DCIS VAKA SUNUMU ve GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

Dr. Mehmet İnan Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi

DCIS vaka sunumu • 42 yaşında bayan hasta • Kontrol amaçlı meme değerlendirmesi için

başvurmuş. • 2 çocuklu, ilk adet yaşı 13, ilk doğum yaşı 23 • Daha önce hiç meme hastalığı geçirmemiş veya

tetkiği yaptırmamış. • Teyze meme Ca, Anne akciğer Ca, Anne anne Kolon

Ca. • Meme başı akıntısı yokmuş, memede kitle eline

gelmiyormuş, adetleri düzenliymiş.

Meme Muayenesi

• Memeler simetrik • Her iki meme başı doğal ve simetrik • Her iki memede retraksiyon, ödem, kitle

saptanmadı • Her iki aksillada ve supraklavikuler

bölgede LAP saptanmadı.

Mamografi ve Meme USG raporu

• Çekilen mamografisinde sağ meme üst dış kadranda meme başından 6 cm mesafede yaklaşık 6 cm’lik bir alanda kümelenmiş multiple,pleomorfizm gösteren mikrokalsifikasyon saptandı. (DCIS ? ön tanı olarak rapor edildi)

• Yine sağ memede alt iç kadranda 2 cm’lik bir alanda nisbeten daha monomorfik mk mevcut (Ön tanı fibrokistik değişiklikler)

Hastaya meme biyopsisi planlandı

• Kılavuz telle memedeki 6 cm’lik mikrokalsifikasyon kümesi işaretlendi.

• Biyopsi yapıldı. Biyopsi bölgesine bir adet klip bırakıldı

• Patolojisi: İntermediate grade, comedo nekroz gösteren, cerrahi sınırlarda devamlılık gösteren DCIS saptandı.

Daha sonra ameliyat edildi

• Deri koruyucu total mastektomi • Metilen mavisi ile sentinel lenf nodu

biyopsisi, 2 adet lenf nodu çıkarıldı • Eş zamanlı olarak plastik cerrah

arkadaşımız silikon meme protezi yerleştirdi.

Ameliyat sonrası patoloji sonucu

• Her iki mikrokalsifikasyon bölgesinde DCIS saptandı.

• Bazı alanlarda nekroz tesbit edildi. • Lenf ganglionları raktif olarak rapor edildi.

Ameliyat sonrası takip

• Hasta taburcu edildi • Onkolokların takip ve tedavisinde görüşleri

alındı • Tamoksifen önerdiler • Hasta kullanmayı kabul etmedi yıllık

kontrollere gelecek

DCIS Nedir ?

• Memenin terminal duktal lobüler biriminde gelişen, duktus içinde yer alan, henüz invazyon yapmamış malign tümörüdür.

• Çoğunlukla ünisentrik, daha az multisentrik (%15-78 ortalama %35) ve bilateraldir.

• Heterojen yapısal ve sitolojik özellik gösterirler. Ayni olguda hem histolojik hemde sitolojik farklı alanları birlikte içerirler.

DKİS TANISI • Ele gelen kitleden yapılan biyopsi, meme başı

akıntısı veya Paget hastalığı • Tarama amaçlı mamografilerde saptanan

mikrokalsifikasyonların sterotaktik kore, vakum veya kılavuz tel ile işaretlenerek yapılan biyopsileri ile,

• Değişik nedenlerle yapılan meme ameliyatlarında rastlantısal olarak meme dokusunun incelenmesi sonucu......

konulur.

DCIS yaygınlığı

• Eskiden tüm meme kanserlerinin %0.8-5’ini oluştururken, mamografik taramanın yaygınlaşması ile bu oran %15-20’lere çıkmıştır.

• Bizim ülkemizde bu oran nedir?

DCIS Mamografik bulgusu

• En sık karşılaşılan mamografik bulgusu mikrokalsifikasyondur.

• MC tek başına olabileceği gibi asimetrik dansite ile birlikte olabilir.

• Yapısal distorsiyon, küme nodüllerde tek başına mamografi bulgusu olabilir.

• Mamografide hiç bir bulgu vermeyebilir.

Kraniyokaudal grafide bir kadranın büyük bölümünü kapsayan dallanma gösteren, kıvrımlı, nokta-çizgi şeklinde,dansite

farklılıkları da gösteren malign kalsifikasyonlar.

