DEMAM DENGUE

Definisi

• Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh Virus Dengue yang ditransmisikan oleh nyamuk sebagai vektornya dengan karekteristik penyakit diantaranya seperti demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, adanya rash atau petechiae.

• Beberapa infeksi dapat menyebabkan demam berdarah dengue (DBD) yang secara cepat dapat menyebabkan penderita jatuh ke dalam syok, yang disebut sebagai dengue shock syndrome ( DSS ).

ETIOLOGI

• Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus (Arbovirus) dan sekarang

• dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.

• Keempat serotipe virus ini mempunyai hubungan yang erat secara antigenik.

• Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain.

• Seseorang yang tinggal di di daerah endemis dapat terinfeksi 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya.

• Di Indonesia serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

EPIDEMIOLOGI

• Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan beberapa faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue.

PATOFISIOLOGIDemam DengueVirus masuk Virus akan berkembang didalam peredaran

darah dan akan ditangkap oleh makrofag segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah 5 hari gejala panas mulai.

Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga menjadi APC aktivasi Thelper dan menarik makropag lain untuk memfagosis lebih banyak virus. Th akan mengaktivasi Ts yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosis virus Juga mengaktivasi sel B yang akan melepas antibodi yaitu antibodi netralisasi, hemagglutinasi,dan fiksasi komplemen.Proses diatas akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediaator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise, dan gejala lain. Dapat terjadi manifestasi pendarahan karena agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia ringan.

 

Patogenesis

Patofisiologi DHF dan DSS

• Sistem vaskuler

Terjadi karena peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada kebocoran plasma kedalam ruang ekstravaskuler sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma akan menurun lebih dari 20% pada kasus berat.

Perubahan hemostasis ini melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopenia dan kelainan koagulasi.

• Sistem respon imun

Setelah virus dengue masuk kedalam tubuhvirus berkembang dalam RES kemudian terjadi viremia yang berlangsung 5-7 hari Sehingga akan muncul respon imun baik humoral maupun selular.

Antibodi yang muncul pada umumnya adalah igG dan igM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk sedangkan pada sekunder akan meningkat.

• Antibodi ini dapat ditemukan didalam darah sekitar demam ke-5 meningkat pada minggu pertama sampai dengan ke-3 dan menghilang setelah 60 -90 hari . pada infeksi primer IgG meningkat pada demam h-14, sedangkan pada infeksi sekunder meningkat pada hari ke-2. Oleh karena itu diagnosis dengue primer hanya dapat ditegakan dengan mendeteksi IgM pada hari ke-5. Sedangkan dengue sekunder ditegakan dengan peningkatan IgG dan IgM secara cepat.

PHATOGENESIS

• gigitan nyamuk aedes aegypti atau aedes albopictus virus dengue masuk tubuh menuju organ sasaran(RES: sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus sumsum tulang dan paru-paru). multiplikasi

Antibodi terhadap virus DEN secara invivo dapat berperan dalam 2 hal yang berbeda:

• Antibodi netralisasi yang memiliki serotip spesifik yang dapat mencegah infeksi virus

• Antibodi non netralisasi serotipe yang memiliki peran cross reaktif dan dapat meningkatkan infeksi yang berperan dalam patogenesis DHF dan DSS.

• Ada dua teori yang menyatakan phatogenesis DHF dan DSS:

•  1. teori infeksi sekunder

• 2.Teori antibody dependent enhancement• Teori ini Menyebutkan 3 hal yaitu: antibodi

enhance infection, T cells enhance infection serta limfosit T dan monosit akan melepaskan sitokin yang berkontribusi dalam terjadinya DHF dan DSS

• Singkatnya secara umum ADE dijelaskan sebagai berikut, jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit tetapi jika antibodi yang didalam tubuh tidak dapat menetralisasi virus maka dapat menimbulkan penyakit yang berat.

Teori virulensi virusTeori virulensi virus didominasi pemikiran seseorang akan terkena infeksi virus dengue bila jumlah dan virulensi virus cukup kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh.

