Click here to load reader

Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

  • View
    228

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    1/10

    LO.1 Memahami dan menjelaskan demam

    LI.1.1 Definisi demam

    International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan

    demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya)merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi

    mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-

    kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis

    demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai

    oleh interleukin1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau

    lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap

    perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai

    secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2

    Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendahdicapai pada pagi hari pukul 04.0006.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 18.00.

    Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.1,2

    Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor

    individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh

    karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu

    tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1).3,4

    Tabel 1.Suhu normal pada tempat yang berbeda

    Tempat

    pengukuranJenis termometer

    Rentang; rerata

    suhu normal (oC)

    Demam

    (oC)

    Aksila Air raksa, elektronik 34,737,3; 36,4 37,4

    Sublingual Air raksa, elektronik 35,537,5; 36,6 37,6

    Rektal Air raksa, elektronik 36,637,9; 37 38

    Telinga Emisi infra merah 35,737,5; 36,6 37,6

    Suhu rektal normal 0,27o0,38

    oC (0,5

    o0,7

    oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih

    0,55oC (1

    oF) lebih rendah dari suhu oral.

    5Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam

    bila suhu rektal mencapai 38oC, suhu oral 37,6

    oC, suhu aksila 37,4

    oC, atau suhu membran tympani

    mencapai 37,6oC.

    1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh

    melampaui 41,1oC (106

    oF).

    5

    Sumber : xa.yimg.com/kq/groups/15854266/766761054/name/Monograf

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    2/10

    LI.1.2 Etiologi Demam

    Demam dapat disebabkan oleh infeksi ataupun non-infeksi. Demam akibat infeksi disebabkan oleh :

    parasit, bakteri, virus, dan jamur. Sedangkan demam yang tidak disebabkan oleh infeksi yaitu :

    terjadinya neoplasma, nekrosis jaringan, kelainan kolagin vascular, emboli paru/thrombosis vena

    dalam, dan obat serta metabolism.

    LI.1.3 Klasifikasi demam

    Pola demam

    Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik

    sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda.

    Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu,

    informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1

    Tabel 1.Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

    Pola demam Penyakit

    Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan

    Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

    Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis

    Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

    Quotidian Malaria karena P.vivax

    Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal,juvenile rheumathoid arthritis,

    beberapa drug fever(contoh karbamazepin)

    Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis

    Demam rekuren Familial Mediterranean fever

    Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu

    selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran

    pola demam klasik meliputi:1,2,6-8

    Demam kontinyu(Gambar 1.) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang

    menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4o

    C selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normalbiasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    3/10

    Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

    Demam remitenditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan

    fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering

    ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi

    diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

    Gambar 2.Demam remiten

    Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan

    puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang

    ditemukan di praktek klinis.

    Gambar 3. Demam intermiten

    Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkanperbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    4/10

    Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi

    setiap hari.

    Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

    Gambar 4.Demam quotidian

    Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama

    beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

    Demam lama (prolonged fever)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi

    yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

    Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu

    penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ

    multipel.

    Demam bifasikmenunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback

    fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini.

    Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick

    fever, spirillary rat-bite fever(Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever(Marburg, Ebola,dan demam Lassa).

    Relapsingfeverdan demam periodik:

    o Demam periodikditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau

    irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau

    beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana

    digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari

    ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

    Gambar 5. Pola demam malaria

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    5/10

    o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang

    disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-

    borne RF) atau tick(tick-borne RF).

    Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

    Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba

    berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang

    hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne feverdan 39,5

    oC

    pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan

    perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer

    reaction(JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan

    antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan

    oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi

    ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala

    bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktikfull-blown.

    o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan

    Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 110 minggu sebelum awitan gejala

    merupakan petunjuk diagnosis.

    o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada

    awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan

    penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari

    episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril

    dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan

    destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

    Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).