Düzensiz spiküler uzanımlar gösteren, konturları olan kitle içerisinde pleomorfik malign kalsifikasyonlar

Geniş bir alanda dağılmış pleomorfik tek tek şekil ve dansiteleri birbirine benzemeyen yer yer lineer kıvrımlı görünümler içeren malign mc.

DCIS tanısında MRI yeri varmıdır • Prospektif bir çalışmada MRI mamografiye göre daha

sensitif olduğu gösterildi (%92- %56) Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):485-92 Son çalışmada ise hem MRI hemde mamografinin

DCIS tanısında sensitivitesinin daha düşük olduğu (%46) vurgulandı.

Radiol Med (Torino). 2008 Apr 14 Meme koruyucu tedavi düşünülen olgularda lezyon

genişliği (%75-80) ve multisentrik odakları göstermede MRI yararlanılabilir.

ANN SURG ONCOL 2003: 104:381-1 Radiology 1995:196:415-419

DKIS tanısal yaklaşım

• Çoğu lezyon mamaografi ile saptandağı için a) kılavuz tel ile işaretleyerek b) sterotaktik kore biyopsi c) sterotaktik vakum yardımı ile yapılan

kore biyopsi (mamatom) d) ROLL ..........................................ile konur.

Stereotaktik Core Bx

Sorunlar: Çok küçük meme, ciltaltı veya çok arkada yerleşim, hasta kooperasyonu güç, eksize edilen doku mamografisi %12 - 20 invaziv Ca Lokalize BIRADS 4-5 ve diffüz kalsifikasyonlarda

uygundur.

Mamatom ile biyopsi

11 G kalınlıktaki iğnelerin kullanıldığı vakum sistemidir.

Özellikle mikrokalsifikasyonların stereotaktik biyopsisinde çok yararlıdır.

Mammotoma sahip kliniklerde, stereotaktik biyopsi de core biyopsinin yerini almıştır.

Duyarlılık ve seçiciliği core biyopsi ile aynı ( % 87.5-% 100)

En önemli dezavantajı pahalı oluşu

MAMOTOM İLE BİYOPSİ

Mamatom ile biyopsi

• Tel ile işaretlemeyle açık Bx Non-palpabl lezyon lokalize edilir. (Tel + US) İnsizyon seçimi önemli tünel yapılmamalıdır. Lezyonun santralize edilmesi gerekir eksize edilen biyopsi dokusuna mutlaka mamografi

çekilmeli ve mc çıkarıldığı teğit edilmelidir.

• ROLL yöntemi

Kılavuz tel ile işaretlenerek yapılan biyopsi

DCIS’te mamografi ve patoloji arasındaki ilişki

• %80-85 arasında mamografik kalsifikasyon ile patoloji arasında 2 cm’e ulaşan uyumsuzluk vardır.

• Duktal sistem içinde lezyon bağlantılı kanallarla geniş alanlara yayılırken mamografide mc oluşturmayabilir

• Komedo tipi mc ve patoloji sınırı açısından en fazla fikir veren türüdür.

DKİS birden fazla histolojik tipi vardır

• Histolojik tip, duktus epitelinin lumene doğru büyümesi ile oluşturduğu geometrik şekile göre tanımlanır

• Komedo . Solid • Kribriform . Mikropapiller • Papiller . Taşlı yüzük hç • Apokrin . Saydam hç

Sitolojik nükleer özelliklerine göre sınıflandırma

• Düşük nükleer derece: Nükleuslar normal duktus hç büyüklüğünde, monomorfik, üniform, kromatin düzenli nükleolus belirgin değil

• Orta nükleer derece: Nükleuslar derece 1 gibi, Nükleoluslar belirgin, kaba kromatinli

• Yüksek nükleer derece: Nükleuslar pleomorfik, nurmal duktus epitelinden 2.5 kat daha büyük, sınırları irreguler, kromatin kaba ve düzensiz, nukleolus belirgindir.

