Car’ater

ILKA MAGALHÃESMR2 – Clínica Médica

• Declínio agudo na atenção e cognição• Síndrome clínica comum, potencialmente evitável, risco de vida - > 65 anos

• Consequências: perda da independência aumento da morbimortalidade custos

• Importância em hospitalizados: > 49% do total de dias internados complica em pelo menos 20 % (12,5 milhões pacientes maiores de 65 anos de aumenta os custos hospitalares por U$ 2.500/paciente U$ 6,9 bilhões das despesas hospitalares

• Custos adicionais: Reabilitação Institucionalização Home-care e cuidados informais

• Objetivo: analisar a pratica clínica atual em delirium, controvérsias, e salienta as áreas para futuras

pesquisas

Epidemiologia• Demência X Delirium

• Taxas variam: com as características dos pacientes, cuidado, sensibilidade de detecção:

Internação: 14-24% (antes) X 6-56% (após) 15- 53% no pós-operatório 70- 87% em cuidados intensivos 60% em cuidados de enfermagem em casa ou em locais de cuidado pós-

agudo 83% em pacientes no final da vida Prevalência geral na comunidade: 1-2% 14% nos maiores de 85 anos 10-30% dos idosos admitidos em emergência--> preditor de mau

prognostico

• Mortalidade: 22-76% (IAM e Sepse)• Mortalidade em 1 ano : 35-40%

Critério Diagnóstico• Clínico • Critérios em evolução

• Fatores para subdiagnóstico: Flutuante Sobreposição com demência Falta de avaliação cognitiva formal Desconhecimento das suas consequências clínicas Desconsiderar como importante

Características Clínicas

Etiologia / Fatores de Risco

-

Patogênese• EEG: reducão na atividade cortical • Neuroimagem: alteracão generalizada no córtex superior, disfunção no córtex pré-frontal, estruturas

sub-corticais, tálamo, gânglios da base, córtex frontal e temporo-parietal, córtex fusiforme e giro lingual principalmente no lado não dominante;

• Hipóteses: Neurotransmissão Inflamação Estresse crônico Deficiência colinérgica – Fisostigmina / inibidores de colinesterase Excesso de Dopamina - liberação de acetilcolina (levodopa, e bupropiona) x antagonistas (anti-

psicóticos) Outros: norepinefrina, serotonina, ácido γ-aminobutírico, glutamato, melatonina IL-1, 2 e 6, TNF alfa e interferon – aumento da permeabilidade ( neurotransmissão) Doença ou estresse crônico SNS (hipotálamo- hipófise-adrenal) citocinas e cortisol reduz

serotonina do hipocampo (5-HT1A) Provável origem multifatorial

Abordagem / Avaliação• Primeiro passo: acuidade da mudança no estado mental• Falta de informantes: delirium• MEEM e Métodos de avaliação de confusão

• Despertar e avaliação diária• Apresentações atípicas de doenças – IAM, IRp

• Medicamentos em uso e fazer mudanças necessárias • Uso de álcool , BZD

• EEG 17% falsos negativos e 22% de falsos positivos : Convulsões ocultas Diferenciação de transtornos psiquiátricos• Neuroimagem : sinal neurológico focal, trauma, suspeita de encefalite, causa indeterminada de delirium ,

falta de historia ou se exame prejudicado.

Prevenção e Manejo• Reduzir frequência e complicações – abordagem multifatorial

• The Yale Delirium Prevention Trial - 06 fatores de risco orientação e atividades terapêuticas, evitar imobilização, abordagens

não farmacológicas, evitar a privação de sono, métodos de comunicação e equipamentos de adaptação (em especial óculos e aparelhos auditivos), intervenção precoce para depleção de volume.

• Ensaio clínico randomizado (fraturas de quadril) : 10 pontos O2, fluidos/eletrólitos, controle da dor, redução de drogas psicoativas,

intestino e da bexiga, nutrição, mobilização precoce, prevenção de complicações pós-operatórias, estímulos ambientais e tratamento dos sintomas.

• Delirium instalado: fornecer cuidados , prevenir complicações, tratar sintomas

á

Delirium / Demência• Relação não estabelecida

• Demência:• Principal fator de risco para delirium- 2/3 dos casos• Vulnerabilidade subjacente - resultado de insultos relacionados com doenças clínicas, medicamentos,

ou fatores ambientais

• Delirium :• Duração de meses ou anos• Agravamento funcional da demência• Causas de reversão incompleta : lesão neuronal e cognitiva permanente (hipóxia prolongada ou

hipoglicemia)• Pode anunciar o início de demência- Corpúsculos de Lewy• Alterar o curso da demência - "nunca mais voltou à linha de base”• Neuroimagem: hipoperfusão

• Delirium permanente x Demência reversível - diminuição do metabolismo cerebral, deficiência colinérgica, e inflamação

Delirium / Demencia• Importância para estudo da demência :• Identificação de vulneráveis ao declínio cognitivo • Fatores de lesão neuronal permanentes• Ligação entre a fisiopatologia cerebral e manifestações

comportamentais

• Novas perspectivas: agentes pro-colinérgicos e antagonistas da dopamina e evitar anticolinérgicos, aumentar o fluxo vascular cerebral ( anti-inflamatório ou agentes antiplaquetários)

• Intervenção precoce: preservação da reserva cognitiva, prevenção de danos cognitivos permanentes atrasar ou diminuir o desenvolvimento de demência.

Indicador da qualidade do cuidado• Iatrogenia e ligação com os processos do atendimento• Critérios de Williamson - indicador da qualidade da saúde

• Ensaios clínicos : 30-40% podem ser evitados ( efeitos adversos, complicações de procedimentos invasivos, imobilização, desnutrição, desidratação, catéteres urinários, privação do sono)

• Projeto de Anciãos Vulneráveis – delírio entre três melhores condições para que o

• qualidade do atendimento precisa ser modificado

• Custos relacionados a efeito adverso evitável : U$ 17.000 bilhões e US $ 29 bilhões por ano.

Delirium está em pelo menos ¼ destes custos

• Necessidade de mudanças políticas locais e nacionais para uma melhor assistência