mencari fokus infeksi disetiap organ ( telinga, tenggorok, paru, abdomen dst )- mencari gejala mengarah kesuatu penyakit ( lepto-nyeri gastrocnemeus dsb)
3
Penunjang : -Pemeriksaan darah tepi lengkap + hitung jenis- biakan darah-Urin rutin & “biakan”- Indikasi : Ro Foto, LCS, tinja.
Kriteria Rochester – Risiko Rendah
www.themegallery.com
Klinis
Tampilan baik dan sebelumnya sehat
Tidak ada infeksi jaringan lunak , tulang atau telinga
Laboratorium
Angka Lekosit antara 5000-15.000/mm 3
Sel batang < 1500 /mm 3
Lekosit Urin < 10 / LPB
Lekosit Tinja < 25 /LPB (diare )
Penelitian dengan Kriteria Rochester
Variabel Sensitivitas Spesifisitas ND ( +) ND (-)
Lekosit > 15.000
64 % 67 % 30 % 89 %
Netrofil > 1000
71 % 76 % 40 % 92 %
CRP > 7 79 % 91 % 65 % 95 %
www.themegallery.com
Anak 3 bln – 3 tahun, demam dengan sebab yang tak jelas, sebelumnya sehat,
Suhu ≥ 39oC Suhu < 39oC
Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas observasi setelah 24 jam
Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat
Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk
Baraff LJ, Bass JW, Fleischer GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR. Pediatrics 1993;92:1-12Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas Observasi setelah 24 jam
Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk
Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat
Anak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelasAnak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelas
Awal penilaian
klinis
Ada fokal infeksi?
Apakah fokus infeksi sesuai derajat penyakit?
Tak perlu pedoman ini, manajemen sesuai kelainan fokus dan derajatnya
Ya Ya
Tidak Tidak
Bila diduga penyebabnya VIRUS, Pertimbangkan:
DD: ISK Faktor risiko: - laki2 : tidak disunat < 6 bulan - wanita: < 2 tahun - demam ≥ 39oC
DD: Bakteremia Faktor risiko: - vaksin tdk lengkap - tampak sakit - demam ≥ 40oC - kontak meningokok
DD: Infeksi bakteri lain Faktor risiko: Gejala klinis dan Tanda menunjukkan IBS spesifik.
RDT / uji cepat untuk Virus a.l: flu, RSV, EV
- urinalisis - biakan Positif: - nitrit - lekosit >5
DPL Biakan darah Positif: Netrofil > 10.000
Meningitis Anamnesis Pem fisis Dx: LP
Enteritis bakterialis Biakan tinja
Pnemonia Anamnesis Pem fisis Foto toraks
Hasil tes menunjang demam?
Obs tanpa antibiotik
Terapi sesuai pedoman atau pertimbangkan pemberian antibiotik empiris
Mungkin virus
Bila tampak sakit berat, periksa dan evaluasi ulang tanda dan gejala klinis yang ada
Ya
Tidak
Ajari OT untuk observasi pasien Tindak lanjuti perjalanan penyakit pasien.
Algoritma evaluasi dan manajemen demam pada anak usia 2 – 36 bulan ( EB Clinical Practice Guideline for FUS in children 2 – 36 mos, CCHMC 2003)
Ill-looking or < 3 month
Hospital addmission Outpatient clinic
Option 1 Option 2
• Blood culture• Urine examination• Full blood count• Chest x-ray• CSF• IV antibiotic
• FBC• Blood culture• Urne exam & culture• Chest x-ray• Stool micros & culture (if indicated)
Abnormal labs or x-ray
Antibiotic
• As in option 1 + CSF
yesno
Management of Child aged Management of Child aged 0-< 3months without a focus of infection0-< 3months without a focus of infection
Hadinegoro S,. 2010
Bayi kurang <90 hari
Keadaan umum tidak toksik
Usia 28 – 90 hari
Memenuhi kriteria low risk
kultur darah dan urineEvaluasi 24 jam
Kultur darah, urine dan LCSCeftriaxone 50 mg ivEvaluasi 24 jam
Kultur darah,urine dan LCSRo thorak sesuai indikasiAB parenteral
Rawat Jalan Rawat Inap
YaYa TidakTidak
(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)
Management of child aged Management of child aged 3-36 months without a focus of infection3-36 months without a focus of infection
Ill-looking child Admit & administer antibiotic
Body temperature > 390C
Evaluate for SBI
Not ill-looking & body temperature <390C
Urine dipstick, review if condition worsen
Option 1Urine dipstickFBCBloos cultureChest x-rayConsider antibiotic
Option 2UrineNo blood testReview if condition worsen
Option 3FBC: if WBC >15.000Blood cultureConsider antibiotic
Hadinegoro S,. 2010
Anak usia 3-36 bulan
Keadaan umum toksik
Suhu ≥39C
Kembali dalam 48 jam bila masih demam atau terjadi perburukan klinis
Urinalisis dan kultur urin semua anak laki laki <6 bulan atau 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan < 12 bulan, bila positif ISK: AB cephalosporin generasi 3
Workup sepsisAB parenteral
Rawat Inap
YaYaTidakTidak
Urinalisis anak laki-laki 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan 1-2 tahun, jika positif kirim kultur urine dan beri AB cephalosporin generasi 3 Bayi yang tidak mendapat PCV, suhu > 39,5C periksa leukosit, bila AL > 15.000 atau ANC >10.000, kirim kultur darah , beri ceftriaxone 50mg/kg maksimal 1g
CXR bila SpO2 <95%, takipnea, ronchi, distres respirasi atau suhu > 39,5C dan AL > 20.000
Rawat Jalan
Suhu <39C
Paracetamol 15 mg/kg/x bila demam atau Ibuprofen
(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)
Rangkuman Tatalaksana demam pada bayi ( Fever
Without Source) masalah yang cukup rumit Demam pada anak < 36 bulan –sebagian
kecil berisiko Serious Bacterial Infection Tampilan anak yang “toksik” , tingginya
demam ,usia < 2 bulan merupakan prediktor klinik kearah Serious Bacterial Infection(SBI)
Kaidah pendekatan diagnosis dan terapi harus mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang akurat
Suatu standar pelayanan medik (EBM)khususnya FWS pelu dibakukan