Nekroz içeren yüksek gradeli DCIS

DCIS’da tedaviyi belirlemek açısından sınıflandırma önemli

LAGIOS (1990) Nükleer derece, mitoz, nekroz TAVASSOLİ (1992) Sitolojik atipi, nekroz OTTESEN (1992) Tümör boyutu, sınır özelliği, stromal fibrozis EUROPEAN PATHOLOGISTS WORKING GROUP (1994) Diferansiasyon=nükleer derece, polarizasyon NOTTINGHAM (1994) Nekroz, morfoloji VAN NUYS (1995) Nükleer derece, nekroz EUROPEAN BREAST SCREENING GROUP (1996) Nükleer derece VAN NUYS PROGNOSTİK İNDEKS (1996) Tümör boyutu, cerrahi sınır ve patolojik sınıflandırma (nükleer derece)

UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS PROGNOSTİK İNDEKS (USC/VNPI) (2003)

Parametre 1 2 3

Tümör Boyutu (mm)

≤15 15.1-40 >40

Cerrahi Sınır * (mm)

≥10 2-9 <1

Patoloji † Yüksek derece(-) ‡ Nekroz (-)

Yüksek derece(-) Nekroz (+)

Yüksek derece(+) Nekroz (+)

Yaş (yıl) >60 40-60 <40

* Tümörden biyopsi sınırına olan uzaklık † Nüklear derece ‡ Komedo nekroz

MODIFIED USC / VNPI (2003)

SKOR DÜŞÜK ORTA YÜKSEK

4,5,6 7,8,9 10,11,12

Silverstein MJ. Am J Surg 2003;186:337-343

DCIS NEDEN TEDAVİ EDİLMELİDİR

• Tedavi edilmediği durumlarda: Düşük dereceli DCIS 30 yıl içinde Yüksek dereceli DCIS 5 yıl içinde invazive kansere dönüşmektedir. Bir çalışmada ortalama 31 yıl takip edilen vakaların

% 39 invaziv kanser geliştiği bunların da %45’inin metastatik hatalıktan öldüğü gösterilmiştir.

Genel olarak ise DCIS lezyonunun %14-75 oranında invaziv kansere dönüşebileceği bildirilmiştir.

Yetersiz tedaviye bağlı

%32 oranında tedavi sonrası rekkürens olmaktadır.

Bunların düşük dereceli olanları ortalama 7 yıl içinde, yüksek derceli olanları ortalama 3 yıl içinde tekrar eder.

Rekürenslerin %50’si invaziv karsinomdur.

DCIS tedavisinde amaç

1. Nüksü (invaziv kanser gelişimini) önlemek

2. Minumum fizyolojik morbidite 3. Uzun dönem hastalıksız sağkalım 4. Yüksek yaşam standartı

DCIS TEDAVİ AŞAMALARI NEDİR

• CERRAHİ • RADTOTERAPİ • SİSTEMİK TEDAVİ

DCIS da Lokal Tedavi

• Mastektomi ± Rekonstrüksiyon • Eksizyon + RT • Eksizyon

Mastektomi

• DKIS da Mastektomi ve MKC yi karşılaştıran kontrollu prospektif randomize çalışmalar yoktur.

• National Surgical adjuvant Breast and Bowel Project ( NSABP B06): Fisher ER, Cancer 1986 78 DCIS (median izlem 39 ay) Mastektomi 27 olgu nüks yok MKC + RT 29 olgu %10.3 nüks MKC 22 olgu %22.7 nüks

• Başka bir metanalizde ise: Mastektomi lokal rekürrens %1.4 MKC – radioterapi lokal rekürens %8.9 MKC lokal rekürens %22.7

• Boyages J. Cancer 85:616-628,1999

Mastektomi

• Mastektomi lokal kontrolü sağlayan en güvenli yoldur. Lokal rekürens 7 yılda %02’dir.

• Post mastektomi nüks neden? – Belirlenememiş invaziv kanser (%14-28) DCIS boyutu arttıkça ve komedo tip de invaziv Ca sık

– Cilt fleplerinde bırakılan meme dokusunda kanser gelişimi

Mastektomi indikasyonları

• >4 cm DCIS • Multisentrik DCIS • MKC ile negatif sınır elde

edilemiyorsa • Hastanın isteği • RT merkezine uzaklık • RT için kontrendikasyon varlığı

Mastektomi + Eş zamanlı rekonstrüksiyon

• Benzer onkolojik sonuç • Psikolojik yarar • Daha iyi kozmetik sonuç • Maliyet

Cilt koruyucu mastektomi ve ayni anda yapılan rekonstruksiyonun

erken dönem sonucu

DCIS Aksillaya yaklaşım

• DCIS lenf nodu metastazı %1.4 Mikroinvazyon gösteriyorsa % 5.1 (Leonard GD, Swain SM. Ductal carcinoma in situ, complexities

and challenges. J Natl Cancer Inst 96: 906-920, 2004.) Bu neden ile rutin aksiller diseksiyon önerilmemektedir.