Teori antigen-antibodiVirus dengue dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibodi, kemudian mengaktivasi komplemen, aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, yang merupakan mediator kuat peningkatan permeabilitas kapiler, kemudian terjadi kebocoran plasma.

Teori mediatorpara ahli syok bakterial mengambil perbandingan bahwa syok sepsis

banyak berhubungan dengan mediator.Fungsi dan mekanisme kerja sitokin adalah sebagai mediator pada

imunitas alami yang disebabkan oleh rangsangan zat infeksius, sebagai regulator yang mengatur aktivasi, proliferasi, dan diferensiasi limfosit, sebagai aktivator sel inflamasi non spesifik, dan sebagai stimulator pertumbuhan dan diferensiasi leukosit matur. Mediator seperti interferon, IL-1, IL-6 IL-12, TNF diduga bertanggung jawab atas terjadinya demam, syok dan peningkatan permeabilitas kapiler.

Teori trombosit endotelDua komponen ini merupakan satu kesatuan fungsi

homeostasis. Cedera pada salah satunya akan berakibat pada yang lain. Trombosit dapat dipandang sebagai sel sekretorik yang mempunyai granula-granula yang mengandung berbagai mediator. Endotel mempunyai macam-macam reseptor, dan mengeluarkan bahan-bahan vasoaktif kuat seperti prostasiklin, platelet activating factor (PAF), plasminogen, dan IL-1. Gangguan pada endotel akan menimbulkan agregasi trombosit serta aktivasi koagulasi.

Teori apoptosisApoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologis.

Proses ini terjadi dalam 2 tahap, kerusakan inti sel, kemudian perubahan bentuk sel dan perubahan permeabilitas membran sel. Marrianneau et al menyatakan virus dengue bereplikasi pada sel hepar yang kemudian mengaktivasi faktor NF-kB yang menginduksi kematian sel secara apoptosis.

  

Manifestasi Klinis

• Masa inkubasinya adalah 1-7 hari.• Manifestasi klinis demam dengue tergantung

pada usia:– pada bayi dan anak-anak yang terinfeksi virus ini

untuk pertama kali biasanya gejala muncul berupa demam biasa atau undifferentiated febrile ilness.

– orang dewasa demam biasanya tiba-tiba menjadi tinggi hingga mencapai 39,4-41,1 C. Kemudian ⁰menurun pada hari ketiga atau keempat dan muncul kembali setelah 1-3 hari. Lamanya demam sekitar 5-7 hari.

Pada awalnya muncul kemerahan pada kulit berupa maculopapular rash (morbiliform) yang ada di telapak tangan dan kaki.

Setelah hari beberapa hari kemudian timbul kemerahan berupa petechia atau purpura atau keduanya pada bagian tangan dan kaki.

Jika sudah mencapai tahap perdarahan makan akan muncul gejala petechiae, epistaksis, perdarahan gusi, dan muntah darah.

Derajat keparahan (WHO 2009)

Klasifikasi Derajat Keparahan Lainnya

Diagnosis Demam Dengue

Diagnosis DBD & Sindrom Syok

Laboratorium Penunjang

RADIOLOGI THORAKS

Penegakan Diagnosa dengan Laboratorium

Tes serologi

• HI

• Fiksasi komplemen• Uji netralisasi• IgM-IgG

Diagnosis Banding

Komplikasi

• Demam DengueDemam dengue dengan perdarahan bisa terjadi sehubungan dengan penyakit yang menyertai seperti ulkus peptikum, trombositopenia berat, dan trauma.

 • DHF is not a continuum of DF. • Demam berdarah dengue

-Biasanya terjadi sehubungan dengan syok yang lama sehingga mengakibatkan metabolik asidosis dan DIC serta kegagalan multi organ sehingga mengakibatkan perdarahan berat.-Penggantian cairan untuk kebocoran plasma, yang berlebihan dapat mengakibatkan efusi massive kesulitan nafas, kongesti paru akut dan/atau gagal jantung.-Syok yang lama dan terapi cairan yang tidak sesuai dapat mengakibatkan gangguan elektrolit seperti hiponatremi, hipokalsemia, serta hipoglikemia. Gangguan ini dapat menimbulkan manifestasi yang tidak biasa seperti encepalopati.

