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XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Rio de Janeiro – RJ15 a 17 de abril de 2010
GRAU “ A ”o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidadeo Consistente com a recomendação sugeridao Evidência 1a ou 1b
Graus de Recomendação
GRAU “ B ”o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidoso Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau Ao Evidência 2a, 2b, 3
GRAU “ C ”o Evidência de Comitê de Expertso Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assuntoo Estudos Clínicos de Boa Qualidadeo Nível de Evidência 4
PRESENÇA DE AR
NO ESPAÇO
PLEURAL
DEFINIÇÃO
ESPONTÂNEO Primário
ETIOLOGIA Secundário
TRAUMÁTICO
IATROGÊNICO
ABERTO
FISIOLOGIA FECHADO
HIPERTENSIVO
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
Primário
SEMDoença Pulmonar
BLEBSBolhas sub-pleurais
< 2cm
Secundário
COM
Doença Pulmonar
Etiologia:
Diversas Causas
BLEB
Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767
Doença Pulmonar Bolhosa Complexa
Objetivos
1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo2. Prevenir Recorrência
Modalidades
1. Observação Clínica2. Aspiração Simples3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese4. Toracoscopia5. Cirurgia Aberta
Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?
1. Observação Clínica
• Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO
VOLUME em Pacientes Estáveis[ Grau B ]
• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis
podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara
para retorno se piora clínica [ Grau B]
1. Observação Clínica
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser
observados clinicamente, independente do volume do
PTX [ Grau B ]
1. Observação Clínica
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
Quando Considerar ?
• PTX espontâneo primário E
• 1o. Episódio E
• Pequeno volume E
• Clínica estável
1. Observação Clínica
PTX Pequeno Volume
< <
2. Aspiração Simples
� Revisão Sistemática
� 3 estudos randomizados
� Total de 194 pacientes
� Aspiração: ↓↓↓↓ internação
< 1,3 dias (p < 0.05)
� Sem diferença:
� sucesso após 1 semana
� recorrência após 1 ano
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
Respir Med 2004; 98(7):579
� 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio
� Sintomáticos ou PTX > 20%
� Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão
• Aspiração => tão efetiva quanto dreno
• Vantagem => redução do tempo de internação
• Sem diferença aos 3 meses
Eur Respir J 2006; 27(3):477
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
Revisão Sistemática Cochrane
� Comparação Aspiração Simples X Dreno
� Adultos PTX primário� Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes)
� Sem diferença em:
� Taxa de sucesso imediato
� Necessidade de tratamento complementar
� Sucesso após 1 ano
� Aspiração = menor necessidade de internação
Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479
2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
Conclusões
• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os
PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]
• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente
estável [ Grau B ]
Aspiração Simples
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
3. Drenagem Pleural
3. Drenagem Pleural
Indicação
� PTX Espontâneo 1ário
� Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ]
� Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B]
� PTX Espontâneo 2ário qualquer volume
Drenagem Pleural
Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”
� 138 pacientes com PTX 1º. Episódio• Follow-up adequado 6 a 69 meses
• 86 pts com PTX Primário
• 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC)
� 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP)
� 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P)
� Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P
� Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P
� Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)
Respirology 2005 Jun;10(3):378
3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)
• Pleurodese com Talco
• Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte
nível de evidência 3 [sem evidência direta]
• Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos
nível de evidência 3 [sem evidência direta]
3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)
Conclusões
Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ]
Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de
cirurgia [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
4. Toracoscopia
4. Toracoscopia
Indicações
PTX Espontâneo 1ário
� Fuga Aérea > 3 a 4 dias
� PTX Recorrente > 1º. Episódio
PTX Espontâneo 2ário
� PTX Bilateral
� PTX Recorrente após drenagem
Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)
Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230
4. Toracoscopia
Técnica
� Material Adequado
� Treinamento Técnico
Objetivo
� Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento )
� Pleurodese Adicional
� Abrasão Pleural
� Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total
� Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a recorrência em
comparação com a drenagem simples.
nível de evidência 1 [ confiável ]
� Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:
� Menor agressão cirúrgica
� Menor dor pós - operatória
� Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ]
4. Toracoscopia
Conclusões
BMJ 2004; 329(7473):1008
5. Cirurgia Aberta
Indicações
� Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica)
� Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia
5. Cirurgia Aberta
Técnicas
� Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos
� Toracotomia Convencional para Aderências
� Esternotomia se Bilateral
Toracotomia + Bulectomia
Pneumotórax Espontâneo
Primário Secundário
PTX > 2cm (Grande)1º. Episódio
Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio
Fístula > 3 – 4 diasProfissões Risco
Falhas AderênciasMaterial ?
Não: PTX 2ªrio
Não ↓↓↓↓ Recidiva
Só↓↓↓↓ Recidiva
se Pleurodese
↓↓↓↓ Recidiva x Dreno
Associar Pleurodese
↑ Agressão
↓↓↓↓ Recidiva
Reavaliar
ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA
DRENAGEM +
PLEURODESE
CIRURGIA
Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010