De normale De normale zwangerschap,zwangerschap,

veranderde veranderde belastbaarheidbelastbaarheid en en

invloed van invloed van ondervoedingondervoeding

o.p.blekero.p.bleker

Vrouwenkliniek AMCVrouwenkliniek AMC

Heijermanslezing Reproductie en Arbeid, 10 Heijermanslezing Reproductie en Arbeid, 10 december 2004december 2004

Je baas inlichten, of nog wachten?

Maar je kunt het nieuws ook best nog even voor jezelf houden, zolang jehet maar drie maanden voor de uitgerekende datum vertelt.

Blz. 14.

Veranderingen bij Veranderingen bij zwangerenzwangeren

• CardiovasculairCardiovasculair• LongenLongen• MetaboolMetabool• BloedBloed• Nieren en Nieren en

urinewegenurinewegen• GastrointestinaalGastrointestinaal• Overige Overige

CardiovasculairCardiovasculair

- > cardiac output = slagvolume (15/min >) x hartfrequentie (25-30% >).- bloeddruk; daalt iets halverwege de zwangerschap- < perifere weerstand; 20%

Longen, zuurstofgebruik en basaal metabolisme

Longfunctie

Totale longcapaciteit 5% lager door hoogstand diafragma.

Bloedvolume en hematologie

Fysiologische hydremie: daling hemogobine

Belastbaarheid in Belastbaarheid in normale normale zwangerschapzwangerschap

Klachten tijdens de zwangerschapKlachten tijdens de zwangerschap

• Misselijkheid, smaakverandering, slaperigheid, Misselijkheid, smaakverandering, slaperigheid, stemmingswisselingenstemmingswisselingen

• PolyuriePolyurie• Obstipatie, zuurbranden, opboerenObstipatie, zuurbranden, opboeren• Gevoel van ademnoodGevoel van ademnood• ‘‘Harde buiken’Harde buiken’• Orthostatisch oedeemOrthostatisch oedeem• Orthostatische hypotensieOrthostatische hypotensie• Slecht slapen Slecht slapen • Rugklachten en moeilijk lopenRugklachten en moeilijk lopen• Cerebraal ?Cerebraal ?

Conditietraining Conditietraining ExcerciseExcercise

• Anamnese ?Anamnese ?

• Algemeen: betere hart-longfunctie, Algemeen: betere hart-longfunctie, daling gewicht en daling bloeddrukdaling gewicht en daling bloeddruk

• Effect afhankelijk van de algemene Effect afhankelijk van de algemene toestand, soort training (heffen van toestand, soort training (heffen van gewichten of niet), ervaring, duur, gewichten of niet), ervaring, duur, omgeving omgeving

Exercise in Exercise in (pre-)pregnancy(pre-)pregnancy

• Goed voor zelfbeeld en zelfvertrouwenGoed voor zelfbeeld en zelfvertrouwen• Gewone training is niet schadelijk voor Gewone training is niet schadelijk voor

moeder en kindmoeder en kind• Vermijd hyperthermie (lange sauna, Vermijd hyperthermie (lange sauna,

lange hete baden)lange hete baden)• Vermijd dehydratie (zoek geen Vermijd dehydratie (zoek geen

uitersten op), uitersten op), ‘luister naar je ‘luister naar je veranderende lijf’. veranderende lijf’.

ACOG: Conditietraining in de zwangerschap

Werklast en normale Werklast en normale zwangerschapzwangerschap

Werklast en ZwangerschapsproblemenWerklast en Zwangerschapsproblemen EL Mozurkewich et al. Working conditions and adverse EL Mozurkewich et al. Working conditions and adverse

pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstet Gynecol pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstet Gynecol 2000; 95: 623-35. 2000; 95: 623-35.

29 observationele studies over totaal 161.000 zwangeren

Langdurig werk: geen invloed Zwaar werk: meer vroeggeboorte OR 1.22, SGA OR 1.37 en meer hypertensie of preeclampsie OR 1.60. Lang staan OR 1.26, diensten OR 1.24 en cumulatieve vermoeidheid score OR 1.63meer vroeggeboorte.

Werklast en zwangerschapsproblemen bij Werklast en zwangerschapsproblemen bij ‘residents’‘residents’

SG Gabbe et al. Duty hours and pregnancy outcome among residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2003; 102: 948-51. (> 80 uur per week)

AAmsterdam msterdam BBorn orn CChildren and their hildren and their

DDevelopment evelopment

beloop en uitkomst van beloop en uitkomst van zwangerschap en etniciteitzwangerschap en etniciteit

Hoge werkdruk

0

5

10

15

Nederl Suriname Turkije Marokko ander land

%

Hoge fysieke werkdruk

0

5

10

15

20

25

30

Nederl Suriname Turkije Marokko ander land

%

Vermoeidheid

0

2

4

6

810

12

14

16

18

20

Nederl Suriname Turkije Marokko ander land

%

Arbeidstijdenwet: Arbeidstijdenwet: zwangerenzwangeren

• Het werk voor zwangere en pas bevallen Het werk voor zwangere en pas bevallen vrouwen moet zodanig worden ingericht dat vrouwen moet zodanig worden ingericht dat rekening wordt gehouden met hun rekening wordt gehouden met hun specifieke omstandigheden. specifieke omstandigheden.

