Das lokal begrenzte Nierenkarzinom – Bildgebung in Diagnose und Nachsorge: Wieviel ist nötig? Bernd J. Schmitz-Dräger Fürth

Das lokal begrenzte Nierenkarzinom – Bildgebung in Diagnose und Nachsorge: Wieviel ist nötig?

Bernd J. Schmitz-DrägerFürth

UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg

Primärdiagnose

Urologenportal


• Erkennung einer Raumforderung• Diskriminierung zwischen benigner/maligner

Raumforderung• Größe und Lage• Nierenvenenbefall• Infiltration von Nachbarorganen (Nebennieren/Leber)• Gefäßversorgung der Niere• Funktion&Morphologie der kontralateralen Niere• Lymphknoten-/Fernmetastasen

Primärdiagnostik: klinische Fragen


• CT und MRI sind in der Primärdiagnostik des Nieren-tumors gleichwertig.

• Beide Verfahren erlauben keine Abgrenzung des Onko-zytoms und des fett-armen Angiomyolipoms von malig-nen Tumoren (LoE: 3).

Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013 Empfehlung: A


Urologenportal


Primärdiagnostik: Maligne oder benigne?

Snyder ME et al. J Urol 2006

Histologie n %

Maligne Tumoren 681 83,6

Oncocytoma 87 10,6

Angiomyolipom 17 2

Nierenzysten 10 1,2

Zystisches Nephrom 5 0,6

Metanephrisches Adenom 8 1

Andere 7 0,9

815 konsekutive Patienten mit Nierentumorresektion wegen Tumoren <7 cm Durchmesser ohne Metastasen oder Gefäßinvasion


Zystische Raumforderung der Nieren

Nierenzysten Bosniak >3 sollten operativbehandelt werden.

LoE 3Empfehlung C

Ljungberg B et al. EAU Guidelines 2013


• Unklarer CT-Befund• Schwangerschaft• KM-Allergie• Vena cava-Befall

• Die Rolle des PET-CT ist ungeklärt

MRT vs. CT

Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013

Urologenportal


• Die Darstellung der Gefäßversorgung erfolgt bevorzugt durch die Kontrast-verstärkte biphasische CT-Angiographie.

• Bei bekannter KM-Allergie kann alternativ eine biphasische MRT- Angiographie (MRA) erfolgen.




• Tumorgröße im CT/ Ul-traschall um ca. 20% überschätzt

• cT4-Diagnose im CT: Overstaging in 60% der Fälle!

T-Staging – Präzision der Bildgebung

Nasseh H et al., Urol J 2012; Margulis V et al., Cancer 2007

Margulis V et al


• CT Thorax

• Thorax in 2 Ebenen als Minimaldiagnostik

• Knochenszintigramm oder CT-Schädel bei klinischem Verdacht auf Metastasen (aP, Schmerzen)

M-Staging

Empfehlung: ALjungberg B et al. EAU Leitlinie 2013


Active Surveillance


Indikation: Ältere und/oder multimorbide Patienten mit kleinen Tumoren

LoE: 3

Friederikenstift


Active Surveillance

• 154 Patienten mit 172 Tumoren

• Medianer Durchmesser 2 cm

• Mediane Nachbeobachtung 2 Jahre

• Inverse Korrelation zwischen initialer Größe und Wachstum

• Intervention bei 68/172 Tumoren (39%)

• Davon 84% maligne

• Metastasen bei 2/154 Patienten (1,3%)

Crispen PL, et al. Cancer 2009LoE: 3


Active Surveillance

Parameter Fortsetzung AS Intervention p

Alter (J) (Median) 74 (35 – 87) 66 (35 – 88) .0001

Geschlecht (m) (%) 73 71 .856

Durchmesser bei Diagnose (cm) (Median)

2 (0,8 – 9) 2 (0,4 – 12) .442

Dauer Follow-up (Monate) 29 (12 – 156) 21 (12 – 96) .0007

Wachstum cm/Jahr (Median)

0,17 (-0,63 – 2,47)

0,26 (-1,4 – 1,6)

.023

Wachstum (%) (Median) 6,9 (-25 – 75) 12,8 (-42 – 160) .015

Crispen PL, et al. Cancer 2009LoE: 3


Bildgebung in der Tumornachsorge

• Postoperative Komplikationen

• Nierenfunktion

• Lokalrezidiv nach Heminephrektomie oder Ablation

• Rezidiv in der kontralateralen Niere

• Lymphknoten-/Fernmetastasen


Vor der Therapieentscheidung

Abklärung der Nierenfunktion

soweit eine Funktionseinschränkung

vermutet wird.

Nierenfunktion

Empfehlung: BLjungberg B et al. EAU Leitlinie 2013


Gute Korrelation zwischen funktionellem Nierenparenchym-Volumen im CT und (99m)Tc – DTPA-Scan

Nierenfunktion

Morrisroe SN et al. J Urol 2010; Sarma D et al., Indian J Urol J 2012


• Eine Rezidivsuche ist nur dann sinnvoll, wenn eine therapeutische Konsequenz gezogen werden kann!

• Die Bedeutung des Rezidivnachweises hat mit der Einführung der TT eine neue Bedeutung erlangt.

• Ziel der Rezidivsuche ist ein Tumornachweis, so lange eine operative Entfernung möglich ist.

• Ansonsten Beschränkung auf (Erhalt der) Nierenfunktion

Nachsorge - Prinzipien


Nachsorge – Empfehlungen I


• Ein Rö-Thorax in 2E sollte wegen geringer Sensitivität beim der Diagnose kleiner Lungenfiliae nicht erfolgen.

• Ultraschall sollte auf Grund einer begrenzten Sensitivität nicht als alleiniges bildgebendes Verfahren genutzt werden.

• PET/ PET-CT und Knochenszintigramm sind wegen geringer Sensitivität und Spezifität keine Standardverfahren


Bildgebung in der Tumornachsorge

Lokalrezidiv nach Organ-erhaltender Tumorresektion

Ljungberg B. Scand J Surg 2004


Nachsorge – Empfehlungen II



Risiko-stratifizierte Nachsorge - Algorithmus


Keine Empfehlung für Active Surveillance!

Empfehlung: C


Vielen Dank!

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