    Klasifikasi demam

    Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2Untuk kepentingan

    diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    6/10

    localizing signs.7Tabel 3. danTabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang

    ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.1

    Tabel 2.Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik

    Klasifikasi Penyebab terseringLama demam pada

    umumnya

    Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    7/10

    anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti

    pemeriksaan foto rontgen dada.1

    Tabel 4. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs

    Kelompok Penyakit

    Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

    Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia

    Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis

    Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis

    Eksantem Campak, cacar air

    Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki

    Neoplasma Leukemia, lymphoma

    Tropis Kala azar, cickle cell anemia

    Demam tanpa localizing signs

    Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs

    pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa

    tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan

    infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6.menunjukan penyebab paling sering kelompok

    ini.1Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1

    minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam

    merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6

    Tabel 5.Penyebab umum demam tanpa localizing signs

    Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

    Infeksi Bakteremia/sepsis

    Sebagian besar virus (HH-6)

    Infeksi saluran kemih

    Malaria

    Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

    Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

    Dipstik urine

    Di daerah malaria

    PUO (persistent

    pyrexia of

    unknown origin)

    atau FUO

    Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali,

    antinuclear factortinggi, CRP tinggi

    Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    8/10

    dengan waktu vaksinasi

    Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

    Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

    Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu

    dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya.

    Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO)

    didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada

    kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1

    LI.1.4 Patogenesis Demam

    Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi/peradangan. Sebagairespon terhadap invansi mikroba,sel-sel darah putih tertentu mengeluarkan suatu zat kimia yang

    dikenal sebagai pirogen endogen, yang memeliki banyak efek untuk melawan infeksi dan bekerja

    pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan thermostat.

    Karena titik patokan thermostat meningkat, hipotalamus berusaha mempertahankan suhu di titik

    patokan yang baru dan bukan di suhu tubuh normal.

    Berikut pathogenesis demam :

    Infeksi/peradangan

    + neutrofill

    Mengeluarkan pirogen endogen

    titik patokan hipotalamus

    Mengawali respon dingin

    produksi panas dan pengeluaran panas

    suhu tubuh ke titik patokan yang baru = DEMAM

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    9/10

    Bakteri/hasil pemecahan bakteri terdapat di dalam jaringan/darah. Keduanya akan difagositosis oleh

    leukosit darah,makrofag jaringan dan limfosit pembuluh bergranula besar. Seluruh sel mencerna

    hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 (pirogen leukosit/pirogen endogen).

    Zat interleukin-1 menginduksi pembentukan prostaglandin terutama prostaglandin E2. Zat ini

    bekerja dalam hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.

    Ketika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam sama sekali terjadi/berkurang. Cara

    aspirin untuk menurunkan demam adalah aspirin mengganggu pembentukan prostaglandin dari

    asam arakidonat.

    Pada orang normal, yang tidak memiliki interleukin1, aspirin tidak akan dapat menurunkan

    temperature pada tubuh orang normal. Obat seperti aspirin yang menurunkan tingkat demam

    disebut antipiretik.

    Respon ketika demam terjadi :

    Contoh : pirogen endogen meningkatkan set-point menjadi 38,9oC, hipotalamus merasa bahwa suhu

    normal pra demam sebesar 37OC terlalu dingin sehingga organ ini memicu mekanisme-mekanisme

    respon-dingin untuk meningkatkan suhu menjadi 38,9OC.

    Respon dingin untuk menaikkan suhu :

    1. menggigil : akan mempercepat peningkatan produksi panas

    2. vasokontriksi kulit : akan mengurangi pengeluaran panas

    2 mekanisme ini mendorong suhu naik, dan menyebabkan timbulnya rasa dingin menggigil yangmendadak pada permulaan demam.

    Karena merasa kedinginan orang yang bersangkutan memakai selimut sebagai mekanisme volunteer

    untuk membantu meningkatkan suhu tubuh dengan mengkonservasi panas. Setelah suhu tubuh

    baru tercapai, suhu tubuh diatur seperti pada keadaan normal sebagai respon terhadap

    dingin/panas tetapi dengan patokan yang lebih tinggi.

    Dengan demikian, demam sebagai respon terhadap infeksi adalah sesuatu yang disengaja, bukan

    disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi.

    Menurut para pakar medis, demam menguntungkan untuk melawan infeksi. Karena demam

    memperkuat respon peradangan dan mungkin mengganggu multiplikasi bakteri.

    Sumber : Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC (hal.604-606)

    Guyton. 1997. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC (hal. 1152-1153)

  • 8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

    10/10