• Een zwangere vrouw heeft recht op extra Een zwangere vrouw heeft recht op extra pauzes en is in principe niet verplicht om in pauzes en is in principe niet verplicht om in nachtdienst te werken of om over te werken. nachtdienst te werken of om over te werken.

• Ook heeft een zwangere vrouw recht om te Ook heeft een zwangere vrouw recht om te werken in een bestendig en regelmatig werken in een bestendig en regelmatig arbeids- en rusttijdenpatroon.arbeids- en rusttijdenpatroon.

Arbeidstijdenwet: Arbeidstijdenwet: zwangerenzwangeren

• Bukken, hurken, knielen voorkomenBukken, hurken, knielen voorkomen• Handmatig tillen van gewichten beperkenHandmatig tillen van gewichten beperken• Vanaf 20 weken niet vaker dan tien keer per dag Vanaf 20 weken niet vaker dan tien keer per dag

niet meer dan vijf kilo tillenniet meer dan vijf kilo tillen• Mogelijkheid te gaan zitten bij staand werkMogelijkheid te gaan zitten bij staand werk• Stress vermijdenStress vermijden• Schadelijke stoffen en straling vermijdenSchadelijke stoffen en straling vermijden• Infecties vermijdenInfecties vermijden• Lawaai vermijdenLawaai vermijden• Overdruk vermijdenOverdruk vermijden• Trillingen en schokken vermijdenTrillingen en schokken vermijden

Arbeidstijdenwet: Arbeidstijdenwet: borstvoedingborstvoeding

• Gedurende de eerste negen maanden na de Gedurende de eerste negen maanden na de geboorte mag de vrouw het werk onderbreken geboorte mag de vrouw het werk onderbreken voor het geven van borstvoeding of om te kolven. voor het geven van borstvoeding of om te kolven.

• De werkgever moet hiervoor een geschikte De werkgever moet hiervoor een geschikte ruimte ter beschikking stellen.ruimte ter beschikking stellen.

• De vrouw heeft recht op het geven van De vrouw heeft recht op het geven van borstvoeding of om te kolven zo vaak en zo lang borstvoeding of om te kolven zo vaak en zo lang als nodig is, maar in totaal maximaal een kwart als nodig is, maar in totaal maximaal een kwart van de arbeidstijd.van de arbeidstijd.

• De werkgever is verplicht deze tijd door te De werkgever is verplicht deze tijd door te betalen.betalen.

3 kolfkamers in het AMC voor het personeel.

NB NB JoyeusJoyeus ZwangerenbeleidZwangerenbeleid

• 2% van de loonbudget ~ 2% van de loonbudget ~ zwangerschap en kraambedzwangerschap en kraambed

• Open klimaat: zwangerschap is leuk, Open klimaat: zwangerschap is leuk, vroeg maatregelen i.p.v. gêne en vroeg maatregelen i.p.v. gêne en zwijgenzwijgen

• Goede voorlichting over rechten van Goede voorlichting over rechten van zwangeren en jonge moederszwangeren en jonge moeders

Belastbaarheid in Belastbaarheid in afwijkende afwijkende zwangerschapzwangerschap

• Voorafgaand ander lijdenVoorafgaand ander lijden• Obstetrische voorgeschiedenisObstetrische voorgeschiedenis• Ziekten van en door de Ziekten van en door de

zwangerschapzwangerschap

Indicaties (%) Indicaties (%) overdracht tijdens overdracht tijdens zwangerschapzwangerschap bij 936 van 3280 nulliparae bij 936 van 3280 nulliparae

(24,7 %)(24,7 %) en 420 van 3050 multiparae en 420 van 3050 multiparae (9,9 %)(9,9 %) Nulliparae Nulliparae

MultiparaeMultiparae• Hypertensie 25.9 11.7Hypertensie 25.9 11.7• Serotiniteit 19.8 22.6Serotiniteit 19.8 22.6• Afwijkende ligging kind 17.5 17.9Afwijkende ligging kind 17.5 17.9• Dreigende vroeggeboorte 14.7 11.7Dreigende vroeggeboorte 14.7 11.7• Groeiachterstand 10.4 12.1Groeiachterstand 10.4 12.1• Bloedverlies 2.6 4.8Bloedverlies 2.6 4.8• Foetale sterfte 1.8 1.2Foetale sterfte 1.8 1.2• Afwijking bij echo-onderzoek 0.4 1.2Afwijking bij echo-onderzoek 0.4 1.2• Anders 2.0 17.0Anders 2.0 17.0J Bais. Risk selection and Detection, a critical appraisal of the Dutch J Bais. Risk selection and Detection, a critical appraisal of the Dutch

obstetric system, proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2004obstetric system, proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2004