DCIS da SLNB

• Rutin olarak yapılması önerilmemektedir. • Mastektomi ve eş zamanlı rekonstruksiyon

yapılacak olanlarda • Okkült invaziv kanser ihtimali olan hastalar • MKC sonrası mikroinvazyon saptanan

hastalarda

Okkült invaziv kanser ihtimali olan hastalar hangileridir

• DCIS alanı ≥ 4 cm • Klinik olarak palbable lenf nodu olanlarda • Mammografide yaygın şüpheli mc • High grade lezyonlar • Komedonekroz içeren solid tip • Palpabl veya MMG de kitle oluşturan olgular C Wilkie, Am J Surg, 190: 563-66, 2005

J Surg Oncol 94: 426-30,2006

Meme Koruyucu Cerrahi

• İnvaziv meme kanseri ..............MKC • DCIS............................ Mastektomi ?

• DCIS’te radyoterapi yapılmaksızın MKC’nin lokal kontrolü yeterli sağladığını göstren prospektif bir çalışma henüz yoktur.

• 7 yılda lokal rekkürens ortalama %28, ve

bunların %45’i invaziv kanser

Ottesen GL, Breast Cancer Res Treat 62:197–210 Mac Donald HR, Am J Surg 190:521–525

Prospktif çalışmalarla desteklenmemiş olmasına rağmen VNPI (4-6) da

• 176 hasta 65 aylık takip 3 LR • 197 hasta cerrahi sınır 10mm uzak %4.6

• Mac Donald HR, Silverstein MJ, Mabry H et al (2005)

Local control in ductal carcinoma in-situ treated by excision alone: incremental benefit of larger margins. Am J Surg 190:521–525

• Silverstein MJ (2003) An argument against routine use of radiotherapy for ductal carcinoma in-situ. Oncology 17:1–23

Sonlandırılan çalışmalar

158 olgu , Düşük risk DKIS (< 2-3 cm; İnvazyon yok; cerrahi sınır >1cm; NG1) 13 olguda LR (%69 nüks DCIS) 40 ay takip

Çalışma LR yüksekliği nedeniyle kapatıldı S Wong ve ark. JCO Mart 2006 24;(7):1031-36

Hangi hastalara yalnızca MKC yapılabilir

• Küçük tm (2-3 cm) • Düşük histolojik grade (G1-2) • Komedo nekrozun olmaması • Klinik belirti olmaması (mamografi ile

saptanması) • > 1 cm cerrahi sınır

Yeterli cerrahi sınır ne demektir

• Van Nuys Grubu 1mm negatif cerrahi sınır kabul ediyorlardı, daha sonra bunun yetersiz olduğuna karar verdiler.

Silverstein ve ark (Van Nuys Grubu) <1, 1-10 >10 karşılaştırmışlar ve 10 mm den

daha geniş cerrahi sınırlarda lokal yinelenme oranının daha düşük olduğunu gösterdiler.

• Solin ve ark. 2 mm negatif sınır kabul ettiler.

• Chan ve ark. 1-5; 5-10; ve 10 mm den geniş cerrahi

sınırla çıkarılan olgularda LR oranları benzerdir. 1mm sınır yeterlidir.

• Nottingham grubu 10 mm negatif cerrahi sınır olarak tanımladılar.

• NSABP grubu mürekkep ile işaretlenmiş yerde çok az bir dokunun kalmasını negatif cerrahi sınır olarak tanımladılar.

