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DEFINIZIONE ED INQUADRAMENTO DELLA
TROMBOSI VENOSAPROFONDA
Carlo Bova, AOCS
Dalla Trombosi venosa all’ Embolia, all’ Ipertensione polmonare, Firenze, 4-5 Novembre 2010
Trombosi venosa profonda
• Trombo “rosso” (ricco di globuli rossi e fibrina)
• Arti inferiori
• Arti superiori
• Altre sedi
TVP Arti Inferiori
• Pazienti ambulatoriali sintomatici
• Pazienti asintomatici ad alto rischio
• TVP prossimali
• TVP distali
TVP arti inferiori
• Incidenza di circa 70/100000 abitanti x anno White, Circulation, 2003
• Incidenza TEV uguale a quella dell’ IM e Ictus
Glynn, NEJM, 2009
Triade di Virchow
• Stasi venosa
• Lesione endoteliale
• Alterazioni della coagulazione
1821-1902
Fattori di rischio
• Traumi, interventi chirurgici, allettamento, cancro, terapia ormonale, trombofilia.
• 25-50% dei casi “idiopatici”
White, Circulation 2003
Clinica
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
DETECTION OF DEEP-VEIN THROMBOSIS BY REAL-TIME B-MODE ULTRASONOGRAPHY
Antonie W.A. Lensing, M.D., Paolo Prandoni, M.D., Dees Brandjes,M.D., et al.
N Engl J Med,1989
CUS vs Flebografia
TVP prossimali:• Sensibilità 100%• Specificità 99%
TVP distali:• Sensibilità 34% Lensing, NEJM, 1989
Circa il 20% dei trombi del polpaccio progrediscono fino alla v. poplitea e possono
embolizzare (in 5-7 giorni) Lagerstedt, Lancet, 1985
Un singolo esame ecografico può mancare circa il 5% delle TVP prossimali,
e non è sufficiente per escludere la necessità di terapia anticoagulante.
Strategie Diagnostiche Validate
• CUS ripetuta dopo una settimana (0.7% recidive a 3 mesi) Cogo, BMJ, 1998
Strategie Diagnostiche Validate
• CUS + D-Dimero • Non ulteriori indagini se CUS e D-Dimero normali (0.4% recidive
a 3 mesi) Bernardi, BMJ, 1998
Strategie Diagnostiche Validate
• Probabilità clinica + D-Dimero
• 39% dei pazienti gestiti senza indagini strumentali se PC bassa e D-Dimero negativo
• (0.9% di recidive a tre mesi)
Wells, NEJM, 2003
Modello Clinico per Predire la Probabilità Clinica di Trombosi Venosa Profonda
Cancro attivo 1
Paralisi o immobilizzazione di un arto inferiore
1
Recente allettamento > 3 gg o
chirurgia nei 3 mesi precedenti 1
Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo
1
Tumefazione dell’ arto 1
Polpaccio ingrossato > 3 cm rispetto al controlaterale
1
Fovea all’ arto sintomatico 1
Vene superficiali collaterali 1
TVP precedente 1
Diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile
-2
≥ 2: TVP probabile < 2: TVP improbabile
Wells, NEJM, 2003
Singolo esame del sistema venoso prossimale e distale (ECD)
• Metanalisi di sette studi: 4731 pazienti con sospetta TVP e negatività dell’ ECD
• 0.6% (CI 0.2-0.9) di eventi tromboembolici nel follow-up a tre mesi
Johnson, JAMA, 2010
Erasmus Study
RISULTATI
• CUS limitata + DD: diagnosi di TVP in 22.1% dei pazienti • ECD: diagnosi di TVP in 26.4% pazienti (p=0.02).• Eccesso di diagnosi rappresentate esclusivamente da TVP
del polpaccio
• TEV Sintomatico nel follow-up: 0.9% ( 95% CI, 0.3 - 1.8%) in CUS limitata + DD negativi 1.2% ( 95% CI, 0.5 to 2.2%) in ECD negativo (p=0.62). Bernardi, JAMA, 2008