Belasting tijdens Belasting tijdens zwangerschapzwangerschap

exercise in pregnant sheep:A: Gunstig effectB: Ongunstig effectC. Aanvankelijk gunstig, bij langere duur ongunstig effectD. Geen verandering

FK Lotgering. Exercise in pregnancy, an experimental study of maternal and fetal responses in sheep, proefscchrift, 1983.

Voeding en Voeding en zwangerschapzwangerschap

Dietary advice for the Dietary advice for the intending motherintending mother

• Eat a Eat a varietyvariety of food from each of the four major of food from each of the four major food groups every day: vegetables and fruits, food groups every day: vegetables and fruits, breads and cereal foods, milks and dairy products, breads and cereal foods, milks and dairy products, lean meats, poultry, fish, eggs, nutslean meats, poultry, fish, eggs, nuts

• Prepare meals with minimal added fat and saltPrepare meals with minimal added fat and salt• Choose prepared foods, drinks and snacks that are Choose prepared foods, drinks and snacks that are

low in fat, salt and sugarlow in fat, salt and sugar• Maintain a Maintain a healthy body weighthealthy body weight by regular by regular

physical activity and by health eatingphysical activity and by health eating• Drink plenty of liquids each dayDrink plenty of liquids each day• Avoid Avoid alcoholalcohol and caffeine and caffeine• Take Take folic acidfolic acid periconceptionally periconceptionally

J van Riet. Prepregnancy education. In: Evidence-based J van Riet. Prepregnancy education. In: Evidence-based Obstetrics, A companion volume to High Risk Pregnancy, Obstetrics, A companion volume to High Risk Pregnancy, second edition. Ed. DK James et al. Saunders, London, 2003.second edition. Ed. DK James et al. Saunders, London, 2003.

The fetal origin of adult diseaseThe fetal origin of adult disease (Barker 1986)(Barker 1986)

Low birthweight :Low birthweight :

• Cardiovascular Cardiovascular diseasedisease

• Insuline resistanceInsuline resistance• ObesityObesity• HypertensionHypertension• Abnormal lipid Abnormal lipid

profileprofile

1994, 1998

Dutch famine food, as Dutch famine food, as compared to Oxford compared to Oxford

Nutrition Survey standards:Nutrition Survey standards:

• Calories (652/2500) = Calories (652/2500) = 26 %26 %

• Protein (16g / 60g) = Protein (16g / 60g) = 27 %27 %• Carbohydrate (114g / 360g) = Carbohydrate (114g / 360g) = 32 %32 %• Fat ( 12g / 85 g) = Fat ( 12g / 85 g) = 14 %14 %

Burger GCE et al. Malnutrition and Starvation in Western Netherlands, September 1944 to Burger GCE et al. Malnutrition and Starvation in Western Netherlands, September 1944 to July 1945.July 1945.

Part I and II. The Hague: General State Printing Office, 1948.Part I and II. The Hague: General State Printing Office, 1948.Oxford Nutrition Survey Standards, 1940.Oxford Nutrition Survey Standards, 1940.

Birthweight afterBirthweight afterprenatal exposure to the Dutch prenatal exposure to the Dutch

faminefamine

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

before late mid early after

Ravelli ACJ et al. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine. Lancet 1998; 351: 173-7.

X

X

X

After adjusting for maternal age, marital status, pregnancy duration, birth order and sex of baby.

Adult health anddisease at age 50,

after prenatal exposure to theDutch famine

Mean Mean glucose concentrations 2 hglucose concentrations 2 h after a after a

75 g oral glucose load 75 g oral glucose load at age 50at age 50, , after prenatal exposure to the Dutch after prenatal exposure to the Dutch

famine.famine.

5

5,5

6

6,5

before late mid early after

Ravelli ACJ et al. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine. Lancet 1998; 351: 173-177

X

Effect of birthweight 2%, effect of period of exposure 9%.

In general, increased fasting insulineand 2h insulin, after exposure.

Systolic blood pressure at age 50,Systolic blood pressure at age 50,after prenatal exposure to the Dutch after prenatal exposure to the Dutch

faminefamine

120

122

124

126

128

130

before late mid early after

Blood pressure was not linked to period of prenatal exposure to famine, however it was linked to lower birthweight: 1 kg increase in BW ~ 2.7 mm Hg decrease in systolic blood pressure. Roseboom TJ et al. Maternal Nutrition during gestation and adult blood pressure. Journal of Hypertension 1999; 17: 325-30.