Manifestasi atipikal

• Faktor host yang berkontribusi akan derajat beratnya penyakit dan komplikasinya (high risk patients):• Infants and the elderly.• Obesity.• Pregnancy.• Peptic ulcer disease.• Women who have menstruation or abnormal vaginal bleeding.• Haemolytic diseases such as glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G-6PD) deficiency,thalassemia and other haemoglobinopathies• Congenital heart disease.• Chronic diseases such as diabetes mellitus, hypertension, asthma, ischaemic heart disease,chronic renal failure, liver cirrhosis.• Patients on steroid or NSAID treatment.• Lainnya

 

Medikamentosa

antipiretik (apabila diperlukan) : paracetamol 10-15 mg/kg BB/kali, 3 kali sehariJangan memberikan aspirin dan brufen/ibuprofen, sebab dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.Antibiotika tidak diperlukan

Edukasi kepada orang tua

Tirah baring, selama masih demam kompres hangat diberikan bila diperlukan Perbanyak asupan cairan per oral : air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu monitor keadaan dan suhu anak di rumah terutama selama 2 hari saat suhu turun. Pada fase demam kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu waspada. Segera bawa anak ke rumah sakit bila anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin atau timbul pendarahan. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

PENATALAKSANAAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

Fase Demam

prinsip tatalaksana sama dengan DD antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kg BB/kali, 3 kali sehari perbanyak asaupan cairan oral monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat suhu turun. Monitor trombosit dan hematocrit secara berkala

Kriteria rawat inapKriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

•Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik•Nafsu makan membaiksecara klinis tampak perbaikan•Hematokrit stabil•Tiga hari setelah syok teratasi•Trombosit > 50.000/uL•Tidak dijumpai distres pernafasan

Demam dengue dengan kondisi stabil dan baik tidak harus dilakukan rawat inap, tetapi harus dilakukan control rutin pemeriksaan ke dokter atau pemeriksaan darah ulang dalam hari ke 4-5

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan. Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

 Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

o Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.

o Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

o Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

o Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.

oJika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

oDalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

dr. Purnamawati

PENCEGAHAN

• Faktor yang memungkinkan berkembangnya DBD– Adanya tempat penampungan air– Kepadatan dan mobilisasi penduduk– Banyaknya pemukiman baru– Adanya vektor penyebar penyakit

• Habitat Nyamuk Aedes Aegypti– Genangan air atau wadah berisi air didalam

atau sekitar rumah dan bangunan– Air bersih, bukan air kotor atau comberan– Tempat lembab, gelap/tidak langsung terkena

sinar matahari– Daratan rendah, iklim tropis-subtropis, kurang

dari 1000 meter di atas permukaan laut

• Tempat berkembangan biak nyamuk Aedes Aegypti

• Faktor utama penyebaran penyakit DBD– Sumber infeksi (manusia sakit yang terinfeksi

virus aktif demam berdarah)– Vektor (nyamuk Aedes Aegypti)– Lingkungan

• Pencegahan dan Pengendalian Secara Kimia– Fogging atau pengasapan– Obat nyamuk bakar, semprot, atau repelent– Abatisasi dan penaburan bubuk

• Pencegahan dan Pengendalian Secara Mekanis– Menguras– Menutup– Mengubur– Memelihara predator pemakan jentik,

misalnya air kolam diisi ikan pemakan jentik

DAFTAR PUSTAKA

• Nelson WE. Textbook of Pediatrics 19th edition. Elsevier/Saunders. 2011

• WHO. Dengue Guideline, Diagnosis, Treatment, Prevention, Control. 2009

• WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011.

• Universitas Padjadjaran. Pedoman Terapi Ilmu Kedokteran Anak Edisi 4.

• Depkes RI. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di kabupaten/kota. Jakarta. 2008.

• http://www.depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf• FKUI/RSCM. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta 2006.