• Türkiye : 5 mm sınır yeterlidir (Bodrum 2006 Konsessus toplantısı)

Tek başına MKC ve MKC-Rad. Karşılaştıran 3 porspektif çalışma

• The National Surgical Breast and Bowel Project (NSABP B-17) 818 hasta

• European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 1010 hasta

• UK/ANZ,1701 hasta

MKC radyotrapinin eklenmesinin sonuçlarını araştıran çalışmlar

Çalışma n Med. izlem

Rek RT’siz

Rek RT’li

Risk az

G.S RT’siz

G.S RT’li

NSABP-B17

818 129 ay

%31.8 (%54 inv)

%15.7 (%48 inv)

%50 %86 %88

EORTC 10853

1010 126 ay

%26 (%50 inv)

%15 (%55 inv)

%44 %99 %99

UK/ANZ DCIS Trial

1701 53 ay %22 %8 %57 - -

MKC-Radyotrapi

• DCIS Multisentrik değilse • Radyoterapi alma kontraendikasyonu

yoksa • DCIS < 4-5 cm • Cerrahi negatif sınır sağlanabiliyorsa

DCIS’de Tamoksifen kullanımı UK/ANZ DCIS çalışmasında ise 1576 hasta ortalama 4.5 yıl izlendi TMX Grubunda ips rek. % 13 kont rek. % 1 TMX’siz gurubta ips rek % 15 kont rek. % 3

DCIS’de Tamoksifen kullanımı NSABP B-24 çalışmasında 1804 kişi ortalama 6.9 yıl

izlenmiş:

• TMX Grubunda ips rek. % 7.7 kont rek. % 2.3

• TMX’siz gurubta ips rek % 11.1 kont rek. % 4.9

Tamoksifen kullanarak

• Adjuvan tamoksifen kullanımı hem ipsilateral hemde kontralateral lokal rekürrensi azaltmakta ama sağ kalıma bir etkisi olmamaktadır.

• Koruyucu etkisi yalnızca estrojen reseptörü pozitif olanlarla sınırlıdır.

• Yan etkileri vardır.

Tamoksifen kullanımı sonuç olarak:

• Rekürrens riski yüksek ve Endometrium Ca riski düşük olan genç,

• Histerektomili postmenapozal kadınlarda • Estrojen reseptörü pozitif olan • Kardiovasküler hastalığı bulunmayan • Yüksek riskli DCIS’li hastalara önerilir.

Dcıs tedavi özet şeması

DCIS

4-6 MKC

7-9 MKC + Radyoterapi

10-12 Mastektomi

DCIS’te Aromataz inhibitörleri DCIS’da İnvaziv Duktal Karsinoma eşdeğer

epitelyal ve stromal aromataz ekspresyonu gösterilmiştir. Bu invivo meme karsinogenezinin önemli bir basamağı olduğu bildirilmektedir.

Ayrıca ER/PR (+), POSTMENOPOZAL, ERKEN EVRE İNVAZİV MEME KANSERİNİN ADJUVAN HORMONOTERAPİSİNDE AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİNİN ETKİNLİĞİ (+)

• NSABP B-35 ve IBIS-II etkinliği iki randomize

çalışmada araştırılmaktadır.

HER-2 (EGFR-2)

DCIS ‘da HER-2 ekspresyonu > %40 İnvaziv meme karsinomunda HER-2 ekspresyonu kötü

prognozla ilişkili

İnvaziv olmayan meme tümörlerinde invaziv tümörlerden daha fazla HER-2 ekspresyonu olması PARADOKS oluşturmakta

Hipotez: DCIS İnvaziv meme karsinomu gelişimi sırasında

HER-2 ekspresyonu ↓ VEYA HER-2 (-), yüksek proliferasyon indeksi olan DCIS’dan invaziv karsinom gelişmekte.....Preklinik çalışmalar yapılmakta...

DCIS nükslerin özellikleri nedir • MKC Sonrası rekürrenslerin 75–80% ilk lezyonla ayni

yerde olmaktadır. • Primer hastalığa yönelik tedavi genişletildikçe

rekürrens sayısında azalma olmaktadır. • İlginç bir durum tedavi agresifleştikçe invaziv rekürens

oranı artmaktadır. MKC den sonra rekürrenslerin %50’si

invazivken Mastektomi sonrası hemen hemen tümü Adjuvan radyoterapi alanlarda daha çok

invazivdir.

Lokal rekürrens saptanan hastalarda tedavi yaklaşımı

• MKC + RT sonrası lokal nüks: mastektomi • Sadece MKC sonrası lokal nüks: MKC+RT

veya mastektomi