Body mass index at age 50, after Body mass index at age 50, after prenatal exposure to the Dutch prenatal exposure to the Dutch

faminefamine

25

26

27

28

before late mid early after

Ravelli ACJ et al. Obesity after prenatal exposure to famine in men and women at age of 50. Int J Obsesity 1988; 22: S18.

X

x in women, not in men.

LDL/HDL cholesterol ratio at age 50, LDL/HDL cholesterol ratio at age 50, after prenatal exposure to the Dutch after prenatal exposure to the Dutch

faminefamine

2,5

2,7

2,9

3,1

3,3

3,5

before late mid early after

Roseboom TJ et al. Plasma lipid profile in adults after prenatal exposure to famine. Am J Clinical Nutrition 2000; 72: 1101-6.

x

The effects of exposure to famine on the plasma lipid profile were not changed by birth weight.

Coronary Heart Disease at age 50Coronary Heart Disease at age 50, , after exposure to the Dutch famineafter exposure to the Dutch famine

0

2

4

6

8

10

before late mid early after

Roseboom TJ, van der Meulen JHP, Osmond, C, Barker DJP, Ravelli ACJ, Schroeder-Tanka JM, Van Montfrfrans RPJ, Michels RPJ , Bleker OP. Heart 2000; 84: 595-8.

XThe effect of period was independent of gestational age, weight at birth, weight of the mother and socio economic status at birth and at adult age, current smoking, and alcohol consumption

Perceived poor healthPerceived poor health (%) at age (%) at age 5050, , after exposure to the Dutch famineafter exposure to the Dutch famine

0

2

4

6

8

10

12

before late mid early after

So far, no effects of prenatal exposure to famine on cause-specific mortalitywas found. We may expect increased cardiovascular mortality at older age.

Roseboom TJ et al. Adult survival after prenatal exposure to the Dutch famine 1944-45. Pediatr Perinatal Epidemiol 2001; 15: 220-5.

X

Exposure to Dutch Famine Exposure to Dutch Famine Around Conception & in Early Around Conception & in Early

PregnancyPregnancy and Adult Health at and Adult Health at age 50:age 50:

• Body mass > *Body mass > *• Plasma lipid profile < *Plasma lipid profile < *• Coronary heart disease > *Coronary heart disease > *• Perceived health < *Perceived health < *

Conclusie:Conclusie:

• Belastbaarheid normale zwangere is Belastbaarheid normale zwangere is redelijk en afhankelijk van individuele redelijk en afhankelijk van individuele klachtenklachten

• Conditietraining bij normale zwangeren is Conditietraining bij normale zwangeren is goed, mits met mategoed, mits met mate

• Normaal werk redelijk mogelijkNormaal werk redelijk mogelijk• Zwaar werk, diensten, staand werk, Zwaar werk, diensten, staand werk,

vermoeiend werk ongunstig; meer vermoeiend werk ongunstig; meer vroeggeboorte, meer pre-eclampsie en vroeggeboorte, meer pre-eclampsie en meer foetale groeivertragingmeer foetale groeivertraging

• PM: Etniciteit en werklastPM: Etniciteit en werklast

Conclusie: Conclusie:

• Arbeidstijdenwet zwangeren is goedArbeidstijdenwet zwangeren is goed• Arbeidstijdenwet borstvoeding is goedArbeidstijdenwet borstvoeding is goed• Een Een joyeus positief beleidjoyeus positief beleid t.a.v. t.a.v.

zwangerschap en borstvoeding loontzwangerschap en borstvoeding loont• NBNB Conditietraining en werklast bij Conditietraining en werklast bij

pathologische zwangerschappenpathologische zwangerschappen: : altijd nader overleg overwegenaltijd nader overleg overwegen

ConclusieConclusie

• Late expositie aan hongerwinter is bij Late expositie aan hongerwinter is bij 50-jarigen gerelateerd aan Glucose-50-jarigen gerelateerd aan Glucose-intolerantie en Hypertensieintolerantie en Hypertensie

• Vroege expositie aan de hongerwinter is Vroege expositie aan de hongerwinter is bij 50-jarigen gerelateerd aan Hart- en bij 50-jarigen gerelateerd aan Hart- en vaatziektenvaatziekten

• Voedingstoestand, ook ten aanzien van Voedingstoestand, ook ten aanzien van vitamines en sporenelementen vitamines en sporenelementen vóór en vóór en tijdenstijdens de zwangerschap zeer belangrijk, de zwangerschap zeer belangrijk, maar er is veel meer onderzoek nodigmaar er is veel meer onderzoek nodig

Dank, voor uw aandacht

Bedrust bij verdenking Bedrust bij verdenking IUGRIUGR