DATA RESPONDEN Identitas Nama : __________________________________ Stambuk : __________________________________ Umur : _____ tahun Alamat : __________________________________ No. Hp : __________________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki Berat Badan : ______ kg Tinggi Badan : ______ cm IMT : ______ kg/m 2 Riwayat Penyakit Asma : YA TIDAK Hemoptisis : YA TIDAK (Batuk Darah) Post op : YA TIDAK Penyakit lain : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Makassar, 2014
DATA RESPONDENIdentitas Nama: __________________________________
Stambuk: __________________________________ Umur: _____ tahun
Alamat: __________________________________ No. Hp:
__________________________________ Jenis Kelamin: Laki-laki Berat
Badan: ______ kg Tinggi Badan: ______ cm IMT: ______ kg/m2Riwayat
Penyakit Asma: YA TIDAK Hemoptisis : YA TIDAK (Batuk Darah) Post
op: YA TIDAK Penyakit lain:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
